Zasady postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą. - OpenLEX

Zasady postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.PKRUS.2006.1.17

Akt utracił moc
Wersja od: 23 kwietnia 2013 r.

ZARZĄDZENIE
PREZESA KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
z dnia 31 lipca 2005 r.
dotyczące zasad postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą

Na podstawie art. 64 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1998 r. Nr 7 poz. 25 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 7 kwietnia 2005 r. (Dz. U. z 2005 r. Nr 74 poz. 657) w sprawie warunków i trybu kierowania przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na świadczenia i usługi rehabilitacyjne zarządza się co następuje:
§  1.
W oddziałach regionalnych i placówkach terenowych Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego wprowadza się "Zasady postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą", stanowiące załącznik do niniejszego zarządzenia.
§  2.
Zasady, o których mowa w § 1 mają zastosowanie przy kwalifikowaniu i kierowaniu na rehabilitację leczniczą realizowaną za pośrednictwem Kasy.
§  3.
Koszty związane z rehabilitacją leczniczą osoby skierowanej przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego pokrywane są z Funduszu Prewencji i Rehabilitacji.
§  4.
Ilekroć w Zarządzeniu jest mowa o:
1.
Kasie - należy przez to rozumieć Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego;
2.
wniosku - należy przez to rozumieć ustalenie wskazań do rehabilitacji leczniczej zawarte w prawomocnym orzeczeniu lekarza rzeczoznawcy Kasy lub komisji lekarskiej Kasy wydanym w postępowaniu orzeczniczym dla ustalenia prawa do świadczeń z ubezpieczenia społecznego (formularz KRUS SR-51 cz. G ust. IV) lub wniosek sporządzony przez lekarza prowadzącego leczenie;
3.
lekarzu prowadzącym leczenie - należy przez to rozumieć każdego lekarza uprawnionego do prowadzenia praktyki lekarskiej;
4.
lekarzu regionalnym - należy przez to rozumieć lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego.
§  5.
Traci moc Zarządzenie Nr 4 Prezesa KRUS z dnia 5 lutego 1998 r. dotyczące zasad i trybu postępowania przy kwalifikowaniu i kierowaniu na rehabilitację leczniczą.
§  6.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

ZAŁĄCZNIK 

Zasady postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą

1. W oddziale regionalnym Kasy wszystkie wnioski o skierowanie na rehabilitację leczniczą podlegają rejestracji.

2. Oddział regionalny Kasy prowadzi rejestr wniosków zawierający następujące pozycje:

1) liczba porządkowa,

2) nazwisko i imię,

3) adres zamieszkania,

4) data wpływu wniosku,

5) data wysłania wniosku do Biura Prewencji i Rehabilitacji Centrali Kasy,

6) informacja o odbyciu rehabilitacji - potwierdzenie dołączenia karty informacyjnej do akt rentowych lub jej przesłanie do lekarza, który występował z wnioskiem,

7) inne.

3. Wniosek sporządzony przez lekarza prowadzącego leczenie po złożeniu w oddziale regionalnym podlega sprawdzeniu i potwierdzeniu przez komórkę ds. dochodów odnośnie uprawnień do świadczeń Kasy.

Wszystkie wnioski podlegają sprawdzeniu przez pracownika d/s rehabilitacji odnośnie spełnienia pozostałych warunków formalnych.

4. Wniosek zachowuje ważność 6 miesięcy od daty jego wystawienia.

5. Wniosek spełniający wymogi zawarte w pkt 3 stanowi podstawę do założenia karty ewidencyjnej świadczenia rehabilitacyjnego (załącznik nr 1).

6. Pracownik d/s rehabilitacji wypełnia kartę ewidencyjną świadczenia rehabilitacyjnego w cz. I.

7. Wniosek, który spełnia warunki formalne, podlega ocenie merytorycznej lekarza regionalnego.

8. Bezwzględne przeciwwskazania medyczne do kierowania na rehabilitację leczniczą KRUS zawiera załącznik nr 2.

9. Ocena merytoryczna wniosku powinna opierać się na analizie dostępnej dokumentacji, dotyczącej stanu zdrowia i leczenia, dokumentacji rentowej oraz danych wywiadu ubezpieczeniowego.

