Zapobieganie wściekliźnie u ludzi.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.MZiOS.1967.22.94

Akt utracił moc

Wersja od: 15 grudnia 1967 r.

INSTRUKCJA

MINISTRÓW: ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ ORAZ ROLNICTWA

z dnia 3 października 1967 r.

w sprawie zapobiegania wściekliźnie u ludzi.

W związku z § 1 ust. 1 pkt 15 zarządzenia Ministrów: Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Rolnictwa z dnia 24 kwietnia 1964 r. w sprawie współpracy organów i jednostek organizacyjnych resortów zdrowia i opieki społecznej oraz rolnictwa w zakresie zwalczania niektórych chorób zakaźnych (Mon. Pol. Nr 34, poz. 152) ustala się, co następuje:

I.

Przepisy ogólne.

§  1.

1. Za osobę podejrzaną o zakażenie wścieklizną uważa się osobę, która mogła ulec zakażeniu w wyniku:

1) pokąsania przez zwierzę wściekłe lub podejrzane o wściekliznę;

2) pokąsania w okolicznościach wzbudzających podejrzenie wścieklizny u zwierzęcia, do których zalicza się także pokąsanie przez zwierzę dzikie lub nieznane, zwierzę które po pokąsaniu zbiegło, zostało zabite lub padło, a po zbadaniu padłego zwierzęcia nie wykluczono wścieklizny;

3) zanieczyszczenia błon śluzowych, bądź spojówek lub uszkodzonej skóry śliną względnie substancją mózgową zwierzęcia wściekłego lub podejrzanego o wściekliznę.

2. Istnienie przesłanek określonych w ust. 1 ustala lekarz (felczer, st. felczer) w oparciu o informacje osoby podejrzanej o zakażenie wścieklizną względnie informacje osób wiarygodnych i wyniki przeprowadzonych badań.

3. Osoba poddawana czynnemu lub bierno-czynnemu uodpornieniu nie może wykonywać prac narażających na intensywny wysiłek fizyczny lub umysłowy i w okresie tym w uzasadnionych przypadkach powinna być uznana za czasowo niezdolną do pracy bądź zdolną do pracy w ograniczonym zakresie.

§  2.

1. Osoba, co do której lekarz powziął uzasadnione podejrzenie, iż została zakażona wścieklizną, obowiązana jest poddać się obowiązkowym szczepieniom zapobiegawczym.

2. Wszystkie świadczenia profilaktyczno-lecznicze udzielane przez zakłady społeczne służby zdrowia chorym, podejrzanym o wściekliznę oraz osobom podejrzanym o zakażenie wścieklizną są bezpłatne.

3. Szczepionkę przeciwko wściekliźnie wydają bezpłatnie apteki otwarte na podstawie recepty wystawionej przez lekarza (felczera, st. felczera) zakładu społecznego służby zdrowia.

4. Surowicę lub gamma-globulinę przeciwko wściekliźnie wydają bezpłatnie wojewódzkie (miejskie w mieście wyłączonym z województwa) stacje sanitarno-epidemiologiczne, na podstawie zapotrzebowania szpitala (oddziału) zakaźnego, pod którego opieką pozostaje osoba podejrzana o zakażenie wścieklizną.

§ 3. Osoba podejrzana o zakażenie wścieklizną podlega nadzorowi epidemiologicznemu, sprawowanemu przez terenowo właściwego powiatowego (miejskiego, dzielnicowego) lub portowego inspektora sanitarnego od chwili uznania jej za podejrzaną o zakażenie wścieklizną, do czasu zakończenia ustalonego cyklu szczepień przeciwko wściekliźnie, bądź do chwili uznania iż nie jest zakażoną.

§  4.

1. Każdy przypadek stwierdzonej u człowieka wścieklizny lub wystąpienia objawów wzbudzających podejrzenie wścieklizny, podejrzenia o zakażenie wścieklizną, zgonu z powodu wścieklizny bądź zgonu, co do którego zachodzi podejrzenie, iż nastąpił z powodu wścieklizny, należy niezwłocznie zgłosić do terenowo właściwego powiatowego (miejskiego, dzielnicowego) lub portowego inspektora sanitarnego.

2. Do dokonania zgłoszenia, o którym mowa w ust. 1, obowiązane są osoby wymienione w § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 10 lutego 1964 r. w sprawie zgłaszania przypadków zachorowań, podejrzeń o zachorowania i zgonów na choroby zakaźne (Dz. U. Nr 7, poz. 46).

3. Zgłoszenie powinno być dokonane telefonicznie lub telegraficznie, a następnie potwierdzone przez przesłanie formularza E-II-11 "Zawiadomienie o chorobie zakaźnej lub podejrzeniu".

§  5.

1. Zwierzę, które stało się przyczyną uznania człowieka za podejrzanego o zakażenie wścieklizną, nie powinno być zabite, jak również poddane żadnym zabiegom leczniczym przed interwencją powiatowego lekarza weterynarii (lekarza weterynarii działającego z jego upoważnienia).

2. Otwieranie zwłok zwierząt padłych, podejrzanych o wściekliznę, powinno odbywać się wyłącznie w obecności powiatowego lekarza weterynarii (lekarza weterynarii działającego z jego upoważnienia).

3. Spożywanie mleka i mięsa zwierząt wściekłych lub podejrzanych o wściekliznę jest niedozwolone.

II.

Obowiązki zakładów społecznych służby zdrowia.

§  6.

1. Zakład społeczny służby zdrowia, w przypadku uzyskania informacji o osobie podejrzanej o zakażenie wścieklizną, obowiązany jest podjąć wszelkie starania, aby osobę tę nakłonić do niezwłocznego zgłoszenia się w celu ustalenia właściwego postępowania zapobiegawczego.

