Warunki zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem".

Dzienniki resortowe

NFZ.2019.178

Akt utracił moc

Wersja od: 22 grudnia 2021 r.

ZARZĄDZENIE Nr 178/2019/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 31 grudnia 2019 r.

w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem"

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm. ¹ ), w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" (Dz.U. z 2019 r. poz. 473 i 1818) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa:

1) przedmiot umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży realizowanej na II lub III poziomie opieki perinatalnej lub nad dzieckiem, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą jego życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu;

2) warunki zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w pkt 1;

3) szczegółowe warunki umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w pkt 1

- w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.

§  2. 

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) dziecięca opieka koordynowana (DOK) - zakres świadczeń w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK), w ramach którego realizowana i finansowana jest skoordynowana opieka nad dzieckiem, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą jego życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu;

2) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

3) koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III) - zakres świadczeń w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK), w ramach którego realizowana i finansowana jest skoordynowana opieka nad kobietą w ciąży w ośrodkach II lub III poziomu opieki perinatalnej, obejmująca specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne, poród, a w przypadku wskazań medycznych także niezbędne hospitalizacje;

4) koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR) - zakres świadczeń w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK), w ramach którego realizowana i finansowana jest skoordynowana opieka nad dziećmi z całościowymi zaburzeniami rozwoju;

5) poronienie - wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło przed upływem 22. tygodnia ciąży (21 tygodni i 7 dni);

6) poród fizjologiczny - poród w rozumieniu przepisów rozporządzenia, o którym mowa w pkt 11;

7) poziomy opieki perinatalnej - organizację udzielania świadczeń opieki zdrowotnej zapewniającą stacjonarną opiekę perinatalną odpowiednią do stanu zdrowia ciężarnej oraz przebiegu ciąży lub porodu, realizowaną na trzech poziomach:

a) I poziom opieki perinatalnej - zapewniający opiekę perinatalną nad fizjologicznie przebiegającą ciążą, porodem i połogiem oraz zdrowym noworodkiem, a także krótkotrwałą opiekę nad niespodziewanie występującą patologią ciąży,

b) II poziom opieki perinatalnej - zapewniający opiekę nad patologią ciąży średniego stopnia,

c) III poziom opieki perinatalnej - zapewniający opiekę nad najcięższą patologią ciąży;

8) pozostawanie w opiece koordynowanej co najmniej od 21. tygodnia ciąży - przystąpienie do opieki koordynowanej przez kobietę będącą najpóźniej w 21. tygodniu ciąży oraz uzyskanie przez tę kobietę liczby porad wynikającej ze schematu opieki, określonego w rozporządzeniu, o którym mowa w pkt 11;

9) rejestr - rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 100 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190 i 2219 oraz z 2019 r. poz. 492, 730 i 959), zwanej dalej "ustawą o działalności leczniczej";

10) rodzaj świadczeń - rodzaj, o którym mowa w przepisach rozporządzenia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";

11) rozporządzenie o opiece okołoporodowej - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, wydane na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej;

12) rozporządzenie psychiatryczne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

13) rozporządzenie rehabilitacyjne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

14) rozporządzenie szpitalne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

15) rozporządzenie ambulatoryjne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

16) ryczałt - uśrednioną kwotę przeznaczoną na sfinansowanie świadczeń w ramach koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży (KOC II/III), określoną w załączniku nr 4a do zarządzenia;

17) urodzenie martwe - całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło po upływie 22. tygodnia ciąży;

18) urodzenie żywe - całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, który oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne oznaki życia, takie jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, niezależnie od czasu trwania ciąży;

19) ustawa "Za życiem" - ustawę z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem";

20) wniosek - wniosek świadczeniodawcy, ubiegającego się o zawarcie umowy, o której mowa w § 3;

21) wnioskujący - świadczeniodawcę w rozumieniu art. 5 pkt 41 lit. a ustawy o świadczeniach, ubiegającego się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie;

22) współrealizator - komórkę organizacyjną w strukturze podmiotu składającego wniosek i koordynującego opiekę koordynowaną, która uczestniczy w realizacji świadczeń w zakresie tej opieki;

23) zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w przepisach rozporządzenia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach;

24) zrealizowanie schematu opieki - przeprowadzenie diagnostyki określonej przepisami rozporządzenia o opiece okołoporodowej, przy zapewnieniu osobie prowadzącej ciążę co najmniej dostępu do wyników tych badań i korzystania z nich przy monitorowaniu przebiegu ciąży.

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w szczególności w ustawie o świadczeniach, w rozporządzeniach, o których mowa w ust. 1 pkt 11-15 oraz w przepisach rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanego dalej "Ogólnymi warunkami umów".

Rozdział  2

Przedmiot i warunki do zawarcia umowy

§  3. 

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, zwanej dalej "umową", jest udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej odpowiednio w zakresie: koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOCII/III) lub w zakresie: dziecięca opieka koordynowana (DOK) lub koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR).

2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:

1) 8 5110000-3 Usługi szpitalne i podobne;

2) 8 5121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne;

3) 8 5143000-3 Usługi ambulatoryjne;

4) 8 5312110-3 Usługi opieki dziennej nad dziećmi;

5) 8 5312120-6 Usługi opieki dziennej nad dziećmi i młodzieżą niepełnosprawną;

6) 8 5312500-4 Usługi rehabilitacyjne;

7) 8 5111500-5 Usługi szpitalne psychiatryczne.

3. 2  Umowa w zakresie KOC II/III zawierana jest ze świadczeniodawcą spełniającym warunki dla drugiego lub trzeciego poziomu referencyjnego położnictwa i ginekologii oraz odpowiednio dla neonatologii, który posiada zawartą z Funduszem umowę: o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju - leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne lub w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ) - w zakresie położnictwo i ginekologia - drugi lub trzeci poziom referencyjny - przez co najmniej 2 lata poprzedzające złożenie wniosku o zawarcie umowy albo w zakresie KOC II/III, z zastrzeżeniem ust. 4.

4. W ramach umowy, o której mowa w ust. 3, świadczenia dla II poziomu opieki perinatalnej może realizować i rozliczać świadczeniodawca spełniający wymagania dla drugiego poziomu referencyjnego położnictwa i ginekologii oraz co najmniej drugiego poziomu referencyjnego neonatologii. Świadczenia dla III poziomu opieki perinatalnej może realizować i rozliczać świadczeniodawca spełniający wymagania dla trzeciego poziomu referencyjnego położnictwa i ginekologii oraz trzeciego poziomu referencyjnego neonatologii.

5. 3  Umowa w zakresie DOK zawierana jest ze świadczeniodawcą, który posiada zawartą z Funduszem umowę: o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna lub w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ) - w zakresie: świadczenia w zakresie neonatologii - przez co najmniej 2 lata poprzedzające złożenie wniosku o zawarcie umowy i posiada oddział neonatologiczny spełniający warunki dla trzeciego poziomu referencyjnego albo w zakresie DOK.

6. 4  Umowa w zakresie KO-CZR zawierana jest ze świadczeniodawcą, który posiada zawartą z Funduszem umowę: o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w zakresie: świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dzieci i młodzieży oraz realizującym świadczenia dedykowane osobom z autyzmem dziecięcym lub świadczenia dla osób z autyzmem dziecięcym lub innymi całościowymi zaburzeniami rozwoju - przez co najmniej 2 lata poprzedzające złożenie wniosku o zawarcie umowy albo w zakresie KO- CZR.

7. 5  (uchylony).

§  4. 

1. W celu wyłonienia podmiotów do udzielania świadczeń w zakresie KOCII/III lub DOK, lub KO-CZR dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu zamieszcza na stronie internetowej właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu informację o warunkach zawarcia umowy w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie oraz o naborze wniosków o zawarcie umowy.

2. Wzory wniosków, o których mowa w ust. 1, określone są w załącznikach nr 9a-9c do zarządzenia.

3. Wnioski, o których mowa w ust. 1, mogą być składane w ciągu całego roku kalendarzowego. Wniosek składa się nie później niż do 10. dnia miesiąca, w celu zawarcia umowy od 1. dnia następnego miesiąca.

4. Wnioskujący jest uprawniony do złożenia w danym oddziale wojewódzkim Funduszu jednego wniosku dotyczącego określonego zakresu świadczeń, z zastrzeżeniem ust. 5.

5. Wnioskujący, którego jednostki organizacyjne są zlokalizowane na obszarze działania więcej niż jednego oddziału wojewódzkiego Funduszu, jest uprawniony do złożenia więcej niż jednego wniosku na dany zakres świadczeń. W sytuacji, o której mowa w zdaniu pierwszym, wnioski składa się w oddziałach wojewódzkich Funduszu właściwych ze względu na miejsce udzielania świadczeń.

6. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, zawiera:

1) dane identyfikacyjne wnioskującego;

2) informację o przedmiocie umowy;

3) propozycję liczbowo-cenową dla każdego miejsca udzielania świadczeń z danymi identyfikacyjnymi, obejmującą również miejsca udzielania świadczeń przez podwykonawców i współrealizatorów;

4) harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu dla każdego miejsca udzielania świadczeń;

5) wykaz podwykonawców, stanowiący załącznik nr 1 do wniosku - jeżeli dotyczy;

6) wykaz współrealizatorów, stanowiący załącznik nr 2 do wniosku - jeżeli dotyczy.

7. Warunkiem zawarcia umowy jest złożenie wniosku w formie pisemnej wraz z następującymi dokumentami:

1) oświadczeniem wnioskującego, zgodnym ze wzorem określonym w załączniku nr 10 do zarządzenia;

2) oświadczeniem wnioskującego o wpisach do rejestrów, zgodnym ze wzorem określonym w załączniku nr 11 do zarządzenia;

3) w przypadku wnioskujących wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej - kopią umowy spółki lub wyciągiem z tej umowy zawierającym postanowienia o zasadach reprezentacji spółki albo uchwałą wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopiami pełnomocnictw udzielonych przez wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

4) kopią polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania; wnioskujący może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym oświadczenie w przedmiocie obowiązania do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej od dnia rozpoczęcia obowiązywania umowy;

5) kopią umowy z podwykonawcą (bez postanowień określających finansowanie) albo zobowiązaniem podwykonawcy do jej zawarcia z wnioskującym, zawierający zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli w zakresie wynikającym z umowy zawartej z Funduszem, na zasadach określonych w ustawie;

6) oświadczeniem w przedmiocie samodzielnego wykonywania umowy - w sytuacji, w której wnioskujący nie przedstawi dokumentów, o których mowa w pkt 5;

7) wnioskiem w sprawie rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 8 do zarządzenia.

8. Kopie dokumentów, o których mowa w ust. 7, winny zostać poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania wnioskującego.

9. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może zażądać przedstawienia oryginału dokumentu w sytuacji, w której kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości, co do jej zgodności z oryginałem, a brak jest możliwości weryfikacji jej prawdziwości w inny sposób.

10. 6  W sytuacji, w której wnioskujący w dniu złożenia wniosku jest świadczeniodawcą realizującym umowę: o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, rehabilitacja lecznicza, opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień lub w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ) lub w zakresie KOC II/III, DOK, KO-CZR, a w związku z tym w dyspozycji oddziału wojewódzkiego Funduszu pozostają zgodne ze stanem faktycznym informacje w zakresie posiadanego przez świadczeniodawcę potencjału wykonawczego: wykazu personelu z opisem kompetencji, w tym personelu podwykonawcy w przypadku jego wystąpienia, wraz z harmonogramem udzielania świadczeń, wykazu zasobów (sprzętu, pojazdów, pomieszczeń), w tym zasobów podwykonawcy w przypadku jego wystąpienia; wykazu podwykonawców oraz aktualne pod względem stanu prawnego i faktycznego dokumenty, o których mowa w ust. 7 pkt 3 i 4, wnioskujący składa oświadczenie zgodne ze wzorem określonym odpowiednio w załączniku nr 12a lub 12b, lub 12c do zarządzenia.

11. Wnioskujący obowiązany jest spełniać, odpowiednio do przedmiotu umowy, wymagania określone w zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniach, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 11-15.

12. Konieczność spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 11, dotyczy wszystkich miejsc udzielania świadczeń w których realizowana jest umowa, zgłaszanych przez świadczeniodawcę we wniosku.

13. Formularz wniosku składa się w zamkniętej kopercie oznaczonej "Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - KOC II/III" lub "Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - DOK" lub "Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - KO-CZR".

14. W przypadku, gdy wniosek zawiera braki formalne dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wzywa wnioskującego do ich usunięcia, wskazując termin dokonania tej czynności.

15. W przypadku dokonania przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu wezwania wnioskującego do usunięcia braków w złożonym wniosku, wnioskujący obowiązany jest do uzupełnienia tych braków w terminie określonym w wezwaniu.

16. Termin uzupełnienia wniosku, o którym mowa w ust. 14 i 15, uważa się za zachowany, w sytuacji dostarczenia żądanych dokumentów do siedziby oddziału wojewódzkiego Funduszu w dniu określonym w wezwaniu nie później niż do godz. 16:00.

17. Uzupełniony wniosek składa się w zamkniętej kopercie lub paczce oznaczonej "Usunięcie braków wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - KOC II/III" lub "Usunięcie braków wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - DOK" lub "Usunięcie braków wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - KO-CZR".

18. W przypadku pozytywnej oceny wniosku, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu ustala z wnioskującym kwotę zobowiązania na pierwszy okres rozliczeniowy. Ustalenie kwoty zobowiązania, o którym mowa w zdaniu pierwszym, stanowi warunek zawarcia umowy.

19. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu przesyła wnioskującemu umowę, której wzór określony jest odpowiednio w załączniku nr 2a, 2b lub 2c do zarządzenia lub zaprasza wnioskującego do siedziby oddziału wojewódzkiego Funduszu w celu podpisania umowy.

20. W przypadku negatywnej oceny wniosku, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu informuje wnioskującego o przyczynach odmowy zawarcia umowy.

21. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu ma prawo do przeprowadzenia czynności sprawdzających u wnioskującego w trakcie postępowania w sprawie zawarcia umowy, w celu weryfikacji informacji zawartych we wniosku.

22. Czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 21, przeprowadza, w obecności wnioskującego lub osoby przez niego upoważnionej, po uprzednim powiadomieniu wnioskującego, co najmniej dwóch upoważnionych członków powołanego przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu "Zespołu do oceny wniosków".

23. Osoby przeprowadzające czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 21, sporządzają protokół z tych czynności, potwierdzony i podpisany przez wnioskującego lub osobę przez niego upoważnioną.

Rozdział  3

Szczegółowe warunki umowy

§  5. 

1. Umowa jest realizowana w poszczególnych zakresach świadczeń określonych odpowiednio w załącznikach nr 3a-3c do zarządzenia.

2. Umowę zawiera się odpowiednio w zakresie:

1) koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III) lub

2) dziecięcej opieki koordynowanej (DOK), lub

3) koordynowanej opieki nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR).

3. Wzór umowy określony w:

1) załączniku nr 2a do zarządzenia, stosuje się do zakresu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1;

2) załączniku nr 2b do zarządzenia, stosuje się do zakresu, o którym mowa w ust. 2 pkt 2;

3) załączniku nr 2c do zarządzenia, stosuje się do zakresu, o którym mowa w ust. 2 pkt 3.

4. Zmiany wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

5. Produkty jednostkowe dedykowane do rozliczania świadczeń w poszczególnych zakresach określone są odpowiednio w załącznikach nr 1a-1d do zarządzenia.

6. Szczegółowy opis przedmiotu umowy określony jest odpowiednio w załącznikach nr 4a-4c do zarządzenia.

§  6. 

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach, określonych w załącznikach nr 3a-3c do zarządzenia, mogą być wykonywane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wskazanych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.

2. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie części zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.

3. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w rozporządzeniach, o których mowa w § 2 w ust. 1 pkt 11-15 oraz w przepisach odrębnych.

4. Umowa zawarta między świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.

5. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli każdego z podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) oraz o jej wynikach.

6. Zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, zgłaszana jest przez świadczeniodawcę dyrektorowi oddziału wojewódzkiego Funduszu w terminie umożliwiającym zmianę umowy, nie później jednak niż 14 dni przed wystąpieniem tej zmiany.

§  7. 

1. Fundusz nie finansuje świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w związku z prowadzeniem eksperymentu medycznego, w tym badania klinicznego, których finansowanie określają odrębne przepisy.

2. Świadczeniodawca obowiązany jest do udostępniania, na żądanie Funduszu, rejestru zakażeń zakładowych.

3. Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

4. W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 3, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym oddziale wojewódzkim Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców, umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.

5. W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 4, świadczeniodawca składa w oddziale wojewódzkim Funduszu wniosek. Wniosek, o którym mowa w zdaniu pierwszym, składa się w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy.

6. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 4, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa odpowiednio w § 6 ust. 4 załącznika nr 2a, załącznika nr 2b lub załącznika 2c do zarządzenia, stanowiących wzory umów, o których mowa w § 5 ust. 2 pkt 1-3.

7. W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy zawartej z Funduszem upoważnienie, o którym mowa w ust. 4, uzyskane w związku z zawarciem poprzedniej umowy, zachowuje ważność.

8. W przypadku udzielania świadczeń w zakresie KOC II/III, świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia rejestracji realizacji świadczeń, w oparciu o narzędzie informatyczne udostępniane przez Fundusz. Dane o zarejestrowanych świadczeniach stanowią podstawę raportu statystycznego w rozumieniu Ogólnych warunków umów.

§  8. 

1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z załącznikiem nr 2 do umowy "Harmonogram - zasoby".

2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.

§  9. 

1. Warunki rozliczania świadczeń określone są w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie. Szczegółowe zasady rozliczania oraz sposób finansowania świadczeń w zakresie KOC II/III i DOK są określone odpowiednio w załącznikach nr 4a-4c do zarządzenia.

2. Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w Planie rzeczowo - finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.

3. Dopuszcza się łączne lub odrębne rozliczanie świadczeń, o ile w katalogach produktów do rozliczania świadczeń w zakresach KOC II/III, DOK i KO-CZR, stanowiących odpowiednio załączniki nr 1a-1d do zarządzenia, nie określono inaczej.

4. Jeżeli wartość wykonanych świadczeń z zakresu KOC II/III przekroczy kwotę zobowiązania oddziału wojewódzkiego Funduszu wobec świadczeniodawcy, o której mowa w ust. 2, po przekroczeniu kwoty zobowiązania z tytułu realizacji umowy w tym zakresie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło przekroczenie kwoty zobowiązania - zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych oraz odpowiednio kwota zobowiązania oddziału wojewódzkiego Funduszu wobec świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy.

5. Niedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie - przez podmiot realizujący umowę w zakresie KOC II/III - świadczeń udzielonych kobiecie w ciąży, a związanych z ciążą, porodem i połogiem, będących przedmiotem tej umowy, na podstawie umów zawartych w innych zakresach i rodzajach świadczeń. Zastrzeżenie, o którym mowa w zdaniu pierwszym, nie dotyczy badań prenatalnych wykonywanych na podstawie przepisów rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

6. W sytuacji przystąpienia świadczeniodawcy do realizacji KOC II/III, Fundusz nie finansuje u danego świadczeniodawcy świadczeń związanych z położnictwem w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna (typ umowy - 02/01) oraz świadczeń związanych z położnictwem i neonatologią w ramach lecznictwa szpitalnego, zgodnie z przepisami odpowiednich zarządzeń Prezesa Funduszu.

