Zasady i tryb doboru kandydatów wskazywanych przez Ministra Obrony Narodowej do składu rad nadzorczych spółek handlowych z udziałem Skarbu Państwa, wobec których Minister Obrony Narodowej wykonuje uprawnienia wynikające z praw majątkowych Skarbu Państwa.
Dz.Urz.MON.2012.240
Akt utracił mocDECYZJA Nr 195/MON
MINISTRA OBRONY NARODOWEJ
z dnia 2 lipca 2012 r.
w sprawie zasad i trybu doboru kandydatów wskazywanych przez Ministra Obrony Narodowej do składu rad nadzorczych spółek handlowych z udziałem Skarbu Państwa, wobec których Minister Obrony Narodowej wykonuje uprawnienia wynikające z praw majątkowych Skarbu Państwa
Na podstawie § 2 pkt 14 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 lipca 1996 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Obrony Narodowej (Dz. U. Nr 94, poz. 426) w związku z art. 2 pkt 5 lit. a ustawy z dnia 8 sierpnia 1996 r. o zasadach wykonywania uprawnień przysługujących Skarbowi Państwa (Dz. U. Nr 106, poz. 493, z późn. zm.1)) oraz art. 12 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i prywatyzacji (Dz. U. z 2002 r. Nr 171, poz. 1397, z późn. zm.2)), a także art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 7 października 1999 r. o wspieraniu restrukturyzacji przemysłowego potencjału obronnego i modernizacji technicznej Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 83, poz. 932, z późn. zm.3)) oraz art. 7 ustawy z dnia 12 maja 2006 r. o zmianie ustawy o komercjalizacji i prywatyzacji oraz o zmianie innych ustaw (Dz. U. Nr 107, poz. 721) ustala się, co następuje:
Rozdział 1
Przepisy ogólne
Przepisy ogólne
Rozdział 2
Tryb i zasady przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego w celu wyłonienia kandydatów do rad nadzorczych
Tryb i zasady przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego w celu wyłonienia kandydatów do rad nadzorczych
Termin uważa się za zachowany, jeśli zgłoszenie wpłynęło do Ministerstwa przed jego upływem. Wzory kwestionariusza oraz oświadczeń stanowią załączniki nr 3-5 do decyzji.
Rozdział 3
Tryb i zasady wskazywania kandydatów do rad nadzorczych
Tryb i zasady wskazywania kandydatów do rad nadzorczych
Rozdział 4
Przepisy końcowe
Przepisy końcowe
1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1996 r. Nr 156, poz. 775, z 1997 r. Nr 106, poz. 673, Nr 115, poz. 741 i Nr 141, poz. 943, z 1998 r. Nr 155, poz. 1014, z 2000 r. Nr 48, poz. 550, z 2001 r. Nr 4, poz. 26, z 2002 r. Nr 25, poz. 253 i Nr 240, poz. 2055, z 2004 r. Nr 99, poz. 1001, Nr 123, poz. 1291 i Nr 273, poz. 2703, z 2005 r. Nr 169, poz. 1417 i Nr 183, poz. 1538, z 2006 r. Nr 107, poz. 721, z 2009 r. Nr 157, poz. 1241 i Nr 206, poz. 1590, z 2010 r. Nr 229, poz. 1496 oraz z 2011 r. Nr 34, poz. 171, Nr 122, poz. 695 i Nr 185, poz. 1092.
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 240, poz. 2055, z 2003 r. Nr 60, poz. 535 i Nr 90, poz. 844, z 2004 r. Nr 6, poz. 39, Nr 116, poz. 1207, Nr 123, poz. 1291, Nr 273, poz. 2703 i 2722, z 2005 r. Nr 167, poz. 1400, Nr 169, poz. 1418, Nr 178, poz. 1479 i Nr 184, poz. 1539, z 2006 r. Nr 107, poz. 721 i Nr 208, poz. 1532, z 2008 r. Nr 180, poz. 1109, z 2009 r. Nr 13, poz. 70 i Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 28, poz. 144, Nr 108, poz. 685, Nr 182, poz. 1228 i Nr 257, poz. 1726 oraz z 2011 r. Nr 34, poz. 171.
3) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2000 r. Nr 119, poz. 1250, z 2001 r. Nr 76, poz. 805 i Nr 100, poz. 1080, z 2002 r. Nr 240, poz. 2053, z 2004 r. Nr 19, poz. 177, Nr 120, poz. 1252 i Nr 123, poz. 1291 oraz z 2006 r. Nr 220, poz. 1600.
4) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 102, poz. 1117, z 2003 r. Nr 49, poz. 408 i Nr 229, poz. 2276, z 2005 r. Nr 132, poz. 1108, Nr 183, poz. 1538 i Nr 184, poz. 1539, z 2006 r. Nr 133, poz. 935 i Nr 208, poz. 1540, z 2008 r. Nr 86, poz. 524, Nr 118, poz. 747, Nr 217, poz. 1381 i Nr 231, poz. 1547, z 2009 r. Nr 13, poz. 69, Nr 42, poz. 341 i Nr 104, poz. 860 oraz z 2011 r. Nr 92, poz. 531, Nr 102, poz. 585, Nr 106, poz. 622, Nr 133, poz. 767, Nr 201, poz. 1182 i Nr 234, poz. 1391.
5) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 83, poz. 561, Nr 85, poz. 571, Nr 115, poz. 789, Nr 165, poz. 1171 i Nr 176, poz. 1242, z 2009 r. Nr 178, poz. 1375, z 2010 r. Nr 79, poz. 522, Nr 96, poz. 620, Nr 127, poz. 857 i Nr 182, poz. 1228 oraz z 2011 r. Nr 21, poz. 113, Nr 76, poz. 408, Nr 84, poz. 455 i Nr 89, poz. 514.
6) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2004 r. Nr 25, poz. 219 i Nr 33, poz. 285, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, z 2007 r. Nr 165, poz. 1170 i Nr 176, poz. 1238, z 2010 r. Nr 41, poz. 233, Nr 182, poz. 1228 i Nr 229, poz. 1497 oraz z 2011 r. Nr 230, poz. 1371.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 2
LISTA SPÓŁEK WYMAGAJĄCYCH SZCZEGÓLNEGO NADZORU
LISTA SPÓŁEK WYMAGAJĄCYCH SZCZEGÓLNEGO NADZORU
2. Wojskowe Zakłady Mechaniczne S.A. w Siemianowicach Śląskich.
3. Wojskowe Zakłady Inżynieryjne S.A. w Dęblinie.
4. Wojskowe Zakłady Lotnicze Nr 1 S.A. w Łodzi.
5. Wojskowe Zakłady Lotnicze Nr 2 S.A. w Bydgoszczy.
6. Wojskowe Zakłady Lotnicze Nr 4 S.A. w Warszawie.
7. Wojskowe Zakłady Uzbrojenia S.A. w Grudziądzu.
8. Wojskowe Zakłady Elektroniczne S.A. w Zielonce.
9. Wojskowe Zakłady Łączności Nr 1 S.A. w Zegrzu.
10. Wojskowe Zakłady Łączności Nr 2 S.A. w Czernicy.
11. Wojskowe Centralne Biuro Konstrukcyjno Technologiczne S.A. w Warszawie.
12. Stocznia Marynarki Wojennej S.A. w upadłości w Gdyni.
13. Wojskowe Biuro Projektów Budowlanych sp. z o.o. w Poznaniu.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA NA CZŁONKA RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI SKARBU PAŃSTWA
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA NA CZŁONKA RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI SKARBU PAŃSTWA
Numer | Nr Identyfikacyjny MSP |
Dane osobowe
Imię: ........................... Imię (2) ............................. Nazwisko: ..................................................
Nazwisko rodowe: ......................................... Data urodzenia (dd-mm-rrrr): .............................
Miejsce urodzenia: .................................. Imię ojca: ......................... PESEL: ...........................
