Dziennik resortowy

Dz.Urz.ULC.2012.100

| Akt indywidualny
Wersja od: 5 listopada 2012 r.

KOMUNIKAT Nr 64
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 2 listopada 2012 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 1065/11

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:
1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 21 sierpnia 2011 r., na samolocie Cessna T182T, klasyfikuję do kategorii:

w grupie przyczynowej: " Brak kwalifikacji - H2 ".

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot samolotowy, wraz z właścicielem-leasingobiorcą samolotu (zwany dalej właścicielem) zaplanowali wykonanie wspólnego lotu sprawdzającego działanie systemu GPS w zakresie odwzorowania aktualnych stref CTR na samolocie. W związku z powyższym właściciel statku powietrznego około godziny 12:30 przybył na lotnisko Pobiednik Wielki (EPKP), gdzie znajdował się już pilot i wspólnie przystąpili do przygotowania samolotu do lotu. Po wykonaniu wszystkich sprawdzeń w hangarze, wypchnięto samolot do tankowania, uzupełniając go paliwem w ilości 200 litrów. Po tych przygotowaniach pilot i towarzyszący mu właściciel samolotu zajęli miejsca w kabinie. Uruchomili silnik, a po podgrzaniu wykonali próbę silnika, sprawdzając równocześnie działanie przyrządów. Wszystkie czynności i sprawdzenia wykonał pilot z lewego fotela, który miał być pilotem lecącym - dowódcą statku powietrznego. Próby silnika i przyrządów wykazały pełną sprawność wszystkich zespołów. Samolot był zatankowany do pełna, a stan oleju był wystarczający do wykonania planowanych lotów.

W tym czasie na lotnisku do wylotu przygotowywano samoloty Cessna 172 i Cessna 150. Przygotowania wszystkich wymienionych trzech samolotów związane były z wylotem do miejscowości Sieciechowice, gdzie odbywały się regionalne dożynki.

Organizatorzy dożynek i Urząd Gminy w Sieciechowicach zwrócili się do Prezesa Aeroklubu Krakowskiego z prośbą o uświetnienie dożynek przelotem samolotów. Prezes po otrzymaniu prośby dokonał uzgodnień z pilotami, a w szczególności z pilotem samolotu Cessna T182T (dyrektorem Aeroklubu Krakowskiego). Piloci trzech samolotów biorących udział w uświetnianiu lokalnych dożynek dokonali uzgodnień, że dolecą do miejscowości Słomniki, znad której będą pojedynczo wykonywać przelot w rejon ich trwania. W każdym z lecących w rejon dożynek samolotów znajdował się komplet pasażerów. Samoloty pojedynczo nadlatywały w rejon dożynek wykonując nad nimi krąg i zachowując między sobą separację wzrokową. Każdy z samolotów wykonał po trzy zajścia na wysokościach nie niższych niż 150 metrów. Piloci samolotów prowadzili korespondencję radiową z prezesem, który ze sceny dożynkowych uroczystości kierował przelotem samolotów i przez mikrofon prowadził narrację "pokazów", co dokumentuje film wideo pozyskany od organizatorów dożynek. Z zapisu lotów samolotu Cessna T182T odtworzonych z karty pamięci SD jego urządzenia Garmin G-1000 wynika, iż start do tego lotu miał miejsce o godzinie 16:27, a lot zakończył się lądowaniem o godzinie 17:20.

Jeden ze świadków, będący na lotnisku, obserwował lądowanie samolotu Cessna T182T z kierunku wschodniego z kursem 270°. Czas lądowania określił na godzinę 18:20-18:30 (w rzeczywistości była to godzina 19:19), więc nie był to lot na dożynki w Sieciechowicach, lecz lot następny.

Cessna T1 82T po wylądowaniu zatrzymała się w połowie pasa startowego i z samolotu wysiadło dwóch pasażerów. Samolot dalej pokołował i zatrzymał się na wysokości hangaru, w którym na co dzień był przechowywany. Z kabiny wysiadł tylko pilot i udał się w kierunku portu. Z relacji świadka wynika, że był to następny lot tego samolotu pilotowanego przez tego samego pilota po wykonaniu lotu w rejon dożynek w Sieciechowicach.

W międzyczasie pilot samolotu Cessna 150 po wylądowaniu z przelotu na dożynki zajął się przygotowaniem grilla za hangarem stałego postoju samolotu Cessna T182T. W trakcie tych czynności na lotnisko przybyła żona pilota samolotu Cessna 150 z córką i jej dwiema koleżankami. Do tej grupy dołączyli właściciel i pilot samolotu Cessna T182T, wykonujący w tym dniu wspólny lot dożynkowy. W trakcie wspólnego grillowania padła propozycja ze strony pilota Cessny 150 skierowana do pilota samolotu Cessna T182T wykonania kręgu nadlotniskowego z jego córką i dwiema jej koleżankami, na co pilot Cessny T182T przystał przy akceptacji propozycji lotu ze strony właściciela samolotu.

Po podjęciu decyzji o locie turystycznym przez pilota samolotu Cessna T182T około godziny 19:40 (LMT) (już po zachodzie słońca), udał się on z budynku portu wraz z trzema dziewczynkami i właścicielem samolotu w miejsce jego postoju. Pilot zajął miejsce na lewym fotelu samolotu przypisane dowódcy, na prawym fotelu obok pilota usiadła córka pilota samolotu Cessna 150, a na dwóch tylnych jej dwie koleżanki. Właściciel samolotu osobiście sprawdził zapięcie pasów pasażerek z tyłu, a pilot - pasażerki siedzącej obok. Po zamknięciu drzwi samolotu właściciel samolotu udał się do pozostałych uczestników grillowania, a pilot uruchomił silnik samolotu i wykołował do startu. Start został wykonany o godzinie 19:58 na kierunku wschodnim z kursem drogi startowej 90°.

