Wprowadzenie klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.ULC.2006.10.43

Akt obowiązujący

Wersja od: 29 grudnia 2006 r.

ZARZĄDZENIE Nr 14

PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO

z dnia 14 grudnia 2006 r.

w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych

Na podstawie art. 21 ust. 2 pkt 16 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. - Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1008 oraz Nr 170, poz. 1217) zarządza się, co następuje:

§ 1. Wprowadza się do stosowania klasyfikację grup przyczynowych zdarzeń lotniczych, stanowiącą załącznik do zarządzenia.

§ 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2007 r.

§ 3. Traci moc Zarządzenie Nr 3 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 22 lutego 2005 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 2, poz. 8).

ZAŁĄCZNIK 

GRUPY PRZYCZYNOWE ZDARZEŃ LOTNICZYCH

Czynnik ludzki (H)

Grupy przyczynowe w tej kategorii odnoszą się tylko do personelu latającego. Jednakże aspekty działania czynnika ludzkiego znajdują swoje odniesienie w obszarach technicznych, środowiskowych i organizacyjnych.

KOD Grupy przyczynowej	Grupa przyczynowa	Opis przykładowych zdarzeń
H1	Postępowanie umyślne	Zamierzone odstąpienie od procedur operacyjnych i/lub przepisów np. postępowanie załogi/pilota/skoczka z pamięci (nie według pisemnych instrukcji) lub umyślne lekceważenie standardowych procedur operacyjnych, ograniczeń, instrukcji lub podręczników, itp.
H2	Brak kwalifikacji	Błędne działanie załogi/pilota/skoczka wynikające z braku wiedzy, umiejętności, połączone z brakiem doświadczenia lub wyszkolenia np. niewłaściwe utrzymanie parametrów podczas podejścia do lądowania, (także podczas skoku) lub nieumiejętność wykorzystania komputera pokładowego, innych urządzeń, itp.
H3	Błędy w komunikowaniu	Nieodpowiednie komunikowanie się, błędna interpretacja lub niemożność właściwego porozumiewania się w załodze albo załogi z odbiorcami zewnętrznymi, np. ATC. Niewłaściwe zrozumienie otrzymanego zezwolenia, błędne przekazanie istotnej informacji dotyczącej wykonywanego lotu/skoku, itp.
H4	Błędy proceduralne	Niezamierzone odstąpienie od przestrzegania procedur lub przepisów. Intencja działania prawidłowa lecz wykonanie błędne np. sytuacja, w której załoga zapomina lub pomija istotne czynności. Załoga/pilot/skoczek wprowadza niewłaściwą wysokość do komputera pokładowego/innych urządzeń kontroli lub wybiera niewłaściwą wysokość w module kontroli, itp.
H5	Niezdolność	Członkowie (członek) załogi/pilot/skoczek są niezdolni do wykonywania czynności z powodu fizycznej lub psychofizycznej niedyspozycji, itp.

Czynnik techniczny (T)

Grupy przyczynowe w tej kategorii odnoszą się szczególnie do systemów i komponentów konkretnego statku powietrznego w zakresie jego zdatności do lotu.

KOD Grupy przyczynowej	Grupa przyczynowa	Opis przykładowych zdarzeń
T1	Poważna awaria silnika, pożar silnika, uszkodzenia powłoki balonu, czaszy lub uprzęży spadochronu	Awaria niemożliwa do opanowania podczas lotu/skoku.
T2	Uszkodzenie silnika, niesprawność, sygnalizacja pożaru, uszkodzenie balonu, uszkodzenie czaszy lub uprzęży spadochronu	Przegrzanie silnika, ostrzeżenie o pożarze, uszkodzenie śmigła, uszkodzenie balonu, spadochronu - możliwe do opanowania.
T3	Podwozie i ogumienie	Uszkodzenie podczas postoju, kołowania, startu lub lądowania.
T4	Układy sterowania	Uszkodzenie w czasie sterowania samolotem (pilotowania) statku powietrznego.
T5	Uszkodzenie konstrukcji	Uszkodzenie wskutek flatteru, przekroczenia dopuszczalnego ciężaru, przeładowania, działania korozji/zmęczenia materiału, oderwania się silnika lub istotnych elementów konstrukcji statku powietrznego.
T6	Pożar, dym (w kabinie załogi, w kabinie pasażerskiej, w ładowni)	Pożar po zderzeniu z ziemią, pożar systemów, pożar z innych powodów.
T7	Nieuprawnione modyfikacje, nieoryginalne części zamienne	Nieuprawnione modyfikacje, nieoryginalne części zamienne.
T8	Osprzęt i urządzenia radiowe (awionika)	Uszkodzenia w systemach awioniki z wyjątkiem autopilota i systemów zarządzania lotem (FMS).
T9	Błędy konstrukcyjne, produkcyjne	Błędy, wady projektowe, defekty produkcyjne.
T10	Autopilot/ systemy zarządzania lotem	Uszkodzenie autopilota, uszkodzenie systemów zarządzania lotem (FMS).
T11	Uszkodzenie systemu/ów hydraulicznych	Uszkodzenie systemów hydraulicznych.
T12	Inne	Inne uszkodzenia nie znajdujące odpowiednika w powyższych wyjaśnieniach.

Czynnik środowiskowy (E)

Grupy przyczynowe w tej kategorii odnoszą się do świata fizycznego, w którym wykonuje lot konkretny statek powietrzny oraz urządzeń infrastrukturalnych niezbędnych do zapewnienia bezpieczeństwa lotu.

