Zasady prowadzenia gospodarki samochodowej w ataszatach obrony.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.MON.2015.318

Akt obowiązujący

Wersja od: 17 listopada 2015 r.

DECYZJA Nr 459/MON

MINISTRA OBRONY NARODOWEJ

z dnia 16 listopada 2015 r.

w sprawie zasad prowadzenia gospodarki samochodowej w ataszatach obrony

Departament Administracyjny

Na podstawie § 1 pkt 12 lit. d i § 2 pkt 14 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 lipca 1996 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Obrony Narodowej (Dz. U. Nr 94, poz. 426 oraz z 2014 r. poz. 933) ustala się, co następuje:

1. Wprowadza się do użytku "Instrukcję w sprawie zasad prowadzenia gospodarki samochodowej w ataszatach obrony", stanowiącą załącznik do decyzji.

2. Traci moc decyzja Nr 379/MON Ministra Obrony Narodowej z dnia 6 sierpnia 2008 r. w sprawie zasad prowadzenia gospodarki samochodowej w ataszatach obrony przy przedstawicielstwach dyplomatycznych Rzeczypospolitej Polskiej (niepublikowana).

3. Decyzja wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

INSTRUKCJA

w sprawie zasad prowadzenia gospodarki samochodowej

w ataszatach obrony

Rozdział  I

Postanowienia ogólne

§  1.

1. Instrukcja określa zasady prowadzenia gospodarki samochodowej w ataszatach obrony

2. Do zabezpieczenia potrzeb transportowych ataszatów mogą być używane:

1) samochody służbowe;

2) pojazdy prywatne;

3) inne środki transportowe.

3. Ilość i rodzaj samochodów służbowych niezbędnych do zabezpieczenia potrzeb transportowych ataszatów określa "Wykaz stanowisk służbowych przeznaczonych dla żołnierzy zawodowych pełniących służbę poza granicami państwa w ataszatach obrony".

§ 2. Użyte w instrukcji określenia oznaczają:

1) ataszat - ataszat obrony, o którym mowa w § 2 pkt 4 zarządzenia Ministrów Spraw Zagranicznych i Obrony Narodowej z dnia 27 maja 2004 r. w sprawie szczegółowych zasad wykonywania obowiązków służbowych przez żołnierzy zawodowych pełniących służbę w placówkach zagranicznych oraz organizacji i funkcjonowania w placówkach zagranicznych ataszatów obrony (Dz. Urz. Min. Obr. Nar. Nr 6, poz. 57 oraz z 2005 r. Nr 24, poz. 218);

2) attaché obrony - attaché obrony, o którym mowa w § 2 pkt 1 zarządzenia wymienionego w pkt 1;

3) personel ataszatu - personel ataszatu obrony, o którym mowa w § 2 pkt 3 zarządzenia wymienionego w pkt 1;

4) samochód służbowy - samochód osobowy lub ciężarowo-osobowy wysokiej mobilności, pozostający na ewidencji Ministerstwa Obrony Narodowej lub użyczony dla ataszatu przez przedstawicielstwo dyplomatyczne Rzeczypospolitej Polskiej;

5) samochód funkcyjny - samochód służbowy przeznaczony do zabezpieczenia służbowych potrzeb transportowych osób uprawnionych;

6) samochód dyżurny - samochód służbowy przeznaczony do zabezpieczenia potrzeb transportowych ataszatu;

7) osoba uprawniona - żołnierz zawodowy wyznaczony na stanowisko, na którym przysługuje samochód funkcyjny o określonej formie dysponowania;

8) ryczałt miesięczny - limit wydatków finansowych przyznanych osobie uprawnionej na pokrycie kosztów używania do celów służbowych samochodu prywatnego w przejazdach lokalnych;

9) pojazd prywatny - samochód, motocykl, motorower stanowiący własność członka personelu ataszatu;

10) inne środki transportowe - pojazdy uzyskane na potrzeby ataszatu obrony na podstawie umowy cywilnoprawnej zgodnie z decyzją szefa, (dyrektora, dowódcy, komendanta) jednostki (komórki) organizacyjnej finansującej pełnienie służby w ataszatach obrony.

