Warunki zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem".

Dzienniki resortowe

NFZ.2019.178

| Akt obowiązujący
Wersja od: 19 czerwca 2021 r.

ZARZĄDZENIE Nr 178/2019/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 31 grudnia 2019 r.
w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem"

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm. 1 ), w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" (Dz.U. z 2019 r. poz. 473 i 1818) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§  1. 
Zarządzenie określa:
1)
przedmiot umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży realizowanej na II lub III poziomie opieki perinatalnej lub nad dzieckiem, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą jego życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu;
2)
warunki zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w pkt 1;
3)
szczegółowe warunki umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w pkt 1

- w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.

§  2. 
1. 
Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:
1)
dziecięca opieka koordynowana (DOK) - zakres świadczeń w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK), w ramach którego realizowana i finansowana jest skoordynowana opieka nad dzieckiem, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą jego życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu;
2)
Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;
3)
koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III) - zakres świadczeń w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK), w ramach którego realizowana i finansowana jest skoordynowana opieka nad kobietą w ciąży w ośrodkach II lub III poziomu opieki perinatalnej, obejmująca specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne, poród, a w przypadku wskazań medycznych także niezbędne hospitalizacje;
4)
koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR) - zakres świadczeń w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK), w ramach którego realizowana i finansowana jest skoordynowana opieka nad dziećmi z całościowymi zaburzeniami rozwoju;
5)
poronienie - wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło przed upływem 22. tygodnia ciąży (21 tygodni i 7 dni);
6)
poród fizjologiczny - poród w rozumieniu przepisów rozporządzenia, o którym mowa w pkt 11;
7)
poziomy opieki perinatalnej - organizację udzielania świadczeń opieki zdrowotnej zapewniającą stacjonarną opiekę perinatalną odpowiednią do stanu zdrowia ciężarnej oraz przebiegu ciąży lub porodu, realizowaną na trzech poziomach:
a)
I poziom opieki perinatalnej - zapewniający opiekę perinatalną nad fizjologicznie przebiegającą ciążą, porodem i połogiem oraz zdrowym noworodkiem, a także krótkotrwałą opiekę nad niespodziewanie występującą patologią ciąży,
b)
II poziom opieki perinatalnej - zapewniający opiekę nad patologią ciąży średniego stopnia,
c)
III poziom opieki perinatalnej - zapewniający opiekę nad najcięższą patologią ciąży;
8)
pozostawanie w opiece koordynowanej co najmniej od 21. tygodnia ciąży - przystąpienie do opieki koordynowanej przez kobietę będącą najpóźniej w 21. tygodniu ciąży oraz uzyskanie przez tę kobietę liczby porad wynikającej ze schematu opieki, określonego w rozporządzeniu, o którym mowa w pkt 11;
9)
rejestr - rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 100 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190 i 2219 oraz z 2019 r. poz. 492, 730 i 959), zwanej dalej "ustawą o działalności leczniczej";
10)
rodzaj świadczeń - rodzaj, o którym mowa w przepisach rozporządzenia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";
11)
rozporządzenie o opiece okołoporodowej - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, wydane na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej;
12)
rozporządzenie psychiatryczne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
13)
rozporządzenie rehabilitacyjne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
14)
rozporządzenie szpitalne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
15)
rozporządzenie ambulatoryjne - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
16)
ryczałt - uśrednioną kwotę przeznaczoną na sfinansowanie świadczeń w ramach koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży (KOC II/III), określoną w załączniku nr 4a do zarządzenia;
17)
urodzenie martwe - całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło po upływie 22. tygodnia ciąży;
18)
urodzenie żywe - całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, który oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne oznaki życia, takie jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, niezależnie od czasu trwania ciąży;
19)
ustawa "Za życiem" - ustawę z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem";
20)
wniosek - wniosek świadczeniodawcy, ubiegającego się o zawarcie umowy, o której mowa w § 3;
21)
wnioskujący - świadczeniodawcę w rozumieniu art. 5 pkt 41 lit. a ustawy o świadczeniach, ubiegającego się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie;
22)
współrealizator - komórkę organizacyjną w strukturze podmiotu składającego wniosek i koordynującego opiekę koordynowaną, która uczestniczy w realizacji świadczeń w zakresie tej opieki;
23)
zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w przepisach rozporządzenia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach;
24)
zrealizowanie schematu opieki - przeprowadzenie diagnostyki określonej przepisami rozporządzenia o opiece okołoporodowej, przy zapewnieniu osobie prowadzącej ciążę co najmniej dostępu do wyników tych badań i korzystania z nich przy monitorowaniu przebiegu ciąży.
2. 
Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w szczególności w ustawie o świadczeniach, w rozporządzeniach, o których mowa w ust. 1 pkt 11-15 oraz w przepisach rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanego dalej "Ogólnymi warunkami umów".

Rozdział  2

Przedmiot i warunki do zawarcia umowy

§  3. 
1. 
Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, zwanej dalej "umową", jest udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej odpowiednio w zakresie: koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOCII/III) lub w zakresie: dziecięca opieka koordynowana (DOK) lub koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR).
2. 
Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:
1)
8 5110000-3 Usługi szpitalne i podobne;
2)
8 5121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne;
3)
8 5143000-3 Usługi ambulatoryjne;
4)
8 5312110-3 Usługi opieki dziennej nad dziećmi;
5)
8 5312120-6 Usługi opieki dziennej nad dziećmi i młodzieżą niepełnosprawną;
6)
8 5312500-4 Usługi rehabilitacyjne;
7)
8 5111500-5 Usługi szpitalne psychiatryczne.
3.  2
 Umowa w zakresie KOC II/III zawierana jest ze świadczeniodawcą spełniającym warunki dla drugiego lub trzeciego poziomu referencyjnego położnictwa i ginekologii oraz odpowiednio dla neonatologii, który posiada zawartą z Funduszem umowę: o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju - leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne lub w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ) - w zakresie położnictwo i ginekologia - drugi lub trzeci poziom referencyjny - przez co najmniej 2 lata poprzedzające złożenie wniosku o zawarcie umowy albo w zakresie KOC II/III, z zastrzeżeniem ust. 4.
4. 
W ramach umowy, o której mowa w ust. 3, świadczenia dla II poziomu opieki perinatalnej może realizować i rozliczać świadczeniodawca spełniający wymagania dla drugiego poziomu referencyjnego położnictwa i ginekologii oraz co najmniej drugiego poziomu referencyjnego neonatologii. Świadczenia dla III poziomu opieki perinatalnej może realizować i rozliczać świadczeniodawca spełniający wymagania dla trzeciego poziomu referencyjnego położnictwa i ginekologii oraz trzeciego poziomu referencyjnego neonatologii.
5.  3
 Umowa w zakresie DOK zawierana jest ze świadczeniodawcą, który posiada zawartą z Funduszem umowę: o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna lub w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ) - w zakresie: świadczenia w zakresie neonatologii - przez co najmniej 2 lata poprzedzające złożenie wniosku o zawarcie umowy i posiada oddział neonatologiczny spełniający warunki dla trzeciego poziomu referencyjnego albo w zakresie DOK.
6.  4
 Umowa w zakresie KO-CZR zawierana jest ze świadczeniodawcą, który posiada zawartą z Funduszem umowę: o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w zakresie: świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dzieci i młodzieży oraz realizującym świadczenia dedykowane osobom z autyzmem dziecięcym lub świadczenia dla osób z autyzmem dziecięcym lub innymi całościowymi zaburzeniami rozwoju - przez co najmniej 2 lata poprzedzające złożenie wniosku o zawarcie umowy albo w zakresie KO- CZR.
7.  5
 (uchylony).
§  4. 
1. 
W celu wyłonienia podmiotów do udzielania świadczeń w zakresie KOCII/III lub DOK, lub KO-CZR dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu zamieszcza na stronie internetowej właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu informację o warunkach zawarcia umowy w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie oraz o naborze wniosków o zawarcie umowy.
2. 
Wzory wniosków, o których mowa w ust. 1, określone są w załącznikach nr 9a-9c do zarządzenia.
3. 
Wnioski, o których mowa w ust. 1, mogą być składane w ciągu całego roku kalendarzowego. Wniosek składa się nie później niż do 10. dnia miesiąca, w celu zawarcia umowy od 1. dnia następnego miesiąca.
4. 
Wnioskujący jest uprawniony do złożenia w danym oddziale wojewódzkim Funduszu jednego wniosku dotyczącego określonego zakresu świadczeń, z zastrzeżeniem ust. 5.
5. 
Wnioskujący, którego jednostki organizacyjne są zlokalizowane na obszarze działania więcej niż jednego oddziału wojewódzkiego Funduszu, jest uprawniony do złożenia więcej niż jednego wniosku na dany zakres świadczeń. W sytuacji, o której mowa w zdaniu pierwszym, wnioski składa się w oddziałach wojewódzkich Funduszu właściwych ze względu na miejsce udzielania świadczeń.
6. 
Wniosek, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
1)
dane identyfikacyjne wnioskującego;
2)
informację o przedmiocie umowy;
3)
propozycję liczbowo-cenową dla każdego miejsca udzielania świadczeń z danymi identyfikacyjnymi, obejmującą również miejsca udzielania świadczeń przez podwykonawców i współrealizatorów;
4)
harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu dla każdego miejsca udzielania świadczeń;
5)
wykaz podwykonawców, stanowiący załącznik nr 1 do wniosku - jeżeli dotyczy;
6)
wykaz współrealizatorów, stanowiący załącznik nr 2 do wniosku - jeżeli dotyczy.
7. 
Warunkiem zawarcia umowy jest złożenie wniosku w formie pisemnej wraz z następującymi dokumentami:
1)
oświadczeniem wnioskującego, zgodnym ze wzorem określonym w załączniku nr 10 do zarządzenia;
2)
oświadczeniem wnioskującego o wpisach do rejestrów, zgodnym ze wzorem określonym w załączniku nr 11 do zarządzenia;
3)
w przypadku wnioskujących wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej - kopią umowy spółki lub wyciągiem z tej umowy zawierającym postanowienia o zasadach reprezentacji spółki albo uchwałą wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopiami pełnomocnictw udzielonych przez wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;
4)
kopią polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania; wnioskujący może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym oświadczenie w przedmiocie obowiązania do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej od dnia rozpoczęcia obowiązywania umowy;
5)
kopią umowy z podwykonawcą (bez postanowień określających finansowanie) albo zobowiązaniem podwykonawcy do jej zawarcia z wnioskującym, zawierający zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli w zakresie wynikającym z umowy zawartej z Funduszem, na zasadach określonych w ustawie;
6)
oświadczeniem w przedmiocie samodzielnego wykonywania umowy - w sytuacji, w której wnioskujący nie przedstawi dokumentów, o których mowa w pkt 5;
7)
wnioskiem w sprawie rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 8 do zarządzenia.
8. 
Kopie dokumentów, o których mowa w ust. 7, winny zostać poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania wnioskującego.
9. 
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może zażądać przedstawienia oryginału dokumentu w sytuacji, w której kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości, co do jej zgodności z oryginałem, a brak jest możliwości weryfikacji jej prawdziwości w inny sposób.
10.  6
 W sytuacji, w której wnioskujący w dniu złożenia wniosku jest świadczeniodawcą realizującym umowę: o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, rehabilitacja lecznicza, opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień lub w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ) lub w zakresie KOC II/III, DOK, KO-CZR, a w związku z tym w dyspozycji oddziału wojewódzkiego Funduszu pozostają zgodne ze stanem faktycznym informacje w zakresie posiadanego przez świadczeniodawcę potencjału wykonawczego: wykazu personelu z opisem kompetencji, w tym personelu podwykonawcy w przypadku jego wystąpienia, wraz z harmonogramem udzielania świadczeń, wykazu zasobów (sprzętu, pojazdów, pomieszczeń), w tym zasobów podwykonawcy w przypadku jego wystąpienia; wykazu podwykonawców oraz aktualne pod względem stanu prawnego i faktycznego dokumenty, o których mowa w ust. 7 pkt 3 i 4, wnioskujący składa oświadczenie zgodne ze wzorem określonym odpowiednio w załączniku nr 12a lub 12b, lub 12c do zarządzenia.
11. 
Wnioskujący obowiązany jest spełniać, odpowiednio do przedmiotu umowy, wymagania określone w zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniach, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 11-15.
12. 
Konieczność spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 11, dotyczy wszystkich miejsc udzielania świadczeń w których realizowana jest umowa, zgłaszanych przez świadczeniodawcę we wniosku.
13. 
Formularz wniosku składa się w zamkniętej kopercie oznaczonej "Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - KOC II/III" lub "Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - DOK" lub "Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - KO-CZR".
14. 
W przypadku, gdy wniosek zawiera braki formalne dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wzywa wnioskującego do ich usunięcia, wskazując termin dokonania tej czynności.
15. 
W przypadku dokonania przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu wezwania wnioskującego do usunięcia braków w złożonym wniosku, wnioskujący obowiązany jest do uzupełnienia tych braków w terminie określonym w wezwaniu.
16. 
Termin uzupełnienia wniosku, o którym mowa w ust. 14 i 15, uważa się za zachowany, w sytuacji dostarczenia żądanych dokumentów do siedziby oddziału wojewódzkiego Funduszu w dniu określonym w wezwaniu nie później niż do godz. 16:00.
17. 
Uzupełniony wniosek składa się w zamkniętej kopercie lub paczce oznaczonej "Usunięcie braków wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - KOC II/III" lub "Usunięcie braków wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - DOK" lub "Usunięcie braków wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - KO-CZR".
18. 
W przypadku pozytywnej oceny wniosku, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu ustala z wnioskującym kwotę zobowiązania na pierwszy okres rozliczeniowy. Ustalenie kwoty zobowiązania, o którym mowa w zdaniu pierwszym, stanowi warunek zawarcia umowy.
19. 
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu przesyła wnioskującemu umowę, której wzór określony jest odpowiednio w załączniku nr 2a, 2b lub 2c do zarządzenia lub zaprasza wnioskującego do siedziby oddziału wojewódzkiego Funduszu w celu podpisania umowy.
20. 
W przypadku negatywnej oceny wniosku, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu informuje wnioskującego o przyczynach odmowy zawarcia umowy.
21. 
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu ma prawo do przeprowadzenia czynności sprawdzających u wnioskującego w trakcie postępowania w sprawie zawarcia umowy, w celu weryfikacji informacji zawartych we wniosku.
22. 
Czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 21, przeprowadza, w obecności wnioskującego lub osoby przez niego upoważnionej, po uprzednim powiadomieniu wnioskującego, co najmniej dwóch upoważnionych członków powołanego przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu "Zespołu do oceny wniosków".
23. 
Osoby przeprowadzające czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 21, sporządzają protokół z tych czynności, potwierdzony i podpisany przez wnioskującego lub osobę przez niego upoważnioną.

Rozdział  3

Szczegółowe warunki umowy

§  5. 
1. 
Umowa jest realizowana w poszczególnych zakresach świadczeń określonych odpowiednio w załącznikach nr 3a-3c do zarządzenia.
2. 
Umowę zawiera się odpowiednio w zakresie:
1)
koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III) lub
2)
dziecięcej opieki koordynowanej (DOK), lub
3)
koordynowanej opieki nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR).
3. 
Wzór umowy określony w:
1)
załączniku nr 2a do zarządzenia, stosuje się do zakresu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1;
2)
załączniku nr 2b do zarządzenia, stosuje się do zakresu, o którym mowa w ust. 2 pkt 2;
3)
załączniku nr 2c do zarządzenia, stosuje się do zakresu, o którym mowa w ust. 2 pkt 3.
4. 
Zmiany wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.
5. 
Produkty jednostkowe dedykowane do rozliczania świadczeń w poszczególnych zakresach określone są odpowiednio w załącznikach nr 1a-1d do zarządzenia.
6. 
Szczegółowy opis przedmiotu umowy określony jest odpowiednio w załącznikach nr 4a-4c do zarządzenia.
§  6. 
1. 
Świadczenia w poszczególnych zakresach, określonych w załącznikach nr 3a-3c do zarządzenia, mogą być wykonywane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wskazanych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.
2. 
Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie części zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
3. 
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w rozporządzeniach, o których mowa w § 2 w ust. 1 pkt 11-15 oraz w przepisach odrębnych.
4. 
Umowa zawarta między świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.
5. 
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli każdego z podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) oraz o jej wynikach.
6. 
Zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, zgłaszana jest przez świadczeniodawcę dyrektorowi oddziału wojewódzkiego Funduszu w terminie umożliwiającym zmianę umowy, nie później jednak niż 14 dni przed wystąpieniem tej zmiany.
§  7. 
1. 
Fundusz nie finansuje świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w związku z prowadzeniem eksperymentu medycznego, w tym badania klinicznego, których finansowanie określają odrębne przepisy.
2. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do udostępniania, na żądanie Funduszu, rejestru zakażeń zakładowych.
3. 
Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
4. 
W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 3, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym oddziale wojewódzkim Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców, umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.
5. 
W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 4, świadczeniodawca składa w oddziale wojewódzkim Funduszu wniosek. Wniosek, o którym mowa w zdaniu pierwszym, składa się w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy.
6. 
W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 4, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa odpowiednio w § 6 ust. 4 załącznika nr 2a, załącznika nr 2b lub załącznika 2c do zarządzenia, stanowiących wzory umów, o których mowa w § 5 ust. 2 pkt 1-3.
7. 
W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy zawartej z Funduszem upoważnienie, o którym mowa w ust. 4, uzyskane w związku z zawarciem poprzedniej umowy, zachowuje ważność.
8. 
W przypadku udzielania świadczeń w zakresie KOC II/III, świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia rejestracji realizacji świadczeń, w oparciu o narzędzie informatyczne udostępniane przez Fundusz. Dane o zarejestrowanych świadczeniach stanowią podstawę raportu statystycznego w rozumieniu Ogólnych warunków umów.
§  8. 
1. 
Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z załącznikiem nr 2 do umowy "Harmonogram - zasoby".
2. 
Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.
§  9. 
1. 
Warunki rozliczania świadczeń określone są w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie. Szczegółowe zasady rozliczania oraz sposób finansowania świadczeń w zakresie KOC II/III i DOK są określone odpowiednio w załącznikach nr 4a-4c do zarządzenia.
2. 
Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w Planie rzeczowo - finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.
3. 
Dopuszcza się łączne lub odrębne rozliczanie świadczeń, o ile w katalogach produktów do rozliczania świadczeń w zakresach KOC II/III, DOK i KO-CZR, stanowiących odpowiednio załączniki nr 1a-1d do zarządzenia, nie określono inaczej.
4. 
Jeżeli wartość wykonanych świadczeń z zakresu KOC II/III przekroczy kwotę zobowiązania oddziału wojewódzkiego Funduszu wobec świadczeniodawcy, o której mowa w ust. 2, po przekroczeniu kwoty zobowiązania z tytułu realizacji umowy w tym zakresie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło przekroczenie kwoty zobowiązania - zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych oraz odpowiednio kwota zobowiązania oddziału wojewódzkiego Funduszu wobec świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy.
5. 
Niedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie - przez podmiot realizujący umowę w zakresie KOC II/III - świadczeń udzielonych kobiecie w ciąży, a związanych z ciążą, porodem i połogiem, będących przedmiotem tej umowy, na podstawie umów zawartych w innych zakresach i rodzajach świadczeń. Zastrzeżenie, o którym mowa w zdaniu pierwszym, nie dotyczy badań prenatalnych wykonywanych na podstawie przepisów rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.
6. 
W sytuacji przystąpienia świadczeniodawcy do realizacji KOC II/III, Fundusz nie finansuje u danego świadczeniodawcy świadczeń związanych z położnictwem w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna (typ umowy - 02/01) oraz świadczeń związanych z położnictwem i neonatologią w ramach lecznictwa szpitalnego, zgodnie z przepisami odpowiednich zarządzeń Prezesa Funduszu.
§  10. 
Świadczeniodawca realizujący świadczenia w zakresie KOC II/III:
1)
stosuje formularze "Informacja dla kobiety objętej koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży (KOC II/III)" oraz "Ankieta satysfakcji", których wzory określone są odpowiednio w załącznikach nr 5 i 7 do zarządzenia;
2)
w sytuacji rozliczania świadczeń związanych z żywieniem dojelitowym, żywieniem pozajelitowym, finansowanych w ramach produktów określonych w załączniku nr 1b do zarządzenia, obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorami określonymi odpowiednio w załącznikach nr 6a-6d do zarządzenia. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym załącza się do historii choroby;
3)
w sytuacji rozliczania produktu: 5.10.00.0000157 (Koszt pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego przy pacjencie małoletnim lub posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności) z Katalogu produktów dodatkowych do sumowania w KOC II/III, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do dołączenia do historii choroby podpisanego oświadczenia, którego wzór określony jest w załączniku nr 13 do zarządzenia.

Rozdział  4

Postanowienia końcowe

§  11. 
Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży realizowanej na II lub III poziomie opieki perinatalnej lub nad dzieckiem, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą jego życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, zawarte przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, zachowują ważność przez okres na jaki zostały zawarte i mogą być zmieniane.
§  12. 
Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, stosuje się przepisy dotychczasowe, z tym, że umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawiera się zgodnie ze wzorami umów określonymi w załącznikach nr 2a-2c do niniejszego zarządzenia.
§  13. 
Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia niezbędnych zmian wynikających z wejścia w życie przepisów zarządzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.
§  14. 
1. 
Przepisy zarządzenia mają zastosowanie do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych od dnia 1 stycznia 2020 r.
2. 
Do świadczeń udzielanych przed dniem 1 stycznia 2020 r. stosuje się przepisy dotychczasowe.
§  15. 
Traci moc zarządzenie Nr 49/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 maja 2019 r. w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem".
§  16. 
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" oraz art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" (Dz.U. z 2019 r. poz. 473, z późn. zm.).

Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem, w porównaniu do zarządzenia dotychczas obowiązującego obejmują następujące obszary.

W załączniku nr 1b do zarządzenia dokonano stosownych modyfikacji dostosowując niniejsze zarządzenie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 sierpnia 2019 r. w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki w 2019 r. (Dz. U. poz. 1611).

