Warunki zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem".
NFZ.2019.178
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 178/2019/DSOZPREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIAz dnia 31 grudnia 2019 r.w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem"
Rozdział 1Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
- w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.
Rozdział 2Przedmiot i warunki do zawarcia umowy
Przedmiot i warunki do zawarcia umowy
Rozdział 3Szczegółowe warunki umowy
Szczegółowe warunki umowy
Rozdział 4Postanowienia końcowe
Postanowienia końcowe
Uzasadnienie
Uzasadnienie
Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem, w porównaniu do zarządzenia dotychczas obowiązującego obejmują następujące obszary.
W załączniku nr 1b do zarządzenia dokonano stosownych modyfikacji dostosowując niniejsze zarządzenie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 sierpnia 2019 r. w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki w 2019 r. (Dz. U. poz. 1611).
W załączniku nr 4c do zarządzenia dostosowano terminologię użytą w zarządzeniu do kwalifikacji personelu o którym mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z dnia 19 czerwca 2019 r. (Dz.U. poz. 1285 z późn. zm.) i rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U. z 2018 r. poz. 465, z późn. zm.) oraz wykreślono z obserwacji medycznej w przypadku podejrzenia występowania całościowych zaburzeń rozwoju (rozpoznanie wg ICD 10 Z03) - KO-CZR porada kompleksowo - konsultacyjna, celem spójności przepisu ze wskazaniami do realizacji świadczenia gwarantowanego zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD 10, o których mowa w załączniku nr 6 lp. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (Dz.U. z 2019 r. poz. 1285), pozostawiając jednocześnie możliwość realizacji świadczenia: KO-CZR porada kompleksowo - konsultacyjna, stosownie do rozpoznania wg ICD 10 F84.
Dodatkowo, dokonano modyfikacji załączników Nr 9a i 9b do zarządzenia aktualizując ich treść do danych przetwarzanych w systemie informatycznym NFZ.
Z uwagi na fakt, że wprowadzenie powyższych modyfikacji wiązałoby się z wydaniem kolejnego zarządzenia zmieniającego, dla zwiększenia czytelności i przejrzystości przepisów regulujących zawieranie i realizację umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", niniejszą regulacją wprowadza się nowe zarządzenie.
Przepisy zarządzenia stosuje się do świadczeń udzielanych od dnia 1 stycznia 2020 r.
Projekt zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2016 r. poz. 1146, z późn. zm.), został przedstawiony do konsultacji zewnętrznych. W ramach konsultacji publicznych projekt został przedstawiony do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym (Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych), reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy o świadczeniach na okres 25 listopada - 9 grudnia 2019 r. W ich wyniku 6 podmiotów zgłosiło 17 uwag, w przeważającej części dotyczących rozliczania i organizacji realizacji świadczeń.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1aKatalog produktów do rozliczania koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOCII/III)
Katalog produktów do rozliczania koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOCII/III)
Lp. | Kod zakresu świadczeń | Nazwa zakresu świadczeń | Kod produktu rozliczeniowego | Nazwa produktu rozliczeniowego | jednostka rozliczeniowa | wartość punktowa produktu rozliczeniowego | warunki wykonania | uwagi | ||
świadczenie wykonywane w warunkach domowych | świadczenie wykonywane w trybie ambulatoryjnym | świadczenie wykonywane w trybie hospitalizacji | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
1. | 11.1450.100.02 | KOC II/III | 5.10.00.0000107 | ryczałt KOC II/III od 10 tygodnia ciąży | pkt | 9 034 | X | X | X | uwzględnia opiekę rozpoczętą nie później niż w 14 tygodniu ciązy, poród oraz opiekę nad noworodkiem do wypisu z oddziału położniczego/neonatologicznego; ryczałt obejmuje poradnictwo położniczo-ginekologiczne oraz konsultacje specjalistyczne w innych dziedzinach zgodnie ze wskazaniami medycznymi |
2. | KOC II/III | 5.10.00.0000108 | ryczałt KOC II/III od 15 tygodnia ciąży | pkt | 8 161 | X | X | X | uwzględnia opiekę rozpoczętą od 15 tygodnia ciąży, poród oraz opiekę nad noworodkiem do wypisu z oddziału położniczego/neonatologicznego; ryczałt obejmuje poradnictwo położniczo-ginekologiczne oraz konsultacje specjalistyczne w innych dziedzinach zgodnie ze wskazaniami medycznymi | |
3. | KOC II/III | 5.10.00.0000109 | ryczałt KOC II/III od 33 tygodnia ciąży | pkt | 7 532 | X | X | X | uwzględnia opiekę rozpoczętą od 33 tygodnia ciązy, poród oraz opiekę nad noworodkiem do wypisu z oddziału położniczego/neonatologicznego; ryczałt obejmuje poradnictwo położniczo-ginekologiczne oraz konsultacje specjalistyczne w innych dziedzinach zgodnie ze wskazaniami medycznymi | |
4. | KOC II/III | 5.10.00.0000110 | (N09KOC) Ciężka patologia ciąży - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 6 dni | pkt | 5 398 | X | - produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - do sumowania przy rozliczaniu odpowiedniego ryczałtu KOC II/III, - obejmuje opiekę okołoporodową nad kobietą w ciąży stanowiącej ciążę wysokiego ryzyka; m.in niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu, w sytuacji niepowodzeń położniczych | |||
5. | KOC II/III | 5.10.00.0000111 | (N11KOC) Ciężka patologia ciąży - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 10 dni z pw | pkt | 7 171 | X | - produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - do sumowania przy rozliczaniu odpowiedniego ryczałtu KOC II/III, - obejmuje opiekę okołoporodową nad kobietą w ciąży z współistniejącymi stanami zagrożenia życia (m.in. udar, zawał serca, ciężkie zaburzenia rytmu serca, stan padaczkowy, stan astmatyczny, stany ciężkiej dekompensacji ustroju, kardiomiopatia, ciężkie choroby układu dokrewnego | |||