§ 10. Świadczeniodawca realizujący świadczenia w zakresie KOC II/III:

1) stosuje formularze "Informacja dla kobiety objętej koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży (KOC II/III)" oraz "Ankieta satysfakcji", których wzory określone są odpowiednio w załącznikach nr 5 i 7 do zarządzenia;

2) w sytuacji rozliczania świadczeń związanych z żywieniem dojelitowym, żywieniem pozajelitowym, finansowanych w ramach produktów określonych w załączniku nr 1b do zarządzenia, obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorami określonymi odpowiednio w załącznikach nr 6a-6d do zarządzenia. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym załącza się do historii choroby;

3) w sytuacji rozliczania produktu: 5.10.00.0000157 (Koszt pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego przy pacjencie małoletnim lub posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności) z Katalogu produktów dodatkowych do sumowania w KOC II/III, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do dołączenia do historii choroby podpisanego oświadczenia, którego wzór określony jest w załączniku nr 13 do zarządzenia.

Rozdział  4

Postanowienia końcowe

§ 11. Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży realizowanej na II lub III poziomie opieki perinatalnej lub nad dzieckiem, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą jego życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, zawarte przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, zachowują ważność przez okres na jaki zostały zawarte i mogą być zmieniane.

§ 12. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, stosuje się przepisy dotychczasowe, z tym, że umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawiera się zgodnie ze wzorami umów określonymi w załącznikach nr 2a-2c do niniejszego zarządzenia.

§ 13. Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia niezbędnych zmian wynikających z wejścia w życie przepisów zarządzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.

§  14. 

1. Przepisy zarządzenia mają zastosowanie do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych od dnia 1 stycznia 2020 r.

2. Do świadczeń udzielanych przed dniem 1 stycznia 2020 r. stosuje się przepisy dotychczasowe.

§ 15. Traci moc zarządzenie Nr 49/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 maja 2019 r. w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem".

§ 16. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" (Dz.U. z 2019 r. poz. 473, z późn. zm.).

Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem, w porównaniu do zarządzenia dotychczas obowiązującego obejmują następujące obszary.

W załączniku nr 1b do zarządzenia dokonano stosownych modyfikacji dostosowując niniejsze zarządzenie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 sierpnia 2019 r. w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki w 2019 r. (Dz. U. poz. 1611).

W załączniku nr 4c do zarządzenia dostosowano terminologię użytą w zarządzeniu do kwalifikacji personelu o którym mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z dnia 19 czerwca 2019 r. (Dz.U. poz. 1285 z późn. zm.) i rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U. z 2018 r. poz. 465, z późn. zm.) oraz wykreślono z obserwacji medycznej w przypadku podejrzenia występowania całościowych zaburzeń rozwoju (rozpoznanie wg ICD 10 Z03) - KO-CZR porada kompleksowo - konsultacyjna, celem spójności przepisu ze wskazaniami do realizacji świadczenia gwarantowanego zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD 10, o których mowa w załączniku nr 6 lp. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (Dz.U. z 2019 r. poz. 1285), pozostawiając jednocześnie możliwość realizacji świadczenia: KO-CZR porada kompleksowo - konsultacyjna, stosownie do rozpoznania wg ICD 10 F84.

Dodatkowo, dokonano modyfikacji załączników Nr 9a i 9b do zarządzenia aktualizując ich treść do danych przetwarzanych w systemie informatycznym NFZ.

Z uwagi na fakt, że wprowadzenie powyższych modyfikacji wiązałoby się z wydaniem kolejnego zarządzenia zmieniającego, dla zwiększenia czytelności i przejrzystości przepisów regulujących zawieranie i realizację umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", niniejszą regulacją wprowadza się nowe zarządzenie.

Przepisy zarządzenia stosuje się do świadczeń udzielanych od dnia 1 stycznia 2020 r.

Projekt zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2016 r. poz. 1146, z późn. zm.), został przedstawiony do konsultacji zewnętrznych. W ramach konsultacji publicznych projekt został przedstawiony do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym (Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych), reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy o świadczeniach na okres 25 listopada - 9 grudnia 2019 r. W ich wyniku 6 podmiotów zgłosiło 17 uwag, w przeważającej części dotyczących rozliczania i organizacji realizacji świadczeń.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1a

Katalog produktów do rozliczania koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOCII/III)

Lp.	Kod zakresu świadczeń	Nazwa zakresu świadczeń	Kod produktu rozliczeniowego	Nazwa produktu rozliczeniowego	jednostka rozliczeniowa	wartość punktowa produktu rozliczeniowego	warunki wykonania			uwagi
							świadczenie wykonywane w warunkach domowych	świadczenie wykonywane w trybie ambulatoryjnym	świadczenie wykonywane w trybie hospitalizacji
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	11.1450.100.02	KOC II/III	5.10.00.0000107	ryczałt KOC II/III od 10 tygodnia ciąży	pkt	9 034	X	X	X	uwzględnia opiekę rozpoczętą nie później niż w 14 tygodniu ciązy, poród oraz opiekę nad noworodkiem do wypisu z oddziału położniczego/neonatologicznego; ryczałt obejmuje poradnictwo położniczo-ginekologiczne oraz konsultacje specjalistyczne w innych dziedzinach zgodnie ze wskazaniami medycznymi
2.		KOC II/III	5.10.00.0000108	ryczałt KOC II/III od 15 tygodnia ciąży	pkt	8 161	X	X	X	uwzględnia opiekę rozpoczętą od 15 tygodnia ciąży, poród oraz opiekę nad noworodkiem do wypisu z oddziału położniczego/neonatologicznego; ryczałt obejmuje poradnictwo położniczo-ginekologiczne oraz konsultacje specjalistyczne w innych dziedzinach zgodnie ze wskazaniami medycznymi
3.		KOC II/III	5.10.00.0000109	ryczałt KOC II/III od 33 tygodnia ciąży	pkt	7 532	X	X	X	uwzględnia opiekę rozpoczętą od 33 tygodnia ciązy, poród oraz opiekę nad noworodkiem do wypisu z oddziału położniczego/neonatologicznego; ryczałt obejmuje poradnictwo położniczo-ginekologiczne oraz konsultacje specjalistyczne w innych dziedzinach zgodnie ze wskazaniami medycznymi
4.		KOC II/III	5.10.00.0000110	(N09KOC) Ciężka patologia ciąży - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 6 dni	pkt	5 398			X	- produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - do sumowania przy rozliczaniu odpowiedniego ryczałtu KOC II/III, - obejmuje opiekę okołoporodową nad kobietą w ciąży stanowiącej ciążę wysokiego ryzyka; m.in niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu, w sytuacji niepowodzeń położniczych
5.		KOC II/III	5.10.00.0000111	(N11KOC) Ciężka patologia ciąży - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 10 dni z pw	pkt	7 171			X	- produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - do sumowania przy rozliczaniu odpowiedniego ryczałtu KOC II/III, - obejmuje opiekę okołoporodową nad kobietą w ciąży z współistniejącymi stanami zagrożenia życia (m.in. udar, zawał serca, ciężkie zaburzenia rytmu serca, stan padaczkowy, stan astmatyczny, stany ciężkiej dekompensacji ustroju, kardiomiopatia, ciężkie choroby układu dokrewnego
6.		KOC II/III	5.10.00.0000112	Opieka psychologiczna udzielana na rzecz kobiet w ciąży	pkt	599			X	- produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - do sumowania przy rozliczaniu odpowiedniego ryczałtu KOC II/III, - obejmuje pomoc psychologiczną kobiecie i wsparcie osób bliskich m.in. w przypadkach prenatalnego zdiagnozowania wad rozwojowych płodu, w tym ciężkich nieuleczalnych chorób płodu oraz w sytuacji niepowodzenia położniczego podczas jej pobytu w oddziale, zgodną z opisem świadczenia określonym w załączniku nr 4a do zarządzenia
7.		KOC II/III	5.10.00.0000113	(N21KOC) Ciężka patologia noworodka > 30 dni	pkt	55 656			X	- produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - obejmuje opiekę nad noworodkiem wymagającym intensywnej terapii, w tym terapii tlenkiem azotu (m.in. noworodkiem ze skrajnie niską urodzeniowa masa ciała) - w sytuacji, gdy świadczeniodawca wykorzystuje do żywienia noworodków odciągnięte mleko biologicznej matki lub mleko z Banku Mleka Kobiecego, przy rozliczaniu świadczenia wymagane jest wskazanie procedury 99.982 lub 99.983
8.		KOC II/III	5.10.00.0000114	(N22KOC) Noworodek wymagający intensywnej terapii	pkt	25 045			X	- produkt dedykowany dla II i III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - obejmuje opiekę nad noworodkiem wymagającym intensywnej terapii (m.in. noworodkiem ze skrajnie niską urodzeniowa masą ciała, wrodzonymi wadami rozwojowymi, wodogłowiem), - w sytuacji, gdy świadczeniodawca wykorzystuje do żywienia noworodków odciągnięte mleko biologicznej matki lub mleko z Banku Mleka Kobiecego, przy rozliczaniu świadczenia wymagane jest wskazanie procedury 99.982 lub 99.983
9.		KOC II/III	5.10.00.0000115	(N23KOC) Noworodek wymagający intensywnej opieki	pkt	6 178			X	- produkt dedykowany dla II i III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - obejmuje opiekę nad noworodkiem wymagającym intensywnej opieki (m.in. noworodkiem z niską urodzeniową masą ciała, z retinopatią wczesniaków, zapaleniem opon mózgowych), - w sytuacji, gdy świadczeniodawca wykorzystuje do żywienia noworodków odciągnięte mleko biologicznej matki lub mleko z Banku Mleka Kobiecego, przy rozliczaniu świadczenia wymagane jest wskazanie procedury 99.982 lub 99.983
10.		KOC II/III	5.10.00.0000116	(N24KOC) Noworodek wymagający szczególnej opieki	pkt	5 010			X	- produkt dedykowany dla II i III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - produkt dedykowany wyłącznie noworodkom urodzonym w innym ośrodku, - nie można sumować z ryczałtem KOC II/III, - w sytuacji, gdy świadczeniodawca wykorzystuje do żywienia noworodków odciągnięte mleko biologicznej matki lub mleko z Banku Mleka Kobiecego, przy rozliczaniu świadczenia wymagane jest wskazanie procedury 99.982 lub 99.983
11.		KOC II/III	5.10.00.0000117	(N25KOC) Noworodek wymagający wzmożonego nadzoru	pkt	3 065			X	- produkt dedykowany dla II i III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - produkt dedykowany wyłącznie noworodkom urodzonym w innym ośrodku, - nie można sumować z ryczałtem KOC II/III, - w sytuacji, gdy świadczeniodawca wykorzystuje do żywienia noworodków odciągnięte mleko biologicznej matki lub mleko z Banku Mleka Kobiecego, przy rozliczaniu świadczenia wymagane jest wskazanie procedury 99.982 lub 99.983
12.		KOC II/III	5.10.00.0000118	Noworodek z zabiegiem chirurgicznym	pkt	5 515			X	- produkt dedykowany dla II i III poziomu opieki perinatalnej, - możliwość łącznego rozliczania z produktami N21KOC, N22KOC, N23KOC, N24KOC, N25KOC - rozliczanie na "warunkach rozliczenia produktów rozliczeniowych"
13.		KOC II/III	5.10.00.0000119	(N08KOC) Ciężka patologia płodu - diagnostyka, leczenie	pkt	3 500			X	- produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - do sumowania przy rozliczaniu odpowiedniego ryczałtu KOC II/III
14.		KOC II/III	5.10.00.0000120	(N08AKOC)Terapia wewnątrzmaciczna - 1. kategoria *	pkt	12 737			X	- produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na "warunkach rozliczenia produktów rozliczeniowych"
15.		KOC II/III	5.10.00.0000121	(N08BKOC)Terapia wewnątrzmaciczna - 2. kategoria*	pkt	7 514			X	- produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na "warunkach rozliczenia produktów rozliczeniowych"
(*) FINANSOWANIE TERAPII POD WARUNKIEM NIE OBJĘCIA FINANSOWANIEM W RAMACH PROGRAMU MZ

Warunki rozliczenia produktów rozliczeniowych

N Położnictwo i opieka nad noworodkami - KOC II i III

N09KOC Ciężka patologia ciąży - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 6 dni

na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne

N11KOC Ciężka patologia ciąży - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 10 dni z pw

na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne

N21KOC Ciężka patologia noworodka > 30 dni

na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne

N22KOC Noworodek wymagający intensywnej terapii

na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne

N23KOC Noworodek wymagający intensywnej opieki

na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne

N24KOC Noworodek wymagający szczególnej opieki

na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne

N25KOC Noworodek wymagający wzmożonego nadzoru

na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne

Noworodek z zabiegiem chirurgicznym

wymagane wskazanie procedury z poniższej listy procedur, procedury z listy dodatkowej N9a; wiek < 26 tyg.

ICD-9

02.021 Chirurgiczne opracowanie złożonego złamania czaszki

02.022 Odbarczenie złamania czaszki

02.023 Nastawienie złamania czaszki

02.121 Zamknięcie przetoki płynowej opon mózgowych

02.122 Przeszczep twardówki

02.123 Operacja przepukliny mózgowej z jednoczasową kranioplastyką

02.124 Łata podtwardówkowa

02.321 Zespolenie komora mózgu - prawy przedsionek serca

02.322 Zespolenie komora mózgu - żyła próżna górna

02.341 Zespolenie komora mózgu - pęcherzyk żółciowy

02.342 Zespolenie komora mózgu - jama otrzewnowa

02.391 Zespolenie komora mózgu - jama szpikowa

02.392 Zespolenie komory mózgu z innymi miejscami poza czaszką

02.421 Powtórne wprowadzenie zastawki

02.422 Wymiana drenu komorowego

02.423 Rewizja drenu dokomorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym

02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu

03.511 Operacja przepukliny oponowej - nie określona inaczej

03.52 Operacja przepukliny oponowo-rdzeniowej

04.3 Szycie nerwu obwodowego/ czaszkowego

04.491 Neuroliza nerwu obwodowego - nie określona inaczej

04.499 Odbarczenie albo uwolnienie zrostów nerwu obwodowego lub zwoju nerwowego - inne

04.51 Przeszczep nerwu czaszkowego

04.52 Przeszczep nerwu obwodowego

04.74 Zespolenie nerwu obwodowego/ czaszkowego - inne

04.76 Odległa operacja naprawcza urazowego uszkodzenia nerwu czaszkowego

04.79 Inna plastyka nerwów

04.99 Operacje nerwów obwodowych - inne

06.7 Wycięcie przewodu tarczowo-językowego

29.2 Wycięcie torbieli bocznej szyi lub pozostałości szczeliny skrzelowej

29.41 Korekcja zarośnięcia nozdrzy tylnych

32.21 Plikacja pęcherza rozedmowego

32.3 Segmentowa resekcja płuca

32.49 Lobektomia - inna

32.59 Całkowite usunięcie płuca nieokreślone inaczej

33.99 Operacje płuc - inne

35.971 Przezskórne zamknięcie przewodu tętniczego Botalla przy pomocy spirali

35.972 Przezskórne zamknięcie przewodu tętniczego Botalla przy pomocy okludera

35.973 Zamknięcie przewodu tętniczego Botalla - operacja otwarta

41.5 Całkowita splenektomia

42.11 Wyłonienie szyjnej przetoki przełyku

42.51 Śródpiersiowe zespolenie przełykowo-przełykowe

42.52 Śródpiersiowe zespolenie przełykowo-żołądkowe

43.19 Gastrostomia - inna

43.3 Pyloromyotomia

44.391 Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze

44.392 Zespolenie żołądkowo-jelitowe

44.393 Zespolenie żołądkowo-żołądkowe

44.394 Zespolenie żołądkowo-czcze, bez wycięcia (części) żołądka, BNO

45.61 Mnogie resekcje segmentalne jelita cienkiego

45.621 Resekcja dwunastnicy

45.622 Resekcja jelita czczego

45.623 Resekcja jelita krętego

45.629 Częściowa resekcja jelita cienkiego - inna

45.63 Całkowite usunięcie jelita cienkiego

45.711 Mnogie resekcje segmentalne urazowo zmienionego jelita grubego

45.719 Mnogie resekcje segmentalne jelita grubego - inne

45.721 Wycięcie kątnicy i końcowego odcinka jelita krętego

45.729 Wycięcie kątnicy - inne

45.731 Ileokolektomia

45.732 Prawostronna radykalna kolektomia

45.733 Hemikolektomia prawostronna

45.74 Resekcja poprzecznicy

45.75 Hemikolektomia lewostronna

45.76 Sigmoidektomia

45.8 Totalna śródbrzuszna kolektomia

45.91 Zespolenie jelito cienkie-jelito cienkie

45.921 Operacja Hamptona

45.93 Zespolenie jelito cienkie-jelito grube - inne

45.94 Zespolenie jelito grube-jelito grube

45.99 Zespolenie jelitowe - inne

46.011 Ileostomia pętlowa

46.031 Pierwszy etap wyłonienia jelita metodą Mikulicza

46.032 Kolostomia pętlowa

46.11 Czasowa kolostomia

46.19 Kolostomia - inna

46.21 Czasowa ileostomia

46.29 Ileostomia - inna

46.391 Przetoka dwunastnicza

46.392 Odżywcza przetoka jelitowa

46.51 Zamknięcie sztucznej przetoki jelita cienkiego

46.521 Zamknięcie przetoki kątniczej

46.522 Zamknięcie kolostomii

46.523 Zamknięcie przetoki esiczej

46.73 Szycie jelita cienkiego za wyjątkiem dwunastnicy

46.81 Śródbrzuszne manipulacje na jelicie cienkim

46.82 Śródbrzuszne manipulacje na jelicie grubym

46.891 Korekcja niewłaściwego skrętu/ rotacji/ jelita

46.892 Odprowadzenie skrętu jelita

46.893 Odprowadzenie wgłobienia jelita

47.09 Inna appendektomia

47.2 Drenaż ropnia okołowyrostkowego

48.01 Odbarczenie zarośniętego odbytu

48.41 Podśluzówkowa resekcja odbytnicy metodą Soave

48.491 Brzuszno kroczowa resekcja odbytnicy pull-through

48.492 Operacja Altemeiera

48.493 Operacja Swensona

48.5 Brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy

48.65 Resekcja odbytnicy metodą Duhamela

48.691 Częściowe wycięcie odbytnicy

48.692 Resekcja odbytnicy BNO

48.72 Zamknięcie przetoki odbytnicy

48.73 Zamknięcie przetoki odbytniczej - inne

48.896 Przezkrzyżowe wycięcie wrodzonego potworniaka okolicy krzyżowo-ogonowej

51.36 Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z jelitem

51.37 Zespolenie przewodu wątrobowego z przewodem pokarmowym

51.391 Zespolenie nieokreślonego przewodu żółciowego z: jelitem

51.392 Zespolenie nieokreślonego przewodu żółciowego z: wątrobą

51.393 Zespolenie nieokreślonego przewodu żółciowego z: trzustką

51.394 Zespolenie nieokreślonego przewodu żółciowego z: żołądkiem

51.399 Zespolenie dróg żółciowych - inne

53.02 Operacja skośnej przepukliny pachwinowej

53.12 Obustronna operacja skośnej przepukliny pachwinowej

53.49 Operacja przepukliny pępkowej - inna

53.7 Operacja przepukliny przeponowej (dostęp brzuszny)

53.81 Plikacja przepony

53.89 Operacja przepukliny przeponowej - dostęp piersiowy - inna

54.11 Laparotomia zwiadowcza

54.511 Usunięcie zrostów otrzewnowych dróg żółciowych metodą otwartą

54.512 Uwolnienie otrzewnowych zrostów jelitowych metodą otwartą

54.513 Uwolnienie zrostów otrzewnowych wątroby metodą otwartą

54.514 Uwolnienie zrostów otrzewnowych otrzewnej miednicy metodą otwartą

54.515 Uwolnienie zrostów otrzewnowych otrzewnej metodą otwartą

54.516 Uwolnienie zrostów otrzewnowych śledziony metodą otwartą

54.517 Uwolnienie zrostów otrzewnowych macicy metodą otwartą

54.71 Operacja gastroschizy

54.951 Eksploracja połączenia komorowo-otrzewnowego w jamie otrzewnowej

54.952 Operacja Ladda

54.953 Kontrola końca dalszego drenu komorowego

54.954 Kontrola drenu zastawkowego komorowo-otrzewnowego w jamie otrzewnej

55.12 Pielostomia

55.49 Częściowe wycięcie nerki - inne

55.512 Całkowite jednostronne wycięcie nerki

56.09 Przezcewkowe usunięcie przeszkody z moczowodu i miedniczki nerkowej - inne

56.611 Wytworzenie przetoki moczowodowo-skórnej

56.612 Przetoka moczowodowa (ureterostomia) - nieokreślona inaczej

56.741 Częściowe wycięcie moczowodu i wszczepienie moczowodu do pęcherza z uzupełnieniem ubytku moczowodu płatem Boariego

