Wzory dokumentów dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, stosowanych w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Dzienniki resortowe

NFZ.2020.150

Akt obowiązujący

Wersja od: 30 września 2020 r.

ZARZĄDZENIE Nr 150/2020/GPF

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 29 września 2020 r.

w sprawie wzorów dokumentów dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, stosowanych w Narodowym Funduszu Zdrowia

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 w zw. z art. 68 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, 1492, 1493 i 1578) zarządza się, co następuje:

§ 1.

Przyjmuje się do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia:

§ 2.

UZASADNIENIE

Konieczność wydania nowego zarządzenia w sprawie wzorów dokumentów dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, stosowanych w Narodowym Funduszu Zdrowia, stanowi konsekwencję zmian wynikających z art. 4 pkt 48 lit. d (w zakresie dotyczącym art. 107 ust. 5 pkt 7 lit. c ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493).

Przepisy wskazanej powyżej ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. zmieniają szereg aktów prawnych, w tym m.in. ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przenosząc większość dotychczasowych kompetencji dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu na Prezesa Funduszu. Zmieniona ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowi w art. 107 ust. 5 pkt 7 lit. c, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wykonuje zadania związane z zawieraniem i rozliczaniem umów dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie udzielonego pełnomocnictwa. Tym samym, dotychczasowe zadanie ustawowe dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, po zmianie wprowadzonej ustawą z dnia 14 sierpnia 2020 r., jest realizowane wyłącznie na podstawie pełnomocnictwa Prezesa Funduszu.

Zmiana zarządzenia stanowi realizację celu strategicznego NFZ nr 1.1: Poprawa obsługi przez NFZ.

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WNIOSEK O OBJĘCIE DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM

W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, RĘCZNIE LUB ELEKTRONICZNIE

..............................................................................	.................................................................................
PESEL¹	NIP

..........................................................................................................................................................

seria i numer dowodu osobistego lub paszportu

..........................................................................................................................................................

wydany przez

..........................................................................................................................................................

imię i nazwisko, obywatelstwo

.........................................................................................................................................................

data urodzenia

..........................................................................................................................................................

ulica, nr domu, nr mieszkania

......................................................................................................................................................

kod pocztowy, miejscowość

......................................................................................................................................................

telefon kontaktowy, adres poczty elektronicznej

Zgłaszani członkowie rodziny ^2,3

1)	.......................................	...........................................................	.........................................
	PESEL ¹	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa

2)	.......................................	...........................................................	.........................................
	PESEL ¹	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa

3)	.......................................	...........................................................	.........................................
	PESEL ¹	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa

4)	.......................................	...........................................................	.........................................
	PESEL ¹	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa

5)	.......................................	...........................................................	.........................................
	PESEL ¹	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa

Narodowy Fundusz Zdrowia

Zwracam się z prośbą o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym

Funduszu Zdrowia od dnia ...............................................................................................................

(dzień) (miesiąc) (rok)

Oświadczam, że:

1) nie podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu;

2) okres, w którym nie podlegałem/łam ubezpieczeniu zdrowotnemu wynosi mniej niż 3 miesiące

wynosi ............. miesiące ^{3, 4};

3) zamieszkuję na terytorium RP.

Deklaruję miesięczny dochód w kwocie ................................................................................................zł,

słownie:..............................................................................................................................................zł.

Ponadto oświadczam, że zgłaszany przeze mnie członek rodziny ³:

1) nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu;

2) jest uprawniony do zgłoszenia z tytułu:

a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla

którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego

domu dziecka ⁴,

- do ukończenia przez nie 18 lat ⁴,

- do ukończenia przez nie 26 lat, jeżeli uczy się dalej w szkole lub zakładzie kształcenia nauczycieli

lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej ⁴,

- bez ograniczenia wieku, jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub

inne traktowane na równi ⁴,

b) małżonek ⁴,

c) wstępny pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym ⁴.

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Narodowego Funduszu Zdrowia

o zmianach jakie nastąpią w trakcie trwania ubezpieczenia. Jednocześnie oświadczam, że

zostałem/am poinformowany/a o tym, iż moje dane osobowe zbierane przez Narodowy Fundusz

Zdrowia reprezentowany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa

Dyrektor...................Oddziału Wojewódzkiego NFZ z siedzibą w............................................. przy ul.