Rozdział  II

Zasady prowadzenia gospodarki samochodowej

§ 3. Za wyposażenie ataszatów w należne etatowo samochody służbowe odpowiedzialna jest jednostka (komórka) organizacyjna finansująca pełnienie służby poza granicami państwa. Realizuje to w uzgodnieniu z Dyrektorem Departamentu Wojskowych Spraw Zagranicznych (DWSZ) lub osobą przez niego upoważnioną.

§ 4. Standard i klasę samochodów funkcyjnych oraz samochodów dyżurnych dla ataszatów określa Dyrektor Generalny Ministerstwa Obrony Narodowej, w uzgodnieniu z Dyrektorem DWSZ lub osobą przez niego upoważnioną.

§  5.

1. Ustala się następujące uprawnienia do dysponowania samochodami służbowymi:

1) samochód funkcyjny z kartą drogową A - do wyłącznego dysponowania przez osobę uprawnioną z uwzględnieniem pełnej jej dyspozycyjności i bez ograniczenia limitu kilometrów;

2) samochód funkcyjny z kartą drogową B - do zabezpieczenia potrzeb transportowych ataszatu, w tym do przejazdów służbowych osoby uprawnionej, w ramach przydzielonego limitu kilometrów.

2. Wykaz stanowisk, na których przysługują samochody funkcyjne o określonej formie dysponowania oraz ramowe zasady przydzielania samochodów dyżurnych, stosownie do zmian organizacyjnych, opracowuje i aktualizuje Dyrektor Generalny Ministerstwa Obrony Narodowej.

3. Wykazy stanowisk, o których mowa w ust. 2, i proponowane w nich zmiany wprowadza, w formie decyzji, Minister Obrony Narodowej.

4. Uprawnienia z tytułu karty drogowej przysługują wyłącznie osobie uprawnionej.

5. Członek personelu ataszatu, niebędący osobą uprawnioną, może korzystać z samochodu funkcyjnego na zasadach określonych dla samochodu dyżurnego. Odpowiedniego zezwolenia udziela osoba uprawniona.

§ 6. Za prowadzenie gospodarki samochodowej w ataszacie odpowiada attaché obrony albo osoba wyznaczona na wniosek attaché obrony przez Dyrektora DWSZ lub osobę przez niego upoważnioną.

§  7.

1. Samochody służbowe w ataszatach wykorzystywane są w celu zabezpieczenia służbowych potrzeb transportowych w ramach przyznanych limitów kilometrów.

2. Roczny limit kilometrów na poszczególne samochody służbowe ustala Dyrektor DWSZ, po uzgodnieniu z szefem (dyrektorem, dowódcą, komendantem) jednostki (komórki) organizacyjnej finansującej pełnienie służby poza granicami państwa.

3. W przypadku wystąpienia zagrożenia wyczerpania limitu kilometrów, attaché obrony z odpowiednim wyprzedzeniem występuje z wnioskiem o zwiększenie limitu.

§  8.

1. Szef (dyrektor, dowódca, komendant) jednostki (komórki) organizacyjnej finansującej pełnienie służby poza granicami państwa, na wniosek Dyrektora DWSZ lub osoby przez niego upoważnionej, ustala roczny limit środków finansowych na pokrycie kosztów transportowych ataszatów.

2. Podstawą do ustalenia rocznego limitu środków finansowych na pokrycie kosztów potrzeb transportowych ataszatów jest projekt planu finansowego wydatków, sporządzany przez ataszat w trybie i terminie przewidzianym odrębnymi przepisami, z uwzględnieniem kosztów:

1) paliw, olejów, smarów i płynów eksploatacyjnych;

2) obsługi bieżącej, okresowej, remontów i badań technicznych;

3) zakupu technicznych środków materiałowych;

4) garażowania, parkowania, korzystania z autostrad;

5) ubezpieczeń komunikacyjnych;

6) wykorzystania pojazdów prywatnych dla celów służbowych;

7) transportu obcego;

8) zatrudnienia na potrzeby ataszatu kierowców miejscowych.

