Zasady sprawozdawania oraz warunki rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.
Dzienniki resortowe
NFZ.2020.140
Akt utracił moc Wersja od: 5 listopada 2020 r.
ZARZĄDZENIE Nr 140/2020/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 10 września 2020 r.
w sprawie zasad sprawozdawania oraz warunków rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19
Na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§ 1.
1.
Świadczenia opieki zdrowotnej, w tym transportu sanitarnego, wykonywane w związku z przeciwdziałaniem COVID-19, finansowane są przez właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Funduszem", podmiotom wpisanym do wykazu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych, zwanej dalej "ustawą".2. 1
Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane są przez szpitale, w stosunku do których właściwy organ wydał polecenie albo nałożył obowiązek, na podstawie art. 10 ust. 2, art. 10d ust. 2, art. 11 ust. 1 i 4, art. 11h ust. 1-4 ustawy, tworzące tzw. system zabezpieczenia COVID-19, poprzez zapewnienie w tych szpitalach na:1)
poziomie I - łóżek dla pacjentów z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2;2)
poziomie II - łóżek dla pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, w tym łóżek intensywnej terapii, z kardiomonitorem oraz możliwością prowadzenia tlenoterapii i wentylacji mechanicznej;3)
poziomie III - realizacji świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz pacjentów z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 w zakresach wskazanych w poleceniu.4) 2
poziomie IV - łóżek dla pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, w tym łóżek respiratorowych oraz udzielanie świadczeń wyłącznie pacjentom z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 w zakresach wskazanych w poleceniu z wyłączeniem świadczeń, w odniesieniu do których dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydał zgodę na ich udzielanie również pacjentom innym niż zakażeni wirusem SARS-CoV-2.3. 3
Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane są przez szpitale, zlokalizowane w miejscu nieprzeznaczonym dotychczas do udzielania tych świadczeń, w którym są udzielane świadczenia zdrowotne pacjentom podejrzanym o zakażenie lub zakażonym wirusem SARS-CoV-2, spełniające warunki określone w § 3 ust. 1a i 1b rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. poz. 595 i 1943), których dotyczy polecenie albo obowiązek wydane albo nałożone przez właściwy organ, na podstawie art. 10d ust. 2 albo art. 11h ust. 1-4 ustawy, zwane dalej: "szpitalami tymczasowymi.§ 2.
1.
Opłata ryczałtowa za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 9 ust. 2 ustawy, obejmuje:1)
w przypadku transportu sanitarnego - pozostawanie w dyspozycji obsady kadrowej oraz środka transportu sanitarnego spełniającego cechy techniczne i jakościowe określone w obowiązującej Polskiej Normie PN-EN 1789 dla środka transportu drogowego;2)
w przypadku świadczeń innych niż określone w pkt 1, 3-5 - pozostawanie w dyspozycji obsady kadrowej oraz wolnych łóżek;3) 4
w przypadku doraźnych świadczeń stomatologicznych dla pacjentów z podejrzeniem zakażenia lub zakażonych wirusem SARS-CoV-2 - pozostawanie w gotowości do udzielania świadczeń, nie mniej niż 8 godzin na dobę, obsady kadrowej oraz sprzętu w dni powszednie, soboty, niedziele i święta;4)
w przypadku świadczeń dializoterapii dla pacjentów zakażonych wirusem SARS-CoV-2 - pozostawanie w gotowości nie mniej niż 10 godzin na dobę oraz udzielanie świadczeń dializy otrzewnowej, hemodializy lub hemodiafiltracji;5) 5
w przypadku punktu pobrań materiału biologicznego do przeprowadzenia testu na obecność wirusa SARS-CoV-2 - pozostawanie w gotowości do pobrania materiału biologicznego we wszystkie dni tygodnia przez co najmniej dwie godziny dziennie, zgodnie z harmonogramem uzgodnionym z dyrektorem właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu:a)
od osób podejrzanych o zakażenie lub zakażonych wirusem SARS- CoV- 2, zwolnionych z obowiązku odbycia obowiązkowej kwarantanny na podstawie przepisów wydanych na podstawie art. 46a i art. 46b pkt 1-6 i 8-12 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1239, z późn. zm.),b)
od osób posiadających potwierdzone skierowanie na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, w związku z obowiązkiem wykonania na podstawie przepisów, o których mowa w lit. a, testu diagnostycznego w kierunku SARS-CoV-2,c)
od osób, które rozpoczęły leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową przed dniem 14 marca 2020 r. i przerwały to leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową po dniu 13 marca 2020 r., przed upływem 15. dnia przewidzianego programem pobytu, i będą kontynuować jego realizację od dnia 15 czerwca 2020 r. na podstawie dotychczasowego skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową,d)
od opiekuna dziecka - w przypadku świadczeń uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dzieci wykonywanego pod opieką dorosłych,e)
od osób zakwalifikowanych na rehabilitację leczniczą w zakładach rehabilitacji leczniczej, o których mowa w art. 64 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2020 r. poz. 174 i 782), w związku z obowiązkiem wykonania testu diagnostycznego w kierunku SARS-CoV-2, o którym mowa w przepisach określonych w lit. a,f)
od osób innych niż określone w lit. a-e, którym zlecono wykonanie testu diagnostycznego w kierunku SARS-CoV-2, za pośrednictwem systemu informatycznego udostępnionego przez jednostkę podległą ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, właściwą w zakresie systemów informacyjnych ochrony zdrowia, o którym mowa w przepisach określonych w lit. a;5a) 6
w przypadku mobilnego zespołu wymazowego - pozostawanie w gotowości, minimum 8 godzin na dobę, zgodnie z harmonogramem uzgodnionym z dyrektorem właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu, do pobrania materiału biologicznego w miejscu zamieszkania osób, którym zlecono wykonanie testu diagnostycznego w kierunku SARS-CoV-2, za pośrednictwem systemu informatycznego udostępnionego przez jednostkę podległą ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, właściwą w zakresie systemów informacyjnych ochrony zdrowia;6)
w przypadku świadczeń udzielanych na podstawie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń w reżimie sanitarnym uwzględniającym wprowadzenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii.2. 7
Wartości opłat ryczałtowych określonych w ust. 1 pkt 1-5a oraz cen świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w § 1, są określone w załączniku nr 1 do zarządzenia.3.
Sposób ustalania wartości opłat ryczałtowych, o których mowa w ust. 1 pkt 6, jest określony w załączniku nr 2 do zarządzenia.§ 3.
1.
W celu rozliczenia świadczeń, o których mowa w § 1, podmiot wpisany do wykazu określonego w art. 7 ust. 1 ustawy, przekazuje do właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu, do 10. dnia miesiąca następującego po miesiącu ich udzielenia, sprawozdanie i rachunek z tytułu udzielenia tych świadczeń, z zastrzeżeniem ust. 2 i 3. Dokumenty, o których mowa w zdaniu pierwszym, przekazuje się w formie papierowej lub w formie elektronicznej, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, za pośrednictwem dedykowanych serwisów internetowych lub usług informatycznych, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności tych dokumentów.2.