2. Do udzielania pomocy lekarskiej osobom podejrzanym o zakażenie wścieklizną są obowiązane wszystkie placówki otwartej opieki zdrowotnej, zaś placówki zamkniętej opieki zdrowotnej wówczas, gdy wymagają tego względy zdrowotne danej osoby.

3. Od obowiązku, o którym mowa w ust. 2, zwolnione są placówki otwartej opieki zdrowotnej w przypadku, gdy na danym terenie wydział zdrowia i opieki społecznej prezydium powiatowej (miejskiej, dzielnicowej) rady narodowej wytypował w ramach przychodni obwodowej placówkę dla udzielania świadczeń leczniczych osobom podejrzanym o zakażenie wścieklizną.

4. Każda apteka otwarta obowiązana jest posiadać ważną szczepionkę przeciw wściekliźnie. (Od obowiązku tego zwolnione są apteki otwarte w miastach, w których wydział zdrowia i opieki społecznej prezydium powiatowej (miejskiej, dzielnicowej) rady narodowej wytypował jedną lub więcej aptek, zobowiązanych do stałego posiadania dostatecznej ilości szczepionki przeciw wściekliźnie).

§  7.

1. Do obowiązków lekarza (felczera, st. felczera), w przypadku zgłoszenia się do zakładu społecznego służby zdrowia osoby określonej w § 1 ust. 1, należy:

1) przeprowadzenie wywiadu dla ustalenia okoliczności ewentualnego zakażenia;

2) zaopatrzenie we właściwy sposób rany bądź innych ewentualnych wrót zakażenia;

3) ogólne zbadanie stanu zdrowia pacjenta;

4) podjęcie decyzji co do zastosowania czynnego lub bierno-czynnego uodpornienia, zgodnie z wytycznymi postępowania zapobiegawczego u osób podejrzanych o zakażenie wścieklizną, stanowiącymi załącznik Nr 1 do instrukcji;

5) w razie decyzji o zastosowaniu szczepień przeciwko wściekliźnie niezwłocznie:

a) rozpocząć szczepienia albo

b) skierować pacjenta do placówki, o której mowa w § 6 ust. 3, albo

c) skierować pacjenta do szpitala, gdy ze względu na stan jego zdrowia należy przeprowadzić szczepienia w warunkach szpitalnych,

6) dokonanie zgłoszenia, o którym mowa w § 4.

2. W przypadku stwierdzenia objawów wścieklizny lub objawów choroby nasuwających podejrzenie zachorowania na wściekliznę, lekarz (felczer, st. felczer) jest obowiązany niezwłocznie podjąć wszelkie kroki w celu hospitalizacji chorego w szpitalu (oddziale) zakaźnym.

§ 8. Lekarz (felczer, st. felczer), pod którego opieką pozostaje pacjent poddany czynnemu lub bierno-czynnemu uodpornieniu, jest obowiązany:

1) przeprowadzić cykl szczepień,

2) wydać orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy bądź o potrzebie ograniczenia pracy, jeżeli zachodzą okoliczności określone w § 1 ust. 3, a w przypadku gdy nie posiada uprawnień do wydania odpowiedniego orzeczenia, skierować pacjenta do właściwego zakładu społecznego służby zdrowia,

3) wypełnić i przesłać do powiatowego (miejskiego, dzielnicowego) lub portowego inspektora sanitarnego "Kartę dla osób szczepionych przeciwko wściekliźnie", w dwóch egzemplarzach, które są dołączone do każdego opakowania szczepionki (Wzór karty - stanowi załącznik Nr 3 do instrukcji),

4) prowadzić rejestr osób szczepionych przeciwko wściekliźnie,

5) sprawować kontrolę lekarską nad pacjentem przez okres 6 miesięcy po zakończeniu szczepień bądź do chwili uznania pacjenta za wolnego od podejrzenia o zakażenie wścieklizną.

§ 9. Szpital, w którym miał miejsce przypadek zgonu z powodu wścieklizny bądź zgonu osoby podejrzanej o wściekliznę, jak również w przypadku zgonu w wyniku powikłań po szczepieniu przeciwko wściekliźnie, jest obowiązany:

1) dokonać zawiadomienia, o którym mowa w § 4,

2) przesłać do Państwowego Zakładu Higieny (Warszawa, ul. Chocimska 24) materiał do badań laboratoryjnych, zgodnie z częścią III "Wytycznych" stanowiących załącznik Nr 1 do instrukcji.

III.

Obowiązki organów państwowej inspekcji sanitarnej.

§ 10. Do obowiązków państwowego powiatowego (miejskiego, dzielnicowego) lub portowego inspektora sanitarnego należy w szczególności:

1) niezwłoczne przekazanie wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu zawiadomienia otrzymanego zgodnie z § 4,

2) niezwłoczne zawiadomienie terenowo właściwego powiatowego lekarza weterynarii (lekarza weterynarii działającego z jego upoważnienia) o każdym stwierdzonym u człowieka przypadku wścieklizny, podejrzenia o wściekliznę lub podejrzenia o zakażenie wścieklizną człowieka przez zwierzę,

3) niezwłoczne przekazywanie lekarzowi, pod którego opieką znajduje się osoba podejrzana o zakażenie wścieklizną, informacji uzyskiwanych od powiatowego lekarza weterynarii (lekarza weterynarii działającego z jego upoważnienia) o stanie zdrowia zwierzęcia, które było przyczyną uznania człowieka za podejrzanego o zakażenie wścieklizną i innych informacji uzyskanych w wywiadzie epidemiologicznym, istotnych dla ustalenia sposobu postępowania zapobiegawczego,

4) przeprowadzenie dokładnego wywiadu epidemiologicznego i w razie potrzeby opracowanie epidemiologiczne ogniska wścieklizny,

5) sprawowanie nadzoru epidemiologicznego nad osobą podejrzaną o zakażenie wścieklizną (§ 3),

6) uzupełnienie otrzymanej od lekarza "Karty dla osób szczepionych przeciwko wściekliźnie" (§ 8 pkt. 3) informacjami uzyskanymi od powiatowego lekarza weterynarii (lekarza weterynarii działającego z jego upoważnienia) i przesłanie obu jej egzemplarzy do wojewódzkiego inspektora sanitarnego,

7) organizowanie akcji oświatowo-sanitarnej w zakresie zwalczania wścieklizny.