Płeć: Kobieta □ Mężczyzna □
Uprawnienia do powołania do rad nadzorczych spółek z udziałem Skarbu Państwa
Data złożenia egzaminu (dd-mm-rrrr) | |
Dyplom wydany przez | |
Podstawa zwolnienia z egzaminu* |
* adwokat, radca prawny, biegły rewident księgowy, doradca inwestycyjny, dr nauk ekonomicznych, dr nauk prawnych
WAŻNE: Osoby zwolnione ze składania egzaminu dla kandydatów na członków rad nadzorczych, przy składaniu wniosku o wpis do Bazy Kandydatów, proszone są o dołączenia do Kwestionariusza poświadczonej za zgodność z oryginałem kopii dokumentu potwierdzającego posiadane uprawnienia.
Aktualny adres zameldowania na pobyt stały
Kod pocztowy: ............. Miejscowość: ...............................Województwo: ................................
Powiat: .................................... Gmina: .................................... Ulica: ........................................
Nr domu ........... Nr mieszkania ...... Telefon (łącznie z numerem kierunkowym): .....................
Adres do korespondencji (wyłącznie w przypadku jeżeli jest różny od adresu zameldowania)
Kod pocztowy: ............. Miejscowość: ................................ Województwo: ..............................
Powiat: ..................................... Gmina: .................................... Ulica: .......................................
Nr domu ........... Nr mieszkania ..... Telefon (łącznie z numerem kierunkowym): ......................
Adres e-mail: ........................................................................................................................
Dane aktualnego miejsca pracy
(należy podać główne miejsce pracy w przypadku zatrudnienia w więcej niż jednym zakładzie/przedsiębiorstwie)
Pełna nazwa zakładu pracy: .........................................................................................................
Podstawowy rodzaj działalności: .................................................................................................
Zatrudnienie od: (dd-mm-rrrr) .....................................................................................................
Aktualnie zajmowane stanowisko: ...............................................................................................
Kod pocztowy: .............. Miejscowość: ................................. Województwo: ............................
Powiat: ..................................... Gmina: ...................................... Ulica: .....................................
Nr domu ......... Nr lokalu ….. Telefon (łącznie z numerem kierunkowym): ..............................
Staż pracy ogółem: ...................................lat
w tym w podmiotach o szczególnym znaczeniu: ..............................................lat
(art. 1a Ustawy o komercjalizacji i prywatyzacji z 30 sierpnia 1996 r. z późn. zmianami)
Doświadczenie zawodowe: .........................................................................................................
(np. bankowość, transport, energetyka, informatyka, ekonomia, handel, zarządzanie, projektowanie obiektów, administracja państwowa, itp.)
Wykształcenie formalne: ...........................................................................................................
(kierunek wykształcenia np. fizyka, ekonomia, historia, budownictwo, elektronika, informatyka, biologia, itp.)
Tytuł/Stopień naukowy: .............................................................................................................
Poziom wykształcenia: ...............................................................................................................
(wyższe, absolutorium, policealne, średnie, zasadnicze zawodowe, podstawowe)
Nazwa ukończonej Szkoły/Uczelni: ..........................................................................................
........................................................................................ rok ukończenia: ................................
Wydział lub specjalność: ...........................................................................................................
Uprawnienia zawodowe
(uprawnienia zawodowe potwierdzone zdanym egzaminem, otrzymanym certyfikatem, np. makler giełdowy, biegły rewident, radca prawny, rzeczoznawca majątkowy, itp.)
Rodzaj uprawnienia | Rok uzyskania uprawnienia |
Ważniejsze kursy specjalistyczne
Nazwa kursu | Rok ukończenia |
Znajomość języków obcych
Język | Stopień znajomości* | Język | Stopień znajomości* |
* podstawowy, średnio zaawansowany, biegły, potwierdzony egzaminem
Uczestnictwo w organach władz spółek, z wyłączeniem zarządów
Nazwa spółki | Miejscowość | Funkcja | Od | Do | Kogo reprezentował? |
(dd-mm-rrrr) | (dd-mm-rrrr) | ||||
Oświadczenie i zobowiązanie:
Wyrażam zgodę na powołanie do rad nadzorczych spółek Skarbu Państwa, w których Skarb Państwa reprezentowany jest przez Ministra Skarbu Państwa lub inny organ administracji publicznej. Zobowiązuję się do zachowania w pełnej poufności i nie ujawniania osobom nieuprawnionym żadnych informacji stanowiących tajemnicę spółki, powziętych przeze mnie w związku z pełnieniem funkcji członka rady nadzorczej.