Sprawozdanie z wykonanych teleporad, o których mowa w załączniku nr 1 do zarządzenia, przekazuje jednostka podległa ministrowi właściwemu do spraw zdrowia właściwa w zakresie systemów informacyjnych ochrony zdrowia, zwana dalej "CeZ". Sprawozdanie przekazywane jest w postaci elektronicznej do właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, do 10. dnia miesiąca następującego po miesiącu udzielenia teleporad i zawiera dane obejmujące:1)
nazwę podmiotu wykonującego działalność leczniczą i jego numer REGON (jeśli dotyczy);2)
imię i nazwisko oraz numer PESEL i numer prawa wykonywania zawodu osoby udzielającej teleporady;3)
identyfikator pacjenta, którym jest numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;4)
kod produktu;5)
datę i godzinę rozpoczęcia udzielania teleporady.3.
Sprawozdanie z wykonanych świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 6, stanowi przekazany przez świadczeniodawcę raport statystyczny do umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.4.
Na wniosek podmiotu wpisanego do wykazu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy, dyrektor właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu może ustalić inne, niż określone w ust. 1, terminy rozliczenia świadczeń, o których mowa w § 1.5.
Wzór sprawozdania, o którym mowa w ust. 1, jest określony w załączniku nr 3 do zarządzenia. Wzór nie dotyczy sprawozdania, o którym mowa w ust. 2 i 3.6.
Należność z tytułu realizacji świadczeń, o których mowa w § 1, oddział wojewódzki Funduszu wypłaca w terminie 7 dni od dnia otrzymania dokumentów określonych w ust. 1. Należność, o której mowa w zdaniu pierwszym, jest wypłacana na rachunek bankowy podmiotu wpisanego do wykazu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy.6a. 8
W sytuacji nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczenia osobie z podejrzeniem zakażenia lub zakażonej wirusem SARS-CoV-2, należność, o której mowa w ust. 6, może zostać pomniejszona o równowartość dobowej opłaty ryczałtowej za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w § 2 ust. 1.6b. 9
Należność z tytułu realizacji świadczeń, o których mowa w § 1 ust. 3, jest pomniejszana o środki otrzymane na pokrycie kosztów wynagrodzeń:1)
osób wykonujących zawód medyczny w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 295, 576 i 1493) sfinansowanych przez Fundusz na podstawie polecenia Ministra Zdrowia;2)
osób, skierowanych do pracy w szpitalu tymczasowym na podstawie art. 47 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi sfinansowanych przez właściwego wojewodę albo Ministra Zdrowia.6c. 10
Wartość środków otrzymanych na pokrycie kosztów wynagrodzeń, o którą pomniejszana jest należność z tytułu realizacji świadczeń, o których mowa w § 1 ust. 3, za dany miesiąc, jest równa wartości tych środków otrzymanych w tym miesiącu. W celu rozliczenia środków otrzymanych na pokrycie kosztów wynagrodzeń, o których mowa w ust. 6b, podmiot wpisany do wykazu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy, przekazuje do właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu dokument księgowy wraz z dokumentami, o których mowa w ust. 1.7.
Informacja o numerze rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 6, jest przekazywana przez podmiot wpisany do wykazu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy, do oddziału wojewódzkiego Funduszu. Informację, o której mowa w zdaniu pierwszym, przekazuje się w formie papierowej lub w formie elektronicznej za pośrednictwem dedykowanych serwisów internetowych lub usług informatycznych, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia.8.
W przypadku udzielania przez podmiot wykonujący działalność leczniczą świadczeń polegających na obejmowaniu pacjentów opieką w izolatorium w związku z przeciwdziałaniem zakażeniu wirusem SARS-CoV-2, podmiot ten przekazuje do właściwego dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia informacje określone w załączniku nr 5 do zarządzenia.§ 4.
1.
Świadczeń, o których mowa w § 1, nie finansuje się na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.2.
Świadczenia opieki zdrowotnej niezwiązane z przeciwdziałaniem COVID - 19, są finansowane na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.§ 5. 11
Do rozliczania i sprawozdawania świadczeń opieki zdrowotnej:1)
udzielonych do dnia 15 września 2020 r.,2)
w trybie hospitalizacji, których udzielanie rozpoczęło się i nie zostało zakończone przed dniem 15 września 2020 r.- stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 6.
§ 6.
Traci moc zarządzenie Nr 32/2020/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 marca 2020 r. w sprawie zasad sprawozdawania oraz warunków rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.§ 7.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 15 września 2020 r.Uzasadnienie
Uzasadnienie
Zarządzenie stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą".
Na mocy ww. przepisu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia upoważniony został do określenia zasad sprawozdawania oraz warunków rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.
Niniejszym zarządzeniem określono zasady sprawozdawania udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej (wzór sprawozdania przekazywanego przez podmioty udzielające tych świadczeń) oraz warunki ich rozliczania (w szczególności produkty rozliczeniowe i ich wartości) przez podmioty wpisane do wykazu określonego w art. 7 ust. 1 ww. ustawy.
W związku z ogłoszoną przez Ministerstwo Zdrowia Strategią walki z pandemią COVID - 19 - jesień 2020, świadczenia opieki zdrowotnej udzielane są przez szpitale będące w systemie zabezpieczenia COVID-19, tj. znajdujących się na różnych poziomach zabezpieczenia szpitalnego. W jego skład wchodzą szpitale, w stosunku do których Minister Zdrowia na podstawie art. 10 ust. 2 ustawy albo wojewoda na podstawie art. 11 ust. 1 i 4 ustawy, wydał polecenie zobowiązujące do realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.
