Wprowadzenie Polityki Antymobbingowej Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.
Dz.Urz.PKRUS.2015.27
Akt obowiązującyZARZĄDZENIE Nr 26
PREZESA KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
z dnia 22 września 2015 r.
w sprawie wprowadzenia Polityki Antymobbingowej Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
POLITYKA ANTYMOBBINGOWA
KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
POLITYKA ANTYMOBBINGOWA
KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
Rozdział 2
Przeciwdziałanie mobbingowi
Przeciwdziałanie mobbingowi
Rozdział 3
Postępowanie antymobbingowe
Postępowanie antymobbingowe
Załącznik Nr 1
WNIOSEK O WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA
WNIOSEK O WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA
W SPRAWIE MOBBINGU
Wnioskodawca | ||||||||||
Jednostka organizacyjna | ||||||||||
Komórka organizacyjna | ||||||||||
Stanowisko służbowe | ||||||||||
Data zatrudnienia w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego | ||||||||||
Adres do korespondencji | ||||||||||
Imię i nazwisko sprawcy oraz jego stanowisko służbowe | ||||||||||
Relacje służbowe pomiędzy wnioskodawcą, a sprawcą | ||||||||||
Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe pracownika wskazanego przez wnioskodawcę na członka Komisji Antymobbingowej | ||||||||||
A.1. Składam wniosek o wszczęcie postępowania w sprawie mobbingu w związku z zachowaniem lub działaniem sprawcy noszącym cechy mobbingu w stosunku do mojej osoby, polegającym na: | ||||||||||
TAK | NIE | |||||||||
1) nękaniu | ||||||||||
2) zastraszaniu | ||||||||||
3) poniżaniu | ||||||||||
4) ośmieszaniu | ||||||||||
5) inne (proszę opisać krótko jakie?) | ||||||||||
A.2. Częstotliwość i okres trwania zachowań mobbingowych | ||||||||||
1) Zachowania mobbingowe wobec mojej osoby trwają: | krócej niż 6 m-cy | ok. 6 m-cy | powyżej 6 m-cy | |||||||
2) Zachowania mobbingowe powtarzają się z częstotliwością | 1-2 razy w m-cu | średnio raz w tygodniu | częściej niż raz w tygodniu | |||||||
3) Czy tego rodzaju zachowania były zgłaszane wcześniej do Pracodawcy? Jeżeli tak to proszę o wskazanie okoliczności przekazania takiej informacji. | TAK/NIE* | |||||||||
B. Uzasadnienie i dowody potwierdzające zachowania mobbingowe w stosunku do wnioskodawcy: 1) oświadczenie wnioskodawcy z opisem konkretnych zachowań mobbingowych w stosunku do jego osoby na potwierdzenie zachowań wym. w części A.1. i A.2. Opis zachowań mobbingowych zawiera: a) miejsce zdarzenia b) czas zdarzenia c) częstotliwość zdarzenia d) opis zdarzenia e) świadkowie/dowody 2) oświadczenia świadków potwierdzające zachowania mobbingowe wymienione w pkt 1 (załączam/nie załączam*) 3) inne posiadane przez wnioskodawcę dowody zachowań mobbingowych wymienionych w pkt 1 (załączam/nie załączam*) | ||||||||||
C. Skutki doświadczonych zachowań mobbingowych w ocenie wnioskodawcy: | ||||||||||
TAK | NIE | |||||||||
1) zaniżenie oceny przydatności zawodowej | ||||||||||
2) poniżenie lub ośmieszenie wnioskodawcy | ||||||||||
3) izolowanie lub wyeliminowanie wnioskodawcy z zespołu współpracowników | ||||||||||
4) pogorszenie stanu zdrowia psychosomatycznego, spowodowane mobbingiem, potwierdzone długotrwałym zwolnieniem lekarskim | ||||||||||
5) inne skutki | ||||||||||
W przypadku odpowiedzi "tak", należy twierdzenie uzasadnić lub podać przykłady. |
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i zgromadzonych w toku postępowania w sprawie mobbingu.