W załączniku nr 4c do zarządzenia dostosowano terminologię użytą w zarządzeniu do kwalifikacji personelu o którym mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z dnia 19 czerwca 2019 r. (Dz.U. poz. 1285 z późn. zm.) i rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U. z 2018 r. poz. 465, z późn. zm.) oraz wykreślono z obserwacji medycznej w przypadku podejrzenia występowania całościowych zaburzeń rozwoju (rozpoznanie wg ICD 10 Z03) - KO-CZR porada kompleksowo - konsultacyjna, celem spójności przepisu ze wskazaniami do realizacji świadczenia gwarantowanego zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD 10, o których mowa w załączniku nr 6 lp. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (Dz.U. z 2019 r. poz. 1285), pozostawiając jednocześnie możliwość realizacji świadczenia: KO-CZR porada kompleksowo - konsultacyjna, stosownie do rozpoznania wg ICD 10 F84.

Dodatkowo, dokonano modyfikacji załączników Nr 9a i 9b do zarządzenia aktualizując ich treść do danych przetwarzanych w systemie informatycznym NFZ.

Z uwagi na fakt, że wprowadzenie powyższych modyfikacji wiązałoby się z wydaniem kolejnego zarządzenia zmieniającego, dla zwiększenia czytelności i przejrzystości przepisów regulujących zawieranie i realizację umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", niniejszą regulacją wprowadza się nowe zarządzenie.

Przepisy zarządzenia stosuje się do świadczeń udzielanych od dnia 1 stycznia 2020 r.

Projekt zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2016 r. poz. 1146, z późn. zm.), został przedstawiony do konsultacji zewnętrznych. W ramach konsultacji publicznych projekt został przedstawiony do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym (Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych), reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy o świadczeniach na okres 25 listopada - 9 grudnia 2019 r. W ich wyniku 6 podmiotów zgłosiło 17 uwag, w przeważającej części dotyczących rozliczania i organizacji realizacji świadczeń.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1a

Katalog produktów do rozliczania koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOCII/III)

Lp.Kod zakresu świadczeńNazwa zakresu świadczeńKod produktu rozliczeniowegoNazwa produktu rozliczeniowegojednostka rozliczeniowawartość punktowa produktu rozliczeniowegowarunki wykonaniauwagi
świadczenie wykonywane w warunkach domowychświadczenie wykonywane w trybie ambulatoryjnymświadczenie wykonywane w trybie hospitalizacji
1234567891011
1.11.1450.100.02KOC II/III5.10.00.0000107ryczałt KOC II/III od 10 tygodnia ciążypkt9 034XXXuwzględnia opiekę rozpoczętą nie później niż w 14 tygodniu ciązy, poród oraz opiekę nad noworodkiem do wypisu z oddziału położniczego/neonatologicznego; ryczałt obejmuje poradnictwo położniczo-ginekologiczne oraz konsultacje specjalistyczne w innych dziedzinach zgodnie ze wskazaniami medycznymi
2.KOC II/III5.10.00.0000108ryczałt KOC II/III od 15 tygodnia ciążypkt8 161XXXuwzględnia opiekę rozpoczętą od 15 tygodnia ciąży, poród oraz opiekę nad noworodkiem do wypisu z oddziału położniczego/neonatologicznego; ryczałt obejmuje poradnictwo położniczo-ginekologiczne oraz konsultacje specjalistyczne w innych dziedzinach zgodnie ze wskazaniami medycznymi
3.KOC II/III5.10.00.0000109ryczałt KOC II/III od 33 tygodnia ciążypkt7 532XXXuwzględnia opiekę rozpoczętą od 33 tygodnia ciązy, poród oraz opiekę nad noworodkiem do wypisu z oddziału położniczego/neonatologicznego; ryczałt obejmuje poradnictwo położniczo-ginekologiczne oraz konsultacje specjalistyczne w innych dziedzinach zgodnie ze wskazaniami medycznymi
4.KOC II/III5.10.00.0000110(N09KOC) Ciężka patologia ciąży - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 6 dnipkt5 398X- produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - do sumowania przy rozliczaniu odpowiedniego ryczałtu KOC II/III, - obejmuje opiekę okołoporodową nad kobietą w ciąży stanowiącej ciążę wysokiego ryzyka; m.in niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu, w sytuacji niepowodzeń położniczych
5.KOC II/III5.10.00.0000111(N11KOC) Ciężka patologia ciąży - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 10 dni z pwpkt7 171X- produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - do sumowania przy rozliczaniu odpowiedniego ryczałtu KOC II/III, - obejmuje opiekę okołoporodową nad kobietą w ciąży z współistniejącymi stanami zagrożenia życia (m.in. udar, zawał serca, ciężkie zaburzenia rytmu serca, stan padaczkowy, stan astmatyczny, stany ciężkiej dekompensacji ustroju, kardiomiopatia, ciężkie choroby układu dokrewnego
6.KOC II/III5.10.00.0000112Opieka psychologiczna udzielana na rzecz kobiet w ciążypkt599X- produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - do sumowania przy rozliczaniu odpowiedniego ryczałtu KOC II/III, - obejmuje pomoc psychologiczną kobiecie i wsparcie osób bliskich m.in. w przypadkach prenatalnego zdiagnozowania wad rozwojowych płodu, w tym ciężkich nieuleczalnych chorób płodu oraz w sytuacji niepowodzenia położniczego podczas jej pobytu w oddziale, zgodną z opisem świadczenia określonym w załączniku nr 4a do zarządzenia
7.KOC II/III5.10.00.0000113(N21KOC) Ciężka patologia noworodka > 30 dnipkt55 656X- produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - obejmuje opiekę nad noworodkiem wymagającym intensywnej terapii, w tym terapii tlenkiem azotu (m.in. noworodkiem ze skrajnie niską urodzeniowa masa ciała) - w sytuacji, gdy świadczeniodawca wykorzystuje do żywienia noworodków odciągnięte mleko biologicznej matki lub mleko z Banku Mleka Kobiecego, przy rozliczaniu świadczenia wymagane jest wskazanie procedury 99.982 lub 99.983
8.KOC II/III5.10.00.0000114(N22KOC) Noworodek wymagający intensywnej terapiipkt25 045X- produkt dedykowany dla II i III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - obejmuje opiekę nad noworodkiem wymagającym intensywnej terapii (m.in. noworodkiem ze skrajnie niską urodzeniowa masą ciała, wrodzonymi wadami rozwojowymi, wodogłowiem), - w sytuacji, gdy świadczeniodawca wykorzystuje do żywienia noworodków odciągnięte mleko biologicznej matki lub mleko z Banku Mleka Kobiecego, przy rozliczaniu świadczenia wymagane jest wskazanie procedury 99.982 lub 99.983
9.KOC II/III5.10.00.0000115(N23KOC) Noworodek wymagający intensywnej opiekipkt6 178X- produkt dedykowany dla II i III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - obejmuje opiekę nad noworodkiem wymagającym intensywnej opieki (m.in. noworodkiem z niską urodzeniową masą ciała, z retinopatią wczesniaków, zapaleniem opon mózgowych), - w sytuacji, gdy świadczeniodawca wykorzystuje do żywienia noworodków odciągnięte mleko biologicznej matki lub mleko z Banku Mleka Kobiecego, przy rozliczaniu świadczenia wymagane jest wskazanie procedury 99.982 lub 99.983
10.KOC II/III5.10.00.0000116(N24KOC) Noworodek wymagający szczególnej opiekipkt5 010X- produkt dedykowany dla II i III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - produkt dedykowany wyłącznie noworodkom urodzonym w innym ośrodku, - nie można sumować z ryczałtem KOC II/III, - w sytuacji, gdy świadczeniodawca wykorzystuje do żywienia noworodków odciągnięte mleko biologicznej matki lub mleko z Banku Mleka Kobiecego, przy rozliczaniu świadczenia wymagane jest wskazanie procedury 99.982 lub 99.983
11.KOC II/III5.10.00.0000117(N25KOC) Noworodek wymagający wzmożonego nadzorupkt3 065X- produkt dedykowany dla II i III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - produkt dedykowany wyłącznie noworodkom urodzonym w innym ośrodku, - nie można sumować z ryczałtem KOC II/III, - w sytuacji, gdy świadczeniodawca wykorzystuje do żywienia noworodków odciągnięte mleko biologicznej matki lub mleko z Banku Mleka Kobiecego, przy rozliczaniu świadczenia wymagane jest wskazanie procedury 99.982 lub 99.983
12.KOC II/III5.10.00.0000118Noworodek z zabiegiem chirurgicznympkt5 515X- produkt dedykowany dla II i III poziomu opieki perinatalnej, - możliwość łącznego rozliczania z produktami N21KOC, N22KOC, N23KOC, N24KOC, N25KOC - rozliczanie na "warunkach rozliczenia produktów rozliczeniowych"
13.KOC II/III5.10.00.0000119(N08KOC) Ciężka patologia płodu - diagnostyka, leczeniepkt3 500X- produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - do sumowania przy rozliczaniu odpowiedniego ryczałtu KOC II/III
14.KOC II/III5.10.00.0000120(N08AKOC)Terapia wewnątrzmaciczna - 1. kategoria *pkt12 737X- produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na "warunkach rozliczenia produktów rozliczeniowych"
15.KOC II/III5.10.00.0000121(N08BKOC)Terapia wewnątrzmaciczna - 2. kategoria*pkt7 514X- produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na "warunkach rozliczenia produktów rozliczeniowych"
(*) FINANSOWANIE TERAPII POD WARUNKIEM NIE OBJĘCIA FINANSOWANIEM W RAMACH PROGRAMU MZ
Warunki rozliczenia produktów rozliczeniowych
N Położnictwo i opieka nad noworodkami - KOC II i III
N09KOC Ciężka patologia ciąży - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 6 dni
na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne
N11KOC Ciężka patologia ciąży - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 10 dni z pw
na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne
N21KOC Ciężka patologia noworodka > 30 dni
na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne
N22KOC Noworodek wymagający intensywnej terapii
na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne
N23KOC Noworodek wymagający intensywnej opieki
na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne
N24KOC Noworodek wymagający szczególnej opieki
na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne
N25KOC Noworodek wymagający wzmożonego nadzoru
na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne
Noworodek z zabiegiem chirurgicznym
wymagane wskazanie procedury z poniższej listy procedur, procedury z listy dodatkowej N9a; wiek < 26 tyg.
ICD-9
02.021 Chirurgiczne opracowanie złożonego złamania czaszki
02.022 Odbarczenie złamania czaszki
02.023 Nastawienie złamania czaszki
02.121 Zamknięcie przetoki płynowej opon mózgowych
02.122 Przeszczep twardówki
02.123 Operacja przepukliny mózgowej z jednoczasową kranioplastyką
02.124 Łata podtwardówkowa
02.321 Zespolenie komora mózgu - prawy przedsionek serca
02.322 Zespolenie komora mózgu - żyła próżna górna
02.341 Zespolenie komora mózgu - pęcherzyk żółciowy
02.342 Zespolenie komora mózgu - jama otrzewnowa
02.391 Zespolenie komora mózgu - jama szpikowa
02.392 Zespolenie komory mózgu z innymi miejscami poza czaszką
02.421 Powtórne wprowadzenie zastawki
02.422 Wymiana drenu komorowego
02.423 Rewizja drenu dokomorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu
03.511 Operacja przepukliny oponowej - nie określona inaczej
03.52 Operacja przepukliny oponowo-rdzeniowej
04.3 Szycie nerwu obwodowego/ czaszkowego
04.491 Neuroliza nerwu obwodowego - nie określona inaczej
04.499 Odbarczenie albo uwolnienie zrostów nerwu obwodowego lub zwoju nerwowego - inne
04.51 Przeszczep nerwu czaszkowego
04.52 Przeszczep nerwu obwodowego
04.74 Zespolenie nerwu obwodowego/ czaszkowego - inne
04.76 Odległa operacja naprawcza urazowego uszkodzenia nerwu czaszkowego
04.79 Inna plastyka nerwów
04.99 Operacje nerwów obwodowych - inne
06.7 Wycięcie przewodu tarczowo-językowego
29.2 Wycięcie torbieli bocznej szyi lub pozostałości szczeliny skrzelowej
29.41 Korekcja zarośnięcia nozdrzy tylnych
32.21 Plikacja pęcherza rozedmowego
32.3 Segmentowa resekcja płuca
32.49 Lobektomia - inna
32.59 Całkowite usunięcie płuca nieokreślone inaczej
33.99 Operacje płuc - inne
35.971 Przezskórne zamknięcie przewodu tętniczego Botalla przy pomocy spirali
35.972 Przezskórne zamknięcie przewodu tętniczego Botalla przy pomocy okludera
35.973 Zamknięcie przewodu tętniczego Botalla - operacja otwarta
41.5 Całkowita splenektomia
42.11 Wyłonienie szyjnej przetoki przełyku
42.51 Śródpiersiowe zespolenie przełykowo-przełykowe
42.52 Śródpiersiowe zespolenie przełykowo-żołądkowe
43.19 Gastrostomia - inna
43.3 Pyloromyotomia
44.391 Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze
44.392 Zespolenie żołądkowo-jelitowe
44.393 Zespolenie żołądkowo-żołądkowe
44.394 Zespolenie żołądkowo-czcze, bez wycięcia (części) żołądka, BNO
45.61 Mnogie resekcje segmentalne jelita cienkiego
45.621 Resekcja dwunastnicy
45.622 Resekcja jelita czczego
45.623 Resekcja jelita krętego
45.629 Częściowa resekcja jelita cienkiego - inna
45.63 Całkowite usunięcie jelita cienkiego
45.711 Mnogie resekcje segmentalne urazowo zmienionego jelita grubego
45.719 Mnogie resekcje segmentalne jelita grubego - inne
45.721 Wycięcie kątnicy i końcowego odcinka jelita krętego
45.729 Wycięcie kątnicy - inne
45.731 Ileokolektomia
45.732 Prawostronna radykalna kolektomia
45.733 Hemikolektomia prawostronna
45.74 Resekcja poprzecznicy
45.75 Hemikolektomia lewostronna
45.76 Sigmoidektomia
45.8 Totalna śródbrzuszna kolektomia
45.91 Zespolenie jelito cienkie-jelito cienkie
45.921 Operacja Hamptona
45.93 Zespolenie jelito cienkie-jelito grube - inne
45.94 Zespolenie jelito grube-jelito grube
45.99 Zespolenie jelitowe - inne
46.011 Ileostomia pętlowa
46.031 Pierwszy etap wyłonienia jelita metodą Mikulicza
46.032 Kolostomia pętlowa
46.11 Czasowa kolostomia
46.19 Kolostomia - inna
46.21 Czasowa ileostomia
46.29 Ileostomia - inna
46.391 Przetoka dwunastnicza
46.392 Odżywcza przetoka jelitowa
46.51 Zamknięcie sztucznej przetoki jelita cienkiego
46.521 Zamknięcie przetoki kątniczej
46.522 Zamknięcie kolostomii
46.523 Zamknięcie przetoki esiczej
46.73 Szycie jelita cienkiego za wyjątkiem dwunastnicy
46.81 Śródbrzuszne manipulacje na jelicie cienkim
46.82 Śródbrzuszne manipulacje na jelicie grubym
46.891 Korekcja niewłaściwego skrętu/ rotacji/ jelita
46.892 Odprowadzenie skrętu jelita
46.893 Odprowadzenie wgłobienia jelita
47.09 Inna appendektomia
47.2 Drenaż ropnia okołowyrostkowego
48.01 Odbarczenie zarośniętego odbytu
48.41 Podśluzówkowa resekcja odbytnicy metodą Soave
48.491 Brzuszno kroczowa resekcja odbytnicy pull-through
48.492 Operacja Altemeiera
48.493 Operacja Swensona
48.5 Brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy
48.65 Resekcja odbytnicy metodą Duhamela
48.691 Częściowe wycięcie odbytnicy
48.692 Resekcja odbytnicy BNO
48.72 Zamknięcie przetoki odbytnicy
48.73 Zamknięcie przetoki odbytniczej - inne
48.896 Przezkrzyżowe wycięcie wrodzonego potworniaka okolicy krzyżowo-ogonowej
51.36 Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z jelitem
51.37 Zespolenie przewodu wątrobowego z przewodem pokarmowym
51.391 Zespolenie nieokreślonego przewodu żółciowego z: jelitem
51.392 Zespolenie nieokreślonego przewodu żółciowego z: wątrobą
51.393 Zespolenie nieokreślonego przewodu żółciowego z: trzustką
51.394 Zespolenie nieokreślonego przewodu żółciowego z: żołądkiem
51.399 Zespolenie dróg żółciowych - inne
53.02 Operacja skośnej przepukliny pachwinowej
53.12 Obustronna operacja skośnej przepukliny pachwinowej
53.49 Operacja przepukliny pępkowej - inna
53.7 Operacja przepukliny przeponowej (dostęp brzuszny)
53.81 Plikacja przepony
53.89 Operacja przepukliny przeponowej - dostęp piersiowy - inna
54.11 Laparotomia zwiadowcza
54.511 Usunięcie zrostów otrzewnowych dróg żółciowych metodą otwartą
54.512 Uwolnienie otrzewnowych zrostów jelitowych metodą otwartą
54.513 Uwolnienie zrostów otrzewnowych wątroby metodą otwartą
54.514 Uwolnienie zrostów otrzewnowych otrzewnej miednicy metodą otwartą
54.515 Uwolnienie zrostów otrzewnowych otrzewnej metodą otwartą
54.516 Uwolnienie zrostów otrzewnowych śledziony metodą otwartą
54.517 Uwolnienie zrostów otrzewnowych macicy metodą otwartą
54.71 Operacja gastroschizy
54.951 Eksploracja połączenia komorowo-otrzewnowego w jamie otrzewnowej
54.952 Operacja Ladda
54.953 Kontrola końca dalszego drenu komorowego
54.954 Kontrola drenu zastawkowego komorowo-otrzewnowego w jamie otrzewnej
55.12 Pielostomia
55.49 Częściowe wycięcie nerki - inne
55.512 Całkowite jednostronne wycięcie nerki
56.09 Przezcewkowe usunięcie przeszkody z moczowodu i miedniczki nerkowej - inne
56.611 Wytworzenie przetoki moczowodowo-skórnej
56.612 Przetoka moczowodowa (ureterostomia) - nieokreślona inaczej
56.741 Częściowe wycięcie moczowodu i wszczepienie moczowodu do pęcherza z uzupełnieniem ubytku moczowodu płatem Boariego
56.742 Przeszczepienie moczowodu do pęcherza (ureterocystoneostomia)
56.84 Zamknięcie innej przetoki moczowodu
57.851 Sfałdowanie/ plikacja szyi pęcherza
57.852 Plastyka V-Y szyi pęcherza
57.853 Plastyka szyi pęcherza metodą Young-Dees-Leadbetter
57.86 Operacje naprawcze wynicowanego pęcherza moczowego
57.91 Nacięcie zwieracza wewnętrznego cewki moczowej
58.311 Uretroskopia uretro- albo cystoskopem sztywnym oraz elektrokoagulacja zmiany cewki
58.319 Wycięcie lub zniszczenie zmiany cewki moczowej endoskopowo - inne
58.391 Wycięcie wrodzonej zastawki cewki moczowej
62.31 Wycięcie jądra jednostronne
62.32 Wycięcie jądra i jednoczasowe wszczepienie protezy jednostronne
62.33 Wycięcie jądra i jednoczasowe wszczepienie protezy jednostronne
62.521 Operacja z powodu skrętu jądra lub przyczepka jądra z zachowaniem jądra
62.522 Operacja z powodu skrętu jądra z zachowaniem jądra i jednoczasowym umocowaniem jądra przeciwległego w mosznie
84.001 Amputacja kończyny górnej z pokryciem kikuta płatem
84.002 Kineplastyczna amputacja kończyny górnej
84.003 Otwarta lub gilotynowa amputacja kończyny górnej
84.005 Amputacja kończyny górnej z odjęciem łopatki
84.01 Amputacja i wyłuszczenie palca ręki w stawie
84.02 Amputacja i wyłuszczenie kciuka w stawie
84.03 Amputacja w zakresie ręki
84.04 Wyłuszczenie nadgarstka
84.05 Amputacja w zakresie przedramienia
84.06 Wyłuszczenie w stawie łokciowym
84.07 Amputacja w zakresie ramienia
84.08 Wyłuszczenie w stawie barkowym
84.09 Amputacja kończyny górnej z odjęciem łopatki
84.101 Amputacja kończyny dolnej z pokryciem kikuta płatem
84.102 Amputacja kineplastyczna kończyny dolnej
84.103 Otwarta lub gilotynowa amputacja kończyny dolnej
84.961 Rekonstrukcja pierwotna wrodzonych i nabytych deformacji - kości (promieniowa i łokciowa)
84.971 Rekonstrukcja pierwotna wrodzonych i nabytych deformacji - kości miednicy
lista dodatkowa do sekcji N
N9a
ICD-9
96.781 Ciągła mechaniczna wentylacja trwająca mniej niż 96 godzin
96.782 Ciągła mechaniczna wentylacja trwająca 96 lub więcej godzin
N08KOC Ciężka patologia płodu - diagnostyka, leczenie
wymagane wskazanie rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań N08 oraz procedury z listy dodatkowej N6
ICD-10
O35.0 Opieka położnicza z powodu (podejrzewanej) wady rozwojowej ośrodkowego układu nerwowego u płodu
O35.8 Opieka położnicza z powodu innego (podejrzewanego) uszkodzenia lub nieprawidłowości płodu
O40 Wielowodzie
O41.0 Małowodzie
O43.0 Zespoły przetoczenia łożyskowego
P55.0 Izoimmunizacja w zakresie czynnika Rh u płodu i noworodka
P55.1 Izoimmunizacja w zakresie grup głównych ABO u płodu i noworodka
P56.0 Obrzęk uogólniony płodu spowodowany izoimmunizacją
P56.9 Obrzęk uogólniony płodu spowodowany inną i nieokreśloną chorobą hemolityczną
Q00.0 Bezmózgowie
Q00.1 Rozszczep czaszki i kręgosłupa
Q00.2 Rozszczep potylicy
Q01.0 Przepuklina mózgowa czołowa
Q01.1 Przepuklina mózgowa nosowo-czołowa
Q01.2 Przepuklina mózgowa potyliczna
Q01.8 Przepuklina mózgowa w innej lokalizacji
Q01.9 Przepuklina mózgowa, nieokreślona
Q02 Małogłowie
Q03.0 Wady rozwojowe wodociągu mózgu Sylwiusza
Q03.1 Zarośnięcie otworów Magendiego i Luschki
Q03.8 Wodogłowie wrodzone inne
Q03.9 Wodogłowie wrodzone, nieokreślone
Q04.0 Wrodzone wady rozwojowe spoidła wielkiego
Q04.1 Brak węchomózgowia (zespół arinencephalii)
Q04.2 Przodomózgowie jednokomorowe (holoprosencephalia)
Q04.3 Inne wady mózgu z ubytkiem tkanek
Q04.4 Septo-optic dysplasia
Q04.5 Mózg olbrzymi
Q04.6 Wrodzone torbiele mózgu
Q04.8 Inne określone wady rozwojowe mózgu
Q04.9 Wrodzone wady rozwojowe mózgu, nieokreślone
Q05.0 Rozszczep kręgosłupa szyjnego ze współistniejącym wodogłowiem
Q05.1 Rozszczep kręgosłupa piersiowego ze współistniejącym wodogłowiem
Q05.2 Rozszczep kręgosłupa lędźwiowego ze współistniejącym wodogłowiem
Q05.3 Rozszczep kręgosłupa krzyżowego ze współistniejącym wodogłowiem
Q05.4 Nieokreślony rozszczep kręgosłupa ze współistniejącym wodogłowiem
Q05.5 Rozszczep kręgosłupa szyjnego bez wodogłowia
Q05.6 Rozszczep kręgosłupa piersiowego bez wodogłowia
Q05.7 Rozszczep kręgosłupa lędźwiowego bez wodogłowia
Q05.8 Rozszczep kręgosłupa krzyżowego bez wodogłowia
Q05.9 Rozszczep kręgosłupa, nieokreślony
Q06.0 Brak rdzenia
Q06.1 Niedorozwój i dysplazja rdzenia kręgowego
Q06.2 Rozdwojenie rdzenia
Q06.3 Inne wrodzone wady rozwojowe ogona końskiego
Q06.4 Wodordzenie
Q06.8 Inne określone wrodzone wady rozwojowe rdzenia kręgowego
Q06.9 Wrodzone wady rozwojowe rdzenia kręgowego, nieokreślone
Q07.0 Zespół Arnolda-Chiariego
Q07.8 Inne określone wrodzone wady rozwojowe układu nerwowego
Q07.9 Wrodzone wady rozwojowe układu nerwowego, nieokreślone
Q20.0 Wspólny pień tętniczy
Q20.1 Odejście obu dużych naczyń z prawej komory
Q20.2 Odejście obu dużych naczyń z lewej komory
Q20.3 Nieprawidłowe połączenia komorowo-tętnicze
Q20.4 Odejście obu dużych naczyń serca z jednej komory
Q20.5 Nieprawidłowe połączenia przedsionkowo-komorowe
Q20.6 Izomeria uszek przedsionków serca
Q20.8 Inne wrodzone wady rozwojowe jam i połączeń sercowych
Q20.9 Wrodzona wada rozwojowa jam i połączeń sercowych, nieokreślona
Q21.0 Ubytek przegrody międzykomorowej
Q21.1 Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
Q21.2 Ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej
Q21.3 Tetralogia Fallota
Q21.4 Ubytek przegrody aortalno-płucnej
Q21.8 Inna wrodzona wada rozwojowa przegród serca
Q21.9 Wrodzona wada przegrody serca, nieokreślona
Q22.0 Zarośnięcie zastawki pnia płucnego
Q22.1 Wrodzone zwężenie zastawki pnia płucnego
Q22.2 Wrodzona niedomykalność zastawki pnia płucnego
Q22.3 Inne wrodzone wady rozwojowe zastawki pnia płucnego
Q22.4 Wrodzone zwężenie zastawki trójdzielnej
Q22.5 Choroba Ebsteina
Q22.6 Zespół niedorozwoju prawej części serca
Q22.8 Inne wrodzone wady rozwojowe zastawki trójdzielnej
Q22.9 Wrodzona wada rozwojowa zastawki trójdzielnej, nieokreślona
Q23.0 Wrodzone zwężenie ujścia tętniczego lewego
Q23.1 Wrodzona niedomykalność zastawki aorty
Q23.2 Wrodzone zwężenie zastawki dwudzielnej
Q23.3 Wrodzona niedomykalność zastawki dwudzielnej
Q23.4 Zespół niedorozwoju lewej części serca
Q23.8 Inne wrodzone wady rozwojowe zastawki aorty i zastawki dwudzielnej
Q23.9 Wrodzona wada zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, nieokreślona
Q24.2 Serce trójprzedsionkowe
Q24.3 Wrodzone zwężenie stożka tętniczego prawej komory
Q24.4 Wrodzone zwężenie ujścia tętniczego lewego podzastawkowe
Q24.5 Wada rozwojowa naczyń wieńcowych
Q24.6 Wrodzony blok serca
Q24.8 Inne określone wrodzone wady rozwojowe serca
Q24.9 Wrodzona wada rozwojowa serca, nieokreślona
Q25.1 Zwężenie cieśni aorty
Q25.2 Zarośnięcie aorty
Q25.3 Zwężenie aorty
Q25.4 Inne wrodzone wady rozwojowe aorty
Q25.5 Zarośnięcie pnia płucnego
Q25.6 Zwężenie pnia płucnego
Q25.7 Inne wrodzone wady rozwojowe pnia płucnego
Q25.8 Inne wrodzone wady rozwojowe dużych tętnic
Q25.9 Wrodzona wada rozwojowa dużych tętnic, nieokreślona
Q26.0 Wrodzone zwężenie żyły głównej
Q26.1 Przetrwała płodowa lewa górna żyła główna
Q26.2 Całkowicie nieprawidłowe ujście żył płucnych
Q26.3 Częściowo nieprawidłowe ujście żył płucnych
Q26.4 Nieprawidłowe ujście żył płucnych, nieokreślone
Q26.5 Nieprawidłowe ujście żyły wrotnej
Q26.6 Przetoka pomiędzy żyłą wrotną a tętnicą wątrobową właściwą
Q26.8 Inne wrodzone wady rozwojowe dużych żył układowych
Q26.9 Wrodzona wada rozwojowa dużych żył, nieokreślona
Q27.0 Wrodzony brak i niedorozwój tętnicy pępkowej
Q27.1 Wrodzone zwężenie tętnicy nerkowej
Q27.2 Inne wrodzone wady rozwojowe tętnicy nerkowej
Q27.3 Wady rozwojowe połączeń tętniczo-żylnych obwodowych
Q27.4 Wrodzone rozszerzenie żył
Q27.8 Inne określone wrodzone wady rozwojowe obwodowego układu
Q27.9 Wrodzona wada układu naczyniowego obwodowego, nieokreślona
Q28.0 Wada rozwojowa połączeń tętniczo-żylnych naczyń przedmózgowych
Q28.1 Inne wady rozwojowe naczyń przedmózgowych
Q28.2 Tętniczo-żylne wady rozwojowe naczyń mózgowych
Q28.3 Inne wady rozwojowe naczyń mózgowych
Q28.8 Inne określone wady rozwojowe układu krążenia
Q33.0 Wrodzona torbielowatość płuc
Q34.1 Wrodzona torbiel śródpiersia
Q35.1 Rozszczep podniebienia twardego, jednostronny
Q36.0 Rozszczep wargi, obustronny
Q36.1 Rozszczep wargi pośrodkowy
Q37.0 Rozszczep podniebienia twardego wraz z rozszczepem wargi, obustronny
Q37.1 Rozszczep podniebienia twardego wraz z rozszczepem wargi, jednostronny
Q39.0 Zarośnięcie przełyku bez przetoki
Q39.1 Zarośnięcie przełyku z przetoką tchawiczo-przełykową
Q39.2 Wrodzona przetoka tchawiczo-przełykowa bez zarośnięcia
Q39.3 Wrodzone zwężenie lub zaciśnięnie przełyku
Q39.4 Przepona przełyku
Q39.5 Wrodzone poszerzenie przełyku
Q39.6 Uchyłek przełyku
Q39.8 Inne wrodzone wady rozwojowe przełyku
Q40.1 Wrodzona przepuklina rozworu przełykowego przepony
Q41.0 Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie dwunastnicy
Q43.1 Choroba Hirschprunga
Q44.6 Torbielowatość wątroby
Q60.6 Zespół Pottera
Q61.0 Wrodzona torbiel nerki
Q61.1 Wielotorbielowatość nerek, typu dziecięcego
Q61.2 Wielotorbielowatość nerek, typu dorosłego
Q61.4 Dysplazja nerek
Q62.0 Wrodzone wodonercze
Q62.1 Zarośnięcie lub zwężenie moczowodu
Q62.2 Wrodzony moczowód olbrzymi
Q62.3 Inne wady miedniczki nerkowej i moczowodu z zastojem moczu
Q62.4 Niewykształcenie moczowodu
Q62.5 Zdwojenie moczowodu
Q62.6 Nieprawidłowe położenie moczowodu
Q62.7 Wrodzony odpływ pęcherzowo-moczowodowo-nerkowy
Q62.8 Inne wrodzone wady rozwojowe moczowodu
Q64.0 Wierzchniactwo
Q64.1 Wynicowanie pęcherza moczowego
Q64.2 Wrodzona zastawka cewki tylnej
Q64.3 Inne zarośnięcie lub zwężenie cewki i szyi pęcherza moczowego
Q64.4 Wada rozwojowa przewodu omoczniowego
Q64.5 Wrodzony brak pęcherza lub cewki moczowej
Q64.6 Wrodzony uchyłek pęcherza
Q64.7 Inne wrodzone wady rozwojowe pęcherza i cewki moczowej
Q64.8 Inne określone wady rozwojowe układu moczowego
Q64.9 Wrodzona wada rozwojowa ukłdu moczowego, nieokreślona
Q67.5 Wrodzone zniekształcenie kręgosłupa
Q76.0 Utajony rozszczep kręgosłupa
Q79.0 Wrodzona przepuklina przeponowa
Q79.1 Inne wrodzone wady rozwojowe przepony
Q79.2 Przepuklina pępowinowa
Q79.3 Wytrzewienie (gastroschisis)
Q79.4 Zespół suszonej śliwki (zespół wiotkiego brzucha)
Q79.5 Inne wrodzone wady rozwojowe ściany jamy brzusznej
Q79.6 Zespół Ehlersa-Danlosa
Q79.8 Inne wrodzone wady rozwojowe układu mięśniowo-szkieletowego
Q79.9 Wrodzona wada rozwojowa układu mięśniowo-szkieletowego, nieokreślona
Q87.4 Zespół Marfana
Q89.1 Wrodzone wady rozwojowe nadnerczy
Q89.4 Bliźnięta zrośnięte (zroślaki)
Q90.0 Trisomia 21, mejotyczna nierozdzielność
Q90.1 Trisomia 21, mozaika (mitotyczna nierozdzielność)
Q90.2 Trisomia 21, translokacja
Q90.9 Zespół Downa, nieokreślony
Q91.0 Trisomia 18, mejotyczna nierozdzielność
Q91.1 Trisomia 18, mozaika (mitotyczna nierozdzielność)
Q91.2 Trisomia 18, translokacja
Q91.3 Zespół Edwardsa, nieokreślony
Q91.4 Trisomia 13, mejotyczna nierozdzielność
Q91.5 Trisomia 13, mozaika (mitotyczna nierozdzielność)
Q91.6 Trisomia 13, translokacja
Q91.7 Zespół Pataua, nieokreślony
Q92.0 Trisomia całego chromosomu, mejotyczna nierozdzielność
Q92.1 Trisomia całego chromosomu, mozaika (mitotyczna nierozdzielność)
Q92.2 Trisomia duża
Q92.3 Trisomia mała
Q96.0 Kariotyp 45, X
Lista dodatkowa do sekcji N
N6
ICD-9
75.1 Amniocenteza diagnostyczna
75.21 Wewnątrzmaciczna transfuzja wymienna
75.22 Wprowadzenie cewnika do jamy brzusznej płodu celem wykonania transfuzji
75.311 Fetoskopia
75.312 Laparoamnioskopia
75.352 Kordocenteza
75.37 Amnioinfuzja
88.721 Echokardiografia
88.772 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D z analizą spektralną
88.773 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D power doppler
88.774 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D B-flow
88.781 USG płodu
91.421 Badania mikroskopowe płodu - rozmaz bakterii
91.422 Badania mikroskopowe płodu - posiew
91.423 Badania mikroskopowe płodu - posiew i antybiogram
91.424 Badania mikroskopowe płodu - parazytologia
91.425 Badania mikroskopowe płodu - toksykologia
91.426 Badania mikroskopowe płodu - badanie pakietu komórek i cytologia metodą Papanicolau
91.429 Badania mikroskopowe płodu - inne badania mikroskopowe
N08AKOC Terapia wewnątrzmaciczna - 1. kategoria
wymagane wskazanie procedury z listy procedur N08A oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań N08
ICD-9
75.3611 Zastosowanie fetoskopowej okluzji tchawicy z użyciem balonu - / FETO /
75.3612 Zastosowanie techniki fetoskopowo - laserowej do usunięcia zastawki cewki tylnej i założenia cewnika wyprowadzającego pęcherzowo - owodniowego
75.3613 Operacja z zastosowaniem fetoskopii i lasera
75.3614 Walwuloplastyka zastawki aortalnej u płodu
75.3615 Walwuloplastyka zastawki płucnej u płodu
75.3616 Implantacja stentu do przegrody międzyprzedsionkowej u płodu
75.3618 Operacja klasyczna z otwarciem jamy macicy " open surgery " bądź z wykorzystaniem fetoskopii, laseroterapii i wszyciu łat teflonowych
N08BKOC Terapia wewnątrzmaciczna - 2. kategoria
wymagane wskazanie procedury z listy procedur N08B oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań N08
ICD-9
75.314 Zastosowanie fetoskopii i laseroterapii w likwidowaniu anastomoz naczyniowych pomiędzy dawcą, a biorcą w zrębie łożyskowym
75.315 Zastosowanie fetoskopii, laseroterapii bądź elektrod bipolarnych w likwidowaniu połączeń pępowinowych między zdrowym płodem a acardiaciem
75.316 Fetoskopowe usunięcie balonu okluzyjnego po procedurze FETO - /34 hbd/
75.3617 Atrioseptostomia przegrody międzyprzedsionkowej u płodu (bez zastosowania stentu)
75.3619 Nakłucie diagnostyczne, ocena prognostyczna i zastosowanie shuntu pęcherzowo - owodniowego
75.3620 Usunięcie torbieli płuc płodu z zastosowaniem shuntu obarczającego
75.3621 Odbarczanie nieprawidłowych zbiorników płynu - hydrothorax, ascites, polihydramnion i implantacja shuntu płucno - owodniowego i otrzewnowo - owodniowego
75.3622 Zastosowanie zastawek/ shuntów komorowo - owodniowych
75.3623 Implantacja shuntu odbarczającego