Poziomy zabezpieczenia szpitalnego tworzą szpitale:
1)
poziom I - z łóżkami dla pacjentów z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2 (szpitale będące w tzw. sieci szpitali - PSZ),2)
poziom II - z łóżkami dla pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, w tym łóżek intensywnej terapii, z kardiomonitorem oraz możliwością prowadzenia tlenoterapii i wentylacji mechanicznej (oddziały zakaźne i obserwacyjno-zakaźne, które będą przygotowane na przyjęcie pacjentów z COVID-19),3)
poziom III - realizacja świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz pacjentów z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 w zakresach wskazanych w poleceniu (szpitale wielospecjalistyczne posiadające m.in. oddziały: internistyczny i chorób zakaźnych, chirurgii ogólnej, położnictwa i neonatologii, kardiologiczny, intensywnej terapii i ortopedyczny).W związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego (Dz. U. poz. 1550) wprowadzono możliwość zlecania wykonania testu molekularnego RT-PCR u osoby, u której podejrzewa się lub rozpoznaje zakażenie lub chorobę wywołaną wirusem SARS-CoV-2 (COVID-19), przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych u świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 12
| Lp | Kod techniczny CZS | Kod produktu rozliczeniowego | Nazwa produktu | Wartość w zł | transport sanitarny | leczenie/ obserwacja w kierunku COVID-19 | izolatorium | teleporada | doraźne świadczenia stomatologiczne | test na obecność wirusa SARS-CoV-2 | wstępna kwalifikacja typu pretriage | punkt pobrań | Uwagi | Poziom zabezpieczenia COViD - 19 |
| 1. | 19.1719.101.08 | 99.01.0001 | Opłata ryczałtowa za gotowość do transportu sanitarnego realizowanego przez 1 osobę | 960 | X | za dobę | nd | |||||||
| 2. | 19.1719.103.08 | 99.01.0003 | Opłata ryczałtowa za gotowość do transportu sanitarnego realizowanego przez zespół co najmniej dwuosobowy | 1 920 | X | za dobę | nd | |||||||
| 3. | 19.1719.201.02 | 99.02.0001 | Opłata za transport sanitarny realizowany przez 1 osobę | 120 | X | za wyjazd | nd | |||||||
| 4. | 19.1719.202.02 | 99.02.0002 | Opłata za transport sanitarny realizowany przez zespół co najmniej dwuosobowy | 150 | X | za wyjazd | nd | |||||||
| 5. | 19.0319.102.08 | 99.01.0002 | Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń objętych dotychczas finansowaniem | nd | X | - za dobę dostępności * - do rozliczenia wyłącznie w sytuacji ograniczenia potencjału dedykowanego do realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dla pacjentów innych niż z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 | I / II | |||||||
| 6. | 19.0319.112.08 | 99.01.0012 | Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń | 100 | X | - za dobową dostępność jednego łóżka - wyłącznie za łóżka nie objęte dotychczas finansowaniem na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej | I / II / IV | |||||||
| 7. | 19.0319.110.08 | 99.01.0010 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za dostępność respiratora do udzielania świadczeń | 200 | X | - za dobową dostępność jednego respiratora; - wyłącznie za respiratory nie objęte dotychczas finansowaniem na podstawie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej | II / IV | |||||||
| 8. | 19.0319.111.08 | 99.01.0011 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń na III poziomie zabezpieczenia COViD-19 | 40 | X | - opłata dobowa za łóżko w rejestrze wojewody odpowiadające zakresom świadczeń wymienionym w poleceniu Ministra Zdrowia / wojewody | III | |||||||
| 9. | 19.0319.306.02 | 99.03.0006 | Pobyt związany z zapobieganiem i przeciwdziałaniem zakażeniu wirusem SARS-CoV-2 w podmiocie wykonującym działalność leczniczą | 185 | X | - za pobyt pacjenta podejrzanego o zakażenie wirusem SARS-CoV-2; - sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0012 | I / II / IV | |||||||
| 10. | 19.0319.308.02 | 99.03.0008 | Hospitalizacja związana z leczeniem COVID-19 pacjenta wymagającego wentylacji mechanicznej poza OAiIT | 1 154 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu jest rozliczany jako jeden dzień); - do rozliczenia wyłącznie w dniach prowadzenia wentylacji mechanicznej alternatywnie do produktu 99.03.0009, 99.03.0010 | II / IV | |||||||
| 11. | 19.0319.305.02 | 99.03.0005 | Hospitalizacja związana z leczeniem specjalistycznym pacjenta z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 | iloczyn sumy wartości punktowej odpowiednich produktów, zgodnej z wartością określoną w załącznikach nr 1a, 1b, 1c, 1ts, 1w do obowiązującego zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i świadczenia wysokospecjalistyczne oraz ceny za punkt 1,11 zł | X | - w przypadku produktów z załącznika nr 1a należy wyznaczyć taryfę na zasadach określonych w obowiązującej wersji algorytmu JGP (z uwzględnieniem wartości punktowej < 3 dni, liczby dni finansowanych grupą oraz wartością osobodnia ponad limit finansowany grupą); - do wyznaczenia JGP konieczne jest wskazania rozpoznania zasadniczego będącego powodem leczenia specjalistycznego u pacjentów z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2; - do rozliczenia produktów rozliczeniowych odpowiadających zakresom świadczeń wymienionym w poleceniu; - do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0011 | III / IV | |||||||
| 12. | 19.0419.401.02 | 19.04.0001 | Hospitalizacja związana z leczeniem specjalistycznym psychiatrycznym pacjenta z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 | 230 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu jest rozliczany jako jeden dzień); - do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0011 | III / IV | |||||||
| 13. | 19.0419.402.02 | 19.04.0002 | Hospitalizacja związana z leczeniem specjalistycznym psychiatrycznym dzieci i młodzieży z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 | 380 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu jest rozliczany jako jeden dzień); - do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0011 | III / IV | |||||||
| 14. | 19.0319.501.02 | 99.05.0001 | Wykonanie testu na obecność wirusa SARS-CoV-2 | 280 | X | 1) koszt wykonania testu metodą RT-PCR, rozliczany przez podmiot zamieszczony na wykazie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy posiadający własne laboratorium lub na zasadach podwykonawstwa; 2) nie dopuszcza się: a) rozliczenia przez podmiot zlecający i wykonujący, kosztu wykonania tego samego testu; b) rozliczenia kosztu wykonania testu sfinansowanego z innych środków; 3) rozliczane w przypadku przekazania wyniku testu metodą RT-PCR do zlecającego w terminie 24 godzin od dostarczenia materiału do wykonania testu do laboratorium | nd | |||||||
| 15. | 19.0319.502.02 | 99.05.0002 | Wykonanie testu na obecność wirusa SARS-CoV-2 (bez kosztu odczynników) | 140 | X | 1) koszt wykonania testu metodą RT-PCR (z wyłączeniem kosztu odczynników), rozliczany przez podmiot zamieszczony na wykazie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy posiadający własne laboratorium lub na zasadach podwykonawstwa; 2) nie dopuszcza się: a) rozliczenia przez podmiot zlecający i wykonujący, kosztu wykonania tego samego testu; b) rozliczenia kosztu wykonania testu sfinansowanego z innych środków; 3) rozliczane w przypadku przekazania wyniku testu metodą RT-PCR do zlecającego w terminie 24 godzin od dostarczenia materiału do wykonania testu do laboratorium | nd | |||||||
| 16. | 19.0319.503.02 | 99.05.0003 | Wykonanie testu na obecność wirusa SARS-CoV-2 | 255 | X | 1) koszt wykonania testu metodą RT-PCR, rozliczany przez podmiot zamieszczony na wykazie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy posiadający własne laboratorium lub na zasadach podwykonawstwa; 2) nie dopuszcza się: a) rozliczenia przez podmiot zlecający i wykonujący, kosztu wykonania tego samego testu; b) rozliczenia kosztu wykonania testu sfinansowanego z innych środków; 3) rozliczane w przypadku przekazania wyniku testu metodą RT-PCR do zlecającego w terminie przekraczającym 24 godziny od dostarczenia materiału do wykonania testu do laboratorium | nd | |||||||
