Wprowadzenie do stosowania Wniosku o skierowanie dziecka na turnus rehabilitacyjny z powodu: wad postawy i chorób układu ruchu/ chorób układu oddechowego.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.PKRUS.2017.9

Akt utracił moc

Wersja od: 8 marca 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr 7

PREZESA KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

z dnia 8 marca 2017 r.

w sprawie wprowadzenia do stosowania Wniosku o skierowanie dziecka na turnus rehabilitacyjny z powodu: wad postawy i chorób układu ruchu/ chorób układu oddechowego

Na podstawie art. 59 ust. 3 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2016 r. poz. 277 i 2043 oraz z 2017 r. poz. 2 i 38) zarządza się, co następuje:

ZAŁĄCZNIK

KASA ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

Oddział Regionalny / Placówka Terenowa KRUS

w ..............................................

o skierowanie dziecka urodzonego w latach ...... - ......

na turnus rehabilitacyjny z powodu:

* □ wad postawy i chorób układu ruchu

* □ chorób układu oddechowego

Dane rodzica/opiekuna prawnego ubezpieczonego w KRUS

.............................................. ............................... .............................

nazwisko i imię PESEL telefon

.......................................................................................................................................................

adres zamieszkania

I. Dane osobowe dziecka

.............................................. ............................... .............................

nazwisko i imię data urodzenia PESEL

.......................................................................................................................................................

adres zamieszkania

Czy dziecko ma orzeczenie o niepełnosprawności ? Tak □ / Nie □

Czy na dziecko pobierany jest zasiłek pielęgnacyjny? Tak □ / Nie □

II. Badania lekarskie

1. Wywiad (zgłaszane dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie)

................................................................................................................................................

Czy dziecko jest leczone w Poradni Specjalistycznej? Tak □ / Nie □

Jeżeli tak, to w jakiej? (proszę dołączyć opinię lekarza specjalisty o braku przeciwwskazań do podjęcia rehabilitacji leczniczej). .........................................................

Inne dane o stanie zdrowia dziecka, takie jak: alergia, choroba lokomocyjna, aparat ortodontyczny, okulary, inne zaopatrzenie.

................................................................................................................................................

Czy dziecko przyjmuje leki? Tak □ / Nie □

Jeżeli tak, to jakie?

................................................................................................................................................

Szczepienia ochronne (data lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wypisem szczepień):

tężec .......................................................................................................................................

błonica....................................................................................................................................

dur..........................................................................................................................................

inne.........................................................................................................................................

................................................................................................................................................

2. Badanie przedmiotowe

Stan ogólny ........................................................................ wzrost ............. waga...............

skóra.......................................................................................................................................

węzły chłonne obwodowe....................................................................................................

................................................................................................................................................

gardło - migdałki podniebienne ................................ uzębienie ........................................

* Układ oddechowy:

klatka piersiowa......................................... szmer oddechowy ...........................................

ocena wydolności .................................................................................................................

* Układ sercowo-naczyniowy

czynność serca /min. ............................................................................................................

ocena wydolności .................................................................................................................

* Jama brzuszna .....................................................przepuklina ..........................................

* Układ moczowo-płciowy:

................................................................................................................................................

* Układ nerwowy i narządy zmysłów:

wzrok ........................................................... słuch ...............................................................

choroby / wady: wzroku, zaburzenia głosu, mowy, słuchu* inne ...................................

stosowane aparaty i środki korekcyjne: szkła, soczewki kontaktowe, aparat słuchowy inne ......................................................................................................................................

Ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy........................................................................

................................................................................................................................................

Stan psychiczny : ................................................................................................................

* Układ ruchu: postawa - budowa / wady i zaburzenia.......................................................

................................................................................................................................................

ogólna ocena sprawności ruchowej: ....................................................................................

* właściwe podkreślić

3. Wyniki badań dodatkowych oraz ewentualnych konsultacji specjalistycznych niezbędnych do prawidłowego ustalenia programu rehabilitacji leczniczej...............................................................................................................................

................................................................................................................................................

III. Rozpoznanie:

A. choroba / wada - podstawowy problem zdrowotny dziecka uzasadniający skierowanie na rehabilitację leczniczą.............................................................................................................