56.742 Przeszczepienie moczowodu do pęcherza (ureterocystoneostomia)

56.84 Zamknięcie innej przetoki moczowodu

57.851 Sfałdowanie/ plikacja szyi pęcherza

57.852 Plastyka V-Y szyi pęcherza

57.853 Plastyka szyi pęcherza metodą Young-Dees-Leadbetter

57.86 Operacje naprawcze wynicowanego pęcherza moczowego

57.91 Nacięcie zwieracza wewnętrznego cewki moczowej

58.311 Uretroskopia uretro- albo cystoskopem sztywnym oraz elektrokoagulacja zmiany cewki

58.319 Wycięcie lub zniszczenie zmiany cewki moczowej endoskopowo - inne

58.391 Wycięcie wrodzonej zastawki cewki moczowej

62.31 Wycięcie jądra jednostronne

62.32 Wycięcie jądra i jednoczasowe wszczepienie protezy jednostronne

62.33 Wycięcie jądra i jednoczasowe wszczepienie protezy jednostronne

62.521 Operacja z powodu skrętu jądra lub przyczepka jądra z zachowaniem jądra

62.522 Operacja z powodu skrętu jądra z zachowaniem jądra i jednoczasowym umocowaniem jądra przeciwległego w mosznie

84.001 Amputacja kończyny górnej z pokryciem kikuta płatem

84.002 Kineplastyczna amputacja kończyny górnej

84.003 Otwarta lub gilotynowa amputacja kończyny górnej

84.005 Amputacja kończyny górnej z odjęciem łopatki

84.01 Amputacja i wyłuszczenie palca ręki w stawie

84.02 Amputacja i wyłuszczenie kciuka w stawie

84.03 Amputacja w zakresie ręki

84.04 Wyłuszczenie nadgarstka

84.05 Amputacja w zakresie przedramienia

84.06 Wyłuszczenie w stawie łokciowym

84.07 Amputacja w zakresie ramienia

84.08 Wyłuszczenie w stawie barkowym

84.09 Amputacja kończyny górnej z odjęciem łopatki

84.101 Amputacja kończyny dolnej z pokryciem kikuta płatem

84.102 Amputacja kineplastyczna kończyny dolnej

84.103 Otwarta lub gilotynowa amputacja kończyny dolnej

84.961 Rekonstrukcja pierwotna wrodzonych i nabytych deformacji - kości (promieniowa i łokciowa)

84.971 Rekonstrukcja pierwotna wrodzonych i nabytych deformacji - kości miednicy

lista dodatkowa do sekcji N

N9a

ICD-9

96.781 Ciągła mechaniczna wentylacja trwająca mniej niż 96 godzin

96.782 Ciągła mechaniczna wentylacja trwająca 96 lub więcej godzin

N08KOC Ciężka patologia płodu - diagnostyka, leczenie

wymagane wskazanie rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań N08 oraz procedury z listy dodatkowej N6

ICD-10

O35.0 Opieka położnicza z powodu (podejrzewanej) wady rozwojowej ośrodkowego układu nerwowego u płodu

O35.8 Opieka położnicza z powodu innego (podejrzewanego) uszkodzenia lub nieprawidłowości płodu

O40 Wielowodzie

O41.0 Małowodzie

O43.0 Zespoły przetoczenia łożyskowego

P55.0 Izoimmunizacja w zakresie czynnika Rh u płodu i noworodka

P55.1 Izoimmunizacja w zakresie grup głównych ABO u płodu i noworodka

P56.0 Obrzęk uogólniony płodu spowodowany izoimmunizacją

P56.9 Obrzęk uogólniony płodu spowodowany inną i nieokreśloną chorobą hemolityczną

Q00.0 Bezmózgowie

Q00.1 Rozszczep czaszki i kręgosłupa

Q00.2 Rozszczep potylicy

Q01.0 Przepuklina mózgowa czołowa

Q01.1 Przepuklina mózgowa nosowo-czołowa

Q01.2 Przepuklina mózgowa potyliczna

Q01.8 Przepuklina mózgowa w innej lokalizacji

Q01.9 Przepuklina mózgowa, nieokreślona

Q02 Małogłowie

Q03.0 Wady rozwojowe wodociągu mózgu Sylwiusza

Q03.1 Zarośnięcie otworów Magendiego i Luschki

Q03.8 Wodogłowie wrodzone inne

Q03.9 Wodogłowie wrodzone, nieokreślone

Q04.0 Wrodzone wady rozwojowe spoidła wielkiego

Q04.1 Brak węchomózgowia (zespół arinencephalii)

Q04.2 Przodomózgowie jednokomorowe (holoprosencephalia)

Q04.3 Inne wady mózgu z ubytkiem tkanek

Q04.4 Septo-optic dysplasia

Q04.5 Mózg olbrzymi

Q04.6 Wrodzone torbiele mózgu

Q04.8 Inne określone wady rozwojowe mózgu

Q04.9 Wrodzone wady rozwojowe mózgu, nieokreślone

Q05.0 Rozszczep kręgosłupa szyjnego ze współistniejącym wodogłowiem

Q05.1 Rozszczep kręgosłupa piersiowego ze współistniejącym wodogłowiem

Q05.2 Rozszczep kręgosłupa lędźwiowego ze współistniejącym wodogłowiem

Q05.3 Rozszczep kręgosłupa krzyżowego ze współistniejącym wodogłowiem

Q05.4 Nieokreślony rozszczep kręgosłupa ze współistniejącym wodogłowiem

Q05.5 Rozszczep kręgosłupa szyjnego bez wodogłowia

Q05.6 Rozszczep kręgosłupa piersiowego bez wodogłowia

Q05.7 Rozszczep kręgosłupa lędźwiowego bez wodogłowia

Q05.8 Rozszczep kręgosłupa krzyżowego bez wodogłowia

Q05.9 Rozszczep kręgosłupa, nieokreślony

Q06.0 Brak rdzenia

Q06.1 Niedorozwój i dysplazja rdzenia kręgowego

Q06.2 Rozdwojenie rdzenia

Q06.3 Inne wrodzone wady rozwojowe ogona końskiego

Q06.4 Wodordzenie

Q06.8 Inne określone wrodzone wady rozwojowe rdzenia kręgowego

Q06.9 Wrodzone wady rozwojowe rdzenia kręgowego, nieokreślone

Q07.0 Zespół Arnolda-Chiariego

Q07.8 Inne określone wrodzone wady rozwojowe układu nerwowego

Q07.9 Wrodzone wady rozwojowe układu nerwowego, nieokreślone

Q20.0 Wspólny pień tętniczy

Q20.1 Odejście obu dużych naczyń z prawej komory

Q20.2 Odejście obu dużych naczyń z lewej komory

Q20.3 Nieprawidłowe połączenia komorowo-tętnicze

Q20.4 Odejście obu dużych naczyń serca z jednej komory

Q20.5 Nieprawidłowe połączenia przedsionkowo-komorowe

Q20.6 Izomeria uszek przedsionków serca

Q20.8 Inne wrodzone wady rozwojowe jam i połączeń sercowych

Q20.9 Wrodzona wada rozwojowa jam i połączeń sercowych, nieokreślona

Q21.0 Ubytek przegrody międzykomorowej

Q21.1 Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

Q21.2 Ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej

Q21.3 Tetralogia Fallota

Q21.4 Ubytek przegrody aortalno-płucnej

Q21.8 Inna wrodzona wada rozwojowa przegród serca

Q21.9 Wrodzona wada przegrody serca, nieokreślona

Q22.0 Zarośnięcie zastawki pnia płucnego

Q22.1 Wrodzone zwężenie zastawki pnia płucnego

Q22.2 Wrodzona niedomykalność zastawki pnia płucnego

Q22.3 Inne wrodzone wady rozwojowe zastawki pnia płucnego

Q22.4 Wrodzone zwężenie zastawki trójdzielnej

Q22.5 Choroba Ebsteina

Q22.6 Zespół niedorozwoju prawej części serca

Q22.8 Inne wrodzone wady rozwojowe zastawki trójdzielnej

Q22.9 Wrodzona wada rozwojowa zastawki trójdzielnej, nieokreślona

Q23.0 Wrodzone zwężenie ujścia tętniczego lewego

Q23.1 Wrodzona niedomykalność zastawki aorty

Q23.2 Wrodzone zwężenie zastawki dwudzielnej

Q23.3 Wrodzona niedomykalność zastawki dwudzielnej

Q23.4 Zespół niedorozwoju lewej części serca

Q23.8 Inne wrodzone wady rozwojowe zastawki aorty i zastawki dwudzielnej

Q23.9 Wrodzona wada zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, nieokreślona

Q24.2 Serce trójprzedsionkowe

Q24.3 Wrodzone zwężenie stożka tętniczego prawej komory

Q24.4 Wrodzone zwężenie ujścia tętniczego lewego podzastawkowe

Q24.5 Wada rozwojowa naczyń wieńcowych

Q24.6 Wrodzony blok serca

Q24.8 Inne określone wrodzone wady rozwojowe serca

Q24.9 Wrodzona wada rozwojowa serca, nieokreślona

Q25.1 Zwężenie cieśni aorty

Q25.2 Zarośnięcie aorty

Q25.3 Zwężenie aorty

Q25.4 Inne wrodzone wady rozwojowe aorty

Q25.5 Zarośnięcie pnia płucnego

Q25.6 Zwężenie pnia płucnego

Q25.7 Inne wrodzone wady rozwojowe pnia płucnego

Q25.8 Inne wrodzone wady rozwojowe dużych tętnic

Q25.9 Wrodzona wada rozwojowa dużych tętnic, nieokreślona

Q26.0 Wrodzone zwężenie żyły głównej

Q26.1 Przetrwała płodowa lewa górna żyła główna

Q26.2 Całkowicie nieprawidłowe ujście żył płucnych

Q26.3 Częściowo nieprawidłowe ujście żył płucnych

Q26.4 Nieprawidłowe ujście żył płucnych, nieokreślone

Q26.5 Nieprawidłowe ujście żyły wrotnej

Q26.6 Przetoka pomiędzy żyłą wrotną a tętnicą wątrobową właściwą

Q26.8 Inne wrodzone wady rozwojowe dużych żył układowych

Q26.9 Wrodzona wada rozwojowa dużych żył, nieokreślona

Q27.0 Wrodzony brak i niedorozwój tętnicy pępkowej

Q27.1 Wrodzone zwężenie tętnicy nerkowej

Q27.2 Inne wrodzone wady rozwojowe tętnicy nerkowej

Q27.3 Wady rozwojowe połączeń tętniczo-żylnych obwodowych

Q27.4 Wrodzone rozszerzenie żył

Q27.8 Inne określone wrodzone wady rozwojowe obwodowego układu

Q27.9 Wrodzona wada układu naczyniowego obwodowego, nieokreślona

Q28.0 Wada rozwojowa połączeń tętniczo-żylnych naczyń przedmózgowych

Q28.1 Inne wady rozwojowe naczyń przedmózgowych

Q28.2 Tętniczo-żylne wady rozwojowe naczyń mózgowych

Q28.3 Inne wady rozwojowe naczyń mózgowych

Q28.8 Inne określone wady rozwojowe układu krążenia

Q33.0 Wrodzona torbielowatość płuc

Q34.1 Wrodzona torbiel śródpiersia

Q35.1 Rozszczep podniebienia twardego, jednostronny

Q36.0 Rozszczep wargi, obustronny

Q36.1 Rozszczep wargi pośrodkowy

Q37.0 Rozszczep podniebienia twardego wraz z rozszczepem wargi, obustronny

Q37.1 Rozszczep podniebienia twardego wraz z rozszczepem wargi, jednostronny

Q39.0 Zarośnięcie przełyku bez przetoki

Q39.1 Zarośnięcie przełyku z przetoką tchawiczo-przełykową

Q39.2 Wrodzona przetoka tchawiczo-przełykowa bez zarośnięcia

Q39.3 Wrodzone zwężenie lub zaciśnięnie przełyku

Q39.4 Przepona przełyku

Q39.5 Wrodzone poszerzenie przełyku

Q39.6 Uchyłek przełyku

Q39.8 Inne wrodzone wady rozwojowe przełyku

Q40.1 Wrodzona przepuklina rozworu przełykowego przepony

Q41.0 Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie dwunastnicy

Q43.1 Choroba Hirschprunga

Q44.6 Torbielowatość wątroby

Q60.6 Zespół Pottera

Q61.0 Wrodzona torbiel nerki

Q61.1 Wielotorbielowatość nerek, typu dziecięcego

Q61.2 Wielotorbielowatość nerek, typu dorosłego

Q61.4 Dysplazja nerek

Q62.0 Wrodzone wodonercze

Q62.1 Zarośnięcie lub zwężenie moczowodu

Q62.2 Wrodzony moczowód olbrzymi

Q62.3 Inne wady miedniczki nerkowej i moczowodu z zastojem moczu

Q62.4 Niewykształcenie moczowodu

Q62.5 Zdwojenie moczowodu

Q62.6 Nieprawidłowe położenie moczowodu

Q62.7 Wrodzony odpływ pęcherzowo-moczowodowo-nerkowy

Q62.8 Inne wrodzone wady rozwojowe moczowodu

Q64.0 Wierzchniactwo

Q64.1 Wynicowanie pęcherza moczowego

Q64.2 Wrodzona zastawka cewki tylnej

Q64.3 Inne zarośnięcie lub zwężenie cewki i szyi pęcherza moczowego

Q64.4 Wada rozwojowa przewodu omoczniowego

Q64.5 Wrodzony brak pęcherza lub cewki moczowej

Q64.6 Wrodzony uchyłek pęcherza

Q64.7 Inne wrodzone wady rozwojowe pęcherza i cewki moczowej

Q64.8 Inne określone wady rozwojowe układu moczowego

Q64.9 Wrodzona wada rozwojowa ukłdu moczowego, nieokreślona

Q67.5 Wrodzone zniekształcenie kręgosłupa

Q76.0 Utajony rozszczep kręgosłupa

Q79.0 Wrodzona przepuklina przeponowa

Q79.1 Inne wrodzone wady rozwojowe przepony

Q79.2 Przepuklina pępowinowa

Q79.3 Wytrzewienie (gastroschisis)

Q79.4 Zespół suszonej śliwki (zespół wiotkiego brzucha)

Q79.5 Inne wrodzone wady rozwojowe ściany jamy brzusznej

Q79.6 Zespół Ehlersa-Danlosa

Q79.8 Inne wrodzone wady rozwojowe układu mięśniowo-szkieletowego

Q79.9 Wrodzona wada rozwojowa układu mięśniowo-szkieletowego, nieokreślona

Q87.4 Zespół Marfana

Q89.1 Wrodzone wady rozwojowe nadnerczy

Q89.4 Bliźnięta zrośnięte (zroślaki)

Q90.0 Trisomia 21, mejotyczna nierozdzielność

Q90.1 Trisomia 21, mozaika (mitotyczna nierozdzielność)

Q90.2 Trisomia 21, translokacja

Q90.9 Zespół Downa, nieokreślony

Q91.0 Trisomia 18, mejotyczna nierozdzielność

Q91.1 Trisomia 18, mozaika (mitotyczna nierozdzielność)

Q91.2 Trisomia 18, translokacja

Q91.3 Zespół Edwardsa, nieokreślony

Q91.4 Trisomia 13, mejotyczna nierozdzielność

Q91.5 Trisomia 13, mozaika (mitotyczna nierozdzielność)

Q91.6 Trisomia 13, translokacja

Q91.7 Zespół Pataua, nieokreślony

Q92.0 Trisomia całego chromosomu, mejotyczna nierozdzielność

Q92.1 Trisomia całego chromosomu, mozaika (mitotyczna nierozdzielność)

Q92.2 Trisomia duża

Q92.3 Trisomia mała

Q96.0 Kariotyp 45, X

Lista dodatkowa do sekcji N

N6

ICD-9

75.1 Amniocenteza diagnostyczna

75.21 Wewnątrzmaciczna transfuzja wymienna

75.22 Wprowadzenie cewnika do jamy brzusznej płodu celem wykonania transfuzji

75.311 Fetoskopia

75.312 Laparoamnioskopia

75.352 Kordocenteza

75.37 Amnioinfuzja

88.721 Echokardiografia

88.772 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D z analizą spektralną

88.773 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D power doppler

88.774 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D B-flow

88.781 USG płodu

91.421 Badania mikroskopowe płodu - rozmaz bakterii

91.422 Badania mikroskopowe płodu - posiew

91.423 Badania mikroskopowe płodu - posiew i antybiogram

91.424 Badania mikroskopowe płodu - parazytologia

91.425 Badania mikroskopowe płodu - toksykologia

91.426 Badania mikroskopowe płodu - badanie pakietu komórek i cytologia metodą Papanicolau

91.429 Badania mikroskopowe płodu - inne badania mikroskopowe

N08AKOC Terapia wewnątrzmaciczna - 1. kategoria

wymagane wskazanie procedury z listy procedur N08A oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań N08

ICD-9

75.3611 Zastosowanie fetoskopowej okluzji tchawicy z użyciem balonu - / FETO /

75.3612 Zastosowanie techniki fetoskopowo - laserowej do usunięcia zastawki cewki tylnej i założenia cewnika wyprowadzającego pęcherzowo - owodniowego

75.3613 Operacja z zastosowaniem fetoskopii i lasera

75.3614 Walwuloplastyka zastawki aortalnej u płodu

75.3615 Walwuloplastyka zastawki płucnej u płodu

75.3616 Implantacja stentu do przegrody międzyprzedsionkowej u płodu

75.3618 Operacja klasyczna z otwarciem jamy macicy " open surgery " bądź z wykorzystaniem fetoskopii, laseroterapii i wszyciu łat teflonowych

N08BKOC Terapia wewnątrzmaciczna - 2. kategoria

wymagane wskazanie procedury z listy procedur N08B oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań N08

