Wytyczne Krajowych Zespołów Specjalistycznych w dziedzinach: anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sądowej w sprawie kryteriów śmierci mózgu.
Dz.Urz.MZiOS.1994.11.24
Akt utracił mocKOMUNIKAT
MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
z dnia 9 sierpnia 1994 r.
w sprawie wytycznych Krajowych Zespołów Specjalistycznych w dziedzinach: anestezjologii i intensywnej terapii,
neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sądowej w sprawie kryteriów śmierci mózgu
ZAŁĄCZNIK
WYTYCZNE
WYTYCZNE
Założenia ogólne
Śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym. Oznacza to, że śmierć ogarnia tkanki i układy w różnym czasie. Powoduje to dezintegrację ustroju jako całości funkcjonalnej i kolejno trwałe wypadanie poszczególnych funkcji w różnej sekwencji czasowej. Zatem niektóre funkcje układów lub ich części mogą utrzymywać się w oderwaniu od innych już wcześniej obumarłych.
Śmiercią człowieka jako zintegrowanej jednostki jest definitywne ustanie krążenia krwi lub definitywne ustanie funkcji mózgu.
W klasycznej definicji śmierci czynnikiem kwalifikującym jest ostateczne ustanie krążenia krwi. Definicja ta miała i ma nadal uzasadnione powszechne zastosowanie z wyjątkiem tych przypadków zgonu, w których w sposób szczególnie wyraźny ujawnił się zdysocjowany charakter śmierci. Są to przypadki, w których śmierć objęła już mózg, a pozostało krążenie krwi czynne jeszcze przez pewien czas. W tych ostatnich przypadkach należy posługiwać się tzw. nową definicją śmierci. W jej ujęciu kryterium kwalifikującym jest śmierć mózgu.
Zarówno śmierć człowieka w oparciu o kryterium krążeniowe nie oznacza, że z jej nastąpieniem wszystkie tkanki i komórki są martwe, jak również śmierć człowieka w oparciu o kryteria śmierci mózgu jako całości nie oznacza, że z chwilą jej nastąpienia wszystkie części mózgu i jego komórki są już martwe.
W śmierci mózgu jako całości czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgowego. Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym, ale i wystarczającym, aby uznać śmierć mózgu jako całości, a tym samym śmierć człowieka.
Diagnostyka śmierci człowieka w ujęciu definicji klasycznej opiera się wyłącznie na typowych objawach klinicznych ustania funkcji serca. Nie są zatem wymagane dla potwierdzenia ustania krążenia krwi takie badania, jak np. oznaczanie rzutu minutowego serca, elektrokardiografia lub angiografia wieńcowa. Dostatecznie długi upływ czasu od chwili ustania krążenia doprowadza do utrwalenia zmian w innych układach i tkankach, czyniąc w nich zmiany nieodwracalne.
Podobnie diagnostyka śmierci człowieka w ujęciu tzw. definicji nowej opiera się na objawach klinicznych nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgowego. Jest ono reprezentatywne dla śmierci mózgu jako całości.
Stwierdzone nieodwracalne uszkodzenie strukturalne mózgu jako przyczyna zniknięcia funkcji pnia mózgu i dostatecznie długi upływ czasu stanowią wraz z objawami klinicznymi dowód śmierci mózgu jako całości.
Stwierdzone nieodwracalne uszkodzenie strukturalne mózgu jako przyczyna zniknięcia funkcji pnia mózgu i dostatecznie długi upływ czasu stanowią wraz z objawami klinicznymi dowód śmierci mózgu jako całości.
Również i tutaj nie są wymagane dla potwierdzenia śmierci mózgu takie badania, jak np. elektroencefalografia czy angiografia mózgowa.
Powyższy wywód obrazuje nie tylko istotne składniki diagnostyki śmierci w ujęciu klasycznym i tzw. nowym, ale także ewolucję samej definicji śmierci człowieka.
Przebyła ona 3 etapy różniące się w zakresie czynników kwalifikujących i sformułowań:
1. Nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała (definicja klasyczna).
2. Nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć innych układów (definicja tzw. nowa).
3. Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu (definicja tzw. nowa zmodyfikowana).
Wszelkiego rodzaju rozpoznanie jest umową medyczną stwierdzającą, że wystąpienie ustalonej ilości cech dynamicznych i statycznych stanowi zestaw kryteriów charakterystycznych dla konkretnej choroby lub stanu.
Kryteria te doznają w ujęciu historycznym również typowej ewolucji, wynikającej z doświadczenia medycznego zebranego w upływie czasu i ze statystyki.
