Wnioski i zalecenia profilaktyczne wynikające z badania wypadków i incydentów lotniczych.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.ULC.2005.4.23

Akt indywidualny

Wersja od: 31 maja 2005 r.

OBWIESZCZENIE

PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO

z dnia 15 marca 2005 r.

w sprawie wniosków i zaleceń profilaktycznych wynikających z badania wypadków i incydentów lotniczych

Na podstawie art. 23 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. - Prawo lotnicze (Dz. U. Nr 130, poz. 1112; z 2003 r. Nr 210, poz. 2036 oraz z 2004 r. Nr 54, poz. 535, Nr 96, poz. 959, Nr 99, poz. 1002, Nr 172, poz. 1805, Nr 173, poz. 1808, Nr 273, poz. 2703) oraz w związku z art. 29 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 4 czerwca 2003 r. w sprawie badania wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 132, poz. 1230) ogłasza się wnioski i zalecenia profilaktyczne wynikające z badania wypadków i incydentów lotniczych, stanowiące załącznik do obwieszczenia.

ZAŁĄCZNIK

1. Wyciąg z Decyzji w sprawie wypadku lotniczego nr 2/2002 na samolocie Piper Cup L4, który wydarzył się w dniu 30 marca 2002 r. w miejscowości Malinowo Nowe (sygn. akt GLC-L-5/8291/2/54/02)

Opis wypadku

W dniu 30 marca 2002 r. z warszawskiego lotniska Babice wystartował samolot Piper Cub L4, którego pilot, członek Aeroklubu Warszawskiego, odbywał lot doskonalący po trasie. Zgodnie z treścią zadania, lot miał przebiegać na wysokości 200-150 m, według orientacji wzrokowej. Punktem zwrotnym trasy miała być miejscowość Grady. Pilot, oprócz zgłoszenia drogą radiową odejścia na trasę na częstotliwości 124,5 MHz, nie prowadził żadnej korespondencji radiowej z organami służb ruchu lotniczego. Po upływie ok. 1 godziny od startu, po przelocie nad punktem zwrotnym, samolot znalazł się nad miejscowością Malinowo Nowe (ok. 10 km na północ od miejscowości Grady). Nad miejscowością Malinowo Nowe pilot rozpoczął wykonywanie manewrów z różnych kierunków, z różnymi prędkościami lotu i przy różnych wysokościach lotu. Analiza trzech ostatnich odcinków lotu, dokonana na podstawie zapisu odbiornika GPS, pozwoliła ustalić, że pilot wykonując lot na wysokości ok. 30 m zamierzał wykonać ciasny skręt w lewo na wynoszeniu. Pierwsza faza wynoszenia w zakręcie spowodowała wzrost wysokości o ok. 20-25 m. Zbyt mała prędkość lotu (ok. 85 km/h), połączona z gwałtownym wprowadzeniem w zakręt, spowodowała dynamiczne wejście samolotu w lewy korkociąg. Nieprawidłowa reakcja i zbyt małe doświadczenie pilota spowodowały, że samolot wykonał pełną zwitkę korkociągu (z wysokości 50-60 m), zderzając się z ziemią w konfiguracji pionowej. Samolot spadł na ograniczonym terenie, nie zderzając się z otaczającymi przeszkodami. Pilot, mimo niewielkiego doświadczenia na danym typie samolotu, przekroczył zakres przewidziany zadaniem, wykonując niebezpieczne manewry, których konsekwencji nie rozumiał, i którym nie był w stanie przeciwdziałać.

Wypadek zakwalifikowano do grupy przyczynowej "nieprzestrzeganie przepisów".

Zalecenia profilaktyczne:

1) zapoznać pilotów samolotowych w podległych aeroklubach z przebiegiem i przyczyną wypadku;

2) stanowczo reagować na nieprzestrzeganie prawa lotniczego i innych przepisów lotniczych przez personel latający w podległych jednostkach organizacyjnych;

3) wymagać od personelu latającego przestrzegania zasad prowadzenia korespondencji radiowej;

4) wprowadzić do Procedur inspekcji organów ruchu lotniczego elementy oceny pracy na stanowisku, z uwzględnieniem przestrzegania zasad korespondencji radiowej, zarówno przez organy służby ruchu lotniczego, jak też przez użytkowników przestrzeni powietrznej.

2. Wyciąg z Decyzji w sprawie wypadku lotniczego nr 09/2002 na samolocie Cessna 182, który wydarzył się w dniu 04 czerwca 2002 r. na lotnisku Muchowiec (sygn. akt. ULC-LOB-1/8220/09/40/04)

Opis wypadku

W dniu 4 czerwca 2002 r. pilot z pasażerem wykonywał lot na samolocie Cessna 182 Q. Pilot miał za zadanie wykonać przelot po trasie Wrocław (Szymanów) - Katowice (Muchowiec). Na ok. 7 minut przed planowanym lądowaniem, pilot nawiązał łączność radiową z zawiadowcą lotniska Muchowiec. Otrzymał informację o braku ruchu lotniczego nad lotniskiem i zgodę na lądowanie, z kursem 230°, na pasie trawiastym po północnej stronie pasa betonowego. Po wyjściu "na prostą", otrzymał zgodę na lądowanie z pierwszą kolejnością. Samolot został przyziemiony z dużym przelotem i z dużą prędkością. Po ok. 100 m dobiegu samolot wykonał dwa krótkie podskoki na nierównościach terenu. Ostatnia faza dobiegu przebiegała na części lotniska charakteryzującej się spadkiem terenu, na podmokłym i błotnistym gruncie. Spowodowało to uszkodzenie podwozia przedniego, węzłów mocowania oraz łopaty śmigła. Pilot oraz pasażer nie odnieśli żadnych obrażeń.

W trakcie badania wypadku Komisja ustaliła min.:

1) w przeszkoleniu pilota na nowy typ (Cessna 182) stwierdzono różnice pomiędzy rzeczywiście wykonanymi lotami, a liczbą i czasem lotów nakazanymi Programem Szkolenia Samolotowego Aeroklubu Polskiego (pilot wykonał ogółem 6 lotów, a jako pilot-instruktor I klasy powinien był ich wykonać 9);

2) pilot podczas dolotu do lotniska Katowice (Muchowiec) nawiązał i prowadził do lądowania stałą łączność radiową z zawiadowcą lotniska, następnie z przebywającym na "wieży" instruktorem;

3) w trakcie podejścia do lądowania i lądowania pilot nie otrzymał informacji o podmokłym terenie na planowanym kierunku dobiegu samolotu;

4) pilot przyziemił samolot ze znacznym przelotem (wg zeznań instruktora pilota - w połowie długości pasa startowego), kończąc dobieg w odległości 485 m od punktu przyziemienia;

5) pilot lądował między pasem trawiastym 23R i pasem betonowym 23C, wyznaczonymi w Zbiorze Informacji Lotniczych - AIP;

6) długość dobiegu może wskazywać na dużą prędkość toczenia się i/lub brak hamowania lub na pracę silnika na obrotach większych niż minimalne;

7) warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie wypadku.

