Wnioski o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych.

Dzienniki resortowe

NFZ.2013.16

Akt utracił moc

Wersja od: 1 stycznia 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr 16/2013/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 29 marca 2013 r.

w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§  1.

1. Zarządzenie określa:

1) sposób postępowania w sprawie wydania przez Dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Dyrektorem oddziału Funduszu", decyzji dotyczącej indywidualnego rozliczenia świadczeń udzielonych w ramach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, których przedmiotem jest udzielanie świadczeń w rodzajach określonych w § 2 ust. 1 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484), z zastrzeżeniem ust. 2;

2) wzory wniosków w sprawie indywidualnego rozliczenia świadczeń, o których mowa w pkt 1.

2. Warunki składania i rozpatrywania wniosków dotyczą wszystkich rodzajów świadczeń, o ile nie zostały określone w zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów dla poszczególnych rodzajów świadczeń.

§  2.

1. Określa się wzór wniosku w sprawie indywidualnego rozliczenia świadczeń, o których mowa w § 1 pkt 1, zwany dalej "wnioskiem":

1) wykonywanych ponad limit dni określony w zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów, stanowiący załącznik nr 1 do zarządzenia;

2) wykonanych w odstępie krótszym niż 14 dni, wskazanym w zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów, stanowiący załącznik nr 2 do zarządzenia;

3) udzielonych świadczeniobiorcy:

a) innej płci, niż wskazuje na to profil komórki udzielającej świadczenie, albo

b) pełnoletniemu w ramach zakresów świadczeń z dopiskiem "dla dzieci" albo "dziecięcy", albo

c) w ramach umowy w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień świadczeniobiorcy w wieku poniżej 60. roku życia na oddziale psychogeriatrycznym,

- stanowiący załącznik nr 3 do zarządzenia;

4) dotyczący sytuacji, w których w ramach umowy w rodzaju leczenie szpitalne początkiem kolejnej hospitalizacji jest dzień zakończenia poprzedniej hospitalizacji u tego samego świadczeniodawcy, i nie jest to kontynuacja poprzedniego leczenia, stanowiący załącznik nr 5 do niniejszego zarządzenia;

5) dotyczący sytuacji przedłużenia czasu trwania rehabilitacji (fizjoterapii) realizowanej w warunkach domowych, stanowiący załącznik nr 6 do zarządzenia.

2. Określa się wzór wniosku w sprawie indywidualnego rozliczenia świadczenia, o którym mowa w przepisach zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia określającego warunki zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, stanowiący załącznik nr 4 do zarządzenia. Załącznikiem do wniosku jest specyfikacja kosztowa, której wzór stanowi załącznik nr 4a do zarządzenia.

3. Określa się wzór:

1) opinii do wniosku w sprawie indywidualnego rozliczenia świadczeń, stanowiący załącznik nr 7 do zarządzenia;

2) decyzji Dyrektora oddziału Funduszu dotyczący wniosku w sprawie indywidualnego rozliczenia świadczeń, stanowiący załącznik nr 8 do zarządzenia.

4. 1 Określa się wzór wniosku w sprawie indywidualnego rozliczenia świadczeń, o których mowa w przepisach zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia określającego warunki zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, stanowiący załącznik nr 9 do zarządzenia. Załącznikiem do wniosku jest specyfikacja kosztowa, której wzór stanowi załącznik nr 9a do zarządzenia.

Rozdział  2

Składanie wniosku

§  3.

1. Rozliczenie udzielonych świadczeń, o których mowa w § 2, dokonywane jest na podstawie decyzji wydanej przez Dyrektora oddziału Funduszu, z którym świadczeniodawca zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

2. Świadczeniodawca, w celu rozliczenia świadczenia, o którym mowa w ust. 1, występuje do Dyrektora oddziału Funduszu z odpowiednim wnioskiem, którego wzór określony został w załączniku do zarządzenia.

3. Wniosek, o którym mowa w ust. 2, generowany jest przez świadczeniodawcę w formie elektronicznej w Bazie Rozliczeń Indywidualnych (BRI - narzędziu internetowym służącym do składania i administrowania decyzjami w sprawie indywidualnego rozliczenia świadczeń, udostępnionym w systemie sprawozdawczym Narodowego Funduszu Zdrowia).

4. Wniosek, o którym mowa w ust. 2, składa się w wojewódzkim oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanym dalej "oddziałem Funduszu", w terminie określonym w zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczących poszczególnych rodzajów świadczeń. W przypadku, gdy takie zarządzenie nie określa terminu złożenia wniosku, świadczeniodawca może złożyć wniosek przed rozpoczęciem realizacji świadczenia, w trakcie realizacji świadczenia lub w terminie 7 dni roboczych od dnia zakończenia realizacji świadczenia.

