Zasady postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.PKRUS.2015.4

Akt utracił moc

Wersja od: 19 lutego 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr 4

PREZESA KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

z dnia 19 lutego 2015 r.

w sprawie zasad postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą

Na podstawie art. 64 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 19 lipca 2013 r. w sprawie warunków i trybu kierowania przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na świadczenia i usługi rehabilitacyjne (Dz. U. z 2013 r. poz. 860) zarządza się, co następuje:

§ 4.

Ilekroć w zarządzeniu jest mowa o:

ZAŁĄCZNIK

Zasady postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą

1. W jednostkach organizacyjnych Kasy wszystkie wnioski o skierowanie na rehabilitację leczniczą podlegają rejestracji w komórce ds. rehabilitacji.

2. Jednostki organizacyjne Kasy prowadzą rejestr wniosków zawierający następujące pozycje:

1) liczba porządkowa;

2) nazwisko i imię;

3) adres zamieszkania;

4) data wpływu wniosku;

5) data wysłania wniosku do Biura Prewencji i Rehabilitacji Centrali Kasy;

6) informacja o odbyciu rehabilitacji - potwierdzenie dołączenia karty informacyjnej do akt rentowych;

7) inne.

3. Wniosek sporządzony przez lekarza prowadzącego leczenie po złożeniu w jednostce organizacyjnej Kasy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o skierowanie na rehabilitację leczniczą, podlega sprawdzeniu i potwierdzeniu przez pracowników komórki ds. ubezpieczeń oraz komórki ds. świadczeń odnośnie uprawnień do świadczeń Kasy.

Odnośnie spełnienia warunków formalnych wnioski podlegają sprawdzeniu przez pracownika komórki ds. rehabilitacji.

4. Wniosek sporządzony przez lekarza prowadzącego leczenie zachowuje ważność 6 miesięcy od daty jego wystawienia.

5. Wniosek spełniający warunki formalne stanowi podstawę do założenia karty ewidencyjnej świadczenia rehabilitacyjnego, której wzór stanowi załącznik nr 1 do zasad postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację, zwanych dalej "Zasadami".

6. Pracownik komórki ds. rehabilitacji wypełnia kartę ewidencyjną świadczenia rehabilitacyjnego w cz. I, V, VI i VII.

7. Wniosek, który spełnia warunki formalne, podlega ocenie merytorycznej przez lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego, zwanego dalej "lekarzem regionalnym".

8. Wykaz bezwzględnych przeciwwskazań medycznych do kierowania na rehabilitację leczniczą Kasy stanowi załącznik nr 2 do Zasad.

9. Ocena merytoryczna wniosku powinna opierać się na analizie dostępnej dokumentacji, dotyczącej stanu zdrowia i leczenia, dokumentacji rentowej oraz danych z wywiadu ubezpieczeniowego.

10. W uzasadnionych przypadkach lekarz regionalny może wezwać osobę ubiegającą się o skierowanie na rehabilitację leczniczą do osobistego stawienia się w jednostce organizacyjnej Kasy i przedstawienia koniecznej dokumentacji medycznej, wyników badań pomocniczych i konsultacji oraz może zlecić konsultację specjalistyczną dla uzyskania opinii o zasadności wniosku i wykluczeniu przeciwwskazań.

11. Oceny merytorycznej /kwalifikacji/ wniosku dokonuje się w terminie 1 miesiąca od daty jego zarejestrowania.

12. Wniosek o skrócenie okresu karencji oraz wniosek osoby kierowanej na rehabilitację po raz szósty i kolejny wymaga zgody Centrali Kasy. Wzór pisma kierowanego do Biura Prewencji i Rehabilitacji stanowi załącznik nr 3 do Zasad.

13. Wniosek, o których mowa w ust. 12, podlega rejestracji w Biurze Prewencji i Rehabilitacji Centrali Kasy. Po rozpatrzeniu zwracany jest do jednostki organizacyjnej Kasy.

14. Wniosek nie spełniający wymogów merytorycznych lub formalnych jednostka organizacyjna Kasy załatwia odmownie, informując o tym zainteresowanego.

15. Wniosek dotyczący kierowania na rehabilitację leczniczą dziecka wraz z opiekunem wymaga zgody Centrali Kasy. Należy go przekazać do Biura Prewencji i Rehabilitacji, po zaopiniowaniu przez lekarza regionalnego.