Wypadek zakwalifikowano do grupy przyczynowej "błąd w technice pilotowania".

Zalecenia profilaktyczne:

1) w ramach nadzoru nad Certyfikowanymi Ośrodkami Szkolenia Lotniczego dokonać kontroli pod kątem ścisłego stosowania się do obowiązujących Programów Szkolenia. Każdy program określa minimalną liczbę lotów, jaką powinien wykonać uczeń-pilot podczas szkolenia i przeszkolenia oraz każdy pilot w trakcie przeszkalania lub wznawiania nawyków po określonej przerwie w lotach, w zależności od ich poziomu wyszkolenia;

2) okoliczności i przyczynę wypadku omówić z personelem lotniczym oraz osobami pełniącymi funkcje kierowników lotów w podległych jednostkach organizacyjnych i aeroklubach regionalnych;

3) bezwzględnie przestrzegać obowiązku oznaczania miejsc niebezpiecznych dla startów, lądowań oraz kołowania statków powietrznych - zgodnie z Instrukcją Użytkowania Lotniska;

4) uaktualnić dane zawarte w Instrukcji, w zakresie zgodności z informacjami zawartymi w Zbiorze Informacji Lotniczych - AIP. W przypadku wystąpienia różnic, ujednolicić informacje w obu dokumentach;

5) w ramach planowych inspekcji zwracać szczególną uwagę na stan nawierzchni sztucznych i trawiastych lotnisk oraz na ich prawidłowe oznakowanie, jako stanowiące główny warunek dopuszczenia do nawierzchni użytkowania.

3. Wyciąg z Decyzji w sprawie wypadku lotniczego nr 12/2002 na szybowcu SZD-50.3 "Puchacz", który wydarzył się w dniu 6 lipca 2002 r. na lotnisku Aleksandrowice w Bielsku-Białej (sygn. akt ULC-LOB-1/8222/12/04/03)

Opis wypadku

Dnia 6 lipca 2002 r. uczeń-pilot z instruktorem wystartowali na szybowcu "Puchacz" do lotu po kręgu - według zadania II ćwiczenie 3 Programu Szkolenia Szybowcowego Aeroklubu Polskiego. Po oderwaniu się zespołu od ziemi, instruktor zauważył, że samolot holujący nie wznosi się, a odległość między szybowcem i samolotem gwałtownie się zmniejszyła. Instruktor wyczepił linę holującą i, w celu uniknięcia zderzenia, przeszedł na wznoszenie z jednoczesną zmianą kierunku w prawo. Szybowiec w stromym wznoszeniu, ze znacznym przechyleniem na prawe skrzydło, wpadł w korkociąg. Po wykonaniu obrotu w prawo (o ok. 270°), zderzył się z ziemią, uderzając skrzydłem osobę postronną leżącą w trawie na płycie lotniska. Według zeznań pilota samolotu, po oderwaniu się od ziemi, w trakcie fazy wytrzymania, nastąpił spadek obrotów silnika i samolot zaczął opadać aż do przyziemienia. Pilot wyczepił linę holowniczą i rozpoczął zdecydowane hamowanie na przedłużonej osi pasa startowego, samolot zatrzymał się ok. 10 m przed skrajem lotniska. W celu odkołowania, pilot próbował zwiększyć obroty silnika, które wzrosły dopiero przy drugiej próbie. Przeprowadzona później (na ziemi) próba silnika nie wykazała żadnej niesprawności zespołu napędowego.

Wypadek zakwalifikowano do grupy przyczynowej "nieustalone".

Zalecenia profilaktyczne:

1) przeanalizować możliwość opracowania i wprowadzenia do Instrukcji Wykonywania Lotów i Skoków Spadochronowych Aeroklubu Polskiego IWL-AP (Nr 303/3/XIV/01 z dnia 27 lutego 2001 r.), standardowych procedur postępowania w podobnych sytuacjach. Ze względu na brak kontaktu wzrokowego między pilotami szybowca i holującego go samolotu, zwłaszcza w sytuacji, w której start został przerwany po kilku metrach i samolot gwałtownie opada pod doganiający go szybowiec. Pilot szybowca, tracąc samolot holujący z pola widzenia, jest zmuszony do wykonania manewru zapobiegającego zderzeniu, przy czym prędkość lotu, jego wysokość oraz deficyt czasu nie pozwalają pilotom na podjęcie właściwych reakcji. W tej sytuacji opracowanie procedur wydaje się koniecznością.

2) zapoznać cały personel lotniczy z okolicznościami zaistniałego wypadku.

4. Wyciąg z Decyzji w sprawie wypadku lotniczego nr 13/2002 na szybowcu "Pirat", który wydarzył się w dniu 6 lipca 2002 r. na lotnisku w Dęblinie (sygn. akt ULC-LOB-1/8222/13/42/2003)

Opis wypadku

Dnia 6 lipca 2002 r. w Aeroklubie "Orląt" odbywały się loty na szybowcach ze startami na holu za samolotem. Tego dnia uczennica-pilot miała zaplanowany "lot laszujący" na szybowcu "Pirat". Start do pierwszego lotu uczennica-pilot przerwała na etapie rozpędzania zespołu. Powodem decyzji było mylne wrażenie, że skrzydła szybowca nie znajdują się równolegle do powierzchni ziemi, i że końcówka jednego skrzydła oparła się o ziemię. W celu zapobieżenia ewentualnym skutkom tej sytuacji, uczennica-pilot podjęła decyzję o natychmiastowym wyczepieniu się. Po omówieniu zaistniałej sytuacji z instruktorem, podjęła ona decyzję o wykonaniu lotu. Ponowny start, rozbieg i wznoszenie szybowca do wysokości 50 m przebiegały prawidłowo, następnie szybowiec zaczął wykonywać pogłębiające się wahania poprzeczne i podłużne. Przyczyną zaburzenia lotu szybowca mogła być zmiana konfiguracji samolotu holującego - z parametrów startowych na parametry wznoszenia. Uczennica-pilot miała trudności z utrzymaniem szybowca za samolotem holującym, dopuszczając do coraz większych odchyleń położenia szybowca. Na wysokości ok. 80 m w szybowcu nastąpiło otwarcie hamulców aerodynamicznych. Przypuszczalną przyczyną otwarcia hamulców aerodynamicznych było zamierzone ich otwarcie, w celu napięcia poluzowanej liny holowniczej, lub też otwarcie bezwiedne - co jest możliwe jeżeli uczennica-pilot trzymała lewą rękę na uchwycie. Kierownik lotów nakazał drogą radiową zamknięcie hamulców aerodynamicznych. Widząc trudności w opanowaniu techniki pilotowania szybowca za samolotem oraz brak reakcji na polecenie zamknięcia hamulców aerodynamicznych, kierownik lotów polecił wyczepienie liny holowniczej. Po wyczepieniu liny, na wysokości ok. 90 m, szybowiec, z wypuszczonymi hamulcami aerodynamicznymi, zaczął wykonywać zakręt w lewo, w efekcie czego wpadł w lewy korkociąg. Pomimo zatrzymania obrotu w korkociągu, mała wysokości nie pozwoliła na przejście do lotu poziomego. Szybowiec zderzył się z ziemią ze stromym kątem nurkowania (ok. 80°). Uczennica-pilot doznała poważnych uszkodzeń ciała, w wyniku których, po przewiezieniu do szpitala, zmarła.