6. | KOC II/III | 5.10.00.0000112 | Opieka psychologiczna udzielana na rzecz kobiet w ciąży | pkt | 599 | X | - produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - do sumowania przy rozliczaniu odpowiedniego ryczałtu KOC II/III, - obejmuje pomoc psychologiczną kobiecie i wsparcie osób bliskich m.in. w przypadkach prenatalnego zdiagnozowania wad rozwojowych płodu, w tym ciężkich nieuleczalnych chorób płodu oraz w sytuacji niepowodzenia położniczego podczas jej pobytu w oddziale, zgodną z opisem świadczenia określonym w załączniku nr 4a do zarządzenia | |||
7. | KOC II/III | 5.10.00.0000113 | (N21KOC) Ciężka patologia noworodka > 30 dni | pkt | 55 656 | X | - produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - obejmuje opiekę nad noworodkiem wymagającym intensywnej terapii, w tym terapii tlenkiem azotu (m.in. noworodkiem ze skrajnie niską urodzeniowa masa ciała) - w sytuacji, gdy świadczeniodawca wykorzystuje do żywienia noworodków odciągnięte mleko biologicznej matki lub mleko z Banku Mleka Kobiecego, przy rozliczaniu świadczenia wymagane jest wskazanie procedury 99.982 lub 99.983 | |||
8. | KOC II/III | 5.10.00.0000114 | (N22KOC) Noworodek wymagający intensywnej terapii | pkt | 25 045 | X | - produkt dedykowany dla II i III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - obejmuje opiekę nad noworodkiem wymagającym intensywnej terapii (m.in. noworodkiem ze skrajnie niską urodzeniowa masą ciała, wrodzonymi wadami rozwojowymi, wodogłowiem), - w sytuacji, gdy świadczeniodawca wykorzystuje do żywienia noworodków odciągnięte mleko biologicznej matki lub mleko z Banku Mleka Kobiecego, przy rozliczaniu świadczenia wymagane jest wskazanie procedury 99.982 lub 99.983 | |||
9. | KOC II/III | 5.10.00.0000115 | (N23KOC) Noworodek wymagający intensywnej opieki | pkt | 6 178 | X | - produkt dedykowany dla II i III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - obejmuje opiekę nad noworodkiem wymagającym intensywnej opieki (m.in. noworodkiem z niską urodzeniową masą ciała, z retinopatią wczesniaków, zapaleniem opon mózgowych), - w sytuacji, gdy świadczeniodawca wykorzystuje do żywienia noworodków odciągnięte mleko biologicznej matki lub mleko z Banku Mleka Kobiecego, przy rozliczaniu świadczenia wymagane jest wskazanie procedury 99.982 lub 99.983 | |||
10. | KOC II/III | 5.10.00.0000116 | (N24KOC) Noworodek wymagający szczególnej opieki | pkt | 5 010 | X | - produkt dedykowany dla II i III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - produkt dedykowany wyłącznie noworodkom urodzonym w innym ośrodku, - nie można sumować z ryczałtem KOC II/III, - w sytuacji, gdy świadczeniodawca wykorzystuje do żywienia noworodków odciągnięte mleko biologicznej matki lub mleko z Banku Mleka Kobiecego, przy rozliczaniu świadczenia wymagane jest wskazanie procedury 99.982 lub 99.983 | |||
11. | KOC II/III | 5.10.00.0000117 | (N25KOC) Noworodek wymagający wzmożonego nadzoru | pkt | 3 065 | X | - produkt dedykowany dla II i III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - produkt dedykowany wyłącznie noworodkom urodzonym w innym ośrodku, - nie można sumować z ryczałtem KOC II/III, - w sytuacji, gdy świadczeniodawca wykorzystuje do żywienia noworodków odciągnięte mleko biologicznej matki lub mleko z Banku Mleka Kobiecego, przy rozliczaniu świadczenia wymagane jest wskazanie procedury 99.982 lub 99.983 | |||
12. | KOC II/III | 5.10.00.0000118 | Noworodek z zabiegiem chirurgicznym | pkt | 5 515 | X | - produkt dedykowany dla II i III poziomu opieki perinatalnej, - możliwość łącznego rozliczania z produktami N21KOC, N22KOC, N23KOC, N24KOC, N25KOC - rozliczanie na "warunkach rozliczenia produktów rozliczeniowych" | |||
13. | KOC II/III | 5.10.00.0000119 | (N08KOC) Ciężka patologia płodu - diagnostyka, leczenie | pkt | 3 500 | X | - produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, - do sumowania przy rozliczaniu odpowiedniego ryczałtu KOC II/III | |||
14. | KOC II/III | 5.10.00.0000120 | (N08AKOC)Terapia wewnątrzmaciczna - 1. kategoria * | pkt | 12 737 | X | - produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na "warunkach rozliczenia produktów rozliczeniowych" | |||
15. | KOC II/III | 5.10.00.0000121 | (N08BKOC)Terapia wewnątrzmaciczna - 2. kategoria* | pkt | 7 514 | X | - produkt dedykowany dla III poziomu opieki perinatalnej, - rozliczanie na "warunkach rozliczenia produktów rozliczeniowych" | |||
(*) FINANSOWANIE TERAPII POD WARUNKIEM NIE OBJĘCIA FINANSOWANIEM W RAMACH PROGRAMU MZ |
Warunki rozliczenia produktów rozliczeniowych |
N Położnictwo i opieka nad noworodkami - KOC II i III |
N09KOC Ciężka patologia ciąży - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 6 dni |
na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne |
N11KOC Ciężka patologia ciąży - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 10 dni z pw |
na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne |
N21KOC Ciężka patologia noworodka > 30 dni |
na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne |
N22KOC Noworodek wymagający intensywnej terapii |
na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne |
N23KOC Noworodek wymagający intensywnej opieki |
na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne |
N24KOC Noworodek wymagający szczególnej opieki |
na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne |
N25KOC Noworodek wymagający wzmożonego nadzoru |
na warunkach obowiązującej charakterystyki JGP określonej w obowiązującym zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne |
Noworodek z zabiegiem chirurgicznym |
wymagane wskazanie procedury z poniższej listy procedur, procedury z listy dodatkowej N9a; wiek < 26 tyg. |
ICD-9 |
02.021 Chirurgiczne opracowanie złożonego złamania czaszki |