§ 9. Samochody służbowe winny być przechowywane w siedzibach ataszatów. Na pisemny, uzasadniony wniosek attaché obrony Dyrektor DWSZ lub osoba przez niego upoważniona może zezwolić na przechowywanie samochodu przy mieszkaniu służbowym członka personelu ataszatu posiadającego uprawnienia do kierowania tym pojazdem albo w innym miejscu.

§  10.

1. Samochody służbowe należy ubezpieczać w pełnym zakresie w kraju urzędowania lub w Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli polskie ubezpieczenie obejmuje dany kraj. Kopię umowy ubezpieczenia należy przesłać do jednostki (komórki) organizacyjnej finansującej pełnienie służby poza granicami państwa wraz z kartą ewidencyjną pojazdu, której wzór określa załącznik nr 2, w terminie określonym w § 15.

2. W przypadku braku możliwości pełnego ubezpieczenia samochodu służbowego w kraju urzędowania, bądź w sytuacji kiedy ubezpieczenie w kraju urzędowania nie daje wystarczającej gwarancji zwrotu pełnych kosztów ewentualnych napraw czy innych świadczeń wynikających z ubezpieczenia, attaché obrony może włączyć samochód do eksploatacji po uzyskaniu zgody szefa (dyrektora, dowódcy, komendanta) jednostki (komórki) organizacyjnej finansującej pełnienie służby poza granicami państwa, w uzgodnieniu z Dyrektorem DWSZ lub osobą przez niego upoważnioną.

3. W razie uszkodzenia lub utraty samochodu służbowego attaché obrony winien dochodzić praw do naprawy bądź odszkodowania od ubezpieczyciela.

4. O każdym uszkodzeniu lub utracie samochodu służbowego osoba, której powierzono użytkowanie pojazdu, informuje pisemnie Dyrektora DWSZ poprzez attaché obrony. Kopię informacji wraz ze sposobem usunięcia uszkodzenia i pokrycia kosztów naprawy należy natychmiast przesłać do jednostki (komórki) organizacyjnej finansującej pełnienie służby poza granicami państwa, nie później niż w ciągu 7 dni od dnia powstania szkody.

§  11.

1. Uprawnienia do kierowania samochodem służbowym przysługują członkom personelu ataszatu, z uwzględnieniem odpowiedniej kategorii prawa jazdy uznawanego przez władze kraju urzędowania.

2. Attaché obrony, za zgodą Dyrektora DWSZ lub osoby przez niego upoważnionej, może wyznaczać kierowców spośród personelu ataszatu lub innych osób zatrudnionych lub przydzielonych do pracy w ataszacie, z uwzględnieniem posiadanych uprawnień.

3. W uzasadnionych sytuacjach dopuszcza się kierowanie samochodem służbowym przez kierowcę zatrudnionego w ambasadzie, z uwzględnieniem posiadanych uprawnień. Decyzję w tej sprawie podejmuje attache obrony, w porozumieniu z kierownikiem administracyjnym ambasady.

4. Koszty aktualizacji prawa jazdy, jeżeli wymagają tego przepisy kraju urzędowania, ponosi członek personelu ataszatu.

5. Przekazania samochodu służbowego dokonuje się protokołem przyjęcia-przekazania, którego egzemplarz przesyła się do DWSZ oraz jednostki (komórki) organizacyjnej finansującej pełnienie służby poza granicami państwa.

6. Zabrania się kierowania samochodem służbowym przez członków rodzin personelu ataszatu, z wyjątkiem osób zatrudnionych lub przydzielonych do pracy w ataszacie.

§ 12. Osoba, której powierzono użytkowanie samochodu służbowego ponosi odpowiedzialność za:

1) eksploatację samochodu zgodną z przeznaczeniem i warunkami technicznymi;

2) przestrzeganie przepisów ruchu drogowego obowiązujących w kraju użytkowania samochodu, a w przypadku otrzymania mandatu karnego, za jego uregulowanie;

3) zabezpieczenie samochodu, z uwzględnieniem warunków wynikających z umowy ubezpieczenia.

§  13.