Wypadek zakwalifikowano do grupy przyczynowej "błąd w technice pilotowania".

Zalecenia profilaktyczne:

1) spowodować, aby posiadacz Certyfikatu Typu szybowca SZD-30 "Pirat":

a) wykonał pomiary sił potrzebnych dla zamknięcia hamulców aerodynamicznych w locie dla prędkości 100, 120 i 140 km/h,

b) wprowadził niezbędne zmiany w projekcie szybowca, jeżeli wartości sił przekroczą wartości określone w przepisach JAR-22 dla szybowców tej klasy,

c) dokonał poprawy ergonomii sterowania hamulcami aerodynamicznymi,

d) wprowadził do Instrukcji Użytkowania w Locie szybowca SZD-30 "Pirat" uzupełnienie dotyczące dostosowania położenia oparcia fotela do wzrostu pilota,

e) rozważył celowość obowiązkowego wprowadzenia niniejszych zmian na wszystkich, znajdujących się w użytkowaniu, szybowcach tego typu,

f) spowodował, aby w trakcie przeglądów 100-godzinnych, wyższych przeglądów oraz napraw szybowców SZD-30 "Pirat" były wykonywane pomiary sił tarcia w układzie sterowania hamulcami aerodynamicznymi, oraz aby dopuszczenie szybowców do dalszego użytkowania było uzależnione od pozytywnego wyniku tego sprawdzenia;

2) zapoznać pilotów szybowcowych oraz instruktorów lotniczych zrzeszonych w jednostkach regionalnych Aeroklubu Polskiego z okolicznościami wypadku. W trakcie omawiania okoliczności wypadku zwrócić szczególną uwagę na podobieństwo z wypadkiem, który miał miejsce dnia 22 sierpnia 2002 r. w Aeroklubie Wrocławskim;

3) przeprowadzić dodatkowe zajęcia teoretyczne na temat: "Technika pilotowania szybowca podczas lotu za samolotem z uwzględnieniem sytuacji niebezpiecznych oraz zasady postępowania pilota szybowca przy poluzowanej linie, nadmiernych wahaniach poprzecznych i podłużnych, podczas przerwanego startu za holem oraz lotu zespołu na zniżaniu";

4) wprowadzić do programu szkolenia lotniczego dla pilotów szybowcowych dodatkowe zajęcia dotyczące szczególnych właściwości pilotowania szybowca SZD-30 "Pirat". Decyzję o przeszkoleniu ucznia-pilota na ten typ szybowca i startu na holu za samolotem, do czasu wprowadzenia proponowanych niżej zmian, powinien podejmować Szef wyszkolenia aeroklubu, mając na uwadze indywidualne predyspozycje i poziom wyszkolenia pilota;

5) zwrócić szczególną uwagę na właściwe zaangażowanie i przygotowanie do lotu personelu instruktorskiego, osób kierujących lotami oraz na kształtowanie umiejętności postępowania pilotów samolotów holujących w sytuacjach niebezpiecznych, w locie zespołu samolot-szybowiec;

6) zobowiązać wszystkich użytkowników szybowców SZD-30 "Pirat" do użytkowania wyłącznie szybowców spełniających wymagania Instrukcji Obsługi Technicznej, ze szczególnym uwzględnieniem wartości sił tarcia w układach sterowania ww. szybowca;

7) zobowiązać wszystkich pilotów oraz instruktorów szybowcowych do bezwzględnego przeprowadzania treningu w kabinie szybowca przed lotem, wraz z indywidualnym dopasowaniem siedzenia dla każdego pilota;

8) sprawdzić czy Programy szkolenia lotniczego oraz Instrukcje wykonywania lotów zawierają zapisy odnośnie praktyki wykonywania lotu sprawdzającego z instruktorem, przed lotem laszującym na nowym typie statku powietrznego i, w razie konieczności, dokonać odpowiednich zmian lub poprawek w wymienionych dokumentach.

5. Wyciąg z Decyzji w sprawie wypadku lotniczego nr 16/2002 na szybowcu "Junior", który wydarzył się w dniu 4 sierpnia 2002 r. na lotnisku w Nowym Targu (sygn. akt ULC-LOB1/8222/16/46/03)

Opis wypadku

Dnia 4 sierpnia 2002 r. na lotnisku Centralnej Szkoły Spadochronowej Aeroklubu Polskiego odbywały się skoki spadochronowe z samolotu AN-2. W przerwach między skokami odbywały się loty na szybowcach na holu za samolotem, które były wstrzymywane na czas lądowania skoczków spadochronowych i wznawiane po ich wylądowaniu. W odprawie przedlotowej uczestniczyli uczniowie-piloci szybowcowi i pilot samolotu holującego szybowce. Prowadzący odprawę omówił i ustalił m.in. plan zadań dla trojga uczniów-pilotów, w tym dla uczennicy-pilota, która miała zaplanowany pierwszy samodzielny lot na nowym typie szybowca SZD-51-1 "Junior". Pilot samolotu holującego został poinformowany o poziomie wyszkolenia pilotów-uczniów, jak również o tym, że mają oni potwierdzić przez radio wyczepienie szybowca. Przed rozpoczęciem lotów na szybowcu SZD-51-1 "Junior", instruktor prowadzący przeprowadził z uczniami-pilotami szkolenie naziemne, w trakcie którego poinformował ich o charakterystycznych właściwościach tego szybowca -zwrócił on szczególną uwagę na różnice w sposobie wyczepiania szybowca z zaczepu, w porównaniu z zaczepami zabudowanymi na szybowcach, na których dotychczas latali.