ZAŁĄCZNIK Nr  1b

Katalog produktów dodatkowych do sumowania w KOC II/III

Lp.Kod produktu rozliczeniowegoNazwa produktu rozliczeniowegoWartość punktowa produktu rozliczeniowego w KOC II/IIIUwagiprodukt dedykowany do sumowania z produktami rozliczeniowymi
123456
15.10.99.0000127Żywienie dojelitowe108- za każdy dzień żywienia - w przypadku żywienia niemowląt - produkt dotyczy niemowląt między 4 a 26 tygodniem życia - zgodnie z zasadami określonymi w "Standardach żywienia pozajelitowego" Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego i Metabolizmu lub, w przypadku dzieci, zgodnie z zasadami określonymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieciz produktami wymienionymi w zał. 1a
25.10.99.0000154Żywienie dojelitowe mlekiem z banku mleka kobiecego lub odciągniętym mlekiem matki184,95za każdy dzień żywienia dojelitowego wcześniaków do ukończenia 4 tygodnia życia wieku korygowanego oraz chorych noworodków, które nie mogą być karmione piersią, do 4 tygodnia życia
35.10.99.0000155Żywienie dojelitowe mlekiem modyfikowanym44,35za każdy dzień żywienia dojelitowego wcześniaków do ukończenia 4 tygodnia życia wieku korygowanego oraz chorych noworodków, które nie mogą być karmione piersią, do 4 tygodnia życia
45.10.99.0000128Częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe108za każdy dzień żywienia
55.10.99.0000129Żywienie pozajelitowe immunomodulujące323za każdy dzień żywienia
65.10.99.0000130Kompletne żywienie pozajelitowe215za każdy dzień żywienia
75.10.99.0000144Przedłużona hospitalizacja matki karmiącej piersią z powodu stanu zdrowia dziecka - od 5 doby od porodu108za osobodzień
85.10.99.0000145Leczenie przetoczeniami immunoglobulin191- za każdy 1 gram immunoglobulin; - dotyczy leczenia dorosłych z wyłączeniem dorosłych leczonych immunoglobulinami w ramach programów lekowych (zgodnie z kodami ICD-10 ujętymi w nazwie programu lekowego): Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych, Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych - nie dotyczy podania immunoglobuliny w stanach nagłych lub w stanach zagrożenia życia w schorzeniach neurologicznych osobom leczonym w ramach programów lekowych poza ośrodkiem realizującym programz odpowiednim ryczałtem KOC II/III wymienionym w zał. 1a
95.10.99.0000146Produkt leczniczy nie zawarty w kosztach świadczenia11. konieczność udokumentowania zakupu fakturą/ rachunkiem; 2. produkt dotyczy: a) czynnika VIIa (Novoseven); b) substancji czynnej atozyban w leczeniu przedwczesnej czynności skurczowej macicy c) immunoglobuliny w profilaktyce poekspozycyjnej zakażenia wirusem Varicella Zoster (VZV) u ciężarnych i/lub osób pozostających w immunosupresji d) surfaktantu w leczeniu noworodków z zespołem zaburzeń oddychania (ZZO) e) tlenku azotu w leczeniu nadciśnienia płucnego u noworodków - można sumować wyłącznie z grupą N22KOCz produktami wymienionymi w zał. 1a
105.10.99.0000147Intensywna hemodializa323za każdy zabiegz produktami wymienionymi w zał. 1a
115.10.99.0000148Wspomaganie serca lub płuc - ECMO40 522- rozliczenie możliwe wyłącznie w rozpoznaniu: a) ciężkiej niewydolności oddechowej, zgodnie z zaleceniami i wytycznymi Nadzoru Krajowego oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii b) hipotermii głębokiej w celu pozaustrojowego ogrzewania za pomocą ciągłej pozaustrojowej oksygenacji (przy zastosowaniu ECMO V-A lub CPB) - wymagane wskazanie procedury wg ICD-9 39.65z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a
125.10.99.0000149Wytworzenie stałego dostępu naczyniowego z użyciem cewnika typu Broviac, Hickman lub Groshong1 135obejmuje koszt wyrobu medycznego (cewnika)z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a
135.10.99.0000150Ciągłe leczenie nerkozastępcze2 593za 24 - godzinny okres ciągłego leczeniaz produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a
145.10.99.0000151Hipotermia lecznicza - w leczeniu encefalopatii noworodków11) rozliczenie na podstawie specyfikacji kosztowej, obejmującej wyłącznie koszty jednorazowego sprzętu, niezbędnego do wykonania procedury hipotermii leczniczej wraz z fakturami (rachunkami) potwierdzającymi koszty faktycznie poniesione; 2) produkt dotyczy noworodków - urodzonych w stanie zamartwicy ≥ 35 tyg. ciąży, z rozpoznaniem P21.1, P21.0 z objawami umiarkowanej lub ciężkiej encefalopatii niedotleniowo - niedokrwiennej (ENN), spełniających kryteria kwalifikacji do hipotermii leczniczej; 3) za co najmniej 72 godzinne (w przypadku noworodków) udokumentowane stosowanie leczniczej hipotermii, liczone od chwili osiągnięcia temperatury docelowej - konieczność wykazania procedury 99.810 albo 99.811 albo 99.813; 4) do rozliczenia wyłącznie w zakresie neonatologia - trzeci poziom referencyjny wyłącznie z grupami: N21KOC, N22KOC, N23KOC; 5) zgodnie z wytycznymi określonymi w lp. 31 zał. nr 4 do rozporządzenia szpitalnegoz produktami dedykowanymi neonatologii III poziom opieki perinatalnej wymienionymi w zał. 1a
155.10.99.0000152Znieczulenie ogólne lub dożylne u dziecka275do rozliczenia wyłącznie w przypadku wykonania badania diagnostycznego lub zabiegu diagnostycznegoz odpowiednim ryczałtem KOC II/III wymienionym w zał. 1a lub z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a
165.10.99.0000153Osobodzień ponad ryczałt finansowany w ramach świadczenia968do rozliczenia za każdy osobodzień ponad czas hospitalizacji > 30 dniwyłącznie z produktem (N21KOC) Ciężka patologia noworodka > 30 dni
175.10.00.0000150Podanie immunoglobuliny anty RhD pacjentce RhD-ujemnej1- konieczność udokumentowania zakupu fakturą/rachunkiem (w przypadku wykorzystania produktu leczniczego dystrybuowanego przez RCKiK nie podlega rozliczeniu), - obejmuje koszt immunoglobuliny anty-RhD, w wysokości nieprzekraczającej urzędowej ceny zbytu, określonej w obowiązującym obwieszczeniu Ministra Zdrowia w sprawie wykazu leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, dla których ustalono urzędową cenę zbytu, z uwzględnieniem art. 9 w zw. z art. 7 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.) - wymagane wskazanie procedury wg ICD-9 99.111z odpowiednim ryczałtem KOC II/III wymienionym w zał. 1a
185.10.99.0000156Przetoczenie krwi pełnej konserwowanej275*za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowiz produktami wymienionymi w zał. 1a
195.10.99.0000157Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych z krwi pełnej186*za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi
205.10.99.0000158Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych z aferezy263*za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi
215.10.99.0000160Przetoczenie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek płytkowych z aferezy1111*za każdą dawkę terapeutyczną przetoczoną pacjentowi
225.10.99.0000161Przetoczenie koncentratu granulocytarnego1255*za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi
235.10.99.0000162Przetoczenie osocza świeżo mrożonego100*za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi
245.10.99.0000163Przetoczenie krioprecypitatu195*za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi
255.10.99.0000164Karencja składnika krwi25*- za każdą jednostkę - zgodnie z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222) w związku z § 11 tego rozporządzeniaz produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000162, 5.10.99.0000163
265.10.99.0000165Redukcja biologicznych czynników chorobotwórczych osocza świeżo mrożonego123*- za każdą jednostkę - zgodnie z § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzenia
275.10.99.0000166Redukcja biologicznych czynników chorobotwórczych506*- za każdą dawkę terapeutyczną / jednostkę - zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzeniaz produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000173
285.10.99.0000167Napromieniowanie krwi lub jej składników26*- za każdą dawkę terapeutyczną / dawkę pediatryczną / jednostkę - zgodnie z § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzeniaz produktami wymienionymi w zał. 1 do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000161, 5.10.99.0000173
295.10.99.0000168Filtrowanie jednostki krwi lub jej składników83*- za każdą jednostkę - zgodnie z § 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzeniaz produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158
315.10.99.0000170Przemywanie krwi lub jej składników96*- za każdą dawkę terapeutyczną / dawkę pediatryczną / jednostkę - zgodnie z § 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzeniaz produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000173
325.10.99.0000171Podział krwi lub jej składników45*- za każdą dawkę terapeutyczną / jednostkę - zgodnie z § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzeniaz produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000162, 5.10.99.0000173
335.10.99.0000172Rekonstytucja krwi lub jej składników138*- za każdą dawkę terapeutyczną / dawkę pediatryczną / jednostkę - zgodnie z § 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzeniaz produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000173
345.10.99.0000173Przetoczenie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek płytkowych z krwi pełnej558,6*- za każdą dawkę terapeutyczną przetoczoną pacjentowi - w przypadku, o którym mowa w § 10 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), do opłaty za dawkę terapeutyczną nie dolicza się opłaty dodatkowej za czynność połączenia pojedynczych jednostek uzyskanych z krwi pełnejz produktami wymienionymi w zał. 1a
355.10.00.0000157Koszt pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego przy pacjencie małoletnim lub posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności.15- za osobodzień, - do rozliczenia niezbędne oświadczenie przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, - bezwzględne przekazanie kodu uprawnienia w przypadku pacjenta posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, - dedykowany wyłącznie w przypadku sprawowania dodatkowej opieki pielęgnacyjnej, o której mowa w art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 16 maja 2019 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.z odpowiednim ryczałtem KOC II/III wymienionym w zał. 1a lub z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a
(*) wartość ustalona na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 sierpnia 2018 r. w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki w 2019 r. (Dz. U. poz. 1611)