02.022 Odbarczenie złamania czaszki |
02.023 Nastawienie złamania czaszki |
02.121 Zamknięcie przetoki płynowej opon mózgowych |
02.122 Przeszczep twardówki |
02.123 Operacja przepukliny mózgowej z jednoczasową kranioplastyką |
02.124 Łata podtwardówkowa |
02.321 Zespolenie komora mózgu - prawy przedsionek serca |
02.322 Zespolenie komora mózgu - żyła próżna górna |
02.341 Zespolenie komora mózgu - pęcherzyk żółciowy |
02.342 Zespolenie komora mózgu - jama otrzewnowa |
02.391 Zespolenie komora mózgu - jama szpikowa |
02.392 Zespolenie komory mózgu z innymi miejscami poza czaszką |
02.421 Powtórne wprowadzenie zastawki |
02.422 Wymiana drenu komorowego |
02.423 Rewizja drenu dokomorowego w drenażu komorowo-otrzewnowym |
02.43 Usunięcie drenażu komory mózgu |
03.511 Operacja przepukliny oponowej - nie określona inaczej |
03.52 Operacja przepukliny oponowo-rdzeniowej |
04.3 Szycie nerwu obwodowego/ czaszkowego |
04.491 Neuroliza nerwu obwodowego - nie określona inaczej |
04.499 Odbarczenie albo uwolnienie zrostów nerwu obwodowego lub zwoju nerwowego - inne |
04.51 Przeszczep nerwu czaszkowego |
04.52 Przeszczep nerwu obwodowego |
04.74 Zespolenie nerwu obwodowego/ czaszkowego - inne |
04.76 Odległa operacja naprawcza urazowego uszkodzenia nerwu czaszkowego |
04.79 Inna plastyka nerwów |
04.99 Operacje nerwów obwodowych - inne |
06.7 Wycięcie przewodu tarczowo-językowego |
29.2 Wycięcie torbieli bocznej szyi lub pozostałości szczeliny skrzelowej |
29.41 Korekcja zarośnięcia nozdrzy tylnych |
32.21 Plikacja pęcherza rozedmowego |
32.3 Segmentowa resekcja płuca |
32.49 Lobektomia - inna |
32.59 Całkowite usunięcie płuca nieokreślone inaczej |
33.99 Operacje płuc - inne |
35.971 Przezskórne zamknięcie przewodu tętniczego Botalla przy pomocy spirali |
35.972 Przezskórne zamknięcie przewodu tętniczego Botalla przy pomocy okludera |
35.973 Zamknięcie przewodu tętniczego Botalla - operacja otwarta |
41.5 Całkowita splenektomia |
42.11 Wyłonienie szyjnej przetoki przełyku |
42.51 Śródpiersiowe zespolenie przełykowo-przełykowe |
42.52 Śródpiersiowe zespolenie przełykowo-żołądkowe |
43.19 Gastrostomia - inna |
43.3 Pyloromyotomia |
44.391 Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze |
44.392 Zespolenie żołądkowo-jelitowe |
44.393 Zespolenie żołądkowo-żołądkowe |
44.394 Zespolenie żołądkowo-czcze, bez wycięcia (części) żołądka, BNO |
45.61 Mnogie resekcje segmentalne jelita cienkiego |
45.621 Resekcja dwunastnicy |
45.622 Resekcja jelita czczego |
45.623 Resekcja jelita krętego |
45.629 Częściowa resekcja jelita cienkiego - inna |
45.63 Całkowite usunięcie jelita cienkiego |
45.711 Mnogie resekcje segmentalne urazowo zmienionego jelita grubego |
45.719 Mnogie resekcje segmentalne jelita grubego - inne |
45.721 Wycięcie kątnicy i końcowego odcinka jelita krętego |
45.729 Wycięcie kątnicy - inne |
45.731 Ileokolektomia |
45.732 Prawostronna radykalna kolektomia |
45.733 Hemikolektomia prawostronna |
45.74 Resekcja poprzecznicy |
45.75 Hemikolektomia lewostronna |
45.76 Sigmoidektomia |
45.8 Totalna śródbrzuszna kolektomia |
45.91 Zespolenie jelito cienkie-jelito cienkie |
45.921 Operacja Hamptona |
45.93 Zespolenie jelito cienkie-jelito grube - inne |
45.94 Zespolenie jelito grube-jelito grube |
45.99 Zespolenie jelitowe - inne |
46.011 Ileostomia pętlowa |
46.031 Pierwszy etap wyłonienia jelita metodą Mikulicza |
46.032 Kolostomia pętlowa |
46.11 Czasowa kolostomia |
46.19 Kolostomia - inna |
46.21 Czasowa ileostomia |
46.29 Ileostomia - inna |
46.391 Przetoka dwunastnicza |
46.392 Odżywcza przetoka jelitowa |
46.51 Zamknięcie sztucznej przetoki jelita cienkiego |
46.521 Zamknięcie przetoki kątniczej |
46.522 Zamknięcie kolostomii |
46.523 Zamknięcie przetoki esiczej |
46.73 Szycie jelita cienkiego za wyjątkiem dwunastnicy |
46.81 Śródbrzuszne manipulacje na jelicie cienkim |
46.82 Śródbrzuszne manipulacje na jelicie grubym |
46.891 Korekcja niewłaściwego skrętu/ rotacji/ jelita |
46.892 Odprowadzenie skrętu jelita |
46.893 Odprowadzenie wgłobienia jelita |
47.09 Inna appendektomia |
47.2 Drenaż ropnia okołowyrostkowego |
48.01 Odbarczenie zarośniętego odbytu |
48.41 Podśluzówkowa resekcja odbytnicy metodą Soave |
48.491 Brzuszno kroczowa resekcja odbytnicy pull-through |
48.492 Operacja Altemeiera |
48.493 Operacja Swensona |
48.5 Brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy |
48.65 Resekcja odbytnicy metodą Duhamela |
48.691 Częściowe wycięcie odbytnicy |
48.692 Resekcja odbytnicy BNO |
48.72 Zamknięcie przetoki odbytnicy |
48.73 Zamknięcie przetoki odbytniczej - inne |
48.896 Przezkrzyżowe wycięcie wrodzonego potworniaka okolicy krzyżowo-ogonowej |
51.36 Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z jelitem |
51.37 Zespolenie przewodu wątrobowego z przewodem pokarmowym |
51.391 Zespolenie nieokreślonego przewodu żółciowego z: jelitem |
51.392 Zespolenie nieokreślonego przewodu żółciowego z: wątrobą |
51.393 Zespolenie nieokreślonego przewodu żółciowego z: trzustką |
51.394 Zespolenie nieokreślonego przewodu żółciowego z: żołądkiem |
51.399 Zespolenie dróg żółciowych - inne |
53.02 Operacja skośnej przepukliny pachwinowej |
53.12 Obustronna operacja skośnej przepukliny pachwinowej |
53.49 Operacja przepukliny pępkowej - inna |
53.7 Operacja przepukliny przeponowej (dostęp brzuszny) |
53.81 Plikacja przepony |
53.89 Operacja przepukliny przeponowej - dostęp piersiowy - inna |
54.11 Laparotomia zwiadowcza |
54.511 Usunięcie zrostów otrzewnowych dróg żółciowych metodą otwartą |
54.512 Uwolnienie otrzewnowych zrostów jelitowych metodą otwartą |
54.513 Uwolnienie zrostów otrzewnowych wątroby metodą otwartą |
54.514 Uwolnienie zrostów otrzewnowych otrzewnej miednicy metodą otwartą |
54.515 Uwolnienie zrostów otrzewnowych otrzewnej metodą otwartą |
54.516 Uwolnienie zrostów otrzewnowych śledziony metodą otwartą |