______________________ ________________________
(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)
Załączniki do wniosku:
1.
2.
3.
4.
5.
Załącznik Nr 2
POWOŁANIE KOMISJI ANTYMOBBINGOWEJ
POWOŁANIE KOMISJI ANTYMOBBINGOWEJ
Lp. | Nazwisko i imię członka Komisji Antymobbingowej | Stanowisko | Jednostka/komórka organizacyjna |
Przewodniczący Komisji: | |||
1. | |||
Członkowie Komisji: | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
Sekretarz Komisji: | |||
5. |
_____________________ ___________________________________
(miejscowość, data) (podpis i pieczęć Pracodawcy lub osoby
działającej w jego imieniu)
Załącznik Nr 3
OŚWIADCZENIE CZŁONKA KOMISJI ANTYMOBBINGOWEJ
OŚWIADCZENIE CZŁONKA KOMISJI ANTYMOBBINGOWEJ
_______________________________
(imię i nazwisko członka Komisji)
_______________________________
(stanowisko)
_______________________________
(jednostka/komórka organizacyjna)
W związku z powołaniem mnie na członka Komisji Antymobbingowej rozpatrującej wniosek o wszczęcie postępowania w sprawie mobbingu złożony przez:
_________________________________
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
w dniu
_________________________________
(data złożenia wniosku)
oświadczam, że:
1) nie jestem małżonkiem, krewnym lub powinowatym - do drugiego stopnia włącznie - żadnego z pracowników, których to postępowanie dotyczy, ani nie pozostaje z nimi w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić wątpliwości co do mojej bezstronności;
2) zachowam w tajemnicy wszelkie informacje, uzyskane w związku z prowadzonym postępowaniem.
_________________________________
(podpis członka Komisji)
Załącznik Nr 4
PROTOKÓŁ Z PRAC KOMISJI ANTYMOBBINGOWEJ
PROTOKÓŁ Z PRAC KOMISJI ANTYMOBBINGOWEJ
Skład Komisji
Antymobbingowej:
Przewodniczący: __________________________
Członkowie: __________________________
__________________________
__________________________
Sekretarz: __________________________
Data złożenia wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie mobbingu | ||||
Data powołania Komisji Antymobbingowej | ||||
Data rozpoczęcia postępowania przez Komisję Antymobbingową | ||||
Wyjaśnienia wnioskodawcy | ||||
Wyjaśnienia sprawcy | ||||
Wyjaśnienia świadków | ||||
Dowody przedstawione przez uczestników postępowania dołączone do akt sprawy | ||||
Opis stanu faktycznego ustalony w trakcie postępowania | ||||
Ocena zasadności złożonego wniosku | ||||
Zdanie odrębne członka Komisji Antymobbingowej | ||||
Rekomendacje w zakresie niezbędnych działań koniecznych do pod jęcia w rozpatrywanej sprawie | ||||
Podpisy Członków Komisji Antymobbingowej | Potwierdzenie zapoznania się z protokołem przez Pracodawcę, wnioskodawcę oraz sprawcę: | |||
___________________________ (imię i nazwisko) | ________________________ (imię i nazwisko) | _____________ (data) | ||
___________________________ (imię i nazwisko) | ________________________ (imię i nazwisko) | _____________ (data) | ||
___________________________ (imię i nazwisko) | ________________________ (imię i nazwisko) | _____________ (data) | ||
___________________________ (imię i nazwisko) | ________________________ (imię i nazwisko) | _____________ (data) | ||
___________________________ (imię i nazwisko) | ||||
___________________________ (imię i nazwisko) | ||||
___________________________ (imię i nazwisko) | ||||
___________________________ (imię i nazwisko) |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ
OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ
____________________________
(stanowisko)
____________________________
(jednostka/komórka organizacyjna)
Z POLITYKĄ ANTYMOBBINGOWĄ KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią "Polityki Antymobbingowej Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego" wprowadzonej Zarządzeniem nr ________ Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia _____________ w sprawie wprowadzania Polityki Antymobbingowej Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.
____________________________
(data i podpis pracownika)