Start został zaobserwowany przez pilota śmigłowca przygotowującego się do lotu egzaminacyjnego w warunkach nocnych oraz uwieczniony w tle filmu rejestrowanego przez kadrę paralotniarzy.

Samolot startował z zapalonymi światłami antykolizyjnymi oraz reflektorem. Pilot po starcie wykonywał lot w rejonie na południowy wschód od lotniska. Po czasie około pięciu minut od startu samolot Cessna T1 82T ponownie pojawił się nad lotniskiem, wykonując lot nad pasem z kursem 270°, odwrotnie do kierunku startu na wysokości około 40-50 m. Wykonując przelot samolot miał zapalone światła pozycyjne oraz mrugał reflektorem wykonując poprzeczne przechylenia zwane w lotnictwie "machaniem skrzydłami".

Członek Aeroklubu Krakowskiego mający włączone radio oraz etatowy pracownik tegoż Aeroklubu, stojący pod hangarem szybowcowym w trakcie przelotu samolotu usłyszeli, jak pilot podał w eter prośbę-informację "zezwól na małej" lub "przejdę na małej", po czym minąwszy hangary wykonał zakręt w lewo ze wznoszeniem i dalszy jego lot zasłoniły im rosnące tam drzewa oraz dach hangaru. Samolot po wykonaniu łagodnego zakrętu w lewo kontynuował lot na wznoszeniu w kierunku ulicy Podstawie w dzielnicy Krakowa Nowa Huta. Według oceny świadków ostatniej fazy lotu, lot samolotu wykonywany był na wysokości koron rosnących tam drzew oraz w luce poniżej wierzchołków pozostałych drzew znajdujących z boku trasy przelotu. Lot odbywał się w warunkach nocnych kilkanaście minut po zachodzie słońca, kiedy występują najtrudniejsze warunki widoczności w zakresie obserwacji rzeźby terenu i oceny odległości.

Pilot, w trakcie lotu wznoszącego po wyjściu z zakrętu, dopuścił do podłużnych i poprzecznych wahań samolotu oraz spadku prędkości, czego konsekwencją było dynamiczne przeciągnięcie i wejście w lewy korkociąg. Po opuszczeniu nosa przez samolot pilot gwałtownie zwiększył obroty silnika, czym pogorszył sytuację, w której się znalazł.

Wskutek przeciągnięcia samolot wpadł w lewy korkociąg i zderzył się z ziemią, lekko zaczepiając przy tym o koronę brzozy o wysokości ok. 14 m, rosnącej w odległości 31 m od punktu zderzenia z ziemią. W wyniku zderzenia z budynkiem i ziemią pilot oraz pasażerki ponieśli śmierć na miejscu, a samolot został całkowicie zniszczony i spalony.

W trakcie badania wypadku lotniczego Zespół badawczy ustalił następujące fakty:

- Wyszkolenie i kwalifikacje pilota były nieodpowiednie do wykonywanego lotu VFR w nocy;
- Pilot spełniał wszystkie wymagane warunki i posiadał zaliczone sprawdzenia okresowe kwalifikacji oraz ważne świadectwo medyczne uprawniające do wykonywania lotów w dzień;
- Dokumentacja techniczna samolotu była prowadzona na bieżąco, nie stwierdzono odchyleń od obowiązujących zasad;
- Nie stwierdzono oznak świadczących o niesprawności samolotu do lotu;
- Nie stwierdzono wystąpienia niesprawności samolotu w czasie lotu;
- W chwili wypadku zbiorniki samolotu zawierały około 136 litrów paliwa;
- Masa startowa i położenie środka ciężkości samolotu mieściły się granicach ustalonych w jego IUwL;
- Analizę warunków pogodowych pilot przeprowadził na podstawie prognozy IMGW;
- Warunki meteorologiczne nie miały bezpośrednio wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia;
- Czas wykonywanych czynności lotniczych pilota trwał od godzin rannych;
- Pilot wykonywał lot nocny VFR na lotnisku stałego stacjonowania w Pobiedniku Wielkim niezgodnie z warunkami najmu boksu hangarowego;
- Pilot wykonywał lot nad terenem zabudowanym na wysokości mniejszej niż określono w przepisach dla lotów VFR w warunkach VMC;
- Lot miał charakter prywatny i był wykonany niezgodnie z warunkami umowy właściciela samolotu-pilota z głównym użytkownikiem lotniska;
- Na pokładzie samolotu, wyposażonego w podwójny układ sterowania znajdowały się osoby towarzyszące;
- Samolot do chwili wypadku był sprawny technicznie i miał ważne poświadczenie przeglądu zdatności do lotu;
- W dniu zdarzenia oświetlenie pasa lotniska Pobiednik (EPKP) nie było certyfikowane, a informacja o jego istnieniu nie została upubliczniona.

Pilot, lat 42, posiadał licencja pilota samolotowego turystycznego PPL(A) ważną do 16 czerwca 2013 r., uprawnienie SEP(L) ważne do 26 maja 2012 r. Pilot nie miał wpisanych do licencji uprawnień do lotów nocnych VFR. Nalot ogólny około 280 godzin, w tym na samolotach typu Cessna T183T około 50 godzin.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej "PKBWL", ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było wykonywanie gwałtownych manewrów na małej wysokości przy małej prędkości lotu, co spowodowało dynamiczne przeciągnięcie samolotu, wpadnięcie w lewy korkociąg oraz zderzenie samolotu z budynkiem i ziemią.

Czynnikami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- wykonywanie lotu po zachodzie słońca;
- bardzo małe doświadczenie lotnicze pilota, w lotach nocnych, w tym na typie, na którym nastąpił wypadek.
4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zalecenia.