Zdarzenie lotnicze nr 1036/17.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.ULC.2017.487

Akt indywidualny
Wersja od: 3 sierpnia 2017 r.

KOMUNIKAT Nr 449
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 3 sierpnia 2017 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego nr 1036/17

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z § 1 zarządzenia nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:
1.
Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 21 maja 2017 r. na spadochronie Icarus Tandem 330, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"

w grupie przyczynowej: "H2 - Brak kwalifikacji"

oraz 'H1 - Postępowanie umyślne".

2.
Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej "PKBWL", do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Przed skokiem pasażerka został przeszkolona i poinstruowana o czynnościach podczas skoku i procedurze lądowania. Tandem-pilot wykonywał 350 skok tandemowy. Całkowita liczba skoków - 1900, liczba skoków w danym roku 2017 - 20, liczba skoków w danym dniu - 4, oddanych z wysokości 4000 m. Oddzielenie się "na strugi" przebiegło prawidłowo, wyrzucenie spadochronu stabilizującego (droug) i 45- sekundowy lot przebiegał prawidłowo. Zwolnienie spadochronu stabilizującego i otwarcie spadochronu głównego było prawidłowe. Według relacji tandem-pilota lot na czaszy, przygotowanie pasażera (tj. poluzowanie taśm biodrowych, poprawienie taśm udowych i lot na czaszy głównej przebiegał prawidłowo). W powietrzu przećwiczono podejście do lądowania, pasażerka uniosła nogi do pozycji pozwalającej bezpiecznie wylądować. Tandem-pilot poluzował taśmy udowe w uprzęży, aby obniżyć swoją pozycję względem pasażerki lat 28 wzrostu 176 cm i waga 90 kilogramów. Kontakt z pasażerem i komunikacja była dobra. Lądowanie odbyło się poza wyznaczoną przez kierownika skoków miejsca do lądowania. Podejście do lądowania pod wiatr, bezpośrednio w linii zawietrznej zabudowań hangarowych. Kierunek wiatru i umiejscowienie hangarów było powodem wyznaczenia strefy lądowania, w której tandem-pilot powinien lądować. W strefie lądował natomiast skoczek z kamerą nagrywający przebieg skoku. Pasażerka w ostatniej fazie lądowania opuściła nogi. Doznała urazu stawu skokowego i została odwieziona do szpitala miejskiego, gdzie stwierdzono złamanie kostki prawej.

Zestaw spadochronowy użyty do skoku spadochronowego tandem: uprząż z pokrowcem UPT Vector - SIGMA Tandem, czasza zapasowa VR-360, czasza główna Icarus Tandem 330, ważność do 25.10.2017 r., dopuszczalna masa zestawu 225 kg.

3.
Przyczyna wypadku lotniczego:

W ocenie organizatora oraz instruktora posiadającego uprawnienia tandemowe będącego zastępcą kierownika szkolenia:

-
tandem-pilot nieprawidłowo ocenił ryzyko lądowania w tle aerodynamicznym przeszkody - na jej zawietrznej,
-
nie dostosował się do zaleceń organizatora wyznaczającego miejsce lądowania precyzyjnie - w miejscu bezpiecznym,
-
nie zastosował techniki lądowania dla pasażera nieprzyjmującego prawidłowej pozycji, czym przyczynił się do spowodowania wypadku.
4.
Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.