§  11.

1. Powiatowy (miejski, dzielnicowy) lub portowy inspektor sanitarny opracowuje ognisko wścieklizny wspólnie z powiatowym lekarzem weterynarii.

2. W szczególności, opracowując ognisko wścieklizny, należy:

1) ustalić źródło zakażenia drogą wywiadu epidemiologicznego oraz epizootiologicznego i na podstawie odpowiednich badań,

2) odizolować źródło zakażenia oraz podjąć dalsze czynności, mające na celu zabezpieczenie ludzi i zwierząt przed zakażeniem,

3) podjąć odpowiednie kroki mające na celu zabezpieczenie przed zachorowaniem osób podejrzanych o zakażenie wścieklizną, przez dopilnowanie dokonania szczepień przeciwko wściekliźnie.

3. Po epidemiologicznym opracowaniu ogniska wścieklizny powiatowy (miejski, dzielnicowy) lub portowy inspektor sanitarny - sporządza opisowe sprawozdanie zgodnie z zasadami podanymi w załączniku Nr 2 do instrukcji i przesyła je do wojewódzkiego inspektora sanitarnego.

§ 12. Powiatowy (miejski, dzielnicowy) lub portowy inspektor sanitarny w zakresie nadzoru epidemiologicznego może:

1) uzależnić zmianę miejsca pobytu osoby podejrzanej o zakażenie wścieklizną od swego zezwolenia, zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy o zwalczaniu chorób zakaźnych,

2) zastosować przymus bezpośredni w stosunku do osoby podejrzanej o zakażenie wścieklizną, podlegającej obowiązkowi szczepień przeciwko wściekliźnie.

§  13.

1. Wojewódzki inspektor sanitarny po otrzymaniu od powiatowego (miejskiego, dzielnicowego) lub portowego inspektora sanitarnego:

1) "Karty dla osób szczepionych przeciwko wściekliźnie" - przesyła jeden jej egzemplarz do Państwowego Zakładu Higieny,

2) sprawozdania z opracowania ogniska wścieklizny - przesyła je do Państwowego Zakładu Higieny wraz ze swoimi wnioskami i uwagami.

2. Wojewódzki inspektor sanitarny, w przypadku gdy jest to konieczne, udziela powiatowemu (miejskiemu, dzielnicowemu) lub portowemu inspektorowi sanitarnemu wskazań bądź innej pomocy w opracowaniu ogniska wścieklizny.

IV.

Obowiązki organów weterynaryjnych.

§ 14. Organy weterynaryjne stopnia wojewódzkiego i powiatowego są obowiązane do niezwłocznego przekazywania terenowo właściwym organom Państwowej Inspekcji Sanitarnej odpowiedniego stopnia informacji dotyczących stwierdzonych przypadków wścieklizny u zwierząt oraz podejrzeń wścieklizny u zwierząt, o których organy weterynaryjne powzięły wiadomość.

§ 15. Do obowiązków powiatowego lekarza weterynarii (lekarza weterynarii działającego z jego upoważnienia) w zakresie zwalczania wścieklizny u ludzi należy w szczególności:

1) niezwłocznie zawiadamiać właściwego terenowo powiatowego (miejskiego, dzielnicowego) lub portowego inspektora sanitarnego o każdym znanym mu przypadku skaleczenia człowieka przez zwierzę dotknięte wścieklizną lub podejrzane o wściekliznę, a także podejrzenia o zakażenie człowieka wścieklizną w innych okolicznościach;

2) w przypadku, gdy przyczyną uznania człowieka za podejrzanego o zakażenie wścieklizną jest zwierzę, niezwłocznie:

a) zbadać zwierzę klinicznie,

b) przeprowadzić wywiad epizootiologiczny,

c) w uzasadnionych przypadkach izolować zwierzę od ludzi i wszystkich innych zwierząt oraz poddać obserwacji lekarskiej przez okres co najmniej 10 dni od daty pokąsania człowieka, celem ustalenia bądź wykluczenia podejrzenia o wściekliznę,

3) niezwłocznie przekazywć powiatowemu (miejskiemu, dzielnicowemu) lub portowemu inspektorowi sanitarnemu informacje o stanie zdrowia obserwowanego zwierzęcia, które stało się przyczyną uznania człowieka za podejrzanego o zakażenie wścieklizną, a w szczególności:

a) o stwierdzeniu objawów wścieklizny u zwierzęcia,

b) o stanie zdrowia zwierzęcia w dniu pokąsania (w dniu rozpoczęcia obserwacji zwierzęcia), po pięciu dniach od pokąsania oraz po dziesięciu dniach od pokąsania. Informacje te powinny być oparte na wynikach badań klinicznych. Informacje przekazane telefonicznie lub bezpośrednio, powinny być potwierdzone na piśmie,

c) o wynikach sekcji i badań laboratoryjnych przeprowadzonych w kierunku wścieklizny,

d) o dokonaniu ostatniego szczepienia profilaktycznego przeciwko wściekliźnie u zwierzęcia, z podaniem daty wykonania szczepienia.