1. Samochód służbowy może być wycofany z eksploatacji (skreślony z ewidencji) w przypadku bezpowrotnej utraty (kradzieży), udziału w wypadku (zdarzeniu) drogowym, awarii lub przedwczesnego zużycia zasadniczych zespołów, gdy jego naprawa jest niemożliwa lub z uwagi na koszt ekonomicznie nieuzasadniona.

2. Zakup samochodu służbowego może nastąpić na wniosek attaché obrony, zaakceptowany przez Dyrektora DWSZ lub osobę przez niego upoważnioną, za zgodą szefa (dyrektora, dowódcy, komendanta) jednostki (komórki) organizacyjnej finansującej pełnienie służby poza granicami państwa, w ramach zaplanowanych na ten cel środków budżetowych.

3. Wniosek o zakup samochodu służbowego, sporządzony przez attaché obrony, w terminie do końca lutego roku poprzedzającego planowany zakup, powinien zawierać następujące dane:

1) rodzaj pojazdu, pojemność silnika oraz ewentualne dodatkowe wyposażenie samochodu (między innymi klimatyzacja, radioodbiornik, telefon);

2) rok produkcji i przebieg samochodu przeznaczonego do wymiany;

3) szacunkową cenę oraz sposób zapłaty (ewentualnie wysokość dopłaty przy wymianie samochodu na nowy).

4. Wymianę lub zakup samochodu służbowego należy uwzględnić w planie rzeczowym na rok następny. Planowanie wymiany lub zakupu pojazdów musi być poprzedzone analizą zmierzającą do zminimalizowania kosztów, przy uwzględnieniu zachowania standardów przyjętych w danym kraju w przedstawicielstwie dyplomatycznym Rzeczypospolitej Polskiej oraz w wojskowym korpusie dyplomatycznym innych państw.

Rozdział  III

Ewidencja eksploatacji

§  14.

1. Dla samochodów służbowych prowadzi się kartę pracy pojazdu, której wzór określa załącznik nr 1, stanowiącą podstawowy dokument przy rozliczaniu limitu kilometrów i zużycia paliwa w skali miesiąca. Rozliczenie paliwa wydanego (zakupionego) na dany pojazd powinno być dokonywane raz w miesiącu (tankowanie do pełnego zbiornika), przez porównanie ilości rzeczywiście zużytego paliwa w okresie rozliczeniowym z ilością paliwa wynikającą z normy zużycia paliwa określonej dla danego pojazdu.

2. Zapisów w karcie dokonuje etatowy kierowca lub inne osoby, wymienione w § 11.

3. Kserokopię karty należy przesyłać do jednostki (komórki) organizacyjnej finansującej pełnienie służby poza granicami państwa, do 5 dnia każdego miesiąca, natomiast oryginał wraz z rozliczeniem finansowym za miesiąc ubiegły.

§  15.

1. Dla każdego samochodu służbowego attaché obrony sporządza, w trzech egzemplarzach, kartę ewidencyjną pojazdu, według stanu na dzień 31 grudnia każdego roku. Wzór karty ewidencyjnej stanowi załącznik nr 2.

2. Karty ewidencyjne, o których mowa w ust. 1, przesyła się do jednostki (komórki) organizacyjnej finansującej pełnienie służby poza granicami państwa i Dyrektora DWSZ lub osoby przez niego upoważnionej (egzemplarz nr 1 i 2), do dnia 15 stycznia roku następującego po okresie rozliczeniowym. Egzemplarz nr 3 karty pozostaje w aktach ataszatu.

§  16.

1. Dla każdego samochodu służbowego należy założyć teczkę z dokumentacją indywidualną zawierającą:

1) dokumenty nabycia pojazdu:

a) kopie dokumentów zakupu - w przypadku zakupu pojazdu przez ataszat lub;

b) dokumenty zdawczo-odbiorcze (protokół przyjęcia-przekazania, protokół stanu technicznego) - w przypadku dostawy pojazdu z kraju, przyjęcia z Ministerstwa Spraw Zagranicznych lub innych źródeł;

c) kopie dokumentów celnych;

2) kopie dokumentów rejestracji i ubezpieczenia;

3) protokoły przyjęcia-przekazania (protokoły stanu technicznego) dotyczące przekazania pojazdu kierowcy;

4) klucze zapasowe;

5) książkę pojazdu mechanicznego - jeżeli została wydana;

6) wykaz wyposażenia indywidualnego pojazdu;

7) karty ewidencyjne pojazdu (egzemplarz nr 3), o których mowa w § 15;

8) karty pracy pojazdu (za okres 2 lat poprzedzających bieżący rok kalendarzowy);

9) kopie faktur (rachunków) dotyczących wykonanej obsługi okresowej i napraw pojazdu.