Do kolejnego, czwartego lotu uczennica-pilot nie wysiadała z kabiny szybowca. Start zespołu samolot szybowiec oraz cały lot po kręgu przebiegał normalnie. Kiedy zespół znalazł się na wskazanej wysokości 400 m nad lotniskiem, w rejonie wyłożonych znaków startowych, pilot samolotu holującego dał, poprzez kilkukrotne przechylenie samolotu ze skrzydła na skrzydło, sygnał uczennicy-pilotowi do wyczepienia liny holowniczej. Uczennica-pilot kilkakrotnie pociągnęła za uchwyt zwalniający zaczep liny holowniczej. Samolot leciał po prostej jeszcze przez ok. 4-5 sekund z prędkością ok. 115 km/godz., zaś gdy szybowiec przesunął się w bok i zniknął z pola widzenia w lusterku wstecznym, pilot samolotu stwierdził, że szybowiec wyczepił się z liny holowniczej i rozpoczął wykonywanie zakrętu ze zniżaniem w lewo. Uczennica-pilot nie zgłosiła przez radio wyczepienia szybowca, natomiast poczuła, że nie jest wyczepiona dopiero w momencie, gdy została pociągnięta przez samolot holujący. Pilot samolotu po zredukowaniu mocy silnika i przejściu na zniżanie poczuł lekkie "pociągnięcie za ogon".

Zespół zniżał się pod kątem ok. 40° w stosunku do powierzchni ziemi. Kierownik lotów zauważył zaistniałą sytuację i podał uczennicy-pilotowi komendę "wyczep się". Pilot samolotu holującego natychmiast zrozumiał, że szybowiec nie jest wyczepiony i momentalnie zwolnił linę holowniczą, w tym samym czasie szybowniczka również wyczepiła linę holowniczą. Wyczepienie nastąpiło na wysokości ok. 350 m nad lotniskiem. Kiedy odległość między samolotem i szybowcem zwiększyła się, kierownik lotów drogą radiową polecił uczennicy-pilotowi zwiększyć prędkość, jednak uczennica nie zareagowała na tę komendę i trzymając przycisk radiostacji w pozycji "nadawanie" pytała kilkakrotnie kierownika lotów "co mam teraz robić?". Kierownik lotów powtarzał: "wykonaj zakręt o 180° i ląduj". Uczennica-pilot nie zareagowała na komendę i kontynuowała lot z prędkością ok. 200 km/godz., w kierunku 90° z wiatrem. Szybowiec zbliżał się do granicy lotniska pod wiatr i szybko tracił wysokość, do tego stopnia, że stało się pewne, iż nie wystarczy wysokości na dolot do lotniska pod wiatr oraz na przelot nad wysokimi drzewami znajdującymi się na krańcu lotniska. Kierownik lotów przez radio polecił uczennicy lądować poza lotniskiem (teren po wschodniej stronie lotniska nadaje się do bezpiecznego lądowania i wielokrotnie był w tym celu wykorzystany). Przez chwilę szybowiec był widoczny poprzez prześwity w konarach drzew ograniczających lotnisko od wschodu, po czym zniknął za niewielką wyniosłością terenu. Po minięciu wschodniego krańca lotniska szybowiec kontynuował lot z dużą prędkością na małej wysokości. Z toru lotu wynikało, że kierował się w bardzo niebezpieczny, trudno dostępny teren z dala od zabudowań. W tym czasie uczennica-pilot nie przekazała żadnych informacji drogą radiową. Loty zostały przerwane i kierownik lotów zarządził poszukiwanie szybowca. Uczennica-pilot kontynuowała lot z bardzo dużą prędkością. Podczas przypadkowego przyziemienia kołem głównym podwozia w pole uprawne, nastąpiło częściowe uszkodzenie szybowca (złamanie kadłuba i zniszczenie oszklenia kabiny). Następnie szybowiec wzbił się stromo w powietrze i uderzył przodem kadłuba w ziemie i łamiąc kadłub przechylił się w położenie plecowe. Uczennica-pilot pozostała w kabinie, zapięta w pasy bezpieczeństwa. W wyniku wypadku doznała poważnych obrażeń ciała i nie była w stanie samodzielnie opuścić kabiny szybowca. Po udzieleniu pierwszej pomocy medycznej, uczennica-pilot została przewieziona do najbliższego szpitala.

Wypadek zakwalifikowano do grupy przyczynowej "błąd w technice pilotowania".

Zalecenia profilaktyczne:

1) przed rozpoczęciem sezonu szkolenia lotniczego - przeprowadzić zajęcia w aeroklubach regionalnych z zakresu postępowania w sytuacjach niebezpiecznych w trakcie lotów holowanych, dla:

a) pilotów samolotowych posiadających uprawnienia do holowania szybowców,

b) pilotów i uczniów-pilotów szybowcowych, oraz

c) osób posiadających uprawnienia do kierowania lotami.

Fakt przeprowadzenia szkolenia należy odnotować w Książce Pilota lub w Książce Przebiegu Szkolenia Szybowcowego, w części Wpisy różne oraz w dziennikach zajęć;

2) zapoznać pilotów szybowcowych, instruktorów szybowcowych i samolotowych oraz pilotów samolotowych, posiadających uprawnienia do holowania szybowców, z przyczyną, przebiegiem i okolicznościami niniejszego wypadku lotniczego;

3) wprowadzić zmiany w Instrukcji Wykonywania Lotów i Skoków Spadochronowych Aeroklubu Polskiego IWL AP (Nr 303/3/XIV/01 z dnia 27 lutego 2001 r.), celem uszczegółowienia zapisów zawartych w:

a) rozdziale 9 - Loty samolotowe - Szkolenie dodatkowe pilotów samolotowych w zakresie uprawnień typowych dla lotnictwa sportowego PSzS B-1-/1-8, z uwzględnieniem min. wymagań dla holowania szybowców w dzień, podanych w pkt B.11.9 - Wykaz ćwiczeń, ćwiczenie 6 Holowanie szybowców w nocy,

b) rozdziale 10 w pkt 10.3 - Loty szybowcowe Starty za samolotem, w formie szczegółowej: procedury postępowania pilota samolotu holującego szybowiec(ce) oraz pilota szybowca, zawierającej konieczność potwierdzenia przez radio wyczepienia szybowca, utrzymanie dwustronnej łączności radiowej między załogami samolotu holującego i szybowca(ów) oraz kierownikiem lotów, jak również obowiązkowy element lotu zespołu samolot holujący szybowiec po prostej, z zadaną prędkością, na stałej, bezpiecznej wysokości i odległości od lotniska, do czasu potwierdzenia wyczepienia szybowca(ów), która zostanie umieszczona jako dodatkowy podpunkt - Holowanie szybowców;

4) dopilnować by instruktorzy szybowcowi zwrócili szczególną uwagę na prawidłowość postępowania uczniów-pilotów w powietrzu w sytuacjach szczególnych;

5) ocenić przydatności uczennicy-pilota do dalszego szkolenia szybowcowego i powiadomić Prezesa ULC o swej decyzji oraz, w przypadku wznowienia przez uczennicę szkolenia lotniczego, zrealizować następujące przedsięwzięcia:

a) skierować uczennicę, wraz z opinią uwzględniającą uwarunkowania wypadku lotniczego, na okolicznościowe badania lekarskie przed Lotniczą Komisją Lekarską,

b) opracować dla uczennicy indywidualny program wznowienia i sprawdzenia umiejętności pilotażowych,

c) wykonać loty wznawiające z udziałem niezależnego instruktora szybowcowego I klasy, działającego w porozumieniu z instruktorem prowadzącym,

d) dopuszczenie uczennicy do lotów samodzielnych na szybowcach może nastąpić dopiero po wykonaniu lotów określonych w Programie (w punkt 4.6.2.) i po pozytywnej opinii lotniczej wystawionej przez instruktora sprawdzającego, przesłanej do Lotniczej Komisji Lekarskiej.

