Zasady korzystania z pojazdów służbowych Centralnego Biura Antykorupcyjnego.
Dz.Urz.CBA.2015.18
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 16/15
SZEFA CENTRALNEGO BIURA ANTYKORUPCYJNEGO
z dnia 1 lipca 2015 r.
w sprawie zasad korzystania z pojazdów służbowych Centralnego Biura Antykorupcyjnego
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 3
Wewnętrzny formularz zgłoszenia szkody komunikacyjnej
Wewnętrzny formularz zgłoszenia szkody komunikacyjnej
1. Numer rejestracyjny: __________________________
2. Marka, model: _______________________________
3. Data powstania szkody: ________________________ godzina: __________________
4. Rodzaj odpowiedzialności ubezpieczeniowej** AC OC
5. Opis zdarzenia: ________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Szkic zdarzenia:
6. Osoba odpowiedzialna za pojazd: __________________________________________
Jednostka organizacyjna/wydział: ________________ tel. kom. ____________________
7. Osoba kierująca w trakcie zdarzenia: _______________________________________
Jednostka organizacyjna/wydział: ___________________ tel. kom. _________________
8. Sprawca szkody: _______________________________________________________
________________________________________________________________________
……………………………………………………
Podpis osoby odpowiedzialnej za pojazd
……………………………………………………
Podpis osoby kierującej pojazdem
……………………………………………………
Podpis przełożonego osoby kierującej pojazdem
……….......................……………………………………………............
Podpis Dyrektora jednostki organizacyjnej osoby kierującej pojazd
W załączeniu:
- kopia dowodu rejestracyjnego przedmiotowego pojazdu
- oświadczenie o trzeźwości
- oświadczenie o pozwoleniu jazdy
- kopię prawa jazdy osoby kierującej pojazdem
- kopię dowodu tożsamości osoby kierującej pojazdem
- notatka służbowa ze zdarzenia
- oświadczenie sprawcy kolizji (oryginał lub kopia)
Wypełnia osoba likwidująca szkodę
9. Nazwa ubezpieczyciela likwidującego szkodę:
__________________________________ kontakt _______________________________
10. Numer szkody ubezpieczyciela
________________________________________________________________________
11. Dane osoby zgłaszającej szkodę do ubezpieczyciela:
________________________________________________________________________
Jednostka/komórka organizacyjna: _____________________ tel. kom. ______________
Harmonogram czynności wykonanych przy likwidacji szkody
Data | Opis czynności | uwagi |
Uwagi:
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
*) - wypełnia BL
**) - niepotrzebne skreślić