................................................................................................................................................

kod statystyczny choroby A
wg. Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta ICD-10.

B. choroby / wady współistniejące ...........................................................................................

................................................................................................................................................

Czy dziecko jest zdolne do

samodzielnego wykonywania podstawowych czynności życiowych?

	TAK	NIE

Czy stwierdza się przeciwwskazania do kwalifikowania dziecka na turnus rehabilitacyjny?

	TAK	NIE

............................................................... ...............................................................

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej podpis i pieczątka imienna lekarza

miejscowość i data .............................................................

Bezwzględne przeciwwskazania

do kwalifikowania dzieci na turnusy rehabilitacyjne - według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego.

IV. Ocena i kwalifikacja wniosku przez lekarza regionalnego inspektora w Oddziale

Regionalnym /Placówce Terenowej KRUS

Kwalifikuję - Tak □ / Nie □ na turnus rehabilitacyjny w ............................................................... w terminie ..............................................


..........................................	................................................................................
/ data/	podpis i pieczątka lekarza regionalnego inspektora oddziału regionalnego/placówki terenowej KRUS

Załącznik Nr 1

I. Informacja wychowawcy klasy o dziecku

dotycząca wniosku o skierowanie dziecka urodzonego

w latach ...... - ...... na turnus rehabilitacyjny

.......................................................................................................................................................

..................................................................

(data i podpis wychowawcy klasy)

pieczątka szkoły

II. Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego

1. Wyrażam zgodę na leczenie rehabilitacyjne mojego dziecka .................................. w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego w miejscu i terminie jak we wniosku.

2. W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie, ewentualną hospitalizację, niezbędne zabiegi diagnostyczne i operacje.

3. Jednocześnie stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na turnusie rehabilitacyjnym.

4. Niniejszym przyjmuję do wiadomości, że zarówno KRUS - organizator turnusu, zakład rehabilitacyjny jak i członkowie kadry pedagogicznej nie ponoszą odpowiedzialności za cenne przedmioty (aparaty fotograficzne, odtwarzacze muzyki, telefony komórkowe, itp.) posiadane przez moje dziecko.

5. Poinformowałam/em współmałżonka/opiekuna prawnego o złożeniu wniosku o skierowanie dziecka na turnus rehabilitacyjny oraz przekazałam/em informacje zawarte w pkt. 1 - 4 niniejszego oświadczenia a współmałżonek/opiekun prawny wyraził zgodę na skierowanie dziecka na rehabilitację.

6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka ............................... zawartych we wniosku kwalifikacyjnym na potrzeby niezbędne do udzielenia świadczeń rehabilitacyjnych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.

......................................................................................

(data, podpis rodzica/opiekuna prawnego)

Załącznik Nr 2

Informacje i spostrzeżenia wychowawcy turnusu rehabilitacyjnego

dotyczące dziecka

......................................................................................................................

nazwisko i imię

turnus rehabilitacyjny w .....................................................

w terminie ........ - ....... r.

.......................................................................................................................................................

..........................................................................

(data i podpis wychowawcy)

Wprowadzenie do stosowania Wniosku o skierowanie dziecka na turnus rehabilitacyjny z powodu: wad postawy i chorób układu ruchu/ chorób układu oddechowego.

Dz.Urz.PKRUS.2017.9

ZARZĄDZENIE Nr 7 PREZESA KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO z dnia 8 marca 2017 r. w sprawie wprowadzenia do stosowania Wniosku o skierowanie dziecka na turnus rehabilitacyjny z powodu: wad postawy i chorób układu ruchu/ chorób układu oddechowego

ZAŁĄCZNIK

Załącznik Nr 1

Załącznik Nr 2 Informacje i spostrzeżenia wychowawcy turnusu rehabilitacyjnego

ZARZĄDZENIE Nr 7

PREZESA KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

z dnia 8 marca 2017 r.

w sprawie wprowadzenia do stosowania Wniosku o skierowanie dziecka na turnus rehabilitacyjny z powodu: wad postawy i chorób układu ruchu/ chorób układu oddechowego

Załącznik Nr 2

Informacje i spostrzeżenia wychowawcy turnusu rehabilitacyjnego