Rozdział  IV

Używanie pojazdów prywatnych do celów służbowych

§ 17. Służbowe potrzeby transportowe ataszatu mogą być zabezpieczane pojazdami prywatnymi na zasadach określonych w przepisach:

1) rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 10 marca 2015 r. w sprawie pełnienia zawodowej służby wojskowej poza granicami państwa (Dz. U. poz. 479);

2) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie należności przysługujących pracownikowi zatrudnionemu w państwowej lub samorządowej jednostce sfery budżetowej z tytułu podróży służbowej (Dz. U. poz. 167);

3) rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 16 lipca 2014 r. w sprawie należności pieniężnych żołnierzy zawodowych za przeniesienia, przesiedlenia i podróże służbowe (Dz. U. poz. 1003).

§  18.

1. Dyrektor DWSZ, po zasięgnięciu opinii szefa (dyrektora, dowódcy, komendanta) jednostki (komórki) organizacyjnej finansującej pełnienie służby poza granicami państwa, na pisemny wniosek żołnierza wyznaczonego do pełnienia służby poza granicami państwa, może przyznać ryczałt na używanie do celów służbowych pojazdu prywatnego

2. Ryczałt wypłacany jest po upływie miesiąca, za który przysługuje, na podstawie pisemnego oświadczenia, którego wzór określa załącznik nr 3, potwierdzonego przez attaché obrony, które załącza się do dokumentacji księgowej, przesyłanej do jednostki (komórki) organizacyjnej finansującej pełnienie służby poza granicami państwa.

§  19.

1. W uzasadnionych przypadkach, na wniosek zainteresowanego żołnierza, Dyrektor DWSZ lub osoba przez niego upoważniona może zezwolić na użycie do celów służbowych pojazdu prywatnego. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 4.

2. Wysokość zwrotu kosztów ustala się jako iloczyn przejechanych kilometrów i stawek określonych w przepisach wymienionych w § 17 instrukcji.

Rozdział  V

Używanie samochodów służbowych w celach prywatnych

§  20.

1. W szczególnie uzasadnionych przypadkach Dyrektor DWSZ lub osoba przez niego upoważniona może wyrazić zgodę na użycie przez żołnierza pełniącego służbę w ataszacie samochodu służbowego do celów prywatnych. Zgoda wymaga formy pisemnej.

2. Korzystanie z samochodu służbowego do celów prywatnych może mieć miejsce pod warunkiem, że nie powoduje utrudnień we właściwym funkcjonowaniu ataszatu. Korzystanie z pojazdu służbowego z kierowcą może mieć miejsce pod warunkiem, że nie stoi w sprzeczności z przepisami dotyczącymi czasu pracy kierowcy.

3. Korzystanie z samochodu służbowego do celów prywatnych bez kierowcy jest możliwe tylko w przypadkach posiadania przez żołnierza uprawnień, o których mowa w § 11 ust. 1.

4. Żołnierz korzystający z samochodu służbowego do celów prywatnych bez kierowcy ponosi odpowiedzialność za wyrządzone szkody przewyższające polisy ubezpieczeniowe pojazdu w sytuacjach roszczeń osób trzecich za szkody wyrządzone przez osobę kierującą pojazdem. W przypadku zaistnienia szkody z winy żołnierza zastosowanie mają przepisy o odpowiedzialności majątkowej żołnierzy za wyrządzone przez nich szkody

5. Żołnierz, który korzystał z samochodu służbowego do celów prywatnych zobowiązany jest do wniesienia opłaty, stanowiącej równowartość 150 % wartości zużytego paliwa, wyliczoną według cen płaconych przez ataszat (po odliczeniu wszystkich upustów) oraz koszty pracy kierowcy.