10. W uzasadnionych przypadkach lekarz regionalny może wezwać osobę ubiegającą się o skierowanie na rehabilitację leczniczą do osobistego stawienia się w oddziale regionalnym i przedstawienia koniecznej dokumentacji medycznej, wyników badań pomocniczych i konsultacji oraz może zlecić konsultację specjalistyczną dla uzyskania opinii o zasadności wniosku i wykluczeniu przeciwwskazań.

11. Ocena merytoryczna /kwalifikacja/ wniosku powinna być dokonana bez zbędnej zwłoki, nie później niż 1 miesiąc od daty jego zarejestrowania przez pracownika d/s rehabilitacji.

12. Wniosek o skrócenie okresu karencji oraz wniosek osoby kierowanej na rehabilitację po raz szósty i kolejny wymaga zgody Centrali Kasy i należy go przekazać do Biura Prewencji i Rehabilitacji przy piśmie przewodnim (załącznik nr 3).

13. Wniosek, o którym mowa w pkt 12 podlega rejestracji w Biurze Prewencji i Rehabilitacji Centrali Kasy. Po rozpatrzeniu wniosek zwracany jest do oddziału regionalnego.

14. Wniosek nie spełniający wymogów merytorycznych lub formalnych, oddział regionalny załatwia odmownie, informując o tym zainteresowanego.

15. Wniosek nie zrealizowany w okresie 3 miesięcy od daty jego pozytywnego zaopiniowania wymaga ponownej oceny merytorycznej. Przed dokonaniem oceny wniosku lekarz regionalny może określić potrzebę wykonania niezbędnych badań pomocniczych lub konsultacji specjalistycznych.

16. Lekarz regionalny wypełnia część II karty ewidencyjnej, a po dokonaniu oceny zasadności wniosku przez jego pozytywną ocenę lub uznanie za merytorycznie błędny wypełnia część III. Może też wskazać celowość odbycia rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych. W części IV karty potwierdza postanowienie o zatwierdzeniu wniosku do realizacji lub jego ponowną ocenę.

17. Wniosek pozytywnie zaopiniowany przez lekarza regionalnego, potwierdzony podpisem i służbową pieczątką imienną stanowi podstawę do wysłania zainteresowanemu propozycji terminu i miejsca rehabilitacji (załącznik nr 4).

18. Wyrażenie zgody zainteresowanego na otrzymaną propozycję (załącznik nr 5) jest podstawą do wydania/wysłania skierowania do zakładu rehabilitacji leczniczej.

19. W przypadku osób zamieszkujących w odległości od centrum lub ośrodka Kasy, która pozwala na korzystanie z zabiegów leczniczych bez konieczności korzystania z noclegów i wyżywienia, dopuszcza się odbycie rehabilitacji w trybie dziennego pobytu. Osobie skierowanej na rehabilitację w trybie dziennego pobytu nie przysługuje zwrot kosztów przejazdu.

20. W przypadku braku możliwości załatwienia wniosku w ciągu 3 miesięcy z uwagi na ograniczoną liczbę skierowań, oddział regionalny informuje o tym zainteresowanego podając przybliżony termin realizacji, informuje o konieczności ponownej oceny wniosku i badań pomocniczych oraz obowiązku poinformowania oddziału o wystąpieniu nowych problemów zdrowotnych np. nowe inne zachorowania, zwłaszcza wymagające leczenia szpitalnego, wypadek z następstwami w stanie zdrowia, ciąża itp., które muszą być wzięte pod uwagę przy kwalifikowaniu do rehabilitacji leczniczej.

21. Po zakończeniu rehabilitacji zakład rehabilitacji leczniczej przesyła bezpośrednio do oddziału regionalnego, który wydał skierowanie kopię karty informacyjnej (załącznik nr 6), zawierającej informację o chorobie i zastosowanym leczeniu, ocenę zrealizowanego programu rehabilitacji (pogorszenie, bez zmian, poprawa, znaczna poprawa) oraz zalecenia dotyczące dalszego leczenia i rehabilitacji (epikryza). Treść zawartą w karcie informacyjnej wpisuje w części V karty ewidencyjnej pracownik d/s rehabilitacji (w razie konieczności w porozumieniu z lekarzem regionalnym).

Kopia karty informacyjnej świadczeniobiorcy (rencisty lub osoby mającej ustalone prawo do zasiłku chorobowego w okresie ponad 180 dni) powinna być dołączona do dokumentacji postępowania orzeczniczego.