ICD-9

75.314 Zastosowanie fetoskopii i laseroterapii w likwidowaniu anastomoz naczyniowych pomiędzy dawcą, a biorcą w zrębie łożyskowym

75.315 Zastosowanie fetoskopii, laseroterapii bądź elektrod bipolarnych w likwidowaniu połączeń pępowinowych między zdrowym płodem a acardiaciem

75.316 Fetoskopowe usunięcie balonu okluzyjnego po procedurze FETO - /34 hbd/

75.3617 Atrioseptostomia przegrody międzyprzedsionkowej u płodu (bez zastosowania stentu)

75.3619 Nakłucie diagnostyczne, ocena prognostyczna i zastosowanie shuntu pęcherzowo - owodniowego

75.3620 Usunięcie torbieli płuc płodu z zastosowaniem shuntu obarczającego

75.3621 Odbarczanie nieprawidłowych zbiorników płynu - hydrothorax, ascites, polihydramnion i implantacja shuntu płucno - owodniowego i otrzewnowo - owodniowego

75.3622 Zastosowanie zastawek/ shuntów komorowo - owodniowych

75.3623 Implantacja shuntu odbarczającego

ZAŁĄCZNIK Nr  1b

Katalog produktów dodatkowych do sumowania w KOC II/III

Lp.	Kod produktu rozliczeniowego	Nazwa produktu rozliczeniowego	Wartość punktowa produktu rozliczeniowego w KOC II/III	Uwagi	produkt dedykowany do sumowania z produktami rozliczeniowymi
1	2	3	4	5	6
1	5.10.99.0000127	Żywienie dojelitowe	108	- za każdy dzień żywienia - w przypadku żywienia niemowląt - produkt dotyczy niemowląt między 4 a 26 tygodniem życia - zgodnie z zasadami określonymi w "Standardach żywienia pozajelitowego" Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego i Metabolizmu lub, w przypadku dzieci, zgodnie z zasadami określonymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci	z produktami wymienionymi w zał. 1a
2	5.10.99.0000154	Żywienie dojelitowe mlekiem z banku mleka kobiecego lub odciągniętym mlekiem matki	184,95	za każdy dzień żywienia dojelitowego wcześniaków do ukończenia 4 tygodnia życia wieku korygowanego oraz chorych noworodków, które nie mogą być karmione piersią, do 4 tygodnia życia
3	5.10.99.0000155	Żywienie dojelitowe mlekiem modyfikowanym	44,35	za każdy dzień żywienia dojelitowego wcześniaków do ukończenia 4 tygodnia życia wieku korygowanego oraz chorych noworodków, które nie mogą być karmione piersią, do 4 tygodnia życia
4	5.10.99.0000128	Częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe	108	za każdy dzień żywienia
5	5.10.99.0000129	Żywienie pozajelitowe immunomodulujące	323	za każdy dzień żywienia
6	5.10.99.0000130	Kompletne żywienie pozajelitowe	215	za każdy dzień żywienia
7	5.10.99.0000144	Przedłużona hospitalizacja matki karmiącej piersią z powodu stanu zdrowia dziecka - od 5 doby od porodu	108	za osobodzień
8	5.10.99.0000145	Leczenie przetoczeniami immunoglobulin	191	- za każdy 1 gram immunoglobulin; - dotyczy leczenia dorosłych z wyłączeniem dorosłych leczonych immunoglobulinami w ramach programów lekowych (zgodnie z kodami ICD-10 ujętymi w nazwie programu lekowego): Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych, Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych - nie dotyczy podania immunoglobuliny w stanach nagłych lub w stanach zagrożenia życia w schorzeniach neurologicznych osobom leczonym w ramach programów lekowych poza ośrodkiem realizującym program	z odpowiednim ryczałtem KOC II/III wymienionym w zał. 1a
9	5.10.99.0000146	Produkt leczniczy nie zawarty w kosztach świadczenia	1	1. konieczność udokumentowania zakupu fakturą/ rachunkiem; 2. produkt dotyczy: a) czynnika VIIa (Novoseven); b) substancji czynnej atozyban w leczeniu przedwczesnej czynności skurczowej macicy c) immunoglobuliny w profilaktyce poekspozycyjnej zakażenia wirusem Varicella Zoster (VZV) u ciężarnych i/lub osób pozostających w immunosupresji d) surfaktantu w leczeniu noworodków z zespołem zaburzeń oddychania (ZZO) e) tlenku azotu w leczeniu nadciśnienia płucnego u noworodków - można sumować wyłącznie z grupą N22KOC	z produktami wymienionymi w zał. 1a
10	5.10.99.0000147	Intensywna hemodializa	323	za każdy zabieg	z produktami wymienionymi w zał. 1a
11	5.10.99.0000148	Wspomaganie serca lub płuc - ECMO	40 522	- rozliczenie możliwe wyłącznie w rozpoznaniu: a) ciężkiej niewydolności oddechowej, zgodnie z zaleceniami i wytycznymi Nadzoru Krajowego oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii b) hipotermii głębokiej w celu pozaustrojowego ogrzewania za pomocą ciągłej pozaustrojowej oksygenacji (przy zastosowaniu ECMO V-A lub CPB) - wymagane wskazanie procedury wg ICD-9 39.65	z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a
12	5.10.99.0000149	Wytworzenie stałego dostępu naczyniowego z użyciem cewnika typu Broviac, Hickman lub Groshong	1 135	obejmuje koszt wyrobu medycznego (cewnika)	z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a
13	5.10.99.0000150	Ciągłe leczenie nerkozastępcze	2 593	za 24 - godzinny okres ciągłego leczenia	z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a
14	5.10.99.0000151	Hipotermia lecznicza - w leczeniu encefalopatii noworodków	1	1) rozliczenie na podstawie specyfikacji kosztowej, obejmującej wyłącznie koszty jednorazowego sprzętu, niezbędnego do wykonania procedury hipotermii leczniczej wraz z fakturami (rachunkami) potwierdzającymi koszty faktycznie poniesione; 2) produkt dotyczy noworodków - urodzonych w stanie zamartwicy ≥ 35 tyg. ciąży, z rozpoznaniem P21.1, P21.0 z objawami umiarkowanej lub ciężkiej encefalopatii niedotleniowo - niedokrwiennej (ENN), spełniających kryteria kwalifikacji do hipotermii leczniczej; 3) za co najmniej 72 godzinne (w przypadku noworodków) udokumentowane stosowanie leczniczej hipotermii, liczone od chwili osiągnięcia temperatury docelowej - konieczność wykazania procedury 99.810 albo 99.811 albo 99.813; 4) do rozliczenia wyłącznie w zakresie neonatologia - trzeci poziom referencyjny wyłącznie z grupami: N21KOC, N22KOC, N23KOC; 5) zgodnie z wytycznymi określonymi w lp. 31 zał. nr 4 do rozporządzenia szpitalnego	z produktami dedykowanymi neonatologii III poziom opieki perinatalnej wymienionymi w zał. 1a
15	5.10.99.0000152	Znieczulenie ogólne lub dożylne u dziecka	275	do rozliczenia wyłącznie w przypadku wykonania badania diagnostycznego lub zabiegu diagnostycznego	z odpowiednim ryczałtem KOC II/III wymienionym w zał. 1a lub z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a
16	5.10.99.0000153	Osobodzień ponad ryczałt finansowany w ramach świadczenia	968	do rozliczenia za każdy osobodzień ponad czas hospitalizacji > 30 dni	wyłącznie z produktem (N21KOC) Ciężka patologia noworodka > 30 dni
17	5.10.00.0000150	Podanie immunoglobuliny anty RhD pacjentce RhD-ujemnej	1	- konieczność udokumentowania zakupu fakturą/rachunkiem (w przypadku wykorzystania produktu leczniczego dystrybuowanego przez RCKiK nie podlega rozliczeniu), - obejmuje koszt immunoglobuliny anty-RhD, w wysokości nieprzekraczającej urzędowej ceny zbytu, określonej w obowiązującym obwieszczeniu Ministra Zdrowia w sprawie wykazu leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, dla których ustalono urzędową cenę zbytu, z uwzględnieniem art. 9 w zw. z art. 7 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.) - wymagane wskazanie procedury wg ICD-9 99.111	z odpowiednim ryczałtem KOC II/III wymienionym w zał. 1a
18	5.10.99.0000156	Przetoczenie krwi pełnej konserwowanej	275*	za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi	z produktami wymienionymi w zał. 1a
19	5.10.99.0000157	Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych z krwi pełnej	186*	za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi
20	5.10.99.0000158	Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych z aferezy	263*	za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi
21	5.10.99.0000160	Przetoczenie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek płytkowych z aferezy	1111*	za każdą dawkę terapeutyczną przetoczoną pacjentowi
22	5.10.99.0000161	Przetoczenie koncentratu granulocytarnego	1255*	za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi
23	5.10.99.0000162	Przetoczenie osocza świeżo mrożonego	100*	za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi
24	5.10.99.0000163	Przetoczenie krioprecypitatu	195*	za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi
25	5.10.99.0000164	Karencja składnika krwi	25*	- za każdą jednostkę - zgodnie z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222) w związku z § 11 tego rozporządzenia	z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000162, 5.10.99.0000163
26	5.10.99.0000165	Redukcja biologicznych czynników chorobotwórczych osocza świeżo mrożonego	123*	- za każdą jednostkę - zgodnie z § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzenia
27	5.10.99.0000166	Redukcja biologicznych czynników chorobotwórczych	506*	- za każdą dawkę terapeutyczną / jednostkę - zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzenia	z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000173
28	5.10.99.0000167	Napromieniowanie krwi lub jej składników	26*	- za każdą dawkę terapeutyczną / dawkę pediatryczną / jednostkę - zgodnie z § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzenia	z produktami wymienionymi w zał. 1 do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000161, 5.10.99.0000173
29	5.10.99.0000168	Filtrowanie jednostki krwi lub jej składników	83*	- za każdą jednostkę - zgodnie z § 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzenia	z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158
31	5.10.99.0000170	Przemywanie krwi lub jej składników	96*	- za każdą dawkę terapeutyczną / dawkę pediatryczną / jednostkę - zgodnie z § 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzenia	z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000173
32	5.10.99.0000171	Podział krwi lub jej składników	45*	- za każdą dawkę terapeutyczną / jednostkę - zgodnie z § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzenia	z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000162, 5.10.99.0000173
33	5.10.99.0000172	Rekonstytucja krwi lub jej składników	138*	- za każdą dawkę terapeutyczną / dawkę pediatryczną / jednostkę - zgodnie z § 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzenia	z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000173
34	5.10.99.0000173	Przetoczenie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek płytkowych z krwi pełnej	558,6*	- za każdą dawkę terapeutyczną przetoczoną pacjentowi - w przypadku, o którym mowa w § 10 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), do opłaty za dawkę terapeutyczną nie dolicza się opłaty dodatkowej za czynność połączenia pojedynczych jednostek uzyskanych z krwi pełnej	z produktami wymienionymi w zał. 1a
35	5.10.00.0000157	Koszt pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego przy pacjencie małoletnim lub posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności.	15	- za osobodzień, - do rozliczenia niezbędne oświadczenie przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, - bezwzględne przekazanie kodu uprawnienia w przypadku pacjenta posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, - dedykowany wyłącznie w przypadku sprawowania dodatkowej opieki pielęgnacyjnej, o której mowa w art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 16 maja 2019 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.	z odpowiednim ryczałtem KOC II/III wymienionym w zał. 1a lub z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a
(*) wartość ustalona na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 sierpnia 2018 r. w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki w 2019 r. (Dz. U. poz. 1611)

ZAŁĄCZNIK Nr  1c  ⁷  

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  1d

KATALOG PRODUKTÓW ROZLICZENIOWYCH KOORDYNOWANEJ OPIEKI NAD OSOBAMI Z CAŁOŚCIOWYMI ZABURZENIAMI ROZWOJU (KO-CZR)
lp.	Kod zakresu świadczeń	Kod produktu rozliczeniowego	Nazwa produktu rozliczeniowego	wartość punktowa	Uwagi, odnoszące się do zasad rozliczania i finansowania
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.
1.	11.1450.300.02	5.10.00.0000131	KO-CZR - porada diagnostyczna	125	świadczenie wykonywane zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.7 pkt 1) rozporządzenia psychiatrycznego	świadczenie wykonywane zgodnie z charakterystyką określoną w załączniku nr 4 do zarządzenia
					- obejmuje ocenę stanu zdrowia i określenie zakresu koniecznych do wykonania badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych,
					- produkt rozliczany jest maksymalnie 3 razy na rzecz danego świadczeniobiorcy, niezależnie od podmiotu wykonującego
2.		5.10.00.0000132	KO-CZR - konsultacje specjalistyczne	118	- obejmuje ocenę stanu zdrowia dziecka wykonywaną przez co najmniej jednego specjalistę w dziedzinie medycyny w szczególności spośród: 1)kardiologii dziecięcej, 2)otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii,, 4)endokrynologii (endokrynologii i diabetologii dziecięcej), 5) okulistyki, 6)neurologii dziecięcej, 7)gastroenterologii, 8) genetyki klinicznej zgodnie ze wskazaniami medycznymi,
					- możliwość rozliczenia maksymalnie 4 produktów w ciągu roku
3.		5.10.00.0000133	KO-CZR - ustalenie indywidualnego planu opieki	208	świadczenie obejmuje:
					- kompleksową ocenę stanu zdrowia dziecka wykonywaną przez lekarza prowadzącego z udziałem: psychologa, pedagoga specjalnego, logopedy, fizjoterapeuty z wykonaniem niezbędnych badań oraz z udziałem lub z wykorzystaniem wyników konsultacji specjalistycznych pozostałych specjalistów,
					- przygotowanie indywidualnego planu opieki, w tym określenie harmonogramu kolejnych wizyt,
					- wydanie zaleceń co do postępowania diagnostycznego i terapeutycznego,
					- sporządzenie informacji dla lekarza POZ zawierającej informacje o zakresie wykonanych konsultacji specjalistycznych i badań diagnostycznych ze wskazaniem zaleceń co do diagnostyki, farmakoterapii i szczepień ochronnych,
					- obejmuje również bieżącą współpracę z lekarzem POZ, pielęgniarką POZ, Poradnią Psychologiczno-Pedagogiczną w miejscu zamieszkania oraz podmiotem realizującym świadczenia terapeutyczno-rehabilitacyjne oraz z asystentem rodziny
					- produkt rozliczany jest tylko raz w roku stosunku do danego świadczeniobiorcy, niezależnie od podmiotu wykonującego.
4.		5.10.00.0000134	KO-CZR - porada terapeutyczna	60	świadczenie wykonywane zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.2 pkt 2) rozporządzenia psychiatrycznego
					świadczenie obejmuje ocenę stanu zdrowia wykonywana przez lekarza prowadzącego, z dokonaniem ewentualnej korekty indywidualnego planu opieki
5.		5.10.00.0000135	KO-CZR - porada kompleksowa - konsultacyjna	208	świadczenie wykonywane zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.7 pkt 2) rozporządzenia psychiatrycznego
					produkt nie może być rozliczny łącznie z produktem KO-CZR- program terapeutyczno-rehabilitacyjny
6		5.10.00.0000136	KO-CZR- program terapeutyczno-rehabilitacyjny	2287	świadczenie wykonywane zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.7 pkt 3) rozporządzenia psychiatrycznego
					obejmuje nie mniej niż 25 godzin miesięcznie programu terapeutycznego na rzecz jednego świadczeniobiorcy z możliwością rozliczenia w sposób narastający w okresie kwartału
7.		5.10.00.0000137	KO-CZR-wizyta domowa	248	świadczenie wykonywane zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.8 pkt 6) kol. 2 pkt 1 ppkt. 2) rozporządzenia psychiatrycznego
					świadczenie wykonywane w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy przez przynajmniej dwie osoby z zespołu obejmującego: lekarza prowadzącego, psychologa, pedagoga specjalnego, logopedy.
8.		5.10.00.0000138	Osobodzień w ośrodku/oddziale dziennym w rehabilitacji dzieci w ramach KO-CZR	114	świadczenie realizowane na zasadach określonych w zał. 1 lp. 3 lit. b rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej
9.		5.10.00.0000139	KO-CZR- TK głowy	179		Możliwość sumowania z produktem: KO-CZR-anestezja do badania TK lub RM
10.		5.10.00.0000140	KO-CZR - RM głowy	443		Możliwość sumowania z produktem: KO-CZR-anestezja do badania TK lub RM
11.		5.10.00.0000141	KO-CZR-anestezja do badania TK lub RM	266
12.		5.10.00.0000142	KO-CZR- badanie EEG	115		Możliwość sumowania z produktem: KO-CZR - porada diagnostyczna, KO-CZR - porada terapeutyczna
13.		5.10.00.0000155	KO-CZR - rozpoczęcie opieki	0		Produkt statystyczny sprawozdawany w sytuacji rozpoczęcia opieki KO-CZR
14.		5.10.00.0000156	KO-CZR - zakończenie opieki	0		Produkt statystyczny sprawozdawany w sytuacji zakończenia opieki KO-CZR