6. Stawkę godzinową pracy kierowcy liczy się jako iloraz dodatku zagranicznego lub wynagrodzenia miesięcznego kierowcy miejscowego i liczby dni roboczych w miesiącu, podzielony przez osiem.

7. Wzór wniosku na przejazd samochodem służbowym w celach prywatnych oraz sposób rozliczania kosztów stanowi załącznik nr 5

8. Wszelkie dodatkowe opłaty związane z korzystaniem z samochodu (między innymi: opłaty za korzystanie z płatnych autostrad, parkingów) ponosi osoba korzystająca z samochodu służbowego do celów prywatnych.

9. Po użyciu samochodu służbowego do celów prywatnych osoba korzystająca zobowiązana jest zwrócić pojazd w stanie czystości odpowiadającym stanowi przed użyciem.

Rozdział  VI

Przepisy końcowe i wykonawcze

§ 21. W zakresie nieuregulowanym w niniejszej instrukcji mają odpowiednie zastosowanie przepisy o gospodarowaniu samochodami służbowymi obowiązujące w Siłach Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.

Wykaz załączników:

Załącznik nr 1 - Karta pracy pojazdu - wzór

Załącznik nr 2 - Karta ewidencyjna pojazdu - wzór

Załącznik nr 3 - Oświadczenie - wzór

Załącznik nr 4 - Wniosek w sprawie wykorzystania pojazdu prywatnego do celów służbowych - wzór

Załącznik Nr 5 - Wniosek na przejazd samochodem służbowym w celach prywatnych - wzór

Załącznik Nr  1

WZÓR

KARTA PRACY POJAZDU

........................................

nazwa ataszatu (pieczęć)

za miesiąc ................................ 20........ r.

marka samochodu .................................................... nr rej. ................................

data	wyjazd		powrót		przebieg km (mil)	trasa	ilość pobranego paliwa	nazwisko kierowcy	podpis	uwagi
	godzina	stan licznika	godzina	stan licznika

Ilość przejechanych kilometrów (mil) w miesiącu .....................................................................

Ilość zatankowanego paliwa ............................. użycie paliwa na 100 km ...............................

Koszty eksploatacji w miesiącu .................................................................................................

Uwagi użytkownika o stanie technicznym samochodu:

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

......................................................

podpis Attaché Obrony

______________________________________________________________________________

Uwagi:

1. Każdy przejazd należy wpisywać indywidualnie, a nie zbiorowo za cały dzień.

2. Koszty eksploatacji obejmują: paliwo, mycie, przeglądy, naprawy, opłaty rejestracyjne, ubezpieczenie itp. - jeżeli były ponoszone w analizowanym miesiącu.

Załącznik Nr  2

WZÓR

KARTA EWIDENCYJNA POJAZDU

........................................

nazwa ataszatu (pieczęć)

na dzień 31 grudnia 20........r.

1. marka/typ .............................................................. pojemność silnika .....................................

2. numer identyfikacji pojazdu (VIN) .........................................................................................

3. numer rejestracyjny ............................................... rok produkcji ...........................................

4. skrzynia biegów: manualna - ilość biegów ............................... automatyczna - typ ...............

5. kolor nadwozia .........................................................................................................................

6. dodatkowe wyposażenie ..........................................................................................................

...................................................................................................................................................

7. data zakupu/nabycia ..................................................................................................................

8. źródło nabycia ...........................................................................................................................

9. stan licznika na koniec okresu sprawozdawczego .....................................................................

10. przebieg w okresie sprawozdawczym km ....................................................

11. średnie zużycie paliwa na 100 km .................................................... oleju ...............................

12. rodzaj ubezpieczenia .....................................................................stawka roczna .....................

nazwa towarzystwa ubezpieczeniowego ...................................................................................

termin ubezpieczenia ..................................................................... (kopie polis w załączeniu)

13. ważniejsze naprawy, remonty, wymiana ogumienia itp. ...........................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

14. wartość inwentarzowa ...............................................................................................................