Z reguły po pewnym czasie funkcjonowania umowy okazuje się, że zestaw kryteriów jest nie dość liczebny, aby umożliwiał pewne rozpoznanie. Wymaga on zatem ilościowego poszerzenia o nowe cechy lub przynajmniej o nowe metody.
Jednakże kolejny okres doświadczenia lekarskiego i korzystanie ze statystyki matematycznej wskazuje, że w tym ilościowo i jakościowo poszerzonym zestawie tylko kilka nielicznych kryteriów (objawów) ma znaczenie istotne; inne mają znaczenie jedynie dodatkowe.
Rezultatem takiego podejścia do problematyki rozpoznania jest tendencja odwrotna do poprzedniej, tj. dążąca do zmniejszenia ilości cech w zestawie i oparcie go na cechach znaczących.
W takim spojrzeniu również i diagnostyka śmierci doznała ewolucji i przewartościowania, przechodząc kolejne etapy:
– od śmierci całego człowieka do śmierci człowieka jako całości w wyniku definitywnego ustania krążenia krwi (definicja klasyczna),
– od śmierci człowieka jako całości w wyniku ustania krążenia krwi, do śmierci całego mózgu (definicja tzw. nowa),
– od śmierci całego mózgu do śmierci mózgu jako całości w wyniku śmierci pnia mózgowego (definicja tzw. nowa zmodyfikowana).
Tak sformułowane etapy ewolucyjne definicji uwypuklają istotne znaczenie merytoryczne różnicy pomiędzy dwoma określeniami: "cały" i "jako całość".
Określenie "cały" oznacza wszystko bez reszty.
W odniesieniu do śmierci oznacza ono śmierć wszystkich bez wyjątku składników obiektu analizowanego w aspekcie życia.
Natomiast określenie "jako całość" oznacza więź łączącą razem wszystkie składniki.
W odniesieniu do śmierci oznacza ono zerwanie życiowo istotnej więzi pomiędzy składnikami obiektu analizowanego w aspekcie życia, natomiast nie oznacza, że wszystkie te składniki muszą być jednocześnie martwe.
Zmodyfikowanie ujęcia śmierci człowieka w oparciu o śmierć mózgu jako całości, w której czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgowego, jest wynikiem poszerzenia wiedzy medycznej w zakresie tanatologii, doświadczenia lekarskiego i badań statystycznych. Stanowi ono dalszy postęp w taktyce intensywnej terapii, której wyznacza nowe granice rozsądnej stosowalności. Czyni z niej zatem działania medyczne nie tylko bardziej rozsądne, ale i bardziej moralne, albowiem kładzie kres praktyce sztucznego wentylowania zwłok stosowanej aż do wystąpienia spontanicznego zatrzymania krążenia krwi.
Zaprzestanie tarapii w odpowiednim momencie pozwala nie tylko uniknąć marnotrawstwa leków, sprzętu i sił ludzkich, ale także wcześniej i lepiej wykorzystać te możliwości do ratowania żyjących.
Rozpoznanie śmierci pnia mózgowego
Rozpoznanie śmierci pnia mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji.
Postępowanie kwalifikacyjne jest dwuetapowe.
Etap I: Wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu
Etap II: Wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgowego.
Spełnienie wszystkich wymogów Etapu I warunkuje przejście do Etapu II.
Etap I obejmuje dokonanie u chorych następujących stwierdzeń i wykluczeń:
Spełnienie warunków zawartych w "Stwierdzeniach" i "Wykluczeniach" zezwala na wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu i przejścia do Etapu II.
Etap II obejmuje 2-krotne wykonanie przez ordynatora oddziału anestezjologii i intensywnej terapii w odstępach 3-godzinnych następujących badań potwierdzających:
1. nieobecność odruchów pniowych,
2. bezdech.
Badanie odruchów pniowych wykazuje:
1. brak reakcji źrenic na światło,
2. brak odruchu rogówkowego,
3. brak ruchów gałek ocznych spontanicznych, brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej,
4. brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy,
5. brak odruchów wymiotnych i kaszlowych,
6. brak odruchu oczno-mózgowego.
Badanie bezdechu wykazuje brak reaktyności ośrodka oddechowego.
Wytyczne techniczne do sposobu badań:
Badanie reakcji na światło:
a. przed próbą należy przez 30 sekund utrzymać zamknięte powieki,
b. następnie odsłonić równocześnie obie źrenice oświetlając je światłem z silnego źródła (latarka lekarska, zwykła latarka, laryngoskop),
c. badanie przeprowadzić 3-krotnie w odstępach około 30-sekundowych,
d. w czasie badania obserwować średnicę źrenic przez około 5 sekund.