16. Wniosek niezrealizowany w okresie 6 miesięcy od daty jego pozytywnego zaopiniowania wymaga aktualizacji oceny merytorycznej. Przed dokonaniem oceny wniosku lekarz regionalny może określić potrzebę wykonania niezbędnych badań pomocniczych lub konsultacji specjalistycznych.

17. Lekarz regionalny wypełnia część II karty ewidencyjnej, a po dokonaniu oceny zasadności wniosku wypełnia część III. Może też wskazać celowość odbycia rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych. W części IV karty aktualizuje postanowienie o zatwierdzeniu wniosku do realizacji lub dokonuje ponownej oceny, jeżeli zaszły istotne zmiany w stanie zdrowia od ostatniej aprobaty wniosku.

18. Wniosek pozytywnie zaopiniowany przez lekarza regionalnego, potwierdzony podpisem i służbową pieczątką imienną, stanowi podstawę do wysłania zainteresowanemu propozycji terminu i miejsca rehabilitacji. Wzór pisma stanowi załącznik nr 4 do Zasad.

19. Wyrażenie zgody zainteresowanego na otrzymaną propozycję stanowi podstawę do wydania skierowania do zakładu rehabilitacji leczniczej. Wzór zgody stanowi załącznik nr 5 do Zasad.

20. W przypadku osób zamieszkujących w bliskiej odległości od zakładu rehabilitacji leczniczej Kasy, która pozwala na uczestniczenie w zabiegach leczniczych bez konieczności korzystania z noclegów i wyżywienia, dopuszcza się odbycie rehabilitacji w trybie dziennego pobytu. Osobie skierowanej na rehabilitację w trybie dziennego pobytu nie przysługuje zwrot kosztów przejazdu.

21. W przypadku braku możliwości załatwienia wniosku w ciągu 6 miesięcy z uwagi na ograniczoną liczbę skierowań, jednostka organizacyjna Kasy informuje o tym zainteresowanego. Podaje przybliżony termin realizacji, informuje również o konieczności ponownej oceny wniosku i badań pomocniczych. Przypomina o obowiązku poinformowania jednostki organizacyjnej Kasy o wystąpieniu nowych problemów zdrowotnych np. nowe - inne zachorowania, zwłaszcza wymagające leczenia szpitalnego, wypadku z następstwami w stanie zdrowia, ciąży itp., które muszą być wzięte pod uwagę przy kwalifikowaniu do rehabilitacji leczniczej.

22. Po zakończeniu rehabilitacji zakład rehabilitacji leczniczej przesyła kopię karty informacyjnej bezpośrednio do jednostki organizacyjnej Kasy, która wydała skierowanie. Karta Informacyjna zawiera informację o chorobie i zastosowanym leczeniu, ocenę zrealizowanego programu rehabilitacji (pogorszenie, bez zmian, poprawa) oraz zalecenia dotyczące dalszego leczenia i rehabilitacji (epikryza). Na podstawie karty informacyjnej pracownik ds. rehabilitacji wypełnia część VI karty ewidencyjnej. Wzór karty informacyjnej stanowi załącznik nr 6 do Zasad.

Kopia karty informacyjnej świadczeniobiorcy powinna być dołączona do dokumentacji postępowania orzeczniczego.

23. W przypadku uzasadnionym potrzebami prowadzonego leczenia, po uzyskaniu zgody Centrali Kasy, pobyt na turnusie rehabilitacyjnym może zostać przedłużony. Stosowny wniosek zakład rehabilitacji leczniczej przekazuje do Biura Prewencji i Rehabilitacji.

24. W przypadku stwierdzonego błędu przy zakwalifikowaniu i skierowaniu rolnika na turnus rehabilitacyjny zakład rehabilitacji leczniczej zobowiązany jest nie później niż w terminie 7 dni od daty przyjazdu pacjenta przesłać informację do jednostki organizacyjnej Kasy i Biura Prewencji i Rehabilitacji.