ZAŁĄCZNIK Nr  1c

KATALOG PRODUKTÓW ROZLICZENIOWYCH DZIECIĘCEJ OPIEKI KOORDYNOWANEJ (DOK)
lp.Kod zakresu świadczeńKod produktu rozliczeniowegoNazwa produktu rozliczeniowegowartość punktowaUwagi, odnoszące się do zasad rozliczania i finansowania
1.2.3.4.5.6.7.8.
1.11.1450.200.025.10.00.0000129DOK - porada wstępna93- obejmuje ocenę stanu zdrowia i określenie zakresu koniecznych do wykonania badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych,

- produkt rozliczany jest tylko raz w stosunku do danego świadczeniobiorcy, niezależnie od podmiotu wykonującego

możliwość sumowania produktówświadczenie wykonywane zgodnie z charakterystyką określoną w załączniku nr 4b do zarządzenia
2.5.10.00.0000130DOK - konsultacja rehabilitacyjna99- obejmuje szczegółową ocenę rozwoju psychoruchowego i opracowanie zaleceń co do postępowania rehabilitacyjnego,

- produkt rozliczany jest tylko raz w stosunku do danego świadczeniobiorcy, niezależnie od podmiotu wykonującego

3.5.10.00.0000122DOK - konsultacje specjalistyczne246- obejmuje ocenę stanu zdrowia dziecka wykonywaną przez co najmniej trzech specjalistów w trzech dziedzinach medycyny w szczególności spośród: 1) kardiologii dziecięcej, 2) otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii, 3) ortopedii i traumatologii narządu ruchu, 4) endokrynologii (endokrynologii i diabetologii dziecięcej), 5) chirurgii dziecięcej, 6) neurochirurgii, 7) pediatrii metabolicznej zgodnie ze wskazaniami medycznymi, - możliwość rozliczenia maksymalnie 12 produktów w ciągu 3-letniej opieki DOK
4.5.10.00.0000123DOK - ustalenie indywidualnego planu opieki296świadczenie obejmuje: - kompleksową ocenę stanu zdrowia dziecka wykonywaną przez lekarza prowadzącego z udziałem: psychologa, neurologa, okulisty z wykonaniem niezbędnych badań oraz z udziałem lub z wykorzystaniem wyników konsultacji specjalistycznych pozostałych specjalistów, - przygotowanie indywidualnego planu opieki, w tym określenie harmonogramu kolejnych wizyt, - wydanie zaleceń co do postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, - poradnictwo w zakresie odżywiania (w tym sposobu karmienia), - sporządzenie informacji dla lekarza POZ zawierającej informacje o zakresie wykonanych konsultacji specjalistycznych i badań diagnostycznych ze wskazaniem zaleceń co do diagnostyki, farmakoterapii i szczepień ochronnych, - obejmuje również bieżącą współpracę z lekarzem POZ, pielęgniarką POZ w miejscu zamieszkania oraz podmiotem realizującym świadczenia terapeutyczno-rehabilitacyjne oraz z asystentem rodziny, o którym mowa w ustawie "Za życiem", - produkt rozliczany jest tylko raz w stosunku do danego świadczeniobiorcy, niezależnie od podmiotu wykonującego.
5.5.10.00.0000124DOK - kwartalna ocena246świadczenie obejmuje: - kompleksową ocenę stanu zdrowia dziecka wykonywaną przez lekarza prowadzącego z udziałem: psychologa, neurologa, okulisty z wykonaniem niezbędnych badań oraz z udziałem lub z wykorzystaniem wyników konsultacji specjalistycznych pozostałych specjalistów, - ocena efektów postępowania terapeutycznego, - wydanie zaleceń co do postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, - poradnictwo w zakresie odżywiania (w tym sposobu karmienia), - obejmuje również bieżącą współpracę z lekarzem POZ, pielęgniarką POZ w miejscu zamieszkania oraz podmiotem realizującym świadczenia terapeutyczno-rehabilitacyjne oraz z asystentem rodziny, o którym mowa w ustawie "Za życiem", - możliwość rozliczenia maksymalnie 9 produktów w ciągu całej opieki DOKMożliwość sumowania z produktami: 5.10.00.0000122, 5.10.00.0000126
6.5.10.00.0000125DOK - roczna ocena296świadczenie obejmuje: - kompleksową ocenę stanu zdrowia dziecka wykonywaną przez lekarza prowadzącego z udziałem: psychologa, neurologa, okulisty z wykonaniem niezbędnych badań oraz z udziałem lub z wykorzystaniem wyników konsultacji specjalistycznych pozostałych specjalistów, - ocena efektów postępowania terapeutycznego wraz z określeniem zasadności kontynuacji opieki DOK, a w sytuacji braku wskazań zakończenie opieki DOK, - wydanie zaleceń co do postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, - poradnictwo w zakresie odżywiania (w tym sposobu karmienia), - obejmuje również bieżącą współpracę z lekarzem POZ, pielęgniarką POZ w miejscu zamieszkania oraz podmiotem realizującym świadczenia terapeutyczno-rehabilitacyjne oraz z asystentem rodziny, o którym mowa w ustawie "Za życiem", - możliwość rozliczenia maksymalnie 3 produktów w ciągu całej opieki DOK.Możliwość sumowania z produktami: 5.10.00.0000122, 5.10.00.0000126
7.5.10.00.0000126Osobodzień w ośrodku/oddziale dziennym w rehabilitacji dzieci w ramach DOK119świadczenie realizowane na zasadach określonych w zał. 1 lp. 3 lit. b rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczejMożliwość sumowania z produktami: 5.10.00.0000124, 5.10.00.0000125
8.5.10.00.0000154DOK - zakończenie opieki0produkt statystyczny sprawozdawany w sytuacji zakończenia opieki DOK

ZAŁĄCZNIK Nr  1d

KATALOG PRODUKTÓW ROZLICZENIOWYCH KOORDYNOWANEJ OPIEKI NAD OSOBAMI Z CAŁOŚCIOWYMI ZABURZENIAMI ROZWOJU (KO-CZR)
lp.Kod zakresu świadczeńKod produktu rozliczeniowegoNazwa produktu rozliczeniowegowartość punktowaUwagi, odnoszące się do zasad rozliczania i finansowania
1.2.3.4.5.6.7.
1.11.1450.300.025.10.00.0000131KO-CZR - porada diagnostyczna125świadczenie wykonywane zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.7 pkt 1) rozporządzenia psychiatrycznegoświadczenie wykonywane zgodnie z charakterystyką określoną w załączniku nr 4 do zarządzenia
- obejmuje ocenę stanu zdrowia i określenie zakresu koniecznych do wykonania badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych,
- produkt rozliczany jest maksymalnie 3 razy na rzecz danego świadczeniobiorcy, niezależnie od podmiotu wykonującego
2.5.10.00.0000132KO-CZR - konsultacje specjalistyczne118- obejmuje ocenę stanu zdrowia dziecka wykonywaną przez co najmniej jednego specjalistę w dziedzinie medycyny w szczególności spośród: 1)kardiologii dziecięcej, 2)otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii,, 4)endokrynologii (endokrynologii i diabetologii dziecięcej), 5) okulistyki, 6)neurologii dziecięcej, 7)gastroenterologii, 8) genetyki klinicznej zgodnie ze wskazaniami medycznymi,
- możliwość rozliczenia maksymalnie 4 produktów w ciągu roku
3.5.10.00.0000133KO-CZR - ustalenie indywidualnego planu opieki208świadczenie obejmuje:
- kompleksową ocenę stanu zdrowia dziecka wykonywaną przez lekarza prowadzącego z udziałem: psychologa, pedagoga specjalnego, logopedy, fizjoterapeuty z wykonaniem niezbędnych badań oraz z udziałem lub z wykorzystaniem wyników konsultacji specjalistycznych pozostałych specjalistów,
- przygotowanie indywidualnego planu opieki, w tym określenie harmonogramu kolejnych wizyt,
- wydanie zaleceń co do postępowania diagnostycznego i terapeutycznego,
- sporządzenie informacji dla lekarza POZ zawierającej informacje o zakresie wykonanych konsultacji specjalistycznych i badań diagnostycznych ze wskazaniem zaleceń co do diagnostyki, farmakoterapii i szczepień ochronnych,
- obejmuje również bieżącą współpracę z lekarzem POZ, pielęgniarką POZ, Poradnią Psychologiczno-Pedagogiczną w miejscu zamieszkania oraz podmiotem realizującym świadczenia terapeutyczno-rehabilitacyjne oraz z asystentem rodziny
- produkt rozliczany jest tylko raz w roku stosunku do danego świadczeniobiorcy, niezależnie od podmiotu wykonującego.
4.5.10.00.0000134KO-CZR - porada terapeutyczna60świadczenie wykonywane zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.2 pkt 2) rozporządzenia psychiatrycznego
świadczenie obejmuje ocenę stanu zdrowia wykonywana przez lekarza prowadzącego, z dokonaniem ewentualnej korekty indywidualnego planu opieki
5.5.10.00.0000135KO-CZR - porada kompleksowa - konsultacyjna208świadczenie wykonywane zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.7 pkt 2) rozporządzenia psychiatrycznego
produkt nie może być rozliczny łącznie z produktem KO-CZR- program terapeutyczno-rehabilitacyjny
65.10.00.0000136KO-CZR- program terapeutyczno-rehabilitacyjny2287świadczenie wykonywane zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.7 pkt 3) rozporządzenia psychiatrycznego
obejmuje nie mniej niż 25 godzin miesięcznie programu terapeutycznego na rzecz jednego świadczeniobiorcy z możliwością rozliczenia w sposób narastający w okresie kwartału
7.5.10.00.0000137KO-CZR-wizyta domowa248świadczenie wykonywane zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.8 pkt 6) kol. 2 pkt 1 ppkt. 2) rozporządzenia psychiatrycznego
świadczenie wykonywane w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy przez przynajmniej dwie osoby z zespołu obejmującego: lekarza prowadzącego, psychologa, pedagoga specjalnego, logopedy.
8.5.10.00.0000138Osobodzień w ośrodku/oddziale dziennym w rehabilitacji dzieci w ramach KO-CZR114świadczenie realizowane na zasadach określonych w zał. 1 lp. 3 lit. b rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej
9.5.10.00.0000139KO-CZR- TK głowy179Możliwość sumowania z produktem: KO-CZR-anestezja do badania TK lub RM
10.5.10.00.0000140KO-CZR - RM głowy443Możliwość sumowania z produktem: KO-CZR-anestezja do badania TK lub RM
11.5.10.00.0000141KO-CZR-anestezja do badania TK lub RM266
12.5.10.00.0000142KO-CZR- badanie EEG115Możliwość sumowania z produktem: KO-CZR - porada diagnostyczna, KO-CZR - porada terapeutyczna
13.5.10.00.0000155KO-CZR - rozpoczęcie opieki0Produkt statystyczny sprawozdawany w sytuacji rozpoczęcia opieki KO-CZR
14.5.10.00.0000156KO-CZR - zakończenie opieki0Produkt statystyczny sprawozdawany w sytuacji zakończenia opieki KO-CZR

ZAŁĄCZNIK Nr  2a

.............../SOK/................

UMOWA

Nr.........../..........

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE

w zakresie: Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III)

zawarta w .............................................., dnia ............................................. roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia -.................................................................... Oddziałem Wojewódzkim w ................................................................................................. z siedzibą: .................................................................................................. (ADRES), reprezentowanym przez ..................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu", a

....................................................................................................................................................,

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.....................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 
1. 
Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III), zwanych dalej "świadczeniami", określonymi w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
2. 
Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:
1)
ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";
2)
rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
3)
rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, wydanym na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o działalności leczniczej";
4)
rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
5)
ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów";
6)
szczegółowych warunkach umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie w zakresie Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III), określonych przez Prezesa Funduszu na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" (Dz. U. z 2019 r. poz. 473, z późn. zm.).

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 
1. 
Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową udzielane są przez Świadczeniodawcę samodzielnie na zasadzie współrealizacji w poszczególnych komórkach organizacyjnych lub we współpracy z innymi podmiotami leczniczymi na podstawie podwykonawstwa albo wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach.
2. 
Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy lub podwykonawców przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".
3. 
Dane o wykazie współrealizatorów określone są w załączniku nr 5 do umowy.
4. 
W przypadku realizacji umowy przez Świadczeniodawcę we współpracy z innymi podmiotami leczniczymi "Wykaz podwykonawców" stanowi załącznik nr 3 do umowy.
5. 
W przypadku wspólnej realizacji umowy na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach, dane o potencjale wykonawczym świadczeniodawców innych niż podmiot koordynujący (co do zasady podpisujący umowę, z zastrzeżeniem wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach - szpital posiadający oddział położniczo-ginekologiczny lub inny zgodny z profilem realizowanych świadczeń) wykazywane są z zastosowaniem załącznika nr 2 do umowy.
6. 
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podmioty spełniające warunki określone dla Świadczeniodawców w przepisach odrębnych i w warunkach zawierania umów.
7. 
Dopuszczalne jest zlecanie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
8. 
Umowa zawarta między Świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Funduszem" do przeprowadzenia kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń oraz jej wynikach.
9. 
Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
10. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji wszystkich podmiotów biorących udział w realizacji umowy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń oraz wymagany sprzęt.
11. 
Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 9 i 10, należy dokonywać za pomocą udostępnianych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych przez Prezesa Funduszu w zarządzeniu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.
12. 
Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.
§  3. 
Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone z związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 
1. 
Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia ............. r. do dnia ............. r. wynosi maksymalnie .................. zł (słownie: .......................................................................................................... zł).
2. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę:
1)
stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości .............. zł (słownie: .................................................................);
2)
.................. zł (słownie: ................................................................... zł) przeznaczoną na finansowanie, w okresie od dnia ......................... r. do dnia ......................... r.:
a)
podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego lekarzy, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532), zwanej dalej "ustawą zmieniającą", do wysokości 6750 zł miesięcznie, w przeliczeniu na pełny etat oraz związane z tym podwyższenie dodatku za wysługę lat,
b)
kosztów świadczeń udzielanych przez lekarzy, o których mowa w lit. a, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, w wysokości 80% kwoty wynikającej z podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego oraz związanego z tym podwyższenia dodatku za wysługę lat.
3. 
Środki, o których mowa w ust. 2:
1)
pkt 1 - przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628);
2)
pkt 2 - przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydanym na podstawie art. 7 ust. 4 ustawy zmieniającej.
4. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.
5. 
W przypadku:
1)
nieprzeznaczenia środków, o których mowa w ust. 2 pkt 2 lit. a, w sposób określony w art. 4 ust. 2-4 ustawy zmieniającej lub
2)
nieprzeznaczenia środków, o których mowa w pkt 1, na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, lub
3)
niewywiązywania się lekarza z zobowiązania, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2 ustawy zmieniającej

- środki, o których mowa w ust. 2 pkt 2, w kwocie niewykorzystanej w sposób określony w tej jednostce redakcyjnej, podlegają zwrotowi.

6. 
Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w zakresie świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
7. 
W przypadku, gdy wartość wykonanych świadczeń, o których mowa w ust. 1, przekroczy określoną dla nich kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy, na wniosek Świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie - odpowiedniemu zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych i kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.
8. 
Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ......................................................................................

nr ..................................................................................................................................................

9. 
Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 7, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Funduszu oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.
10. 
Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
11. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Funduszu wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).
12. 
Faktury z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesyłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez system informatyczny udostępniany przez Fundusz, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§  5. 
1. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazywania Funduszowi za dany okres sprawozdawczy podlegający rozliczeniu w ramach umowy, informacji o realizacji świadczeń, sporządzonej na podstawie prowadzonej dokumentacji medycznej.
2. 
Informację, o której mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu comiesięcznie w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w zakresie wskazanym w załączniku nr 4 do zarządzenia, o którym mowa w § 1 ust. 2 pkt 1.

KARY UMOWNE

§  6. 
1. 
W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy lub pozostałych podmiotów biorących udział w realizacji umowy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2. 
W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3. 
W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 784, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
4. 
W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
5. 
W przypadku nieprzekazania przez świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
6. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości 5 % tych środków.
7. 
W przypadku nieprzeznaczenia środków na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
8. 
Kary umowne, o których mowa w ust. 1-7 nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.
9. 
Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 
1. 
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ............... r. do dnia ............... r.
2. 
Każda ze stron może rozwiązać umowę za trzy miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  8. 
Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§  9. 
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów.
§  10. 
Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  11. 
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;

5) załącznik nr 5 do umowy - Wykaz współrealizatorów.

PODPISY STRON

..............................................................................

..............................................................................

ŚwiadczeniodawcaOddział Funduszu

Załącznik  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr .... do umowy nr ...................... rodzaj świadczeń: świadczenia kontraktowane odrębnie wersja ......Nr dokumentu (aneksu)

wprowadzającego:...........

OW NFZ

Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od ............ do ..............
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycjeOkres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)
StyczeńLutyMarzecKwiecień
MajCzerwiecLipiecSierpień
WrzesieńPaździernikListopadGrudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejscaTERYT
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenie
dyrektor OW***świadczeniodawca****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik nr 2 do umowy

rodzaj świadczeń: świadczenia kontraktowane odrębnie

PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
I. Miejsce udzielania świadczeń
Kod miejsca (a)Id podwyk. (b)Nazwa miejsca (c)Adres miejsca (d)VII cz.KR*(e)VIII cz.KR*(f)Profil IX-X cz.KR*(g)Status **
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
pn (a)wt (b)śr (c)czw (d)pt (e)sob (f)nd (g)Obowiązuje od (h)Obowiązuje do (i)Status**
III. Personel
ID osoby (a)Nazwisko (b)Imiona (c)PESEL (d)Zawód/specjalność (e)St.specjal. (f)NPWZ (g)Status **
Dostępność osoby personelu
pn (h)wt (i)śr (j)czw (k)pt (l)sob (m)nd (n)Typ harmonogramu***(o)Tyg. lb. godzin (p)Obowiązuje od (r)Obowiązuje do (s)
IV. Sprzęt
Id sprzętu (a)Nazwa sprzętu (b)Ilość (c)Nr seryjny (d)Rok produkcji (e)Rodzaj dostępności (f)Dostępny od (g)Dostępny do (h)Status **
dyrektor OW****świadczeniodawca*****
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.) - stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy, D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe)
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr..... do umowy nr .................

rodzaj świadczeń: ...........................................

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna

(cześć IV KR)

Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
dyrektor OW*świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

 Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
świadczeniodawca*
*pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  5

WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW

Załącznik nr..... do umowy nr .....................

rodzaj świadczeń: ...........................

UNIKALNY WYRÓŻNIK WSPÓŁREALIZATORA
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe współrealizatora
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące zakresu współrealizacji
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacjiPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacjiPrzedmiot świadczeń współrealizatora
Opis przedmiotu współrealizacji
data sporządzenia
dyrektor OW*świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  2b

.............../SOK/................

UMOWA

Nr.........../..........

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE

w zakresie: Dziecięca opieka koordynowana (DOK)

zawarta w ..................................................., dnia ............................................. roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - .......................................... Oddziałem Wojewódzkim w ........................................................... z siedzibą: ..................................................................... (ADRES), reprezentowanym przez ........................................................................, zwanym dalej "Oddziałem Funduszu",

a

.....................................................................................................................................................,

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 
1. 
Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rehabilitacji leczniczej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - Dziecięca opieka koordynowana (DOK), zwanych dalej "świadczeniami", określonymi w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
2. 
Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:
1)
ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";
2)
rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
3)
rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
4)
ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów";
5)
szczegółowych warunkach umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie w zakresie Dziecięca opieka koordynowana (DOK), określonych przez Prezesa Funduszu na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" (Dz. U. z 2019 r. poz. 473, z późn. zm.).

