Zdarzenie lotnicze Nr 031/05.
Dz.Urz.ULC.2007.6.28
Akt indywidualnyKOMUNIKAT NR 5
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 23 maja 2007 r.
w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 031/05
w grupie przyczynowej "Meteorologiczne - E1"
1. Opis okoliczności poważnego incydentu.
(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8220/31-05/102/06).
W trakcie wykonywania rejsu, na trasie Kraków - Warszawa, na pokładzie samolotu znajdowało się 106 pasażerów i 5 członków załogi.
W trakcie naboru wysokości przez samolot na nakazaną FL 230, wyłączono sygnalizację ZAPIĄĆ PASY na FL 100. Po wyłączeniu sygnalizacji personel pokładowy przystąpił do serwisu. Z uwagi na krótki czas lotu oraz ilość osób na pokładzie konieczne było bardzo sprawne przeprowadzenie serwisu.
Po rozpoczęciu zniżania samolotu z FL 230 na FL 130, samolot wleciał w obszar lekkiej turbulencji. Kapitan samolotu, kierując się względami bezpieczeństwa, podjął decyzję o włączeniu sygnalizacji ZAPIĄĆ PASY oraz zredukował prędkość do 280 kts. Na poziomie FL 200 w ciągu sekundy nastąpiła gwałtowna i niespodziewana zmiana przeciążenia samolotu z 1.21g do 0,07g, a następnie w ciągu kolejnej sekundy do 1,03g. W tym czasie na pokładzie samolotu personel pokładowy samolotu kończył serwowanie gorącej kawy i herbaty. W wyniku turbulencji doszło do ich rozlania i poparzenia pierwszego i drugiego stopnia rąk dwojga pasażerów i stewardessy. Gorącą kawą i herbatą zostały zalane ściany boczne, sufit i podłoga. Szefowa pokładu poinformowała kapitana o zaistniałej sytuacji na pokładzie samolotu oraz o fakcie, że są osoby poparzone i będą wymagały pomocy lekarza. Poszkodowanym personel pokładowy udzielił pierwszej pomocy.
Po wylądowaniu samolotu i zakołowaniu na stanowisko postojowe, na poszkodowanych pasażerów oczekiwała karetka pogotowia. Lekarz udzielił niezbędnej pomocy. Po opadnięciu emocji związanych z zaistniałym poważnym incydentem, szefowa pokładu zaczęła odczuwać zawroty głowy, nie mogła się wyprostować, poczuła silny ucisk w dolnej części kręgosłupa oraz drętwienie nóg. Została wezwana ponownie karetka pogotowia, która zabrała ją do ambulatorium w porcie lotniczym, gdzie udzielono jej pomocy. Następnie została przewieziona do szpitala w celu przeprowadzenia dalszych badań. Po badaniach w szpitalu stwierdzono wypadnięcie dysku międzykręgowego. Stewardesa została poddana rehabilitacji i otrzymała zwolnienie lekarskie.
2. Przyczyna poważnego incydentu.
(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)
Przyczyną poważnego incydentu było wystąpienie przeciążeń (od 1,21 g do 0,7g i następnie do 1,03g) spowodowanych niespodziewanym wejściem samolotu w obszar turbulencji podczas zniżania.
3. Stwierdza się naruszenia następujących przepisów lotniczych:
(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)
Instrukcja operacyjna:
- W czasie startu, lądowania i zawsze kiedy dowódca statku powietrznego uzna to za konieczne ze względu na bezpieczeństwo (włącza sygnalizację "ZAPIĄĆ PASY"), personel pokładowy musi zajmować wyznaczone miejsca w kabinie i mieć zapięte pasy bezpieczeństwa.
- Podczas wykonywania czynności służbowych na pokładzie statku powietrznego wszyscy członkowie personelu pokładowego podlegają dowódcy.
- Każdy członek personelu pokładowego jest zobowiązany do wykonywania swoich czynności zgodnie z wymogami i procedurami zawartymi w Podręczniku Stewardessy (CCM).
4. Zalecenia profilaktyczne:
(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)
4.1. Zapoznać personel latający i pokładowy z przebiegiem zdarzenia oraz jego skutkami.
4.2. W celu zmniejszenia zagrożenia dla pasażerów i personelu pokładowego, dostosować serwis pokładowy do czasu trwania lotu z uwzględnieniami ograniczeń opisanych w dokumentacji operacyjnej. Uwzględnić ograniczenia serwowania gorących napojów w czasie przelotu z krótkim okresem lotu poziomego.