……………………………………. …………………………….
(Miejscowość i data) (Podpis)
1. Podane w Kwestionariuszu informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji nieprawdziwych spowoduje wykluczenie mnie z Bazy Kandydatów na członków rad nadzorczych Ministerstwa Skarbu Państwa.
2. Zobowiązuję się do uaktualniania moich danych zawartych w Kwestionariuszu.
…………………………………….. ……………………………..
(Miejscowość i data) (Podpis)
Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych na stronie internetowej Ministerstwa Skarbu Państwa lub innej jednostki administracji publicznej, wraz z podaniem wynagrodzenia w radzie nadzorczej.
…………………………………….. ……………………………..
(Miejscowość i data) (Podpis)
___________________________________________________________________________
Informacja:
1. Dane osobowe gromadzone są w bazie administrowanej przez Ministerstwo Skarbu Państwa, ul. Krucza 36, 00-522 Warszawa.
2. Dane pozyskiwane są w związku z wykonywaniem uprawnień właścicielskich przysługujących Skarbowi Państwa..
3. Dane pozyskiwane są na podstawie art. 12 ustawy z dnia 30.08.1996 r. o komercjalizacji i prywatyzacji (Dz. U. z 2002 r. Nr 171 poz. 1397, z późn. zm.), rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 07.09.2004 r. w sprawie szkoleń i egzaminów dla kandydatów na członków rad nadzorczych spółek, w których Skarb Państwa jest jedynym akcjonariuszem (Dz. U. Nr 198 poz. 2038, z późn. zm.) oraz art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 08.08.1996 r. o zasadach wykonywania uprawnień przysługujących Skarbowi Państwa (Dz. U. Nr 106 poz. 493, z późn. zm.).
4. Osoba przekazująca dane osobowe ma prawo wglądu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Historia zatrudnienia
(bez aktualnego miejsca zatrudnienia)
Lp. | Nazwa zakładu pracy | Miejscowość | Ostatnio zajmowane stanowisko/ funkcja | Od: | Do: |
(dd-mm-rrrr) | (dd-mm-rrrr) | ||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. |
(w przypadku większej liczby informacji należy dołączyć odrębną kartę)
___________________________________________________________________________
DECYZJA KOMISJI EGZAMINACYJNEJ | |||||||
............................ | |||||||
(miejscowość, data) | |||||||
Imię: ............ Imię (2) ................... Nazwisko: .............................. | |||||||
Egzamin pisemny: | |||||||
liczba punktów ......................... zaliczony/niezaliczony | |||||||
Egzamin ustny: ......................... Ocena ............................ | |||||||
(skala ocen 2 do 5) | |||||||
Lp. | Pytanie egzaminacyjne: | Ocena: | Uwagi: | ||||
Podpisy członków Komisji Egzaminacyjnej | |||||||
ZAŁĄCZNIK Nr 4
INFORMACJA O ZŁOŻENIU OŚWIADCZENIA LUSTRACYJNEGO
INFORMACJA O ZŁOŻENIU OŚWIADCZENIA LUSTRACYJNEGO
(imię i nazwisko) (imię ojca) (PESEL)
informuję, że oświadczenie lustracyjne, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.) złożyłem*/złożyłam*
w dniu ...........................................................................................................................................
(data złożenia oświadczenia)
do .................................................................................................................................................
(organ, któremu przedłożono oświadczenie)
w związku z ..................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
……………………., ……………….. …………………………….
(miejscowość, data) (własnoręczny podpis)
_______________________
* Właściwe podkreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 5
.................................................….....................,.............. r.
.................................................….....................,.............. r.
………………………………
(ul., nr domu, nr mieszkania)
………………………………
(kod pocztowy, miejscowość)
………………………………
(nr telefonu)
……………………………....
(PESEL)
OŚWIADCZENIE I
Niniejszym wyrażam zgodę na udział w pracach Rady Nadzorczej/jako Pełnomocnik Wspólnika* spółki pod firmą:
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa spółki)
z siedzibą w ..................................................................................................................................