Badanie odruchu rogówkowego:
a. unieść powiekę i odsłonić gałkę oczną,
b. dotknąć rogówki 3-krotnie w około 5-sekundowych odstępach sterylnym wacikiem,
c. badanie wykonać obustronnie,
d. obserwować zachowanie się powiek podczas próby.
Próba kaloryczna:
a. przed wykonaniem próby należy sprawdzić wziernikiem pełną drożność przewodów słuchowych zewnętrznych (brak woskowiny),
b. skierować strumień z 20 ml lodowatej wody (temp. 3– -10oC) na błonę bębenkową,
c. obserwować zachowanie się gałek ocznych.
Sprawdzenie reakcji bólowych:
a. w zakresie nerwów czaszkowych:
nacisk opuszką palca na okolicę wyjścia n. nadoczodołowego (obustronnie),
b. w zakresie nerwów obwodowych:
ucisk płytki paznokciowej w okolicy wzrostowej krawędzią paznokcie (obustronnie),
c. obserwować zachowanie się m.m. mimicznych twarzy i innych grup mięśniowych.
Sprawdzanie odruchów wymiotnych i kaszlowych:
a. wprowadzenie zgłębnika do gardła i początkowego odcinka przełyku oraz ruchy osiowe zgłębnikiem nie wywołują odruchu wymiotnego,
b. wprowadzenie zgłębnika do tchawicy i oskrzeli oraz osiowe poruszanie nim nie wywołuje odruchu kaszlowego,
c. obserwować zachowanie się m.m. mimicznych twarzy, m.m. klatki piersiowej i brzucha.
Badanie odruchu oczno-mózgowego:
a. stanąć za głową badanego i ująć ją obiema rękami z boków,
b. odsłonić gałki oczne odsuwając kciukami powieki ku górze,
c. obrócić głowę badanego najpierw w jedną stronę i zatrzymać 3–5 sek. w tej pozycji,
d. obrócić głowę badanego w przeciwną stronę i zatrzymać ją przez 3–5 sekund w tej pozycji,
e. obserwować zachowanie się gałek ocznych.
Badanie bezdechu:
a. przez 10 minut wentylować badanego 100% tlenem w układzie bezzwrotnym,
b. następnie przed wykonaniem próby bezdechu tak wentylować płuca 100% tlenem, aby zawartość wydechowa CO2 rejestrowana kapnograficznie ustabilizowała się na poziomie 5ę0,5%,
c. po uzyskaniu ww. stabilizacji pobrać krew z tętnicy i oznaczyć PaCO2,
d. natychmiast po pobraniu krwi odłączyć badanego od wentylatora płucnego (respiratora) rozpoczynając równocześnie insuflację tlenu z przepływem 6 l/min. przez założony do tchawicy zgłębnik z wylotem w pobliżu rozwidlenia tchawicy,
e. od chwili odłączenia wentylatora płucnego obserwować pilnie zachowanie się klatki piersiowej i nadbrzusza przez kolejne 10 minut,
f. z chwilą upływu 10 minut pobrać krew z tętnicy celem oznaczenia PaCO2 i natychmiast po pobraniu krwi podłączyć badanego ponownie do wentylatora płucnego.
Uwaga: próba jest wykonana prawidłowo, jeśli w początkowym oznaczeniu PaCO2 uzyskano wartość co najmniej 40 mm Hg (5,3 kPa), a przyrost PaCO2 po 10 minutach próby wyniósł co najmniej 15 mm Hg (1,9 kPa).
Jeśli w oznaczeniu początkowym uzyskano wartość PaCO2 poniżej 40 mm Hg (5,3 kPa) należy po 1/2 godziny wykonać powyższą próbę ponownie po odpowiednim zmniejszeniu wentylacji płuc 100% tlenem.
Przy prawidłowo wykonanej próbie brak jakiejkolwiek reakcji ze strony m.m. biorących udział w oddychaniu świadczy o trwałości bezdechu.
Wszystkie badania potwierdzające należy powtórzyć po trzech godzinach od chwili zakończenia pierwszej serii badań.
Spełnione wszystkie kryteria i właściwe, dwukrotne wykonanie prób zezwalają komisji złożonej z neurologa względnie neurochirurga, anestezjologa i medyka sądowego na uznanie badanego za zmarłego w wyniku śmierci mózgowej. Z tą chwilą kończy się obowiązek leczenia. Uznanie badanego za zmarłego jest równoznaczne ze stwierdzeniem zgonu.
1. Przewodniczący Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii prof. dr hab.Witold Jurczyk
2. Członek Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii prof. dr hab. Marek Sych
3. Przewodniczący Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie neurologii prof. dr hab. Ignacy Wald
4. Przewodniczący Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie neurochirurgii prof. dr hab. Jerzy Wisławski
5. Przewodniczący Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie medycyny sądowej prof. dr hab. Andrzej Jakliński
Wskazówki i uwagi
dla
Komisji ds. orzekania o śmierci osobniczej
Komisja bada chorego i przedstawioną jej dokumentację, kontrolując czy:
1. dokonano wymaganych wstępnych stwierdzeń (etap I)?