| 17. | 19.0319.504.02 | 99.05.0004 | Wykonanie testu na obecność wirusa SARS-CoV-2 (bez kosztu odczynników) | 115 | X | 1) koszt wykonania testu metodą RT-PCR (z wyłączeniem kosztu odczynników), rozliczany przez podmiot zamieszczony na wykazie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy posiadający własne laboratorium lub na zasadach podwykonawstwa; 2) nie dopuszcza się: a) rozliczenia przez podmiot zlecający i wykonujący, kosztu wykonania tego samego testu; b) rozliczenia kosztu wykonania testu sfinansowanego z innych środków; 3) rozliczane w przypadku przekazania wyniku testu metodą RT-PCR do zlecającego w terminie przekraczającym 24 godziny od dostarczenia materiału do wykonania testu do laboratorium | nd | |||||||
| 18. | 19.0319.401.02 | 99.04.0001 | Hospitalizacja związana z leczeniem COVID-19 w OAiIT | iloczyn wartości punktowej zgodnej z wartością określoną w załącznikach nr 1ts oraz nr 1c do obowiązującego zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i świadczenia wysokospecjalistyczne i ceny za punkt 1,08 zł | X | - za osobodzień - produkty z katalogu zawartego w załączniku nr 1ts do obowiązującego zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i świadczenia wysokospecjalistyczne; - za świadczenie możliwe do realizacji w zakresie OAiIT - produkty z katalogu zawartego w załączniku nr 1c do obowiązującego zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i świadczenia wysokospecjalistyczne | II / IV | |||||||
| 19. | 19.1919.603.02 | 99.06.0003 | Teleporada lekarza udzielana za pośrednictwem platformy CSIOZ w godz. 8.00 - 18.00 w dni robocze | 34 | X | - do rozliczenia wyłącznie teleporady zgodne z informacją przekazywaną przez CSIOZ do właściwego OW NFZ; - przyporządkowanie do właściwego produktu rozliczeniowego wg daty i godziny rozpoczęcia teleporady; - konieczne złożenie oświadczenia pacjenta w ramach platformy CSIOZ ** | nd | |||||||
| 20. | 19.1919.604.02 | 99.06.0004 | Teleporada pielęgniarki udzielana za pośrednictwem platformy CSIOZ 8.00 - 18.00 w dni robocze | 11 | X | - do rozliczenia wyłącznie teleporady zgodne z informacją przekazywaną przez CSIOZ do właściwego OW NFZ; - przyporządkowanie do właściwego produktu rozliczeniowego wg daty i godziny rozpoczęcia teleporady; - konieczne złożenie oświadczenia pacjenta w ramach platformy CSIOZ *** | nd | |||||||
| 21. | 19.1919.601.02 | 99.06.0001 | Teleporada lekarza udzielana za pośrednictwem platformy CSIOZ w dni wolne od pracy oraz w godz. 18.01 - 7.59 w dni robocze | 40 | X | - do rozliczenia wyłącznie teleporady zgodne z informacją przekazywaną przez CSIOZ do właściwego OW NFZ; - przyporządkowanie do właściwego produktu rozliczeniowego wg daty i godziny rozpoczęcia teleporady | nd | |||||||
| 22. | 19.1919.602.02 | 99.06.0002 | Teleporada pielęgniarki udzielana za pośrednictwem platformy CSIOZ w dni wolne od pracy oraz w godz. 18.01 - 7.59 w dni robocze | 13 | X | - do rozliczenia wyłącznie teleporady zgodne z informacją przekazywaną przez CSIOZ do właściwego OW NFZ; - przyporządkowanie do właściwego produktu rozliczeniowego wg daty i godziny rozpoczęcia teleporady | nd | |||||||
| 23. | 19.0319.702.02 | 99.07.0002 | Opłata ryczałtowa za gotowość do objęcia opieką w izolatorium | 20 | X | - za dobową dostępność pokoju | nd | |||||||
| 24. | 19.0719.802.02 | 99.08.0002 | Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania doraźnych świadczeń stomatologicznych w podmiocie wykonującym działalność leczniczą | 100 | X | za godzinę | nd | |||||||
| 25. | 19.0719.803.02 | 99.08.0003 | Doraźne świadczenia stomatologiczne | iloczyn wartości punktowej zgodnej z wartością określoną w katalogu do obowiązującego zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne w zakresie świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej, ceny za punkt 1,00 oraz współczynnika korygującego o wartości 2,4 | X | - za świadczenia określone w katalogu zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne w zakresie świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej ze współczynnikiem korygującym o wartości 2,4; - sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.08.0002 | nd | |||||||
| 26. | 19.1919.605.02 | 99.06.0005 | Wstępna kwalifikacja typu pretriage | 21 | X | - wstępna kwalifikacja prowadzona w wydzielonej strefie dla osób z podejrzeniem COVID-19 bez objawów oraz strefie dla osób z podejrzeniem COVID-19 prezentujących objawy infekcji, zorganizowana zgodnie z algorytmem postępowania - triaż w szpitalach niezakaźnych, opracowanym przez Ministerstwo Zdrowia i Konsultanta Krajowego (zawierającym wytyczne segregacji pacjentów z podejrzeniem COVID-19) w podmiocie leczniczym w szczególności zgodnie z poleceniem wydanym na podstawie art. 11 ust. 1 albo ust. 2 ustawy albo rekomendacją (zaleceniem) wojewody | nd | |||||||
| 27. | 19.0319.107.08 | 99.01.0007 | Opłata ryczałtowa za udzielanie świadczeń dializoterapii | 1 082 | X | - za dostępność jednego stanowiska dializacyjnego w wymiarze nie mniejszym niż 10 godzin na dobę; - obejmuje koszt udzielania świadczeń dializy otrzewnowej, hemodializy lub hemodiafiltracji; - nie stosuje się w sytuacji finansowania udzielania świadczeń dializoterapii produktem rozliczeniowym, o którym mowa w Lp. 5 | nd | |||||||
| 28. | 19.0119.101.02 | 99.01.0101 | Teleporada lekarska na rzecz pacjenta z dodatnim wynikiem testu diagnostycznego w kierunku SARS-CoV-2 | 40 | X | porada realizowana przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który wykonuje zawód u świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej, w ramach sprawowania opieki nad pacjentem, który złożył do tego lekarza deklarację wyboru, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172 i 1493) albo który udziela świadczeń u świadczeniodawcy POZ dla pacjenta zadeklarowanego w danym podmiocie albo lekarza ubezpieczenia zdrowotnego udzielającego świadczeń w podmiocie, realizującym świadczenia na podstawie umów w rodzajach świadczeń określonych na wykazie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy; - porada udzielana za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności; - może być zakończona decyzją o przedłużeniu izolacji; - porada nie może być podstawą do wystawienia skierowania do szpitala | nd | |||||||
| 29. | 19.0119.102.02 | 99.01.0102 | Porada lekarska na rzecz pacjenta z dodatnim wynikiem testu diagnostycznego w kierunku SARS-CoV-2 | 75 | X | - porada realizowana przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego udzielającego świadczeń w podmiocie, realizującym świadczenia na podstawie umów w rodzajach świadczeń określonych na wykazie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy; - obejmuje podmiotowe i przedmiotowe badanie pacjenta ze stwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2; | nd | |||||||
| 30. | 19.0119.103.02 | 99.01.0103 | Lekarska wizyta domowa na rzecz pacjenta z dodatnim wynikiem testu diagnostycznego w kierunku SARS-CoV-2 | 100 | X | - porada realizowana w miejscu pobytu pacjenta przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego udzielającego świadczeń w podmiocie, realizującym świadczenia na podstawie umów w rodzajach świadczeń określonych na wykazie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy; - obejmuje podmiotowe i przedmiotowe badanie pacjenta ze stwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2; | nd | |||||||
| 31. | 19.0319.114.03 | 99.01.0014 | Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń dla szpitala IV poziomu zabezpieczenia COViD-19 w województwie | nd | X | - za miesiąc dostępności **** | IV | |||||||
| 32. | 19.1919.610.08 | 99.06.0010 | Opłata ryczałtowa za gotowość mobilnego zespołu wymazowego | 900 | X | - za gotowość co najmniej 8 godzin na dobę, do pobrania materiału biologicznego od osoby podejrzanej o zakażenie lub ze stwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 w miejscu jej zamieszkania | nd | |||||||