...................................................................., są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy

z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

(Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych

danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym

do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

...................................................	...................................................
miejscowość, data,	podpis

Objaśnienia:

¹ w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL należy wpisać serię i numer dowodu

osobistego lub paszportu

²w przypadku potrzeby należy rozszerzyć część dotyczącą zgłaszanych członków rodziny

³nie dotyczy osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1-4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych

⁴niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr 2

UMOWA NR .............¹/................./2020

DOBROWOLNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

zawarta dnia ....................... roku,

pomiędzy

Narodowym Funduszem Zdrowia reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu

Zdrowia, w imieniu którego działa ......................................................... na podstawie

pełnomocnictwa/pełnomocnictw² nr ..........................................................................................

z dnia .........................................................., którego/których² kopia stanowi załącznik do

Umowy

a Panią / Panem

..........................................................................................................................................................,

nr PESEL, a w przypadku braku nr PESEL – seria i nr paszportu ...............................................,

zwanym dalej "Ubezpieczającym się”.

§ 1.

Podstawę prawną umowy stanowi art. 68 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), zwanej

dalej "ustawą”.

§ 2.

Przedmiotem niniejszej umowy jest objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym Ubezpieczającego się,

który złożył pisemny wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w zakresie

określonym ustawą. Wniosek stanowi integralną część umowy.

§ 3.

1. Ubezpieczający się oświadcza, iż nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z

żadnego z tytułów wymienionych w art. 66 ustawy lub obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu

w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym i zgłasza

wniosek o objęcie go dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia

wraz z członkami jego rodziny ³ określonymi we wniosku oraz w druku ZUS ZCNA.

2. Ubezpieczający się oświadcza, iż żaden ze zgłaszanych przez niego członków rodziny nie

podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce oraz w żadnym innym państwie

UE/EFTA.

3. Druk, o którym mowa w ust. 1, stanowi integralną część umowy. Ubezpieczający się złoży ten druk

oraz druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - ZUS ZZA, w Oddziale Zakładu Ubezpieczeń

Społecznych właściwym dla miejsca zamieszkania, w terminie 7 dni, licząc od dnia objęcia

ubezpieczeniem.

§ 4.

1. Warunkiem objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, zgodnie z postanowieniami art. 68 ust. 7- 8a

ustawy jest uiszczenie opłaty na konto .............................. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego

Funduszu Zdrowia nr ............................................................ z siedzibą w ......................., w

wysokości............................... zł, słownie .................................................

............................................................. zł, z zastrzeżeniem art. 68 ust. 9 ustawy.

2. Uiszczenie opłaty dokonywane jest przez Ubezpieczającego się ³:

1) w dniu podpisania niniejszej umowy;

2) w ........................... ratach miesięcznych, w wysokości ............................................zł, słownie

............................................................................................................................... zł, każda płatna

w terminie do 10 dnia miesiąca – licząc od miesiąca następującego po podpisaniu niniejszej

umowy;

3) Narodowy Fundusz Zdrowia odstępuje od pobrania opłaty.

3. Opłata, o której mowa w ust. 2, nie dotyczy osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1-4 ustawy.

§ 5.

1. Podstawę wymiaru składki opłacanej przez:

1) osobę, o której mowa w art. 68 ust. 1 ustawy, stanowi kwota deklarowanego miesięcznego

dochodu, nie niższa jednak od kwoty odpowiadającej przeciętnemu wynagrodzeniu;

2) osobę, o której mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1-4, stanowi kwota określona w art. 68 ust. 4 pkt 3

ustawy.

2. Ubezpieczający się samodzielnie dokonuje aktualizacji wysokości składki zgodnie ze zmieniającą

się podstawą wymiaru składki.

3. Opłacanie i ewidencjonowanie składki następuje za pośrednictwem właściwego dla miejsca

zamieszkania Ubezpieczającego się oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Ubezpieczający

się zobowiązany jest wnosić składki w terminie do dnia 15. następnego miesiąca za miesiąc

poprzedni, na przydzielony przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych numer rachunku składkowego

4. W przypadku nieopłacenia w terminie składki na ubezpieczenie zdrowotne pobierane będą odsetki

za zwłokę na zasadach i wysokości określonych przepisami wydanymi na podstawie ustawy z dnia

29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2020 r. poz. 1325, z późn. zm.).

5. Zwrot nadpłaconej składki następuje na zasadach określonych w ustawie z dnia 13 października

1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 266, z późn. zm.).

§ 6.

