NFZ.2018.95

| Akt obowiązujący
Wersja od: 21 września 2018 r.

ZARZĄDZENIE Nr 95/2018/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 20 września 2018 r.
w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§  1. 
1.  Zarządzenie określa:
1) tryb postępowania w sprawie wydania przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "oddziałem Funduszu", decyzji dotyczącej indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń udzielonych w ramach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, których przedmiotem jest udzielanie świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
2) wzory wniosków w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, o których mowa w pkt 1;
3) wzór opinii do wniosku w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń;
4) wzór decyzji dyrektora oddziału Funduszu dotyczący wniosków, o których mowa w pkt 2.
2.  Warunki składania i rozpatrywania wniosków dotyczą wszystkich rodzajów świadczeń, o ile nie przewidziano inaczej w odrębnych przepisach określających szczegółowe warunki zawierania i realizacji umów dla poszczególnych rodzajów świadczeń, o których mowa w ust. 1 pkt 1, zwanych dalej "szczegółowymi warunkami umów".
§  2. 
1.  Określa się wzór wniosku w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 1, zwany dalej "wnioskiem":
1) wykonanych ponad limit dni określony w szczegółowych warunkach umów, stanowiący załącznik nr 1 do zarządzenia;
2) wykonanych w odstępie nieprzekraczającym 14 dni, wskazanym w szczegółowych warunkach umów, stanowiący załącznik nr 2 do zarządzenia;
3) udzielonych:
a) niezgodnie z płcią świadczeniobiorcy, albo
b) niezgodnie z wiekiem świadczeniobiorcy, albo
c) świadczeniobiorcy w wieku poniżej 60. roku życia, w zakresie świadczenia psychogeriatryczne

- stanowiący załącznik nr 3 do zarządzenia;

4) w przypadku, gdy w ramach umowy dotyczącej realizacji świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne początkiem kolejnej hospitalizacji jest dzień zakończenia poprzedniej hospitalizacji u tego samego świadczeniodawcy i nie jest to kontynuacja poprzedniego leczenia, stanowiący załącznik nr 6 do zarządzenia;
5) w przypadku przedłużenia czasu trwania rehabilitacji (fizjoterapii) realizowanej w warunkach domowych, stanowiący załącznik nr 7 do zarządzenia.
2.  Określa się wzór wniosku w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczenia, o którym mowa w szczegółowych warunkach umów:
1) w rodzaju leczenie szpitalne, stanowiący załącznik nr 4 do zarządzenia; załącznikiem do wniosku jest specyfikacja kosztowa, której wzór określony jest w załączniku nr 4a do zarządzenia;
2) w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, stanowiący załącznik nr 5 do zarządzenia; załącznikiem do wniosku jest specyfikacja kosztowa, której wzór określony jest w załączniku nr 5a do zarządzenia.
3.  Określa się wzór:
1) wezwania do uzupełnienia lub korekty wniosku, stanowiący załącznik nr 8 do zarządzenia;
2) opinii do wniosku w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, stanowiący załącznik nr 9 do zarządzenia;
3) decyzji dyrektora oddziału Funduszu dotyczącej wniosku w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, stanowiący załącznik nr 10 do zarządzenia.

