Dziennik resortowy

NFZ.2012.57

| Akt obowiązujący
Wersja od: 1 października 2012 r.

ZARZĄDZENIE Nr 57/2012/DEF
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 1 października 2012 r.
w sprawie wprowadzenia "Instrukcji przeprowadzania rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych w roku 2013 i latach następnych"

Na podstawie art. 102 ust. 1 i ust. 5 pkt 25 w związku z art. 118 ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:
§  1.
1. Wprowadza się:
1) "Instrukcję przeprowadzania rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych w roku 2013 i latach następnych", stanowiącą załącznik nr 1 do zarządzenia;
2) wzór upoważnienia do zaciągania zobowiązania w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiący załącznik nr 2 do zarządzenia;
3) wzór zmiany upoważnienia do zaciągnięcia zobowiązania w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiący załącznik nr 3 do zarządzenia;
4) wzór noty wystawianej w przypadku dokonywania rozliczeń międzyoddziałowych za świadczenia opieki zdrowotnej, stanowiący załącznik nr 4 do zarządzenia;
5) wzór noty wystawianej w przypadku dokonywania rozliczeń międzyoddziałowych za świadczenia opieki zdrowotnej z lat ubiegłych, stanowiący załącznik nr 5 do zarządzenia;
6) wzór noty wystawianej w przypadku dokonywania rozliczeń międzyoddziałowych za leki i wyroby medyczne nabyte w aptekach bezpłatnie, za opłatą ryczałtową albo za częściową odpłatnością, stanowiący załącznik nr 6 do zarządzenia;
7) wzór noty wystawianej w przypadku dokonywania rozliczeń międzyoddziałowych za leki i wyroby medyczne nabyte w aptekach bezpłatnie, za opłatą ryczałtową albo za częściową odpłatnością z lat ubiegłych, stanowiący załącznik nr 7 do zarządzenia.
2. Instrukcję, o której mowa w ust. 1 pkt 1, stosuje się w Centrali i oddziałach wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia.
§  2. Zarządzenie stosuje się do rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w ramach migracji ubezpieczonych od dnia 1 stycznia 2013 r.
§  3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
______

1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725 z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 444 i Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz.887, Nr 171, poz. 1016, Nr 2015, poz. 1203 i Nr 232, poz. 1378 oraz z 2012 r. poz. 123 i poz.476.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

INSTRUKCJA

przeprowadzania rozliczeń międzyoddziałowych

z tytułu migracji ubezpieczonych w roku 2013 i latach następnych

1. Użyte w instrukcji określenia oznaczają:

1) CWU - Centralny Wykaz Ubezpieczonych, o którym mowa w art. 97 ust. 4 ustawy;

2) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

3) komunikat wewnętrzny - komunikat wygenerowany przez OW na podstawie dokumentacji rozliczeniowej złożonej przez świadczeniodawców, stanowiący podstawę wygenerowania not dla innych oddziałów wojewódzkich Funduszu; komunikat zawiera dane o wszystkich świadczeniach, natomiast noty są generowane tylko za świadczenia, które zostały wykonane, oznaczone do zapłaty i ujęte w księgach rachunkowych oddziału świadczeniodawcy wg aktualnego stanu na dzień wygenerowania not;

4) komunikat wewnętrzny aptek - komunikat wygenerowany przez OW na podstawie dokumentacji rozliczeniowej złożonej przez apteki, stanowiący podstawę wygenerowania not dla innych oddziałów wojewódzkich Funduszu; komunikat wewnętrzny aptek zawiera dane o zrealizowanych receptach przekazanych w zestawieniach zbiorczych, ujętych w księgach rachunkowych oddziału, na terenie którego działa apteka, wg aktualnego stanu na dzień wygenerowania not;

5) oddział pacjenta - oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, do którego przypisany jest ubezpieczony;

6) oddział świadczeniodawcy - oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, który zawarł umowę ze świadczeniodawcą lub podmiotem prowadzącym aptekę (z terenu działania oddziału);

7) OW - Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia;

8) OWU - załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484);

9) pacjent - ubezpieczony, który uzyskał świadczenia opieki zdrowotnej;

10) ustawa - ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.);

11) ustawa o refundacji - ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.).

