Zdarzenie lotnicze Nr 1192/10.
Dz.Urz.ULC.2011.8.36
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 25
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 6 maja 2011 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 1192/10
"Czynnik organizacyjne"
w grupie przyczynowej: "Obsługa techniczna -O10".
2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:
Załoga dyżurna otrzymała zlecenie na wykonanie transportu. Po uruchomieniu silników śmigłowca, podczas startu, w czasie zwiększania dźwignią skoku i mocy, skoku ogólnego, w momencie narastania obrotów WN śmigłowiec zaczął powoli pochylać się do przodu i toczyć. Przeciwdziałanie temu zjawisku poprzez wychylenie drążka sterowego na siebie, aż do ogranicznika nie dało żadnego rezultatu. Dowódca śmigłowca przerwał start i ponowił próbę, najpierw przemieścił drążek sterowy z neutrum o 1/3 na siebie. Następnie zaczął powoli ciągnąć dźwignię skoku i mocy do góry, zwiększając kąt natarcia i obroty WN. Zapobiegając pochylaniu się kadłuba śmigłowca dalej przemieszczał drążek sterowy na siebie, aż do momentu kiedy osiągnął on wartość graniczną. Dalsze zwiększanie skoku i brak możliwości sterowania powodowało, że śmigłowiec zwiększał pochylenie z tendencją ruchu do przodu. Pilot przerwał start, wyłączył silniki śmigłowca i zgodnie z obowiązującą procedurą raportowania w SP ZOZ LPR powiadomił o zdarzeniu zainteresowane osoby.
3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL" ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu polegającego na ograniczeniu wychylenia drążka sterowania okresowego w "położenie na siebie" było poluzowanie nakrętki kontrującej śrubę regulacyjną tylnego ogranicznika wychylenia sterownicy ręcznej z powodu braku zabezpieczenia. Świadczy o tym brak farby zabezpieczającej na nakrętce kontrującej i śrubie regulacyjnej, co wskutek występujących naprężeń i drgań śmigłowca, umożliwiało samoczynne, stopniowe zmniejszanie zakresu sterowania podłużnego.
4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:
4.1. Na wszystkich "śmigłowcach Mi-2 eksploatowanych w SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, jednorazowo sprawdzić zabezpieczenie nakrętek kontrujących śruby regulacyjne ograniczników wychylenia drążków sterowych przed samoczynnym odkręcaniem. Dodatkowo zaznaczyć położenie śrub i nakrętek względem siebie i wsporników drążka, czerwona farbą. Ponadto o zaistniałym zdarzeniu powiadomić "PZL-Świdnik" S.A.
4.2. Po zajęciu oficjalnego stanowiska i wypracowaniu stosownych zaleceń przez "PZL-Świdnik" S.A., SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe wdroży ustalenia systemowe producenta śmigłowca.
5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:
Departament Techniki Lotniczej Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 14 kwietnia 2011 r. zatwierdził, opracowane przez posiadacza certyfikatu typu WSK "PZL-Świdnik" S.A. biuletyny serwisowe:
1) BS-50-11-100 dla śmigłowca Mi-2 model Mi-2 i Mi-2 Plus dotyczący "Jednorazowego sprawdzenia stanu technicznego układów sterowania, malowania pasów ułatwiających sprawdzenia stanu połączeń gwintowych oraz aktualizacji Instrukcji Obsługi Technicznej";
2) BS-90-11-43 dla śmigłowca PZL Kania dotyczący "Jednorazowego sprawdzenia stanu technicznego układów sterowania, malowania pasów ułatwiających sprawdzenia stanu połączeń gwintowych oraz aktualizacji Instrukcji Obsługi Technicznej".