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 
1. 
Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową udzielane są przez Świadczeniodawcę samodzielnie na zasadzie współrealizacji w poszczególnych komórkach organizacyjnych lub we współpracy z innymi podmiotami leczniczymi na podstawie podwykonawstwa albo wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach.
2. 
Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy lub podwykonawców przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".
3. 
Dane o wykazie współrealizatorów określone są w załączniku nr 5 do umowy.
4. 
W przypadku realizacji umowy przez Świadczeniodawcę we współpracy z innymi podmiotami leczniczymi "Wykaz podwykonawców" stanowi załącznik nr 3 do umowy.
5. 
W przypadku wspólnej realizacji umowy na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach, dane o potencjale wykonawczym świadczeniodawców innych niż podmiot koordynujący (co do zasady podpisujący umowę, z zastrzeżeniem wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach - poradnia neonatologiczna będąca w strukturze organizacyjnej szpitala posiadającego oddział neonatologiczny (co najmniej III poziom referencyjny) wykazywane są z zastosowaniem załącznika nr 2 do umowy.
6. 
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podmioty spełniające warunki określone dla Świadczeniodawców w przepisach odrębnych i w warunkach zawierania umów.
7. 
Dopuszczalne jest zlecanie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
8. 
Umowa zawarta między Świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Funduszem" do przeprowadzenia kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń oraz jej wynikach.
9. 
Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
10. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji wszystkich podmiotów biorących udział w realizacji umowy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń oraz wymagany sprzęt.
11. 
Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 9 i 10, należy dokonywać za pomocą udostępnianych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych przez Prezesa Funduszu w zarządzeniu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.
12. 
Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.
§  3. 
Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone z związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 
1. 
Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia ............. r. do dnia ............. r. wynosi maksymalnie .................. zł (słownie: .......................................................................................................... zł).
2. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek położnych, w wysokości .................. zł (słownie: ......................................................................................................... zł).
3. 
Środki, o których mowa w ust. 2 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628).
4. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.
5. 
Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w zakresie świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
6. 
W przypadku, gdy wartość wykonanych świadczeń, o których mowa w ust. 1, przekroczy określoną dla nich kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy, na wniosek Świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie - odpowiedniemu zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych i kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.
7. 
Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ......................................................................................

nr ..................................................................................................................................................

8. 
Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 7, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Funduszu oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.
9. 
Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
10. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Funduszu wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).
11. 
Faktury z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesyłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez system informatyczny udostępniany przez Fundusz, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§  5. 
1. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazywania Funduszowi za dany okres sprawozdawczy podlegający rozliczeniu w ramach umowy, informacji o realizacji świadczeń, sporządzonej na podstawie prowadzonej dokumentacji medycznej.
2. 
Informację, o której mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu comiesięcznie w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w zakresie wskazanym w załączniku nr 4 do zarządzenia, o którym mowa w § 1 ust. 2 pkt 1.

KARY UMOWNE

§  6. 
1. 
W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy lub pozostałych podmiotów biorących udział w realizacji umowy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2. 
W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3. 
W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 784, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
4. 
W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
5. 
W przypadku nieprzekazania przez świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
6. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości 5 % tych środków.
7. 
Kary umowne, o których mowa w ust. 1-6 nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.
8. 
Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 
1. 
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia .............. r. do dnia .............. r.
2. 
Każda ze stron może rozwiązać umowę za trzy miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  8. 
Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§  9. 
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów.
§  10. 
Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  11. 
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;

5) załącznik nr 5 do umowy - Wykaz współrealizatorów.

PODPISY STRON

..............................................................................

..............................................................................

ŚwiadczeniodawcaOddział Funduszu

Załącznik  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr .... do umowy nr ...................... rodzaj świadczeń: świadczenia kontraktowane odrębnie wersja ......Nr dokumentu (aneksu)

wprowadzającego:...........

OW NFZ

Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od ............ do ..............
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycjeOkres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)
StyczeńLutyMarzecKwiecień
MajCzerwiecLipiecSierpień
WrzesieńPaździernikListopadGrudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejscaTERYT
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenie
dyrektor OW***świadczeniodawca****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik nr 2 do umowy

rodzaj świadczeń: świadczenia kontraktowane odrębnie

PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
I. Miejsce udzielania świadczeń
Kod miejsca (a)Id podwyk. (b)Nazwa miejsca (c)Adres miejsca (d)VII cz.KR*(e)VIII cz.KR*(f)Profil IX-X cz.KR*(g)Status **
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
pn (a)wt (b)śr (c)czw (d)pt (e)sob (f)nd (g)Obowiązuje od (h)Obowiązuje do (i)Status**
III. Personel
ID osoby (a)Nazwisko (b)Imiona (c)PESEL (d)Zawód/specjalność (e)St.specjal. (f)NPWZ (g)Status **
Dostępność osoby personelu
pn (h)wt (i)śr (j)czw (k)pt (l)sob (m)nd (n)Typ harmonogramu***(o)Tyg. lb. godzin (p)Obowiązuje od (r)Obowiązuje do (s)
IV. Sprzęt
Id sprzętu (a)Nazwa sprzętu (b)Ilość (c)Nr seryjny (d)Rok produkcji (e)Rodzaj dostępności (f)Dostępny od (g)Dostępny do (h)Status **
dyrektor OW****świadczeniodawca*****
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.) - stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy, D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe)
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr..... do umowy nr .................

rodzaj świadczeń: ...........................................

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna

(cześć IV KR)

Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
dyrektor OW*świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

 Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
świadczeniodawca*
*pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  5

WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW

Załącznik nr..... do umowy nr .....................

rodzaj świadczeń: ...........................

UNIKALNY WYRÓŻNIK WSPÓŁREALIZATORA
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe współrealizatora
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące zakresu współrealizacji
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacjiPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacjiPrzedmiot świadczeń współrealizatora
Opis przedmiotu współrealizacji
data sporządzenia
dyrektor OW*świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  2c

.............../SOK/................

UMOWA

Nr.........../..........

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIEw zakresie: koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR)

zawarta w .........................................., dnia ............................................. roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - .......................................... Oddziałem Wojewódzkim w ....................................... z siedzibą: .........................................................................................

(ADRES), reprezentowanym przez ..................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu",

a

.....................................................................................................................................................,

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 
1. 
Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień rehabilitacji leczniczej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie - Koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR), zwanych dalej "świadczeniami", określonymi w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
2. 
Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:
1)
ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";
2)
rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
3)
rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
4)
rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydanym na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
5)
ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów";
6)
szczegółowych warunkach umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie w zakresie Koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR), określonych przez Prezesa Funduszu na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach w związku z oraz art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" (Dz.U. z 2019 r. poz. 473, z późn. zm.).

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 
1. 
Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową udzielane są przez Świadczeniodawcę samodzielnie na zasadzie współrealizacji w poszczególnych komórkach organizacyjnych lub we współpracy z innymi podmiotami leczniczymi na podstawie podwykonawstwa albo wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach.
2. 
Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy lub podwykonawców przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".
3. 
Dane o wykazie współrealizatorów określone są w załączniku nr 5 do umowy.
4. 
W przypadku realizacji umowy przez Świadczeniodawcę we współpracy z innymi podmiotami leczniczymi "Wykaz podwykonawców" stanowi załącznik nr 3 do umowy.
5. 
W przypadku wspólnej realizacji umowy na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach, dane o potencjale wykonawczym świadczeniodawców innych niż podmiot koordynujący (co do zasady podpisujący umowę, z zastrzeżeniem wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach - poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci lub poradnia dla osób z autyzmem dziecięcym) wykazywane są z zastosowaniem załącznika nr 2 do umowy.
6. 
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podmioty spełniające warunki określone dla Świadczeniodawców w przepisach odrębnych i w warunkach zawierania umów.
7. 
Dopuszczalne jest zlecanie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
8. 
Umowa zawarta między Świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Funduszem" do przeprowadzenia kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń oraz jej wynikach.
9. 
Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
10. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji wszystkich podmiotów biorących udział w realizacji umowy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń oraz wymagany sprzęt.
11. 
Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 10, należy dokonywać za pomocą udostępnianych przez Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych przez Prezesa Funduszu w zarządzeniu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.
12. 
Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.
§  3. 
Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone z związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 
1. 
Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r. wynosi maksymalnie ........................... zł (słownie: ................................................................................................. zł).
2. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości ......................... zł (słownie: ......................................................................................................).
3. 
Środki, o których mowa w ust. 2 przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628).
4. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.
5. 
Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w zakresie świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
6. 
W przypadku, gdy wartość wykonanych świadczeń, o których mowa w ust. 1, przekroczy określoną dla nich kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy, na wniosek Świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie - odpowiedniemu zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych i kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.
7. 
Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ......................................................................................

nr ..................................................................................................................................................

8. 
Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 4, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.
9. 
Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
10. 
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).
11. 
Faktury z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesyłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez system informatyczny udostępniany przez Fundusz, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§  5. 
1. 
Świadczeniodawca obowiązany jest do przekazywania Funduszowi za dany okres sprawozdawczy podlegający rozliczeniu w ramach umowy, informacji o realizacji świadczeń, sporządzonej na podstawie prowadzonej dokumentacji medycznej.
2. 
Informację, o której mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu comiesięcznie w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w zakresie wskazanym w załączniku nr 4 do zarządzenia, o którym mowa w § 1 ust. 2 pkt 1.

KARY UMOWNE

§  6. 
1. 
W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy lub pozostałych podmiotów biorących udział w realizacji umowy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2. 
W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3. 
W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 784, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
4. 
W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
5. 
W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
6. 
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
7. 
Kary umowne, o których mowa w ust. 1-6 nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.
8. 
Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 
1. 
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia .............. r. do dnia ............... r.
2. 
Każda ze stron może rozwiązać umowę za trzy miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  8. 
Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§  9. 
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów.
§  10. 
Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  11. 
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;

5) załącznik nr 5 do umowy - Wykaz współrealizatorów.

PODPISY STRON

..............................................................................

..............................................................................

ŚwiadczeniodawcaOddział Funduszu

Załącznik  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr .... do umowy nr ...................... rodzaj świadczeń: świadczenia kontraktowane odrębnie wersja ......Nr dokumentu (aneksu)

wprowadzającego:...........

OW NFZ

Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od ............ do ..............
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycjeOkres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)
StyczeńLutyMarzecKwiecień
MajCzerwiecLipiecSierpień
WrzesieńPaździernikListopadGrudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejscaTERYT
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenie
dyrektor OW***świadczeniodawca****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik nr 2 do umowy

rodzaj świadczeń: świadczenia kontraktowane odrębnie

PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
I. Miejsce udzielania świadczeń
Kod miejsca (a)Id podwyk. (b)Nazwa miejsca (c)Adres miejsca (d)VII cz.KR*(e)VIII cz.KR*(f)Profil IX-X cz.KR*(g)Status **
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
pn (a)wt (b)śr (c)czw (d)pt (e)sob (f)nd (g)Obowiązuje od (h)Obowiązuje do (i)Status**
III. Personel
ID osoby (a)Nazwisko (b)Imiona (c)PESEL (d)Zawód/specjalność (e)St.specjal. (f)NPWZ (g)Status **
Dostępność osoby personelu
pn (h)wt (i)śr (j)czw (k)pt (l)sob (m)nd (n)Typ harmonogramu***(o)Tyg. lb. godzin (p)Obowiązuje od (r)Obowiązuje do (s)
IV. Sprzęt
Id sprzętu (a)Nazwa sprzętu (b)Ilość (c)Nr seryjny (d)Rok produkcji (e)Rodzaj dostępności (f)Dostępny od (g)Dostępny do (h)Status **
dyrektor OW****świadczeniodawca*****
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.) - stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy, D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe)
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr..... do umowy nr .................

rodzaj świadczeń: ...........................................

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna

(cześć IV KR)

Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
dyrektor OW*świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

 Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
świadczeniodawca*
*pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  5

WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW

Załącznik nr ..... do umowy nr .....................

rodzaj świadczeń: ...........................

UNIKALNY WYRÓŻNIK WSPÓŁREALIZATORA
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe współrealizatora
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące zakresu współrealizacji
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacjiPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacjiPrzedmiot świadczeń współrealizatora
Opis przedmiotu współrealizacji
data sporządzenia
dyrektor OW*świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  3a

WARUNKI WYMAGANE DO ZAWARCIA UMOWY

11.1450.100.02 KOORDYNOWANA OPIEKA NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II/III)
1.1 WARUNKI WYMAGANE - szpital - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego
1) warunki ogólne - wynikające z § 4 ust. 1 pkt 1 - 7, § 5, § 5a, § 6, § 6b, § 7 i § 9 rozporządzenia szpitalnego;

2) warunki szczegółowe - wynikające z załączniku nr 3 do rozporządzenia szpitalnego

- w przypadku II poziomu opieki perinatalnej - spełnienie wymagań określonych w cz. I Lp. 38 Położnictwo i ginekologia oraz Lp. 27 neonatologia - w przypadku III poziomu opieki perinatalnej

- spełnienie wymagań określonych w cz. I Lp. 39 Położnictwo i ginekologia oraz Lp. 28 neonatologia

1.2 WARUNKI WYMAGANE - poradnia - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
Zgodnie z załącznikiem Nr 1 do rozporządzenia AOS: Lp. 34 (Poradnia specjalistyczna - położnictwo i ginekologia)
1.3 WARUNKI WYMAGANE DO ZAWARCIA UMOWY - na podstawie: art. 7 ustawy "Za życiem"
1.3.1 Wymagania formalnePosiadanie w strukturze organizacyjnej (wpis w rejestrze):

1) Oddziału szpitalnego o profilu położniczo - ginekologicznym lub innym zgodnym z zakresem realizowanych świadczeń - spełniającego warunki właściwe dla II lub III poziomu referencyjnego

2) Poradni położniczo - ginekologicznej; - dodatkowo możliwość zapewnienia dostępności do innych poradni położniczo - ginekologicznych lub praktyk lekarskich (indywidualnych lub grupowych) na podstawie podwykonawstwa lub na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

3) Oddziału szpitalnego o profilu neonatologia - spełniającego warunki właściwe dla II lub III poziomu referencyjnego

1.3.2 Personel medycznyZapewnienie opieki lekarskiej i położnych lub pielęgniarskiej, w wymiarze zapewniającym kobietom w ciąży, także w sytuacji występowania powikłań, ambulatoryjną i stacjonarną opiekę perinatalną odpowiednią do stanu zdrowia ciężarnej oraz przebiegu ciąży lub porodu. W przypadku II poziomu referencyjnego położnictwa i neonatologii:

1) Lekarze - równoważnik co najmniej 7 etatów lekarzy, w tym co najmniej 4 lekarzy specjalistów w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie neonatologii lub pediatrii - zapewniających świadczenia w trybie ambulatoryjnym i stacjonarnym w KOC II/III we wszystkie dni tygodnia;

2) Położne - równoważnik co najmniej:

a) 0,44 etatu położnej na 1 łóżko w systemie "matka z dzieckiem" - w oddziale położniczym,

b) 0,89 etatu pielęgniarki lub położnej na 1 stanowisko opieki ciągłej dla noworodków po sztucznej wentylacji lub opieki pośredniej dla noworodków niewymagających wsparcia oddechowego

c) 2,22 etatu pielęgniarki lub położnej na 1 stanowisko intensywnej terapii noworodka

- zapewniające całodobową opiekę okołoporodową nad kobietą i dzieckiem w KOC II/III we wszystkie dni tygodnia, zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu o opiece okołoporodowej

W przypadku III poziomu referencyjnego położnictwa i neonatologii:

1) Lekarze - równoważnik co najmniej 8 etatów lekarzy, w tym co najmniej 6 lekarzy specjalistów w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz 3 lekarzy specjalistów w dziedzinie neonatologii albo równoważnik 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie neonatologii oraz równoważnik co najmniej 1 etatu specjalista pediatrii lub w trakcie specjalizacji z neonatologii - zapewniających świadczenia w trybie ambulatoryjnym i stacjonarnym w KOC II/III we wszystkie dni tygodnia;

2) Położne - równoważnik co najmniej:

a) 0,44 etatu położnej na 1 łóżko w systemie "matka z dzieckiem" - w oddziale położniczym,

b) 1,11 etatu pielęgniarki lub położnej na 1 stanowisko opieki ciągłej dla noworodków po sztucznej wentylacji lub opieki pośredniej dla noworodków niewymagających wsparcia oddechowego

c) 2,22 etatu pielęgniarki lub położnej na 1 stanowisko intensywnej terapii noworodka - zapewniające całodobową opiekę okołoporodową nad kobietą w KOC II/III we wszystkie dni tygodnia, zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu o opiece okołoporodowej oraz rozporządzeniu o opiece w ciąży patologicznej;

3) Psycholog

4) Edukator lub konsultant lub doradca do spraw laktacji (położna posiadająca tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego lub położna z co najmniej rocznym doświadczeniem zawodowym, która ukończyła kurs specjalistyczny z zakresu laktacji zgodnie z programem opracowanym przez Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych).

1.3.3 Organizacja udzielania świadczeń1) Zapewnienie terminowego wykonania procedur medycznych, zgodnie z rozporządzeniem o opiece okołoporodowej oraz zgodnie ze wskazaniami klinicznymi;

2) Zapewnienie konsultacji specjalistycznych koniecznych w procesie opieki;

3) Zapewnienie diagnostyki prenatalnej, a w przypadkach prenatalnego zdiagnozowania: - wad rozwojowych płodu - zapewnienie dostępności do leczenia wewnątrzmacicznego (dotyczy świadczeniodawców III poziomu opieki perinatalnej), - ciężkich, nieuleczalnych chorób płodu - zapewnienie dostępności do specjalistycznej opieki nad chorym noworodkiem w ramach opieki hospicyjnej - zgodnie ze wskazaniami medycznymi;

4) Zapewnienie wykonania poszerzonego badania klinicznego noworodka przez lekarza specjalistę w dziedzinie neonatologii lub lekarza specjalistę w dziedzinie pediatrii w okresie pierwszych 12 godzin życia noworodka;

5) Zapewnienie całodobowej opieki lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii lub perinatologii lub endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości w warunkach sali porodowej;

6) Stała obecność lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii, lub lekarza posiadającego I stopień specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii - w lokalizacji;

7) Możliwość wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego - całodobowo;

8) Zapewnienie poradnictwa laktacyjnego, ze szczególnym uwzględnieniem matek dzieci urodzonych przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub urodzonych z masą urodzeniową poniżej 2500 g;

9) Zapewnienie opieki psychologicznej, w szczególności w przypadkach kobiet w ciąży z uprzednio rozpoznaną i udokumentowaną wadą rozwojową płodu lub ciężką, nieuleczalną chorobą płodu (dotyczy świadczeniodawców III poziomu opieki perinatalnej);

10) Harmonogram udzielania świadczeń w ramach opieki koordynowanej nie może ograniczać dostępności do świadczeń realizowanych w ramach innych umów;

11) Całodobowa możliwość kontaktu telefonicznego dla kobiet objętych opieką koordynowaną oraz możliwość uzyskania konsultacji 24h/dobę. Rejestracja na nośniku wszystkich zgłoszeń i połączeń telefonicznych;

12) Posiadanie schematu organizacyjnego realizacji KOC II/III;

13) Ustalone zasady współpracy i konsultacji z ośrodkiem III poziomu referencyjnego (dotyczy świadczeniodawców II poziomu opieki perinatalnej),

1.3.4 Zapewnienie realizacji badań1) Badania laboratoryjne - w dostępie.

2) Badania ultrasonograficzne - w lokalizacji.

1.3.5 Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medycznąAparat ultrasonograficzny posiadający co najmniej prezentację 2D w czasie rzeczywistym, co najmniej 128-stopniową skalę szarości, możliwość pomiaru odległości (co najmniej dwóch pomiarów), obwodu i pola powierzchni oraz program położniczy, wyposażony w głowice przezbrzuszną i przezpochwową z możliwością dokumentacji fotograficznej i elektronicznej, zgodnie z wymogami PTG/FMF.
1.3.6 Pozostałe warunki 1) Koordynacja wszystkich działań związanych z pełnoprofilową opieką nad kobietą w okresie ciąży, porodu, a także w przypadkach występowania powikłań lub w sytuacji niepowodzeń położniczych, oraz opieką nad noworodkiem a następnie niemowlęciem do 6 tygodnia życia lub dłużej w przypadku wskazań medycznych;

2) Sprawowanie nadzoru audytowego przez ośrodek III stopnia (umowa o współpracy i posiadanie procedur uzyskiwania konsultacji oraz przekazania pacjentki do podmiotu o wyższym poziomie referencyjnym).

ZAŁĄCZNIK Nr  3b

Warunki wymagane do zawarcia umowy

11.1450.200.02 DZIECIĘCA OPIEKA KOORDYNOWANA (DOK)
1.1 WARUNKI WYMAGANE - poradnia - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
Zgodnie z załącznikiem Nr 1 do rozporządzenia AOS: Lp. 33 (Poradnia specjalistyczna - neonatologia)
1.2 WARUNKI WYMAGANE - rehabilitacja - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej
Zgodnie z załącznikiem Nr 1 lp. 3 lit. b rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej
1.3 WARUNKI WYMAGANE - na podstawie art. 7 ustawy "Za życiem"
1.3.1 Wymagania formalne i personel medyczny1) Posiadanie w strukturze organizacyjnej (wpis w rejestrze): Przyszpitalnej poradni neonatologicznej przy oddziale neonatologicznym III stopnia referencyjności.

2) Zapewnienie:

a) konsultacji specjalistycznych:

- lekarzy specjalistów w dziedzinie neurologii dziecięcej, rehabilitacji medycznej, okulistyki, kardiologii dziecięcej, otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, endokrynologii (endokrynologii i diabetologii dziecięcej), chirurgii dziecięcej, neurochirurgii wraz z niezbędnymi badaniami diagnostycznymi oraz

- psychologa, logopedy (neurologopedy), dietetyka, doradcy (edukatora) laktacyjnego

b) rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego w ośrodku/oddziale dziennym (w ramach własnej struktury lub podwykonawstwa)

1.3.2 Organizacja udzielania świadczeńHarmonogram udzielania świadczeń w ramach opieki koordynowanej nie może ograniczać dostępności do świadczeń realizowanych w ramach innych umów

ZAŁĄCZNIK Nr  3c

Warunki wymagane do zawarcia umowy

11.1450.300.02 Koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR)
1.1 WARUNKI WYMAGANE - poradnia - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień
Zgodnie z załącznikiem Nr 6 do rozporządzenia: Lp. 2 (Świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dzieci i młodzieży) lub Lp. 7 (Świadczenia dla osób z autyzmem dziecięcym lub innymi całościowymi zaburzeniami rozwoju)
1.3 WARUNKI WYMAGANE - rehabilitacja - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej
Zgodnie z załącznikiem Nr 1 lp. 3 lit. b rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej
1.4 WARUNKI WYMAGANE - na podstawie art. 7 ustawy "Za życiem"
1.4.1 Wymagania formalne i personel medyczny1) Posiadanie w strukturze organizacyjnej (wpis w rejestrze):

Poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci lub Poradnia dla osób z autyzmem dziecięcym

2) Zapewnienie:

a) konsultacji specjalistycznych:

- lekarzy specjalistów w dziedzinie neurologii dziecięcej, rehabilitacji medycznej, okulistyki, kardiologii dziecięcej,otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii, gastroentrologii, endokrynologii wraz z niezbędnymi badaniami diagnostycznymi;

b) rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego w ośrodku/oddziale dziennym (w ramach własnej struktury lub podwykonawstwa)

c) konsultacji specjalisty w dziedzinie genetyki klinicznej;

d) badań obrazowych RM i TK z anestezją;

e) badań EEG

1.4.2 Organizacja udzielania świadczeńHarmonogram udzielania świadczeń w ramach opieki koordynowanej nie może ograniczać dostępności do świadczeń realizowanych w ramach innych umów

ZAŁĄCZNIK Nr  4a

OPIS PRZEDMIOTU UMOWY

Opis świadczenia

KOORDYNOWANA OPIEKA NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II/III)

1.Charakterystyka świadczenia
1.1Nazwa świadczeniaKoordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III)
1.2Określenie świadczeniaCelem świadczenia jest zapewnienie kobietom w ciąży, skoordynowanej opieki, realizowanej na II lub III poziomie opieki perinatalnej, obejmującej specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne, poród i opiekę nad noworodkiem, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizacje. Prowadzenie ciąży przez położną, przedporodowa i poporodowa opieka położnej finansowane są odrębnie.