2. Nie podlegają rozliczeniom międzyoddziałowym:

1) świadczenia opieki zdrowotnej udzielane w ramach umów zawartych w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji;

2) świadczenia opieki zdrowotnej rozliczane stawką kapitacyjną, ryczałtem, ryczałtem dobowym i ryczałtem za przewóz;

3) świadczenia opieki zdrowotnej rozliczane przy pomocy Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP);

4) świadczenia opieki zdrowotnej oraz leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne udzielone/wydane świadczeniobiorcom, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy;

5) świadczenia opieki zdrowotnej oraz leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne udzielone/wydane świadczeniobiorcom, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy;

6) świadczenia opieki zdrowotnej oraz leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne udzielone/wydane osobom, o których mowa w art. 12 pkt 2-4, 6 i 9 ustawy;

7) inne świadczenia opieki zdrowotnej oraz leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne sfinansowane ze środków budżetu państwa;

8) świadczenia opieki zdrowotnej oraz leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne udzielone/wydane osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczane na podstawie formularza E-125.

3. Reguły identyfikacji ubezpieczonych dla potrzeb przeprowadzania rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych:

1) do ustalenia właściwego OW wykorzystuje się adres zamieszkania ubezpieczonego, jeżeli nie został podany adres zamieszkania, to przyjmuje się, że miejscem zamieszkania jest adres zameldowania;

2) dla potrzeb przeprowadzania rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej, z wyjątkiem świadczeń w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe, przypisanie ubezpieczonych do OW odbywa się na podstawie repliki CWU obowiązującej na dzień ustalenia rocznego algorytmu podziału środków finansowych tj. na dzień 31 marca roku poprzedzającego przeprowadzanie rozliczeń, która nie podlega żadnym modyfikacjom w ciągu roku sprawozdawczego; dopuszcza się możliwość przypisywania ubezpieczonych do OW na podstawie repliki innego okresu, po wydaniu komunikatu Prezesa Funduszu;

3) nie dokonuje się wstecznych weryfikacji przypisania ubezpieczonych w udostępnionej replice CWU polegających na przypisaniu ubezpieczonego do OW w chwili pozyskania nowych danych dotyczących przeszłości; zmiany te zostaną uwzględnione w kolejnej replice CWU;

4) osoby, które nie są przypisane do żadnego OW w określonej replice CWU, dla potrzeb rozliczenia migracji, są traktowane jako osoby przypisane do OW, na terenie którego udzielono świadczenia, aż do momentu przypisania do właściwego OW w kolejnej replice CWU;

5) dla potrzeb przeprowadzania rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe, przypisanie ubezpieczonych do OW odbywa się na podstawie wystawionego skierowania na leczenie uzdrowiskowe.

4. Reguły udzielania i zmian upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej:

1) udzielanie upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w związku z migracją ubezpieczonych (ex ante):

a) w celu zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej dla swoich ubezpieczonych na terenie innego OW, dyrektor oddziału pacjenta uwzględniając informacje o kosztach świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w latach ubiegłych pacjentom przypisanym do jego oddziału na terenie innych oddziałów, wystawia dyrektorowi oddziału świadczeniodawcy upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w ramach środków posiadanych w planie finansowym w pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej,

b) upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej powinny być wystawione z dokładnością do pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej określonej w planie finansowym Funduszu, z wyjątkiem pozycji:

- B2.1 podstawowa opieka zdrowotna,

- B2.13 zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz ich naprawa, o których mowa w ustawie o refundacji,