4) współdziałać z powiatowym (miejskim, dzielnicowym) lub portowym inspektorem sanitarnym w opracowaniu ogniska wścieklizny,

5) spowodować odkażenie i oczyszczenie pomieszczeń, w których znajdowało się wściekłe zwierze lub podejrzane o wściekliznę, jak również - przedmiotów, z którymi było w styczności.

V.

Postanowienia końcowe.

§ 16. Wydziały zdrowia i opieki społecznej stopnia powiatowego są obowiązane do:

1) poinformowania ludności:

a) do jakiej placówki służby zdrowia należy się zgłaszać w przypadku pokąsania przez zwierzę,

b) w jaki sposób i w jakiej placówce służby zdrowia można otrzymać szczepionkę przeciwko wściekliźnie,

c) w jakiej placówce służby zdrowia należy przeprowadzić szczepienia przeciwko wściekliźnie,

2) wytypowania w ramach przychodni obwodowych placówki (placówek) służby zdrowia, udzielającej świadczeń leczniczych osobom podejrzanym o zakażenie wścieklizną, w której to placówce personel powinien posiadać odpowiednie przygotowanie fachowe,

3) okresowego kontrolowania sposobu realizacji postanowień niniejszej instrukcji przez placówki służby zdrowia.

§ 17. Wojewódzcy lekarze weterynarii są obowiązani do:

1) dopilnowania bieżącego przekazywania powiatowym (miejskim, dzielnicowym) lub portowym inspektorom sanitarnym wykazów zawierających imiona, nazwiska, adresy i numery telefonów lekarzy weterynarii, upoważnionych przez powiatowych lekarzy weterynarii do sprawowania czynności w ich zastępstwie, w zakresie zwalczania wścieklizny;

2) stałego czuwania, aby na podległym im terenie działania, zapewniona była dostateczna liczba urządzeń dla izolacji zwierząt, które stały się przyczyną uznania człowieka za podejrzanego o zakażenie wścieklizną oraz aby urządzenia te umożliwiały stałą obserwację tych zwierząt przez lekarza weterynarii;

3) wydawania dla podległych im organów odpowiednich wytycznych, dotyczących postępowania w przypadku trudności w doprowadzeniu (w celu zbadania i obserwacji) zwierzęcia, które stało się przyczyną uznania człowieka za podejrzanego o zakażenie wścieklizną.

§ 18. Traci moc okólnik Nr 15/50 z dnia 13 czerwca 1950 r. w sprawie zwalczania wścieklizny u ludzi (Dz. Urz. Min. Zdr. Nr 7, poz. 48 i z 1952 r. Nr 13, poz. 43).

§ 19. Instrukcja wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WYTYCZNE POSTĘPOWANIA ZAPOBIEGAWCZEGO U OSÓB PODEJRZANYCH O ZAKAŻENIE WŚCIEKLIZNĄ

I.

Zasady postępowania.

Wytyczne stanowią tymczasowe zasady postępowania, do czasu wydania przepisów przewidzianych art. 7 ust. 6 ustawy z dnia 13 listopada 1963 r. o zwalczaniu chorób zakaźnych (Dz. U. Nr 50, poz. 279).

§ 1. O szczepieniu decyduje lekarz aktualnie opiekujący się osobą podejrzaną o zakażenie wścieklizną, po zbadaniu jej i przeprowadzeniu wywiadu uwzględniającego między innymi okoliczności pokąsania, biorąc także pod uwagę wskazania oparte na wywiadzie epidemiologicznym, prowadzonym przez stację sanitarno-epidemiologiczną oraz na badaniu weterynaryjnym zwierzęcia.

§  2.

1. W przypadku uzasadnionego podejrzenia o zakażenie należy rozpocząć szczepienia także wtedy, gdy stan zdrowia pacjenta nie pozwala na przeprowadzanie szczepień w ogóle, np. gruźlica, choroby układu nerwowego itp. Niezależnie od istnienia przeciwwskazań do szczepień, nakazane szczepienia przeciw wściekliźnie są obowiązkowe i prowadzić je należy w tych przypadkach w oparciu o szpital (oddział) zakaźny.

2. Szczepienie ochronne przeciwko wściekliźnie wykonuje lekarz lub felczer bądź pielęgniarka, jednak pod nadzorem lekarza.

Postępowanie zapobiegawcze w stosunku do osób podejrzanych o zakażenie wścieklizną należy uzależnić głównie od: wrót ewentualnego zakażenia, charakteru uszkodzeń i ich lokalizacji, stanu zdrowia zwierzęcia (szczególnie w okresie 10 dni od momentu styczności z człowiekiem), styczności z osobą, która uznana została za podejrzaną o wściekliznę itp. i polega na właściwym zaopatrzeniu rany oraz czynnym lub bierno-czynnym uodpornieniu.

Uwaga: Przeprowadzone u zwierzęcia szczepienia profilaktyczne przeciwko wściekliźnie nie mają wpływu na decyzję dotyczącą postępowania zapobiegawczego.

§ 3. Obserwację zwierzęcia zarządza oraz warunki jego izolacji określa powiatowy lekarz weterynarii (lekarz weterynarii działający z jego upoważnienia).

§  4.

1. Postępowanie miejscowe (zaopatrzenie rany) posiada duże znaczenie w zapobieganiu wściekliźnie. Skuteczność miejscowego opracowania rany zależy od szybkości zastosowania zabiegu po urazie.

Ranę lub nawet otarcie naskórka należy:

- niezwłocznie oczyścić dokładnie za pomocą intensywnego przemywania wodą, następnie roztworem mydła (najlepiej 20%) lub roztworem detergentu, 0,5% "Sterinol'u" lub "Zephirol'u".

Uwaga: Przed zastosowaniem na ranę roztworu "Sterinol'u" (lub "Zephirol'u"), należy dokładnie usunąć z rany resztki roztworu mydlanego, jeżeli był on użyty do jej przemycia, bowiem mydło działa neutralizująco na działanie czwartorzędowych zasad amoniowych.

W ostateczności można także stosować do odkażania i inne środki dezynfekcyjne jak np. alkohol etylowy 43-70%, lub jodynę. Nie należy przy tym hamować krwawienia z rany (o ile nie wystąpił krwotok z tętnic lub żył);

- zaszywanie rany jest niewskazane.

Zastosowanie miejscowe (także i parenteralne) antybiotyków nie posiada wartości profilaktycznej w odniesieniu do wścieklizny.

Uwaga: U pacjenta, u którego naruszona jest ciągłość tkanki, należy liczyć się z możliwością zakażenia tężcem i w uzasadnionym przypadku zastosować swoiste postępowanie przeciwtężcowe.

2. Postępowanie ogólne ma celu wytworzenie dostatecznie wysokiego poziomu odporności u podejrzanego o zakażenie wścieklizną drogą uodpornienia czynnego lub bierno-czynnego. Schemat swoistego postępowania zapobiegawczego u osób podejrzanych o zakażenie wścieklizną stanowi załącznik do wytycznych.

3. Uodpornienie czynne polega na niezwłocznym wykonaniu serii wstrzyknięć podskórnych szczepionki przeciwko wściekliźnie, dopuszczonej do stosowania przez Głównego Państwowego Inspektora Sanitarnego, zastosowanych w dawkach i odstępach czasu zgodnych z zaleceniem producenta.

1) Stosowana obecnie szczepionka typu Semple'a jest zawiesiną mózgu królików zakażonych ustalonym zarazkiem wścieklizny, w rozczynie fizjologicznym soli kuchennej z dodatkiem 0,5% fenolu. Zawiera ona inaktywowany zarazek wścieklizny.

Uwaga: W wyjątkowych przypadkach szpital, pod którego opieką pozostaje osoba zakwalifikowana do szczepienia, może na podstawie opinii wojewódzkiego specjalisty do spraw chorób zakaźnych - starać się za pośrednictwem wojewódzkiej (miejskiej) stacji sanitarno-epidemiologicznej, o uzyskanie szczepionki nie produkowanej na tkance mózgowej, o ile zachodzi potrzeba zastosowania takiej właśnie szczepionki.

a) Dawkowanie szczepionki Semple'a:

– jednorazowa dawka szczepionki wynosi 2 ml. Szczepionkę należy stosować co najmniej przez 14 dni, codziennie oraz podać dwie dawki przypominające: jedną po 10 dniach, drugą po 20 dniach od zakończenia cyklu 14 wstrzyknięć;

– groźne przypadki pokąsań (np. głębokie, liczne, w okolicę głowy - patrz załącznik do wytycznych) wymagają zastosowania surowicy bądź gamma-globuliny przeciwko wściekliźnie, łącznie z cyklem szczepień (z obowiązkowymi dwiema dawkami przypominającymi po 10 i po 20 dniach). Przy braku możliwości zastosowania surowicy bądź gamma-globuliny przeciwko wściekliźnie, należy zastosować przy ciężkich pokąsanich podwójne dawki szczepionki (4 ml.);

– dzieci do 5 roku życia otrzymują taką samą ilość dawek jak dorośli, przy zastosowaniu dziennie pół dawki szczepionki przewidzianej dla dorosłych.

b) Jeżeli osoba szczepiona p/w wściekliźnie jest ponownie podejrzana o zakażenie, a od zakończenia prawidłowo przeprowadzonego pełnego cyklu szczepień przeciw wściekliźnie upłynął okres dłuższy niż 1 rok - należy poddać ją ponownemu szczepieniu (pełen cykl szczepienia).

c) Jeżeli osoba szczepiona przeciw wściekliźnie była ponownie podejrzana o zakażenie, a od zakończenia prawidłowo przeprowadzonego pełnego cyklu szczepień p/w wściekliźnie upłynął okres krótszy niż 1 rok - należy w przypadku:

– poślinienia przez zwierzę wściekłe lub podejrzane o wściekliznę - podać 1 dawkę przypominającą szczepionki,

– powierzchownego, pojedyńczego ugryzienia lub zadrapania przez wściekłe lub podejrzane o wściekliznę zwierzę - podać 5 codziennych dawek szczepionki i w 20 dni po ich zakończeniu jeszcze jedną dawkę przypominającą,

– w przypadkach ciężkiej ekspozycji człowieka, zadanej przez zwierzę wściekłe - zastosować pełen cykl szczepienia.

2) Szczepionkę, podobnie jak i surowicę przeciwwściekliznową oraz gamma-globulinę przeciwwściekliznową, stosuje się wyłącznie zapobiegawczo. Stosowanie tych preparatów u osób z objawami wścieklizny jest bezskuteczne.

3) W przypadku podjęcia decyzji o szczepieniu należy:

- uzyskać od osoby podejrzanej o zakażenie wścieklizną, a w przypadku dziecka od osoby nim się opiekującej, informacje odnośnie: dokonywanych w przeszłości szczepień p/w wściekliźnie i ich przebiegu, przebytych: schorzeń układu nerwowego, choroby posurowiczej, ewentualnie innych schorzeń uczuleniowych, mogących usposabiać do występowania odczynów poszczepiennych,

- przed użyciem fiolkę ze szczepionką wstrząsnąć, aby szczepionka stała się jednostajną zawiesiną,

- pouczyć osobę poddawaną szczepieniu, że w okresie szczepień powinna:

- szczególnie dbać o czystość skóry brzucha, brać ciepłe kąpiele i często zmieniać bieliznę,

- unikać większych wysiłków zarówno fizycznych, jak i umysłowych oraz podniet psychicznych (seksualnych i innych),

- nie używać alkoholu (także w okresie do 6 miesięcy po zakończeniu szczepień),

- unikać przeziębienia i przegrzania organizmu.

4) Sposób wstrzyknięcia szczepionki:

- szczepionkę należy wstrzykiwać przestrzegając zasad aseptyki, ściśle podskórnie (w tkankę tłuszczową pod skórą), wstrzykiwać bardzo powoli,

- najwłaściwiej jest wykonać szczepienia na brzuchu w odległości cá 10 cm po obu stronach linii środkowej, na poziomie lub poniżej pępka, na przemian z lewej i z prawej strony (można także dokonywać wstrzyknięć w okolicy podłopatkowej),

- miejsce iniekcji należy obmyć 70% alkoholem etylowym lub eterem bądź odkazić przy użyciu innych antyseptyków.

4. Uodpornienie bierno-czynne stosowane jest jedynie w ciężkich przypadkach pokąsań (np. rozległe, głębokie pokąsanie przez wilka). Polega ono na jednorazowym, domięśniowym wstrzyknięciu pełnej dawki swoistej surowicy, bądź gamma-globuliny w dawce zaleconej przez producenta, z równoczesnym przeprowadzeniem cyklu szczepień (nie mniej niż 14 codziennych dawek szczepionki z dawkami przypominającymi po 10 i po 20 dniach od zakończenia 14-dniowego cyklu).

Osobę zakwalifikowaną do uodpornienia bierno-czynnego zaleca się umieścić w szpitalu (oddziale) zakaźnym.

1) Konieczne jest zastosowanie surowicy bądź gamma-globuliny w jak najkrótszym czasie po pokąsaniu. W przypadku niemożności niezwłocznego zastosowania surowicy, bądź gamma-globuliny, należy natychmiast rozpocząć szczepienie, a surowicę bądź gamma-globulinę zastosować niezależnie od rozpoczętego szczepienia, ale nie później niż w ciągu pierwszych 6 dni szczepienia.

2) Przy podawaniu surowicy i gamma-globuliny p/w wściekliźnie należy przestrzegać wszystkich zasad obowiązujących przy wstrzyknięciach obcogatunkowego białka, zwracając szczególną uwagę na osoby, które w przeszłości otrzymały surowicę końską. (Desensybilizację przeprowadzać należy przy użyciu preparatów antyhistaminowych).

3) Obecnie dostępna jest, za pośrednictwem wojewódzkich (miejskich) stacji sanitarno-epidemiologicznych:

- surowica odpornościowa produkcji Instytutu Pasteura (Francja). Jest to surowica końska,

- gamma-globulina p/w wściekliźnie produkcji ZSRR. Jest ona uzyskiwana z surowicy końskiej.

4) Surowicę bądź gamma-globulinę wstrzykuje się domięśniowo:

- średnia dawka surowicy wynosi 0,5-1,0 ml na kilogram wagi,

- średnia dawka gamma-globuliny wynosi 0,5 ml na kilogram wagi - dla osób powyżej 12 roku życia. Dzieciom do 12 roku życia stosuje się dawkę: 5 ml plus ilość mililitrów odpowiadającą liczbie lat osoby, której wstrzykuje się gamma-globulinę.

Uwaga: Przy zgłaszaniu zapotrzebowania na te preparaty, należy podawać wagę pacjenta, wiek i określić ciężkość pokąsania.

5) Czynne uodpornienie, przy zastosowaniu surowicy bądź gamma-globuliny p/w wściekliźnie, należy przeprowadzić zgodnie z zasadami podanymi w ust. 3 przy użyciu nie mniej niż 14 dawek szczepionki, z dawkami przypominającymi po 10 i 20 dniach od zakończenia cyklu 14 wstrzyknięć.

W przypadku bierno-czynnego uodpornienia, dawki przypominające odgrywają szczególną rolę i niezbędnym jest ich zastosowanie.

5. W razie wystąpienia silnej reakcji poszczepiennej:

- miejscowej (zaczerwienienie, obrzęk, ból w miejscu iniekcji itp.) - należy stosować miejscowe letnie okłady,

- ogólnej, zwłaszcza w przypadku wystąpienia objawów wskazujących na udział ośrodkowego układu nerwowego - należy chwilowo przerwać szczepienie i już przy pierwszych objawach hospitalizować chorego niezwłocznie na oddziale zakaźnym.

(Powikłania ze strony centralnego układu nerwowego występują najczęściej w 2-gim tygodniu szczepień).

6. Podczas szczepiń przeciwko wściekliźnie (oraz w ciągu dwóch miesięcy od ich zakończenia) przeciwwskazane jest stosowanie innych szczepień zapobiegawczych. Surowice lecznicze należy stosować wyłącznie przy bezwzględnych wskazaniach. Tym niemniej w uzasadnionych przypadkach należy prowadzić swoiste postępowanie przeciwko tężcowi.

7. W przypadku zachorowania na ostrą chorobę zakaźną (również i niepodlegającą przymusowej hospitalizacji) osoby poddawanej szczepieniu, dalsze postępowanie należy prowadzić w oparciu o oddział zakaźny.

II.

Metody odkażania stosowane w przypadku wścieklizny.

§ 5. Powiatowy (miejski, dzielnicowy) lub portowy inspektor sanitarny zarządza końcową dezynfekcję pomieszczeń, środków transportu i podmiotów zakażonych bądź podejrzanych o zakażenie (z wyjątkiem miejsc i przedmiotów, których odkażanie przeprowadzane jest pod nadzorem służby weterynaryjnej).

Z uwagi na małą odporność wirusa na wysoką temperaturę wystarczające jest odkażanie poprzez krótkotrwałe gotowanie (5 minut).

Spośród środków chemicznych, zaleca się używać do odkażania (namoczenie, zmywanie, przecieranie): 1% NaOH, 1% roztwór "Laurosept'u" lub "Sterinol'u", 3% roztwór formaliny (30 ml 40% formaldehydu na litr wody).

Skuteczne są także metody i środki odkażające stosowane przy innych chorobach zakaźnych np. 3-5% roztwór lizolu, bądź 2-3% roztwór chloraminy.

III.

Pobieranie i przesyłanie materiału do badań laboratoryjnych.

§ 6. W przypadku zgonu człowieka z powodu wścieklizny bądź zgonu, co do którego zachodzi podejrzenie, że nastąpił z powodu wścieklizny, jak również w przypadku zgonu w wyniku powikłań po szczepieniu p/w wściekliźnie - szpital, w którym leczono chorego przesyła do Państwowego Zakładu Higieny wycinek cá 1 cm³ do badania: kory mózgu, móżdżku, rdzenia przedłużonego oraz rogu Ammona, zanurzone w 50% roztworze gliceryny (rozcieńczyć glicerynę w roztworze soli fizjologicznej) oraz kory mózgu, móżdżku, rdzenia przedłużonego i rogu Ammona, w osobnym naczyniu bez dodatku środka konserwującego, w termosie z lodem.

Materiał powinien być przesłany w słoikach szklanych z dobrze dopasowanymi korkami. Słoiki należy przesyłać w metalowych opakowaniach.

Pożądane jest dostarczenie materiału w ciągu 24 godzin od pobrania wycinków.

Do czasu wysłania materiał powinien być przechowywany w temperaturze +4^oC.

Jedną półkulę mózgu należy przechować w 10% roztworze formaliny, do czasu otrzymania wyniku badania z Państwowego Zakładu Higieny.

Załącznik

Schemat swoistego postępowania zapobiegawczego u osób podejrzanych o zakażenie wścieklizną

Rodzaj zagrożenia		Stan zwierzęcia wg rozpoznania lekarza weterynarii (urzędowego)		Zalecane postępowanie
		w momencie styczności	przez następne 10 dni (okres obserwacji)
1		2	3	4
Brak uszkodzeń powłok	styczność tylko pośrednia (np. z uprzężą, naczyniami, klatką itp.)	zdrowe albo wściekłe	zdrowe albo wściekłe	Nie szczepić
Zanieczyszczenie śliną	skóry uszkodzonej (nawet jeśli są to mikrourazy), nie uszkodzonych lub uszkodzonych śluzówek oraz spojówek ^**)	a) zdrowe	zdrowe	Nie szczepić
		b) zdrowe	stwierdzono wściekliznę klinicznie lub laboratoryjnie	Rozpocząć szczepienie z chwilą stwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia
		c) podejrzane o chorobę	zdrowe	Niezwłocznie rozpocząć szczepienie. Przerwać szczepienie jeśli zwierzę jest zdrowe przez 5 dni od kontaktu z osobą szczepioną (zwierzę pozostaje nadal pod obserwacją)
		d) wściekłe, zbiegło, zostało zabite, padło		Niezwłocznie rozpocząć szczepienie ^*)
Pokąsania	1) pojedyncze o różnej lokalizacji z wyjątkiem: twarzy, głowy, szyi, karku, ręki, narządów płciowych, niezbyt głębokie uszkodzenia ciała.	a) zdrowe	zdrowe	Nie szczepić
		b) zdrowe	stwierdzono wściekliznę klinicznie lub laboratoryjnie	Rozpocząć szczepienie z chwilą stwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia
		c) podejrzane o chorobę	zdrowe	Niezwłocznie rozpocząć szczepienie. Przerwać szczepienie jeśli zwierzę jest zdrowe przez 5 dni od chwili pokąsania osoby szczepionej (zwierzę pozostaje nadal pod obserwacją)
		d) wściekłe, zbiegło, zostało zabite, padło		Niezwłocznie rozpocząć szczepienie ^*)
		e) pokąsanie przez dzikie zwierzę: wilk, lis, borsuk i inne		Niezwłocznie rozpocząć bierno-czynne uodpornienie ^*)
	2) liczne pokąsania o różnej lokalizacji, głębokie uszkodzenie ciała, pokąsania: głowy, twarzy, szyi, karku, palców (rąk), narządów płciowych.	a) zdrowe	zdrowe	Niezwłocznie zastosować surowicę bądź gamma-globulinę. (W przypadku niemożności zastosowania surowicy bądź gamma-globuliny, niezwłocznie rozpocząć szczepienie podwójną dawką szczepionki. Przerwać szczepienie, jeśli zwierzę jest zdrowe przez 5 dni od chwili pokąsania osoby szczepionej - zwierzę pozostaje nadal pod obserwacją).
		b) zdrowe	stwierdzono wściekliznę klinicznie lub laboratoryjnie	Niezwłocznie zastosować surowicę bądź gamma-globulinę, a szczepienie rozpocząć z chwilą stwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia. (W przypadku niemożności zastosowania surowicy bądź gamma-globuliny, niezwłocznie rozpocząć szczepienie podwójną dawką szczepionki).
		c) podejrzane o chorobę	zdrowe	Niezwłocznie rozpocząć bierno-czynne uodpornienie. Można przerwać szczepienie jeśli zwierzę jest zdrowe przez 5 dni od chwili pokąsania osoby szczepionej (zwierzę pozostaje nadal pod obserwacją).
		d) wściekłe, zbiegło, zostało zabite, padło		Niezwłocznie rozpocząć bierno-czynne uodpornienie ^*)
		e) pokąsanie przez dzikie zwierzę: wilka, lisa, borsuka i inne