6. Wyciąg z Decyzji w sprawie wypadku lotniczego nr 22/2002 na szybowcu "Pirat", który wydarzył się w dniu 29 sierpnia 2002 r. na lotnisku Szymanów (sygn. akt ULC-LOB-1/8222/22/40/2003)

Opis wypadku

Dnia 29 sierpnia na lotnisku Szymanów (Aeroklub Wrocławski) odbywały się loty szybowcowe ze startami za samolotem. Dla kilkorga uczniów-pilotów planowano przelot warunkowy do srebrnej odznaki szybowcowej. W grupie znajdowała się uczennica-pilot. Start zespołu i wznoszenie do wysokości około 50 m przebiegały prawidłowo, po czym pilot samolotu holującego odczuł, że szybowiec zaczął wykonywać pogłębiające się wahania poprzeczne i natychmiast zmniejszył kąt wznoszenia, utrzymując lot po prostej z prędkością 115 km/godz. Przyczyną zaburzenia lotu szybowca mogła być zmiana parametrów konfiguracji samolotu holującego - z parametrów startowych na parametry do wznoszenia. Kierownik lotów wydał drogą radiową polecenie do uczennicy na obniżenie lotu i wejście w strugi za samolotem holującym, w celu uzyskania płynności lotu, co uczennica uczyniła. Jednocześnie, w szybowcu otworzyły się hamulce aerodynamiczne. Mogło to być spowodowane zamierzonym działaniem szybowniczki, prawdopodobnie mającym na celu naprężenie poluzowanej linki holowniczej, niezamierzonym otwarciem lub samoistnym wyssaniem hamulców aerodynamicznych. Kierownik lotów podał uczennicy komendę "zamknij hamulce". W trakcie próby zamknięcia hamulców aerodynamicznych, uczennica-pilot przekazała przez radio, że ich zamknięcie nie jest możliwe. Nagle szybowiec znalazł się nad samolotem i nastąpiło wczepienie. Przypuszczalnie siła nośna potrzebna do zamknięcia hamulców aerodynamicznych była na tyle duża, że uczennica-pilot miała poważne trudności z jej pokonaniem, a nagły nabór wysokości ponad samolot był prawdopodobnie spowodowany bezwiednym ściągnięciem na siebie drążka sterowego podczas próby zamknięcia hamulców aerodynamicznych. Z tej pozycji holujący przestał być dla uczennicy widoczny i dlatego podjęła decyzję o wyczepieniu liny holowniczej. Jednocześnie zauważono, że hamulce aerodynamiczne są ponownie otwarte. Można przypuszczać, że zostały one wyssane do pozycji "całkowicie otwarte". Jedną z cech szybowca "Pirat" jest to, że po odblokowaniu hamulców znaczna siła wysysa hamulce do tej pozycji. Jednocześnie, sposób operowania hamulcami aerodynamicznymi, zwłaszcza gdy dźwignia znajduje się w pozycji "całkowite otwarcie", jest niewygodny, zaś sam uchwyt jest skonstruowany w taki sposób, że mieści się zaledwie w 1/3 części dłoni. Szybowiec, znajdując się na wysokości ok. 70 m, wykonał głęboki zakręt w lewo z otwartymi hamulcami aerodynamicznymi. Uczennica-pilot prawdopodobnie chciała wykonać dowrót do lotniska i lądować z wiatrem. Zakręt wykonywany z wiatrem wymaga zabezpieczenia dodatkowej prędkości lotu. Z tego powodu, nawet jeśli obserwowała w zakręcie prędkościomierz, to z uwagi na niewielkie doświadczenie lotnicze, spowodowała przeciągnięcie szybowca, który w trakcie wykonywania zakrętu wpadł w lewy korkociąg. Po wykonaniu około 3/4 zwitki szybowiec zderzył się z ziemią. W wyniku zderzenia, uczennica-pilot odniosła bardzo poważne obrażenia ciała i zmarła kilka godzin po przewiezieniu do szpitala, mimo natychmiast przeprowadzonych zabiegów operacyjnych.

Wypadek zakwalifikowano do grupy przyczynowej "błąd w technice pilotowania".

Zalecenia profilaktyczne:

1) spowodować, aby Posiadacz Certyfikatu Typu szybowca SZD-30 "Pirat":

a) wykonał pomiary sił, potrzebnych dla zamknięcia hamulców aerodynamicznych w locie dla prędkości 100, 120 i 140 km/godz.,

b) wprowadził niezbędne zmiany w projekcie szybowca, jeżeli te siły przekraczają wartości podawane w przepisach JAR-22 dla szybowców tej klasy,

c) dokonał poprawy ergonomii sterowania hamulcami aerodynamicznymi,

d) wprowadził do Instrukcji Użytkowania w Locie szybowca SZD-30 "Pirat" uzupełnienie dotyczące dostosowania położenia oparcia fotela do wzrostu pilota;

2) rozważyć celowość obowiązkowego wprowadzenia niniejszych zmian na wszystkich, znajdujących się w użytkowaniu, szybowcach tego typu;

3) spowodować, aby w trakcie przeglądów 100-godzinnych, wyższych przeglądów i napraw szybowców SZD-30 "Pirat" zostały wykonane pomiary sił tarcia w układzie sterowania hamulcami aerodynamicznymi i dopuszczenie szybowców do dalszego użytkowania było uzależnione od pozytywnego wyniku tego sprawdzenia;

4) zapoznać z okolicznościami wypadku pilotów szybowcowych oraz instruktorów lotniczych zrzeszonych w jednostkach regionalnych Aeroklubu Polskiego. W trakcie omawiania okoliczności wypadku, zwrócić szczególną uwagę na podobieństwo do wypadku lotniczego, który miał miejsce dnia 6 lipca 2002 r. w Aeroklubie Orląt w Dęblinie;

