Wypadki i incydenty lotnicze.
Dz.Urz.ULC.2008.5.55
Akt indywidualnyKOMUNIKAT Nr 6
PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO
z dnia 23 kwietnia 2008 r.
na podstawie § 31.2 Rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225),
Po starcie i osiągnięciu punktu zrzutu, uczeń-skoczek opuścił pokład samolotu.
Osoba będąca na statku powietrznym, odpowiedzialna za zrzut skoczków, zaobserwowała, że tuż po oddzieleniu się ucznia-skoczka od samolotu, w czasie krótszym niż 3 s, uczeń-skoczek wykonał ruch ręką taki, jak do otwarcia spadochronu, jednak go nie otworzył. Uczeń-skoczek ustabilizował opadanie w pozycji na plecach. Spadając w tej pozycji, po znacznym przekroczeniu nakazanego opóźnienia, na wysokości 297 m AG L uczeń-skoczek otworzył spadochron. W trakcie otwierania się spadochronu czasza główna spadochronu uderzyła w nogi ucznia-skoczka, powodując zakłócenie procesu otwierania się czaszy, a następnie splątanie się linek nośnych oraz zablokowanie prawego tylnego pierścienia slajdera w połowie linek nośnych. Zakłócony proces otwierania się spadochronu uniemożliwił całkowite napełnienie się czaszy spadochronu, przez co zwiększyła się znacznie prędkość opadania ucznia-skoczka. W wyniku przeciążenia, doznanego w trakcie procesu otwarcia spadochronu oraz uderzenia taśmą piersiową w szyję, uczeń-skoczek stracił przytomność. Z powodu utraty przytomności uczeń-skoczek nie wykonał procedury postępowania w sytuacji zablokowania slajdera i zwiększonego opadania spadochronu. W wyniku przyziemienia ze zwiększoną prędkością opadania, uczeń-skoczek doznał obrażeń kończyn dolnych i kręgosłupa.
W trakcie ustalania przyczyn wypadku Komisja, między innymi, ustaliła, że Program Szkolenia Spadochronowego i Instrukcja Wykonywania Lotów i Skoków Spadochronowych nie zawierały wymaganej metodyki postępowania w sytuacjach niebezpiecznych. Po zwróceniu uwagi organizatorowi szkolenia przez Komisję, dokumentacja została uzupełniona o powyższy zapis.
2. Przyczyny wypadku.
Komisja ustaliła, że przyczyną wypadku było:
- zainicjowanie otwarcia spadochronu w niewłaściwej pozycji doprowadziło do zakłócenia procesu otwarcia spadochronu głównego, zablokowania się slajdera, co w konsekwencji uniemożliwiło prawidłowe napełnienie się czaszy spadochronu;
- nieotworzenie spadochronu w zalecanym czasie opóźnienia;
- przyjęcie i utrzymanie niewłaściwej pozycji w trakcie spadania, co doprowadziło do znacznego zwiększenia prędkości ucznia-skoczka;
- utrata przytomności przez ucznia-skoczka wskutek dużego przeciążenia przy otwarciu spadochronu w niewłaściwej pozycji, przy zwiększonej prędkości opadania.
3. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:
PKBWL po zakończeniu badania nie sformułowała nowych zaleceń profilaktycznych.
4. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego nie podjął dodatkowych działań profilaktycznych.
5. Zgodnie z załącznikiem do zarządzenia Nr 14 Prezesa ULC z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia kwalifikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych, zdarzenie klasyfikuję do kategorii:
Czynnik ludzki
w grupie przyczynowej "Brak kwalifikacji - H2"