(siedziba spółki)
oraz oświadczam, że nie mają do mnie zastosowania ograniczenia i zakazy pełnienia funkcji we władzach spółek oraz w prowadzeniu działalności konkurencyjnej wynikające z przepisów prawa, a w szczególności z:
1) art. 214 i art. 387 ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz. U. Nr 94, poz. 1037, z późn. zm.);
2) art. 13 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i prywatyzacji (Dz. U. z 2002 r. Nr 171, poz. 1397, z późn. zm.);
3) ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.);
4) ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.);
5) ustawy z dnia 9 maja 1996 r. o wykonywaniu mandatu posła i senatora (Dz. U. z 2011 r. Nr 7, poz. 29, z późn. zm.);
6) ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591, z późn. zm.);
7) ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592, z późn. zm.);
8) ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590, z późn. zm.);
9) ustawy z dnia 3 marca 2000 r. o wynagradzaniu osób kierujących niektórymi podmiotami prawnymi (Dz. U. Nr 26, poz. 306, z późn. zm.);
10) ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie żołnierzy zawodowych (Dz. U. z 2010 r. Nr 90, poz. 593, z późn. zm.).
W przypadku zaistnienia okoliczności stanowiących przeszkodę do uczestniczenia przeze mnie w Radzie Nadzorczej/jako Pełnomocnik Wspólnika*, zobowiązuję się do złożenia w terminie 7 dnia od zaistnienia tych okoliczności rezygnacji z uczestniczenia w Radzie Nadzorczej. Rezygnacja zostanie przekazana do Ministra Obrony Narodowej i Ministra Skarbu Państwa.
Równocześnie zobowiązuję się w tym terminie powiadomić Ministra Obrony Narodowej i Ministra Skarbu Państwa o wszelkich zmianach mających wpływ na treść złożonego oświadczenia.
..………………………..……..
(własnoręczny podpis, data)
_____________________
* niepotrzebne skreślić
___________________________________________________________________________
OŚWIADCZENIE II
Niniejszym oświadczam, że jestem*/nie jestem członkiem Rady Nadzorczej/Pełnomocnikiem Wspólnika* spółki:
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa spółki)
…………………………………………………………………………………………………...
(siedziba spółki)
od dnia ..........................................................................................................................................
i pobieram*/nie pobieram z tego tytułu wynagrodzenie miesięczne netto w wysokości
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(słownie)
……………………………………..
(własnoręczny podpis, data)
____________________
* niepotrzebne skreślić
___________________________________________________________________________
OŚWIADCZENIE III
Oświadczam,
iż jestem / nie jestem*
zatrudniona/y w biurze poselskim, senatorskim, poselsko-senatorskim lub biurze posła do Parlamentu Europejskiego na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia lub innej umowy o podobnym charakterze,
iż wchodzę / nie wchodzę*
w skład organów partii politycznych reprezentujących partie polityczne na zewnątrz oraz uprawnionych do zaciągania zobowiązań,
iż jestem / nie jestem*
zatrudniona/y przez partię polityczną na podstawie umowy o pracę.
…………………………………..
(własnoręczny podpis, data)
____________________
* niepotrzebne skreślić
___________________________________________________________________________
OŚWIADCZENIE IV
Niniejszym oświadczam, że:
1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
2) nie zostałam/em skazana/y prawomocnym wyrokiem za przestępstwa określone w przepisach rozdziałów XXXIII-XXXVII ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), ustawy z dnia 10 września 1999 r. Kodeks karny skarbowy (Dz. U. z 2007 r. Nr 111, poz. 765, z późn. zm.) oraz w art. 585, art. 587, art. 590 i w art. 591 ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz. U. Nr 94, poz. 1037, z późn. zm.);
3) nie toczą się przeciwko mnie żadne postępowania karne na podstawie przepisów, o których mowa w pkt 2;
4) nie pozostaję ze Spółką, jej oddziałem, ani z podmiotem powiązanym ze Spółką w stosunku pracy lub jakimkolwiek innym stosunku prawnym o podobnym charakterze;
5) nie jestem członkiem rady nadzorczej lub zarządu podmiotu powiązanego ze Spółką;
6) nie jestem wspólnikiem lub akcjonariuszem dysponującym 5% lub większą liczbą głosów na Walnym Zgromadzeniu Spółki lub Zgromadzeniu Wspólników albo Walnym Zgromadzeniu podmiotu powiązanego;
7) nie jestem członkiem rady nadzorczej lub zarządu lub pracownikiem podmiotu dysponującego 5% lub większą liczbą głosów na Walnym Zgromadzeniu Spółki lub Zgromadzeniu Wspólników albo Walnym Zgromadzeniu podmiotu powiązanego;
8) nie jestem członkiem zarządów, rad nadzorczych lub komisji rewizyjnych spółek prawa handlowego, spółdzielni oraz fundacji prowadzących działalność gospodarczą oraz nie wykonuję innych zajęć w wyżej wymienionych podmiotach, które mogłyby wywołać podejrzenie o ich stronniczość lub interesowność;
9) nie jestem pracownikiem ani wstępnym, zstępnym, małżonkiem, bratem, siostrą, rodzicem małżonka albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia wobec osoby nie spełniającej warunków wymienionych w pkt 4-8.