5) przeprowadzić dodatkowe zajęcia teoretyczne na temat: "Technika pilotowania szybowca podczas lotu za samolotem z uwzględnieniem sytuacji niebezpiecznych oraz zasady postępowania pilota szybowca przy poluzowanej linie, nadmiernych wahaniach poprzecznych i podłużnych, podczas przerwanego startu za holem oraz lotu zespołu na zniżaniu";

6) wprowadzić do programu szkolenia lotniczego dla pilotów szybowcowych dodatkowych zajęć dotyczących szczególnych właściwości pilotowania szybowca SZD-30 "Pirat". Decyzję o przeszkoleniu ucznia-pilota na ten typ szybowca i startu na holu za samolotem, do czasu wprowadzenia niżej proponowanych zmian, powinien podejmować Szef wyszkolenia aeroklubu, mając na uwadze indywidualne predyspozycje i poziom jego wyszkolenia;

7) zwrócić szczególną uwagę na właściwe zaangażowanie i przygotowanie do lotów personelu instruktorskiego, osób kierujących lotami oraz na kształtowanie umiejętności postępowania pilotów samolotów holujących w sytuacjach niebezpiecznych w locie zespołu samolot - szybowiec;

8) zobowiązać wszystkich użytkowników szybowców SZD-30 "Pirat" do użytkowania wyłącznie szybowców spełniających wymagania Instrukcji Obsługi Technicznej, ze szczególnym uwzględnieniem wartości sił tarcia w układach sterowania ww. szybowca;

9) zobowiązać wszystkich pilotów oraz instruktorów szybowcowych do bezwzględnego przeprowadzania treningu w kabinie szybowca przed lotem, wraz z indywidualnym dopasowaniem siedzenia dla każdego pilota;

10) sprawdzić czy Programy szkolenia lotniczego oraz Instrukcje wykonywania lotów zawierają zapisy odnośnie praktyki wykonywania lotu sprawdzającego z instruktorem przed lotem laszującym na nowy typ statku powietrznego i, w razie konieczności, dokonać odpowiednich zmian lub poprawek w wymienionych dokumentach.

7. Wyciąg z Decyzji w sprawie wypadku lotniczego nr 26/2002 na samolocie M-18 Dromader, który wydarzył się w dniu 10 października 2002 r. na lotnisku Mielec (sygn. akt ULC-LOB-1/8220/26/104/03)

Opis wypadku

Dnia 10 października 2002 r. na lotnisku w Mielcu grupa pilotów irańskich odbywała loty szkoleniowe, których celem było opanowanie umiejętności pilotowania samolotu M-18 Dromader. Program szkolenia obejmował lot do strefy pilotażu wg ćwiczenia nr 7, z połową obciążenia maksymalnego samolotu (700 kg balastu wodnego). Celem lotu było zapoznanie pilota z techniką sterowania częściowo obciążonego samolotu M-18 Dromader. Pilot wystartował po krótkim opóźnieniu (ok. 2 min), wynikającym z kłopotów związanych z dociągnięciem pasów plecowych. Nad lotniskiem pilot wykonał nie więcej niż 2 pełne zakręty, wg obliczeń przeprowadzonych na podstawie "odpisu" korespondencji radiowej, a następnie lot po kręgu (na wysokości 300 m), w celu zrzucenia ładunku wody. W trakcie lotu po prostej, przed zrzutem ładunku, kierownik lotów przypomniał pilotowi o konieczności utrzymywania nie mniejszej niż 180 km/godz. prędkości lotu, pilot potwierdził zrozumienie komendy. Następnie, lecąc z kursem ok. 90° nad drogą startową, na komendę kierownika lotów wykonał zrzut wody z wysokości 300 m nad skrzyżowaniem dróg startowych. Po zrzucie, zamiast wykonać zejście do lądowania z wysokości kręgu, pilot "lekko" nabrał wysokości i ustabilizował lot poziomy, po czym rozpoczął najpierw łagodne, a następnie coraz bardziej strome zniżenie (pod kątem 70°). W tym czasie kierownik lotów trzykrotnie wydał polecenie nakazujące pilotowi przerwanie zniżania, na które pilot nie zareagował. Samolot uderzył w nawierzchnię drogi startowej pod kątem 80°, pilot poniósł śmierć na miejscu. W trakcie krytycznego lotu, pilot miał kłopoty z utrzymaniem łączności radiowej i kierownik lotów musiał "dwu- trzykrotnie" powtarzać niektóre komendy.

Wypadek zakwalifikowano do grupy przyczynowej "nieustalone".

Zalecenia profilaktyczne:

1) ujednolicić Programy szkolenia lotniczego dotyczące przeszkalania na danym typie statku powietrznego, w przypadku wystąpienia różnic między programami, uzasadnić występujące rozbieżności;

2) zwrócić szczególną uwagę na precyzyjne określenie wskazówek wykonawczych do danego ćwiczenia, w trakcie zatwierdzania programów szkolenia, uniemożliwiających dowolny sposób ich interpretacji.

8. Wyciąg z Decyzji w sprawie wypadku lotniczego nr 27/2002 na szybowcu "Cobra 15", który wydarzył się w dniu 21 maja 2002 r. w rejonie gminy Białołęka (sygn. akt ULC-LOB-1/8222/27/05/03)

Opis wypadku

Dnia 21 maja 2002 r. pilot wystartował z lotniska Babice na szybowcu Cobra 15. Wyczepienie szybowca nastąpiło w kominie termicznym w rejonie Żerania. Po osiągnięciu wysokości 1.200 m, pilot wykonał lot w kierunku Wołomina. Po minięciu tej miejscowości, skierował się w kierunku Wyszkowa, gdzie zaczął krążyć w kominie termicznym i uzyskał wysokość 1.650 m. Następnie podjął decyzję o locie przez Wołomin w stronę Babic. Znajdując się nad Białołęką (na wysokości ok. 850 m), szybowiec dostał się w obszar silnych prądów zstępujących. Próba znalezienia komina termicznego nie powiodła się, w związku z czym wysokość lotu szybko zmalała do 550 m. Pilot podjął decyzję o lądowaniu w terenie przygodnym, który oceniony z powietrza, wyglądał na nieużytek (jasnoczarny kolor) o wymiarach ok. 250 m długości i 100 m szerokości. Wzdłuż pola biegły bruzdy świadczące o nierównościach terenu, a od strony podejścia występowały poprzeczne pasy upraw oraz trzy kępy krzaków. Pilot, przygotowując się do lądowania, wykonał korkociąg. W trakcie podchodzenia do lądowania został oślepiony przez słońce i, w momencie przelotu nad kępami krzaków, zawadził lewym skrzydłem o jedną z nich. Spowodowało to uderzenie dziobem szybowca o ziemię pod płaskim kątem i obrót pojazdu. Pilot, ani żadna osoba postronna nie odnieśli obrażeń w wyniku zdarzenia. Szybowiec został poważnie uszkodzony i skierowany do naprawy specjalnej w certyfikowanym zakładzie.