Opieka realizowana jest w różnych komórkach organizacyjnych (podmiotach), zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji KOC II/III, opracowanym przez podmiot koordynujący KOC II/III.

Podmiotem koordynującym (co do zasady podpisującym umowę, z zastrzeżeniem wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) jest szpital posiadający oddział położniczo-ginekologiczny lub inny zgodny z profilem realizowanych świadczeń. Do umowy, zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", przystąpić mogą świadczeniodawcy spełniający odpowiednie warunki określone w zał. nr 3a do zarządzenia.

Wszystkie działania nadzoruje i całością opieki zarządza podmiot koordynujący, który:

1) przygotowuje dla pacjentek "Informację dla kobiety objętej koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży" (informacja KOC II/III), określoną w załączniku nr 5 do zarządzenia;

2) przed włączeniem kobiety do systemu finansowania w ramach KOC II/III, zobowiązany jest do uzyskania od pacjentki udokumentowanej zgody, która w uzasadnionych przypadkach umożliwi przekazywanie informacji o objęciu opieką KOC II/III innym podmiotom realizującym świadczenia położnictwa i ginekologii w ramach umów z Funduszem, bezpośrednio z systemu informatycznego Funduszu lub przez podmiot koordynujący. Kopia tego dokumentu powinna zostać w historii choroby;

3) opracowuje schemat organizacyjny realizacji KOC II/III;

4) przygotowuje indywidualne plany opieki perinatalnej;

5) realizuje i zapewnia świadczenia w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego, związane z ciążą i porodem, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizacje;

6) koordynuje cały proces opieki;

7) zapewnia możliwość 24h kontaktu zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji KOC II/III;

8) koordynuje czynności związane z zapewnieniem i wykonaniem konsultacji specjalistycznych koniecznych w procesie opieki;

9) odpowiada za prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami;

10) współpracuje z lekarzem POZ, położną POZ oraz pielęgniarką POZ, na liście których znajduje się kobieta w ciąży;

11) posiada ustalone zasady konsultacji i współpracy z ośrodkiem III poziomu referencyjnego (dotyczy świadczeniodawców II poziomu opieki perinatalnej), który zapewnia konsultacje w przypadkach wystąpienia nieprawidłowości w przebiegu ciąży;

12) w przypadkach występowania powikłań lub opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych, zapewnia opiekę psychologiczną obejmującą: diagnozę kliniczną, w tym diagnozę sytuacji kryzysowej, interwencję kryzysową, pomoc w efektywnym radzeniu sobie z sytuacją trudną, a w przypadku śmierci dziecka z sytuacją utraty, wsparcie emocjonalne, realizowane w formie porad psychologicznych i psychoterapii indywidualnej lub grupowej udzielanych odpowiednio przez psychologa lub psychoterapeutę posiadających co najmniej dwuletnie doświadczenie kliniczne w zakresie opieki perinatalnej i hospicyjnej;

13) w przypadku rezygnacji pacjentki z opieki w ramach KOC II/III, odpowiada za odnotowanie tego faktu w historii choroby oraz niezwłocznie w systemie informatycznym, udostępnionym przez NFZ do monitorowania KOC II/III.

1.3Częstość występowania sytuacji zdrowotnejOkoło 220 000 osób w Polsce
1.4Kryteria kwalifikacji świadczeniobiorców wymagających udzielenia świadczenia/

kryteria dyskwalifikacji

Do objęcia opieką w ramach świadczenia kwalifikują się kobiety w ciąży, które wybrały formę opieki koordynowanej realizowanej w ramach umowy KOC II/III.

W przypadku wystąpienia nieprawidłowości przekraczających kompetencje opieki w ośrodku II poziomu referencyjnego, pacjentka powinna być skierowana do ośrodka III poziomu referencyjnego, zgodnie ze stanem klinicznym.

W sytuacji objęcia opieką KOC II/III, nie istnieje możliwość rozliczania w podmiotach świadczących usługi poza KOC II/III świadczeń położniczych tożsamych z zakresem świadczeń realizowanych w KOC II/III.

1.5Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia23.08 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej

89.00 Badanie i porada lekarska, konsultacja

89.04 Opieka pielęgniarki lub położnej

89.041 Badanie i porada położnej prowadzącej ciążę

89.042 Edukacyjna wizyta położnej w okresie 21-31 tyg. ciąży

89.043 Edukacyjna wizyta położnej w okresie 32 tydzień do porodu

89.045 Edukacyjna wizyta laktacyjna

A01 Badanie ogólne moczu (profil)

C53 Morfologia krwi 8-parametrowa lub

C55 Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów (leukocytów)

E31 Kwalifikacja do podania immunoglobuliny anty-Rh(D) (profilaktyka konfliktu RhD)

E65 Oznaczenie grupy krwi układu ABO i Rh (D)

F89 Wirus/ przeciwciała nabytego niedoboru odporności (HIV) Przeciwciała całkowite

L43 Glukoza

L69 Hormon tyreotropowy (TSH)

U79 Treponema pallidum Przeciwciała (anty- T.pallidum)

V22 Wirus różyczki (Rubella virus) Przeciwciała

V39 Wirus zapalenia wątroby typu B HBs Antygen

V48 Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) Przeciwciała (anty-HCV)

X35 Toxoplasma gondii Przeciwciała

72.1 Kleszcze wyjściowe z nacięciem krocza

72.71 Próżniociąg położniczy z nacięciem krocza

72.79 Próżniociąg położniczy - inny

73.71 Poród samoistny bez nacięcia krocza

73.72 Poród samoistny z nacięciem krocza i następowym zeszyciem

73.73 Poród samoistny odebrany przez położną, która prowadziła ciążę

73.8 Operacje na płodzie ułatwiające poród

74.0 Klasyczne cięcie cesarskie

74.1 Cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy

74.2 Cięcie cesarskie pozaotrzewnowe

75.1 Amniocenteza diagnostyczna

75.21 Wewnątrzmaciczna transfuzja wymienna

75.22 Wprowadzenie cewnika do jamy brzusznej płodu celem wykonania transfuzji

75.311 Fetoskopia

75.312 Laparoamnioskopia

75.352 Kordocenteza

75.36 Korekcja wady rozwojowej płodu

75.37 Amnioinfuzja

75.4 Ręczne wydobycie łożyska

75.62 Zeszycie świeżego położniczego uszkodzenia odbytu i zwieracza odbytu

75.691 Zeszycie sromu i krocza

75.693 Zabieg naprawczy krocza

75.694 Zabieg naprawczy pochwy

75.695 Zabieg naprawczy sromu

75.696 Wtórne zeszycie nacięcia krocza

75.71 Ręczna kontrola jamy macicy po porodzie

75.72 Instrumentalna kontrola jamy macicy po porodzie

75.81 Położnicza tamponada macicy

75.82 Położnicza tamponada pochwy

75.94 Ręczne odprowadzenie wynicowanej macicy

88.721 Echokardiografia

88.772 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D z analizą spektralną

88.773 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D power doppler

88.774 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D B-flow

88.781 USG płodu

89.393 Kardiotokografia

91.447 Badanie mikroskopowe materiału z dróg rodnych biologicznego - badanie cytologiczne

91.821 Badanie materiału biologicznego - posiew jakościowy i ilościowy

91.891 Badanie mikroskopowe materiału biologicznego - preparat bezpośredni

100.31 Znieczulenie zewnątrzoponowe (do 2 godzin)

100.32 Znieczulenie zewnątrzoponowe (powyżej 2 godzin)

100.33 Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (od 2 do 4 godzin)

100.34 Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (powyżej 4 godzin)

94.09 Psychologiczna ocena stanu psychicznego - inne niż wymienione

94.44 Terapia grupowa - inne

75.32 Ekg płodu - z owłosionej skóry głowy

75.33 Pobranie próbki krwi płodu z owłosionej skóry głowy

75.381 Przezszyjkowe monitorowanie saturacji tlenem krwi płodu

75.382 Przezszyjkowe monitorowanie ciśnienia parcjalnego tlenu u płodu

87.039 TK perfuzyjna mózgu

87.049 TK głowy ze wzmocnieniem kontrastowym

88.010 TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez wzmocnienia kontrastowego

88.011 TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym

88.012 TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym

88.711 Oznaczenie przemieszczenia mózgu w linii środkowej

88.712 Echoencefalografia

88.771 Badanie usg zakrzepicy żył głębokich

88.782 Wewnątrzmaciczna cefalometria

88.783 Lokalizacja łożyska w USG

88.789 Diagnostyka USG macicy ciężarnej - pełna

89.662 pH-metria krwi płodu z owłosionej skóry głowy

91.86 Badanie mikroskopowe materiału z innych miejsc - badanie pakietu komórek i cytologia metodą Papanicolau

oraz w uzasadnionych klinicznie przypadkach inne procedury ICD-9

1.6Oczekiwane wyniki postępowaniaPełnoprofilowa opieka nad kobietą w ciąży, realizowana zgodnie ze standardami gwarantująca, w przypadkach występowania powikłań lub sytuacji niepowodzeń położniczych, wczesne postawienie diagnozy i odpowiednie postępowanie terapeutyczne oraz zapewnienie wielodziedzinowej skoordynowanej specjalistycznej opieki nad matką i noworodkiem, ze szczególnym uwzględnieniem opieki psychologicznej.
2.Warunki wykonania i finansowania świadczenia
2.1Zakres informacji oczekiwanych na podstawie wykonanych badań diagnostycznychZapewnienie wykonania procedur przewidzianych przepisami prawa oraz niniejszego zarządzenia pozwalających na monitorowanie przebiegu ciąży i wczesne wykrycie pojawiających się nieprawidłowości, a także uzyskanie od pacjentek oceny jakości sprawowanej opieki.
2.2Organizacja udzielania świadczenia1) Włączenie do opieki koordynowanej następuje podczas pierwszej porady udzielanej ciężarnej kobiecie w komórce realizującej KOC II/III. Odnotowanie tego faktu w systemie informatycznym, udostępnionym przez Fundusz do monitorowania KOC II/III powinno nastąpić niezwłocznie, najpóźniej do 3 dni od daty pierwszej porady.

2) Osobą prowadzącą ciążę może być położna lub lekarz położnik-ginekolog, zgodnie z wyborem kobiety objętej KOC II/III i wskazaniami medycznymi.

3) Po dokonaniu wyboru formy opieki w czasie ciąży i porodu, kobieta uzyskuje informację KOC II/III, która zawiera m.in. dane kontaktowe osoby (np. położnej), która będzie współpracować z pacjentką, oraz wykaz miejsc udzielania świadczeń w okresie objęcia opieką koordynowaną.

4) W ramach KOC II/III zapewniona powinna być możliwość uzyskania porady we wszystkie dni tygodnia, jeżeli wynika to z indywidualnego planu opieki perinatalnej, z zachowaniem możliwości dostępu do świadczeń 24h na dobę w przypadku wskazań medycznych.

5) Podmiot koordynujący odpowiada za realizację świadczeń zgodnie ze standardami i warunkami określonymi w przepisach prawa, w szczególności w ustawie Za życiem, w aktualnie obowiązujących rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu: leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rozporządzeniu o opiece okołoporodowej, a także zgodnie z zasadami dobrej praktyki medycznej.

2.3Zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczeniaZgodnie z załącznikiem nr 3a do zarządzenia
2.4Specyfikacja kosztów świadczenia

sposób finansowania

1) Wycena świadczeń KOC II/III (zwana dalej: "wyceną KOC II/III"), określona jest w załączniku nr 1a do zarządzenia w lp. 1, 2 i 3. Obejmuje ona opiekę nad kobietą w ciąży, poród oraz opiekę nad noworodkiem do czasu wypisania ze szpitala.

2) Rozliczeniu świadczeń w danym okresie sprawozdawczym zgodnie z wyceną KOC II/III, podlega liczba świadczeń KOC II/III, odpowiadająca liczbie porodów zakończonych wypisem ze szpitala lub przeniesieniem na inny oddział szpitalny w przypadku wskazań medycznych, w tym okresie sprawozdawczym, z uwzględnieniem przepisów załącznika nr 1a lub 1b.

3) Wycena KOC II/III obejmuje odpowiedni ryczałt KOC II/III, uwzględniający opiekę przedporodową, poród oraz opiekę nad noworodkiem do momentu wypisania ze szpitala.

4) Ryczałt KOC II/III zróżnicowany jest w zależności od tygodnia ciąży, w którym kobieta została objęta opieką KOC II/III.

5) W przypadku wystąpienia powikłań w przebiegu ciąży, porodu lub w opiece nad noworodkiem, istnieje możliwość dosumowania do odpowiedniego ryczałtu KOC II/III dodatkowych procedur, zgodnie z opisem w załączniku nr 1a lub 1b.

6) Liczba porodów, o której mowa w punkcie 2, będąca podstawą rozliczenia przez Fundusz, dokonywana jest w oparciu o dane zatwierdzone przez świadczeniodawcę w programie informatycznym udostępnionym przez Fundusz.

7) Po osiągnięciu wskazanych parametrów jakościowych, odpowiedni ryczałt KOC II/III, ulega zwiększeniu w wysokości uzależnionej od spełnienia parametrów obejmujących:

a) odsetek kobiet objętych KOC II/III, które pozostawały w opiece koordynowanej co najmniej od 21 tygodnia ciąży - wzrost o 4%;

b) odsetek ciężarnych, u których zrealizowany został schemat opieki - wzrost o 2%;

c) odsetek cięć cesarskich - wzrost o 2%;

d) przeprowadzenie ankiety satysfakcji wśród pacjentek objętych opieką koordynowaną, i uzyskanie co najmniej 50% zwrotnych odpowiedzi - wzrost o 1%;

e) odsetek porodów odbytych drogami natury, w trakcie których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe - wzrost o 1%.

8) Po upływie trzech miesięcy, licząc od miesiąca w którym rozpoczęto realizację umowy, a następnie w okresach trzymiesięcznych, dokonywana jest ocena spełnienia wymienionych wyżej parametrów jakościowych, pod warunkiem, że przeprowadzono co najmniej 100 porodów w okresie analizowanych trzech miesięcy. Skutek spełnienia ocenianych parametrów, uwzględniany jest przy finansowaniu świadczeń KOC II/III w okresie następnych trzech miesięcy.

9) W przypadku wystąpienia poronienia rozliczanie następuje w ramach umowy na leczenie szpitalne.

10) Jeżeli w przypadku realizacji KOC II/III wystąpiły wskazania do hospitalizacji w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, lub anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci, rozliczenie pobytu w OAiIT, następuje w ramach umowy na leczenie szpitalne, w zakresie świadczeń: anestezjologia i intensywna terapia.

11) W przypadku wystąpienia wskazań klinicznych wymagających opieki psychologicznej, świadczenie to można dosumować do wyceny odpowiedniego ryczałtu KOC II/III zgodnie z zał. nr 1a.

12) Wycena KOC II/III obejmuje także opiekę nad noworodkiem do wypisania z oddziału położniczego lub neonatologicznego.

13) W sytuacji hospitalizacji w oddziale neonatologicznym noworodków, których stan kliniczny wymaga hospitalizacji kwalifikujących do rozliczenia w oparciu o odrębną wycenę świadczeń, zgodnie z zał. nr 1a lub 1b, stosuje się odrębne rozliczanie i finansowanie.

14) Podmiot realizujący KOC II/III obowiązany jest do udzielania świadczeń z zakresu KOC II/III, wszystkim zgłaszającym się ciężarnym, niezależnie od zaawansowania ciąży, oraz noworodkom zgodnie ze wskazaniami medycznymi w sytuacji kiedy poród odbył się w ośrodku o niższym poziomie referencyjnym.

15) W ramach KOC II/III realizowane powinny być konsultacje specjalistyczne w różnych dziedzinach zgodnie ze wskazaniami medycznymi, nie jest natomiast uwzględnione przewlekłe leczenie związane ze schorzeniami innych narządów prowadzone w poradniach innych specjalności niż położnictwo i ginekologia.

2.5Pozostałe zasady rozliczaniaNiedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie - przez podmiot realizujący umowę w zakresie KOC II/III - świadczeń udzielonych kobiecie w ciąży związanych z ciążą, porodem będących przedmiotem tej umowy, na podstawie umów zawartych w innych zakresach i rodzajach świadczeń. Powyższe zastrzeżenie nie dotyczy badań prenatalnych wykonywanych w oparciu o rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. poz. 1505, z późn. zm.).

W przypadku przystąpienia podmiotu do realizacji świadczeń KOC II/III, Fundusz nie finansuje u danego świadczeniodawcy, świadczeń związanych z położnictwem w ramach AOS (typ umowy - 02/01) oraz lecznictwa szpitalnego, zgodnie z przepisami odpowiednich zarządzeń.

3.Dane do sprawozdawczości
Zgodnie z systemem informatycznym udostępnionym przez Fundusz.
4.Istniejące wytyczne postępowania medycznego
Zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie prowadzenia ciąży.
5.Parametry jakościowe do oceny udzielania świadczeń
Dla podmiotów II poziomu referencyjnego:

1) procentowy udział liczby kobiet objętych KOC II/III pozostających w opiece koordynowanej co najmniej od 21 tygodnia ciąży - 60%;

2) odsetek porodów rozliczanych jako fizjologiczne - powyżej 75%;

3) odsetek ciężarnych, u których zrealizowany został schemat opieki - 100%;

4) odsetek cięć cesarskich - poniżej 30%;

5) przeprowadzenie ankiety satysfakcji pacjenta i uzyskanie co najmniej 50% zwrotnych odpowiedzi;

6) odsetek porodów odbytych drogami natury, w trakcie których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe - 10% lub więcej;

7) liczba noworodków urodzonych w złym stanie ogólnym (poniżej 4 pkt Apgar) - nie więcej niż 1%;

8) odsetek kobiet objętych programem, które urodziły w podmiocie koordynującym - powyżej 80%;

9) średni czas hospitalizacji poporodowej 3 lub poniżej 3 dni - co najmniej 90%;

Dla podmiotów III poziomu referencyjnego:

1) procentowy udział liczby kobiet objętych KOC II/III pozostających w opiece koordynowanej co najmniej od 21 tygodnia ciąży - co najmniej 60%;

2) odsetek porodów rozliczanych jako fizjologiczne - powyżej 60%;

3) odsetek ciężarnych, u których zrealizowany został schemat opieki - 100%;

4) odsetek cięć cesarskich - poniżej 40%;

5) przeprowadzenie ankiety satysfakcji pacjenta i uzyskanie co najmniej 50% zwrotnych odpowiedzi;

6) procentowy udział porodów odbytych drogami natury, w trakcie których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe - 10% lub więcej;

7) liczba noworodków urodzonych w złym stanie ogólnym - poniżej 4 pkt Apgar - nie więcej niż 2%;

8) odsetek kobiet objętych programem, które urodziły w podmiocie koordynującym - powyżej 80%;

9) średni czas hospitalizacji poporodowej 3 lub poniżej 3 dni - co najmniej 90%;

ZAŁĄCZNIK Nr  4b

OPIS PRZEDMIOTU UMOWY

Opis świadczenia

DZIECIĘCA OPIEKA KOORDYNOWANA (DOK)

1.Charakterystyka świadczenia
1.1Nazwa świadczeniaDziecięca opieka koordynowana
1.2Określenie świadczenia i organizacja udzielania świadczeniaCelem świadczenia jest zapewnienie dzieciom, u których zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju lub w czasie porodu, skoordynowanej opieki poszpitalnej obejmującej specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne.

Opieka realizowana jest w różnych komórkach organizacyjnych (podmiotach), zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji DOK, opracowanym przez podmiot koordynujący DOK.

Podmiotem koordynującym opiekę DOK (co do zasady podpisującym umowę, z zastrzeżeniem wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) jest poradnia neonatologiczna będąca w strukturze organizacyjnej szpitala posiadającego oddział neonatologiczny (co najmniej III poziom referencyjny). Do umowy, zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", przystąpić mogą świadczeniodawcy spełniający odpowiednie warunki określone w zał. nr 3b do zarządzenia.