54.517 Uwolnienie zrostów otrzewnowych macicy metodą otwartą |
54.71 Operacja gastroschizy |
54.951 Eksploracja połączenia komorowo-otrzewnowego w jamie otrzewnowej |
54.952 Operacja Ladda |
54.953 Kontrola końca dalszego drenu komorowego |
54.954 Kontrola drenu zastawkowego komorowo-otrzewnowego w jamie otrzewnej |
55.12 Pielostomia |
55.49 Częściowe wycięcie nerki - inne |
55.512 Całkowite jednostronne wycięcie nerki |
56.09 Przezcewkowe usunięcie przeszkody z moczowodu i miedniczki nerkowej - inne |
56.611 Wytworzenie przetoki moczowodowo-skórnej |
56.612 Przetoka moczowodowa (ureterostomia) - nieokreślona inaczej |
56.741 Częściowe wycięcie moczowodu i wszczepienie moczowodu do pęcherza z uzupełnieniem ubytku moczowodu płatem Boariego |
56.742 Przeszczepienie moczowodu do pęcherza (ureterocystoneostomia) |
56.84 Zamknięcie innej przetoki moczowodu |
57.851 Sfałdowanie/ plikacja szyi pęcherza |
57.852 Plastyka V-Y szyi pęcherza |
57.853 Plastyka szyi pęcherza metodą Young-Dees-Leadbetter |
57.86 Operacje naprawcze wynicowanego pęcherza moczowego |
57.91 Nacięcie zwieracza wewnętrznego cewki moczowej |
58.311 Uretroskopia uretro- albo cystoskopem sztywnym oraz elektrokoagulacja zmiany cewki |
58.319 Wycięcie lub zniszczenie zmiany cewki moczowej endoskopowo - inne |
58.391 Wycięcie wrodzonej zastawki cewki moczowej |
62.31 Wycięcie jądra jednostronne |
62.32 Wycięcie jądra i jednoczasowe wszczepienie protezy jednostronne |
62.33 Wycięcie jądra i jednoczasowe wszczepienie protezy jednostronne |
62.521 Operacja z powodu skrętu jądra lub przyczepka jądra z zachowaniem jądra |
62.522 Operacja z powodu skrętu jądra z zachowaniem jądra i jednoczasowym umocowaniem jądra przeciwległego w mosznie |
84.001 Amputacja kończyny górnej z pokryciem kikuta płatem |
84.002 Kineplastyczna amputacja kończyny górnej |
84.003 Otwarta lub gilotynowa amputacja kończyny górnej |
84.005 Amputacja kończyny górnej z odjęciem łopatki |
84.01 Amputacja i wyłuszczenie palca ręki w stawie |
84.02 Amputacja i wyłuszczenie kciuka w stawie |
84.03 Amputacja w zakresie ręki |
84.04 Wyłuszczenie nadgarstka |
84.05 Amputacja w zakresie przedramienia |
84.06 Wyłuszczenie w stawie łokciowym |
84.07 Amputacja w zakresie ramienia |
84.08 Wyłuszczenie w stawie barkowym |
84.09 Amputacja kończyny górnej z odjęciem łopatki |
84.101 Amputacja kończyny dolnej z pokryciem kikuta płatem |
84.102 Amputacja kineplastyczna kończyny dolnej |
84.103 Otwarta lub gilotynowa amputacja kończyny dolnej |
84.961 Rekonstrukcja pierwotna wrodzonych i nabytych deformacji - kości (promieniowa i łokciowa) |
84.971 Rekonstrukcja pierwotna wrodzonych i nabytych deformacji - kości miednicy |
lista dodatkowa do sekcji N |
N9a |
ICD-9 |
96.781 Ciągła mechaniczna wentylacja trwająca mniej niż 96 godzin |
96.782 Ciągła mechaniczna wentylacja trwająca 96 lub więcej godzin |
N08KOC Ciężka patologia płodu - diagnostyka, leczenie |
wymagane wskazanie rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań N08 oraz procedury z listy dodatkowej N6 |
ICD-10 |
O35.0 Opieka położnicza z powodu (podejrzewanej) wady rozwojowej ośrodkowego układu nerwowego u płodu |
O35.8 Opieka położnicza z powodu innego (podejrzewanego) uszkodzenia lub nieprawidłowości płodu |
O40 Wielowodzie |
O41.0 Małowodzie |
O43.0 Zespoły przetoczenia łożyskowego |
P55.0 Izoimmunizacja w zakresie czynnika Rh u płodu i noworodka |
P55.1 Izoimmunizacja w zakresie grup głównych ABO u płodu i noworodka |
P56.0 Obrzęk uogólniony płodu spowodowany izoimmunizacją |
P56.9 Obrzęk uogólniony płodu spowodowany inną i nieokreśloną chorobą hemolityczną |
Q00.0 Bezmózgowie |
Q00.1 Rozszczep czaszki i kręgosłupa |
Q00.2 Rozszczep potylicy |
Q01.0 Przepuklina mózgowa czołowa |
Q01.1 Przepuklina mózgowa nosowo-czołowa |
Q01.2 Przepuklina mózgowa potyliczna |
Q01.8 Przepuklina mózgowa w innej lokalizacji |
Q01.9 Przepuklina mózgowa, nieokreślona |
Q02 Małogłowie |
Q03.0 Wady rozwojowe wodociągu mózgu Sylwiusza |
Q03.1 Zarośnięcie otworów Magendiego i Luschki |
Q03.8 Wodogłowie wrodzone inne |
Q03.9 Wodogłowie wrodzone, nieokreślone |
Q04.0 Wrodzone wady rozwojowe spoidła wielkiego |
Q04.1 Brak węchomózgowia (zespół arinencephalii) |
Q04.2 Przodomózgowie jednokomorowe (holoprosencephalia) |
Q04.3 Inne wady mózgu z ubytkiem tkanek |
Q04.4 Septo-optic dysplasia |
Q04.5 Mózg olbrzymi |
Q04.6 Wrodzone torbiele mózgu |
Q04.8 Inne określone wady rozwojowe mózgu |
Q04.9 Wrodzone wady rozwojowe mózgu, nieokreślone |
Q05.0 Rozszczep kręgosłupa szyjnego ze współistniejącym wodogłowiem |
Q05.1 Rozszczep kręgosłupa piersiowego ze współistniejącym wodogłowiem |
Q05.2 Rozszczep kręgosłupa lędźwiowego ze współistniejącym wodogłowiem |
Q05.3 Rozszczep kręgosłupa krzyżowego ze współistniejącym wodogłowiem |
Q05.4 Nieokreślony rozszczep kręgosłupa ze współistniejącym wodogłowiem |
Q05.5 Rozszczep kręgosłupa szyjnego bez wodogłowia |
Q05.6 Rozszczep kręgosłupa piersiowego bez wodogłowia |
Q05.7 Rozszczep kręgosłupa lędźwiowego bez wodogłowia |
Q05.8 Rozszczep kręgosłupa krzyżowego bez wodogłowia |
Q05.9 Rozszczep kręgosłupa, nieokreślony |
Q06.0 Brak rdzenia |
Q06.1 Niedorozwój i dysplazja rdzenia kręgowego |
Q06.2 Rozdwojenie rdzenia |
Q06.3 Inne wrodzone wady rozwojowe ogona końskiego |
Q06.4 Wodordzenie |
Q06.8 Inne określone wrodzone wady rozwojowe rdzenia kręgowego |
Q06.9 Wrodzone wady rozwojowe rdzenia kręgowego, nieokreślone |
Q07.0 Zespół Arnolda-Chiariego |
Q07.8 Inne określone wrodzone wady rozwojowe układu nerwowego |
Q07.9 Wrodzone wady rozwojowe układu nerwowego, nieokreślone |
Q20.0 Wspólny pień tętniczy |
Q20.1 Odejście obu dużych naczyń z prawej komory |
Q20.2 Odejście obu dużych naczyń z lewej komory |
Q20.3 Nieprawidłowe połączenia komorowo-tętnicze |
Q20.4 Odejście obu dużych naczyń serca z jednej komory |
Q20.5 Nieprawidłowe połączenia przedsionkowo-komorowe |