| 33. | 19.0319.115.03 | 99.01.0015 | Opłata ryczałtowa za gotowość punktu pobrań materiału biologicznego do przeprowadzenia testu na obecność wirusa SARS-CoV-2 (za każdą pełną godzinę powyżej 2 godzin) | 80 | X | - za każdą pełną godzinę dostępności we wszystkie dni tygodnia powyżej dwóch godzin - sumuje się z produktem 99.01.0008 | nd | |||||||
| 34. | 19.1919.611.02 | 99.06.0011 | Pobranie materiału biologicznego | 21 | X | -za każde pobranie od osób określonych w § 2 ust. 1 pkt 5 zarządzenia - sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0008 albo 99.06.0010 | nd | |||||||
| 35. | 19.0319.108.08 | 99.01.0008 | Opłata ryczałtowa za gotowość punktu pobrań materiału biologicznego do przeprowadzenia testu na obecność wirusa SARS-CoV-2 | 300 | X | - za dobową dostępność we wszystkie dni tygodnia co najmniej dwie godziny dziennie | nd | |||||||
| 36. | 19.0319.116.03 | 99.01.0016 | Opłata ryczałtowa za gotowość mobilnego zespołu wymazowego (za każdą pełną godzinę powyżej 8 godzin) | 100 | X | - za każdą pełną godzinę dostępności we wszystkie dni tygodnia powyżej ośmiu godzin - sumuje się z produktem 99.06.0010 | nd | |||||||
| 37. | 19.0319.703.02 | 99.07.0003 | Pobyt związany z zapobieganiem i przeciwdziałaniem zakażeniu wirusem SARS-CoV-2 w izolatorium typ I | 220 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu są rozliczane jako osobne dni); - dotyczy podmiotów określonych w części I ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki w izolatoriach - realizacja świadczeń zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki w izolatoriach; - nie sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.07.0002 | nd | |||||||
| 38. | 19.0319.704.02 | 99.07.0004 | Pobyt związany z zapobieganiem i przeciwdziałaniem zakażeniu wirusem SARS-CoV-2 w izolatorium typ II | 200 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu są rozliczane jako osobne dni); - dotyczy podmiotów określonych w części I ust. 2 pkt 2 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki w izolatoriach - realizacja świadczeń zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki w izolatoriach; - nie sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.07.0002 | nd | |||||||
| 39. | 19.0319.309.02 | 99.03.0009 | Hospitalizacja pacjenta związana z leczeniem COVID-19 - SpO2<95% | 630 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu jest rozliczany jako jeden dzień); - nie sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0012; - do rozliczenia za osobodzień pobytu z pomiarem SpO2<95%; - konieczność codziennego wpisywania wartości SpO2 do dokumentacji medycznej pacjenta | II / IV | |||||||
| 40. | 19.0319.310.02 | 99.03.0010 | Hospitalizacja pacjenta związana z leczeniem COVID-19 - SpO2=>95% | 330 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu jest rozliczany jako jeden dzień); - nie sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0012; - do rozliczenia do 13tego dnia hospitalizacji za osobodzień pobytu z pomiarem SpO2=>95%; - konieczność codziennego wpisywania wartości SpO2 do dokumentacji medycznej pacjenta | II / IV | |||||||
| 41. | 19.0319.505.02 | 99.05.0005 | Wykonanie testu antygenowego na obecność wirusa SARS-CoV-2 | 74,43 | X | 1) obejmuje koszty: pobrania materiału biologicznego, testu antygenowego i wykonania testu; 2) do rozliczenia w rodzaju świadczeń leczenie szpitalne; 3) minimalne kryteria testu antygenowego podlegającego rozliczeniu to: a. czułość - 90%, b. swoistość - 97%, potwierdzonych w niezależnych opublikowanych badaniach lub w badaniach zrealizowanych na polskiej populacji w podmiocie leczniczym, zatwierdzonych przez Ministra Zdrowia | nd | |||||||
| 42. | 19.0319.506.02 | 99.05.0006 | Wykonanie testu antygenowego na obecność wirusa SARS-CoV-2 (bez kosztu testu) | 42,03 | X | 1) obejmuje koszty: pobrania materiału biologicznego i wykonania testu (bez kosztu testu); 2) do rozliczenia w rodzaju świadczeń leczenie szpitalne; 3) minimalne kryteria testu antygenowego podlegającego rozliczeniu to: a. czułość - 90%, b. swoistość - 97%, potwierdzonych w niezależnych opublikowanych badaniach lub w badaniach zrealizowanych na polskiej populacji w podmiocie leczniczym, zatwierdzonych przez Ministra Zdrowia | nd | |||||||
| 43. | 19.0319.117.08 | 99.01.0017 | Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń w szpitalu tymczasowym | 822,42 | X | - za dobową dostępność jednego łóżka | szpital tymczasowy | |||||||
| 44. | 19.0319.311.02 | 99.03.0011 | Hospitalizacja związana z leczeniem COVID-19 pacjenta w szpitalu tymczasowym | 1 026,40 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu jest rozliczany jako jeden dzień); - nie sumuje się z produktem 99.01.0017 | szpital tymczasowy | |||||||
| 45. | 19.0319.118.08 | 99.01.0018 | Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń pacjentom wymagającym wentylacji mechanicznej w szpitalu tymczasowym | 3 773,70 | X | - za dobową dostępność jednego stanowiska umożliwiającego prowadzenie wentylacji mechanicznej pacjenta | szpital tymczasowy | |||||||
| 46. | 19.0319.312.02 | 99.03.0012 | Hospitalizacja związana z leczeniem COVID-19 pacjenta wymagającego wentylacji mechanicznej w szpitalu tymczasowym | 4 321,14 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu jest rozliczany jako jeden dzień); - do rozliczenia wyłącznie w dniach prowadzenia wentylacji mechanicznej alternatywnie do produktu 99.03.0011; - nie sumuje się z produktem 99.01.0018 | szpital tymczasowy | |||||||
| 47. | 19.0319.119.08 | 99.01.0019 | Opłata ryczałtowa za gotowość punktu przyjęć w szpitalu tymczasowym | 18 299 | X | - za dobową gotowość do udzielania świadczeń | szpital tymczasowy | |||||||
| 48. | 19.0319.120.08 | 99.01.0020 | Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń w podmiocie leczniczym nieposiadającym umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej | 500 | X | - za dobową dostępność jednego łóżka; - do rozliczania wyłącznie przez podmiot nie posiadający umowy z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej | II | |||||||
| * Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń wyliczana jest na podstawie: | ||||||||||||||
| - wynagrodzenia odpowiadającego świadczeniom udzielonym w tej komórce organizacyjnej w okresie I-II 2020 r. z wyłączeniem: | ||||||||||||||
| 1) leków stosowanych w chemioterapii oraz leków i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego stosowanych w ramach programów lekowych; | ||||||||||||||
| 2) środków finansowych przekazywanych na pokrycie kosztów wzrostu wynagrodzeń lekarzy; | ||||||||||||||
| 3) świadczeń udzielanych przez pielegniarki i położne oraz ratowników medycznych na podstawie OWU. | ||||||||||||||
| ** Oświadczenie pacjenta o braku możliwości uzyskania porady lub teleporady u lekarza POZ, do którego złożył deklarację wyboru | ||||||||||||||
| *** Oświadczenie pacjenta o braku możliwości odbycia wizyty lub telewizyty u pielęgniarki POZ, do której złożył deklarację wyboru | ||||||||||||||
| **** Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń dla szpitala kordynującego zabezpieczenie COViD-19 w województwie wyliczana jest na podstawie: | ||||||||||||||
| - 1/12 sumy kwot zobowiązań na 2020 r. odpowiadających świadczeniom finansowanym w umowach ceną jednostki rozliczeniowej (z wyłączeniem poniższych pkt 1-3) pomniejszonej o wartość świadczeń finansowanych ceną jednostki rozliczeniowej udzielonych w danym okresie sprawozdawczym pacjentom innym niż z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, | ||||||||||||||
| 1) leków stosowanych w chemioterapii oraz leków i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego stosowanych w ramach programów lekowych; | ||||||||||||||
| 2) środków finansowych przekazywanych na pokrycie kosztów wzrostu wynagrodzeń lekarzy; | ||||||||||||||
| 3) świadczeń udzielanych przez pielegniarki i położne oraz ratowników medycznych na podstawie OWU. | ||||||||||||||