1. Ubezpieczający się zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem

......................................................, a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub po

upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

2. Objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym osoby, o której mowa w ust. 1, oznacza równoczesne

ubezpieczenie członków jej rodziny w rozumieniu art. 5 pkt 3 oraz art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy

zgłoszonych na drukach, o których mowa w § 3.

§ 7.

Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego Ubezpieczającego się i członków jego rodziny

rozpoczyna się w dniu objęcia ubezpieczeniem określonym w § 6 ust. 1 i wygasa po upływie 30 dni

od dnia ustania ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia.

§ 8.

Dowód ubezpieczenia stanowi niniejsza umowa łącznie z dowodem wpłaty ostatniej składki na

ubezpieczenie zdrowotne, z zastrzeżeniem art. 50 i art. 240 ustawy.

§ 9.

1. Umowa zawarta jest na czas nieokreślony, jednak w przypadku osób, o których mowa w art. 3 ust.

2 pkt 1-4 ustawy, nie dłuższy niż czas posiadania statusu studenta, kursanta lub stażysty. Umowa

może zostać rozwiązana przez Ubezpieczającego się w drodze pisemnego poinformowania

............................ Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o rezygnacji z

dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, ze wskazaniem daty rozwiązania umowy. Wskazana

data nie może być wcześniejsza niż data wpływu wypowiedzenia do tego oddziału.

2. Umowa wygasa po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek lub w

przypadku nieopłacenia w wyznaczonym terminie kolejnej raty opłaty.

3. Umowa wygasa również w przypadkach określonych w odrębnych przepisach, w tym na

podstawie przepisów o koordynacji, w szczególności:

1) po ustaleniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia ustawodawstwa właściwego innego państwa

członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia

o Wolnym Handlu - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym;

2) z chwilą przeniesienia miejsca zamieszkania Ubezpieczającego się poza granice

Rzeczypospolitej Polskiej;

3) w związku z uzyskaniem obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, wskazanego

w art. 66 ustawy.

4. Ubezpieczający się składa druk wyrejestrowujący z ubezpieczenia zdrowotnego w Oddziale

Zakładu Ubezpieczeń Zdrowotnych właściwym dla miejsca zamieszkania, w terminie 7 dni licząc od

dnia zakończenia ubezpieczenia.

§ 10.

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy oraz ustawy z

dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1145, z późn.zm.).

§ 11.

Spory, które mogą wyniknąć w trakcie realizacji umowy będą rozpatrywane przez sąd właściwy

miejscowo dla siedziby ........................... Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu

Zdrowia.

§ 12.

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

_______________________	_________________________________
UBEZPIECZAJĄCY SIĘ	NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

Załączniki:

1) kopia pełnomocnictwa/pełnomocnictw²,

2) wniosek.

Objaśnienia:

¹ wpisać właściwy numer oddziału NFZ

² niepotrzebne skreślić

³ nie dotyczy osób o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1-4 ustawy

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WNIOSEK O OBJĘCIE WOLONTARIUSZA DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM

ZDROWOTNYM

W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, RĘCZNIE LUB

ELEKTRONICZNIE

Dane Korzystającego

........................................................................................................................................

nazwa ¹

......................................................................................

NIP

........................................................................................................................................

siedziba ²

Dane zgłaszanego do ubezpieczenia Wolontariusza

.......................................................................	................................................................................
PESEL	NIP

........................................................................................................................................

seria i numer dowodu osobistego lub paszportu ³

........................................................................................................................................

wydany przez

.......................................................................................................................................

imię i nazwisko, obywatelstwo

........................................................................................................................................

data urodzenia

........................................................................................................................................

ulica, nr domu, nr mieszkania

........................................................................................................................................

kod pocztowy, miejscowość

........................................................................................................................................

telefon kontaktowy, adres poczty elektronicznej

Narodowy Fundusz Zdrowia

............................................

(adres)

Zwracam się z prośbą o objęcie Wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym

w Narodowym Funduszu Zdrowia od dnia ...............................................................................