22. Wniosek o przedłużenie pobytu na turnusie rehabilitacyjnym, w przypadku uzasadnionym potrzebami prowadzonego leczenia, wymaga zgody Centrali Kasy i zakład rehabilitacji leczniczej przekazuje go do Biura Prewencji i Rehabilitacji.

23. Zakład rehabilitacji leczniczej w każdym przypadku stwierdzonego błędu przy zakwalifikowaniu i skierowaniu rolnika na turnus rehabilitacyjny zobowiązany jest nie później niż w terminie 7 dni od daty przyjazdu pacjenta przesłać informację do oddziału regionalnego i Biura Prewencji i Rehabilitacji. Informacja powinna zawierać dane osobowe pacjenta, numer skierowania oraz powód uznania skierowania za nieprawidłowe ze wskazaniem czy jest nim:

- nieuwzględnienie przy kwalifikowaniu wniosku obowiązujących przeciwwskazań do rehabilitacji realizowanej przez Kasę w wyniku błędu w rozpoznaniu,

- skierowanie pacjenta do niewłaściwego zakładu rehabilitacji leczniczej ze względu na profil leczenia i realizowany w nim program rehabilitacji leczniczej,

- problem zdrowotny skierowanego ujawniony po zakwalifikowaniu go na rehabilitację leczniczą w zakładzie

oraz informację czy pacjenta pozostawiono w zakładzie rehabilitacji leczniczej, odesłano do miejsca stałego zamieszkania lub skierowano do innego zakładu opieki zdrowotnej np. szpitala.

24. Oddział regionalny po otrzymaniu informacji o błędnej kwalifikacji powinien przeprowadzić postępowanie wyjaśniające w każdej sprawie oraz przekazać w ciągu 7 dni wyjaśnienie do zakładu rehabilitacji leczniczej i Biura Prewencji i Rehabilitacji.

25. Osoby, które nie skorzystały z rehabilitacji stacjonarnej za pośrednictwem Kasy lub mają zalecenia lekarza zakładu rehabilitacji leczniczej do kontynuowania rehabilitacji, oddział regionalny może poinformować o możliwości i celowości rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych w gabinecie usprawnienia leczniczego.

Załącznik Nr  1

  1 Oddział Regionalny KRUS

w .....................................

KARTA EWIDENCYJNA ŚWIADCZENIA REHABILITACYJNEGO

................................................

................................................

/potwierdzenie uprawnień/ nr rejestru

Nr NKP lub numer świadczenia

I. Dane osobowe

...........................................................................................................................................

.....................

/nazwisko i imię/ /imię ojca/ /rok urodzenia/

...........................................................................................................................................

.....................

/adres zamieszkania: miejscowość, województwo/ /nr PESEL/

II. Rozpoznanie

wg wniosku wystawionego przez lekarza prowadzącego leczenie o skierowanie na rehabilitację/wg orzeczenia lekarza rzeczoznawcy lub komisji lekarskiej KRUS*

Kod

statystyczny**

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

* Niepotrzebne skreślić

** wg międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych

Rewizja Dziesiąta ICD-10Kategorie 3-znakowe.

III. Kwalifikacja merytoryczna wniosku o rehabilitację przeprowadzoną przez lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego.

a. Ustalenie wskazań do skierowania na rehabilitację leczniczą wg lekarza rzeczoznawcy KRUS/ komisji lekarskiej KRUS*- tak/nie* (w przypadku przeprowadzonego postępowania orzeczniczego)

b. Rokowanie- czy po rehabilitacji osoba kierowana rokuje odzyskanie/utrzymanie* zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym? tak/nie*

c. Przeciwwskazania - czy stwierdza się - tak/nie*

* niepotrzebne skreślić

1. Aprobata wniosku łącznie ze wskazaniem właściwego zakładu rehabilitacji leczniczej

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

2. Warunkowe wstrzymanie wydania opinii do czasu uzupełnienia przedstawionej dokumentacji medycznej wynikami dodatkowo zleconych badań pomocniczych i/lub konsultacji specjalistycznych (określenie koniecznego badania lub konsultacji).

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

3. Odrzucenie wniosku jako merytorycznie błędnego /wyczerpujące uzasadnienie/

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

4. Celowość odbycia rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

................................... ............................................................................