ZAŁĄCZNIK Nr  2a  ⁸  

UMOWA Nr……...../……....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE- w zakresie: Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III)

grafika

Załącznik Nr  1

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

grafika

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

grafika

Załącznik Nr  5

WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2b  ⁹  

UMOWA Nr……...../……....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE-w zakresie: Dziecięca opieka koordynowana (DOK)

grafika

Załącznik Nr  1

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

grafika

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

grafika

Załącznik Nr  5

WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2c  ¹⁰  

UMOWA Nr ....../….... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE-w zakresie: koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR)

grafika

Załącznik Nr  1

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

grafika

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

grafika

Załącznik Nr  5

WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  3a

WARUNKI WYMAGANE DO ZAWARCIA UMOWY

11.1450.100.02 KOORDYNOWANA OPIEKA NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II/III)
1.1 WARUNKI WYMAGANE - szpital - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego
	1) warunki ogólne - wynikające z § 4 ust. 1 pkt 1 - 7, § 5, § 5a, § 6, § 6b, § 7 i § 9 rozporządzenia szpitalnego; 2) warunki szczegółowe - wynikające z załączniku nr 3 do rozporządzenia szpitalnego - w przypadku II poziomu opieki perinatalnej - spełnienie wymagań określonych w cz. I Lp. 38 Położnictwo i ginekologia oraz Lp. 27 neonatologia - w przypadku III poziomu opieki perinatalnej - spełnienie wymagań określonych w cz. I Lp. 39 Położnictwo i ginekologia oraz Lp. 28 neonatologia
1.2 WARUNKI WYMAGANE - poradnia - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
	Zgodnie z załącznikiem Nr 1 do rozporządzenia AOS: Lp. 34 (Poradnia specjalistyczna - położnictwo i ginekologia)
1.3 WARUNKI WYMAGANE DO ZAWARCIA UMOWY - na podstawie: art. 7 ustawy "Za życiem"
1.3.1 Wymagania formalne	Posiadanie w strukturze organizacyjnej (wpis w rejestrze): 1) Oddziału szpitalnego o profilu położniczo - ginekologicznym lub innym zgodnym z zakresem realizowanych świadczeń - spełniającego warunki właściwe dla II lub III poziomu referencyjnego 2) Poradni położniczo - ginekologicznej; - dodatkowo możliwość zapewnienia dostępności do innych poradni położniczo - ginekologicznych lub praktyk lekarskich (indywidualnych lub grupowych) na podstawie podwykonawstwa lub na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 3) Oddziału szpitalnego o profilu neonatologia - spełniającego warunki właściwe dla II lub III poziomu referencyjnego
1.3.2 Personel medyczny	Zapewnienie opieki lekarskiej i położnych lub pielęgniarskiej, w wymiarze zapewniającym kobietom w ciąży, także w sytuacji występowania powikłań, ambulatoryjną i stacjonarną opiekę perinatalną odpowiednią do stanu zdrowia ciężarnej oraz przebiegu ciąży lub porodu. W przypadku II poziomu referencyjnego położnictwa i neonatologii: 1) Lekarze - równoważnik co najmniej 7 etatów lekarzy, w tym co najmniej 4 lekarzy specjalistów w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie neonatologii lub pediatrii - zapewniających świadczenia w trybie ambulatoryjnym i stacjonarnym w KOC II/III we wszystkie dni tygodnia; 2) Położne - równoważnik co najmniej: a) 0,44 etatu położnej na 1 łóżko w systemie "matka z dzieckiem" - w oddziale położniczym, b) 0,89 etatu pielęgniarki lub położnej na 1 stanowisko opieki ciągłej dla noworodków po sztucznej wentylacji lub opieki pośredniej dla noworodków niewymagających wsparcia oddechowego c) 2,22 etatu pielęgniarki lub położnej na 1 stanowisko intensywnej terapii noworodka - zapewniające całodobową opiekę okołoporodową nad kobietą i dzieckiem w KOC II/III we wszystkie dni tygodnia, zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu o opiece okołoporodowej
	W przypadku III poziomu referencyjnego położnictwa i neonatologii: 1) Lekarze - równoważnik co najmniej 8 etatów lekarzy, w tym co najmniej 6 lekarzy specjalistów w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz 3 lekarzy specjalistów w dziedzinie neonatologii albo równoważnik 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie neonatologii oraz równoważnik co najmniej 1 etatu specjalista pediatrii lub w trakcie specjalizacji z neonatologii - zapewniających świadczenia w trybie ambulatoryjnym i stacjonarnym w KOC II/III we wszystkie dni tygodnia; 2) Położne - równoważnik co najmniej: a) 0,44 etatu położnej na 1 łóżko w systemie "matka z dzieckiem" - w oddziale położniczym, b) 1,11 etatu pielęgniarki lub położnej na 1 stanowisko opieki ciągłej dla noworodków po sztucznej wentylacji lub opieki pośredniej dla noworodków niewymagających wsparcia oddechowego c) 2,22 etatu pielęgniarki lub położnej na 1 stanowisko intensywnej terapii noworodka - zapewniające całodobową opiekę okołoporodową nad kobietą w KOC II/III we wszystkie dni tygodnia, zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu o opiece okołoporodowej oraz rozporządzeniu o opiece w ciąży patologicznej; 3) Psycholog 4) Edukator lub konsultant lub doradca do spraw laktacji (położna posiadająca tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego lub położna z co najmniej rocznym doświadczeniem zawodowym, która ukończyła kurs specjalistyczny z zakresu laktacji zgodnie z programem opracowanym przez Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych).
1.3.3 Organizacja udzielania świadczeń	1) Zapewnienie terminowego wykonania procedur medycznych, zgodnie z rozporządzeniem o opiece okołoporodowej oraz zgodnie ze wskazaniami klinicznymi; 2) Zapewnienie konsultacji specjalistycznych koniecznych w procesie opieki; 3) Zapewnienie diagnostyki prenatalnej, a w przypadkach prenatalnego zdiagnozowania: - wad rozwojowych płodu - zapewnienie dostępności do leczenia wewnątrzmacicznego (dotyczy świadczeniodawców III poziomu opieki perinatalnej), - ciężkich, nieuleczalnych chorób płodu - zapewnienie dostępności do specjalistycznej opieki nad chorym noworodkiem w ramach opieki hospicyjnej - zgodnie ze wskazaniami medycznymi; 4) Zapewnienie wykonania poszerzonego badania klinicznego noworodka przez lekarza specjalistę w dziedzinie neonatologii lub lekarza specjalistę w dziedzinie pediatrii w okresie pierwszych 12 godzin życia noworodka; 5) Zapewnienie całodobowej opieki lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii lub perinatologii lub endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości w warunkach sali porodowej; 6) Stała obecność lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii, lub lekarza posiadającego I stopień specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii - w lokalizacji; 7) Możliwość wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego - całodobowo; 8) Zapewnienie poradnictwa laktacyjnego, ze szczególnym uwzględnieniem matek dzieci urodzonych przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub urodzonych z masą urodzeniową poniżej 2500 g; 9) Zapewnienie opieki psychologicznej, w szczególności w przypadkach kobiet w ciąży z uprzednio rozpoznaną i udokumentowaną wadą rozwojową płodu lub ciężką, nieuleczalną chorobą płodu (dotyczy świadczeniodawców III poziomu opieki perinatalnej); 10) Harmonogram udzielania świadczeń w ramach opieki koordynowanej nie może ograniczać dostępności do świadczeń realizowanych w ramach innych umów; 11) Całodobowa możliwość kontaktu telefonicznego dla kobiet objętych opieką koordynowaną oraz możliwość uzyskania konsultacji 24h/dobę. Rejestracja na nośniku wszystkich zgłoszeń i połączeń telefonicznych; 12) Posiadanie schematu organizacyjnego realizacji KOC II/III; 13) Ustalone zasady współpracy i konsultacji z ośrodkiem III poziomu referencyjnego (dotyczy świadczeniodawców II poziomu opieki perinatalnej),
1.3.4 Zapewnienie realizacji badań	1) Badania laboratoryjne - w dostępie. 2) Badania ultrasonograficzne - w lokalizacji.
1.3.5 Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną	Aparat ultrasonograficzny posiadający co najmniej prezentację 2D w czasie rzeczywistym, co najmniej 128-stopniową skalę szarości, możliwość pomiaru odległości (co najmniej dwóch pomiarów), obwodu i pola powierzchni oraz program położniczy, wyposażony w głowice przezbrzuszną i przezpochwową z możliwością dokumentacji fotograficznej i elektronicznej, zgodnie z wymogami PTG/FMF.
1.3.6 Pozostałe warunki	1) Koordynacja wszystkich działań związanych z pełnoprofilową opieką nad kobietą w okresie ciąży, porodu, a także w przypadkach występowania powikłań lub w sytuacji niepowodzeń położniczych, oraz opieką nad noworodkiem a następnie niemowlęciem do 6 tygodnia życia lub dłużej w przypadku wskazań medycznych; 2) Sprawowanie nadzoru audytowego przez ośrodek III stopnia (umowa o współpracy i posiadanie procedur uzyskiwania konsultacji oraz przekazania pacjentki do podmiotu o wyższym poziomie referencyjnym).

ZAŁĄCZNIK Nr  3b

Warunki wymagane do zawarcia umowy

11.1450.200.02 DZIECIĘCA OPIEKA KOORDYNOWANA (DOK)
1.1 WARUNKI WYMAGANE - poradnia - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
	Zgodnie z załącznikiem Nr 1 do rozporządzenia AOS: Lp. 33 (Poradnia specjalistyczna - neonatologia)
1.2 WARUNKI WYMAGANE - rehabilitacja - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej
	Zgodnie z załącznikiem Nr 1 lp. 3 lit. b rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej
1.3 WARUNKI WYMAGANE - na podstawie art. 7 ustawy "Za życiem"
1.3.1 Wymagania formalne i personel medyczny	1) Posiadanie w strukturze organizacyjnej (wpis w rejestrze): Przyszpitalnej poradni neonatologicznej przy oddziale neonatologicznym III stopnia referencyjności. 2) Zapewnienie: a) konsultacji specjalistycznych: - lekarzy specjalistów w dziedzinie neurologii dziecięcej, rehabilitacji medycznej, okulistyki, kardiologii dziecięcej, otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, endokrynologii (endokrynologii i diabetologii dziecięcej), chirurgii dziecięcej, neurochirurgii wraz z niezbędnymi badaniami diagnostycznymi oraz - psychologa, logopedy (neurologopedy), dietetyka, doradcy (edukatora) laktacyjnego b) rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego w ośrodku/oddziale dziennym (w ramach własnej struktury lub podwykonawstwa)
1.3.2 Organizacja udzielania świadczeń	Harmonogram udzielania świadczeń w ramach opieki koordynowanej nie może ograniczać dostępności do świadczeń realizowanych w ramach innych umów

ZAŁĄCZNIK Nr  3c

Warunki wymagane do zawarcia umowy

11.1450.300.02 Koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR)
1.1 WARUNKI WYMAGANE - poradnia - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień
	Zgodnie z załącznikiem Nr 6 do rozporządzenia: Lp. 2 (Świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dzieci i młodzieży) lub Lp. 7 (Świadczenia dla osób z autyzmem dziecięcym lub innymi całościowymi zaburzeniami rozwoju)
1.3 WARUNKI WYMAGANE - rehabilitacja - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej
	Zgodnie z załącznikiem Nr 1 lp. 3 lit. b rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej
1.4 WARUNKI WYMAGANE - na podstawie art. 7 ustawy "Za życiem"
1.4.1 Wymagania formalne i personel medyczny	1) Posiadanie w strukturze organizacyjnej (wpis w rejestrze): Poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci lub Poradnia dla osób z autyzmem dziecięcym 2) Zapewnienie: a) konsultacji specjalistycznych: - lekarzy specjalistów w dziedzinie neurologii dziecięcej, rehabilitacji medycznej, okulistyki, kardiologii dziecięcej,otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii, gastroentrologii, endokrynologii wraz z niezbędnymi badaniami diagnostycznymi; b) rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego w ośrodku/oddziale dziennym (w ramach własnej struktury lub podwykonawstwa) c) konsultacji specjalisty w dziedzinie genetyki klinicznej; d) badań obrazowych RM i TK z anestezją; e) badań EEG
1.4.2 Organizacja udzielania świadczeń	Harmonogram udzielania świadczeń w ramach opieki koordynowanej nie może ograniczać dostępności do świadczeń realizowanych w ramach innych umów

ZAŁĄCZNIK Nr  4a

OPIS PRZEDMIOTU UMOWY

Opis świadczenia

KOORDYNOWANA OPIEKA NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II/III)