………………………………..
(własnoręczny podpis, data)
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy, co do okoliczności mających znaczenie prawne (art. 271 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w przedłożonych oświadczeniach są zgodne z prawdą.
…………………………….….
(własnoręczny podpis, data)
___________________________________________________________________________
OŚWIADCZENIE V*
Niniejszym oświadczam, że w przypadku wyboru mojej kandydatury na członka Rady Nadzorczej/Pełnomocnika Wspólnika** spółki pod firmą: .....................................................
(nazwa spółki)
z siedzibą w ..................................................................................................................................
(siedziba spółki)
poddam się procedurze przeprowadzenia postępowania sprawdzającego w myśl art. 22 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228) celem uzyskania poświadczenia bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą "poufne".
………………………………..
(własnoręczny podpis, data)
___________________
* dotyczy kandydatów, którzy nie posiadają poświadczenia bezpieczeństwa uprawniającego do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą "poufne", zgodnie z przepisami ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228)
** niepotrzebne skreślić
___________________________________________________________________________
Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez Ministerstwo Obrony Narodowej do celów służbowych, zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
…………………………………
(własnoręczny podpis, data)
ZAŁĄCZNIK Nr 6
OŚWIADCZENIE CZŁONKA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
OŚWIADCZENIE CZŁONKA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
………………………………………………
(komórka /jednostka/ organizacyjna)
………………………………………………
(stanowiska)
………………………………………………
(PESEL)
Niniejszym oświadczam, że:
1. Nie:
1) pozostaję w związku małżeńskim,
2) pozostaję w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia,
3) jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli,
4) pozostaję w żadnym stosunku pracy,
5) jestem członkiem zarządów, rad nadzorczych lub komisji rewizyjnych spółek prawa handlowego, spółdzielni lub fundacji prowadzących działalność gospodarczą, z wyjątkiem rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych,
6) jestem zatrudniony lub wykonuję inne zajęcia w spółkach prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o ich stronniczość lub interesowność,
7) posiadam w spółkach prawa handlowego więcej niż 10 % akcji lub udziały przedstawiające więcej niż 10 % kapitału zakładowego - w każdej z tych spółek lub spółdzielni,
8) prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie innymi osobami, w tym z kandydatem na członka rady nadzorczej, a także nie zarządzam taką działalnością i nie jestem przedstawicielem czy pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności, z wyjątkiem działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego
z żadnym z kandydatów na członka rad nadzorczych niżej wymienionych spółek:
1) ............................................................................. z siedzibą w .....................................,
2) ............................................................................. z siedzibą w .....................................,
3) ............................................................................. z siedzibą w .....................................,
4) ............................................................................. z siedzibą w ......................................
2. Informacje i dane o kandydatach na członków rad nadzorczych wyżej wymienionych spółek zobowiązuję się zachować do swojej wyłącznej wiadomości oraz nie będę ich udostępniał osobom postronnym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
W przypadku zaistnienia okoliczności stanowiących przeszkodę do uczestniczenia przeze mnie w komisji kwalifikacyjnej, zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie przewodniczącego komisji kwalifikacyjnej.
……………………………….
(podpis)