Q20.6 Izomeria uszek przedsionków serca |
Q20.8 Inne wrodzone wady rozwojowe jam i połączeń sercowych |
Q20.9 Wrodzona wada rozwojowa jam i połączeń sercowych, nieokreślona |
Q21.0 Ubytek przegrody międzykomorowej |
Q21.1 Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej |
Q21.2 Ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej |
Q21.3 Tetralogia Fallota |
Q21.4 Ubytek przegrody aortalno-płucnej |
Q21.8 Inna wrodzona wada rozwojowa przegród serca |
Q21.9 Wrodzona wada przegrody serca, nieokreślona |
Q22.0 Zarośnięcie zastawki pnia płucnego |
Q22.1 Wrodzone zwężenie zastawki pnia płucnego |
Q22.2 Wrodzona niedomykalność zastawki pnia płucnego |
Q22.3 Inne wrodzone wady rozwojowe zastawki pnia płucnego |
Q22.4 Wrodzone zwężenie zastawki trójdzielnej |
Q22.5 Choroba Ebsteina |
Q22.6 Zespół niedorozwoju prawej części serca |
Q22.8 Inne wrodzone wady rozwojowe zastawki trójdzielnej |
Q22.9 Wrodzona wada rozwojowa zastawki trójdzielnej, nieokreślona |
Q23.0 Wrodzone zwężenie ujścia tętniczego lewego |
Q23.1 Wrodzona niedomykalność zastawki aorty |
Q23.2 Wrodzone zwężenie zastawki dwudzielnej |
Q23.3 Wrodzona niedomykalność zastawki dwudzielnej |
Q23.4 Zespół niedorozwoju lewej części serca |
Q23.8 Inne wrodzone wady rozwojowe zastawki aorty i zastawki dwudzielnej |
Q23.9 Wrodzona wada zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, nieokreślona |
Q24.2 Serce trójprzedsionkowe |
Q24.3 Wrodzone zwężenie stożka tętniczego prawej komory |
Q24.4 Wrodzone zwężenie ujścia tętniczego lewego podzastawkowe |
Q24.5 Wada rozwojowa naczyń wieńcowych |
Q24.6 Wrodzony blok serca |
Q24.8 Inne określone wrodzone wady rozwojowe serca |
Q24.9 Wrodzona wada rozwojowa serca, nieokreślona |
Q25.1 Zwężenie cieśni aorty |
Q25.2 Zarośnięcie aorty |
Q25.3 Zwężenie aorty |
Q25.4 Inne wrodzone wady rozwojowe aorty |
Q25.5 Zarośnięcie pnia płucnego |
Q25.6 Zwężenie pnia płucnego |
Q25.7 Inne wrodzone wady rozwojowe pnia płucnego |
Q25.8 Inne wrodzone wady rozwojowe dużych tętnic |
Q25.9 Wrodzona wada rozwojowa dużych tętnic, nieokreślona |
Q26.0 Wrodzone zwężenie żyły głównej |
Q26.1 Przetrwała płodowa lewa górna żyła główna |
Q26.2 Całkowicie nieprawidłowe ujście żył płucnych |
Q26.3 Częściowo nieprawidłowe ujście żył płucnych |
Q26.4 Nieprawidłowe ujście żył płucnych, nieokreślone |
Q26.5 Nieprawidłowe ujście żyły wrotnej |
Q26.6 Przetoka pomiędzy żyłą wrotną a tętnicą wątrobową właściwą |
Q26.8 Inne wrodzone wady rozwojowe dużych żył układowych |
Q26.9 Wrodzona wada rozwojowa dużych żył, nieokreślona |
Q27.0 Wrodzony brak i niedorozwój tętnicy pępkowej |
Q27.1 Wrodzone zwężenie tętnicy nerkowej |
Q27.2 Inne wrodzone wady rozwojowe tętnicy nerkowej |
Q27.3 Wady rozwojowe połączeń tętniczo-żylnych obwodowych |
Q27.4 Wrodzone rozszerzenie żył |
Q27.8 Inne określone wrodzone wady rozwojowe obwodowego układu |
Q27.9 Wrodzona wada układu naczyniowego obwodowego, nieokreślona |
Q28.0 Wada rozwojowa połączeń tętniczo-żylnych naczyń przedmózgowych |
Q28.1 Inne wady rozwojowe naczyń przedmózgowych |
Q28.2 Tętniczo-żylne wady rozwojowe naczyń mózgowych |
Q28.3 Inne wady rozwojowe naczyń mózgowych |
Q28.8 Inne określone wady rozwojowe układu krążenia |
Q33.0 Wrodzona torbielowatość płuc |
Q34.1 Wrodzona torbiel śródpiersia |
Q35.1 Rozszczep podniebienia twardego, jednostronny |
Q36.0 Rozszczep wargi, obustronny |
Q36.1 Rozszczep wargi pośrodkowy |
Q37.0 Rozszczep podniebienia twardego wraz z rozszczepem wargi, obustronny |
Q37.1 Rozszczep podniebienia twardego wraz z rozszczepem wargi, jednostronny |
Q39.0 Zarośnięcie przełyku bez przetoki |
Q39.1 Zarośnięcie przełyku z przetoką tchawiczo-przełykową |
Q39.2 Wrodzona przetoka tchawiczo-przełykowa bez zarośnięcia |
Q39.3 Wrodzone zwężenie lub zaciśnięnie przełyku |
Q39.4 Przepona przełyku |
Q39.5 Wrodzone poszerzenie przełyku |
Q39.6 Uchyłek przełyku |
Q39.8 Inne wrodzone wady rozwojowe przełyku |
Q40.1 Wrodzona przepuklina rozworu przełykowego przepony |
Q41.0 Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie dwunastnicy |
Q43.1 Choroba Hirschprunga |
Q44.6 Torbielowatość wątroby |
Q60.6 Zespół Pottera |
Q61.0 Wrodzona torbiel nerki |
Q61.1 Wielotorbielowatość nerek, typu dziecięcego |
Q61.2 Wielotorbielowatość nerek, typu dorosłego |
Q61.4 Dysplazja nerek |
Q62.0 Wrodzone wodonercze |
Q62.1 Zarośnięcie lub zwężenie moczowodu |
Q62.2 Wrodzony moczowód olbrzymi |
Q62.3 Inne wady miedniczki nerkowej i moczowodu z zastojem moczu |
Q62.4 Niewykształcenie moczowodu |
Q62.5 Zdwojenie moczowodu |
Q62.6 Nieprawidłowe położenie moczowodu |
Q62.7 Wrodzony odpływ pęcherzowo-moczowodowo-nerkowy |
Q62.8 Inne wrodzone wady rozwojowe moczowodu |
Q64.0 Wierzchniactwo |
Q64.1 Wynicowanie pęcherza moczowego |
Q64.2 Wrodzona zastawka cewki tylnej |
Q64.3 Inne zarośnięcie lub zwężenie cewki i szyi pęcherza moczowego |
Q64.4 Wada rozwojowa przewodu omoczniowego |
Q64.5 Wrodzony brak pęcherza lub cewki moczowej |
Q64.6 Wrodzony uchyłek pęcherza |
Q64.7 Inne wrodzone wady rozwojowe pęcherza i cewki moczowej |
Q64.8 Inne określone wady rozwojowe układu moczowego |
Q64.9 Wrodzona wada rozwojowa ukłdu moczowego, nieokreślona |
Q67.5 Wrodzone zniekształcenie kręgosłupa |
Q76.0 Utajony rozszczep kręgosłupa |
Q79.0 Wrodzona przepuklina przeponowa |
Q79.1 Inne wrodzone wady rozwojowe przepony |
Q79.2 Przepuklina pępowinowa |
Q79.3 Wytrzewienie (gastroschisis) |
Q79.4 Zespół suszonej śliwki (zespół wiotkiego brzucha) |
Q79.5 Inne wrodzone wady rozwojowe ściany jamy brzusznej |
Q79.6 Zespół Ehlersa-Danlosa |
Q79.8 Inne wrodzone wady rozwojowe układu mięśniowo-szkieletowego |
Q79.9 Wrodzona wada rozwojowa układu mięśniowo-szkieletowego, nieokreślona |
Q87.4 Zespół Marfana |
Q89.1 Wrodzone wady rozwojowe nadnerczy |
Q89.4 Bliźnięta zrośnięte (zroślaki) |
Q90.0 Trisomia 21, mejotyczna nierozdzielność |