| - wartości ryczałtu PSZ w danym okresie sprawozdawczym pomniejszonej o wartość świadczeń finansowanych ryczałtem PSZ udzielonych w danym okresie sprawozdawczym pacjentom innym niż z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2. | ||||||||||||||
ZAŁĄCZNIK Nr 2
| Katalog produktów rozliczeniowych | kategoria realizowanych świadczeń | ||||
| Lp | Kod techniczny CZS | Nazwa produktu | Wartość w zł | świadczenia udzielane na podstawie umów o udzielanie świadczeń | Uwagi |
| 1. | 19.0019.001.08 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń w reżimie sanitarnym uwzględniającym wprowadzenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii - POZ | nd | X | 3% wartości świadczeń udzielonych po dniu 30 czerwca 2020 r. wynikającej z rachunku za dany okres sprawozdawczy, z wyłączeniem: 1) należności ustalonej na podstawie § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 696); 2) świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, położne oraz ratowników medycznych w zakresie dodatkowych środków finansowych przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, późn. zm.). |
| 2. | 19.0019.002.08 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń w reżimie sanitarnym uwzględniającym wprowadzenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii - AOS | nd | X | 3% wartości świadczeń udzielonych po dniu 30 czerwca 2020 r. wynikającej z rachunku za dany okres sprawozdawczy, z wyłączeniem: 1) należności ustalonej na podstawie § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 696); 2) świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, położne oraz ratowników medycznych w zakresie dodatkowych środków finansowych przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.). |
| 3. | 19.0019.003.08 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń w reżimie sanitarnym uwzględniającym wprowadzenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii - SZP | nd | X | 3% wartości świadczeń udzielonych po dniu 30 czerwca 2020 r. wynikającej z rachunku za dany okres sprawozdawczy, z wyłączeniem: 1) należności ustalonej na podstawie § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 696); 2) świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, położne oraz ratowników medycznych w zakresie dodatkowych środków finansowych przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.). 3) leków oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego objętych programami lekowymi określonymi w przepisach ustawy o refundacji; 4) leków stosowanych w chemioterapii; 5) leków w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych; 6) świadczeń udzielanych przez lekarzy i lekarzy dentystów posiadających specjalizację, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532). |
| 4. | 19.0019.004.08 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń w reżimie sanitarnym uwzględniającym wprowadzenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii - PSY | nd | X | 3% wartości świadczeń udzielonych po dniu 30 czerwca 2020 r. wynikającej z rachunku za dany okres sprawozdawczy, z wyłączeniem: 1) należności ustalonej na podstawie § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 696); 2) świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, położne oraz ratowników medycznych w zakresie dodatkowych środków finansowych przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.). 3) świadczeń udzielanych przez lekarzy i lekarzy dentystów posiadających specjalizację, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532). |
| 5. | 19.0019.005.08 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń w reżimie sanitarnym uwzględniającym wprowadzenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii - REH | nd | X | 3% wartości świadczeń udzielonych po dniu 30 czerwca 2020 r. wynikającej z rachunku za dany okres sprawozdawczy, z wyłączeniem: 1) należności ustalonej na podstawie § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 696); 2) świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, położne oraz ratowników medycznych w zakresie dodatkowych środków finansowych przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.); 3) świadczeń udzielanych przez lekarzy i lekarzy dentystów posiadających specjalizację, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532). |
| 6. | 19.0019.007.08 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń w reżimie sanitarnym uwzględniającym wprowadzenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii - STM | nd | X | 3% wartości świadczeń udzielonych po dniu 30 czerwca 2020 r. wynikającej z rachunku za dany okres sprawozdawczy, z wyłączeniem: 1) należności ustalonej na podstawie § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 696); 2) świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, położne oraz ratowników medycznych w zakresie dodatkowych środków finansowych przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.). |
| 7. | 19.0019.008.08 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń w reżimie sanitarnym uwzględniającym wprowadzenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii - UZD | nd | X | 3% wartości świadczeń udzielonych po dniu 30 czerwca 2020 r. wynikającej z rachunku za dany okres sprawozdawczy, z wyłączeniem: 1) należności ustalonej na podstawie § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 696); 2) świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, położne oraz ratowników medycznych w zakresie dodatkowych środków finansowych przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.). 3) świadczeń udzielanych przez lekarzy i lekarzy dentystów posiadających specjalizację, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532). |
| 8. | 19.0019.010.08 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń w reżimie sanitarnym uwzględniającym wprowadzenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii - PRO | nd | X | 3% wartości świadczeń udzielonych po dniu 30 czerwca 2020 r. wynikającej z rachunku za dany okres sprawozdawczy, z wyłączeniem: 1) należności ustalonej na podstawie § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 696); 2) świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, położne oraz ratowników medycznych w zakresie dodatkowych środków finansowych przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.). |
| 9. | 19.0019.011.08 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń w reżimie sanitarnym uwzględniającym wprowadzenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii - SOK | nd | X | 3% wartości świadczeń udzielonych po dniu 30 czerwca 2020 r. wynikającej z rachunku za dany okres sprawozdawczy, z wyłączeniem: 1) należności ustalonej na podstawie § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 696); 2) świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, położne oraz ratowników medycznych w zakresie dodatkowych środków finansowych przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.); 3) świadczeń udzielanych przez lekarzy i lekarzy dentystów posiadających specjalizację, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532). |
| 10. | 19.0019.014.08 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń w reżimie sanitarnym uwzględniającym wprowadzenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii - SPO | nd | X | 3% wartości świadczeń udzielonych po dniu 30 czerwca 2020 r. wynikającej z rachunku za dany okres sprawozdawczy, z wyłączeniem: 1) należności ustalonej na podstawie § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 696); 2) świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, położne oraz ratowników medycznych w zakresie dodatkowych środków finansowych przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.). 3) świadczeń udzielanych przez lekarzy i lekarzy dentystów posiadających specjalizację, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532). |