5. Świadczeniodawca po wygenerowaniu wniosku, o którym mowa w ust. 2, przesyła ten wniosek do oddziału Funduszu, w formie elektronicznej oraz papierowej. Termin złożenia wniosku liczy się od dnia wpłynięcia wniosku w obu powyższych formach do oddziału Funduszu.

Rozdział  3

Rozpatrywanie wniosku

§  4.

1. Zgodę na indywidualne rozliczenie świadczenia wydaje Dyrektor oddziału Funduszu, w terminie 15 dni roboczych od dnia otrzymania kompletnego wniosku albo od dnia przekazania uzupełnionego wniosku, o którym mowa w ust. 4.

2. Niewyrażenie przez Dyrektora oddziału Funduszu zgody na realizację wniosku wymaga uzasadnienia.

3. W przypadku stwierdzenia przez Dyrektora oddziału Funduszu uchybień formalnych, Dyrektor odmawia rozliczenia świadczenia, którego dotyczy wniosek.

4. W przypadku stwierdzenia braków we wniosku, o którym mowa w § 3 pkt 2, Dyrektor oddziału Funduszu wzywa świadczeniodawcę do jego uzupełnienia, w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania wezwania, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania. Wezwanie do uzupełnienia wniosku przekazywane jest świadczeniodawcy w formie elektronicznej i papierowej.

5. W przypadku braku zgody Dyrektora oddziału Funduszu na realizację wniosku, świadczeniodawcy przysługuje wniosek o ponowne jego rozpatrzenie, w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania odmowy realizacji wniosku, z wyjątkiem sytuacji, gdy nastąpiła ona z powodu uchybienia terminu lub innych uchybień formalnych wniosku, leżących po stronie świadczeniodawcy.

6. Dyrektor oddziału Funduszu rozpatruje wniosek, o którym mowa w ust. 5, w terminie 14 dni od dnia otrzymania wniosku o ponowne rozpatrzenie.

7. Od rozstrzygnięcia Dyrektora oddziału Funduszu wydanego w wyniku rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w ust. 6 odwołanie nie przysługuje.

8. Na każdym etapie rozpatrywania wniosku, o którym mowa w § 3 ust. 2 oraz w ust. 4, świadczeniodawca może wycofać wniosek, w formie pisemnego oświadczenia, złożonego we właściwym oddziale Funduszu.

9. Oddział Funduszu monitoruje wydawanie decyzji oraz prowadzi dokumentację z tym związaną, uwzględniającą zakres danych wskazany we wniosku, w tym rejestr decyzji oraz dokumenty, na podstawie których dokonano weryfikacji wniosku.

§ 5. Traci moc zarządzenie Nr 19/2012/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 marca 2012 r. w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia wzorów wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Zgód Indywidualnych.

§ 6. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 kwietnia 2013 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR WNIOSKU

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR WNIOSKU

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  3

  ² WZÓR WNIOSKU

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  4

  ³ WZÓR WNIOSKU

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  4a

  ⁴ WZÓR WNIOSKU

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5

  ⁵ WZÓR WNIOSKU

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  6

WZÓR WNIOSKU

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  7

WZÓR WNIOSKU

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  8

WZÓR WNIOSKU

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  9

  ⁶ Wniosek o indywidualne rozliczenie świadczeń wysokospecjalistycznych

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  9A

  ⁷ grafika

¹ § 2 ust. 4 dodany przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 108/2015/DSOZ z dnia 30 grudnia 2015 r. (NFZ.15.108) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2016 r.

² Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 64/2014/DSOZ z dnia 10 października 2014 r. (NFZ.14.64) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 listopada 2014 r.

³ Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 91/2013/DSOZ z dnia 31 grudnia 2013 r. (NFZ.13.91) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 31 grudnia 2013 r.

⁴ Załącznik nr 4a zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 91/2013/DSOZ z dnia 31 grudnia 2013 r. (NFZ.13.91) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 31 grudnia 2013 r.

⁵ Załącznik nr 5 zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 91/2013/DSOZ z dnia 31 grudnia 2013 r. (NFZ.13.91) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 31 grudnia 2013 r.

⁶ Załącznik nr 9 dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 108/2015/DSOZ z dnia 30 grudnia 2015 r. (NFZ.15.108) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2016 r.

⁷ Załącznik nr 9A dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 108/2015/DSOZ z dnia 30 grudnia 2015 r. (NFZ.15.108) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2016 r.