Q90.1 Trisomia 21, mozaika (mitotyczna nierozdzielność) |
Q90.2 Trisomia 21, translokacja |
Q90.9 Zespół Downa, nieokreślony |
Q91.0 Trisomia 18, mejotyczna nierozdzielność |
Q91.1 Trisomia 18, mozaika (mitotyczna nierozdzielność) |
Q91.2 Trisomia 18, translokacja |
Q91.3 Zespół Edwardsa, nieokreślony |
Q91.4 Trisomia 13, mejotyczna nierozdzielność |
Q91.5 Trisomia 13, mozaika (mitotyczna nierozdzielność) |
Q91.6 Trisomia 13, translokacja |
Q91.7 Zespół Pataua, nieokreślony |
Q92.0 Trisomia całego chromosomu, mejotyczna nierozdzielność |
Q92.1 Trisomia całego chromosomu, mozaika (mitotyczna nierozdzielność) |
Q92.2 Trisomia duża |
Q92.3 Trisomia mała |
Q96.0 Kariotyp 45, X |
Lista dodatkowa do sekcji N |
N6 |
ICD-9 |
75.1 Amniocenteza diagnostyczna |
75.21 Wewnątrzmaciczna transfuzja wymienna |
75.22 Wprowadzenie cewnika do jamy brzusznej płodu celem wykonania transfuzji |
75.311 Fetoskopia |
75.312 Laparoamnioskopia |
75.352 Kordocenteza |
75.37 Amnioinfuzja |
88.721 Echokardiografia |
88.772 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D z analizą spektralną |
88.773 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D power doppler |
88.774 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D B-flow |
88.781 USG płodu |
91.421 Badania mikroskopowe płodu - rozmaz bakterii |
91.422 Badania mikroskopowe płodu - posiew |
91.423 Badania mikroskopowe płodu - posiew i antybiogram |
91.424 Badania mikroskopowe płodu - parazytologia |
91.425 Badania mikroskopowe płodu - toksykologia |
91.426 Badania mikroskopowe płodu - badanie pakietu komórek i cytologia metodą Papanicolau |
91.429 Badania mikroskopowe płodu - inne badania mikroskopowe |
N08AKOC Terapia wewnątrzmaciczna - 1. kategoria |
wymagane wskazanie procedury z listy procedur N08A oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań N08 |
ICD-9 |
75.3611 Zastosowanie fetoskopowej okluzji tchawicy z użyciem balonu - / FETO / |
75.3612 Zastosowanie techniki fetoskopowo - laserowej do usunięcia zastawki cewki tylnej i założenia cewnika wyprowadzającego pęcherzowo - owodniowego |
75.3613 Operacja z zastosowaniem fetoskopii i lasera |
75.3614 Walwuloplastyka zastawki aortalnej u płodu |
75.3615 Walwuloplastyka zastawki płucnej u płodu |
75.3616 Implantacja stentu do przegrody międzyprzedsionkowej u płodu |
75.3618 Operacja klasyczna z otwarciem jamy macicy " open surgery " bądź z wykorzystaniem fetoskopii, laseroterapii i wszyciu łat teflonowych |
N08BKOC Terapia wewnątrzmaciczna - 2. kategoria |
wymagane wskazanie procedury z listy procedur N08B oraz rozpoznania zasadniczego z listy rozpoznań N08 |
ICD-9 |
75.314 Zastosowanie fetoskopii i laseroterapii w likwidowaniu anastomoz naczyniowych pomiędzy dawcą, a biorcą w zrębie łożyskowym |
75.315 Zastosowanie fetoskopii, laseroterapii bądź elektrod bipolarnych w likwidowaniu połączeń pępowinowych między zdrowym płodem a acardiaciem |
75.316 Fetoskopowe usunięcie balonu okluzyjnego po procedurze FETO - /34 hbd/ |
75.3617 Atrioseptostomia przegrody międzyprzedsionkowej u płodu (bez zastosowania stentu) |
75.3619 Nakłucie diagnostyczne, ocena prognostyczna i zastosowanie shuntu pęcherzowo - owodniowego |
75.3620 Usunięcie torbieli płuc płodu z zastosowaniem shuntu obarczającego |
75.3621 Odbarczanie nieprawidłowych zbiorników płynu - hydrothorax, ascites, polihydramnion i implantacja shuntu płucno - owodniowego i otrzewnowo - owodniowego |
75.3622 Zastosowanie zastawek/ shuntów komorowo - owodniowych |
75.3623 Implantacja shuntu odbarczającego |
ZAŁĄCZNIK Nr 1bKatalog produktów dodatkowych do sumowania w KOC II/III
Katalog produktów dodatkowych do sumowania w KOC II/III
Lp. | Kod produktu rozliczeniowego | Nazwa produktu rozliczeniowego | Wartość punktowa produktu rozliczeniowego w KOC II/III | Uwagi | produkt dedykowany do sumowania z produktami rozliczeniowymi |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | 5.10.99.0000127 | Żywienie dojelitowe | 108 | - za każdy dzień żywienia - w przypadku żywienia niemowląt - produkt dotyczy niemowląt między 4 a 26 tygodniem życia - zgodnie z zasadami określonymi w "Standardach żywienia pozajelitowego" Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego i Metabolizmu lub, w przypadku dzieci, zgodnie z zasadami określonymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci | z produktami wymienionymi w zał. 1a |
2 | 5.10.99.0000154 | Żywienie dojelitowe mlekiem z banku mleka kobiecego lub odciągniętym mlekiem matki | 184,95 | za każdy dzień żywienia dojelitowego wcześniaków do ukończenia 4 tygodnia życia wieku korygowanego oraz chorych noworodków, które nie mogą być karmione piersią, do 4 tygodnia życia | |
3 | 5.10.99.0000155 | Żywienie dojelitowe mlekiem modyfikowanym | 44,35 | za każdy dzień żywienia dojelitowego wcześniaków do ukończenia 4 tygodnia życia wieku korygowanego oraz chorych noworodków, które nie mogą być karmione piersią, do 4 tygodnia życia | |
4 | 5.10.99.0000128 | Częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe | 108 | za każdy dzień żywienia | |
5 | 5.10.99.0000129 | Żywienie pozajelitowe immunomodulujące | 323 | za każdy dzień żywienia | |
6 | 5.10.99.0000130 | Kompletne żywienie pozajelitowe | 215 | za każdy dzień żywienia | |
7 | 5.10.99.0000144 | Przedłużona hospitalizacja matki karmiącej piersią z powodu stanu zdrowia dziecka - od 5 doby od porodu | 108 | za osobodzień | |
8 | 5.10.99.0000145 | Leczenie przetoczeniami immunoglobulin | 191 | - za każdy 1 gram immunoglobulin; - dotyczy leczenia dorosłych z wyłączeniem dorosłych leczonych immunoglobulinami w ramach programów lekowych (zgodnie z kodami ICD-10 ujętymi w nazwie programu lekowego): Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych, Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych - nie dotyczy podania immunoglobuliny w stanach nagłych lub w stanach zagrożenia życia w schorzeniach neurologicznych osobom leczonym w ramach programów lekowych poza ośrodkiem realizującym program | z odpowiednim ryczałtem KOC II/III wymienionym w zał. 1a |