Wypadek zakwalifikowano do grupy przyczynowej "błąd w technice pilotowania".

Zalecenia profilaktyczne:

1) zobowiązać Szefa wyszkolenia aeroklubu do opracowania dla pilota praktycznego programu wznowienia lotów, z uwzględnieniem zadań na celność lądowania i lotów termicznych, oraz do przeprowadzania doraźnych kontroli przygotowania pilotów szybowcowych do lotów i techniki pilotowania na celność lądowania;

2) zobowiązać kierownika sekcji szybowcowej do szczegółowego omówienia z pilotami szybowcowymi przyczyny opisanego wypadku lotniczego oraz do wymagania obowiązkowego uczestnictwa w odprawach przedlotowych;

3) zobowiązać kierowników lotów w trakcie odpraw przed lotami termicznymi do szczegółowego omawiania zasad postępowania podczas lądowania w terenie przygodnym, z uwzględnieniem aktualnych warunków atmosferycznych;

4) zobowiązać Szefa wyszkolenia aeroklubu do spowodowania, aby piloci wykonywali zadania zgodnie z Programem szkolenia szybowcowego. Pilot wykonywał lot według zadania VII ćw. 1, a praktycznie według zadania VII ćw. 2, do którego nie był przygotowany. Zgodnie z Programem szkolenia szybowcowego zadanie VII ćw. 2 -Przeloty treningowe: "duże znaczenie ma dobre poznanie i opanowanie typu szybowca, na którym pilot ma wykonywać przelot. Wykonanie minimum 10 lotów na danym typie jest warunkiem zezwolenia pilotowi na wykonanie przelotu na nim";

5) skierować pilota (przed wznowieniem lotów) na powypadkowe badania lotniczo-lekarskie;

6) skierować pilota (przed wznowieniem lotów) na egzamin Kontroli Wiadomości Teoretycznych (KWT).

9. Wyciąg z Decyzji w sprawie wypadku lotniczego nr 28/2002 na mikrolocie Sr1 Stroch, który wydarzył się w dniu 4 sierpnia 2002 r. w miejscowości Iwkowa (sygn. akt ULC-LOB-1/8220/28/39/03)

Opis wypadku,

Dnia 4 sierpnia 2002 r. z lotniska Łososina Dolna do lotu rekreacyjnego wystartował mikrolot Sr1 Storch pilotowany przez właściciela. Z tego samego lotniska wystartował, 15 minut później, również do lotu rekreacyjnego, mikrolot JK-05 pilotowany przez właściciela. W rejonie jeziora Rożnowskiego pilot mikrolotu JK-05 usłyszał drogą radiową prośbę o pomoc nadaną przez pilota mikrolotu Storch. Po nawiązaniu łączności, pilot skierował mikrolot w rejon miejscowości Iwkowa, gdzie pomagał pilotowi mikrolotu Stroch wybrać miejsce do awaryjnego lądowania spowodowanego nieprawidłową pracą silnika. Według zeznań pilota Storcha przyczyną awarii było rozszczelnienie instalacji paliwowej samolotu i zatrzymanie pracy silnika. Obydwa samoloty zaobserwowano w okolicy miejscowości Iwkowa oraz znajdującego się tam lądowiska, na którym bazował samolot Aeroklubu Podhalańskiego. Po przelocie nad lądowiskiem, obaj piloci skierowali mikroloty na lotnisko w Łososinie Dolnej. Po minięciu lądowiska Iwkowa, mikrolot Sr-1 Stroch, spadł na rosnący ok. 150 m od lądowiska zagajnik - w dowrocie do pola manewrowania, a pilot mikrolotu JK-"Junior" kontynuował lot w kierunku lotniska w Łososiny Dolnej. Żaden z postronnych świadków nie zeznał, że silnik mikrolotu Storch, bezpośrednio przed wypadkiem, pracował nierówno lub przerywał. Wątpliwości budzi fakt braku podjęcia próby lądowania przez pilota mikrolotu Stroch na lotnisku Iwkowa w sytuacji awaryjnej i próba kontynuowania przez niego lotu do Łososiny Dolnej, tym bardziej, że lądowanie na tym lądowisku nie wymagało od pilota mikrolotu szczególnych umiejętności. Następnego dnia mikrolot Storch został zniszczony przez żonę właściciela, która porąbała go siekierą. Komisja nie mogła orzec, czy rzeczywistą przyczyną awarii było, rozszczelnienie instalacji paliwowej mikrolotu. Dodatkowe wątpliwości może budzić wysokość lotu mikrolotu przed wypadkiem, kiedy według zeznania pilota był on świadom niesprawności zespołu napędowego. W takiej sytuacji pilot powinien wybrać pierwsze bezpieczne i dogodne do lądowania awaryjnego miejsce. Z zeznań świadków wynika, że mikroloty wykonywały loty w nieustalonym szyku na wysokości około 10 m nad drzewami, i że zderzyły się tuż przed wypadkiem. Według innego świadka znajdującego się na pobliskim lądowisku mikroloty wykonywały loty na wysokościach 150-200 m. Członkowie Komisji przypuszczają, że wysokość lotu mikrolotu oceniona na 150-200 m, zapewniłaby bezpieczne wykonanie lądowania awaryjnego na lądowisku. Natomiast, jeżeli pilot Storcha wykonywał lot na bardzo małej wysokości, to nie mógł on dolecieć po awarii do lądowania i, według Komisji, taki przebieg lotu na chwilę przed wypadkiem był najbardziej prawdopodobny.

Wypadek zakwalifikowano do grupy przyczynowej "nieustalone".

Zalecenia profilaktyczne:

1) w czasie egzaminów przed Lotniczą Komisją Egzaminacyjną (LKE) obowiązkowo sprawdzać u egzaminowanych wiedzę z zakresu ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. - Prawo lotnicze (Dz. U. Nr 130, poz. 1112, z późn. zm.) i Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 4 czerwca 2003 r. w sprawie badania wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 132, poz. 1230).