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	Nazwa świadczenia	Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III)
1.2	Określenie świadczenia	Celem świadczenia jest zapewnienie kobietom w ciąży, skoordynowanej opieki, realizowanej na II lub III poziomie opieki perinatalnej, obejmującej specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne, poród i opiekę nad noworodkiem, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizacje. Prowadzenie ciąży przez położną, przedporodowa i poporodowa opieka położnej finansowane są odrębnie. Opieka realizowana jest w różnych komórkach organizacyjnych (podmiotach), zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji KOC II/III, opracowanym przez podmiot koordynujący KOC II/III. Podmiotem koordynującym (co do zasady podpisującym umowę, z zastrzeżeniem wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) jest szpital posiadający oddział położniczo-ginekologiczny lub inny zgodny z profilem realizowanych świadczeń. Do umowy, zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", przystąpić mogą świadczeniodawcy spełniający odpowiednie warunki określone w zał. nr 3a do zarządzenia. Wszystkie działania nadzoruje i całością opieki zarządza podmiot koordynujący, który: 1) przygotowuje dla pacjentek "Informację dla kobiety objętej koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży" (informacja KOC II/III), określoną w załączniku nr 5 do zarządzenia; 2) przed włączeniem kobiety do systemu finansowania w ramach KOC II/III, zobowiązany jest do uzyskania od pacjentki udokumentowanej zgody, która w uzasadnionych przypadkach umożliwi przekazywanie informacji o objęciu opieką KOC II/III innym podmiotom realizującym świadczenia położnictwa i ginekologii w ramach umów z Funduszem, bezpośrednio z systemu informatycznego Funduszu lub przez podmiot koordynujący. Kopia tego dokumentu powinna zostać w historii choroby; 3) opracowuje schemat organizacyjny realizacji KOC II/III; 4) przygotowuje indywidualne plany opieki perinatalnej; 5) realizuje i zapewnia świadczenia w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego, związane z ciążą i porodem, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizacje; 6) koordynuje cały proces opieki; 7) zapewnia możliwość 24h kontaktu zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji KOC II/III; 8) koordynuje czynności związane z zapewnieniem i wykonaniem konsultacji specjalistycznych koniecznych w procesie opieki; 9) odpowiada za prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami; 10) współpracuje z lekarzem POZ, położną POZ oraz pielęgniarką POZ, na liście których znajduje się kobieta w ciąży; 11) posiada ustalone zasady konsultacji i współpracy z ośrodkiem III poziomu referencyjnego (dotyczy świadczeniodawców II poziomu opieki perinatalnej), który zapewnia konsultacje w przypadkach wystąpienia nieprawidłowości w przebiegu ciąży; 12) w przypadkach występowania powikłań lub opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych, zapewnia opiekę psychologiczną obejmującą: diagnozę kliniczną, w tym diagnozę sytuacji kryzysowej, interwencję kryzysową, pomoc w efektywnym radzeniu sobie z sytuacją trudną, a w przypadku śmierci dziecka z sytuacją utraty, wsparcie emocjonalne, realizowane w formie porad psychologicznych i psychoterapii indywidualnej lub grupowej udzielanych odpowiednio przez psychologa lub psychoterapeutę posiadających co najmniej dwuletnie doświadczenie kliniczne w zakresie opieki perinatalnej i hospicyjnej; 13) w przypadku rezygnacji pacjentki z opieki w ramach KOC II/III, odpowiada za odnotowanie tego faktu w historii choroby oraz niezwłocznie w systemie informatycznym, udostępnionym przez NFZ do monitorowania KOC II/III.
1.3	Częstość występowania sytuacji zdrowotnej	Około 220 000 osób w Polsce
1.4	Kryteria kwalifikacji świadczeniobiorców wymagających udzielenia świadczenia/ kryteria dyskwalifikacji	Do objęcia opieką w ramach świadczenia kwalifikują się kobiety w ciąży, które wybrały formę opieki koordynowanej realizowanej w ramach umowy KOC II/III. W przypadku wystąpienia nieprawidłowości przekraczających kompetencje opieki w ośrodku II poziomu referencyjnego, pacjentka powinna być skierowana do ośrodka III poziomu referencyjnego, zgodnie ze stanem klinicznym. W sytuacji objęcia opieką KOC II/III, nie istnieje możliwość rozliczania w podmiotach świadczących usługi poza KOC II/III świadczeń położniczych tożsamych z zakresem świadczeń realizowanych w KOC II/III.
1.5	Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia	23.08 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej 89.00 Badanie i porada lekarska, konsultacja 89.04 Opieka pielęgniarki lub położnej 89.041 Badanie i porada położnej prowadzącej ciążę 89.042 Edukacyjna wizyta położnej w okresie 21-31 tyg. ciąży 89.043 Edukacyjna wizyta położnej w okresie 32 tydzień do porodu 89.045 Edukacyjna wizyta laktacyjna A01 Badanie ogólne moczu (profil) C53 Morfologia krwi 8-parametrowa lub C55 Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów (leukocytów) E31 Kwalifikacja do podania immunoglobuliny anty-Rh(D) (profilaktyka konfliktu RhD) E65 Oznaczenie grupy krwi układu ABO i Rh (D) F89 Wirus/ przeciwciała nabytego niedoboru odporności (HIV) Przeciwciała całkowite L43 Glukoza L69 Hormon tyreotropowy (TSH) U79 Treponema pallidum Przeciwciała (anty- T.pallidum) V22 Wirus różyczki (Rubella virus) Przeciwciała V39 Wirus zapalenia wątroby typu B HBs Antygen V48 Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) Przeciwciała (anty-HCV) X35 Toxoplasma gondii Przeciwciała 72.1 Kleszcze wyjściowe z nacięciem krocza 72.71 Próżniociąg położniczy z nacięciem krocza 72.79 Próżniociąg położniczy - inny 73.71 Poród samoistny bez nacięcia krocza 73.72 Poród samoistny z nacięciem krocza i następowym zeszyciem 73.73 Poród samoistny odebrany przez położną, która prowadziła ciążę 73.8 Operacje na płodzie ułatwiające poród 74.0 Klasyczne cięcie cesarskie 74.1 Cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy 74.2 Cięcie cesarskie pozaotrzewnowe 75.1 Amniocenteza diagnostyczna 75.21 Wewnątrzmaciczna transfuzja wymienna 75.22 Wprowadzenie cewnika do jamy brzusznej płodu celem wykonania transfuzji 75.311 Fetoskopia 75.312 Laparoamnioskopia 75.352 Kordocenteza 75.36 Korekcja wady rozwojowej płodu 75.37 Amnioinfuzja 75.4 Ręczne wydobycie łożyska 75.62 Zeszycie świeżego położniczego uszkodzenia odbytu i zwieracza odbytu 75.691 Zeszycie sromu i krocza 75.693 Zabieg naprawczy krocza 75.694 Zabieg naprawczy pochwy 75.695 Zabieg naprawczy sromu 75.696 Wtórne zeszycie nacięcia krocza 75.71 Ręczna kontrola jamy macicy po porodzie 75.72 Instrumentalna kontrola jamy macicy po porodzie 75.81 Położnicza tamponada macicy 75.82 Położnicza tamponada pochwy 75.94 Ręczne odprowadzenie wynicowanej macicy 88.721 Echokardiografia 88.772 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D z analizą spektralną 88.773 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D power doppler 88.774 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D B-flow 88.781 USG płodu 89.393 Kardiotokografia 91.447 Badanie mikroskopowe materiału z dróg rodnych biologicznego - badanie cytologiczne 91.821 Badanie materiału biologicznego - posiew jakościowy i ilościowy 91.891 Badanie mikroskopowe materiału biologicznego - preparat bezpośredni 100.31 Znieczulenie zewnątrzoponowe (do 2 godzin) 100.32 Znieczulenie zewnątrzoponowe (powyżej 2 godzin) 100.33 Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (od 2 do 4 godzin) 100.34 Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (powyżej 4 godzin) 94.09 Psychologiczna ocena stanu psychicznego - inne niż wymienione 94.44 Terapia grupowa - inne 75.32 Ekg płodu - z owłosionej skóry głowy 75.33 Pobranie próbki krwi płodu z owłosionej skóry głowy 75.381 Przezszyjkowe monitorowanie saturacji tlenem krwi płodu 75.382 Przezszyjkowe monitorowanie ciśnienia parcjalnego tlenu u płodu 87.039 TK perfuzyjna mózgu 87.049 TK głowy ze wzmocnieniem kontrastowym 88.010 TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez wzmocnienia kontrastowego 88.011 TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym 88.012 TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym 88.711 Oznaczenie przemieszczenia mózgu w linii środkowej 88.712 Echoencefalografia 88.771 Badanie usg zakrzepicy żył głębokich 88.782 Wewnątrzmaciczna cefalometria 88.783 Lokalizacja łożyska w USG 88.789 Diagnostyka USG macicy ciężarnej - pełna 89.662 pH-metria krwi płodu z owłosionej skóry głowy 91.86 Badanie mikroskopowe materiału z innych miejsc - badanie pakietu komórek i cytologia metodą Papanicolau oraz w uzasadnionych klinicznie przypadkach inne procedury ICD-9
1.6	Oczekiwane wyniki postępowania	Pełnoprofilowa opieka nad kobietą w ciąży, realizowana zgodnie ze standardami gwarantująca, w przypadkach występowania powikłań lub sytuacji niepowodzeń położniczych, wczesne postawienie diagnozy i odpowiednie postępowanie terapeutyczne oraz zapewnienie wielodziedzinowej skoordynowanej specjalistycznej opieki nad matką i noworodkiem, ze szczególnym uwzględnieniem opieki psychologicznej.
2.	Warunki wykonania i finansowania świadczenia
2.1	Zakres informacji oczekiwanych na podstawie wykonanych badań diagnostycznych	Zapewnienie wykonania procedur przewidzianych przepisami prawa oraz niniejszego zarządzenia pozwalających na monitorowanie przebiegu ciąży i wczesne wykrycie pojawiających się nieprawidłowości, a także uzyskanie od pacjentek oceny jakości sprawowanej opieki.
2.2	Organizacja udzielania świadczenia	1) Włączenie do opieki koordynowanej następuje podczas pierwszej porady udzielanej ciężarnej kobiecie w komórce realizującej KOC II/III. Odnotowanie tego faktu w systemie informatycznym, udostępnionym przez Fundusz do monitorowania KOC II/III powinno nastąpić niezwłocznie, najpóźniej do 3 dni od daty pierwszej porady. 2) Osobą prowadzącą ciążę może być położna lub lekarz położnik-ginekolog, zgodnie z wyborem kobiety objętej KOC II/III i wskazaniami medycznymi. 3) Po dokonaniu wyboru formy opieki w czasie ciąży i porodu, kobieta uzyskuje informację KOC II/III, która zawiera m.in. dane kontaktowe osoby (np. położnej), która będzie współpracować z pacjentką, oraz wykaz miejsc udzielania świadczeń w okresie objęcia opieką koordynowaną. 4) W ramach KOC II/III zapewniona powinna być możliwość uzyskania porady we wszystkie dni tygodnia, jeżeli wynika to z indywidualnego planu opieki perinatalnej, z zachowaniem możliwości dostępu do świadczeń 24h na dobę w przypadku wskazań medycznych. 5) Podmiot koordynujący odpowiada za realizację świadczeń zgodnie ze standardami i warunkami określonymi w przepisach prawa, w szczególności w ustawie Za życiem, w aktualnie obowiązujących rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu: leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rozporządzeniu o opiece okołoporodowej, a także zgodnie z zasadami dobrej praktyki medycznej.
2.3	Zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia	Zgodnie z załącznikiem nr 3a do zarządzenia
2.4	Specyfikacja kosztów świadczenia sposób finansowania	1) Wycena świadczeń KOC II/III (zwana dalej: "wyceną KOC II/III"), określona jest w załączniku nr 1a do zarządzenia w lp. 1, 2 i 3. Obejmuje ona opiekę nad kobietą w ciąży, poród oraz opiekę nad noworodkiem do czasu wypisania ze szpitala. 2) Rozliczeniu świadczeń w danym okresie sprawozdawczym zgodnie z wyceną KOC II/III, podlega liczba świadczeń KOC II/III, odpowiadająca liczbie porodów zakończonych wypisem ze szpitala lub przeniesieniem na inny oddział szpitalny w przypadku wskazań medycznych, w tym okresie sprawozdawczym, z uwzględnieniem przepisów załącznika nr 1a lub 1b. 3) Wycena KOC II/III obejmuje odpowiedni ryczałt KOC II/III, uwzględniający opiekę przedporodową, poród oraz opiekę nad noworodkiem do momentu wypisania ze szpitala. 4) Ryczałt KOC II/III zróżnicowany jest w zależności od tygodnia ciąży, w którym kobieta została objęta opieką KOC II/III. 5) W przypadku wystąpienia powikłań w przebiegu ciąży, porodu lub w opiece nad noworodkiem, istnieje możliwość dosumowania do odpowiedniego ryczałtu KOC II/III dodatkowych procedur, zgodnie z opisem w załączniku nr 1a lub 1b. 6) Liczba porodów, o której mowa w punkcie 2, będąca podstawą rozliczenia przez Fundusz, dokonywana jest w oparciu o dane zatwierdzone przez świadczeniodawcę w programie informatycznym udostępnionym przez Fundusz. 7) Po osiągnięciu wskazanych parametrów jakościowych, odpowiedni ryczałt KOC II/III, ulega zwiększeniu w wysokości uzależnionej od spełnienia parametrów obejmujących: a) odsetek kobiet objętych KOC II/III, które pozostawały w opiece koordynowanej co najmniej od 21 tygodnia ciąży - wzrost o 4%; b) odsetek ciężarnych, u których zrealizowany został schemat opieki - wzrost o 2%; c) odsetek cięć cesarskich - wzrost o 2%; d) przeprowadzenie ankiety satysfakcji wśród pacjentek objętych opieką koordynowaną, i uzyskanie co najmniej 50% zwrotnych odpowiedzi - wzrost o 1%; e) odsetek porodów odbytych drogami natury, w trakcie których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe - wzrost o 1%. 8) Po upływie trzech miesięcy, licząc od miesiąca w którym rozpoczęto realizację umowy, a następnie w okresach trzymiesięcznych, dokonywana jest ocena spełnienia wymienionych wyżej parametrów jakościowych, pod warunkiem, że przeprowadzono co najmniej 100 porodów w okresie analizowanych trzech miesięcy. Skutek spełnienia ocenianych parametrów, uwzględniany jest przy finansowaniu świadczeń KOC II/III w okresie następnych trzech miesięcy. 9) W przypadku wystąpienia poronienia rozliczanie następuje w ramach umowy na leczenie szpitalne. 10) Jeżeli w przypadku realizacji KOC II/III wystąpiły wskazania do hospitalizacji w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, lub anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci, rozliczenie pobytu w OAiIT, następuje w ramach umowy na leczenie szpitalne, w zakresie świadczeń: anestezjologia i intensywna terapia. 11) W przypadku wystąpienia wskazań klinicznych wymagających opieki psychologicznej, świadczenie to można dosumować do wyceny odpowiedniego ryczałtu KOC II/III zgodnie z zał. nr 1a. 12) Wycena KOC II/III obejmuje także opiekę nad noworodkiem do wypisania z oddziału położniczego lub neonatologicznego. 13) W sytuacji hospitalizacji w oddziale neonatologicznym noworodków, których stan kliniczny wymaga hospitalizacji kwalifikujących do rozliczenia w oparciu o odrębną wycenę świadczeń, zgodnie z zał. nr 1a lub 1b, stosuje się odrębne rozliczanie i finansowanie. 14) Podmiot realizujący KOC II/III obowiązany jest do udzielania świadczeń z zakresu KOC II/III, wszystkim zgłaszającym się ciężarnym, niezależnie od zaawansowania ciąży, oraz noworodkom zgodnie ze wskazaniami medycznymi w sytuacji kiedy poród odbył się w ośrodku o niższym poziomie referencyjnym. 15) W ramach KOC II/III realizowane powinny być konsultacje specjalistyczne w różnych dziedzinach zgodnie ze wskazaniami medycznymi, nie jest natomiast uwzględnione przewlekłe leczenie związane ze schorzeniami innych narządów prowadzone w poradniach innych specjalności niż położnictwo i ginekologia.
2.5	Pozostałe zasady rozliczania	Niedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie - przez podmiot realizujący umowę w zakresie KOC II/III - świadczeń udzielonych kobiecie w ciąży związanych z ciążą, porodem będących przedmiotem tej umowy, na podstawie umów zawartych w innych zakresach i rodzajach świadczeń. Powyższe zastrzeżenie nie dotyczy badań prenatalnych wykonywanych w oparciu o rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. poz. 1505, z późn. zm.). W przypadku przystąpienia podmiotu do realizacji świadczeń KOC II/III, Fundusz nie finansuje u danego świadczeniodawcy, świadczeń związanych z położnictwem w ramach AOS (typ umowy - 02/01) oraz lecznictwa szpitalnego, zgodnie z przepisami odpowiednich zarządzeń.
3.	Dane do sprawozdawczości
		Zgodnie z systemem informatycznym udostępnionym przez Fundusz.
4.	Istniejące wytyczne postępowania medycznego
		Zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie prowadzenia ciąży.
5.	Parametry jakościowe do oceny udzielania świadczeń
		Dla podmiotów II poziomu referencyjnego: 1) procentowy udział liczby kobiet objętych KOC II/III pozostających w opiece koordynowanej co najmniej od 21 tygodnia ciąży - 60%; 2) odsetek porodów rozliczanych jako fizjologiczne - powyżej 75%; 3) odsetek ciężarnych, u których zrealizowany został schemat opieki - 100%; 4) odsetek cięć cesarskich - poniżej 30%; 5) przeprowadzenie ankiety satysfakcji pacjenta i uzyskanie co najmniej 50% zwrotnych odpowiedzi; 6) odsetek porodów odbytych drogami natury, w trakcie których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe - 10% lub więcej; 7) liczba noworodków urodzonych w złym stanie ogólnym (poniżej 4 pkt Apgar) - nie więcej niż 1%; 8) odsetek kobiet objętych programem, które urodziły w podmiocie koordynującym - powyżej 80%; 9) średni czas hospitalizacji poporodowej 3 lub poniżej 3 dni - co najmniej 90%; Dla podmiotów III poziomu referencyjnego: 1) procentowy udział liczby kobiet objętych KOC II/III pozostających w opiece koordynowanej co najmniej od 21 tygodnia ciąży - co najmniej 60%; 2) odsetek porodów rozliczanych jako fizjologiczne - powyżej 60%; 3) odsetek ciężarnych, u których zrealizowany został schemat opieki - 100%; 4) odsetek cięć cesarskich - poniżej 40%; 5) przeprowadzenie ankiety satysfakcji pacjenta i uzyskanie co najmniej 50% zwrotnych odpowiedzi; 6) procentowy udział porodów odbytych drogami natury, w trakcie których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe - 10% lub więcej; 7) liczba noworodków urodzonych w złym stanie ogólnym - poniżej 4 pkt Apgar - nie więcej niż 2%; 8) odsetek kobiet objętych programem, które urodziły w podmiocie koordynującym - powyżej 80%; 9) średni czas hospitalizacji poporodowej 3 lub poniżej 3 dni - co najmniej 90%;

ZAŁĄCZNIK Nr  4b  ¹¹  

OPIS PRZEDMIOTU UMOWY

Opis świadczenia

DZIECIĘCA OPIEKA KOORDYNOWANA (DOK)

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	Nazwa świadczenia	Dziecięca opieka koordynowana
1.2	Określenie świadczenia i organizacja udzielania świadczenia	Celem świadczenia jest zapewnienie dzieciom, u których zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju lub w czasie porodu, skoordynowanej opieki poszpitalnej obejmującej specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne. Opieka realizowana jest w różnych komórkach organizacyjnych (podmiotach), zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji DOK, opracowanym przez podmiot koordynujący DOK. Podmiotem koordynującym opiekę DOK (co do zasady podpisującym umowę, z zastrzeżeniem wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) jest poradnia neonatologiczna będąca w strukturze organizacyjnej szpitala posiadającego oddział neonatologiczny (co najmniej III poziom referencyjny). Do umowy, zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", przystąpić mogą świadczeniodawcy spełniający odpowiednie warunki określone w zał. nr 3b do zarządzenia. Wszystkie działania nadzoruje i całością opieki zarządza podmiot koordynujący, który: 1) dokonuje kwalifikacji do objęcia opieką i przygotowuje indywidualny plan opieki; 2) wskazuje lekarza prowadzącego (specjalista w dziedzinie neonatologii lub specjalista w dziedzinie pediatrii), który współpracuje z zespołem specjalistycznym składającym się w szczególności z: a) lekarzy specjalistów w dziedzinie - 1) neurologii dziecięcej, 2) rehabilitacji medycznej, 3) okulistyki, 4) kardiologii dziecięcej, 5) otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii, 6) ortopedii i traumatologii narządu ruchu, 7) endokrynologii (endokrynologii i diabetologii dziecięcej), 8) chirurgii dziecięcej, 9) neurochirurgii oraz b) psychologa, logopedy (neurologopedy), dietetyka, doradcy (edukatora) laktacyjnego; 3) realizuje i zapewnia szerokoprofilowe świadczenia w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego zgodnie ze wskazaniami medycznymi; 4) realizuje i zapewnia świadczenia z rehabilitacji leczniczej; 5) koordynuje cały proces opieki, w tym koordynuje czynności związane z zapewnieniem konsultacji specjalistycznych koniecznych w procesie opieki, w szczególności działania zmierzające do postawienia rozpoznania, jeśli nie zostało ono postawione w oddziale szpitalnym po porodzie); 6) we współpracy z zespołem specjalistycznym uczestniczącym w realizacji szerokoprofilowych świadczeń w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego realizuje cykliczne monitorowanie terapii i ocenę jej efektów oraz wydaje zalecenia co do postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, przy czym w celu minimalnego obciążenia dziecka i jego opiekunów częstotliwość wizyt w poradni powinna być możliwie najmniejsza; 7) odpowiada za prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami; 8) współpracuje z lekarzem POZ, położną POZ, pielęgniarką POZ w miejscu zamieszkania, w tym sporządza informację dla lekarza POZ zawierającą informacje o zakresie wykonanych konsultacji specjalistycznych i badań diagnostycznych ze wskazaniem zaleceń co do diagnostyki, farmakoterapii i szczepień ochronnych, w ramach prowadzonej współpracy dopuszcza się możliwość wykorzystania wszelkich elektronicznych nośników danych; 9) dodatkowo współpracuje z podmiotem posiadającym umowę na realizację świadczeń w rodzaju rehabilitacja w ramach zakresu rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego, oraz z asystentem rodziny, o którym mowa w ustawie "Za życiem", w ramach prowadzonej współpracy dopuszcza się możliwość wykorzystania wszelkich elektronicznych nośników danych. 10) Podmiot koordynujący odpowiada za realizację świadczeń zgodnie ze standardami i warunkami określonymi w przepisach prawa, w szczególności w ustawie Za życiem, w aktualnie obowiązujących rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu: ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rehabilitacji leczniczej, a także zgodnie z zasadami dobrej praktyki medycznej. Opieka DOK sprawowana jest do 3 roku życia dziecka, w tym po każdym roku sprawowanej opieki lekarz prowadzący w porozumieniu z zespołem specjalistycznym podejmuje decyzję o kontynuacji opieki DOK lub podejmuje decyzję o zakończeniu opieki DOK.
1.3	Kryteria kwalifikacji świadczeniobiorców wymagających udzielenia świadczenia/ kryteria dyskwalifikacji	Do objęcia opieką w ramach świadczenia kwalifikują się dzieci, u których zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju lub w czasie porodu, w tym obejmuje noworodki urodzone przedwcześnie przed ukończeniem 33 tygodnia ciąży zaliczane do kategorii noworodków z bardzo małą masą urodzeniową (noworodki VLBW (very low birth weight)).
1.4	Oczekiwane wyniki postępowania	Pełnoprofilowa opieka nad dzieckiem, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju lub w czasie porodu. Skoordynowanie/zapewnienie pełnoprofilowej opieki nad dzieckiem i jego rodziną mającej na celu (w zależności od stanu klinicznego przy objęciu opieką): 1) całkowite wyeliminowanie zaburzeń i dalszy normalny rozwój lub 2) zapobieganie utrwaleniu się niepełnosprawności i dalszy, względnie prawidłowy rozwój z koniecznością tylko niewielkiej pomocy terapeutycznej lub 3) uruchomienie wszystkich potencjalnych rezerw procesu rozwojowego, u dzieci, których niepełnosprawność jest nieodwracalna - przez co ulega poprawie ich ogólny stan zdrowia oraz funkcjonowanie osobiste i społeczne pozwalające w przyszłości na uczęszczanie do placówek edukacyjnych i dające szanse przygotowania zawodowego, pracy i bardziej samodzielnego i niezależnego życia lub 4) zidentyfikowanie mocnych stron u dzieci wielorako, głęboko niepełnosprawnych, budowanie na nich satysfakcjonującego kontaktu i aktywności oraz zapobieganie pogłębianiu się deficytów, które uniemożliwiają rozwój, utrudniają opiekę i dramatycznie obniżają jakość życia tych dzieci. Lepszy, bardziej harmonijny rozwój dziecka w pierwszych latach jego życia powoduje, iż późniejsza nauka w szkole i kontakty rówieśnicze mogą przebiegać na wyższym poziomie i dawać lepsze efekty.
2.	Warunki wykonania i finansowania świadczenia
2.1	Zakres informacji oczekiwanych na podstawie wykonanych badań diagnostycznych	Zapewnienie wykonania procedur przewidzianych przepisami prawa oraz niniejszego zarządzenia pozwalających na monitorowanie rozwoju dziecka i wczesne wykrycie pojawiających się nieprawidłowości.
2.2	Specyfikacja kosztów świadczenia sposób finansowania	Wycena świadczeń, określona jest w załączniku nr 1c do zarządzenia.
2.3	Pozostałe zasady rozliczania	Niedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie świadczeń analogicznych, jak finansowane w ramach DOK, w innych rodzajach świadczeń.