- B2.14 refundacja,

- B2.14.1 refundacja leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę,

- B2.14.2 refundacja, o której mowa w art. 15 ust. 2 pkt 17 ustawy,

- B2.14.3 refundacja środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, o której mowa w art. 15 ust. 2 pkt 18 ustawy

c) upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie pozycji B2.3 leczenie szpitalne wystawiane są odrębnie dla:

- leczenia szpitalnego (oddziały szpitalne, radioterapia),

- leczenia szpitalnego (programy terapeutyczne (lekowe)) bez wartości leków,

- leczenia szpitalnego (programy terapeutyczne (lekowe)) - wyłącznie wartość leków,

- leczenia szpitalnego (chemioterapia) bez wartości leków,

- leczenia szpitalnego (chemioterapia) - wyłącznie wartość leków,

d) upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie pozycji B2.18 koszty świadczeń z lat ubiegłych wystawiane są odrębnie dla świadczeń zdrowotnych z lat ubiegłych i odrębnie dla refundacji leków z lat ubiegłych; wzór upoważnienia stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia; dodatkowo do upoważnień może być załączona informacja o preferowanych zakresach i miejscach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej wynikających z analizy danych o migracji ubezpieczonych w latach ubiegłych,

e) w przypadku braku wolnych środków w pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w planie finansowym oddziału pacjenta dyrektor oddziału pacjenta przed wystawieniem upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej zobowiązany jest do złożenia wniosku do Prezesa Funduszu o uruchomienie w trybie art. 124 ust. 7 ustawy rezerwy na koszty świadczeń opieki zdrowotnej w ramach migracji ubezpieczonych,

f) Prezes Funduszu po poinformowaniu ministra właściwego do spraw zdrowia oraz ministra właściwego do spraw finansów publicznych podejmuje decyzję o uruchomieniu rezerwy na koszty świadczeń opieki zdrowotnej w ramach migracji ubezpieczonych i przesunięciu środków finansowych do właściwej pozycji planu finansowego OW,

g) po dokonaniu zmiany planu finansowego OW w trybie art. 124 ust. 7 ustawy dyrektor oddziału pacjenta wystawia upoważnienie do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej,

h) ogłaszając postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz dokonując zmiany kwoty zobowiązania w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w OWU dyrektor oddziału świadczeniodawcy uwzględnia informacje o otrzymanych upoważnieniach i preferowanych zakresach i miejscach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej,

i) dyrektor oddziału świadczeniodawcy zawiera umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ze świadczeniodawcami udzielającymi świadczeń na terenie działania OW w ramach środków określonych w planie OW oraz w ramach otrzymanych upoważnień,

j) świadczeniodawca rozlicza świadczenia w ramach jednego limitu umowy;

2) udzielanie i zmiany upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w związku z migracją ubezpieczonych (ex post):

a) oddział świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, dokonuje zgodnie z regułami, o których mowa w ust. 3 identyfikacji oddziału pacjenta wykazanego przez świadczeniodawcę do rozliczenia,

b) po kontroli merytorycznej i formalno-rachunkowej oraz ujęciu w księgach rachunkowych rachunków otrzymanych od świadczeniodawców, w oparciu o komunikaty wygenerowane przez świadczeniodawców, oddział świadczeniodawcy generuje i przesyła do OW, do którego przypisani są ubezpieczeni, "komunikat wewnętrzny",

c) w przypadku sfinansowania przez oddział świadczeniodawcy świadczeń udzielonych na rzecz ubezpieczonych, na które nie otrzymano upoważnień z innych OW, oddział pacjenta, na podstawie otrzymanego "komunikatu wewnętrznego" udziela upoważnienia; upoważnienie sporządza się w terminie określonym w "Harmonogramie działań w ramach rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych" ustalanym na dany rok przez Prezesa NFZ, według wzoru określonego w załączniku nr 2 do zarządzenia, w ramach środków posiadanych w planie finansowym w pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wynikającej z treści "komunikatu wewnętrznego", na kwotę nie mniejszą niż przedstawiona do rozliczenia,