KOD Grupy przyczynowej	Grupa przyczynowa	Opis przykładowych zdarzeń
E1	Meteorologiczne (MET)	Uskok wiatru, prąd strumieniowy, turbulencja, oblodzenie, ślad turbulentny, popiół wulkaniczny, burza piaskowa, wyładowania atmosferyczne, opady atmosferyczne, słaba widzialność, niewystarczająca informacja o złym stanie drogi startowej/miejsca przyziemienia.
E2	Służby zarządzania ruchem lotniczym (ATM)/łączność radiowa(COM) /nieporozumienia w ruchu lotniczym	Niewłaściwe, nieadekwatne lub wprowadzające w błąd instrukcje lub rady. Niezrozumienie, nieodebranie informacji, nie zapewnienie właściwej separacji w powietrzu i na ziemi.
E3	Ptaki, zwierzęta, inne obce obiekty (FOD)	Uszkodzenia spowodowane zderzeniami z ptakami, innymi zwierzętami oraz obiektami.
E4	Służby lotniskowe. Obsługa naziemna	Niewłaściwa działalność służb lotniskowych, np.: ratowniczych, nieodpowiednie utrzymanie stanu drogi startowej, oznakowanie lub informacje. Niewłaściwe procedury podczas wypychania, holowania, odladzania, sygnalizacji, błędy podczas załadunku.
E5	Pomoce nawigacyjne/CNS	Niewłaściwe działanie naziemnych środków nawigacyjnych ich brak lub niemożność wykorzystania.
E6	Ochrona (Zabezpieczenie przewozów)	Niewłaściwe środki ochrony. Niestosowanie się do procedur ochrony. Naruszenie procedur bezpieczeństwa.
E7	Nadzór nad stosowaniem przepisów	Niedopełnienie obowiązku powiadomienia władzy o przeoczeniu przepisów lub ich braku.
E8	Inne	Brak oczywistych powodów do zakwalifikowania danego zdarzenia do ustalonych w kategorii "Środowisko" czynników.

Czynnik organizacyjny (O)

Grupy przyczynowe w tej kategorii odnoszą się do systemu zarządzania bezpieczeństwem lotów w środowisku pracy podmiotu lotniczego.

KOD Grupy przyczynowej	Grupa przyczynowa	Opis przykładowych zdarzeń
O1	Zarządzanie bezpieczeństwem	Niewłaściwie zorganizowany system zbierania i analizy danych dotyczących bezpieczeństwa (lub jego brak), brak procedur obowiązkowego składania raportów o zdarzeniach, wymiany i rozpowszechniania informacji dotyczących bezpieczeństwa oraz metod korzystania z doświadczeń innych podmiotów lotniczych. Brak programu bezpieczeństwa lotów i zapobiegania wypadkom lotniczym. Nieodpowiedni (lub brak) systemu dobrowolnego poufnego powiadamiania o zdarzeniach lotniczych. Niewyznaczenie osoby odpowiedzialnej za sprawy bezpieczeństwa, itp.
O2	System szkolenia	Pominięte lub niewłaściwe szkolenie, niedostateczna znajomość języka - frazeologii, niskie kwalifikacje i małe doświadczenie załogi/pilota/skoczka, potrzeby operacyjne (nadmiar zadań) wymuszające ograniczenia w szkoleniu, niewłaściwa ocena poziomu wyszkolenia, niewłaściwe środki szkoleniowe, takie jak podręczniki, pomoce naukowe oraz urządzenia treningowe, itp.
O3	Standardy, kontrole i audyty	Nieadekwatne, niepoprawne, niejasne lub brak instrukcji, podręczników, standardowych procedur operacyjnych (SOPs). Niewłaściwe instrukcje w odniesieniu do zagadnień bezpieczeństwa i niewłaściwe regulaminy wewnętrzne. Brak kontroli i oceny zagrożeń i/lub zgodności z zapisami instrukcji i podręczników oraz z przepisami. Niewłaściwy nadzór nad prawidłowością układania spadochronu.
O4	Działanie załogi kabinowej	Odnosi się do działalności załogi kabinowej, w tym niewłaściwego postępowania z niesfornymi pasażerami, zaniechania działania przez załogę kabinową.
O5	Działanie obsługi naziemnej	Odnosi się do działalności służb obsługi naziemnej, w tym procedur szkolenia, błędów załadunku, niewłaściwego wypychania samolotów, odladzania, przyłączania źródeł napięcia, itp.
O6	Technologia i wyposażenie	Dostępne wyposażenie dotyczące bezpieczeństwa nie jest wprowadzone (EGPWS, TCAS/ACAS itp.).
O7	Planowanie operacyjne	Niewłaściwe planowanie dla załóg i personelu, nieprzestrzegane ograniczenia czasowe pełnienia obowiązków i lotów, sprawy zdrowotne i socjalne.
O8	Zmiany zarządzania	Nieprawidłowa kontrola zmian, niepodjęcie działań wynikających z planów wzrostu lub prognoz operacyjnych, zaniechanie oceny integracji lub monitorowania zmian do ustanowionych praktyk i procedur organizacyjnych. Konsekwencje fuzji organizacyjnych.
O9	Systemy selekcji	Nieadekwatne lub brak standardów selekcyjnych.
O10	Obsługa techniczna	Zarządzanie obsługą techniczną, w tym nie wykonanie obsługi technicznej, błąd w obsłudze lub naprawie (również podczas kontroli), niewłaściwa, nieodpowiednia obsługa techniczna, różnice w dokumentacji technicznej, nieprawidłowe ułożenie spadochronu, itp.
O11	Wysyłka, ekspediowanie	Odnosi się do nieprawidłowości związanych z wysyłką, ekspediowaniem towarów.
O12	Inne	Brak oczywistych powodów do zakwalifikowania danego zdarzenia do ustalonych w kategorii "Czynnik organizacyjny"

Nieustalone (N)

Niewystarczające dane do zakwalifikowania zdarzenia do jakiejkolwiek grupy przyczynowej.