Informacja powinna zawierać dane osobowe pacjenta, numer skierowania oraz powód uznania skierowania za nieprawidłowe ze wskazaniem, czy jest nim:

1) nieuwzględnienie przy kwalifikowaniu wniosku istniejących przeciwwskazań do rehabilitacji realizowanej przez Kasę w wyniku błędu w rozpoznaniu;

2) skierowanie pacjenta do niewłaściwego zakładu rehabilitacji leczniczej ze względu na profil leczenia i realizowany w nim program rehabilitacji leczniczej;

3) problem zdrowotny skierowanego, ujawniony po zakwalifikowaniu go na rehabilitację leczniczą,

oraz czy pacjenta pozostawiono w zakładzie rehabilitacji leczniczej, odesłano do miejsca stałego zamieszkania lub skierowano do innego zakładu opieki zdrowotnej.

25. Jednostka organizacyjna Kasy po otrzymaniu informacji o błędnej kwalifikacji przeprowadza postępowanie wyjaśniające oraz przekazuje w ciągu 14 dni wyjaśnienie do zakładu rehabilitacji leczniczej i Biura Prewencji i Rehabilitacji.

26. W przypadku 3-krotnej odmowy przez zainteresowanego przyjęcia propozycji odbycia rehabilitacji leczniczej wniosek należy zakończyć bez dalszego procedowania. Informację o tym fakcie należy przekazać zainteresowanemu w formie pisemnej.

Załącznik Nr 1

KARTA EWIDENCYJNA ŚWIADCZENIA REHABILITACYJNEGO

w ...................................

................................................................ ....................................................

/potwierdzenie uprawnień/ nr rejestru

Nr NKP lub numer świadczenia

I. Dane osobowe

.......................................................................................................................................................

/nazwisko i imię/ /imię ojca/ /rok urodzenia/

.......................................................................................................................................................

/adres zamieszkania: miejscowość, województwo/ /nr PESEL/

II. Rozpoznanie

wg wniosku wystawionego przez lekarza prowadzącego leczenie o skierowanie na rehabilitację/wg orzeczenia lekarza rzeczoznawcy lub komisji lekarskiej Kasy^*

............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................
	Kod statystyczny^**

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

^* Niepotrzebne skreślić

^** wg międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja Dziesiąta ICD-10Kategorie 3-znakowe.

III. Kwalifikacja merytoryczna wniosku o rehabilitację przeprowadzona przez lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego.

a) Ustalenie wskazań do skierowania na rehabilitację leczniczą wg lekarza rzeczoznawcy Kasy/komisji lekarskiej Kasy^* - tak/nie^* (w przypadku przeprowadzonego postępowania orzeczniczego)

b) Rokowanie - czy po rehabilitacji osoba kierowana rokuje odzyskanie/utrzymanie* zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym? - tak/nie^*

c) Przeciwwskazania - czy stwierdza się - tak/nie^*

^* niepotrzebne skreślić

1. Aprobata wniosku łącznie ze wskazaniem właściwego zakładu rehabilitacji leczniczej.

.......................................................................................................................................................

2. Warunkowe wstrzymanie wydania opinii do czasu uzupełnienia przedstawionej dokumentacji medycznej o dodatkowe badania pomocnicze i/lub konsultacje specjalistyczne (określenie koniecznego badania lub konsultacji).

.......................................................................................................................................................

3. Odrzucenie wniosku jako merytorycznie błędnego /wyczerpujące uzasadnienie/.

.......................................................................................................................................................

4. Celowość odbycia rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych.

.......................................................................................................................................................

............................................................

/podpis pracownika komórki ds. rehabilitacji/

................................

/data/

IV. Aktualizacja - czy zaszły istotne zmiany w stanie zdrowia od ostatniej aprobaty wniosku - tak/nie^*

.......................................................................................................................................................

............................................................................

/podpis i pieczątka lekarza regionalnego Kasy/

^* niepotrzebne skreślić

V. Przydział skierowania:

Postanowienie: .............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

....................................................

/podpis pracownika komórki ds. rehabilitacji/

................................

/data/

VI. Informacje po odbyciu rehabilitacji stacjonarnej - na podstawie karty informacyjnej
1.1 Ocena wyników zrealizowanego programu rehabilitacji: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 1.2 Ocena punktowa wyników rehabilitacji: 1) pogorszenie, 2) bez zmian, 3) poprawa. 2. Zalecenia kontynuowania rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych: tak/nie*
	................................................................................
	/podpis pracownika komórki ds. rehabilitacji/
..........................................
/data/

* niepotrzebne skreślić

VII. Inne informacje i uwagi

.......................................................................................................................................................