d) po wyczerpaniu limitu określonego dla pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej określonej w planie finansowym Funduszu, w wystawionych uprzednio upoważnieniach do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, oddział pacjenta na podstawie otrzymanego "komunikatu wewnętrznego" zmienia udzielone uprzednio upoważnienie, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 3 do zarządzenia, w terminie określonym w "Harmonogramie działań w ramach rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych" ustalanym na dany rok przez Prezesa NFZ, w ramach środków posiadanych w planie finansowym oddziału w pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wynikającej z treści "komunikatu wewnętrznego", na kwotę nie mniejszą niż wykonanie ponad wysokość limitu określonego w wystawionych uprzednio upoważnieniach do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej,

e) upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej (ex post) lub zmiany upoważnień powinny być wystawione z dokładnością do pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej określonych w planie finansowym Funduszu, z wyjątkiem pozycji:

- B2.1 podstawowa opieka zdrowotna,

- B2.13 zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz ich naprawa, o których mowa w ustawie o refundacji,

- B2.14 refundacja,

- B2.14.1 refundacja leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę,

- B2.14.2 refundacja, o której mowa w art. 15 ust. 2 pkt 17 ustawy,

- B2.14.3 refundacja środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, o której mowa w art. 15 ust. 2 pkt 18 ustawy

f) upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie pozycji B2.3 leczenie szpitalne wystawiane są odrębnie dla:

- leczenia szpitalnego (oddziały szpitalne, radioterapia),

- leczenia szpitalnego (programy terapeutyczne (lekowe)) bez wartości leków,

- leczenia szpitalnego (programy terapeutyczne (lekowe)) - wyłącznie wartość leków,

- leczenia szpitalnego (chemioterapia) bez wartości leków,

- leczenia szpitalnego (chemioterapia) - wyłącznie wartość leków,

g) upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie pozycji B2.18 koszty świadczeń z lat ubiegłych wystawiane są odrębnie dla świadczeń zdrowotnych z lat ubiegłych i odrębnie dla refundacji leków z lat ubiegłych,

h) w przypadku braku wolnych środków w pozycji kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w planie finansowym oddziału pacjenta dyrektor oddziału pacjenta przed wystawieniem upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej zobowiązany jest do złożenia wniosku do Prezesa Funduszu o uruchomienie w trybie art. 124 ust. 7 ustawy rezerwy na koszty świadczeń opieki zdrowotnej w ramach migracji ubezpieczonych,

i) Prezes Funduszu po poinformowaniu ministra właściwego do spraw zdrowia oraz ministra właściwego do spraw finansów publicznych podejmuje decyzję o uruchomieniu rezerwy na koszty świadczeń opieki zdrowotnej w ramach migracji ubezpieczonych i przesunięciu środków finansowych do właściwej pozycji planu finansowego OW,

j) po dokonaniu zmiany planu finansowego OW w trybie art. 124 ust. 7 ustawy dyrektor oddziału pacjenta wystawia upoważnienie do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej,

k) oddział świadczeniodawcy po otrzymaniu właściwych upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej lub ich zmiany nie później niż w terminie określonym w "Harmonogramie działań w ramach rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych" ustalanym na dany rok przez Prezesa NFZ, wystawia w formie elektronicznej i pisemnej notę,

l) otrzymane przez dyrektora oddziału świadczeniodawcy upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej lub ich zmiana są podstawą do zawarcia lub zmiany umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,

m) dokonując wzajemnej zmiany (zwiększenia) upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w związku z migracją ubezpieczonych OW NFZ, który wnioskuje o zwiększenie upoważnienia do innego OW NFZ i je otrzymuje, ma obowiązek zwiększyć zwrotnie upoważnienie w pierwszej kolejności OW NFZ, który dokonał zwiększenia upoważnienia, a który również wystąpił z wnioskiem o zwiększenie upoważnienia,

n) wzajemna zmiana (zwiększenie) upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w związku z migracją ubezpieczonych powinna następować jednocześnie w obu OW NFZ, tj. w tym samym terminie,

o) w przypadku braku możliwości dokonania wzajemnej zmiany (zwiększenia) upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w związku z migracją ubezpieczonych, w tym samym terminie, w pierwszej kolejności zmiany upoważnienia dokonuje OW NFZ, który wnioskuje o zwiększenie upoważnienia na większą kwotę,

p) zmiany upoważnień do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w związku z migracją ubezpieczonych można dokonywać w terminie określonym w "Harmonogramie działań w ramach rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych" ustalanym na dany rok przez Prezesa NFZ,

q) dyrektor oddziału pacjenta nie może odmówić udzielenia upoważnienia do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej (ex post) lub dokonania zmiany upoważnień na kwotę nie mniejszą niż wykonanie ponad wysokość limitu określonego w wystawionych uprzednio upoważnieniach do zaciągania zobowiązań w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, bez uprzedniego podania przyczyn odmowy dyrektorowi oddziału świadczeniodawcy i powiadomienia Centrali NFZ o okolicznościach uzasadniających ww. odmowę,

r) w przypadku utrzymującego się w trakcie roku poziomu realizacji świadczeń opieki zdrowotnej podlegających rozliczeniom międzyoddziałowym z tytułu migracji ubezpieczonych znacząco niższego niż określony w upoważnieniach, dyrektor oddziału pacjenta, po uzyskaniu zgody dyrektora oddziału świadczeniodawcy, może zmniejszyć wartość udzielonego upoważnienia.

5. Reguły dokonywania rozliczeń międzyoddziałowych za świadczenia opieki zdrowotnej:

1) oddział świadczeniodawcy dokonuje walidacji i weryfikacji komunikatu otrzymanego od świadczeniodawcy, w tym ustalenia, zgodnie z regułami, o których mowa w ust. 3, OW do których przypisani są pacjenci wykazani do rozliczenia;

2) świadczeniodawca na podstawie otrzymanego szablonu przekazuje do oddziału świadczeniodawcy rachunek;

3) oddział świadczeniodawcy dokonuje kontroli merytorycznej i formalno-rachunkowej rachunków otrzymanych od świadczeniodawców oraz ich ujęcia w księgach rachunkowych;

4) w oparciu o komunikaty, wygenerowane przez świadczeniodawców, oddział świadczeniodawcy generuje "komunikaty wewnętrzne" stanowiące podstawę wygenerowania i wystawienia not w formie pisemnej i elektronicznej dla poszczególnych OW (oddziałów pacjenta), w których zarejestrowani są ubezpieczeni wskazani do rozliczenia; forma pisemna noty sporządzana jest zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia; forma elektroniczna noty zawiera również informacje o poszczególnych zakresach świadczeń objętych notą w formie pisemnej; "komunikat wewnętrzny" zawiera pełną informację o udzielonych ubezpieczonym świadczeniach, tj. obejmuje zarówno świadczenia wskazane do rozliczenia jak i świadczenia, które zostały udzielone, a nie zostały wskazane (oznaczone) do rozliczenia; komunikat zawiera wszystkie świadczenia, natomiast noty są generowane tylko za świadczenia, które zostały wykonane, oznaczone do zapłaty i ujęte w księgach rachunkowych oddziału świadczeniodawcy wg aktualnego stanu na dzień wygenerowania not;

5) w przypadku, kiedy świadczenia wykonane i oznaczone do zapłaty, ujęte w księgach rachunkowych oddziału świadczeniodawcy, przekraczają wartość udzielonego upoważnienia, na brakującą kwotę generowana jest (na zasadach takich jak generowanie noty) nota techniczna; wygenerowana nota techniczna wraz z odpowiadającym jej "komunikatem wewnętrznym" jest przesyłana do oddziału pacjenta w celu uzyskania upoważnienia na brakującą kwotę (nie jest wystawiana i wysyłana do OW pacjenta forma papierowa noty technicznej) ; po otrzymaniu upoważnienia, w terminie najbliższego wystawiania not określonego w "Harmonogramie działań w ramach rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych" ustalanym na dany rok przez Prezesa NFZ, nota techniczna jest przekształcana w notę i przesyłana do oddziału pacjenta;