/data/ /podpis i pieczątka lekarza regionalnego KRUS/

IV. Aktualizacja - czy zaszły istotne zmiany w stanie zdrowia od ostatniej aprobaty wniosku - tak/nie*

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

...............................................................................

/podpis i pieczątka lekarza regionalnego KRUS/

* niepotrzebne skreślić

V. Przydział skierowania:

Postanowienie: ......................................................................................................................

..............

................. ...........................................................

/data/ /podpis pracownika ds. rehabilitacji/

VI. Informacje po odbyciu rehabilitacji stacjonarnej - na podstawie karty informacyjnej
1.1 Ocena wyników zrealizowanego programu rehabilitacji
....................................................................................
....................................................................................
1.2 Ocena punktowa wyników rehabilitacji:
1) pogorszenie,
2) bez zmian,
3) poprawa,
4) znaczna poprawa.
2. Zalecenia kontynuowania rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych tak/nie*
...........................................
/data//podpis pracownika d/s rehabilitacji/
* niepotrzebne skreślić

VII. Inne informacje i uwagi

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.................................... .......................................................

/miejscowość, data/ /podpis pracownika ds. rehabilitacji/

Załącznik Nr  2

 Bezwzględne przeciwwskazania do kierowania na rehabilitację leczniczą KRUS

1. Zły stan ogólny chorego bez względu na przyczynę, w tym zniedołężnienie i wyniszczenie w przebiegu chorób przewlekłych oraz upośledzenie sprawności ogólnej, bądź ruchowej, czyniące chorego niezdolnym do samoobsługi i odbycia podróży do CRR KRUS.

2. Ostre i przewlekłe zaburzenia w stanie zdrowia z ustalonymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego lub intensywnego leczenia farmakologicznego.

3. Zaburzenia psychiczne uniemożliwiające lub bardzo znacznie utrudniające wzajemne kontakty i współżycie z otoczeniem. W szczególności: psychozy i nerwice (nerwice z natręctwami i lękami sytuacyjnymi, nerwice depresyjne), zaburzenia osobowości i zachowania, zaburzenia spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych (np. choroba alkoholowa i narkomania), niedorozwój i otępienie umysłowe.

4. Zaburzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego upośledzające w znacznym stopniu wydolność i sprawność ustroju. W szczególności: stan po udarze mózgu z zaburzeniami psychicznymi, ze znacznym upośledzeniem sprawności ruchowej, nietrzymaniem moczu i stolca. Padaczka. Stwardnienie rozsiane po świeżym rzucie lub z nasilonymi zaburzeniami ataktycznymi. Choroba Parkinsona w zaawansowanym stadium.

5. Niewydolność układu sercowo-naczyniowego (III i IV klasa wg klasyfikacji NYHA). W szczególności:

- choroba niedokrwienna serca po przebytym zawale mięśnia sercowego przed upływem sześciu miesięcy od jego dokonania,

- niestabilna choroba wieńcowa,

- samoistne nadciśnienie tętnicze w II i III okresie wg klasyfikacji WHO,

- zaburzenia rytmu i przewodzenia (zwłaszcza: blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, bloki wielowiązkowe, zespół chorego węzła zatokowego, utrwalone i napadowe migotanie i trzepotanie przedsionków, częstoskurcze nadkomorowe i inne hemodynamicznie istotne zaburzenia rytmu),

- kardiomyopatie,

- zastawkowe wady serca w okresie niewydolności (ze wskazaniami do leczenia operacyjnego),

- przebyte powikłania zatorowo-zakrzepowe i zakrzepowe zapalenie żył, nie wcześniej niż przed upływem sześciu miesięcy od wystąpienia objawów choroby oraz troficzne owrzodzenie podudzi.

6. Niewydolność oddechowa bez względu na przyczynę. Astma oskrzelowa o ciężkim przebiegu (stany astmatyczne w wywiadzie).

7. Objawy niewydolności wątroby i nerek - bez względu na przyczynę. Żółtaczka niezależnie od przyczyny.

8. Ostre i przewlekłe choroby zakaźne, nosicielstwo chorób zakaźnych, choroby pasożytnicze i grzybice. Czynna gruźlica płuc i pozapłucna.

9. Choroba nowotworowa. Stan po leczeniu nowotworów złośliwych (operacyjnym, chemio i radioterapii i innym) przed upływem 5-letniej obserwacji.