.............................................................

/podpis pracownika komórki ds. rehabilitacji/

...............................................................

/miejscowość, data/

Załącznik Nr 2

Wykaz bezwzględnych przeciwwskazań do kierowania na rehabilitację leczniczą realizowaną przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

1. Zły stan ogólny chorego bez względu na przyczynę, w tym zniedołężnienie i wyniszczenie w przebiegu chorób przewlekłych oraz upośledzenie sprawności ogólnej, bądź ruchowej, czyniące chorego niezdolnym do samoobsługi i odbycia podróży do zakładu rehabilitacji leczniczej Kasy.

2. Ostre i przewlekłe choroby i zaburzenia w stanie zdrowia wymagające leczenia chirurgicznego lub intensywnego leczenia farmakologicznego.

3. Zaburzenia psychiczne uniemożliwiające lub bardzo znacznie utrudniające wzajemne kontakty i współżycie z otoczeniem. W szczególności: psychozy i nerwice /nerwice z natręctwami i lękami sytuacyjnymi, nerwice depresyjne/, zaburzenia osobowości i zachowania. Zaburzenia spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych /np. choroba alkoholowa i narkomania/, niedorozwój i otępienie umysłowe.

4. Zaburzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego upośledzające samoobsługę i sprawność ustroju. W szczególności: stan po udarze mózgu z zaburzeniami psychicznymi, ze znacznym upośledzeniem sprawności ruchowej, nietrzymaniem moczu i stolca. Rozpoznana padaczka. Stwardnienie rozsiane po świeżym rzucie lub z nasilonymi zaburzeniami ataktycznymi. Choroba Parkinsona w zaawansowanym stadium.

5. Niewydolność układu sercowo-naczyniowego /III i IV klasa wg klasyfikacji NYHA/. W szczególności:

* choroba niedokrwienna serca po przebytym zawale mięśnia sercowego przed upływem sześciu miesięcy od jego dokonania,

* niestabilna choroba wieńcowa,

* samoistne nadciśnienie tętnicze w III i IV okresie wg klasyfikacji WHO,

* zaburzenia rytmu i przewodzenia /zwłaszcza: blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, bloki wielowiązkowe bez zabezpieczenia układem stymulującym serce, zespół chorego węzła zatokowego, utrwalone i napadowe migotanie i trzepotanie przedsionków, częstoskurcze nadkomorowe i inne hemodynamicznie istotne zaburzenia rytmu/,

* kardiomiopatie,

* zastawkowe wady serca w okresie niewydolności krążenia /ze wskazaniami do leczenia operacyjnego/,

* przebyte powikłania zatorowo-zakrzepowe i zakrzepowe zapalenie żył przed zakończeniem farmakoterapii antykoogulantami, nie wcześniej niż przed upływem sześciu miesięcy od wystąpienia objawów choroby,

* otwarte troficzne owrzodzenia podudzi.

6. Niewydolność oddechowa bez względu na przyczynę. Astma oskrzelowa o ciężkim przebiegu /stany astmatyczne w wywiadzie/.

7. Objawy niewydolności wątroby i nerek - bez względu na przyczynę. Żółtaczka niezależnie od przyczyny.

8. Ostre i przewlekłe choroby zakaźne, nosicielstwo chorób zakaźnych, choroby pasożytnicze i grzybice. Czynna gruźlica płuc i pozapłucna.

9. Choroba nowotworowa. Stan po leczeniu nowotworów złośliwych /operacyjnym, chemio-, radioterapii i innymi metodami /przed upływem 5 - letniej obserwacji od zakończenia leczenia.

10. Cukrzyca niewyrównana i inne niekontrolowane /niewyrównane/ zaburzenia hormonalne i metaboliczne.

11. Powikłania w następstwie oraz w przebiegu leczenia zmian urazowych narządów układu ruchu: czynny proces zapalny, przetoki, opóźniony zrost kostny, staw rzekomy, niezagojone rany pooperacyjne i inne.