Wszystkie działania nadzoruje i całością opieki zarządza podmiot koordynujący, który:

1) dokonuje kwalifikacji do objęcia opieką i przygotowuje indywidualny plan opieki;

2) wskazuje lekarza prowadzącego (specjalista w dziedzinie neonatologii lub specjalista w dziedzinie pediatrii), który współpracuje z zespołem specjalistycznym składającym się w szczególności z:

a) lekarzy specjalistów w dziedzinie - 1) neurologii dziecięcej, 2) rehabilitacji medycznej, 3) okulistyki, 4) kardiologii dziecięcej, 5) otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii, 6) ortopedii i traumatologii narządu ruchu, 7) endokrynologii (endokrynologii i diabetologii dziecięcej), 8) chirurgii dziecięcej, 9) neurochirurgii oraz

b) psychologa, logopedy (neurologopedy), dietetyka, doradcy (edukatora) laktacyjnego;

3) realizuje i zapewnia szerokoprofilowe świadczenia w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego zgodnie ze wskazaniami medycznymi;

4) realizuje i zapewnia świadczenia z rehabilitacji leczniczej;

5) koordynuje cały proces opieki, w tym koordynuje czynności związane z zapewnieniem konsultacji specjalistycznych koniecznych w procesie opieki, w szczególności działania zmierzające do postawienia rozpoznania, jeśli nie zostało ono postawione w oddziale szpitalnym po porodzie);

6) we współpracy z zespołem specjalistycznym uczestniczącym w realizacji szerokoprofilowych świadczeń w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego realizuje cykliczne monitorowanie terapii i ocenę jej efektów oraz wydaje zalecenia co do postępowania diagnostycznego i terapeutycznego;

7) odpowiada za prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami;

8) współpracuje z lekarzem POZ, położną POZ, pielęgniarką POZ w miejscu zamieszkania, w tym sporządza informację dla lekarza POZ zawierającą informacje o zakresie wykonanych konsultacji specjalistycznych i badań diagnostycznych ze wskazaniem zaleceń co do diagnostyki, farmakoterapii i szczepień ochronnych, w ramach prowadzonej współpracy dopuszcza się możliwość wykorzystania wszelkich elektronicznych nośników danych;

9) dodatkowo współpracuje z podmiotem posiadającym umowę na realizację świadczeń w rodzaju rehabilitacja w ramach zakresu rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego, oraz z asystentem rodziny, o którym mowa w ustawie "Za życiem", w ramach prowadzonej współpracy dopuszcza się możliwość wykorzystania wszelkich elektronicznych nośników danych.

10) Podmiot koordynujący odpowiada za realizację świadczeń zgodnie ze standardami i warunkami określonymi w przepisach prawa, w szczególności w ustawie Za życiem, w aktualnie obowiązujących rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu: ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rehabilitacji leczniczej, a także zgodnie z zasadami dobrej praktyki medycznej.

Opieka DOK sprawowana jest do 3 roku życia dziecka, w tym po każdym roku sprawowanej opieki lekarz prowadzący w porozumieniu z zespołem specjalistycznym podejmuje decyzję o kontynuacji opieki DOK lub podejmuje decyzję o zakończeniu opieki DOK.

1.3Kryteria kwalifikacji świadczeniobiorców wymagających udzielenia świadczenia/

kryteria dyskwalifikacji

Do objęcia opieką w ramach świadczenia kwalifikują się dzieci, u których zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju lub w czasie porodu, w tym obejmuje noworodki urodzone przedwcześnie przed ukończeniem 33 tygodnia ciąży zaliczane do kategorii noworodków z bardzo małą masą urodzeniową (noworodki VLBW (very low birth weight)).
1.4Oczekiwane wyniki postępowaniaPełnoprofilowa opieka nad dzieckiem, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju lub w czasie porodu.

Skoordynowanie/zapewnienie pełnoprofilowej opieki nad dzieckiem i jego rodziną mającej na celu (w zależności od stanu klinicznego przy objęciu opieką):

1) całkowite wyeliminowanie zaburzeń i dalszy normalny rozwój lub

2) zapobieganie utrwaleniu się niepełnosprawności i dalszy, względnie prawidłowy rozwój z koniecznością tylko niewielkiej pomocy terapeutycznej lub

3) uruchomienie wszystkich potencjalnych rezerw procesu rozwojowego, u dzieci, których niepełnosprawność jest nieodwracalna - przez co ulega poprawie ich ogólny stan zdrowia oraz funkcjonowanie osobiste i społeczne pozwalające w przyszłości na uczęszczanie do placówek edukacyjnych i dające szanse przygotowania zawodowego, pracy i bardziej samodzielnego i niezależnego życia lub

4) zidentyfikowanie mocnych stron u dzieci wielorako, głęboko niepełnosprawnych, budowanie na nich satysfakcjonującego kontaktu i aktywności oraz zapobieganie pogłębianiu się deficytów, które uniemożliwiają rozwój, utrudniają opiekę i dramatycznie obniżają jakość życia tych dzieci.

Lepszy, bardziej harmonijny rozwój dziecka w pierwszych latach jego życia powoduje, iż późniejsza nauka w szkole i kontakty rówieśnicze mogą przebiegać na wyższym poziomie i dawać lepsze efekty.

2.Warunki wykonania i finansowania świadczenia
2.1Zakres informacji oczekiwanych na podstawie wykonanych badań diagnostycznychZapewnienie wykonania procedur przewidzianych przepisami prawa oraz niniejszego zarządzenia pozwalających na monitorowanie rozwoju dziecka i wczesne wykrycie pojawiających się nieprawidłowości.
2.2Specyfikacja kosztów świadczenia sposób finansowaniaWycena świadczeń, określona jest w załączniku nr 1c do zarządzenia.
2.3Pozostałe zasady rozliczaniaNiedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie świadczeń analogicznych, jak finansowane w ramach DOK, w innych rodzajach świadczeń.

ZAŁĄCZNIK Nr  4c

OPIS PRZEDMIOTU UMOWY

Opis świadczenia

KOORDYNOWANA

OPIEKA NAD OSOBAMI Z CAŁOŚCIOWYMI ZABURZENIAMI ROZWOJU (KO-CZR)

1.Charakterystyka świadczenia
1.1Nazwa świadczeniaKoordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR)
1.2Określenie świadczenia i organizacja udzielania świadczeniaCelem świadczenia jest zapewnienie dzieciom, u których zdiagnozowano całościowe zaburzenia rozwoju, skoordynowanej opieki psychiatrycznej, psychologicznej, rehabilitacyjnej, obejmującej także specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne oraz niezbędne badania diagnostyczne.

Opieka realizowana jest w różnych komórkach organizacyjnych (podmiotach), zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji KO-CZR, opracowanym przez podmiot koordynujący KO-CZR.

Podmiotem koordynującym opiekę KO-CZR (co do zasady podpisującym umowę, z zastrzeżeniem wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) jest poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci realizująca program terapeutyczno-rehabilitacyjny dla osób z autyzmem dziecięcym lub poradnia dla osób z autyzmem dziecięcym. Do umowy, zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", przystąpić mogą świadczeniodawcy spełniający odpowiednie warunki określone w zał. nr 3 do zarządzenia.

Wszystkie działania nadzoruje i całością opieki zarządza podmiot koordynujący, który:

1) dokonuje kwalifikacji do objęcia opieką i przygotowuje indywidualny plan opieki;

2) wskazuje lekarza prowadzącego (specjalista w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub specjalista w dziedzinie psychiatrii dziecięcej lub specjalista w dziedzinie psychiatrii lub lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży), który współpracuje z zespołem specjalistycznym składającym się w szczególności z:

a) lekarzy specjalistów w dziedzinie - 1) neurologii dziecięcej, 2) rehabilitacji medycznej, 3) okulistyki, 4) kardiologii dziecięcej, 5) otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii, 6) gastroenterologii 7) endokrynologa 8) genetyka klinicznego,

- w zależności od wskazań medycznych oraz

b) psychologa, logopedy pedagoga specjalnego, fizjoterapeuty, terapeuty zajęciowego;

3) realizuje i zapewnia szerokoprofilowe świadczenia w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego zgodnie ze wskazaniami medycznymi;

4) zapewnia świadczenia z rehabilitacji leczniczej w ramach zakresu rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego;

5) zapewnia wsparcie dla rodziny pacjenta w postaci instruktażu, psychoedukacji, terapii i poradnictwa psychologicznego;

6) zapewnia niezbędne badania diagnostyczne w tym badania obrazowe głowy wykonywane w znieczuleniu;

7) koordynuje cały proces opieki, w tym koordynuje czynności związane z zapewnieniem konsultacji specjalistycznych koniecznych w procesie opieki;

8) we współpracy z zespołem specjalistycznym uczestniczącym w realizacji szerokoprofilowych świadczeń w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego realizuje cykliczne monitorowanie terapii i ocenę jej efektów oraz wydaje zalecenia co do postępowania diagnostycznego i terapeutycznego;

9) odpowiada za prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami;

10) współpracuje z lekarzem POZ w miejscu zamieszkania, w tym sporządza informację dla lekarza POZ zawierającą informacje o zakresie wykonanych konsultacji specjalistycznych i badań diagnostycznych ze wskazaniem zaleceń co do diagnostyki, farmakoterapii i szczepień ochronnych, w ramach prowadzonej współpracy dopuszcza się możliwość wykorzystania wszelkich elektronicznych nośników danych;

11) dodatkowo współpracuje z asystentem rodziny, Poradnią Psychologiczno-Pedagogiczną; w ramach prowadzonej współpracy dopuszcza się możliwość wykorzystania wszelkich elektronicznych nośników danych.

Podmiot koordynujący odpowiada za realizację świadczeń zgodnie ze standardami i warunkami określonymi w przepisach prawa, w szczególności w ustawie Za życiem, w aktualnie obowiązujących rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu: ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rehabilitacji leczniczej, opieki psychiatrycznej i leczenie uzależnień, a także zgodnie z zasadami dobrej praktyki medycznej.

Opieka KO-CZR sprawowana jest do 18 roku życia dziecka, w tym nie później niż po każdym roku sprawowanej opieki lekarz prowadzący w porozumieniu z zespołem specjalistycznym podejmuje decyzję o kontynuacji opieki KO-CZR lub podejmuje decyzję o zakończeniu opieki KO-CZR.

1.3Kryteria kwalifikacji świadczeniobiorców wymagających udzielenia świadczenia/

kryteria dyskwalifikacji

Do objęcia opieką w ramach świadczenia kwalifikują się dzieci, u których zdiagnozowano całościowe zaburzenia rozwoju (rozpoznania wg ICD 10 F84).

Obserwacja medyczna w przypadku podejrzenia występowania całościowych zaburzeń rozwoju (rozpoznanie wg ICD 10 Z03) - możliwe rozliczenie do 3 produktów: KO-CZR - porada diagnostyczna i maksymalnie 1 produktu: KO-CZR - konsultacje specjalistyczne.

1.4Oczekiwane wyniki postępowaniaPełnoprofilowa opieka nad dzieckiem, u którego zdiagnozowano całościowe zaburzenia rozwoju.

Skoordynowanie/zapewnienie pełnoprofilowej opieki nad dzieckiem i jego rodziną mającej na celu (w zależności od stanu klinicznego przy objęciu opieką):

1) zapobieganie utrwaleniu się niepełnosprawności i dalszy, względnie prawidłowy rozwój z koniecznością tylko niewielkiej pomocy terapeutycznej lub

2) uruchomienie wszystkich potencjalnych rezerw procesu rozwojowego, u dzieci, których niepełnosprawność jest nieodwracalna - przez co ulega poprawie ich ogólny stan zdrowia oraz funkcjonowanie osobiste i społeczne pozwalające na uczęszczanie do placówek edukacyjnych i dające szanse przygotowania zawodowego, pracy i bardziej samodzielnego i niezależnego życia lub

3) zidentyfikowanie mocnych stron u dzieci wielorako, głęboko niepełnosprawnych, budowanie na nich satysfakcjonującego kontaktu i aktywności oraz zapobieganie pogłębianiu się deficytów, które uniemożliwiają rozwój, utrudniają opiekę i dramatycznie obniżają jakość życia tych dzieci.

Lepszy, bardziej harmonijny rozwój dziecka w pierwszych latach jego życia powoduje, iż późniejsza nauka w szkole i kontakty rówieśnicze mogą przebiegać na wyższym poziomie i dawać lepsze efekty.

2.Warunki wykonania i finansowania świadczenia
2.1Zakres informacji oczekiwanych na podstawie wykonanych badań diagnostycznychZapewnienie wykonania procedur przewidzianych przepisami prawa oraz niniejszego zarządzenia pozwalających na monitorowanie rozwoju dziecka.
2.2Specyfikacja kosztów świadczenia sposób finansowaniaWycena świadczeń, określona jest w załączniku nr 1d do zarządzenia.
2.3Pozostałe zasady rozliczaniaNiedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie świadczeń analogicznych, jak finansowane w ramach KO-CZR, w innych rodzajach i zakresach świadczeń.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Oznaczenie świadczeniodawcy1)

INFORMACJA DLA KOBIETY OBJĘTEJ KOORDYNOWANĄ OPIEKĄ NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II/III)

Nazwa podmiotu koordynującego opiekę w okresie ciąży:

.......................................................................................................................................................

Pani: ........................................................................................................................

(imię i nazwisko)

Nr PESEL

Zgodnie z Pani akceptacją, z dniem ............................................................................................

została Pani objęta KOORDYNOWANĄ OPIEKĄ NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II /III)*).

1.
Planowany termin porodu: ...................................................................................
2.
Numer Pani telefonu do kontaktów w trakcie objęcia opieką KOC II/III ............
3.
Adres e-mail: ......................................................................... (nieobowiązkowe)
4.
Telefon do kontaktów w ośrodku koordynującym opiekę w czasie trwania ciąży i porodu: .......................................................................................................................
5.
Miejsca, w których realizowana może być opieka w trakcie ciąży, porodu w ramach programu Koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży:
1)
Poradnie położniczo-ginekologiczne (nazwa i adres)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

2)
Oddział położniczo-ginekologiczny (nazwa i adres)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

6.
Numer telefonu do kontaktów w pilnych przypadkach ....................................... W sytuacji braku możliwości uzyskania kontaktu, należy porozumieć się z innym ośrodkiem realizującym świadczenia w zakresie położnictwa i ginekologii.

Czytelny podpis pacjentkiNadruk lub pieczątka zawierająca imię i nazwisko

 

lekarza/położnej, numer prawa wykonywania

 

zawodu oraz podpis

........................................................................................................................................

Zostałam poinformowana, że po przystąpieniu do Koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży KOC II/III moje dane mogą być przekazywane podmiotom leczniczym, które nie udzielają świadczeń w ramach KOC II/III, posiadającym umowę z NFZ z zakresu położnictwa i ginekologii, w celu realizacji i monitorowania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej dotyczących ciąży, porodu i połogu.

 Czytelny podpis pacjentki

 ....................................................................

1) Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON

*) W sytuacji wybrania podmiotu realizującego świadczenia w ramach NFZ dot. sprawowania opieki nad ciążą i dzieckiem, w tym ukierunkowanych przede wszystkim na ciążę powikłaną, nie istnieje możliwość powrotu do realizacji opieki w podmiotach świadczących usługi poza KOC II/III.

Zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania

wynikający z rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej z dnia 16 sierpnia 2018 r. (Dz.U. poz. 1756)

Termin badaniaŚwiadczenia profilaktyczne wykonywane przez lekarza lub położną i działania w zakresie promocji zdrowiaBadania diagnostyczne i konsultacje medyczne
Do 10. tygodnia ciąży lub w chwili pierwszego zgłoszenia się1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

3. Badanie gruczołów sutkowych.

4. Określenie wzrostu, masy ciała i wskaźnika BMI.

5. Ocena ryzyka ciążowego.

6. Propagowanie zdrowego stylu życia.

7. Przekazanie informacji o możliwości wykonania badań w kierunku chorób uwarunkowanych genetycznie.

8. W przypadku opieki sprawowanej przez położną obowiązkowa konsultacja lekarza położnika.

9. Zebranie danych dotyczących zdrowego stylu życia i nawyków żywieniowych, w tym spożywania alkoholu i innych używek.

1. Grupa krwi i Rh, o ile ciężarna nie posiada odpowiednio udokumentowanego badania grupy krwi.

2. Przeciwciała odpornościowe do antygenów krwinek czerwonych.

3. Morfologia krwi.

4. Badanie ogólne moczu.

5. Badanie cytologiczne, o ile nie było wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy.

6. Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo, ewentualnie OGTT u kobiet z czynnikami ryzyka GDM.

7. Badanie VDRL.

8. Zalecenie kontroli stomatologicznej.

9. Badanie HIV i HCV.

10. Badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM), o ile ciężarna nie przedstawi wyniku potwierdzającego występowanie przeciwciał IgG sprzed ciąży.

11. Badanie w kierunku różyczki (IgG, IgM), o ile ciężarna nie chorowała lub nie była szczepiona lub w przypadku braku informacji.

12. Oznaczenie TSH.

11-14 tydzień ciąży1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

3. Pomiar masy ciała.

4. Ocena ryzyka ciążowego.

5. Ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji.

6. Propagowanie zdrowego stylu życia.

Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP).
15-20 tydzień ciąży1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

3. Pomiar masy ciała.

4. Ocena ryzyka ciążowego.

5. Propagowanie zdrowego stylu życia.

1. Morfologia krwi. 2. Badanie ogólne moczu.
18-22 tydzień ciążyBadanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP.
21-26 tydzień ciążyRozpoczęcie edukacji przedporodowej.
21-26 tydzień ciąży1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Ocena czynności serca płodu.

3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

4. Pomiar masy ciała.

5. Ocena ryzyka ciążowego.

6. Propagowanie zdrowego stylu życia.

7. W przypadku opieki sprawowanej przez położną konsultacja lekarza położnika (24-26 tydzień ciąży).

1. Badanie stężenia glukozy we krwi po doustnym podaniu 75 g glukozy (w 24-26 tygodniu ciąży) - trzypunktowe oznaczenie stężenia glukozy: przed podaniem glukozy (na czczo), po 1 i 2 godz. od podania glukozy.

2. Badanie ogólne moczu.

3. Przeciwciała anty-D u kobiet Rh (-).

4. U kobiet z ujemnym wynikiem w I trymestrze - badanie w kierunku toksoplazmozy (IgM).

27-32 tydzień ciąży1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Ocena czynności serca płodu.

3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

4. Pomiar masy ciała.

5. Ocena ryzyka ciążowego.

6. Propagowanie zdrowego stylu życia.

1. Morfologia krwi.

2. Badanie ogólne moczu.

3. Przeciwciała anty-D u kobiet Rh (-).

4. Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP.

5. W przypadku występowania wskazań - podanie immunoglobuliny anty-D (28-30 tydzień ciąży).

33-37 tydzień ciąży1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie położnicze.

3. Ocena wymiarów miednicy.

4. Ocena czynności serca płodu.

5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

6. Ocena ruchów płodu.

7. Badanie gruczołów sutkowych

8. Pomiar masy ciała.

9. Ocena ryzyka ciążowego.

10. Ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji.

11. Propagowanie zdrowego stylu życia.

1. Morfologia krwi.

2. Badanie ogólne moczu.

3. Badanie antygenu HBs.

4. Badanie HIV.

5. Posiew z pochwy i odbytu w kierunku paciorkowców B-hemolizujących (35-37 tydzień ciąży).

6. Badanie VDRL, HCV w grupie kobiet ze zwiększonym populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia.

38-39 tydzień ciąży1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie położnicze.

3. Ocena ruchów płodu.

4. Ocena czynności serca płodu.

5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

6. Pomiar masy ciała.

7. Ocena ryzyka ciążowego.

8. Propagowanie zdrowego stylu życia.

9. W przypadku opieki sprawowanej przez położną konsultacja lekarza położnika.

1. Badanie ogólne moczu.

2. Morfologia krwi.

Niezwłocznie po 40. tygodniu ciąży1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe.

2. Badanie położnicze

3. Ocena ruchów płodu.

4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

5. Pomiar masy ciała.

6. Ocena ryzyka ciążowego.

7. Przy prawidłowym wyniku KTG i USG oraz przy prawidłowym odczuwaniu ruchów płodu - kolejne badanie za 7 dni, z ponownym KTG i USG. W trakcie tej wizyty należy ustalić datę hospitalizacji, tak aby poród miał miejsce przed końcem 42. tygodnia. W przypadku odstępstw od normy - indywidualizacja postępowania.

1. Badanie KTG.

2. Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP.

ZAŁĄCZNIK Nr  6a

OznaczenieData badania (dzień/mies./rok ...../...../.....
świadczeniodawcy*)Nr dok. med.: ............
PESEL matki: ..............
KARTA KWALIFIKACJI DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO I/LUB DROGĄ PRZEWODU POKARMOWEGO NOWORODKÓW

Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................

Data urodzenia (dzień/mies./rok): ........./............/.........; wiek (dni): ...........................................

Tydzień ciąży: ..............................................................................................................................

Rozpoznanie (ICD 10): ................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

UZASADNIENIE dla ROZPOCZĘCIA leczenia żywieniowego:

noworodek z masą < 1500 g

noworodek z masą ≥ 1500 g, u którego nie jest spodziewane osiągnięcie tolerancji pełnych porcji pokarmu drogą doustną w ciągu 3 dni

Ocena wieku płodowego noworodka:

donoszony (≥ 37 t.c.)

niedonoszony (≤ 36 + 6 t.c.)

z małą urodzeniową masą ciała (< 2500 g)

z bardzo małą urodzeniową masą ciała (< 1500 g)

z ekstremalnie małą masą ciała (< 1000 g)

Masa ciała: .............. kg; obwód głowy: .............. cm; długość: .............. cm

Ocena stanu odżywienia:

hipertroficzny (> 97 centyla)

hipertroficzny (> 90 centyla)

eutroficzny (pomiędzy 10-90 centylem)

hipotroficzny (< 10 centyla)

hipotroficzny (< 3 centyla)

Wymaga żywienia:

pozajelitowego: całkowitego; częściowego

drogą przewodu pokarmowego: całkowitego; częściowego

W ŻYWIENIU DOJELITOWYM NOWORODKÓW STOSOWANE SĄ: POKARM NATURALNY (KOBIECY), MIESZANKI MODYFIKOWANE DLA NOWORODKÓW URODZONYCH PRZEDWCZEŚNIE I URODZONYCH O CZASIE. ŻYWIENIE TROFICZNE NIE JEST ŻYWIENIEM DOJELITOWYM.

 .......................................................................

 Nadruk lub pieczątka zawierająca

 imię i nazwisko lekarza, numer prawa

 wykonywania zawodu oraz jego podpis

*) Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON

ZAŁĄCZNIK Nr  6b

OznaczenieData badania (dzień/mies./rok ...../...../.....
świadczeniodawcy*)Nr dok. med.: ............
PESEL matki: ..............
KARTA MONITOROWANIA LECZENIA

ŻYWIENIOWEGO NOWORODKÓW

Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................

Data urodzenia (dzień/mies./rok): ........./............/.........; wiek (dni): ...........................................

Sposób żywienia:

Żywienie pozajelitowe: całkowite; częściowe

Data rozpoczęcia żywienia: ..........................................................................................................

Data zakończenia żywienia: .........................................................................................................

Powód: .........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Żywienie dojelitowe: całkowite; częściowe

Data rozpoczęcia żywienia: ..........................................................................................................