ZAŁĄCZNIK Nr  4c

OPIS PRZEDMIOTU UMOWY

Opis świadczenia

KOORDYNOWANA

OPIEKA NAD OSOBAMI Z CAŁOŚCIOWYMI ZABURZENIAMI ROZWOJU (KO-CZR)

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	Nazwa świadczenia	Koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR)
1.2	Określenie świadczenia i organizacja udzielania świadczenia	Celem świadczenia jest zapewnienie dzieciom, u których zdiagnozowano całościowe zaburzenia rozwoju, skoordynowanej opieki psychiatrycznej, psychologicznej, rehabilitacyjnej, obejmującej także specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne oraz niezbędne badania diagnostyczne. Opieka realizowana jest w różnych komórkach organizacyjnych (podmiotach), zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji KO-CZR, opracowanym przez podmiot koordynujący KO-CZR. Podmiotem koordynującym opiekę KO-CZR (co do zasady podpisującym umowę, z zastrzeżeniem wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) jest poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci realizująca program terapeutyczno-rehabilitacyjny dla osób z autyzmem dziecięcym lub poradnia dla osób z autyzmem dziecięcym. Do umowy, zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", przystąpić mogą świadczeniodawcy spełniający odpowiednie warunki określone w zał. nr 3 do zarządzenia. Wszystkie działania nadzoruje i całością opieki zarządza podmiot koordynujący, który: 1) dokonuje kwalifikacji do objęcia opieką i przygotowuje indywidualny plan opieki; 2) wskazuje lekarza prowadzącego (specjalista w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub specjalista w dziedzinie psychiatrii dziecięcej lub specjalista w dziedzinie psychiatrii lub lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży), który współpracuje z zespołem specjalistycznym składającym się w szczególności z: a) lekarzy specjalistów w dziedzinie - 1) neurologii dziecięcej, 2) rehabilitacji medycznej, 3) okulistyki, 4) kardiologii dziecięcej, 5) otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii, 6) gastroenterologii 7) endokrynologa 8) genetyka klinicznego, - w zależności od wskazań medycznych oraz b) psychologa, logopedy pedagoga specjalnego, fizjoterapeuty, terapeuty zajęciowego; 3) realizuje i zapewnia szerokoprofilowe świadczenia w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego zgodnie ze wskazaniami medycznymi; 4) zapewnia świadczenia z rehabilitacji leczniczej w ramach zakresu rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego; 5) zapewnia wsparcie dla rodziny pacjenta w postaci instruktażu, psychoedukacji, terapii i poradnictwa psychologicznego; 6) zapewnia niezbędne badania diagnostyczne w tym badania obrazowe głowy wykonywane w znieczuleniu; 7) koordynuje cały proces opieki, w tym koordynuje czynności związane z zapewnieniem konsultacji specjalistycznych koniecznych w procesie opieki; 8) we współpracy z zespołem specjalistycznym uczestniczącym w realizacji szerokoprofilowych świadczeń w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego realizuje cykliczne monitorowanie terapii i ocenę jej efektów oraz wydaje zalecenia co do postępowania diagnostycznego i terapeutycznego; 9) odpowiada za prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami; 10) współpracuje z lekarzem POZ w miejscu zamieszkania, w tym sporządza informację dla lekarza POZ zawierającą informacje o zakresie wykonanych konsultacji specjalistycznych i badań diagnostycznych ze wskazaniem zaleceń co do diagnostyki, farmakoterapii i szczepień ochronnych, w ramach prowadzonej współpracy dopuszcza się możliwość wykorzystania wszelkich elektronicznych nośników danych; 11) dodatkowo współpracuje z asystentem rodziny, Poradnią Psychologiczno-Pedagogiczną; w ramach prowadzonej współpracy dopuszcza się możliwość wykorzystania wszelkich elektronicznych nośników danych. Podmiot koordynujący odpowiada za realizację świadczeń zgodnie ze standardami i warunkami określonymi w przepisach prawa, w szczególności w ustawie Za życiem, w aktualnie obowiązujących rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu: ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rehabilitacji leczniczej, opieki psychiatrycznej i leczenie uzależnień, a także zgodnie z zasadami dobrej praktyki medycznej. Opieka KO-CZR sprawowana jest do 18 roku życia dziecka, w tym nie później niż po każdym roku sprawowanej opieki lekarz prowadzący w porozumieniu z zespołem specjalistycznym podejmuje decyzję o kontynuacji opieki KO-CZR lub podejmuje decyzję o zakończeniu opieki KO-CZR.
1.3	Kryteria kwalifikacji świadczeniobiorców wymagających udzielenia świadczenia/ kryteria dyskwalifikacji	Do objęcia opieką w ramach świadczenia kwalifikują się dzieci, u których zdiagnozowano całościowe zaburzenia rozwoju (rozpoznania wg ICD 10 F84). Obserwacja medyczna w przypadku podejrzenia występowania całościowych zaburzeń rozwoju (rozpoznanie wg ICD 10 Z03) - możliwe rozliczenie do 3 produktów: KO-CZR - porada diagnostyczna i maksymalnie 1 produktu: KO-CZR - konsultacje specjalistyczne.
1.4	Oczekiwane wyniki postępowania	Pełnoprofilowa opieka nad dzieckiem, u którego zdiagnozowano całościowe zaburzenia rozwoju. Skoordynowanie/zapewnienie pełnoprofilowej opieki nad dzieckiem i jego rodziną mającej na celu (w zależności od stanu klinicznego przy objęciu opieką): 1) zapobieganie utrwaleniu się niepełnosprawności i dalszy, względnie prawidłowy rozwój z koniecznością tylko niewielkiej pomocy terapeutycznej lub 2) uruchomienie wszystkich potencjalnych rezerw procesu rozwojowego, u dzieci, których niepełnosprawność jest nieodwracalna - przez co ulega poprawie ich ogólny stan zdrowia oraz funkcjonowanie osobiste i społeczne pozwalające na uczęszczanie do placówek edukacyjnych i dające szanse przygotowania zawodowego, pracy i bardziej samodzielnego i niezależnego życia lub 3) zidentyfikowanie mocnych stron u dzieci wielorako, głęboko niepełnosprawnych, budowanie na nich satysfakcjonującego kontaktu i aktywności oraz zapobieganie pogłębianiu się deficytów, które uniemożliwiają rozwój, utrudniają opiekę i dramatycznie obniżają jakość życia tych dzieci. Lepszy, bardziej harmonijny rozwój dziecka w pierwszych latach jego życia powoduje, iż późniejsza nauka w szkole i kontakty rówieśnicze mogą przebiegać na wyższym poziomie i dawać lepsze efekty.
2.	Warunki wykonania i finansowania świadczenia
2.1	Zakres informacji oczekiwanych na podstawie wykonanych badań diagnostycznych	Zapewnienie wykonania procedur przewidzianych przepisami prawa oraz niniejszego zarządzenia pozwalających na monitorowanie rozwoju dziecka.
2.2	Specyfikacja kosztów świadczenia sposób finansowania	Wycena świadczeń, określona jest w załączniku nr 1d do zarządzenia.
2.3	Pozostałe zasady rozliczania	Niedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie świadczeń analogicznych, jak finansowane w ramach KO-CZR, w innych rodzajach i zakresach świadczeń.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Oznaczenie świadczeniodawcy¹⁾

INFORMACJA DLA KOBIETY OBJĘTEJ KOORDYNOWANĄ OPIEKĄ NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II/III)

Nazwa podmiotu koordynującego opiekę w okresie ciąży:

.......................................................................................................................................................

Pani: ........................................................................................................................

(imię i nazwisko)

Nr PESEL

Zgodnie z Pani akceptacją, z dniem ............................................................................................

została Pani objęta KOORDYNOWANĄ OPIEKĄ NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II /III)^*).

1. Planowany termin porodu: ...................................................................................

2. Numer Pani telefonu do kontaktów w trakcie objęcia opieką KOC II/III ............

3. Adres e-mail: ......................................................................... (nieobowiązkowe)

4. Telefon do kontaktów w ośrodku koordynującym opiekę w czasie trwania ciąży i porodu: .......................................................................................................................

5. Miejsca, w których realizowana może być opieka w trakcie ciąży, porodu w ramach programu Koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży:

1) Poradnie położniczo-ginekologiczne (nazwa i adres)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

2) Oddział położniczo-ginekologiczny (nazwa i adres)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

6. Numer telefonu do kontaktów w pilnych przypadkach ....................................... W sytuacji braku możliwości uzyskania kontaktu, należy porozumieć się z innym ośrodkiem realizującym świadczenia w zakresie położnictwa i ginekologii.

Czytelny podpis pacjentkiNadruk lub pieczątka zawierająca imię i nazwisko

 

lekarza/położnej, numer prawa wykonywania

 

zawodu oraz podpis

........................................................................................................................................

Zostałam poinformowana, że po przystąpieniu do Koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży KOC II/III moje dane mogą być przekazywane podmiotom leczniczym, które nie udzielają świadczeń w ramach KOC II/III, posiadającym umowę z NFZ z zakresu położnictwa i ginekologii, w celu realizacji i monitorowania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej dotyczących ciąży, porodu i połogu.

 Czytelny podpis pacjentki

 ....................................................................

¹⁾ Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON

^*) W sytuacji wybrania podmiotu realizującego świadczenia w ramach NFZ dot. sprawowania opieki nad ciążą i dzieckiem, w tym ukierunkowanych przede wszystkim na ciążę powikłaną, nie istnieje możliwość powrotu do realizacji opieki w podmiotach świadczących usługi poza KOC II/III.

Zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania

wynikający z rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej z dnia 16 sierpnia 2018 r. (Dz.U. poz. 1756)

Termin badania	Świadczenia profilaktyczne wykonywane przez lekarza lub położną i działania w zakresie promocji zdrowia	Badania diagnostyczne i konsultacje medyczne
Do 10. tygodnia ciąży lub w chwili pierwszego zgłoszenia się	1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 3. Badanie gruczołów sutkowych. 4. Określenie wzrostu, masy ciała i wskaźnika BMI. 5. Ocena ryzyka ciążowego. 6. Propagowanie zdrowego stylu życia. 7. Przekazanie informacji o możliwości wykonania badań w kierunku chorób uwarunkowanych genetycznie. 8. W przypadku opieki sprawowanej przez położną obowiązkowa konsultacja lekarza położnika. 9. Zebranie danych dotyczących zdrowego stylu życia i nawyków żywieniowych, w tym spożywania alkoholu i innych używek.	1. Grupa krwi i Rh, o ile ciężarna nie posiada odpowiednio udokumentowanego badania grupy krwi. 2. Przeciwciała odpornościowe do antygenów krwinek czerwonych. 3. Morfologia krwi. 4. Badanie ogólne moczu. 5. Badanie cytologiczne, o ile nie było wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy. 6. Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo, ewentualnie OGTT u kobiet z czynnikami ryzyka GDM. 7. Badanie VDRL. 8. Zalecenie kontroli stomatologicznej. 9. Badanie HIV i HCV. 10. Badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM), o ile ciężarna nie przedstawi wyniku potwierdzającego występowanie przeciwciał IgG sprzed ciąży. 11. Badanie w kierunku różyczki (IgG, IgM), o ile ciężarna nie chorowała lub nie była szczepiona lub w przypadku braku informacji. 12. Oznaczenie TSH.
11-14 tydzień ciąży	1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 3. Pomiar masy ciała. 4. Ocena ryzyka ciążowego. 5. Ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji. 6. Propagowanie zdrowego stylu życia.	Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP).
15-20 tydzień ciąży	1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 3. Pomiar masy ciała. 4. Ocena ryzyka ciążowego. 5. Propagowanie zdrowego stylu życia.	1. Morfologia krwi. 2. Badanie ogólne moczu.
18-22 tydzień ciąży		Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP.
21-26 tydzień ciąży		Rozpoczęcie edukacji przedporodowej.
21-26 tydzień ciąży	1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Ocena czynności serca płodu. 3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 4. Pomiar masy ciała. 5. Ocena ryzyka ciążowego. 6. Propagowanie zdrowego stylu życia. 7. W przypadku opieki sprawowanej przez położną konsultacja lekarza położnika (24-26 tydzień ciąży).	1. Badanie stężenia glukozy we krwi po doustnym podaniu 75 g glukozy (w 24-26 tygodniu ciąży) - trzypunktowe oznaczenie stężenia glukozy: przed podaniem glukozy (na czczo), po 1 i 2 godz. od podania glukozy. 2. Badanie ogólne moczu. 3. Przeciwciała anty-D u kobiet Rh (-). 4. U kobiet z ujemnym wynikiem w I trymestrze - badanie w kierunku toksoplazmozy (IgM).
27-32 tydzień ciąży	1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Ocena czynności serca płodu. 3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 4. Pomiar masy ciała. 5. Ocena ryzyka ciążowego. 6. Propagowanie zdrowego stylu życia.	1. Morfologia krwi. 2. Badanie ogólne moczu. 3. Przeciwciała anty-D u kobiet Rh (-). 4. Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP. 5. W przypadku występowania wskazań - podanie immunoglobuliny anty-D (28-30 tydzień ciąży).
33-37 tydzień ciąży	1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Badanie położnicze. 3. Ocena wymiarów miednicy. 4. Ocena czynności serca płodu. 5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 6. Ocena ruchów płodu. 7. Badanie gruczołów sutkowych 8. Pomiar masy ciała. 9. Ocena ryzyka ciążowego. 10. Ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji. 11. Propagowanie zdrowego stylu życia.	1. Morfologia krwi. 2. Badanie ogólne moczu. 3. Badanie antygenu HBs. 4. Badanie HIV. 5. Posiew z pochwy i odbytu w kierunku paciorkowców B-hemolizujących (35-37 tydzień ciąży). 6. Badanie VDRL, HCV w grupie kobiet ze zwiększonym populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia.
38-39 tydzień ciąży	1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Badanie położnicze. 3. Ocena ruchów płodu. 4. Ocena czynności serca płodu. 5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 6. Pomiar masy ciała. 7. Ocena ryzyka ciążowego. 8. Propagowanie zdrowego stylu życia. 9. W przypadku opieki sprawowanej przez położną konsultacja lekarza położnika.	1. Badanie ogólne moczu. 2. Morfologia krwi.
Niezwłocznie po 40. tygodniu ciąży	1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Badanie położnicze 3. Ocena ruchów płodu. 4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 5. Pomiar masy ciała. 6. Ocena ryzyka ciążowego. 7. Przy prawidłowym wyniku KTG i USG oraz przy prawidłowym odczuwaniu ruchów płodu - kolejne badanie za 7 dni, z ponownym KTG i USG. W trakcie tej wizyty należy ustalić datę hospitalizacji, tak aby poród miał miejsce przed końcem 42. tygodnia. W przypadku odstępstw od normy - indywidualizacja postępowania.	1. Badanie KTG. 2. Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP.

ZAŁĄCZNIK Nr  6a

Oznaczenie		Data badania (dzień/mies./rok ...../...../.....
świadczeniodawcy^*)		Nr dok. med.: ............
		PESEL matki: ..............

KARTA KWALIFIKACJI DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO I/LUB DROGĄ PRZEWODU POKARMOWEGO NOWORODKÓW

Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................

Data urodzenia (dzień/mies./rok): ........./............/.........; wiek (dni): ...........................................

Tydzień ciąży: ..............................................................................................................................

Rozpoznanie (ICD 10): ................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

UZASADNIENIE dla ROZPOCZĘCIA leczenia żywieniowego:

noworodek z masą < 1500 g

noworodek z masą ≥ 1500 g, u którego nie jest spodziewane osiągnięcie tolerancji pełnych porcji pokarmu drogą doustną w ciągu 3 dni

Ocena wieku płodowego noworodka:

donoszony (≥ 37 t.c.)

niedonoszony (≤ 36 + 6 t.c.)

z małą urodzeniową masą ciała (< 2500 g)

z bardzo małą urodzeniową masą ciała (< 1500 g)

z ekstremalnie małą masą ciała (< 1000 g)

Masa ciała: .............. kg; obwód głowy: .............. cm; długość: .............. cm

Ocena stanu odżywienia:

hipertroficzny (> 97 centyla)

hipertroficzny (> 90 centyla)

eutroficzny (pomiędzy 10-90 centylem)

hipotroficzny (< 10 centyla)

hipotroficzny (< 3 centyla)

Wymaga żywienia:

pozajelitowego: całkowitego; częściowego

drogą przewodu pokarmowego: całkowitego; częściowego

W ŻYWIENIU DOJELITOWYM NOWORODKÓW STOSOWANE SĄ: POKARM NATURALNY (KOBIECY), MIESZANKI MODYFIKOWANE DLA NOWORODKÓW URODZONYCH PRZEDWCZEŚNIE I URODZONYCH O CZASIE. ŻYWIENIE TROFICZNE NIE JEST ŻYWIENIEM DOJELITOWYM.

 .......................................................................

 Nadruk lub pieczątka zawierająca

 imię i nazwisko lekarza, numer prawa

 wykonywania zawodu oraz jego podpis

^*) Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON

ZAŁĄCZNIK Nr  6b

Oznaczenie		Data badania (dzień/mies./rok ...../...../.....
świadczeniodawcy^*)		Nr dok. med.: ............
		PESEL matki: ..............

KARTA MONITOROWANIA LECZENIA

ŻYWIENIOWEGO NOWORODKÓW

Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................

Data urodzenia (dzień/mies./rok): ........./............/.........; wiek (dni): ...........................................

Sposób żywienia:

Żywienie pozajelitowe: całkowite; częściowe

Data rozpoczęcia żywienia: ..........................................................................................................

Data zakończenia żywienia: .........................................................................................................

Powód: .........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Żywienie dojelitowe: całkowite; częściowe

Data rozpoczęcia żywienia: ..........................................................................................................

Data zakończenia żywienia: .........................................................................................................

Powód: .........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Dostęp do przewodu pokarmowego:

zgłębnik żołądkowy; zgłębnik dojelitowy; gastrostomia; jejunostomia

Rodzaj pokarmu:

pokarm kobiecy; mieszanka mleczna; mieszane; mieszanka specjalistyczna

Monitorowanie badań lab.: wykonane badania (wyniki w historii choroby).

.............................., dn. ..................... r.

 ........................................................................

 Nadruk lub pieczątka zawierająca imię i

 nazwisko lekarza, numer prawa

 wykonywania zawodu oraz jego podpis

^*) Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON

Uwaga: Opracowane na podstawie "Standardów leczenia żywieniowego w Pediatrii 2017" - publikacja Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego Dzieci, Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci oraz Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego

ZAŁĄCZNIK Nr  6c

Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego

	Nazwisko i imię pacjenta:	PESEL:	Wiek:
	Data badania: dzień: ...... miesiąc: ......... rok: ......

Rozpoznanie (wg ICD - 10):
1.	Przesiewowa ocena stanu odżywienia			NRS lub SGA		BMI
2.	Szczegółowa ocena stanu odżywienia
		Utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy		powyżej 10% masy ciała wyjściowej		poniżej 10% masy wyjściowej
		Białko całkowite		poniżej normy		norma
		Albumina		poniżej normy		norma
		Cholesterol całkowity		poniżej normy		norma
Możliwe skuteczne odżywianie doustne				nie	Leczenie żywieniowe dojelitowe wypełnić pkt. 3, 4, 7 - 9
Możliwe skuteczne żywienie drogą przewodu pokarmowego				nie	Leczenie żywieniowe pozajelitowe wypełnić pkt. 5 - 9
3.	Wskazania do leczenia żywieniowego dojelitowego		dysfagia niedrożność górnej części przewodu pokarmowego śpiączka niemetaboliczna inne
4.	Dostęp dojelitowy		zgłębnik: nosowo - żołądkowy, nosowo - dwunastniczy, nosowo - jelitowy gastrostomia ................................................................................................................ jejunostomia ................................................................................................................
5.	Wskazania do leczenia żywieniowego pozajelitowego		niedożywienie okres okołooperacyjny u dorosłych wyniszczenie (BMI <17) niedożywienie (BMI 17-19) bez możliwości wykorzystania przewodu pok. > 5 dni BMI ≥ 19 bez możliwości wykorzystania przewodu pok. > 7 dni powikłania pooperacyjne bez możliwości skutecznego odżywiania doustnego reoperacja w okresie 30 dni po poprzedniej operacji niewydolność przewodu pokarmowego ostra lub przewlekła inne
6.	Dostęp pozajelitowy		żyły obwodowe, PICC, żyła centralna cewnik nietunelizowany, port cewnik permanentny, typ cewnika ..........................................................................
7.	Cel leczenia żywieniowego:		utrzymanie stanu odżywienia, poprawa stanu odżywienia, leczenie choroby podstawowej lub jej powikłań
8.	Ocena ryzyka powikłań metabolicznych lub zespół ponownego odżywienia:		małe duże
9.	Dni leczenia żywieniowego:		żywienie dojelitowe dni ......................................................................................................... kompletne żywienie pozajelitowe dorosłych dni ............................................................... częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe dni ...................................................... leczenie żywieniowe immunomodulujące dni ...........................................................

 ........................................................................ 

Nadruk lub pieczątka zawierająca imię i

 

nazwisko lekarza, numer prawa

 

wykonywania zawodu oraz jego podpis

ZAŁĄCZNIK Nr  6d

Karta leczenia żywieniowego dorosłych

	Nazwisko i imię pacjenta:	PESEL:	Wiek:

I.

Data

Dieta przemysłowa* (nazwa) lub Mieszanina żywieniowa gotowa (nazwa) lub Worek indywidualny**

**Aminokwasy (g)

**Glukoza (g)

**Tłuszcze (g)

Objętość (ml)

Droga podawania pozajelitowego Żyła centralna/żyła obwodowa

Dostęp do przewodu pokarmowego (zgłębnik/gastrostomia/jejunostomia)

Sposób podawania diety przemysłowej (bolus/wlew ciągły-szybkość)

II.