12. Wszelkie niefizjologiczne krwawienia z dróg rodnych.

13. Ciąża.

Powyższy wykaz obejmuje bezwzględne przeciwwskazania zdrowotne do kwalifikowania osób dorosłych na rehabilitację leczniczą realizowaną w zakładach rehabilitacji leczniczej Kasy i w zakładach rehabilitacji leczniczej innych niż określone w art. 64 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z póź. zm.).

Wykaz nie jest pełnym, zamkniętym katalogiem chorób i problemów zdrowotnych, będących przeciwwskazaniem do kwalifikowania na rehabilitację leczniczą. Przeciwwskazania do przeprowadzenia rehabilitacji leczniczej mogą mieć charakter stały lub czasowy. Każde podejrzenie istnienia przeciwwskazań wymaga wyjaśnienia przez wykonanie niezbędnych badań pomocniczych lub/i konsultacji specjalistycznych.

Poza wykluczeniem przeciwwskazań bezwzględnych, kwalifikując chorych na rehabilitację leczniczą zawsze należy ocenić także możliwość istnienia względnych przeciwwskazań medycznych oraz innych, jak np.: uciążliwość dojazdu do zakładu rehabilitacji leczniczej oraz możliwość negatywnego wpływu lokalnego mikroklimatu na inne choroby, współistniejące z problemem zdrowotnym podstawowym, który jest decydujący w wyborze tej formy leczenia.

Załącznik Nr 3

Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

Oddział Regionalny/Placówka Terenowa*

w .................................................................... ...........................................

data

.........................

(sygnatura)

Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

Biuro Prewencji i Rehabilitacji

Al. Niepodległości 190

00-608 Warszawa

Oddział Regionalny / Placówka Terenowa^* Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w ..............................................................................., potwierdzając prawo ubezpieczonego^*- świadczeniobiorcy^*; dziecka ubezpieczonego^* - świadczeniobiorcy^* do ubiegania się o skierowanie na rehabilitację leczniczą, przekazuje wniosek Pani/Pana ....................................................................................................................................................... córkę/syna .............................. urodzonej/go .................................................................. zamieszkałej/go celem rozpatrzenia w trybie Zarządzenia Nr ........ Prezesa KRUS z dnia ....................... r. dotyczącego zasad postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą załącznik ust. 12:

a)^* o ponowne skierowanie na rehabilitację leczniczą ze skróceniem okresu karencji;

b)^* o skierowanie po raz szósty i kolejny na rehabilitację leczniczą bez skrócenia^*- ze skróceniem* okresu karencji.

W/w korzystał/a z leczenia w zakładach rehabilitacji leczniczej Kasy i w zakładach rehabilitacji leczniczej innych niż określone w art. 64 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r., poz. 1403, z póź. zm.):

1. ....................................................w terminie od................................do.....................................

2. ...................................................w terminie od................................do......................................

3. ...................................................w terminie od................................do.....................................

4. ....................................................w terminie od................................do.....................................

5. ....................................................w terminie od................................do.....................................

Kwalifikacja wniosku:

a. Ustalenie wskazań do skierowania na rehabilitację leczniczą wg lekarza rzeczoznawcy Kasy / komisji lekarskiej Kasy^* - tak / nie^* (w przypadku przeprowadzonego postępowania orzeczniczego).

b. Rokowanie - czy po rehabilitacji osoba kierowana rokuje odzyskanie / utrzymanie* zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym? - tak / nie^*

c. Przeciwwskazania - czy stwierdza się - tak / nie^*

Uzasadnienie wniosku:

.......................................................................................................................................................

................................................ ..................................................................

Regionalny Inspektor Kierujący jednostką organizacyjną Kasy

Orzecz. Lek. Kasy

/podpis, pieczątka imienna/ /podpis, pieczątka imienna/

W załączeniu:

1. Wniosek lekarski o potrzebie rehabilitacji^*.

2. Kopia dokumentacji badania i orzeczenia na druku KRUS SR-51 (łącznie z zaświadczeniem o stanie zdrowia KRUS N-14 wydanym przez lekarza leczącego, kartą badania układu ruchu SR-56 i wynikami konsultacji specjalistycznych SR-53)^*.

3. Wywiad ubezpieczeniowy.

4. Kopie kart informacyjnych z odbytego w przeszłości leczenia w zakładzie rehabilitacji leczniczej Kasy.

^* niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 4

KASA ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

Oddział Regionalny / Placówka Terenowa^*

w ....................................