Data zakończenia żywienia: .........................................................................................................

Powód: .........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Dostęp do przewodu pokarmowego:

zgłębnik żołądkowy; zgłębnik dojelitowy; gastrostomia; jejunostomia

Rodzaj pokarmu:

pokarm kobiecy; mieszanka mleczna; mieszane; mieszanka specjalistyczna

Monitorowanie badań lab.: wykonane badania (wyniki w historii choroby).

.............................., dn. ..................... r.

 ........................................................................

 Nadruk lub pieczątka zawierająca imię i

 nazwisko lekarza, numer prawa

 wykonywania zawodu oraz jego podpis

*) Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON

Uwaga: Opracowane na podstawie "Standardów leczenia żywieniowego w Pediatrii 2017" - publikacja Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego Dzieci, Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci oraz Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego

ZAŁĄCZNIK Nr  6c

Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego

Nazwisko i imię pacjenta:PESEL:Wiek:
Data badania: dzień: ...... miesiąc: ......... rok: ......
Rozpoznanie (wg ICD - 10):
1.Przesiewowa ocena stanu odżywieniaNRS lub SGABMI
2.Szczegółowa ocena stanu odżywienia
Utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy powyżej 10% masy ciała wyjściowej poniżej 10% masy wyjściowej
Białko całkowite poniżej normy norma
Albumina poniżej normy norma
Cholesterol całkowity poniżej normy norma
Możliwe skuteczne odżywianie doustne nieLeczenie żywieniowe dojelitowe wypełnić pkt. 3, 4, 7 - 9
Możliwe skuteczne żywienie drogą przewodu pokarmowego nieLeczenie żywieniowe pozajelitowe wypełnić pkt. 5 - 9
3.Wskazania do leczenia żywieniowego dojelitowego dysfagia

niedrożność górnej części przewodu pokarmowego

śpiączka niemetaboliczna

inne

4.Dostęp dojelitowyzgłębnik: nosowo - żołądkowy, nosowo - dwunastniczy, nosowo - jelitowy

gastrostomia ................................................................................................................

jejunostomia ................................................................................................................

5.Wskazania do leczenia żywieniowego pozajelitowego niedożywienie

okres okołooperacyjny u dorosłych

wyniszczenie (BMI <17)

niedożywienie (BMI 17-19) bez możliwości wykorzystania przewodu pok. > 5 dni

BMI ≥ 19 bez możliwości wykorzystania przewodu pok. > 7 dni

powikłania pooperacyjne bez możliwości skutecznego odżywiania doustnego

reoperacja w okresie 30 dni po poprzedniej operacji

niewydolność przewodu pokarmowego ostra lub przewlekła

inne

6.Dostęp pozajelitowy żyły obwodowe, PICC, żyła centralna

cewnik nietunelizowany, port

cewnik permanentny, typ cewnika ..........................................................................

7.Cel leczenia żywieniowego: utrzymanie stanu odżywienia, poprawa stanu odżywienia,

leczenie choroby podstawowej lub jej powikłań

8.Ocena ryzyka powikłań metabolicznych lub zespół ponownego odżywienia: małe duże
9.Dni leczenia żywieniowego:żywienie dojelitowe dni .........................................................................................................

kompletne żywienie pozajelitowe dorosłych dni ...............................................................

częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe dni ......................................................

leczenie żywieniowe immunomodulujące dni ...........................................................

 ........................................................................ 

Nadruk lub pieczątka zawierająca imię i

 

nazwisko lekarza, numer prawa

 

wykonywania zawodu oraz jego podpis

ZAŁĄCZNIK Nr  6d

Karta leczenia żywieniowego dorosłych

Nazwisko i imię pacjenta:PESEL:Wiek:
I.Data
Dieta przemysłowa* (nazwa) lub Mieszanina żywieniowa gotowa (nazwa)

lub Worek indywidualny**

**Aminokwasy (g)
**Glukoza (g)
**Tłuszcze (g)
Objętość (ml)
Droga podawania pozajelitowego

Żyła centralna/żyła obwodowa

Dostęp do przewodu pokarmowego

(zgłębnik/gastrostomia/jejunostomia)

Sposób podawania diety przemysłowej

(bolus/wlew ciągły-szybkość)

II.Dodatki - nazwa preparatuDawka
Witaminy
Pierwiastki śladowe
Sód
Fosforany
Magnez
Wapń
Potas
Witamina B1
Inne
Insulina jedn.
.......................................................

Nadruk lub pieczątka zawierająca imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis

* brak konieczności wypełniania II części tabeli w przypadku braku dodatków do diety przemysłowej

** w przypadku dołączenia recepty na worek indywidualny - brak konieczności wypełniania II części tabeli

III.Nazwa badaniaData
Podstawowe badania kontrolne ***

zaznaczyć wykonanie (+/-)

Białko całkowite/Albumina
Cholesterol całk/Trójglicerydy
WBC/RBC/Hb
Na mmol/ K mmol
Ca mmol/Mg/Pi
Bilirubina/AspAt/AlAt
Kreatynina/mocznik
Glikemia
Inne
Bilans Ng/ 24h

*** wyniki badań laboratoryjnych należy dołączyć do historii choroby

ZAŁĄCZNIK Nr  7

A. Opieka ambulatoryjnaOdpowiedź

(X)

A1: Czy miała Pani możliwość wyboru osoby prowadzącej ciążę (położna lub lekarz)?
1) Tak
2) Nie
A2: Czy przy pierwszej wizycie osoba prowadząca ciążę uzgodniła z Panią plan opieki nad Panią i dzieckiem?
1) Tak
2) Nie
A3: Czy w opiece ambulatoryjnej (w poradni) mogła Pani wykonać zlecone badania diagnostyczne?
1) Tak
2) Nie
A4: Czy uzyskała Pani w opiece ambulatoryjnej (u położnej lub w poradni) informacje na temat praktycznego i teoretycznego przygotowania do porodu?
1) Tak
2) Nie
A5: Czy uzyskała Pani w opiece ambulatoryjnej (u położnej lub w poradni) informacje na temat pielęgnacji noworodka i karmienia piersią?
1) Tak
2) Nie
A6: Czy miała Pani możliwość kontaktu, w nagłych sytuacjach w ciągu 24 godzin z osobą kompetentną?
1) Tak
2) Nie
3) Nie dotyczy / Nie korzystałam
A7: Czy w sytuacjach nagłych mogła Pani liczyć na poradę lekarską?
1) Tak
2) Nie
3) Nie dotyczy / Nie było potrzeby
A8: Czy czuła się Pani bezpieczna w oferowanej przez nas opiece ambulatoryjnej (u położnej lub w poradni) i jak ją Pani ocenia?
1) Bardzo dobrze
2) Dobrze
3) Raczej dobrze
4) Źle
5) Bardzo źle
S. SzpitalOdpowiedź

(X)

S1: Jak ocenia Pani organizację przyjęcia na oddział?
1) Bardzo dobrze
2) Dobrze
3) Raczej dobrze
4) Źle
5) Bardzo źle
6) Nie dotyczy / przyjęcie nagłe
S2: Czy w trakcie pobytu opieka nad Panią była sprawowana z zachowaniem zasad prywatności (np. podczas zbierania wywiadu, badania, udzielania informacji, porodu)?
1) Tak, zawsze
2) Zazwyczaj tak
3) Rzadko
4) Nie, nigdy
S3: Czy podczas pobytu w szpitalu udzielano Pani, w sposób zrozumiały, informacji o stanie zdrowia Pani i dziecka)?
1) Tak, zawsze
2) Zazwyczaj tak
3) Rzadko
4) Nie, nigdy
S4: Czy była Pani informowana o planowanym postępowaniu medycznym i przygotowaniu do badań / porodu?
1) Tak, zawsze
2) Zazwyczaj tak
3) Rzadko
4) Nie, nigdy
S5: Czy miała Pani możliwość wyboru osoby prowadzącej poród (położna lub lekarz)?
1) Tak
2) Nie
S6: Ocena lekarza: Dostępność lekarza w razie potrzeby.
1) Bardzo dobra
2) Dobra
3) Raczej dobra
4) Zła
5) Bardzo zła
S7: Ocena położnych: Staranność wykonanych zabiegów/opatrunków.
1) Bardzo dobra
2) Dobra
3) Raczej dobra
4) Zła
5) Bardzo zła
S8: Ocena położnych: Dostępność w razie potrzeby.
1) Bardzo dobra
2) Dobra
3) Raczej dobra
4) Zła
5) Bardzo zła
S9: Ocena położnych: Pielęgnowanie w atmosferze szacunku i poszanowania godności.
1) Bardzo dobra
2) Dobra
3) Raczej dobra
4) Zła
5) Bardzo zła
S10: Czy w trakcie pobytu personel zadawał pytania dotyczące natężenia odczuwanego przez Panią bólu?
1) Tak
2) Nie
S11: Czy, w razie potrzeby, otrzymywała Pani skuteczne leczenie przeciwbólowe?
1) Tak
2) Nie
3) Nie dotyczy / nie było potrzeby
S12: Czy, w razie potrzeby, położna pomagała w czynnościach pielęgnacyjnych przy dziecku?
1) Tak
2) Nie
3) Nie dotyczy / nie było potrzeby
S13: Czy, gdyby można cofnąć czas, wybrałaby Pani ponownie nasz szpital jako miejsce swojego porodu?
1) Zdecydowanie tak
2) Tak
3) Raczej tak
4) Nie
5) Zdecydowanie nie
Uwagi

ZAŁĄCZNIK Nr  8

 ............................................

 (Miejscowość, data)

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wniosek w sprawie rachunku bankowego:

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:

w rodzaju ......................................................................................................................................

w zakresie .....................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

zawartej na okres ..........................................................................................................................

Nr rachunku bankowego ..............................................................................................................

Dane posiadacza rachunku bankowego .......................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

 ............................................................

 oznaczenie świadczeniodawcy*

* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  9a

FORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK

NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........Miejscowość, data przygotowania oferty
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGOKOD GRAFICZNY
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Certyfikaty
NazwaZakres certyfikatuData ważności

Załącznik Nr  2

NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........Miejscowość, data przygotowania oferty
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEKKOD GRAFICZNY
Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III)
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃNazwa miejsca udzielania świadczeń
Adres miejscaKod terytorialny
Kod komórki org. (część VII KR)Specjalność komórki org. (Część VIII KR)
Kod zakresu świadczeńNazwa zakresu świadczeń
Kod profiluNazwa profilu medycznego
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
Jednostka rozliczeniowa
Oferowana cena jednostki
styczeńlutymarzecI kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
kwiecieńmajczerwiecII kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
lipiecsierpieńwrzesieńIII kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
październiklistopadgrudzieńIV kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
Razemliczba
wartość
Dostępność
Dostępność profilu medycznego/zakresu
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu
ponwtśrczwptsbniedz
Personel
<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu>Nazwisko
ImionaPESEL
zawód/specjalnośćstopień specjalizacjiNr Prawa Wyk. Zawodu
Stanowisko/funkcja pracownikaLiczba godzin pracy tygodniowo
ponwtśrczwptsbniedz
Doświadczenie
Nazwa
Wykształcenie
Nazwa
Sprzęt
<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu>Nazwa sprzętuIlość
Rodzaj dostępności sprzętuRok produkcjiNr seryjny sprzętu
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA*
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃNazwa miejsca udzielania świadczeń
Adres miejscaKod terytorialny
Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
Kod zakresu świadczeńNazwa zakresu świadczeń
Kod profiluNazwa profilu medycznego
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia (również jeśli w strukturze organizacyjnej znajduje się kilka oddziałów oznaczonych tymi samymi kodami części VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) zgodnie z umową, np. oddział neonatologiczny, poradnia położniczo - ginekologiczna, dodatkowy oddział położniczo-ginekologiczny lub inny zgodny z profilem realizowanych świadczeń

Załącznik Nr  3

NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........Miejscowość, data przygotowania oferty
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓWKOD GRAFICZNY
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzeniapodpis i pieczęć Wnioskującego

Załącznik Nr  4

NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........Miejscowość, data przygotowania oferty
IV. WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓWKOD GRAFICZNY
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące zakresu współrealizacji
Umowa/promesa
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacjiPozycja/e umowy
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacjiPrzedmiot świadczeń współrealizatora
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzeniapodpis i pieczęć Wnioskującego

ZAŁĄCZNIK Nr  9b

FORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK

NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........Miejscowość, data przygotowania oferty
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGOKOD GRAFICZNY
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Certyfikaty
NazwaZakres certyfikatuData ważności

Załącznik Nr  2

NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........Miejscowość, data przygotowania oferty
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEKKOD GRAFICZNY
Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III)
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃNazwa miejsca udzielania świadczeń
Adres miejscaKod terytorialny
Kod komórki org. (część VII KR)Specjalność komórki org. (Część VIII KR)
Kod zakresu świadczeńNazwa zakresu świadczeń
Kod profiluNazwa profilu medycznego
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
Jednostka rozliczeniowa
Oferowana cena jednostki
styczeńlutymarzecI kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
kwiecieńmajczerwiecII kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
lipiecsierpieńwrzesieńIII kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
październiklistopadgrudzieńIV kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
Razemliczba
wartość
Dostępność
Dostępność profilu medycznego/zakresu
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu
ponwtśrczwptsbniedz
Personel
<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu>Nazwisko
ImionaPESEL
zawód/specjalnośćstopień specjalizacjiNr Prawa Wyk. Zawodu
Stanowisko/funkcja pracownikaLiczba godzin pracy tygodniowo
ponwtśrczwptsbniedz
Doświadczenie
Nazwa
Wykształcenie
Nazwa
Sprzęt
<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu>Nazwa sprzętuIlość
Rodzaj dostępności sprzętuRok produkcjiNr seryjny sprzętu
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA*
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃNazwa miejsca udzielania świadczeń
Adres miejscaKod terytorialny
Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
Kod zakresu świadczeńNazwa zakresu świadczeń
Kod profiluNazwa profilu medycznego
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia (również jeśli w strukturze organizacyjnej znajduje się kilka oddziałów oznaczonych tymi samymi kodami części VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) zgodnie z umową, np. oddział neonatologiczny, poradnia położniczo - ginekologiczna, dodatkowy oddział położniczo-ginekologiczny lub inny zgodny z profilem realizowanych świadczeń

Załącznik Nr  3

NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........Miejscowość, data przygotowania oferty
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓWKOD GRAFICZNY
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzeniapodpis i pieczęć Wnioskującego

Załącznik Nr  4

NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........Miejscowość, data przygotowania oferty
IV. WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓWKOD GRAFICZNY
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe współrealizatora
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące zakresu współrealizacji
Umowa/promesa
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacjiPozycja/e umowy
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacjiPrzedmiot świadczeń współrealizatora
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzeniapodpis i pieczęć Wnioskującego

ZAŁĄCZNIK Nr  9c

FORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK

NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........Miejscowość, data przygotowania oferty
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W RODZAJU

ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE

I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGOKOD GRAFICZNY
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Certyfikaty
NazwaZakres certyfikatuData ważności

Załącznik Nr  2

NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........Miejscowość, data przygotowania oferty
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEKKOD GRAFICZNY
Koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR)
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃNazwa miejsca udzielania świadczeń
Adres miejscaKod terytorialny
Kod komórki org. (część VII KR)Specjalność komórki org. (Część VIII KR)
Kod zakresu świadczeńNazwa zakresu świadczeń
Kod profiluNazwa profilu medycznego
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
Jednostka rozliczeniowa
Oferowana cena jednostki
styczeńlutymarzecI kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
kwiecieńmajczerwiecII kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
lipiecsierpieńwrzesieńIII kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
październiklistopadgrudzieńIV kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
Razemliczba
wartość
Dostępność
Dostępność profilu medycznego/zakresu
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu
ponwtśrczwptsbniedz
Personel
<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu>Nazwisko
ImionaPESEL
zawód/specjalnośćstopień specjalizacjiNr Prawa Wyk. Zawodu
Stanowisko/funkcja pracownikaLiczba godzin pracy tygodniowo
ponwtśrczwptsbniedz
Doświadczenie
Nazwa
Wykształcenie
Nazwa
Sprzęt
<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu>Nazwa sprzętuIlość
Rodzaj dostępności sprzętuRok produkcjiNr seryjny sprzętu
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA*
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃNazwa miejsca udzielania świadczeń
Adres miejscaKod terytorialny
Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
Kod zakresu świadczeńNazwa zakresu świadczeń
Kod profiluNazwa profilu medycznego
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia

Załącznik Nr  3

NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........Miejscowość, data przygotowania oferty
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓWKOD GRAFICZNY
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzeniapodpis i pieczęć Wnioskującego

Załącznik Nr  4

NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........Miejscowość, data przygotowania oferty
IV. WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓWKOD GRAFICZNY
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe współrealizatora
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące zakresu współrealizacji
Umowa/promesa
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacjiPozycja/e umowy
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacjiPrzedmiot świadczeń współrealizatora
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzeniapodpis i pieczęć Wnioskującego

ZAŁĄCZNIK Nr  10

Dane Wnioskującego:

Nazwa:....................................................

adres:.......................................................

nr telefonu:................................................

OŚWIADCZENIA WNIOSKUJĄCEGO

Oświadczam, że jako wnioskujący:

1)
zapoznałem się z zarządzeniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;
2)
zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
3)
zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawarcia i realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie;
4)
spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;
5)
spełniam w każdym miejscu udzielania świadczeń warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;
6)
dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;
7)
złożyłem wymagane zarządzeniem dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie

..........................................................................................................

(miejscowość, data)(pieczątka, podpis osoby uprawnionej

 do reprezentowania Wnioskującego)

ZAŁĄCZNIK Nr  11

Dane Wnioskującego:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ..............................................

Nr NIP: ....................................................

Nr REGON: .............................................

OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO O WPISACH DO REJESTRÓW

1.
Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:
*
prowadzonego przez ................................................................................,

pod numerem ....................................................................................................................

*
nie dotyczy
2.
Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem wpisany do*:
*
Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem ...................................................................................................................

*
nie dotyczy
3.
Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem wpisany do*:
*
Ewidencji Działalności Gospodarczej,

prowadzonej przez ...........................................................................................................,

pod numerem...................................................... .

*
Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
*
nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

..........................................................................................................

(miejscowość, data)(pieczątka, podpis osoby uprawnionej

 do reprezentowania wnioskującego)

* właściwe zaznaczyć

ZAŁĄCZNIK Nr  12a

Dane Wnioskującego:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ..............................................

Nr NIP: ....................................................

Nr REGON: .............................................

OŚWIADCZENIE

Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres ............................., umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III) oświadczam, że:1:

I. 

Dokumenty2:

1.
kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;
2.
kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania;

II. 

Informacje:

1.
dotyczące personelu medycznego i harmonogramów jego pracy;
2.
dotyczące posiadanego sprzętu;
-
zostały złożone .......................................... (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia do umowy nr ................................. dotyczącej świadczeń .................................................................. (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

..........................................................................................................

(miejscowość, data)(pieczątka i czytelny podpis osoby

 uprawnionej do reprezentowania

 Wnioskującego)

______

1) Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, późn. zm.).

2 Wnioskujący skreśla dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

ZAŁĄCZNIK Nr  12b

Dane Wnioskującego

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ..............................................

Nr NIP: ....................................................

Nr REGON: .............................................

OŚWIADCZENIE

Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres ........................................, umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane w zakresie dziecięcej opieki koordynowanej (DOK) oświadczam, że:1

I. 

Dokumenty2:

1.
kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;
2.
kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania;

II. 

Informacje:

1.
dotyczące personelu medycznego i harmonogramów jego pracy;
2.
dotyczące posiadanego sprzętu;
-
zostały złożone ............................. (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia do umowy nr ................................. dotyczącej świadczeń ................................................................ (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

..........................................................................................................

(miejscowość, data)(pieczątka i czytelny podpis osoby

 uprawnionej do reprezentowania

 Wnioskującego)

______

1 Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

2 Wnioskujący skreśla dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

ZAŁĄCZNIK Nr  12c

Dane Wnioskującego

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ..............................................

Nr NIP: ....................................................

Nr REGON: .............................................

OŚWIADCZENIE

Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres ........................................, umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne odrębnie kontraktowane w zakresie koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR) oświadczam, że:1

I. 

Dokumenty2:

1.
kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;
2.
kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania;

II. 

Informacje:

1.
dotyczące personelu medycznego i harmonogramów jego pracy;
2.
dotyczące posiadanego sprzętu;
-
zostały złożone .......................................... (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia do umowy nr ................................. dotyczącej świadczeń .................................................................. (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

..........................................................................................................

(miejscowość, data)(pieczątka i czytelny podpis osoby

 uprawnionej do reprezentowania

 Wnioskującego)

______

1 Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

2 Wnioskujący skreśla dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

ZAŁĄCZNIK Nr  13

 ............................ dnia .......................... r.
Oznaczenie świadczeniodawcy *

OŚWIADCZENIE

przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności

(dotyczy: produktu, o którym mowa w art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta)

1.
Dane świadczeniobiorcy:

Imię i nazwisko .....................................................................................................................

Numer PESEL (jeżeli został nadany): |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Rodzaj, numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku numeru PESEL)

................................................................................................................................................

2.
Dane przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego:

Imię i nazwisko .....................................................................................................................

3.
Dane dotyczące liczby dni pobytu:

Data pobytu - od ......................... do .................................

(dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr)

Ilość osobodni ...................................................................................................................

 ............................................................

 Podpis składającego oświadczenie

* Pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON

1 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2019 r. poz. 1394, 1590, 1694, 1726, 1818, 1905 i 2020.
2 § 3 ust. 3 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. a zarządzenia nr 93/2021/DSOZ z dnia 19.05.2021 r. (NFZ.2021.93) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 19 czerwca 2021 r.
3 § 3 ust. 5 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. b zarządzenia nr 93/2021/DSOZ z dnia 19.05.2021 r. (NFZ.2021.93) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 19 czerwca 2021 r.
4 § 3 ust. 6 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. b zarządzenia nr 93/2021/DSOZ z dnia 19.05.2021 r. (NFZ.2021.93) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 19 czerwca 2021 r.
5 § 3 ust. 7 uchylony przez § 1 pkt 1 lit. c zarządzenia nr 93/2021/DSOZ z dnia 19.05.2021 r. (NFZ.2021.93) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 19 czerwca 2021 r.
6 § 4 ust. 10 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 93/2021/DSOZ z dnia 19.05.2021 r. (NFZ.2021.93) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 19 czerwca 2021 r.