^*) W przypadku, gdy u zwierzęcia padłego powiatowy lekarz weterynarii wykluczył wściekliznę, przerwać szczepienie.

^**) Punkt ten ma także zastosowanie w przypadku kontaktu z innym materiałem zakaźnym np. zanieczyszczenie skaleczonej dłoni substancją mózgową.

Uwagi:

1. Schemat swoistego postępowania zapobiegawczego u osób podejrzanych o zakażenie wścieklizną posiada wartość orientacyjną, toteż postępowanie należy indywidualizować.

2. Oprócz przypadków wyszczególnionych w schemacie, szczepienie nie jest wymagane (o ile nie zachodzą szczególne okoliczności uzasadniające podejrzenie zakażenia) w przypadkach:

- pokąsania przez nieuszkodzoną gęstą lub wielowarstwową odzież,

- zranienia spowodowanego przez ptaka,

- spożycia mleka lub mięsa zwierząt wściekłych,

- kontaktu z chorym na wściekliznę człowiekiem, jeśli nie było wyraźnego zaślinienia śluzówek, spojówek, bądź uszkodzonej skóry,

- pokąsania przez psa porażonego wskutek szczepienia profilaktycznego (zakażenie wirusem fix - V.F.), o ile analiza epizootiologiczna wyklucza równoczesną możliwość istnienia stanu zakażenia wirusem ulicznym.

3. O ile zaistnieją wskazania do szczepień, szczepionkę przeciwko wściekliźnie należy zastosować niezwłocznie.

4. Przerwy w szczepieniach wolno stosować wyłącznie ze wskazań lekarskich.

5. Szczepienie niemowląt, ciężarnych kobiet i osób chorych - o ile wymagają tego względy lekarskie - należy przeprowadzać w zakładach lecznictwa zamkniętego (oddział zakaźny).

ZAŁĄCZNIK Nr 2

Wykaz elementów niezbędnych w sprawozdaniu z opracowania ogniska wścieklizny

W sprawozdaniu z opracowania ogniska (patrz § 11 ust. 3 Instrukcji) należy w szczególności uwzględnić informacje dotyczące:

1) źródła zakażenia,

2) zagrożenia, jakie zaistniało dla ludzi i zwierząt ze strony zwierzęcia, bądź człowieka będącego źródłem zakażenia,

3) środków podjętych w celu likwidacji źródła zakażenia i zabezpieczenia ludzi i zwierząt skontaktowanych z tym źródłem,

4) operatywności służb odpowiedzialnych za ochronę zdrowia ludzi i zwierząt w likwidacji istniejącego zagrożenia wścieklizną,

5) współpracy służby sanitarno-epidemiologicznej ze służbą weterynaryjną i ewentualnie innymi jednostkami organizacyjnymi,

6) uzyskanych osiągnięć i ewentualnych trudności w likwidacji ogniska,

7) w przypadku zachorowania człowieka na wściekliznę należy podać:

a) nazwisko, imię, wiek, zawód, adres chorego na wściekliznę,

b) datę pokąsania, umiejscowienie (głowa, tułów, szyja itp.) i charakter rany (głęboka, powierzchowna itp.),

c) czy chory został pokąsany przez ubranie, czy w nagie ciało,

d) przez jakie zwierzę został pokąsany (pies, wilk, lis itp.),

e) czy rozpoznanie wścieklizny u zwierzęcia zostało ustalone: mikroskopowo, sekcyjnie, próbą biologiczną, na podstawie obserwacji (objawy kliniczne) itp.,

f) czy pokąsaniu równocześnie z chorym uległy inne osoby (wymienić ich nazwiska, imiona, wiek, adres), czy były szczepione, jaki jest stan ich zdrowia,

g) czy choremu zaopatrywano ranę po ukąszeniu, kiedy i w jaki sposób,

h) czy chory był szczepiony (podać datę rozpoczęcia szczepienia, ile razy, przez kogo),

i) ile dawek szczepionki i po ile mililitrów chory otrzymał, podać serię szczepionki i termin ważności,

j) jeżeli szczepienie zostało przerwane, lub chory nie był wcale szczepiony, podać powód oraz podać dni przerwy,

k) kiedy wystąpiły pierwsze objawy chorobowe i kiedy zgon (podać obie daty),

l) czy chory był leczony w domu (podać nazwisko i adres lekarza leczącego) oraz z jakim leczony rozpoznaniem,

m) data hospitalizacji i adres szpitala,

n) o ile zastosowano zapobiegawczo surowicę bądź gamma-globulinę, podać dokładnie ilość, datę zastosowania oraz inne informacje dotyczące swoistego postępowania.

Uwaga: Powyższe pytania odpowiednio stosuje się również do przypadków, w których zakażenie nastąpiło inną drogą niż pokąsanie.

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WZÓR WYPEŁNIANIA KARTY

dla osób szczepionych przeciwko wściekliźnie

(grafikę pominięto)