10. Cukrzyca niewyrównana i inne niekontrolowane (niewyrównane) zaburzenia hormonalne i metaboliczne.

11. Powikłania w następstwie oraz w przebiegu leczenia zmian urazowych narządów układu ruchu: czynny proces zapalny, przetoki, opóźniony zrost kostny, staw rzekomy, niezagojone rany pooperacyjne i inne.

12. Wszelkie niefizjologiczne krwawienia z dróg rodnych.

13. Ciąża.

Powyższy wykaz obejmuje bezwzględne przeciwwskazania zdrowotne do kwalifikowania osób dorosłych na rehabilitację leczniczą realizowaną przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w Centrach Rehabilitacji Rolników oraz zakładach rehabilitacji leczniczej współpracujących z Kasą.

Wykaz nie jest pełnym, zamkniętym katalogiem chorób i problemów zdrowotnych, będących przeciwwskazaniem do kwalifikowania na rehabilitację leczniczą. Przeciwwskazania do skierowania na rehabilitację leczniczą mogą mieć charakter stały lub czasowy. Każde podejrzenie istnienia przeciwwskazań wymaga wyjaśnienia przez wykonanie niezbędnych badań pomocniczych lub/i konsultacji specjalistycznych.

Poza wykluczeniem przeciwwskazań bezwzględnych, kwalifikując chorych na rehabilitację leczniczą zawsze należy ocenić także możliwość istnienia przeciwwskazań względnych jak np: uciążliwość dojazdu do zakładu rehabilitacji leczniczej oraz możliwość negatywnego wpływu lokalnego mikroklimatu na inne choroby, współistniejące z problemem zdrowotnym podstawowym, który jest decydujący w wyborze tej formy leczenia.

Załącznik Nr  3

  2 Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

Oddział Regionalny

w .............................................. ........................

data

............................

(sygnatura)

Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

Biuro Prewencji i Rehabilitacji

Al. Niepodległości 190

00-608 Warszawa

Oddział Regionalny Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w ...................................... potwierdzając prawo ubezpieczonego*-świadczeniobiorcy*; dziecka ubezpieczonego*-świadczeniobiorcy* do ubiegania się o skierowanie na rehabilitację leczniczą przekazuje wniosek Pani/Pana ............................................................................................................................................... córkę/syna ........................... urodzonej/go ........................................................................... zamieszkałej/go ..................................................................................................................... celem rozpatrzenia w trybie Zarządzenia Nr 17 Prezesa KRUS z dnia 31 lipca 2005 r. dotyczącego zasad postępowania z wnioskiem o skierowanie na rehabilitację leczniczą z późn. zm. - załącznik pkt 12:

a) * o ponowne skierowanie na rehabilitację leczniczą ze skróceniem okresu karencji;

b) * o skierowanie po raz szósty i kolejny na rehabilitację leczniczą bez skrócenia*- ze skróceniem* okresu karencji.

W/w korzystał/a z leczenia w Centrum/Ośrodku Rehabilitacji Rolników KRUS i sanatoriach współpracujących z Kasą:

1. ...................................... w terminie od ................. do ...........................

2. ...................................... w terminie od ................. do ...........................

3. ...................................... w terminie od ................. do ...........................

4. ...................................... w terminie od ................. do ...........................

5. ...................................... w terminie od ................. do ...........................

Kwalifikacja wniosku:

a) Ustalenie wskazań do skierowania na rehabilitację leczniczą wg lekarza rzeczoznawcy KRUS/komisji lekarskiej KRUS* - tak / nie* (w przypadku przeprowadzonego postepowania orzeczniczego)

b) Rokowanie - czy po rehabilitacji osoba kierowana rokuje odzyskanie / utrzymanie* zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym? tak / nie *

c) Przeciwwskazania - czy stwierdza się - tak /nie*

Uzasadnienie wniosku:

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

........................................ ...........................................

Regionalny Inspektor Dyrektor OR/Zastępca Dyr.

Orzecz. Lek. KRUS (podpis, pieczątka imienna)

(podpis, pieczątka imienna)

W załączeniu:

1. wniosek lekarski o potrzebie rehabilitacji

2. kopia dokumentacji badania i orzeczenia na druku KRUS SR-51 (łącznie z zaświadczeniem o stanie zdrowia KRUS N-14 wydanym przez lekarza leczącego, kartą badania układu ruchu SR 56 i wynikami konsultacji specjalistycznych SR - 53).