9 | 5.10.99.0000146 | Produkt leczniczy nie zawarty w kosztach świadczenia | 1 | 1. konieczność udokumentowania zakupu fakturą/ rachunkiem; 2. produkt dotyczy: a) czynnika VIIa (Novoseven); b) substancji czynnej atozyban w leczeniu przedwczesnej czynności skurczowej macicy c) immunoglobuliny w profilaktyce poekspozycyjnej zakażenia wirusem Varicella Zoster (VZV) u ciężarnych i/lub osób pozostających w immunosupresji d) surfaktantu w leczeniu noworodków z zespołem zaburzeń oddychania (ZZO) e) tlenku azotu w leczeniu nadciśnienia płucnego u noworodków - można sumować wyłącznie z grupą N22KOC | z produktami wymienionymi w zał. 1a |
10 | 5.10.99.0000147 | Intensywna hemodializa | 323 | za każdy zabieg | z produktami wymienionymi w zał. 1a |
11 | 5.10.99.0000148 | Wspomaganie serca lub płuc - ECMO | 40 522 | - rozliczenie możliwe wyłącznie w rozpoznaniu: a) ciężkiej niewydolności oddechowej, zgodnie z zaleceniami i wytycznymi Nadzoru Krajowego oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii b) hipotermii głębokiej w celu pozaustrojowego ogrzewania za pomocą ciągłej pozaustrojowej oksygenacji (przy zastosowaniu ECMO V-A lub CPB) - wymagane wskazanie procedury wg ICD-9 39.65 | z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a |
12 | 5.10.99.0000149 | Wytworzenie stałego dostępu naczyniowego z użyciem cewnika typu Broviac, Hickman lub Groshong | 1 135 | obejmuje koszt wyrobu medycznego (cewnika) | z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a |
13 | 5.10.99.0000150 | Ciągłe leczenie nerkozastępcze | 2 593 | za 24 - godzinny okres ciągłego leczenia | z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a |
14 | 5.10.99.0000151 | Hipotermia lecznicza - w leczeniu encefalopatii noworodków | 1 | 1) rozliczenie na podstawie specyfikacji kosztowej, obejmującej wyłącznie koszty jednorazowego sprzętu, niezbędnego do wykonania procedury hipotermii leczniczej wraz z fakturami (rachunkami) potwierdzającymi koszty faktycznie poniesione; 2) produkt dotyczy noworodków - urodzonych w stanie zamartwicy ≥ 35 tyg. ciąży, z rozpoznaniem P21.1, P21.0 z objawami umiarkowanej lub ciężkiej encefalopatii niedotleniowo - niedokrwiennej (ENN), spełniających kryteria kwalifikacji do hipotermii leczniczej; 3) za co najmniej 72 godzinne (w przypadku noworodków) udokumentowane stosowanie leczniczej hipotermii, liczone od chwili osiągnięcia temperatury docelowej - konieczność wykazania procedury 99.810 albo 99.811 albo 99.813; 4) do rozliczenia wyłącznie w zakresie neonatologia - trzeci poziom referencyjny wyłącznie z grupami: N21KOC, N22KOC, N23KOC; 5) zgodnie z wytycznymi określonymi w lp. 31 zał. nr 4 do rozporządzenia szpitalnego | z produktami dedykowanymi neonatologii III poziom opieki perinatalnej wymienionymi w zał. 1a |
15 | 5.10.99.0000152 | Znieczulenie ogólne lub dożylne u dziecka | 275 | do rozliczenia wyłącznie w przypadku wykonania badania diagnostycznego lub zabiegu diagnostycznego | z odpowiednim ryczałtem KOC II/III wymienionym w zał. 1a lub z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a |
16 | 5.10.99.0000153 | Osobodzień ponad ryczałt finansowany w ramach świadczenia | 968 | do rozliczenia za każdy osobodzień ponad czas hospitalizacji > 30 dni | wyłącznie z produktem (N21KOC) Ciężka patologia noworodka > 30 dni |
17 | 5.10.00.0000150 | Podanie immunoglobuliny anty RhD pacjentce RhD-ujemnej | 1 | - konieczność udokumentowania zakupu fakturą/rachunkiem (w przypadku wykorzystania produktu leczniczego dystrybuowanego przez RCKiK nie podlega rozliczeniu), - obejmuje koszt immunoglobuliny anty-RhD, w wysokości nieprzekraczającej urzędowej ceny zbytu, określonej w obowiązującym obwieszczeniu Ministra Zdrowia w sprawie wykazu leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, dla których ustalono urzędową cenę zbytu, z uwzględnieniem art. 9 w zw. z art. 7 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.) - wymagane wskazanie procedury wg ICD-9 99.111 | z odpowiednim ryczałtem KOC II/III wymienionym w zał. 1a |
18 | 5.10.99.0000156 | Przetoczenie krwi pełnej konserwowanej | 275* | za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi | z produktami wymienionymi w zał. 1a |
19 | 5.10.99.0000157 | Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych z krwi pełnej | 186* | za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi | |
20 | 5.10.99.0000158 | Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych z aferezy | 263* | za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi | |
21 | 5.10.99.0000160 | Przetoczenie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek płytkowych z aferezy | 1111* | za każdą dawkę terapeutyczną przetoczoną pacjentowi | |
22 | 5.10.99.0000161 | Przetoczenie koncentratu granulocytarnego | 1255* | za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi | |
23 | 5.10.99.0000162 | Przetoczenie osocza świeżo mrożonego | 100* | za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi | |
24 | 5.10.99.0000163 | Przetoczenie krioprecypitatu | 195* | za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi | |
25 | 5.10.99.0000164 | Karencja składnika krwi | 25* | - za każdą jednostkę - zgodnie z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222) w związku z § 11 tego rozporządzenia | z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000162, 5.10.99.0000163 |
26 | 5.10.99.0000165 | Redukcja biologicznych czynników chorobotwórczych osocza świeżo mrożonego | 123* | - za każdą jednostkę - zgodnie z § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzenia | |
27 | 5.10.99.0000166 | Redukcja biologicznych czynników chorobotwórczych | 506* | - za każdą dawkę terapeutyczną / jednostkę - zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzenia | z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000173 |