Rozdział  2

Składanie wniosku

§  3. 
1.  Sprawozdanie lub rozliczenie udzielonych świadczeń, o których mowa w § 2, dokonywane jest na podstawie decyzji wydanej przez dyrektora oddziału Funduszu, z którym świadczeniodawca zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
2.  Świadczeniodawca, w celu sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, o których mowa w ust. 1, występuje do dyrektora oddziału Funduszu z wnioskiem, którego wzór określony jest odpowiednio w załączniku nr 1-7 do zarządzenia.
3.  Wniosek generowany jest przez świadczeniodawcę w formie elektronicznej w Bazie Rozliczeń Indywidualnych (BRI) - narzędziu internetowym służącym do składania i procedowania wniosków oraz administrowania decyzjami w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, udostępnionym w systemie sprawozdawczym Narodowego Funduszu Zdrowia.
4.  Wniosek składa się w oddziale Funduszu, w terminie określonym w szczegółowych warunkach umów. W przypadku, gdy w szczegółowych warunkach umów nie zawarto przepisów określających termin złożenia wniosku, o którym mowa w zdaniu pierwszym, świadczeniodawca może złożyć wniosek przed rozpoczęciem realizacji świadczenia, w trakcie realizacji świadczenia lub w terminie 7 dni roboczych od dnia zakończenia realizacji świadczenia.
5.  Świadczeniodawca po wygenerowaniu wniosku przesyła go do właściwego oddziału Funduszu w formie elektronicznej oraz papierowej. Forma papierowa wniosku wymaga doręczenia przesyłką poleconą lub w inny sposób, z zastrzeżeniem, że fakt doręczenia oraz data doręczenia przesyłki do oddziału Funduszu zostaną potwierdzone podpisem odbiorcy. W przypadku formy papierowej o zachowaniu terminu decyduje data nadania przesyłki.
6.  Za datę przekazania kompletnego wniosku (obu jego form) przyjmuje się dzień wpływu do oddziału Funduszu drugiej formy wniosku.
7.  W przypadku braku możliwości wygenerowania wniosku w sposób określony w ust. 3, z przyczyny nieleżącej po stronie świadczeniodawcy, dopuszcza się możliwość złożenia wniosku wyłącznie w formie papierowej. Forma papierowa wniosku wymaga doręczenia przesyłką poleconą lub w inny sposób, z zastrzeżeniem, że fakt doręczenia oraz data doręczenia przesyłki do oddziału Funduszu zostaną potwierdzone podpisem odbiorcy. W takim przypadku, za datę złożenia wniosku przyjmuje się datę nadania przesyłki.
8.  Po ustaniu przyczyny, o której mowa w ust. 7, świadczeniodawca obowiązany jest do niezwłocznego przekazania wniosku w formie elektronicznej, tożsamej z formą papierową.