Nr rejestru.................................... dnia............................................

Pan/i/

Szanowny/a/ Panie/i/,

Uprzejmie informujemy, że otrzymaliśmy opinię lekarską uzasadniającą potrzebę poddania się przez Pana/ią/ rehabilitacji leczniczej. W ocenie lekarza odpowiednio przeprowadzone leczenie stwarza szansę na poprawę Pana/i/ stanu zdrowia.

W tej sytuacji proponujemy Panu/i/ pobyt w zakładzie rehabilitacji leczniczej Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, w którym gwarantujemy fachową opiekę lekarzy specjalistów i przeprowadzenie niezbędnych zabiegów rehabilitacyjnych.

Leczenie w zakładzie rehabilitacji leczniczej trwa 21 dni, a koszty pobytu pokryje Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.

Uwzględniając wskazania medyczne, proponujemy wyjazd do ............................................... w okresie ..................................................

O ile Pan/i/ przyjmie naszą propozycję, prosimy o wyrażenie swojej zgody na piśmie /karta w załączeniu/ i wysłanie jej niezwłocznie do Oddziału Regionalnego / Placówki Terenowej* Kasy. Brak odpowiedzi traktować będziemy jako rezygnację z propozycji odbycia rehabilitacji. Po otrzymaniu Pana/i zgody na poddanie się rehabilitacji dołożymy starań, aby możliwie szybko poinformować Pana/ią o terminie wyjazdu i dacie odbioru skierowania.

Jeżeli między okresem zakwalifikowania a otrzymaniem skierowania na rehabilitację nastąpią u Pana/i zmiany w stanie zdrowia, prosimy bezzwłocznie poinformować o tym Oddział Regionalny / Placówkę Terenową^*, a na jego żądanie dostarczyć dokumentację z leczenia /karty informacyjne z leczenia szpitalnego, wyniki badań dodatkowych i konsultacji specjalistycznych/.

Jednocześnie informujemy, że przysługuje Panu/i zwrot kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania do zakładu rehabilitacji leczniczej wskazanego w skierowaniu do odbycia rehabilitacji leczniczej po przybyciu do tego zakładu, w formie gotówkowej, najpóźniej w przedostatnim dniu pobytu w zakładzie rehabilitacji leczniczej.

Zwrot kosztów przejazdu będzie dokonany na podstawie pisemnego wniosku, zawierającego oświadczenie o posiadaniu lub nieposiadaniu uprawnień do ulgowych przejazdów środkami transportu zbiorowego i po przedstawieniu biletów lub rachunków za przejazd.

Zakład rehabilitacji leczniczej zwróci Panu/i poniesione koszty przejazdu w wysokości odpowiadającej cenie biletu najtańszego dostępnego środka transportu zbiorowego, z uwzględnieniem przysługującej ulgi na przejazd danym środkiem transportu, bez względu na to, z jakiego tytułu ulga ta przysługuje.

W przypadku, gdy między miejscem zamieszkania a zakładem rehabilitacji leczniczej nie ma zbiorowej komunikacji kolejowej lub autobusowej, wysokość zwrotu kosztów przejazdu ustala się w wysokości odpowiadającej cenie biletu najtańszego dostępnego środka transportu zbiorowego, na podstawie oświadczenia o liczbie przebytych kilometrów.

Jeżeli przedłożenie biletów lub rachunków jest niemożliwe, zwrot kosztów przejazdu nastąpi wg taryf przewozowych dla najtańszego środka transportu zbiorowego na danej trasie na podstawie złożonego oświadczenia o liczbie przebytych kilometrów.

Zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z póź. zm.) za okres przebywania w zakładzie rehabilitacji leczniczej na koszt Kasy nie przysługuje Panu/i zasiłek chorobowy.

Ponadto informujemy, iż na podstawie ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849) będzie Pan/i/ zobowiązany/a/ do wniesienia opłaty miejscowej za każdy dzień pobytu. Opłata jest obowiązkowa i uiszczana na rzecz lokalnego samorządu za pośrednictwem zakładu rehabilitacji leczniczej, do którego Pan/i/ został/a/ skierowany/a/.

^* niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 5

nr rejestru*...............................

Nadawca^*:..............................

Tel. kontaktowy:........................

