Zdarzenie lotnicze Nr 106/05.
Dz.Urz.ULC.2007.6.31
Akt indywidualnyKOMUNIKAT NR 8
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 23 maja 2007 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 106/05
w grupie przyczynowej "Inne - O10"
1. Opis okoliczności wypadku.
(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8121/106-05/249/06).
Załoga śmigłowca, pełniąca dyżur ratowniczy otrzymała zgłoszenie o wypadku samochodowym. Załoga wykonała lot śmigłowcem do miejsca zdarzenia. Po wylądowaniu lekarz LPR po wstępnych oględzinach pacjenta, zdecydował o przetransportowaniu go śmigłowcem do szpitala w Sosnowcu. Pacjent był przytomny. Przełożono go na deskę ortopedyczną, przypięto pasami i przeniesiono do kabiny śmigłowca, umieszczono i zabezpieczono na noszach umocowanych do lawety, a następnie podpięto do aparatury medycznej. W śmigłowcu, podczas lotu, przebywali: lekarz, w tylnej części kabiny medycznej - obok pacjenta, oraz ratownik medyczny, który zajmował miejsce w kabinie załogi na prawym fotelu, obok pilota. Podczas lotu pacjent był przytomny i zachowywał się spokojnie.
Podczas podejścia do lądowania na lądowisku przyszpitalnym, pacjent nagle rozpiął zabezpieczające go pasy na piersi i brzuchu, wysunął nogi z pozostałych pasów, po czym ruszył w kierunku drzwi. Ratownik wypiął się z pasów zamierzając pójść z pomocą lekarzowi oraz poprosił pilota, aby przyspieszyć lądowanie. W tym czasie pacjent zaatakował próbującego go powstrzymać lekarza kopnięciem, które spowodowało złamanie nogi w kolanie. Następnie pacjent naparł na drzwi kabiny i po krótkiej szamotaninie z lekarzem, otworzył je i wyskoczył ze śmigłowca, który znajdował się na wysokości ok. 15 metrów nad ziemią, w odległości ok. 50 metrów od lądowiska.
Po wylądowaniu podjęto natychmiast akcję reanimacyjną, która okazała się bezskuteczna. Pacjent poniósł śmierć na miejscu. Lekarzowi udzielono pomocy w miejscowym szpitalu.
2. Przyczyna wypadku.
(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)
Przyczyną wypadku było gwałtowne działania pacjenta, który podczas lotu wypiął się z zabezpieczających go pasów, a następnie, używając przemocy wobec lekarza, skutecznie sforsował istniejące zabezpieczenia, otworzył drzwi kabiny i wyskoczył ze śmigłowca.
Wpływ na brak skutecznego przeciwdziałania gwałtownemu zachowaniu pacjenta miało rozmieszczenie członków ekipy HEMS na pokładzie śmigłowca
3. Nie stwierdza się naruszenia przepisów lotniczych.
(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)
4. Zalecenia profilaktyczne:
(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)
4.1. Rozważyć możliwość wprowadzenie zmian do procedur operacyjnych LPR w zakresie czynności wykonywanych przez ratownika medycznego, tak, aby podczas lotu z pacjentem jego zasadniczym miejscem pracy na pokładzie śmigłowca było miejsce w kabinie medycznej.