Zdarzenie lotnicze Nr 054/06.
Dz.Urz.ULC.2009.1.34
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 74
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 3 września 2007 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 054/06
w grupie przyczynowej "Brak kwalifikacji - H2"
oraz
"Czynnik organizacyjny"
w grupie przyczynowej "Szkolenie - O2".
1. Opis okoliczności wypadku:
(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8120/054-06/481/06)
Załoga w składzie instruktor-pilot oraz uczeń-pilot, wykonywała lot szkolny w ramach szkolenia z procedur awaryjnych, mających zastosowanie w razie awarii jednego silnika (program szkolenia MEP(A)ZG i JAR -FCL 1 i 2 ćw. 4(E)).
Celem ćwiczenia było opanowanie przez szkolonego pilota procedur awaryjnych, mających zastosowanie w razie awarii jednego silnika, zgodnie ze wskazówkami wykonawczymi, które zalecają zdławienie silnika imitującego awarię w pozycji "z wiatrem", w kręgu na wysokości 300 m, a w miarę postępów szkolonego pilota, moment symulowanej awarii silnika można przesuwać na wcześniejsze etapy kręgu, nawet do początkowego wznoszenia.
Loty po kręgu na samolocie L-200 "Morava" były wykonywane w tym dniu z prawym kręgiem nadlotniskowym. Pilot szkolony, po wykonaniu startu wprowadził samolot w prawy zakręt, przy prędkości samolotu 160 km/h, na wysokości około 215 m (700 ft. według QNH). Pilot-instruktor, chcąc zasymulować awarię silnika wyłączył pompę paliwową z pracy krytyczny, prawy silnik, zamiast go zdławić. Reakcją ucznia-pilota było zwiększenie mocy poprzez przesunięcie wszystkich dźwigni silnika, znajdujących się na środkowym pulpicie do przodu w celu zachowania sterowności samolotu i utrzymania prędkości lotu. Instruktor poinformował ucznia-pilota, że powinno się je przesunąć tylko na jednym pracującym silniku i cofnął dźwignię pracującego silnika, doprowadzając do znacznej utraty sterowania samolotem. Uczeń-pilot wykonał zakręt w prawo o 180°, w celu wykonania lądowania na lotnisku startu. W trakcie wykonywania zakrętu, samolot na wysokości około 130 m wpadł w prawy korkociąg i zderzył się z ziemią. Instruktor-pilot zginął na miejscu, a uczeń-pilot został poważnie ranny. Samolot uległ zniszczeniu.
Komisja ustaliła między innymi:
Podczas szkolenia na ziemi szczególnych przypadków w locie wystąpiły różnice zdań pomiędzy uczniem-pilotem, a instruktorem-pilotem na temat czynności przy awarii jednego silnika. Uczeń-pilot prezentował stanowisko nabyte podczas szkolenia w USA, że przy awarii jednego silnika należy przesunąć do przodu wszystkie dźwignie sterowania silnikami, także silnika niepracującego, natomiast instruktor, że tylko pracującego.
W kabinie pilotów znajdowało się dwóch doświadczonych pilotów zawodowych z uprawnieniami instruktorskimi. Prawdopodobnie szkolący instruktor zawierzył doświadczeniu pilota przeszkalanego i nie zabezpieczył prędkości dla samolotu, do lotu po prostej na wznoszeniu i pozwolił kontynuować zakręt w stronę lotniska.
2. Przyczyna wypadku:
(na podstawie uchwały podjętej przez PKBWL)
Przyczyną wypadku było wpadnięcie samolotu w korkociąg, w czasie zakrętu, na skutek gwałtownego manewru wykonanego przez szkolonego pilota w kierunku lotniska, w związku z wyłączeniem prawego silnika przez instruktora.
Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:
- wyłączenie prawego, krytycznego silnika przez instruktora na wysokości około 215 m i prędkości 160 km/h, wbrew wskazówkom wykonawczym do ćwiczenia, zalecającym zdławienie silnika, a nie jego wyłączenie i instrukcji użytkowania samolotu L-200D "Morava," która zabrania wykonywania jakichkolwiek manewrów do prędkości 170 km/h;
- spóźniona reakcja instruktora na błędne czynności pilota, w tym wykonanie ostrego zakrętu w prawo oraz dopuszczenie do spadku mocy niezbędnej do realizacji lotu.
3. Stwierdza się naruszenie następujących przepisów lotniczych:
(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)
Art. 114, Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1008, Nr 170, poz. 1217 i Nr 249, poz. 1829 oraz z 2007 r. Nr 50, poz. 331)
4. Zalecenia profilaktyczne:
(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)
Dyrektorzy - szefowie szkolenia aeroklubów, ośrodków szkolenia
4.1. Zapoznać pilotów wykonujących loty na wielosilnikowych samolotach, szczególnie na samolocie L-200 "Morava", z okolicznościami, przyczynami oraz zaleceniami profilaktycznymi.
4.2. Podczas szkolenia metodycznego instruktorów przed nowym sezonem lotniczym - przeprowadzić szkolenie standaryzujące poziom wiedzy i umiejętności lotniczych instruktorów w celu odświeżenia i ujednolicenia obowiązujących i stosowanych procedur postępowania w przypadku wystąpienia awarii jednego z silników, szczególnie na samolocie L-200 "Morava".
4.3. Dokonać analizy programów szkolenia, wskazówek wykonawczych do ćwiczeń pod kątem ich właściwego rozumienia przez kadrę instruktorską.
4.4. Szkolący na samolotach wielosilnikowych tłokowych - przeanalizować stan techniczny używanych samolotów oraz ich przydatność w procesie szkolenia do uprawnień MEP.
Dyrektor miejscowego ośrodka szkolenia
4.1. Przeprowadzić analizę stanu osobowego kadry instruktorskiej Ośrodka pod względem przydatności w prowadzeniu szkolenia lotniczego z uwzględnieniem poziomu wiedzy i umiejętności lotniczych oraz indywidualnych predyspozycji psychofizycznych.