Rozdział  3

Rozpatrywanie wniosku

§  4. 
1.  Decyzję dotyczącą indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia wydaje dyrektor oddziału Funduszu, w terminie 15 dni roboczych od dnia otrzymania kompletnego wniosku, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w § 3 ust. 7, albo od dnia przekazania uzupełnionego lub skorygowanego wniosku, o którym mowa w ust. 5.
2.  W przypadku, o którym mowa w § 3 ust. 7, dyrektor oddziału Funduszu wydaje decyzję w terminie 15 dni roboczych od dnia przekazania wniosku w formie elektronicznej, tożsamej z formą papierową. W przypadku stwierdzenia różnic pomiędzy formą papierową i elektroniczną, dyrektor oddziału Funduszu wzywa świadczeniodawcę do uzupełnienia lub korekty wniosku, zgodnie z ust. 5.
3.  Niewyrażenie przez dyrektora oddziału Funduszu zgody na realizację wniosku albo wyrażenie zgody na kwotę inną od wnioskowanej, wymaga uzasadnienia.
4.  Decyzja dyrektora oddziału Funduszu przekazywana jest świadczeniodawcy w formie elektronicznej i papierowej. Forma papierowa decyzji wymaga doręczenia przesyłką poleconą na adres siedziby świadczeniodawcy lub wskazany przez niego adres do doręczeń, lub w inny sposób, z zastrzeżeniem, że fakt doręczenia oraz dzień doręczenia przesyłki do odbiorcy zostaną potwierdzone podpisem odbiorcy.
5.  W przypadku stwierdzenia przez dyrektora oddziału Funduszu uchybienia terminu lub innych uchybień formalnych wniosku, leżących po stronie świadczeniodawcy, dyrektor odmawia wyrażenia zgody na indywidualne sprawozdanie lub rozliczenia świadczenia, którego dotyczy wniosek.
6.  W przypadku stwierdzenia braków lub błędów we wniosku, w tym w załącznikach stanowiących specyfikację kosztową, dyrektor oddziału Funduszu wzywa świadczeniodawcę do uzupełnienia lub korekty wniosku, w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania wezwania w formie papierowej, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania. Wezwanie do uzupełnienia lub korekty wniosku przekazywane jest świadczeniodawcy w formie papierowej i elektronicznej.
7.  Uzupełnienie braków może dotyczyć konieczności dostarczenia dokumentacji medycznej świadczenia, o którego indywidualne sprawozdanie lub rozliczenie występuje świadczeniodawca, jeśli dyrektor oddziału Funduszu uzna te informacje za niezbędne do wydania opinii w przedmiocie wniosku, mimo że wniosek został wypełniony w całości zgodnie z obowiązującym wzorem.
8.  Forma papierowa wezwania do uzupełnienia lub korekty wniosku wymaga doręczenia przesyłką poleconą na adres siedziby świadczeniodawcy lub wskazany przez niego adres do doręczeń, lub w inny sposób, z zastrzeżeniem, że fakt doręczenia oraz dzień doręczenia przesyłki do odbiorcy zostaną potwierdzone podpisem odbiorcy.
9.  Skorygowany lub uzupełniony wniosek, świadczeniodawca przekazuje do oddziału Funduszu w formie papierowej i elektronicznej (w aplikacji BRI), zgodnie z § 3 ust. 5 oraz z zachowaniem numeru wniosku, w którym stwierdzono braki lub błędy. Forma elektroniczna nie dotyczy dokumentacji medycznej, o której mowa w ust. 6.
10.  Dokumentacja medyczna winna zostać przekazana przez świadczeniodawcę w formie pisemnej (kopia poświadczona za zgodność z oryginałem) albo na nośniku elektronicznym (pliki PDF na płycie CD/DVD, bez możliwości zmiany zapisu na płycie). Przekazanie dokumentacji medycznej wymaga doręczenia przesyłką poleconą lub w inny sposób, z zastrzeżeniem, że fakt doręczenia oraz data doręczenia przesyłki do oddziału Funduszu zostaną potwierdzone podpisem odbiorcy.
11.  W przypadku niewyrażenia zgody dyrektora oddziału Funduszu na realizację wniosku albo wyrażenia zgody na kwotę inną od wnioskowanej, świadczeniodawcy przysługuje prawo do wystąpienia o ponowne jego rozpatrzenie, z wyjątkiem sytuacji, gdy odmowa uwzględnienia wniosku nastąpiła z powodu uchybienia terminu lub innych uchybień formalnych wniosku, leżących po stronie świadczeniodawcy. O ponowne rozpatrzenie wniosku należy wystąpić pisemnie, przesyłką poleconą lub w inny sposób, za potwierdzeniem odbioru, w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania w formie papierowej decyzji.
12.  Dyrektor oddziału Funduszu rozpatruje pismo, o którym mowa w ust. 11 oraz wniosek w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania.
13.  Od rozstrzygnięcia dyrektora oddziału Funduszu wydanego w wyniku rozpatrzenia pisma, o którym mowa w ust. 11, środek zaskarżenia nie przysługuje.
14.  Do czasu wydania decyzji, o której mowa w § 3 ust. 1, świadczeniodawca może wycofać wniosek, w formie pisemnego oświadczenia, złożonego we właściwym oddziale Funduszu, w którym potwierdzany jest fakt złożenia takiego oświadczenia.
15.  Oddział Funduszu monitoruje wydawanie decyzji oraz prowadzi dokumentację z tym związaną, uwzględniającą zakres danych wskazany we wniosku, w tym rejestr decyzji oraz dokumenty, na podstawie których dokonano weryfikacji wniosku z zastrzeżeniem, że do wniosków złożonych stosuje się przepisy dotychczasowe.
§  5.  Traci moc zarządzenie Nr 89/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 września 2017 r. w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych.
§  6.  Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2018 r.

Uzasadnienie

Zarządzenie w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych, ujednolica procedury wydawania przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń opieki zdrowotnej, zastępując zarządzenie 89/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 września 2017 r. w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych.

W przedmiotowym zarządzeniu, w porównaniu do dotychczas obowiązującego, w części normatywnej uszczegółowiono przepisy określające terminy złożenia przez świadczeniodawców wniosku w wersji papierowej i elektronicznej oraz proces składania wniosku w przypadku braku możliwości przekazania wersji elektronicznej. Dodatkowo doprecyzowano kwestię konieczności uzasadnienia decyzji dyrektora oddziału Funduszu dotyczącej realizacji wniosku, w przypadku wyrażenia zgody na kwotę inną od wnioskowanej. Powyższe zmiany podyktowane są koniecznością zapewnienia interesariuszom transparentności treści zarządzenia oraz uproszczenia korzystania z zawartych w nim przepisów.

