Zasady i tryb przeprowadzania kontroli stanu ochrony informacji niejawnych w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.CBA.2011.1.36

Akt utracił moc

Wersja od: 16 marca 2011 r.

DECYZJA Nr 101/11

SZEFA CENTRALNEGO BIURA ANTYKORUPCYJNEGO

z dnia 16 marca 2011 r.

w sprawie zasad i trybu przeprowadzania kontroli stanu ochrony informacji niejawnych w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym

Na podstawie § 1 statutu Centralnego Biura Antykorupcyjnego, stanowiącego załącznik do zarządzenia nr 72 Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 października 2010 r. w sprawie nadania statutu Centralnemu Biuru Antykorupcyjnemu (M. P. Nr 76, poz. 953), postanawia się, co następuje:

§ 1. Decyzja określa sposób przygotowania, zakres, tryb przeprowadzania i dokumentowania kontroli stanu ochrony informacji niejawnych, zwanej dalej "kontrolą", w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym.

§ 2. Użyte w decyzji wyrażenia oznaczają:

1) CBA - Centralne Biuro Antykorupcyjne;

2) pełnomocnik - pełnomocnika do spraw ochrony informacji niejawnych CBA lub jego zastępcę;

3) funkcjonariusz - funkcjonariusza lub pracownika CBA;

4) jednostka kontrolowana - jednostkę organizacyjną, o której mowa w statucie CBA, objętą kontrolą;

5) kierownik jednostki kontrolowanej - kierownika jednostki kontrolowanej lub inną osobę upoważnioną do kierowania jednostką kontrolowaną;

6) kontroler - funkcjonariusza CBA wyznaczonego do przeprowadzenia kontroli.

§  3.

1. Kontrola ma na celu ustalenie stanu faktycznego ochrony informacji niejawnych w jednostkach kontrolowanych, jego udokumentowanie i dokonanie oceny.

2. Kontrolę prowadzi się w sposób rzetelny i obiektywny.

3. Kontrola obejmuje badanie prawidłowości:

1) przetwarzania informacji niejawnych;

2) organizacji ochrony informacji niejawnych;

3) ochrony informacji niejawnych w systemach teleinformatycznych;

4) stosowania środków bezpieczeństwa fizycznego.

§  4.

1. Kontrolę prowadzi się w trybie kontroli:

1) planowej - obejmującej zagadnienia ujęte w rocznym planie kontroli;

2) doraźnej - obejmujące zagadnienia wskazane przez Szefa CBA lub pełnomocnika;

3) sprawdzającej - polegającej na sprawdzeniu sposobu wykorzystania uwag, wykonania wniosków i zaleceń pokontrolnych z wcześniejszej kontroli planowej lub doraźnej.

2. Kontrola, o której mowa w ust. 1, może być prowadzona w formie:

1) kompleksowej - obejmującej całość działalności jednostki kontrolowanej w zakresie ochrony informacji niejawnych;

2) problemowej - obejmującej wybrane zagadnienia z działalności jednostek kontrolowanych w zakresie ochrony informacji niejawnych.

§  5.

1. Kontrolę planową zarządza pełnomocnik w oparciu o roczny plan kontroli.

2. Kontrola doraźna może być zarządzona przez pełnomocnika po uzyskaniu zgody Szefa CBA i zatwierdzeniu przez niego programu kontroli, w przypadku powzięcia informacji o występowaniu nieprawidłowości w zakresie ochrony informacji niejawnych.

3. Zarządzenie przez pełnomocnika kontroli sprawdzającej, w przypadku potrzeby jej przeprowadzenia, nie wymaga zgody Szefa CBA.

§  6.

1. Pełnomocnik sporządza i przedstawia do zatwierdzenia Szefowi CBA roczny plan kontroli w terminie do 10 grudnia roku poprzedzającego rok, którego plan dotyczy.

2. Roczny plan kontroli powinien w szczególności określać:

1) nazwę jednostki kontrolowanej;

2) przedmiot kontroli;

3) formę kontroli;

4) przewidywany termin rozpoczęcia kontroli oraz okres jej trwania.

3. Przy opracowaniu planu kontroli uwzględnia się w szczególności wyniki wcześniejszych kontroli, wyniki badań i analiz wybranych problemów oraz informacje pochodzące od jednostek i komórek organizacyjnych CBA.

4. W przypadku zaistnienia okoliczności uniemożliwiających realizację rocznego planu kontroli pełnomocnik może dokonać jego zmiany.

5. Zmianę w planie kontroli zatwierdza Szef CBA.

§  7.

1. Kontrolę prowadzi się zgodnie z zatwierdzonym przez pełnomocnika programem kontroli, który sporządza wyznaczony przez niego kierownik zespołu kontrolującego.

2. W uzasadnionych przypadkach pełnomocnik może odstąpić od obowiązku opracowania programu kontroli, w odniesieniu do kontroli doraźnej lub sprawdzającej.

3. Przy opracowywaniu programu kontroli stosuje się odpowiednio przepis § 6 ust. 3.

4. Program kontroli powinien w szczególności określać:

1) jednostkę kontrolowaną;

2) temat i cel kontroli;

3) tryb i formę kontroli;

4) zakres przedmiotowy i okres objęty kontrolą.

§  8.

1. Pełnomocnik zarządza w formie pisemnej kontrolę, o której mowa w § 5 ust. 1, 2 i 3, wskazując:

1) datę sporządzenia dokumentu;

2) podstawę prawną kontroli;

3) nazwę jednostki kontrolowanej;

4) określenie miejsca kontroli;

5) określenie okresu i przedmiotu kontroli;

6) termin rozpoczęcia i zakończenia czynności kontrolnych w jednostce kontrolowanej;

7) imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe kontrolerów ze wskazaniem kierownika zespołu kontrolującego;

8) podpis pełnomocnika.

2. Dokument, o którym mowa w ust. 1, sporządza się w dwóch egzemplarzach, z czego jeden egzemplarz włącza się do akt kontroli, a drugi przekazuje kierownikowi jednostki kontrolowanej, najpóźniej w dniu rozpoczęcia kontroli.

§  9.

1. Kontrolę przeprowadzają funkcjonariusze Departamentu Ochrony CBA.

2. Pełnomocnik może zwrócić się do kierowników jednostek organizacyjnych CBA o wyrażenie zgody na wyznaczenie na kontrolerów podległych im funkcjonariuszy, posiadających wiedzę i umiejętności niezbędne do przeprowadzenia kontroli.

3. Przed przystąpieniem do kontroli kontroler okazuje legitymację służbową kierownikowi jednostki kontrolowanej lub upoważnionemu przez niego funkcjonariuszowi.

§  10.

1. Kontroler podlega wyłączeniu w razie zaistnienia okoliczności mogących wywołać uzasadnione wątpliwości co do jego bezstronności.

2. O wyłączeniu kontrolera decyduje pełnomocnik z urzędu albo na pisemny wniosek kontrolera lub kierownika jednostki kontrolowanej.

3. W przypadku wyłączenia kontrolera, na jego miejsce pełnomocnik wyznacza innego funkcjonariusza.

4. Decyzja pełnomocnika w tej sprawie jest ostateczna.

§  11.

1. Kontrola jest przeprowadzana po poinformowaniu kierownika jednostki kontrolowanej, najpóźniej w dniu rozpoczęcia kontroli.

2. Kontroler jest obowiązany udokumentować wszystkie czynności kontrolne.

3. Kontrola powinna być przeprowadzona sprawnie i w sposób jak najmniej zakłócający pracę jednostki kontrolowanej oraz zakończona w wyznaczonym terminie.

4. Pełnomocnik może w uzasadnionych przypadkach przedłużyć czas trwania kontroli ponad okres przewidziany w zarządzeniu kontroli.

§ 12. W toku kontroli kontroler jest uprawniony do:

1) wstępu do obiektów i pomieszczeń jednostki kontrolowanej, także po godzinach służby lub pracy funkcjonariuszy tej jednostki;

2) wglądu do dokumentów związanych z przedmiotem kontroli;

3) oględzin dokumentów niejawnych wyłącznie w celu ustalenia prawidłowości ich oznaczenia;

4) oględzin urządzeń ewidencyjnych, służących do rejestrowania zarówno dokumentów jawnych, jak i oznaczonych klauzulami tajności;

5) przeprowadzenia oględzin przedmiotów i miejsc;

6) żądania udostępnienia systemów teleinformatycznych, o których mowa w § 3 ust. 3 pkt 3, w celu sprawdzenia ich zgodności z dokumentacją bezpieczeństwa;

7) żądania od funkcjonariuszy jednostki kontrolowanej udzielenia ustnych lub pisemnych wyjaśnień oraz odbierania od nich oświadczeń;

8) protokolarnego pobierania oraz zabezpieczenia dokumentów i innych materiałów dowodowych;

9) uzyskiwania informacji związanych z kontrolą w innych jednostkach organizacyjnych CBA nieobjętych kontrolą.

§ 13. Kierownik jednostki kontrolowanej jest obowiązany zapewnić:

1) kontrolerowi, w miarę możliwości, warunki i środki techniczne niezbędne do sprawnego przeprowadzenia kontroli, oraz swobodny dostęp do kontrolowanych obiektów i pomieszczeń;

2) niezwłoczne przedstawianie kontrolerowi żądanych dokumentów i materiałów dotyczących przedmiotu kontroli;

3) terminowe udzielanie kontrolerowi ustnych i pisemnych wyjaśnień przez funkcjonariuszy;

4) nienaruszalność zabezpieczonych przez kontrolera materiałów pozostawionych na przechowanie w jednostce kontrolowanej.

§  14.

1. O zamiarze wejścia do obiektów i pomieszczeń jednostki kontrolowanej po godzinach pracy tej jednostki, kontroler powiadamia kierownika jednostki organizacyjnej najpóźniej w dniu, w którym to zdarzenie ma nastąpić.

2. W przypadku wejścia do obiektów i pomieszczeń jednostki kontrolowanej po godzinach pracy tej jednostki, kontrolerowi towarzyszy kierownik jednostki kontrolowanej lub wyznaczony przez niego funkcjonariusz.

3. W przypadku stwierdzenia zagrożeń dla bezpieczeństwa informacji kontroler jest obowiązany podjąć czynności niezbędne do ich usunięcia lub zminimalizowania ich skutków, a w szczególności dokonać zabezpieczenia dokumentów, szaf, pomieszczeń w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami.

4. Czynności, o których mowa w ust. 2 i 3, są dokumentowane przez kontrolera w protokole wejścia do pomieszczenia jednostki kontrolowanej po godzinach służby, którego wzór stanowi załącznik nr 1.

§  15.

1. Oględzin, o których mowa w § 12 pkt 3-6, kontroler dokonuje w obecności funkcjonariusza wyznaczonego przez kierownika jednostki kontrolowanej.

2. Oględziny dokumentuje za pomocą notatki, której wzór stanowi załącznik nr 2.

§  16.

1. Pisemne wyjaśnienie lub oświadczenie, o którym mowa w § 12 pkt 7, podpisuje kontroler oraz składający je funkcjonariusz, podając imię, nazwisko i stanowisko służbowe.

2. Ustne wyjaśnienie lub oświadczenie, o którym mowa w § 12 pkt 7, kontroler utrwala w formie protokołu, którego wzór stanowi załącznik nr 3.

§  17.

1. Kontroler dokonuje ustaleń stanu faktycznego na podstawie zebranych w toku kontroli dowodów.

2. Dowodami są w szczególności dokumenty, zabezpieczone rzeczy, wyniki oględzin oraz wyjaśnienia i oświadczenia.

3. Kontroler dokonuje pobrania dokumentu lub rzeczy w obecności kierownika jednostki kontrolowanej lub wyznaczonego przez niego funkcjonariusza. Kierownik jednostki kontrolowanej udostępnia dokumenty w celu wykonania niezbędnych do kontroli odpisów, kserokopii lub wyciągów oraz zestawień opartych na dokumentach.

4. Zebrane w toku kontroli dowody kontroler może zabezpieczyć poprzez:

1) oddanie na przechowanie, za pokwitowaniem, kierownikowi jednostki kontrolowanej;

2) przechowanie w jednostce kontrolowanej w oddzielnym, zamkniętym pomieszczeniu lub szafie metalowej;

3) zabranie z jednostki kontrolowanej, za pokwitowaniem.

5. O zwolnieniu dowodu spod zabezpieczenia decyduje kontroler, a w przypadku jego odmowy pełnomocnik.

6. Zabezpieczenie materiału dowodowego w postaci dokumentu lub rzeczy potwierdza się protokołem, a ich zwrot pokwitowaniem.

7. Wzór protokołu, o którym mowa w ust. 6, stanowi załącznik nr 4.

§  18.

1. Kontroler dokumentuje przebieg i wyniki czynności kontrolnych w aktach kontroli.

2. Akta kontroli prowadzi się zgodnie z tokiem kontroli.

3. Akta kontroli podlegają ewidencjonowaniu.

4. Po zakończeniu kontroli akta powinny zostać zszyte i umieszczone w teczce. Wszystkie strony powinny zostać ponumerowane, a do teczki należy dołączyć ich spis zawartości.

5. Akta kontroli podlegają przekazaniu do archiwum CBA na podstawie odrębnych przepisów.

§  19.

1. Wyniki przeprowadzonej kontroli kontroler przedstawia w protokole kontroli.

2. Protokół kontroli zawiera opis stanu faktycznego stwierdzonego w toku kontroli, a ponadto:

1) nazwę jednostki kontrolowanej;

2) imię, nazwisko i stanowisko służbowe kierownika jednostki kontrolowanej;

3) imię i nazwisko kontrolerów ze wskazaniem kierownika zespołu kontrolującego oraz datę zarządzenia kontroli;

4) datę rozpoczęcia i zakończenia kontroli, z wymienieniem dni przerw w kontroli;

5) określenie okresu i przedmiotu kontroli;

6) omówienie dokonanych w protokole poprawek, skreśleń i uzupełnień;

7) wzmiankę o doręczeniu protokołu kierownikowi jednostki kontrolowanej;

8) oznaczenie miejsca i daty podpisania protokołu;

9) parafę kontrolerów i kierownika jednostki kontrolowanej na każdej stronie protokołu;

10) podpisy kontrolerów i kierownika jednostki kontrolowanej na ostatniej stronie protokołu;

11) w razie odmowy podpisania protokołu przez kierownika jednostki kontrolowanej - wzmiankę o tym fakcie i przyczynie odmowy.

3. Protokół kontroli sporządza się w jednym egzemplarzu i włącza do akt kontroli.

§  20.

1. Protokół kontroli podpisują kontrolerzy i kierownik jednostki kontrolowanej.

2. Kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo zgłoszenia pełnomocnikowi, przed podpisaniem protokołu kontroli, umotywowanych pisemnych zastrzeżeń dotyczących zawartych w nim ustaleń, w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu kontroli.

3. W przypadku zgłoszenia pisemnych zastrzeżeń, o których mowa w ust. 2, kontroler jest obowiązany dokonać niezwłocznie ich analizy i w miarę potrzeby, podjąć dodatkowe czynności kontrolne.

4. Pełnomocnik w oparciu o dokonaną przez kontrolera analizę:

1) uznaje, w całości lub w części, zasadność zgłoszonych zastrzeżeń i poleca kontrolerowi dokonanie odpowiednich zmian w protokole kontroli;

2) nie uwzględnia, w całości lub w części, zgłoszonych zastrzeżeń, o czym informuje na piśmie kierownika jednostki kontrolowanej, podając jednocześnie uzasadnienie nieuwzględnienia.

5. Zmieniony lub uzupełniony protokół kontroli przekazuje się kierownikowi jednostki kontrolowanej w celu podpisania.

§  21.

1. Kierownik jednostki kontrolowanej może odmówić podpisania protokołu kontroli, składając pełnomocnikowi, w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu, pisemne wyjaśnienie tej odmowy.

2. W przypadku zgłoszenia zastrzeżeń do protokołu kontroli termin, o którym mowa w ust. 1, biegnie od dnia doręczenia stanowiska kontrolera wraz z uzasadnieniem.

3. O odmowie podpisania protokołu kontroli i złożenia wyjaśnień kontroler czyni wzmiankę w protokole.

4. Odmowa podpisania protokołu kontroli, o której mowa w ust. 1, nie stanowi przeszkody do podpisania protokołu kontroli przez kontrolerów i sporządzenia informacji z kontroli.

§  22.

1. Na podstawie protokołu kontroli kontroler sporządza informację z przeprowadzonej kontroli, którą podpisuje pełnomocnik.

2. Informacja, o której mowa w ust. 1, zawiera ocenę stanu ochrony informacji niejawnych w jednostce kontrolowanej, a także w przypadku:

1) stwierdzenia nieprawidłowości - uwagi, wnioski i zalecenia w sprawie ich usunięcia oraz wskazanie osób za nieodpowiedzialnych;

2) zgłoszenia zastrzeżeń, o których mowa w § 20 ust. 2, informację o tym fakcie oraz omówienie zastrzeżeń nieuwzględnionych wraz z uzasadnieniem;

3) odmowy podpisania protokołu kontroli przez kierownika jednostki kontrolowanej, wzmiankę o tym fakcie i przyczynie odmowy.

3. Informacja z przeprowadzonej kontroli jest sporządzana w dwóch egzemplarzach, z czego jeden egzemplarz włącza się do akt kontroli, a drugi przekazuje kierownikowi jednostki kontrolowanej.

§ 23. Kierownik jednostki kontrolowanej, w terminie 30 dni od dnia otrzymania informacji z przeprowadzonej kontroli, jest obowiązany poinformować pełnomocnika o sposobie wykorzystania uwag i realizacji wniosków i zaleceń pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach ich niepodjęcia.

§ 24. Pełnomocnik przekazuje Szefowi CBA do dnia 31 marca informację z wyników kontroli przeprowadzonych w roku ubiegłym.