KASA ROLNICZEGO

UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

ODDZIAŁ REGIONALNY/PLACÓWKA TERENOWA^**

w .......................................

W odpowiedzi na propozycję Oddziału Regionalnego/Placówki Terenowej^** uprzejmie informuję, że wyrażam zgodę na poddanie się leczeniu w zakładzie rehabilitacji leczniczej Kasy w proponowanym terminie.

Jednocześnie zobowiązuję się, że po otrzymaniu skierowania podejmę leczenie w miejscu i terminie podanym na skierowaniu i wykorzystam je w całości. Gdybym nie mógł/mogła wykorzystać skierowania z przyczyn losowych lub innych niezależnych, na które nie będę miał/a wpływu, poinformuję Kasę i odeślę skierowanie najpóźniej na 10 dni przed planowanym terminem rozpoczęcia turnusu.

..........................................................

/podpis/

..........................................................

/miejscowość, data/

* wypełnia Oddział Regionalny/Placówka Terenowa Kasy

** niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 6

KARTA INFORMACYJNA

ZAKŁAD REHABILITACJI LECZNICZEJ

w .......................................

ul. .......................................

tel.: fax.:

L. ks. gł .........................................

skierowanie nr ..............................

.......................................................................................................................................................

/nazwisko i imię/ /rok urodzenia/

......................................................................................................................................................./adres miejsca zamieszkania/

przebywał/a/w zakładzie rehabilitacji leczniczej od...........................do .....................................

I. Rozpoznanie

............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................
	Kod statystyczny^*

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

* wg Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych.. Rewizja dziesiąta ICD -10 Kategorie 3-znakowe.

II. Wyniki i wnioski z badań pracownianych i konsultacji

.......................................................................................................................................................

III. Zastosowane leczenie

.......................................................................................................................................................

IV. Epikryza

.......................................................................................................................................................

Ocena wyników rehabilitacji^**:

1. pogorszenie

2. bez zmian

3. poprawa

^** właściwe zaznaczyć

.............................................

/podpis lekarza/

Ad. I. Należy podać chorobę stanowiącą powód odbytej rehabilitacji w oparciu o ocenę własną, określając stopień niewydolności naruszonego układu /narządu, organu/ oraz choroby współistniejące.

Ad.II. Należy podać wyniki badań i konsultacji potwierdzające rozpoznanie choroby głównej i chorób współistniejących.

Ad.III. Zastosowana rehabilitacja lecznicza, ewentualnie ordynowane leki i dawki.

Ad.IV. Należy zredagować w sposób typowy, uwzględniając zawsze:

- ocenę wyniku rehabilitacji zrealizowanej w zakładzie rehabilitacji leczniczej Kasy,

- ewentualne zalecenia kontynuowania rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych,

- w przypadku osób skierowanych do zakładu rehabilitacji leczniczej Kasy przez organ orzecznictwa lekarskiego - wyjaśnienie lub opinia będąca odpowiedzią dla wnioskodawcy.

Zasady postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą.

Dz.Urz.PKRUS.2015.4

ZARZĄDZENIE Nr 4 PREZESA KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO z dnia 19 lutego 2015 r. w sprawie zasad postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą

ZAŁĄCZNIK Zasady postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą

Załącznik Nr 1 KARTA EWIDENCYJNA ŚWIADCZENIA REHABILITACYJNEGO

Załącznik Nr 2 Wykaz bezwzględnych przeciwwskazań do kierowania na rehabilitację leczniczą realizowaną przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

Załącznik Nr 3 Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

Załącznik Nr 4 KASA ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

Załącznik Nr 5 nr rejestru*...............................

Załącznik Nr 6 KARTA INFORMACYJNA

ZARZĄDZENIE Nr 4

PREZESA KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

z dnia 19 lutego 2015 r.

w sprawie zasad postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą

ZAŁĄCZNIK

Zasady postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą

Załącznik Nr 1

KARTA EWIDENCYJNA ŚWIADCZENIA REHABILITACYJNEGO

Załącznik Nr 2

Wykaz bezwzględnych przeciwwskazań do kierowania na rehabilitację leczniczą realizowaną przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

Załącznik Nr 3

Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

Załącznik Nr 4

KASA ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

Załącznik Nr 5

nr rejestru*...............................

Załącznik Nr 6

KARTA INFORMACYJNA