Przedmiotowe zarządzenie wprowadza również zmiany w zakresie szablonów załączników stanowiących wzory wniosków w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, związane z koniecznością dostosowania do aktualnie obowiązujących lub mających wejść w życie regulacji prawnych:

1. Zmiany o charakterze porządkującym, doprecyzowujące okoliczności (odstęp nie przekraczający 14 dni), w których świadczeniodawca może złożyć wniosek wniosków w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń (załącznik nr 2).
2. Zmiany mające zastosowanie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. Wynikają one z wprowadzenia przepisów umożliwiających w sytuacji udzielania świadczenia niezgodnie z wiekiem świadczeniobiorcy, złożenie wniosku o wyrażenie zgody na indywidualne rozliczenie świadczenia przed rozpoczęciem realizacji świadczenia (załącznik nr 3).
3. Zmiany wynikające z przepisów zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, przewidującego połączenie dwóch odrębnych zarządzeń: zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (załącznik nr 4).
4. Zmiany polegające na dodaniu warunku podania Numeru Prawa Wykonywania Zawodu fizjoterapeuty, wynikającego z przepisów ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000, z późn. zm.) i rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 kwietnia 2017 r. w sprawie wzoru dokumentu "Prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty" (Dz.U. z 2017 r. poz. 756, z późn. zm.) (załącznik nr 7).
5. Zmiany w zakresie szablonów załączników stanowiących wzory wniosków w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, polegające na rezygnacji z podpisu i pieczątki lekarza wnioskującego, przy pozostawieniu Numeru Prawa Wykonywania Zawodu (załączniki nr 1-7);

Termin wejścia w życie zarządzenia przewidziano na 1 października 2018 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

ZAŁĄCZNIK Nr  2

ZAŁĄCZNIK Nr  3

ZAŁĄCZNIK Nr  4

ZAŁĄCZNIK Nr  4a

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Wniosek o indywidualne sprawozdanie lub rozliczenie świadczeń wysokospecjalistycznych

ZAŁĄCZNIK Nr  5a

ZAŁĄCZNIK Nr  6

ZAŁĄCZNIK Nr  7

ZAŁĄCZNIK Nr  8

(znak graficzny i nagłówek właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ)

Nr wniosku w BRI .................. [pole: Siedziba OW], dnia ................

Nazwa i adres

placówki wnioskującej

Wezwanie do uzupełnienia lub korekty wniosku

Zgodnie z § 4 ust. 6 i 7 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie wniosków o indywidualne rozliczanie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych, zwanego dalej "zarządzeniem", Dyrektor [pole: nazwa właściwa] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wzywa do uzupełnienia lub korekty wniosku o numerze [pole: nr wniosku w BRI] w zakresie:

............. [zawartość pola tekstowego wypełnionego w części oddziałowej BRI] .......................

......................................................................................................................................................

Zgodnie z § 4 ust. 6 zarządzenia, uzupełnienia lub korekty wniosku należy dokonać terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania wezwania, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania.

Skorygowany lub uzupełniony wniosek świadczeniodawca przekazuje do oddziału Funduszu w formie papierowej i elektronicznej (w aplikacji BRI), zgodnie z § 3 ust. 5 zarządzenia oraz z zachowaniem numeru wniosku, w którym stwierdzono braki lub błędy.

Dokumentacja medyczna świadczenia będącego przedmiotem wniosku, zgodnie z § 4 ust. 10 zarządzenia, winna zostać przekazana w formie papierowej albo na nośniku elektronicznym.

Uzasadnienie wezwania do uzupełnienia:

............ [zawartość pola tekstowego wypełnionego w części oddziałowej BRI] ........................

.......................................................................................................................................................

.........................................

Data

......................................................................

Podpis i pieczątka Dyrektora OW NFZ

ZAŁĄCZNIK Nr  9

ZAŁĄCZNIK Nr  10

DECYZJA DYREKTORA ODDZIAŁU WOJEWÓDZKIEGO NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA*