Zasady i tryb doboru kandydatów na członków rad nadzorczych spółek PKP SA i PKP Polskie Linie Kolejowe SA wobec których minister właściwy do spraw transportu sprawuje nadzór właścicielski w imieniu Skarbu Państwa.
Dz.Urz.MI.2011.12.61
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 44
MINISTRA INFRASTRUKTURY1)
z dnia 7 listopada 2011 r.
w sprawie zasad i trybu doboru kandydatów na członków rad nadzorczych spółek PKP SA i PKP Polskie Linie Kolejowe SA wobec których minister właściwy do spraw transportu sprawuje nadzór właścicielski w imieniu Skarbu Państwa
1) Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 216, poz. 1594).
2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 100, poz. 1086 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 205, poz. 1730 i Nr 240, poz. 2055, z 2003 r. Nr 6, poz. 63, Nr 80, poz. 720 i Nr 203, poz. 1966, z 2004 r. Nr 96, poz. 959 i Nr 120, poz. 1252, z 2005 r. Nr 157, poz. 1315 i Nr 184, poz. 1539, z 2006 r. Nr 12, poz. 63 i Nr 157, poz. 1119, z 2008 r. Nr 97, poz. 624, Nr 193, poz. 1196 i Nr 206, poz. 1289, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, z 2010 r. Nr 108, poz. 686 i Nr 247, poz. 1651 oraz z 2011 r. Nr 168, poz. 1002 i Nr 247, poz. 1651.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
(imię i nazwisko) (miejscowość) (data)
............................................................
(ul., nr domu, nr mieszkania)
............................................................
(kod pocztowy, miejscowość)
............................................................
(nr telefonu)
............................................................
(PESEL)
OŚWIADCZENIE
Niniejszym wyrażam zgodę na udział w pracach Rady Nadzorczej:
.......................................................................................................................................................
(nazwa Spółki)
.......................................................................................................................................................
(siedziba Spółki)
oraz oświadczam, że nie mają do mnie zastosowania ograniczenia o zakazach pełnienia funkcji we władzach spółek oraz w prowadzeniu działalności konkurencyjnej wynikające z przepisów prawa.
W przypadku zaistnienia okoliczności stanowiącej przeszkodę do uczestniczenia przeze mnie w radzie nadzorczej, zobowiązuję się do złożenia w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności rezygnacji z uczestniczenia w radzie nadzorczej. Rezygnacja zostanie przekazana do spółki i Ministerstwa Infrastruktury.
Równocześnie zobowiązuję się w tym terminie powiadomić Ministerstwo Infrastruktury o wszelkich zmianach mających wpływ na treść złożonego oświadczenia.
................................................
(podpis)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
(imię i nazwisko) (miejscowość) (data)
............................................................
(ul., nr domu, nr mieszkania)
............................................................
(kod pocztowy, miejscowość)
............................................................
(nr telefonu)
............................................................
(PESEL)
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że:
................................................
(podpis)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez Ministerstwo Infrastruktury, zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
................................................
(podpis)
ZAŁĄCZNIK Nr 3
(imię i nazwisko) (miejscowość) (data)
............................................................
(ul., nr domu, nr mieszkania)
............................................................
(kod pocztowy, miejscowość)
............................................................
(nr telefonu)
............................................................
(PESEL)
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że jestem członkiem Rady Nadzorczej Spółki:
.......................................................................................................................................................
(nazwa Spółki)
.......................................................................................................................................................
(siedziba Spółki)
od dnia ..........................................................................................................................................
................................................
(podpis)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
Numer |
Nr identyfikacyjny MI
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA NA CZŁONKA RADY NADZORCZEJ PKP S.A./PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.*
(* niepotrzebne skreślić)
Wniosek Aktualizacja danych
Dane osobowe
Imię: ....................... Imię (2) ........................ Nazwisko: ............................................................
Nazwisko rodowe: ........................................... Data urodzenia (dd-mm-rrrr) ............................
Miejsce urodzenia: ............................... Imię ojca: .......................... PESEL: .............................
Płeć: | Kobieta | Mężczyzna |
Uprawnienia do powołania do rad nadzorczych spółek z udziałem Skarbu Państwa
Data złożenia egzaminu (dd-mm-rrrr) | |
Dyplom wydany przez | |
Podstawa zwolnienia z egzaminu* | |
* adwokat, radca prawny, biegły rewident księgowy, dr hab. nauk ekonomicznych, dr hab. nauk prawnych |
WAŻNE: Osoby zwolnione ze składania egzaminu dla kandydatów na członków rad nadzorczych, proszone są o dołączenie do Kwestionariusza kopii dokumentu potwierdzającego posiadane uprawnienia.