6) w przypadku, kiedy świadczenia wykonane i oznaczone do zapłaty, ujęte w księgach rachunkowych oddziału świadczeniodawcy za rok/lata poprzedzające rok rozliczeń, zostały ujęte w nocie technicznej, wygenerowana nota techniczna wraz z odpowiadającym jej "komunikatem wewnętrznym" jest przesyłana do oddziału pacjenta w celu uzyskania upoważnień w zakresie pozycji B2.18 koszty świadczeń z lat ubiegłych w ramach planu finansowego na rok następny (nie jest wystawiana i wysyłana do OW pacjenta forma papierowa noty technicznej) ; po otrzymaniu upoważnienia, w terminie najbliższego wystawiania not określonego w "Harmonogramie działań w ramach rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych" ustalanym na dany rok przez Prezesa NFZ, nota techniczna jest przekształcana w notę i przesyłana do oddziału pacjenta;

7) "komunikaty wewnętrzne" w formie elektronicznej i noty w formie elektronicznej i pisemnej są przekazywane do oddziałów pacjenta, które importują je do systemów dziedzinowych (tzw. część biała) ; informacje zawarte w "komunikatach wewnętrznych" stanowią podstawę do kontroli not;

8) odmienne kryteria walidacji i weryfikacji funkcjonujące w OW nie mogą stanowić podstawy do odmowy akceptacji otrzymanych not i "komunikatów wewnętrznych" w oddziale pacjenta;

9) skutki korekt komunikatów złożonych przez świadczeniodawcę (in + lub in -) ujmowane są w notach za bieżący okres w układzie narastającym wg stanu na dzień generowania komunikatu;

10) noty wystawiane są wg stanu na dzień generowania komunikatu i obejmują skutki zmian okresu bieżącego i okresów poprzednich (różnice pomiędzy stanem na dzień generowania bieżącej noty a stanem na dzień generowania noty poprzedniej), z zastrzeżeniem ust. 7 pkt 10;

11) noty za świadczenia z lat ubiegłych wystawiane są odrębnie zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do zarządzenia.

6. Reguły dokonywania rozliczeń międzyoddziałowych za leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne nabyte w aptekach bezpłatnie, za opłatą ryczałtową albo za częściową odpłatnością:

1) apteka sporządza i przekazuje do OW, na terenie którego działa, uzgodnione zbiorcze zestawienie w formie pisemnej, stanowiące podstawę refundacji i komunikat elektroniczny zawierający dane o obrocie refundowanymi lekami, środkami spożywczymi specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobami medycznymi, wynikające ze zrealizowanych recept podlegających refundacji z Funduszu oraz z budżetu państwa;

2) OW, na terenie którego działa apteka, dokonuje weryfikacji komunikatu elektronicznego otrzymanego od apteki, w tym ustalenia, zgodnie z regułami, o których mowa w ust. 3, oddziału pacjenta oraz dokonuje kontroli merytorycznej i formalno-rachunkowej przekazanego zbiorczego zestawienia zrealizowanych recept podlegających refundacji; dla celów rozliczeń międzyoddziałowych w przypadku wystąpienia rozbieżności pomiędzy oddziałem pacjenta wyznaczonym zgodnie z regułami, o których mowa w ust. 3, a oddziałem pacjenta wykazanym w komunikacie elektronicznym, przyjmuje się stan ustalony zgodnie z regułami, o których mowa w ust. 3;