| 11. | 19.0019.015.08 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń w reżimie sanitarnym uwzględniającym wprowadzenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii - OPH | nd | X | 3% wartości świadczeń udzielonych po dniu 30 czerwca 2020 r. wynikającej z rachunku za dany okres sprawozdawczy, z wyłączeniem: 1) należności ustalonej na podstawie § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 696); 2) świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, położne oraz ratowników medycznych w zakresie dodatkowych środków finansowych przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.); 3) świadczeń udzielanych przez lekarzy i lekarzy dentystów posiadających specjalizację, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532). |
| 12. | 19.0019.016.08 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń w reżimie sanitarnym uwzględniającym wprowadzenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii - RTM | nd | X | 3% wartości świadczeń udzielonych po dniu 30 czerwca 2020 r. wynikającej z rachunku za dany okres sprawozdawczy, z wyłączeniem: 1) należności ustalonej na podstawie § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 696); 2) świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, położne oraz ratowników medycznych w zakresie dodatkowych środków finansowych przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.). |
| 13. | 19.0019.017.08 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń w reżimie sanitarnym uwzględniającym wprowadzenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii - PDT | nd | X | 3% wartości świadczeń udzielonych po dniu 30 czerwca 2020 r. wynikającej z rachunku za dany okres sprawozdawczy, z wyłączeniem: 1) należności ustalonej na podstawie § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 696); 2) świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, położne oraz ratowników medycznych w zakresie dodatkowych środków finansowych przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.). |
| 14. | 19.0019.018.08 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za utrzymanie stanu gotowości do udzielania świadczeń w reżimie sanitarnym uwzględniającym wprowadzenie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanu zagrożenia epidemicznego, a następnie stanu epidemii - PILOTAŻ | nd | X | 3% wartości świadczeń udzielonych po dniu 30 czerwca 2020 r. wynikającej z rachunku za dany okres sprawozdawczy, z wyłączeniem: 1) należności ustalonej na podstawie § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 696); 2) świadczeń udzielanych przez pielęgniarki, położne oraz ratowników medycznych w zakresie dodatkowych środków finansowych przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn.zm.); 3) świadczeń udzielanych przez lekarzy i lekarzy dentystów posiadających specjalizację, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532). |
ZAŁĄCZNIK Nr 3
Nazwa podmiotu
REGON podmiotu
| Sprawozdanie z liczby łóżek dostępnych do udzielania świadczeń w szpitalach I i II poziomu oraz ujętych w rejestrze wojewody w szpitalach III poziomu w okresie od dnia . . . do dnia . . . | |||||||
| Lp | Nazwa zakładu leczniczego | VII cz. kodu resortowego | VIII cz. kodu resortowego | Nazwa komórki organizacyjnej wg VIII cz. kodu resortowego | Liczba łóżek | Data od (RR-MM-DD) | Data do (RR-MM-DD) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | |||||||
| 2. | |||||||
| 3. | |||||||
| 4. | |||||||
| … | |||||||
| Miejscowość i data: | |||||||
| Imię i nazwisko Sporządzającego: | |||||||
| Nr telefonu: | |||||||
| Adres e-mail: | |||||||
| ..................................... … Podpis* osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu | |||||||
| * kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem | |||||||
Nazwa podmiotu
REGON podmiotu
| Sprawozdanie z liczby respiratorów dostępnych do udzielania świadczeń w szpitalach II poziomu w okresie od dnia . . . do dnia . . . | ||||
| Lp | Nazwa zakładu leczniczego | Liczba respiratorów | Data od (RR-MM-DD) | Data do (RR-MM-DD) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| … | ||||
| Miejscowość i data: | ||||
| Imię i nazwisko Sporządzającego: | ||||
| Nr telefonu: | ||||
| Adres e-mail: | ||||
| ………………………… … Podpis* osoby upoważnionej do reprezentowania | ||||
| * kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem | ||||
Nazwa podmiotu
REGON podmiotu
Sprawozdanie z realizacji gotowości i dostępności do udzielania świadczeń w okresie od dnia . . . do dnia . . .
| Lp | Kod produktu | Nazwa produktu | Data od (RR-MM-DD) | Data do (RR-MM-DD) | Liczba jednostek rozliczeniowych | Wartość jednostki rozliczeniowej | Wartość w zł | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8=6*7 | ||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| 4. | |||||||||
| … | |||||||||
| RAZEM | - zł | ||||||||
| Miejscowość i data: | |||||||||
| Imię i nazwisko Sporządzającego: | |||||||||
| Nr telefonu: | |||||||||
| Adres e-mail: | |||||||||
| …………………………… | |||||||||
| Podpis* osoby upoważnionej do reprezentowania | |||||||||
| * kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem | |||||||||
Nazwa podmiotu
REGON podmiotu
Sprawozdanie z realizacji świadczeń (z wyłączeniem testów na obecność wirusa SARS-CoV-2) w okresie od dnia . . . do dnia . . .
| Lp | Identyfikator pacjenta * | Kod produktu | Nazwa produktu | Data od (DD-MM-RR) | Data do (DD-MM-RR) | Liczba jednostek rozliczeniowych | Wartość jednostki rozliczeniowej | Wartość w zł |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9=7*8 |
| 1. | ||||||||
| 2. | ||||||||
| 3. | ||||||||
| 4. | ||||||||
| 5. | ||||||||
| 6. | ||||||||
| … | ||||||||
| RAZEM | - zł | |||||||
* nr PESEL, a w przypadku jego braku seria i nr dokumentu tożsamości
Miejscowość i data:
Imię i nazwisko Sporządzającego:
Nr telefonu:
Adres e-mail:
……………………
Podpis **
osoby
upoważnionej
do reprezentowania
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem
Nazwa podmiotu
REGON podmiotu
Sprawozdanie z realizacji świadczeń w szpitalu III poziomu w okresie od dnia . . . do dnia . . . dla pacjenta:
Identyfikator pacjenta*:
Kod rozpoznania zasadniczego wg klasyfikacji ICD-10:
| Lp. | Kod właściwego produktu z kat. 1a, 1b, 1c, 1ts, 1w | Nazwa właściwego produktu z kat. 1a, 1b, 1c, 1ts, 1w | VIII cz. kodu resortowego | Nazwa komórki organizacyjnej wg VIII cz. kodu resortowego | Data od (DD-MM-RR) | Data do (DD-MM-RR) | Liczba zrealizowanych produktów | Liczba jednostek rozliczeniowych | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||
| 1. | ||||||||||
| 2. | ||||||||||
| 3. | ||||||||||
| 4. | ||||||||||
| 5. | ||||||||||
| 6. | ||||||||||
| … | ||||||||||
| RAZEM | 0 | |||||||||
| * nr PESEL, a w przypadku jego braku seria i nr dokumentu tożsamości Uwaga: sprawozdanie nie dotyczy hospitalizacji związanej z leczeniem specjalistycznym psychiatrycznym pacjenta z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 | Miejscowość i data: Imię i nazwisko Sporządzającego: Nr telefonu: Adres e-mail: | |||||||||
| ** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem | .............................. Podpis ** osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu | |||||||||
Nazwa podmiotu REGON podmiotu
Sprawozdanie z wykonania testów na obecność wirusa SARS-CoV-2 w okresie od dnia . . . do dnia . . .
| Lp | Identyfikator pacjenta * | Kod produktu | Nazwa produktu | Data zlecenia testu (DD-MM-RR) | Data wykonania testu (DD-MM-RR) | Data i godzina dostarczenia materiału do laboratorium (DD-MM-RR HH- MM) | Data i godzina przekazania wyniku do zlecającego (DD-MM-RR HH-MM) | Wartość w zł |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 1. | ||||||||
| 2. | ||||||||
| 3. | ||||||||
| 4. | ||||||||
| 5. | ||||||||
| 6. | ||||||||
| … | ||||||||
| RAZEM | - zł | |||||||
* nr PESEL, a w przypadku jego braku seria i nr dokumentu tożsamości
Miejscowość i data:
Imię i nazwisko Sporządzającego: Nr telefonu:
Adres e-mail:
........................