Aktualny adres zameldowania na pobyt stały
Kod pocztowy: ...................... Miejscowość: .......................... Województwo: ..........................
Powiat: .............................. Gmina: ................................ Ulica: ..................................................
Nr domu ....... Nr mieszkania ............ Telefon (łącznie z numerem kierunkowym): ...................
Adres do korespondencji (wyłącznie w przypadku jeżeli jest różny od adresu zameldowania)
Kod pocztowy: ...................... Miejscowość: .......................... Województwo: ..........................
Powiat: .............................. Gmina: ................................ Ulica: ..................................................
Nr domu ....... Nr mieszkania ............ Telefon (łącznie z numerem kierunkowym): ...................
Adres e-mail: ............................................................................................................................
WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM
Dane aktualnego miejsca pracy
(należy podać główne miejsce pracy w przypadku zatrudnienia w więcej niż jednym zakładzie przedsiębiorstwa)
Pełna nazwa zakładu pracy: ........................................................................................................
Podstawowy rodzaj działalności: .................................................................................................
Zatrudnienie od (dd-mm-rrrr): .....................................................................................................
Aktualnie zajmowane stanowisko: ...............................................................................................
Kod pocztowy: ...................... Miejscowość: .......................... Województwo: ..........................
Powiat: .............................. Gmina: ................................ Ulica: ..................................................
Nr domu ....... Nr lokalu ............ Telefon (łącznie z numerem kierunkowym): ...................
Staż pracy ogółem: .................................................... lat
w tym w podmiotach o szczególnym znaczeniu: ...................................................... lat
(art. 1a Ustawy z 30 sierpnia 1996 r., o komercjalizacji i prywatyzacji, Dz. U. z 2002 r. Nr 171, poz. 1397, z późn. zm.)
Doświadczenie zawodowe: .........................................................................................................
(np. bankowość, transport, energetyka, informatyka, ekonomia, handel, zarządzanie, projektowanie obiektów, administracja państwowa, itp.)
Wykształcenie: ...........................................................................................................................
Tytuł/Stopień naukowy: ............................................................................................................
Poziom wykształcenia: ...............................................................................................................
(wyższe, absolutorium, policealne, średnie, zas. zawodowe, podstawowe)
Nazwa ukończonej Szkoły/Uczelni: ..........................................................................................
................................................................... rok ukończenia: ......................................................
Wydział lub specjalność: ...........................................................................................................
Uprawnienia zawodowe
(uprawnienia zawodowe potwierdzone zdanym egzaminem, otrzymanym certyfikatem, np. makler giełdowy, biegły rewident, radca prawny, rzeczoznawca majątkowy, itp.)
Rodzaj uprawnienia | Rok uzyskania uprawnienia |
Ważniejsze kursy specjalistyczne
Nazwa kursu | Rok ukończenia |
WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM
Znajomość języków obcych
Język | Stopień znajomości* | Język | Stopień znajomości* |
- |
* podstawowy, średnio zaawansowany, biegły, potwierdzony egzaminem
Uczestnictwo w organach władz spółek, z wyłączeniem zarządów
Nazwa spółki | Miejscowość | Funkcja | Od (dd-mm-rrrr) | Do (dd-mm-rrrr) | Kogo reprezentował? |
Historia zatrudnienia
(bez aktualnego miejsca zatrudnienia)
Lp. | Nazwa zakładu pracy | Miejscowość | Ostatnio zajmowane stanowisko/funkcja | Od: (dd-mm-rrrr) | Do: (dd-mm-rrrr) |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 |
(w przypadku większej liczby informacji należy dołączyć odrębną kartę)
Oświadczenie i zobowiązanie:
Wyrażam zgodę na powołanie do rady nadzorczej spółki PKP S.A./PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.*, w której Skarb Państwa reprezentowany jest przez ministra właściwego do spraw transportu. Zobowiązuję się do zachowania w pełnej poufności i nie ujawniania osobom nieuprawnionym żadnych informacji stanowiących tajemnicę spółki, powziętych przeze mnie w związku z pełnieniem funkcji członka rady nadzorczej.
............................................... ..........................................
(Miejscowość i data) (Podpis)
1. Podane w Kwestionariuszu informacje są zgodne z prawdą.
2. Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych na liście członków rady nadzorczej spółki PKP S.A./PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.* prowadzonej w Ministerstwie Infrastruktury, ich weryfikację oraz udostępnianie i przetwarzanie dla potrzeb służbowych.
3. Zobowiązuję się do uaktualniania moich danych zawartych w Kwestionariuszu.
............................................... ..........................................
(Miejscowość i data) (Podpis)
______
* niepotrzebne skreślić