10. Wyciąg z Decyzji w sprawie wypadku lotniczego nr 22/2003 na śmigłowcu W-3, który wydarzył się w dniu 2 czerwca 2003 r. na lotnisku w miejscowości Świdnik (sygn. akt ULC-LOB-1/8221/22/59/03)

Opis wypadku

W dniu 2 czerwca 2003 r. na lotnisku w Świdniku zaplanowane były loty treningowe dla trzech pilotów OPL WSK Świdnik. Pierwsza z zaplanowanych imitacji lądowania autorotacyjnego, została wykonana przez dowódcę załogi prawidłowo. Następnie nastąpił start do drugiego planowanego lotu wg tego samego ćwiczenia. Do momentu wprowadzenia do imitacji autorotacji, na wysokości 300 m, lot przebiegał prawidłowo. Podczas ostatniej fazy manewru lądowania na zredukowanej mocy nastąpiło zetknięcie śmigła ogonowego z trawiastą płaszczyzną pola startowego i lądowań oraz destrukcja płatowca, spowodowana drganiami pochodzącymi z uszkodzonego śmigła ogonowego. Błąd w technice pilotowania, który doprowadził do uszkodzenia śmigłowca, polegał na zbyt późnym wprowadzeniu do imitacji autorotacji w stosunku do wyznaczonego miejsca lądowania; nie utrzymaniu nakazanych parametrów lotu podczas szybowania autorotacyjnego - poprzez zwiększenie kąta "zadarcia" kadłuba, przy utrzymaniu prędkości postępowej, w celu poprawienia wcześniejszego błędu; brak zdecydowanej reakcji pilota w fazie wyrównania, w celu wprowadzenia śmigłowca w trzypunktowe położenie do lądowania, poprzez odpowiednie wychylenie drążka sterowego i zwiększenie skoku ogólnego wirnika nośnika, wynikające z obawy lądowania poza wyznaczonym miejscem. W wyniku wypadku członkowie załogi i żadne osoby postronne nie odniosły obrażeń.

Wypadek zakwalifikowano do grupy przyczynowej "błąd w technice pilotowania".

Zalecenia profilaktyczne:

1) zapoznać pilotów z okolicznościami wypadku;

2) zaplanować pilotowi loty kontrolne z lądowaniem na imitacji autorotacji z instruktorem I klasy;

3) rozważyć możliwość wprowadzenia do Procedur organizacyjnych konieczność akceptacji "Zlecenia na Lot" dodatkowo przez szefa pilotów lub przez wyznaczonego przez niego instruktora I klasy;

4) rozważyć możliwość wprowadzenia do Procedur wykonywania lotów treningowych w sytuacjach awaryjnych zasady uczestnictwa w takich lotach instruktora I klasy.

11. Wyciąg z Decyzji w sprawie wypadku lotniczego nr 45/2003 na spadochronie L-2 Kadet, który wydarzył się w dniu 16 lipca 2003 r. na lotnisku Jasionka (sygn. akt ULC-LOB-1/8224/45/100/03)

Opis wypadku

Dnia 16 lipca 2003 r. na lotnisku Jasionka organizowane były skoki spadochronowe z samolotu AN-2. Uczeń-skoczek miał zaplanowany drugi skok szkolny na spadochronie L-2: Kadet z samoczynnym otwarciem spadochronu (lina desantowa), z wysokości 800 m. Po opuszczeniu pokładu samolotu i prawidłowym napełnieniu się czaszy spadochronu, uczeń-skoczek opadł sterując spadochronem. Na wysokości ok. 70 m podjął decyzję o wykonaniu zakrętu w celu ustawienia się pod wiatr i w tej pozycji przygotowywał się do lądowania. Na wysokości ok. 15 m skoczek skierował wzrok na ziemię i bezwiednie wysunął jedną nogę do przodu. Instruktor widząc nieprawidłowe zachowanie się ucznia-skoczka, kilkakrotnie podał przez tubę akustyczną komendę "nogi razem". Mimo ponawiania komendy skoczek nie zastosował się do niej i wylądował na rozstawionych nogach, przyjmując tym samym nierównomierne obciążenie na nogi, w skutek czego doznał złamania kości strzałkowej i uszkodzenia wiązadeł stawu skokowego lewej nogi.

Wypadek został zakwalifikowany do grupy przyczynowej "błąd w technice skoku".

Zalecenia profilaktyczne:

1) zapoznać wszystkich instruktorów spadochronowych Aeroklubu Polskiego z przyczyną i okolicznościami wypadku;

2) wykorzystać wnioski z zaistniałych zdarzeń lotniczych w działalności profilaktycznej na rzecz zapobiegania podobnym wypadkom w przyszłości oraz omawiać je szczegółowo z uczniami-skoczkami w trakcie szkolenia teoretycznego i praktycznego;

3) wzmocnić nadzór nad treścią, metodyką i przebiegiem podstawowego szkolenia spadochronowego;

4) wnikliwiej oceniać przydatność uczniów-skoczków do praktycznego wykonywania skoków spadochronowych;

5) przeanalizować i ocenić przydatność poszkodowanego ucznia-skoczka do dalszego szkolenia spadochronowego.

11. Wyciąg z Decyzji w sprawie wypadku lotniczego nr 57/2003 na samolocie AT-3, który wydarzył się w dniu 23 kwietnia 2003 r. na lądowisku Szymanów (sygn. akt ULC-LOB-1/8220/57/61/03)

Opis wypadku

Dnia 23 kwietnia 2003 r. na lądowisku Wrocław-Szymanów, w ramach umowy między Aeroklubem Wrocławskim i Rejonową Dyrekcją Lasów Państwowych we Wrocławiu, pełniony był dyżur patrolowy-przeciwpożarowy. Po przybyciu na lądowisko bazowania pilot przyjął samolot AT-3, po uprzednim przeprowadzeniu próby silnika przez mechanika. Po pewnym czasie otrzymał on dyspozycję wykonania lotu patrolowego w rejon Świdnica-Wałbrzych, w celu rozpoznania przyczyny zadymienia lasów w tym regionie. Po zgłoszeniu lotu do ROPL-ASM-3 oraz uzyskaniu zgody na wykonanie lotu, pilot przystąpił do uruchamiania silnika. Kiedy silnik osiągnął odpowiednie parametry, rozpoczął kołowanie w kierunku północno-wschodnim, w celu wykonania startu w łożu wiatru z kursem 320°. Kołowanie odbywało się po niezbyt równej nawierzchni lotniska. Po przekołowaniu ok. 60-70 m, na skutek zbyt szybkiego kołowania na nierównościach terenu, nastąpiło silne wahnięcie samolotu wzdłuż osi poprzecznej w wyniku, którego nastąpiło złamanie przedniej goleni podwozia "podwinięcie" jej pod kadłub, opuszczenie maski silnika i złamanie śmigła. Pilot nie odniósł żadnych obrażeń.

Wypadek zakwalifikowano do grupy przyczynowej "błąd w technice pilotowania".

Zalecenia profilaktyczne:

1) podjąć decyzję w sprawie ewentualnego wyciągnięcia wniosków konsekwencji w stosunku do pilota jako osoby odpowiedzialnej za spowodowanie wypadku;

2) omówić wypadek z pilotami-członkami aeroklubu wykonującymi loty na samolotach lekkich.