(dzień) (miesiąc) (rok)

...............................................................	.........................................................................
miejscowość, data	podpis Korzystającego

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym

i faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Narodowego

Funduszu Zdrowia o zmianach jakie nastąpią w trakcie trwania ubezpieczenia. Jednocześnie

oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o tym, iż moje dane osobowe zbierane przez

Narodowy Fundusz Zdrowia reprezentowany przez Prezesa Narodowego Funduszu

Zdrowia, w imieniu którego działa Dyrektor...................Oddziału Wojewódzkiego NFZ

z siedzibą w............................................. przy ul. ...................................................................,

są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o

świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r.

poz. 1398, z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i

wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do

ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

....................................................	........................................................................
miejscowość, data	podpis Wolontariusza

Objaśnienia:

¹ wpisać Korzystającego, tj. organizację, podmiot, organ organizacji publicznej, jednostkę

organizacyjną, o której mowa w art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności

pożytku publicznego i wolontariacie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1057)

² wpisać dokładny adres siedziby Korzystającego: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość

³ w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu

ZAŁĄCZNIK Nr 4

UMOWA NR ...............¹/1/................./2020

O OBJĘCIE WOLONTARIUSZA

DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM

W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

zawarta dnia ....................................................... roku,

pomiędzy

Narodowym Funduszem Zdrowia reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu

Zdrowia, w imieniu którego działa ................................................................................

na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw² nr .............................................. z dnia

..............................., którego/których² kopia stanowi załącznik do Umowy

a....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

zwanym dalej "Korzystającym” ³

§ 1.

Podstawę prawną umowy stanowi art. 68 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), zwanej

dalej "ustawą".

§ 2.

Przedmiotem niniejszej umowy jest objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym Wolontariusza, Pani/Pana

........................................................................... nr PESEL, a w przypadku braku nr PESEL -

seria i nr paszportu ....................................., na podstawie złożonego wniosku o objęcie

wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w zakresie określonym ustawą. Wniosek

stanowi integralną część umowy.

§ 3.

1. Wolontariusz oświadczył w złożonym wniosku o objęcie go dobrowolnym ubezpieczeniem

zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia, iż nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu

zdrowotnemu z żadnego z tytułów wymienionych w art. 66 ustawy lub obowiązkowemu

ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie

członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu - strony umowy o Europejskim

Obszarze Gospodarczym.

2. Korzystający zgłasza wniosek o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym

w Narodowym Funduszu Zdrowia i składa wymagane druki w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.

§ 4.

1. Podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne stanowi kwota odpowiadająca

minimalnemu wynagrodzeniu stosownie do postanowień art. 68 ust. 4 pkt 2 ustawy.

2. Korzystający dokonuje aktualizacji wysokości składki zgodnie ze zmieniającą się podstawą

wymiaru składki.

3. Opłacanie i ewidencjonowanie składki następuje za pośrednictwem właściwego dla siedziby

Korzystającego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Korzystający zobowiązany jest wnosić

składki w terminie do dnia 15 następnego miesiąca za miesiąc poprzedni, na przydzielony przez

Zakład Ubezpieczeń Społecznych numer rachunku składkowego.

4. W przypadku nie opłacenia w terminie składki na ubezpieczenie zdrowotne pobierane będą

odsetki za zwłokę na zasadach i wysokości określonych przepisami wydanymi na podstawie ustawy

z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. 2020r. poz. 1325, z późn. zm.).

5. Zwrot nadpłaconej składki następuje na zasadach określonych w ustawie z dnia 13 października

1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 266, z późn. zm.).

§ 5.

Wolontariusz zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem ...................................................,

a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej

zaległości w opłacaniu składek.

§ 6.

Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego Wolontariusza rozpoczyna się w dniu objęcia

ubezpieczeniem określonym w § 5 i wygasa po upływie 30 dni od dnia ustania ubezpieczenia

zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia.

§ 7.

Dowód ubezpieczenia stanowi niniejsza umowa łącznie z dowodem wpłaty ostatniej składki na

ubezpieczenie zdrowotne, z zastrzeżeniem art. 50 i art. 240 ustawy.

§ 8.

1 Umowa zawarta jest na czas nieokreślony. Umowa może zostać rozwiązana przez Korzystającego

w drodze pisemnego poinformowania ....................... Oddziału Wojewódzkiego Narodowego

Funduszu Zdrowia o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, ze wskazaniem daty

rozwiązania umowy. Wskazana data nie może być wcześniejsza niż data wpływu wypowiedzenia do

tego oddziału..

2. Umowa wygasa po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

3. Umowa wygasa również w przypadkach określonych w obowiązujących przepisach prawa,

w szczególności:

1) po ustaleniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia ustawodawstwa właściwego innego państwa

członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o

Wolnym Handlu - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym;

2) z chwilą przeniesienia miejsca zamieszkania Ubezpieczającego się poza granice

Rzeczypospolitej Polskiej;

3) w związku z uzyskaniem obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, wskazanego

w art. 66 ustawy.