3) OW na podstawie wyników weryfikacji komunikatu elektronicznego otrzymanego od apteki generuje "komunikat wewnętrzny aptek" stanowiący podstawę wygenerowania i wystawienia w formie pisemnej i elektronicznej not dla poszczególnych OW; nota w formie elektronicznej zawiera wszystkie informacje zawarte w części tabelarycznej zestawienia refundacyjnego, zaś "komunikat wewnętrzny aptek" merytorycznie stanowi odpowiednik komunikatu elektronicznego generowanego przez apteki;

4) "komunikaty wewnętrzne aptek" w formie elektronicznej i noty w formie elektronicznej i pisemnej są przekazywane do oddziałów pacjentów, które importują je do systemów dziedzinowych (tzw. część biała) ; informacje zawarte w "komunikatach wewnętrznych aptek" stanowią podstawę do kontroli not;

5) odmienne kryteria walidacji i weryfikacji funkcjonujące w OW nie mogą stanowić podstawy do odmowy akceptacji otrzymanych not i "komunikatów wewnętrznych aptek" w oddziale pacjenta;

6) skutki korekt komunikatów elektronicznych złożonych przez aptekę (in + lub in -) ujmowane są w notach za bieżący okres w układzie narastającym wg stanu na dzień generowania "komunikatu wewnętrznego aptek";

7) noty wystawiane są wg stanu na dzień generowania "komunikatu wewnętrznego aptek" i obejmują skutki zmian okresu bieżącego i okresów poprzednich (różnice pomiędzy stanem na dzień generowania bieżącej noty a stanem na dzień generowania noty poprzedniej), z zastrzeżeniem ust. 7 pkt 10; wzór noty obciążeniowej/uznaniowej określa załącznik nr 6 do zarządzenia;

8) noty za leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne z lat ubiegłych wystawiane są odrębnie zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 7 do zarządzenia.

7. Reguły, terminy wystawiania i ujmowania w księgach rachunkowych oraz opłacania dowodów księgowych dotyczących rozliczeń międzyoddziałowych:

1) rachunki i zestawienia refundacyjne otrzymane od świadczeniodawców i aptek podlegają ujęciu w księgach rachunkowych oddziału świadczeniodawcy lub oddziału, na terenie którego działa apteka, po stronie Wn kosztów świadczeń opieki zdrowotnej zespołu 4 i 5 wykazu kont i po stronie Ma zobowiązań wobec świadczeniodawców i aptek w pełnych wysokościach wynikających z tych rachunków i zestawień (przed podziałem na inne oddziały), z zastrzeżeniem pkt 10; rachunki i zestawienia powyższe opłacane są na zasadach i w terminach wynikających z zawartej umowy lub obowiązujących przepisów;

2) noty za udzielone świadczenie opieki zdrowotnej wystawiane są wg cen jednostkowych zakontraktowanych ze świadczeniodawcą, a za leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne nabyte w aptekach - wg zestawienia refundacyjnego;

3) noty za udzielone świadczenie opieki zdrowotnej oraz za leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne wystawiane są za okresy miesięczne i dotyczą świadczeń już ujętych w księgach rachunkowych poprzedniego okresu sprawozdawczego na podstawie rachunków i zestawień refundacyjnych otrzymanych od świadczeniodawców i aptek; noty wystawiane są w terminie określonym w "Harmonogramie działań w ramach rozliczeń międzyoddziałowych z tytułu migracji ubezpieczonych" ustalanym na dany rok przez Prezesa NFZ;

4) wystawione noty ujmowane są po stronie Ma kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz po stronie Wn należności wewnętrznych od innych OW, z zastrzeżeniem pkt. 10; noty w formie papierowej przesyłane są do oddziałów pacjenta za pomocą przesyłki priorytetowej lub kurierskiej w kolejnym dniu roboczym po dniu wystawienia not; ponadto w dniu wysłania przesyłki OW przekazuje noty w formie elektronicznej do oddziału pacjenta, w terminie określonym w pkt 3;