15. wartość sprzedażna na miejscu (szacunkowa) ...........................................................................

16. uwagi o stanie technicznym .......................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

17. Pozostałe informacje ..................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

......................................................

podpis Attaché Obrony

Załącznik Nr  3

WZÓR

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w ...................................... ..................... r. używałem (am) do celów służbowych

(miesiąc) (rok)

pojazd marki ..................................................................... nr rejestracyjny ......................................

zgodnie z przyznanym ryczałtem decyzja nr .................................... z dnia .....................................

Jednocześnie oświadczam, że w tym samym okresie przebywałem (am):

* na urlopie od ......................................... do .........................................

* na zwolnieniu lekarskim od ......................................... do .........................................

* na innym zwolnieniu od ......................................... do .........................................

* w podróży służbowej od .............. godz. ............... do ................ godz. ..............

* korzystałem ze służbowego samochodu osobowego w dniach ..........................................

^* niepotrzebne skreślić

Cena jednego litra paliwa w miesiącu ....................................... wynosiła ........................................

(miesiąc) (rok)

Kwota do wypłaty .............................................................................................................................

......................................................

(stopień, imię i nazwisko)

....................................................

(podpis)

Załącznik Nr  4

WZÓR

Wniosek w sprawie wykorzystania pojazdu prywatnego do celów służbowych

ZATWIERDZAM

...................................

(dane dotyczące wnioskodawcy)

...................................................................

...................................................................

...................................................................

DYREKTOR DEPARTAMENTU

WOJSKOWYCH SPRAW ZAGRANICZNYCH

Proszę o wyrażenie zgody na użycie do podróży służbowej samochodu prywatnego.

1.	Cel podróży
2.	Plan podróży (czasokres, przewidywana trasa przejazdu)
3.	Rodzaj, marka oraz numer rejestracyjny pojazdu
4.	Pojemność skokowa silnika pojazdu
5.	Stawka za jeden kilometr przebiegu
6.	Przewidywana długość trasy
7.	Inne niezbędne wydatki związane z podróżą ^1
8.	Koszt przejazdu (suma iloczynu poz. 5 i 6 oraz poz. 7)
9.	Szczegółowe uzasadnienie ekonomiczne ^2 (lub inne ^3 ) użycia pojazdu prywatnego do celów służbowych
10	Inne informacje

Załączników ........ na ........ str.

.............................................

(podpis wnioskodawcy)

Opinia przełożonego:

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.....................................................

(stanowisko, stopień, imię i nazwisko, podpis)

Załącznik Nr  5

WZÓR

WNIOSEK

.................................., dnia ........... 20...... r.

dane wnioskodawcy

..................................................

..................................................

..................................................

na przejazd samochodem służbowym w celach prywatnych

Proszę o wyrażenie zgody na wyjazd pojazdem służbowym ataszatu obrony w dniu ................. w

godz. ..........................................................

do miejscowości ................................................................................................................................

Uzasadnienie: ....................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

....................................................

(podpis)

Opinia attaché obrony:

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

..............................................

(stopień, imię, nazwisko i podpis)

AKCEPTUJĘ

............................................................

(stopień, imię, nazwisko i podpis)

stan licznika przy wyjeździe ...............................

stan licznika przy powrocie .................................

Rozliczenie kosztów:

1) Koszt paliwa:

faktyczne zużycie .............. 1 x cena 11 .............. = .................. x 150 % = ............................

2) Koszt pracy kierowcy:

Stawka godzinowa ............. x ilość godzin = ............. + koszt delegacji .............. = ..............

Razem do zapłaty: .......................... (słownie) ................................................................................

¹ w rozumieniu § § 44rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie należności przysługujących pracownikowi zatrudnionemu w państwowej lub samorządowej jednostce sfery budżetowej z tytułu podróży służbowej (Dz. U. poz. 167);

² należy porównać w złotych polskich koszt całej podróży (diety, noclegi itp.) przy użyciu pojazdu prywatnego z pełnymi kosztami podróży przy użyciu środków komunikacji publicznej;

³ np. uwarunkowania służbowe, takie jak koniecznoścprzewozu większego bagażu służbowego itd.