4. Korzystający składa druk wyrejestrowujący z ubezpieczenia zdrowotnego w Oddziale Zakładu

Ubezpieczeń Zdrowotnych właściwym dla miejsca zamieszkania, w terminie 7 dni licząc od dnia

zakończenia ubezpieczenia.

§ 9.

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy oraz ustawy

z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1145, z późn. zm.).

§ 10.

Spory, które mogą wynikać w trakcie realizacji umowy będą rozpatrywane przez sąd właściwy

miejscowo dla siedziby ............................. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu

Zdrowia.

§ 11.

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

_________________________	_____________________________
KORZYSTAJĄCY	NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

Załączniki:

1) kopia pełnomocnictwa/pełnomocnictw²

2) wniosek.

Objaśnienia:

¹ wpisać właściwy numer oddziału NFZ

² niepotrzebne skreślić

³ Korzystający - rozumie się przez to organizację, podmiot, organ administracji publicznej oraz

jednostkę organizacyjną, o których mowa w art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1057).

ZAŁĄCZNIK Nr 5

Instrukcja w sprawie trybu i zasad rozkładania na raty miesięczne lub zwalniania

z opłaty, obowiązującej przy zawieraniu umów objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem

zdrowotnym

1. Zgodnie z art. 68 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),

zwanej dalej "ustawą", objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym osoby, która

złożyła pisemny wniosek o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne uzależnione jest od

wniesienia przez tą osobę opłaty na rachunek Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ)

nr.................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

2. Wysokość opłaty jest uzależniona od okresu, w którym osoba, o której mowa w art. 68

ust. 1 ustawy, nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym i wynosi:

1) 20% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa

w ubezpieczeniu zdrowotnym w opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie od

3 miesięcy do roku – wnoszona musi być w całości;

2) 50% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa

w ubezpieczeniu zdrowotnym w opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej

roku do 2 lat – możliwość rozłożenia opłaty maksymalnie na 3 raty;

3) 100% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa

w ubezpieczeniu zdrowotnym w opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej

2 lat do 5 lat – możliwość rozłożenia opłaty maksymalnie na 6 rat;

4) 150% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa

w ubezpieczeniu zdrowotnym w opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej

5 lat do 10 lat – możliwość rozłożenia opłaty maksymalnie na 9 rat;

5) 200% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa

w ubezpieczeniu zdrowotnym w opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej

10 lat – możliwość rozłożenia opłaty maksymalnie na 12 rat.

3. Przy obliczaniu wysokości opłaty wnoszonej na rachunek NFZ, podstawę wymiaru stanowi

kwota deklarowanego miesięcznego dochodu, nie niższa jednak od kwoty przeciętnego

miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw, włącznie z wypłatami z zysku,

ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, aktualnego na dzień

podpisania umowy.

4. Opłata, o której mowa w ust. 2, nie dotyczy osób wymienionych w art. 3 ust. 2 pkt 1-4 ustawy.

5. Przy obliczaniu opłaty, o której mowa w ust. 2, do okresu, w którym osoba ubezpieczająca

się dobrowolnie nie była ubezpieczona, dolicza się okres niepodlegania ubezpieczeniu

zdrowotnemu na podstawie dotychczasowych przepisów.

6. Długość okresu, w którym osoba nie była ubezpieczona jest obliczana na podstawie

przedłożonych dokumentów lub danych z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Mogą to

być wszystkie dokumenty potwierdzające moment zakończenia poprzedniego

ubezpieczenia, w tym:

1) druk ZUS ZWUA;

2) decyzja o utracie statusu osoby bezrobotnej;

3) zaświadczenie wystawione przez płatnika składki lub uczelnię.

7. W przypadku złożenia przez ubiegającego się o zawarcie umowy dobrowolnego

ubezpieczenia zdrowotnego wniosku o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenie jej na

raty, pracownik NFZ przyjmujący wniosek zapoznaje się z jego treścią i dokonuje oceny jego

zasadności. W przypadku braku pełnej dokumentacji potwierdzającej trudną sytuację

życiową zainteresowanego, zwraca się do osoby wnioskującej o jej uzupełnienie.