2. dokonano wymaganych wstępnych wykluczeń (etap I)?
3. stwierdzono strukturalne uszkodzenie mózgu?
4. stwierdzono nieodwracalność strukturalnego uszkodzenia mózgu (wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływ czasu)?
5. stwierdzono brak odruchów pniowych?
6. stwierdzono trwały bezdech?
Jeśli tak, to:
1. chorego wolno uznać za zmarłego, mimo jeszcze utrzymującej się czynności serca,
2. uznanie za zmarłego leży w kompetencji Komisji,
3. z chwilą uznania chorego za zmarłego respirator wentyluje zwłoki,
4. chory jest zmarłym, kiedy pień mózgu został uznany za martwy, a więc nie wtedy, kiedy odłączono wentylator płucny (respirator) i czynność serca uległa zatrzymaniu,
5. obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą komisyjnego potwierdzenia zgonu,
6. badania elektroencefalograficzne i badania angiograficzne mózgu nie są potrzebne do rozpoznania śmierci pnia mózgu,
7. w przypadku jakiejkolwiek wątpliwości dotyczącej śmierci pnia mózgu Komisja oddala wniosek.
Protokół
postępowania diagnostycznego śmierci pnia mózgu
U chorego ...................... urodz. ........................
dokonano następujących stwierdzeń i wykluczeń:
chory jest w śpiączce * tak nie
sztucznie wentylowany tak nie
rozpoznano: przyczynę śpiączki tak nie
wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu tak nie
uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne
wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych
i upływu czasu tak nie
chory jest zatruty i pod wpływem niektórych środków
farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki
nasenne, usypiające, uspokajające, zwiotczające m.m.
poprzecznie prążkowane) tak nie
w stanie hipotermii wywołanej przyczynami
zewnętrznymi tak nie
z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi tak nie
z drgawkami i prężeniami tak nie
jest dzieckiem do lat 12 tak nie
Na podstawie powyższych stwierdzeń i wykluczeń wysunięto dnia ...... o godz. ........ podejrzenie śmierci pnia mózgowego.
Wykonano dwukrotnie w odstępie 3 godzin badania potwierdzające i uzyskano następujące wyniki:
| Wyniki badania: | Badanie | |||
| I | II | |||
| brak reakcji źrenic na światło | tak | nie | tak | nie |
| brak odruchu rogówkowego | tak | nie | tak | nie |
| brak ruchów gałek ocznych spontanicznych | tak | nie | tak | nie |
| brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej | tak | nie | tak | nie |
| brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy | tak | nie | tak | nie |
| brak odruchów wymiotnych i kaszlowych | tak | nie | tak | nie |
| brak odruchu oczno-mózgowego | tak | nie | tak | nie |
| trwały bezdech | tak | nie | tak | nie |
Badania potwierdzające rozpoczęto w .... godzin po
wysunięciu podejrzenia śmierci pnia mózgowego.
I serię ww. badań ....... rozpoczęto dnia ...... o godz. ......
zakończono dnia ...... o godz. ......
II serię ww. badań ...... rozpoczęto dnia ...... o godz. ......
zakończono dnia ...... o godz. ......
Przeprowadzone dwukrotnie badania potwierdziły trwałe
zniesienie czynności pnia mózgowego w wyniku jego śmierci.
Protokół niniejszy wraz z kompletną dokumentacją przebiegu
leczenia przedłożono Komisji ds. orzekania o śmierci osobniczej
Akademii Medycznej (Wojewódzkiego Wydziału Zdrowia).*)
...............................
Podpis Ordynatora
Odziału Anestezjologii i
Intensywnej Opieki Medycznej
Protokół
Komisji ds. orzekania o śmierci osobniczej
Akademii Medycznej*)
Wydziału Zdrowia*)
w ...............................
Komisja w dniu ................ o godz. .......................
po zbadaniu chorego ........................ lat ..............
i zapoznaniu się z przebiegiem choroby i leczenia oraz
protokołem postępowania diagnostycznego (w załączeniu) uznała
ww. za zmarłego w wyniku śmierci pnia mózgowego i dokonała dnia
............... godz. .......... stwierdzenia zgonu.
Podpisy
Przewodniczący Komisji Członkowie Komisji
........................ 1. ..........................
Specjalista ............ specjalista ..............
2. ..........................
specjalista
*) niewłaściwe skreślić