5) otrzymane noty są ujmowane w księgach rachunkowych oddziałów pacjenta w terminie nie późniejszym niż trzy dni przed zamknięciem ksiąg rachunkowych za bieżący miesiąc sprawozdawczy, przy czym nie ujęcie, lub częściowe nie ujęcie not jest niedopuszczalne; otrzymane noty ujmowane są po stronie Wn kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oraz po stronie Ma zobowiązań wewnętrznych wobec innych OW;

6) niedopuszczalne jest wystawianie not korygujących do otrzymanych wcześniej not; otrzymane noty mogą być skorygowane jedynie następną notą (obciążeniową lub uznaniową) wystawioną tylko przez ich wcześniejszego wystawcę;

7) OW otrzymujący notę zobowiązany jest do jej ujęcia w księgach rachunkowych w tym samym miesiącu sprawozdawczym, w którym ujął ją oddział wystawiający;

8) płatności za otrzymane noty powinny nastąpić w ciągu 14 dni od ich otrzymania w wersji papierowej;

9) przed zamknięciem ksiąg rachunkowych salda rozrachunków międzyoddziałowych podlegają obowiązkowym uzgodnieniom w formie papierowej lub za pomocą poczty elektronicznej (zgodnie z obowiązującymi dotychczas zasadami);

10) rozliczenia międzyoddziałowe dotyczące migracji ubezpieczonych za lata ubiegłe powinny być ujmowane na właściwych kontach zespołu 7, zgodnie z "Zasadami rachunkowości Narodowego Funduszu Zdrowia" stanowiącymi załącznik do zarządzenia Nr 76/2009/BK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 listopada 2009 r. w sprawie ustalenia zasad rachunkowości w Narodowym Funduszu Zdrowia z późniejszymi zmianami, na podstawie odrębnych not;

11) rozliczenia międzyoddziałowe należy realizować terminowo i bez zakłóceń; nieuzasadnione, przeterminowane zobowiązania mogą zostać rozliczone centralnie, ze środków pieniężnych oddziału winnego powstania tych zobowiązań.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

UPOWAŻNIENIE Nr ....

.............. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ..............dnia ............
Na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 5 i 10 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.)

udzielam upoważnienia

Dyrektorowi .......... Oddziału Wojewódzkiego

Narodowego Funduszu Zdrowia, do:

zaciągnięcia zobowiązania w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w ramach

.......................................................................................................................................................

(nazwa pozycji planu finansowego)

ujętych w planie finansowym oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

udzielającego upoważnienie

na kwotę .......................... zł

(słownie .....................................................................................................................................).

Niniejsze upoważnienie nie może być odwołane.

..........................................................

Pieczątka i podpis

Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego

Narodowego Funduszu Zdrowia

Kod kreskowy

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

ZMIANA UPOWAŻNIENIA NR ...

.............. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ..............dnia ............
Na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 5 i 10 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.)

zmieniam upoważnienie nr ...... z dnia ............ udzielone

Dyrektorowi .............. Oddziału Wojewódzkiego

Narodowego Funduszu Zdrowia, do:

zaciągnięcia zobowiązania w zakresie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w ramach

......................................................................................................................................................

(nazwa pozycji planu finansowego)

ujętych w planie finansowym oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia udzielającego upoważnienie

BYŁO:

na kwotę ............................. zł

(słownie .....................................................................................................................................).

JEST

na kwotę ............................. zł

(słownie .....................................................................................................................................).

Niniejsze upoważnienie nie może być odwołane.

..........................................................

Pieczątka i podpis

Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego

Narodowego Funduszu Zdrowia

Kod kreskowy

ZAŁĄCZNIK Nr  4

NOTA KSIĘGOWA nr …………

ZAŁĄCZNIK Nr  5

NOTA KSIĘGOWA nr …………

ZAŁĄCZNIK Nr  6

NOTA KSIĘGOWA nr …………

ZAŁĄCZNIK Nr  7

NOTA KSIĘGOWA nr …………