8. Naczelnik komórki zajmującej się dobrowolnymi ubezpieczeniami zdrowotnymi opiniuje

wnioski o zwolnienie z opłaty lub rozłożenia na raty i kieruje je do dyrektora oddziału

wojewódzkiego NFZ lub upoważnionego zastępcy dyrektora tego oddziału.

9. Rozstrzygnięcie w zakresie odstąpienia od pobrania opłaty lub rozłożenia jej na raty

przekazuje się osobie wnioskującej w formie pisemnej, a także zamieszcza się w treści

umowy dobrowolnego ubezpieczenia.

10. Umowa dobrowolnego ubezpieczenia może być zawarta nie wcześniej, niż po

zaakceptowaniu przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ lub osobę przez niego

upoważnioną, wniosku o zwolnienie z opłaty lub rozłożenie jej na raty.

11. Opłata nie podlega zwrotowi. W przypadku rozłożenia opłaty na raty, opłata podlega

spłacie także w sytuacji wcześniejszego rozwiązania lub wygaśnięcia umowy.

ZAŁĄCZNIK Nr 6

........................................., dnia ................... 20.... roku

.........................................................................

Nazwisko i Imię

..........................................................................

PESEL

..........................................................................

ADRES

Do Narodowego Funduszu Zdrowia

.................................................

(adres)

Wniosek

o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenie jej na raty

Zwracam się z uprzejmą prośbą o zwolnienie mnie z opłaty/rozłożenie opłaty na raty¹,

o której mowa w art. 68 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),

warunkującej zawarcie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnym.

1. Prośbę swoją motywuję tym, że ²

....................................................................................................................................................

W przypadku nieuwzględnienia mojej prośby, wnoszę o rozłożenie wymaganej opłaty

wynikającej z art. 68 ust. 8 ustawy, na raty miesięczne ³.

Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym

i prawnym.

..................................................................................

(data i podpis wnioskującego)

..................................................................................

(podpis pracownika przyjmującego wniosek)

Objaśnienia:

¹ Niepotrzebne skreślić

² Uzasadnienie powinno zawierać informacje dotyczące:

1) sytuacji materialnej;

2) warunków rodzinnych;

3) sytuacji zdrowotnej;

4) innych okoliczności wskazujących na trudną sytuację życiową.

Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające ww. informacje.

³ Nie dotyczy osoby, która wnioskuje o odstąpienie od opłaty i której przerwa

w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie 3 miesiące do roku

oraz nie dotyczy osoby wnoszącej o rozłożenie opłaty dodatkowej na raty.

ZAŁĄCZNIK Nr 7

Odpowiedź w sprawie wniosku o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenia jej na raty

Do wniosku Pani/Pana

....................................................................................................................................................

Nr PESEL ...............................................................................................................................

zamieszkałej/go..........................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Działając na podstawie art. 68 ust. 11 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz.1398, z późn. zm.), wyrażam zgodę na:

1) odstąpienie od pobrania opłaty związanej z zawarciem umowy dobrowolnego ubezpieczenia¹,

2) wniesienie opłaty w wysokości .............................., słownie: .............................................................................................................................................., następującej w .............................. ratach miesięcznych, w tym pierwsza rata w wysokości ........................, słownie:..................................................., płatna przed podpisaniem umowy, każda następna rata w wysokości ....................., słownie: .................................., płatna do ...............dnia każdego miesiąca¹.

..............................................................	..............................................................
miejscowość, data	Narodowy Fundusz Zdrowia

Objaśnienia:

¹ niepotrzebnie skreślić

Wzory dokumentów dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, stosowanych w Narodowym Funduszu Zdrowia.

NFZ.2020.150

ZARZĄDZENIE Nr 150/2020/GPF PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 29 września 2020 r. w sprawie wzorów dokumentów dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, stosowanych w Narodowym Funduszu Zdrowia

UZASADNIENIE

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

ZAŁĄCZNIK Nr 2

ZAŁĄCZNIK Nr 3

ZAŁĄCZNIK Nr 4

ZAŁĄCZNIK Nr 5

ZAŁĄCZNIK Nr 6

ZAŁĄCZNIK Nr 7 Odpowiedź w sprawie wniosku o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenia jej na raty

ZARZĄDZENIE Nr 150/2020/GPF

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 29 września 2020 r.

w sprawie wzorów dokumentów dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, stosowanych w Narodowym Funduszu Zdrowia

ZAŁĄCZNIK Nr 7

Odpowiedź w sprawie wniosku o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenia jej na raty