§ 25. Traci moc decyzja nr 8/08 Szefa Centralnego Biura Antykorupcyjnego z dnia 22 lutego 2008 r. w sprawie trybu przygotowania i prowadzenia kontroli stanu ochrony informacji niejawnych w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym (Dz. Urz. CBA Nr 1, poz. 15).

§ 26. Decyzja wchodzi w życie z dniem podpisania.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

PROTOKÓŁ WEJŚCIA DO POMIESZCZENIA PO ZAKOŃCZENIU SŁUŻBY

......................................

(miejscowość i data)

Działając na podstawie § 12 pkt 1 decyzji nr 101/11 Szefa Centralnego Biura Antykorupcyjnego z dnia 16 marca 2011 r. w sprawie trybu przygotowania i prowadzenia kontroli stanu ochrony informacji niejawnych w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym,

w dniu ...........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(imiona i nazwiska kontrolera)

w obecności ..................................................................................................................................

(imię i nazwisko funkcjonariusza pełniącego służbę w służbie ochrony

lub wyznaczonego przez kierownika jednostki kontrolowanej)

dokonali wejścia do pomieszczenia nr .............. w ......................................................................

.......................................................................................................................................................

(nazwa jednostki kontrolowanej)

W wyniku oględzin stwierdzono następujący stan faktyczny:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Dokonano następujących czynności:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Podpisy:

......................................

......................................

......................................

......................................

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

NOTATKA Z OGLĘDZIN

Na podstawie § 12 pkt 3 decyzji nr 101/11 Szefa Centralnego Biura Antykorupcyjnego z dnia 16 marca 2011 r. w sprawie trybu przygotowania i prowadzenia kontroli stanu ochrony informacji niejawnych w Centralnym Biurze, Antykorupcyjnym

dokonano oględzin:

dokumentu niejawnego/urządzenia ewidencyjnego/przedmiotu/miejsca/systemu teleinformatycznego*

w obecności ..................................................................................................................................

- funkcjonariusza wyznaczonego przez kierownika jednostki kontrolowanej.

Ustalenia dokonane w toku oględzin:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.................................. .................................................................................................

(podpis kontrolera) (podpis funkcjonariusza wyznaczonego przez kierownika

jednostki kontrolowanej)

______

* niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

PROTOKÓŁ PRZYJĘCIA USTNEGO WYJAŚNIENIA/OŚWIADCZENIA*

Na podstawie § 12 pkt 7 decyzji nr 101/11 Szefa Centralnego Biura Antykorupcyjnego z dnia 16 marca 2011 r. w sprawie trybu przygotowania i prowadzenia kontroli stanu ochrony informacji niejawnych w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, prowadzący kontrolę

.......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko kontrolera)

w dniu .................................... przyjął od

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe funkcjonariusza/pracownika* składającego

wyjaśnienie/oświadczenie*)

ustne wyjaśnienie/oświadczenie* w sprawie ...............................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

o następującej treści:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Przed podpisaniem składający wyjaśnienie/oświadczenie zapoznał się z treścią niniejszego protokołu

..........................................

(miejscowość i data)

......................................................................... .......................................................

(podpis składającego wyjaśnienie/oświadczenie*) (podpis przyjmującego

wyjaśnienie/oświadczenie*)

______

* niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Wzór

PROTOKÓŁ ZABEZPIECZENIA DOKUMENTU LUB RZECZY STANOWIĄCYCH MATERIAŁ DOWODOWY

Na podstawie § 12 pkt 8 decyzji nr 101/11 Szefa Centralnego Biura Antykorupcyjnego z dnia 16 marca 2011 r. w sprawie trybu przygotowania i prowadzenia kontroli stanu ochrony informacji niejawnych w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, kontroler

.......................................................................................................................................................

(imię, nazwisko, stanowisko służbowe kontrolera)

działając w obecności

.......................................................................................................................................................

(imię, nazwisko, stanowisko służbowe funkcjonariusza uczestniczącego w

zabezpieczeniu dokumentu/rzeczy)

dokonał w dniu ................................................... zabezpieczenia dokumentu/rzeczy* w postaci

.......................................................................................................................................................

(dokładny opis zabezpieczonego dokumentu/rzeczy)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Dokument/rzecz* został(a) zabezpieczony(a) przez:

.......................................................................................................................................................

(sposób zabezpieczenia dokumentu/rzeczy, uniemożliwiający zastąpienie go/jej inną)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

...............................................

(miejscowość i data)

........................................................................ .............................................

(podpis funkcjonariusza uczestniczącego w (podpis kontrolera)

zabezpieczeniu dokumentu/rzeczy)

______

* niepotrzebne skreślić