3. Karta wywiadu ubezpieczeniowego.

4. Kopie kart informacyjnych z odbytego w przeszłości leczenia w CRR KRUS.

* niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr  4

  3 KASA ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

Oddział Regionalny

w .........................................

Nr rejestru ................................. dnia ...................................

Pan/i/

Szanowny/a/ Panie/i/!

Uprzejmie informujemy, że otrzymaliśmy opinię lekarską uzasadniającą potrzebę poddania się przez Pana/ią/ rehabilitacji leczniczej. W ocenie lekarza odpowiednio przeprowadzone leczenie stwarza szansę na poprawę Pana/i/ stanu zdrowia.

W tej sytuacji proponujemy Panu/i/ pobyt w centrum rehabilitacji rolników/sanatorium rehabilitacyjnym, w którym gwarantujemy fachową opiekę lekarzy specjalistów i przeprowadzenie niezbędnych zabiegów rehabilitacyjnych.

Leczenie w ośrodku rehabilitacyjnym trwa 21 dni, a koszty pobytu pokryje Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.

Uwzględniając wskazania medyczne proponujemy wyjazd do .......................................... w okresie ........................................

O ile Pan/i/ przyjmie naszą propozycję, prosimy o wyrażenie swojej zgody na piśmie /karta w załączeniu/ i wysłanie jej niezwłocznie do Oddziału Regionalnego Kasy. Brak odpowiedzi traktować będziemy jako rezygnację z odbycia rehabilitacji. Po otrzymaniu Pana/i zgody na poddanie się rehabilitacji dołożymy starań, aby możliwie szybko poinformować Pana/ią o terminie wyjazdu i dacie odbioru skierowania.

Jeżeli między okresem zakwalifikowania a otrzymaniem skierowania na rehabilitację nastąpią u Pana/i zmiany w stanie zdrowia, prosimy bezzwłocznie poinformować o tym Oddział Regionalny, a na jego żądanie dostarczyć dokumentację z leczenia /karty informacyjne z leczenia szpitalnego, wyniki badań dodatkowych i konsultacji specjalistycznych/.

Jednocześnie informujemy, że przysługuje Panu/i zwrot kosztów podróży w jedną stronę, za dojazd do placówki rehabilitacyjnej najtańszym, dostępnym publicznym środkiem transportu zbiorowego /II klasa pociąg osobowy lub autobus komunikacji zwykłej /, uwzględniając posiadane uprawnienia do ulgowych przejazdów, bez względu na tytuł tych uprawnień.

Prosimy o zachowanie biletów do rozliczenia.

Zgodnie z ustawą z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 95 poz. 613 z późn.zm.) będzie Pan/Pani zmuszony/a/ do wniesienia opłaty miejscowej za każdy dzień pobytu. Opłata jest obowiązkowa i uiszczana na rzecz lokalnego samorządu za pośrednictwem zakładu rehabilitacji leczniczej, do którego Pan/i/ został/a/ skierowany/a/.

Załącznik Nr  5

 nr rejestru*

Nadawca*:

Kasa Rolniczego

Ubezpieczenia Społecznego

Oddział Regionalny

w

W odpowiedzi na propozycję Oddziału Regionalnego uprzejmie informuję, że wyrażam zgodę na poddanie się leczeniu w Centrum Rehabilitacji Rolników w proponowanym terminie.

Jednocześnie zobowiązuję się, że po otrzymaniu skierowania podejmę leczenie w miejscu i terminie podanym na skierowaniu i wykorzystam je w całości. Gdybym nie mógł/mogła wykorzystać skierowania z przyczyn losowych lub innych niezależnych, poinformuję Kasę najpóźniej na 10 dni przed planowanym terminem rozpoczęcia turnusu.

...................

(Podpis)

........................

(miejscowość, data)

* wypełnia Oddział Regionalny KRUS

Załącznik Nr  6

 KARTA INFORMACYJNA

1 Załącznik nr 1 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 11 z dnia 23 kwietnia 2013 r. (Dz.Urz.PKRUS.13.4) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 23 kwietnia 2013 r.
2 Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 11 z dnia 23 kwietnia 2013 r. (Dz.Urz.PKRUS.13.4) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 23 kwietnia 2013 r.
3 Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 11 z dnia 23 kwietnia 2013 r. (Dz.Urz.PKRUS.13.4) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 23 kwietnia 2013 r.