Podpis **
osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem
Nazwa podmiotu
REGON podmiotu
Sprawozdanie z realizacji gotowości w zakresie transportu sanitarnego w okresie od dnia . . . do dnia . . .
| Lp | Kod produktu | Nazwa produktu | Liczba zespołów (iloczyn liczby dni oraz liczby zespołów pozostających w gotowości w danym okresie sprawozdawczym) | Wartość jednostkowa gotowości w zł | Wartość w zł |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6=4*5 |
| 1. | 99.01.0001 | Opłata ryczałtowa za gotowość do transportu sanitarnego realizowanego przez 1 osobę | |||
| 2. | 99.01.0003 | Opłata ryczałtowa za gotowość do transportu sanitarnego realizowanego przez zespół co najmniej dwuosobowy | |||
| RAZEM | - zł | ||||
Miejscowość i data:
Imię i nazwisko Sporządzającego:
Nr telefonu:
Adres e-mail:
……………………………………… Podpis*
osoby upoważnionej
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem
Nazwa podmiotu
REGON podmiotu
Sprawozdanie z realizacji transportu sanitarnego w okresie od dnia . . . do dnia . . .
| Lp | Identyfikator pacjenta * | Nr rejestracyjny pojazdu, którym wykonany został transport | Data transportu (DD-MM-RR) | Godzina rozpoczęcia transportu (HH-MM) | Godzina zakończenia transportu (HH-MM) | Kod produktu | Nazwa produktu | Wartość w zł | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| 4. | |||||||||
| 5. | |||||||||
| 6. | |||||||||
| … | |||||||||
| RAZEM | - zł | ||||||||
| * nr PESEL, a w przypadku jego braku seria i nr dokumentu tożsamości | Miejscowość i data: Imię i nazwisko Sporządzającego: Nr telefonu: Adres e-mail: | ||||||||
……………………………………………………
Podpis**
osoby upoważnionej
do reprezentowania podmiotu
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem
ZAŁĄCZNIK Nr 4
| Miejscowość …………………… Data …....……….. | ||||||||||
| Nazwa podmiotu | ||||||||||
| REGON podmiotu | ||||||||||
| Informacja o numerze rachunku bankowego | ||||||||||
| Numer rachunku bankowego | ||||||||||
| Dane posiadacza rachunku bankowego: | ||||||||||
| ................................................. Podpis* osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu | ||||||||||
| * kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem | ||||||||||
ZAŁĄCZNIK Nr 5
Nazwa podmiotu
REGON podmiotu
Informacja dotycząca liczby pokoi, w których zorganizowane zostało izolatorium*
| Lp | Nazwa obiektu, w którym zorganizowane zostało izolatorium | Adres obiektu, w którym zorganizowane zostało izolatorium | Liczba pokoi | Okres, na który została zawarta umowa** | |||
| jednoosobowych | dwuosobowych | wiecej niż dwuosobowych | Data od (RR-MM-DD) | Data do (RR-MM-DD) | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | |||||||
| 2. | |||||||
| 3. | |||||||
| 4. | |||||||
| … | |||||||
* należy przekazać do OW NFZ w dniu następującym po rozpoczęciu działalności przez izolatorium lub w dniu następującym po każdej zmianie stanu faktycznego
** dotyczy podmiotów, które zorganizowały izolatorium w obiektach podmiotu trzeciego.
Miejscowość i data:
Imię i nazwisko Sporządzającego: Nr telefonu:
Adres e-mail:
……………………………Podpis***
osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem
1 § 1 ust. 2 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 160/2020/DSOZ z dnia 14 października 2020 r. (NFZ.20.160) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 października 2020 r.
2 § 1 ust. 2 pkt 4 dodany przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 159/2020/DSOZ z dnia 9 października 2020 r. (NFZ.2020.159) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 października 2020 r.
3 § 1 ust. 3 dodany przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 173/2020/DSOZ z dnia 4 listopada 2020 r. (NFZ.2020.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 listopada 2020 r.
4 § 2 ust. 1 pkt 3 zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. a tiret pierwsze zarządzenia nr 159/2020/DSOZ z dnia 9 października 2020 r. (NFZ.2020.159) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 października 2020 r.
5 § 2 ust. 1 pkt 5:
- zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. a tiret drugie zarządzenia nr 159/2020/DSOZ z dnia 9 października 2020 r. (NFZ.2020.159) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 października 2020 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 160/2020/DSOZ z dnia 14 października 2020 r. (NFZ.20.160) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 października 2020 r.
6 § 2 ust. 1 pkt 5a:
- dodany przez § 1 pkt 2 lit. a tiret trzecie zarządzenia nr 159/2020/DSOZ z dnia 9 października 2020 r. (NFZ.2020.159) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 października 2020 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 161/2020/DSOZ z dnia 15 października 2020 r. (NFZ.2020.161) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 16 października 2020 r.
7 § 2 ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. b zarządzenia nr 159/2020/DSOZ z dnia 9 października 2020 r. (NFZ.2020.159) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 października 2020 r.
8 § 3 ust. 6a dodany przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 159/2020/DSOZ z dnia 9 października 2020 r. (NFZ.2020.159) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 października 2020 r.
9 § 3 ust. 6b dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 173/2020/DSOZ z dnia 4 listopada 2020 r. (NFZ.2020.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 listopada 2020 r.
10 § 3 ust. 6c dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 173/2020/DSOZ z dnia 4 listopada 2020 r. (NFZ.2020.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 listopada 2020 r.
11 § 5 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 146/2020/DSOZ z dnia 25 września 2020 r. (NFZ.2020.146) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 września 2020 r.
12 Załącznik nr 1:
- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 146/2020/DSOZ z dnia 25 września 2020 r. (NFZ.2020.146) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 września 2020 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 159/2020/DSOZ z dnia 9 października 2020 r. (NFZ.2020.159) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 9 października 2020 r., z tym że w zakresie lp. 5, 6, 9-11, stosuje się do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych od dnia 15 września 2020 r. zgodnie z § 2 powołanego zarządzenia.
- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 160/2020/DSOZ z dnia 14 października 2020 r. (NFZ.20.160) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 października 2020 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 161/2020/DSOZ z dnia 15 października 2020 r. (NFZ.2020.161) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 16 października 2020 r.
- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 166/2020/DSOZ z dnia 28 października 2020 r. (NFZ.20.166) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 29 października 2020 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 168/2020/DSOZ z dnia 29 października 2020 r. (NFZ.20.168) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 29 października 2020 r.
- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 172/2020/DSOZ z dnia 2 listopada 2020 r. (NFZ.20.172) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 4 listopada 2020 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 173/2020/DSOZ z dnia 4 listopada 2020 r. (NFZ.2020.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 listopada 2020 r., z tym że w zakresie lp. 43-47, stosuje się do sprawozdawania i rozliczania świadczeń udzielanych od dnia 26 października 2020 r. zgodnie z § 2 zarządzenia zmieniającego.
- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 174/2020/DSOZ z dnia 5 listopada 2020 r. (NFZ.20.174) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 5 listopada 2020 r.