Dodatki - nazwa preparatu

Dawka

Witaminy

Pierwiastki śladowe

Sód

Fosforany

Magnez

Wapń

Potas

Witamina B1

Inne

Insulina jedn.

....................................................... Nadruk lub pieczątka zawierająca imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis

* brak konieczności wypełniania II części tabeli w przypadku braku dodatków do diety przemysłowej

** w przypadku dołączenia recepty na worek indywidualny - brak konieczności wypełniania II części tabeli

III.	Nazwa badania	Data
Podstawowe badania kontrolne *** zaznaczyć wykonanie (+/-)	Białko całkowite/Albumina
	Cholesterol całk/Trójglicerydy
	WBC/RBC/Hb
	Na mmol/ K mmol
	Ca mmol/Mg/Pi
	Bilirubina/AspAt/AlAt
	Kreatynina/mocznik
	Glikemia
	Inne
	Bilans Ng/ 24h

*** wyniki badań laboratoryjnych należy dołączyć do historii choroby

ZAŁĄCZNIK Nr  7

A. Opieka ambulatoryjna	Odpowiedź (X)
A1: Czy miała Pani możliwość wyboru osoby prowadzącej ciążę (położna lub lekarz)?
1) Tak
2) Nie
A2: Czy przy pierwszej wizycie osoba prowadząca ciążę uzgodniła z Panią plan opieki nad Panią i dzieckiem?
1) Tak
2) Nie
A3: Czy w opiece ambulatoryjnej (w poradni) mogła Pani wykonać zlecone badania diagnostyczne?
1) Tak
2) Nie
A4: Czy uzyskała Pani w opiece ambulatoryjnej (u położnej lub w poradni) informacje na temat praktycznego i teoretycznego przygotowania do porodu?
1) Tak
2) Nie
A5: Czy uzyskała Pani w opiece ambulatoryjnej (u położnej lub w poradni) informacje na temat pielęgnacji noworodka i karmienia piersią?
1) Tak
2) Nie
A6: Czy miała Pani możliwość kontaktu, w nagłych sytuacjach w ciągu 24 godzin z osobą kompetentną?
1) Tak
2) Nie
3) Nie dotyczy / Nie korzystałam
A7: Czy w sytuacjach nagłych mogła Pani liczyć na poradę lekarską?
1) Tak
2) Nie
3) Nie dotyczy / Nie było potrzeby
A8: Czy czuła się Pani bezpieczna w oferowanej przez nas opiece ambulatoryjnej (u położnej lub w poradni) i jak ją Pani ocenia?
1) Bardzo dobrze
2) Dobrze
3) Raczej dobrze
4) Źle
5) Bardzo źle
S. Szpital	Odpowiedź (X)
S1: Jak ocenia Pani organizację przyjęcia na oddział?
1) Bardzo dobrze
2) Dobrze
3) Raczej dobrze
4) Źle
5) Bardzo źle
6) Nie dotyczy / przyjęcie nagłe
S2: Czy w trakcie pobytu opieka nad Panią była sprawowana z zachowaniem zasad prywatności (np. podczas zbierania wywiadu, badania, udzielania informacji, porodu)?
1) Tak, zawsze
2) Zazwyczaj tak
3) Rzadko
4) Nie, nigdy
S3: Czy podczas pobytu w szpitalu udzielano Pani, w sposób zrozumiały, informacji o stanie zdrowia Pani i dziecka)?
1) Tak, zawsze
2) Zazwyczaj tak
3) Rzadko
4) Nie, nigdy
S4: Czy była Pani informowana o planowanym postępowaniu medycznym i przygotowaniu do badań / porodu?
1) Tak, zawsze
2) Zazwyczaj tak
3) Rzadko
4) Nie, nigdy
S5: Czy miała Pani możliwość wyboru osoby prowadzącej poród (położna lub lekarz)?
1) Tak
2) Nie
S6: Ocena lekarza: Dostępność lekarza w razie potrzeby.
1) Bardzo dobra
2) Dobra
3) Raczej dobra
4) Zła
5) Bardzo zła
S7: Ocena położnych: Staranność wykonanych zabiegów/opatrunków.
1) Bardzo dobra
2) Dobra
3) Raczej dobra
4) Zła
5) Bardzo zła
S8: Ocena położnych: Dostępność w razie potrzeby.
1) Bardzo dobra
2) Dobra
3) Raczej dobra
4) Zła
5) Bardzo zła
S9: Ocena położnych: Pielęgnowanie w atmosferze szacunku i poszanowania godności.
1) Bardzo dobra
2) Dobra
3) Raczej dobra
4) Zła
5) Bardzo zła
S10: Czy w trakcie pobytu personel zadawał pytania dotyczące natężenia odczuwanego przez Panią bólu?
1) Tak
2) Nie
S11: Czy, w razie potrzeby, otrzymywała Pani skuteczne leczenie przeciwbólowe?
1) Tak
2) Nie
3) Nie dotyczy / nie było potrzeby
S12: Czy, w razie potrzeby, położna pomagała w czynnościach pielęgnacyjnych przy dziecku?
1) Tak
2) Nie
3) Nie dotyczy / nie było potrzeby
S13: Czy, gdyby można cofnąć czas, wybrałaby Pani ponownie nasz szpital jako miejsce swojego porodu?
1) Zdecydowanie tak
2) Tak
3) Raczej tak
4) Nie
5) Zdecydowanie nie
Uwagi

ZAŁĄCZNIK Nr  8

 ............................................

 (Miejscowość, data)

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wniosek w sprawie rachunku bankowego:

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:

w rodzaju ......................................................................................................................................

w zakresie .....................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

zawartej na okres ..........................................................................................................................

Nr rachunku bankowego ..............................................................................................................

Dane posiadacza rachunku bankowego .......................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

 ............................................................

 oznaczenie świadczeniodawcy*

* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  9a

FORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK

NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........			Miejscowość, data przygotowania oferty
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO				KOD GRAFICZNY
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON			NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania			Telefon
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Certyfikaty
Nazwa	Zakres certyfikatu		Data ważności

Załącznik Nr  2

NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........				Miejscowość, data przygotowania oferty
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK					KOD GRAFICZNY
Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III)
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ	Nazwa miejsca udzielania świadczeń
	Adres miejsca				Kod terytorialny
	Kod komórki org. (część VII KR)		Specjalność komórki org. (Część VIII KR)
	Kod zakresu świadczeń		Nazwa zakresu świadczeń
	Kod profilu		Nazwa profilu medycznego
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
Jednostka rozliczeniowa
Oferowana cena jednostki
	styczeń	luty	marzec	I kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
	kwiecień	maj	czerwiec	II kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
	lipiec	sierpień	wrzesień	III kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
	październik	listopad	grudzień	IV kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
Razem	liczba
	wartość
Dostępność
Dostępność profilu medycznego/zakresu
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz
Personel
<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu>	Nazwisko
	Imiona				PESEL
zawód/specjalność			stopień specjalizacji		Nr Prawa Wyk. Zawodu
Stanowisko/funkcja pracownika				Liczba godzin pracy tygodniowo
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz
Doświadczenie
Nazwa
Wykształcenie
Nazwa
Sprzęt
<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu>	Nazwa sprzętu				Ilość
Rodzaj dostępności sprzętu		Rok produkcji		Nr seryjny sprzętu
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA*
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ	Nazwa miejsca udzielania świadczeń
	Adres miejsca				Kod terytorialny
	Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)		Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
	Kod zakresu świadczeń		Nazwa zakresu świadczeń
	Kod profilu		Nazwa profilu medycznego
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia (również jeśli w strukturze organizacyjnej znajduje się kilka oddziałów oznaczonych tymi samymi kodami części VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) zgodnie z umową, np. oddział neonatologiczny, poradnia położniczo - ginekologiczna, dodatkowy oddział położniczo-ginekologiczny lub inny zgodny z profilem realizowanych świadczeń

Załącznik Nr  3

NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........		Miejscowość, data przygotowania oferty
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW				KOD GRAFICZNY
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia		podpis i pieczęć Wnioskującego

Załącznik Nr  4

NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........		Miejscowość, data przygotowania oferty
IV. WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW			KOD GRAFICZNY
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące zakresu współrealizacji
Umowa/promesa
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji		Pozycja/e umowy
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji		Przedmiot świadczeń współrealizatora
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia		podpis i pieczęć Wnioskującego

ZAŁĄCZNIK Nr  9b

FORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK

NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........			Miejscowość, data przygotowania oferty
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO				KOD GRAFICZNY
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON			NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania			Telefon
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Certyfikaty
Nazwa	Zakres certyfikatu		Data ważności

Załącznik Nr  2

NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........				Miejscowość, data przygotowania oferty
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK					KOD GRAFICZNY
Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III)
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ	Nazwa miejsca udzielania świadczeń
	Adres miejsca				Kod terytorialny
	Kod komórki org. (część VII KR)		Specjalność komórki org. (Część VIII KR)
	Kod zakresu świadczeń		Nazwa zakresu świadczeń
	Kod profilu		Nazwa profilu medycznego
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
Jednostka rozliczeniowa
Oferowana cena jednostki
	styczeń	luty	marzec	I kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
	kwiecień	maj	czerwiec	II kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
	lipiec	sierpień	wrzesień	III kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
	październik	listopad	grudzień	IV kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
Razem	liczba
	wartość
Dostępność
Dostępność profilu medycznego/zakresu
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz
Personel
<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu>	Nazwisko
	Imiona				PESEL
zawód/specjalność			stopień specjalizacji		Nr Prawa Wyk. Zawodu
Stanowisko/funkcja pracownika				Liczba godzin pracy tygodniowo
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz
Doświadczenie
Nazwa
Wykształcenie
Nazwa
Sprzęt
<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu>	Nazwa sprzętu				Ilość
Rodzaj dostępności sprzętu		Rok produkcji		Nr seryjny sprzętu
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA*
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ	Nazwa miejsca udzielania świadczeń
	Adres miejsca				Kod terytorialny
	Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)		Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
	Kod zakresu świadczeń		Nazwa zakresu świadczeń
	Kod profilu		Nazwa profilu medycznego
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia (również jeśli w strukturze organizacyjnej znajduje się kilka oddziałów oznaczonych tymi samymi kodami części VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) zgodnie z umową, np. oddział neonatologiczny, poradnia położniczo - ginekologiczna, dodatkowy oddział położniczo-ginekologiczny lub inny zgodny z profilem realizowanych świadczeń

Załącznik Nr  3

NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........		Miejscowość, data przygotowania oferty
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW				KOD GRAFICZNY
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia		podpis i pieczęć Wnioskującego

Załącznik Nr  4

NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........	Miejscowość, data przygotowania oferty
IV. WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW		KOD GRAFICZNY

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe współrealizatora
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące zakresu współrealizacji
Umowa/promesa
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji		Pozycja/e umowy
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji		Przedmiot świadczeń współrealizatora
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia		podpis i pieczęć Wnioskującego

ZAŁĄCZNIK Nr  9c

FORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK

NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........			Miejscowość, data przygotowania oferty
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W RODZAJU ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO				KOD GRAFICZNY
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON			NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania			Telefon
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Certyfikaty
Nazwa	Zakres certyfikatu		Data ważności

Załącznik Nr  2

NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........				Miejscowość, data przygotowania oferty
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK					KOD GRAFICZNY
Koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR)
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ	Nazwa miejsca udzielania świadczeń
	Adres miejsca				Kod terytorialny
	Kod komórki org. (część VII KR)		Specjalność komórki org. (Część VIII KR)
	Kod zakresu świadczeń		Nazwa zakresu świadczeń
	Kod profilu		Nazwa profilu medycznego
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
Jednostka rozliczeniowa
Oferowana cena jednostki
	styczeń	luty	marzec	I kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
	kwiecień	maj	czerwiec	II kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
	lipiec	sierpień	wrzesień	III kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
	październik	listopad	grudzień	IV kwartał
liczba * cena				liczba
wartość				wartość
Razem	liczba
	wartość
Dostępność
Dostępność profilu medycznego/zakresu
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz
Personel
<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu>	Nazwisko
	Imiona				PESEL
zawód/specjalność			stopień specjalizacji		Nr Prawa Wyk. Zawodu
Stanowisko/funkcja pracownika				Liczba godzin pracy tygodniowo
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz
Doświadczenie
Nazwa
Wykształcenie
Nazwa
Sprzęt
<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu>	Nazwa sprzętu				Ilość
Rodzaj dostępności sprzętu		Rok produkcji		Nr seryjny sprzętu
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA*
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ	Nazwa miejsca udzielania świadczeń
	Adres miejsca				Kod terytorialny
	Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)		Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
	Kod zakresu świadczeń		Nazwa zakresu świadczeń
	Kod profilu		Nazwa profilu medycznego
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia

Załącznik Nr  3

NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........		Miejscowość, data przygotowania oferty
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW				KOD GRAFICZNY
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia		podpis i pieczęć Wnioskującego

Załącznik Nr  4

NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........	Miejscowość, data przygotowania oferty
IV. WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW		KOD GRAFICZNY

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe współrealizatora
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące zakresu współrealizacji
Umowa/promesa
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji		Pozycja/e umowy
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji		Przedmiot świadczeń współrealizatora
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia		podpis i pieczęć Wnioskującego

ZAŁĄCZNIK Nr  10

Dane Wnioskującego:

Nazwa:....................................................

adres:.......................................................

nr telefonu:................................................

OŚWIADCZENIA WNIOSKUJĄCEGO

Oświadczam, że jako wnioskujący:

1) zapoznałem się z zarządzeniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

3) zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawarcia i realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie;

4) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;

5) spełniam w każdym miejscu udzielania świadczeń warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

6) dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

7) złożyłem wymagane zarządzeniem dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie

..........................................................................................................

(miejscowość, data)(pieczątka, podpis osoby uprawnionej

 do reprezentowania Wnioskującego)

ZAŁĄCZNIK Nr  11

Dane Wnioskującego:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ..............................................

Nr NIP: ....................................................

Nr REGON: .............................................

OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO O WPISACH DO REJESTRÓW

1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

* prowadzonego przez ................................................................................,

pod numerem ....................................................................................................................

* nie dotyczy

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem wpisany do*:

* Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem ...................................................................................................................

* nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem wpisany do*:

* Ewidencji Działalności Gospodarczej,

prowadzonej przez ...........................................................................................................,

pod numerem...................................................... .

* Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

* nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

..........................................................................................................

(miejscowość, data)(pieczątka, podpis osoby uprawnionej

 do reprezentowania wnioskującego)

* właściwe zaznaczyć

ZAŁĄCZNIK Nr  12a

Dane Wnioskującego:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ..............................................

Nr NIP: ....................................................

Nr REGON: .............................................

OŚWIADCZENIE

Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres ............................., umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III) oświadczam, że:¹:

I. 

Dokumenty2:

1. kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

2. kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania;

II. 

Informacje:

1. dotyczące personelu medycznego i harmonogramów jego pracy;

2. dotyczące posiadanego sprzętu;

- zostały złożone .......................................... (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia do umowy nr ................................. dotyczącej świadczeń .................................................................. (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

..........................................................................................................

(miejscowość, data)(pieczątka i czytelny podpis osoby

 uprawnionej do reprezentowania

 Wnioskującego)

______

¹⁾ Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, późn. zm.).

² Wnioskujący skreśla dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

ZAŁĄCZNIK Nr  12b

Dane Wnioskującego

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ..............................................

Nr NIP: ....................................................

Nr REGON: .............................................

OŚWIADCZENIE

Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres ........................................, umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane w zakresie dziecięcej opieki koordynowanej (DOK) oświadczam, że:¹

I. 

Dokumenty2:

1. kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

2. kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania;

II. 

Informacje:

1. dotyczące personelu medycznego i harmonogramów jego pracy;

2. dotyczące posiadanego sprzętu;

- zostały złożone ............................. (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia do umowy nr ................................. dotyczącej świadczeń ................................................................ (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

..........................................................................................................

(miejscowość, data)(pieczątka i czytelny podpis osoby

 uprawnionej do reprezentowania

 Wnioskującego)

______

¹ Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

² Wnioskujący skreśla dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

ZAŁĄCZNIK Nr  12c

Dane Wnioskującego

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ..............................................

Nr NIP: ....................................................

Nr REGON: .............................................

OŚWIADCZENIE

Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres ........................................, umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne odrębnie kontraktowane w zakresie koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR) oświadczam, że^:1

I. 

Dokumenty2:

1. kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

2. kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania;

II. 

Informacje:

1. dotyczące personelu medycznego i harmonogramów jego pracy;

2. dotyczące posiadanego sprzętu;

- zostały złożone .......................................... (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia do umowy nr ................................. dotyczącej świadczeń .................................................................. (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

..........................................................................................................

(miejscowość, data)(pieczątka i czytelny podpis osoby

 uprawnionej do reprezentowania

 Wnioskującego)

______

¹ Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

² Wnioskujący skreśla dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

ZAŁĄCZNIK Nr  13

 ............................ dnia .......................... r.

Oznaczenie świadczeniodawcy *

OŚWIADCZENIE

przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

(dotyczy: produktu, o którym mowa w art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta)

1. Dane świadczeniobiorcy:

Imię i nazwisko .....................................................................................................................

Numer PESEL (jeżeli został nadany): |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Rodzaj, numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku numeru PESEL)

................................................................................................................................................

2. Dane przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego:

Imię i nazwisko .....................................................................................................................

3. Dane dotyczące liczby dni pobytu:

Data pobytu - od ......................... do .................................

(dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr)

Ilość osobodni ...................................................................................................................

 ............................................................

 Podpis składającego oświadczenie

* Pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON

¹ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2019 r. poz. 1394, 1590, 1694, 1726, 1818, 1905 i 2020.

² § 3 ust. 3 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. a zarządzenia nr 93/2021/DSOZ z dnia 19.05.2021 r. (NFZ.2021.93) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 19 czerwca 2021 r.

³ § 3 ust. 5 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. b zarządzenia nr 93/2021/DSOZ z dnia 19.05.2021 r. (NFZ.2021.93) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 19 czerwca 2021 r.

⁴ § 3 ust. 6 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. b zarządzenia nr 93/2021/DSOZ z dnia 19.05.2021 r. (NFZ.2021.93) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 19 czerwca 2021 r.

⁵ § 3 ust. 7 uchylony przez § 1 pkt 1 lit. c zarządzenia nr 93/2021/DSOZ z dnia 19.05.2021 r. (NFZ.2021.93) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 19 czerwca 2021 r.

⁶ § 4 ust. 10 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 93/2021/DSOZ z dnia 19.05.2021 r. (NFZ.2021.93) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 19 czerwca 2021 r.

⁷ Załącznik nr 1c zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 211/2021/DSOZ z dnia 21 grudnia 2021 r. (NFZ.21.211) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 22 grudnia 2021 r.

⁸ Załącznik nr 2a zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 211/2021/DSOZ z dnia 21 grudnia 2021 r. (NFZ.21.211) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 22 grudnia 2021 r.

⁹ Załącznik nr 2b zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 211/2021/DSOZ z dnia 21 grudnia 2021 r. (NFZ.21.211) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 22 grudnia 2021 r.

¹⁰ Załącznik nr 2c zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 211/2021/DSOZ z dnia 21 grudnia 2021 r. (NFZ.21.211) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 22 grudnia 2021 r.

¹¹ Załącznik nr 4b zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 211/2021/DSOZ z dnia 21 grudnia 2021 r. (NFZ.21.211) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 22 grudnia 2021 r.