28 | 5.10.99.0000167 | Napromieniowanie krwi lub jej składników | 26* | - za każdą dawkę terapeutyczną / dawkę pediatryczną / jednostkę - zgodnie z § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzenia | z produktami wymienionymi w zał. 1 do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000161, 5.10.99.0000173 |
29 | 5.10.99.0000168 | Filtrowanie jednostki krwi lub jej składników | 83* | - za każdą jednostkę - zgodnie z § 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzenia | z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158 |
31 | 5.10.99.0000170 | Przemywanie krwi lub jej składników | 96* | - za każdą dawkę terapeutyczną / dawkę pediatryczną / jednostkę - zgodnie z § 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzenia | z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000173 |
32 | 5.10.99.0000171 | Podział krwi lub jej składników | 45* | - za każdą dawkę terapeutyczną / jednostkę - zgodnie z § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzenia | z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000162, 5.10.99.0000173 |
33 | 5.10.99.0000172 | Rekonstytucja krwi lub jej składników | 138* | - za każdą dawkę terapeutyczną / dawkę pediatryczną / jednostkę - zgodnie z § 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), w związku z § 11 tego rozporządzenia | z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000173 |
34 | 5.10.99.0000173 | Przetoczenie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek płytkowych z krwi pełnej | 558,6* | - za każdą dawkę terapeutyczną przetoczoną pacjentowi - w przypadku, o którym mowa w § 10 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1222), do opłaty za dawkę terapeutyczną nie dolicza się opłaty dodatkowej za czynność połączenia pojedynczych jednostek uzyskanych z krwi pełnej | z produktami wymienionymi w zał. 1a |
35 | 5.10.00.0000157 | Koszt pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego przy pacjencie małoletnim lub posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności. | 15 | - za osobodzień, - do rozliczenia niezbędne oświadczenie przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, - bezwzględne przekazanie kodu uprawnienia w przypadku pacjenta posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, - dedykowany wyłącznie w przypadku sprawowania dodatkowej opieki pielęgnacyjnej, o której mowa w art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 16 maja 2019 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. | z odpowiednim ryczałtem KOC II/III wymienionym w zał. 1a lub z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a |
(*) wartość ustalona na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 sierpnia 2018 r. w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki w 2019 r. (Dz. U. poz. 1611) |
ZAŁĄCZNIK Nr 1d
KATALOG PRODUKTÓW ROZLICZENIOWYCH KOORDYNOWANEJ OPIEKI NAD OSOBAMI Z CAŁOŚCIOWYMI ZABURZENIAMI ROZWOJU (KO-CZR) | ||||||
lp. | Kod zakresu świadczeń | Kod produktu rozliczeniowego | Nazwa produktu rozliczeniowego | wartość punktowa | Uwagi, odnoszące się do zasad rozliczania i finansowania | |
1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. |
1. | 11.1450.300.02 | 5.10.00.0000131 | KO-CZR - porada diagnostyczna | 125 | świadczenie wykonywane zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.7 pkt 1) rozporządzenia psychiatrycznego | świadczenie wykonywane zgodnie z charakterystyką określoną w załączniku nr 4 do zarządzenia |
- obejmuje ocenę stanu zdrowia i określenie zakresu koniecznych do wykonania badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych, | ||||||
- produkt rozliczany jest maksymalnie 3 razy na rzecz danego świadczeniobiorcy, niezależnie od podmiotu wykonującego | ||||||
2. | 5.10.00.0000132 | KO-CZR - konsultacje specjalistyczne | 118 | - obejmuje ocenę stanu zdrowia dziecka wykonywaną przez co najmniej jednego specjalistę w dziedzinie medycyny w szczególności spośród: 1)kardiologii dziecięcej, 2)otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii,, 4)endokrynologii (endokrynologii i diabetologii dziecięcej), 5) okulistyki, 6)neurologii dziecięcej, 7)gastroenterologii, 8) genetyki klinicznej zgodnie ze wskazaniami medycznymi, | ||
- możliwość rozliczenia maksymalnie 4 produktów w ciągu roku | ||||||
3. | 5.10.00.0000133 | KO-CZR - ustalenie indywidualnego planu opieki | 208 | świadczenie obejmuje: | ||
- kompleksową ocenę stanu zdrowia dziecka wykonywaną przez lekarza prowadzącego z udziałem: psychologa, pedagoga specjalnego, logopedy, fizjoterapeuty z wykonaniem niezbędnych badań oraz z udziałem lub z wykorzystaniem wyników konsultacji specjalistycznych pozostałych specjalistów, | ||||||
- przygotowanie indywidualnego planu opieki, w tym określenie harmonogramu kolejnych wizyt, | ||||||
- wydanie zaleceń co do postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, | ||||||
- sporządzenie informacji dla lekarza POZ zawierającej informacje o zakresie wykonanych konsultacji specjalistycznych i badań diagnostycznych ze wskazaniem zaleceń co do diagnostyki, farmakoterapii i szczepień ochronnych, | ||||||
- obejmuje również bieżącą współpracę z lekarzem POZ, pielęgniarką POZ, Poradnią Psychologiczno-Pedagogiczną w miejscu zamieszkania oraz podmiotem realizującym świadczenia terapeutyczno-rehabilitacyjne oraz z asystentem rodziny | ||||||
- produkt rozliczany jest tylko raz w roku stosunku do danego świadczeniobiorcy, niezależnie od podmiotu wykonującego. | ||||||
4. | 5.10.00.0000134 | KO-CZR - porada terapeutyczna | 60 | świadczenie wykonywane zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.2 pkt 2) rozporządzenia psychiatrycznego | ||
świadczenie obejmuje ocenę stanu zdrowia wykonywana przez lekarza prowadzącego, z dokonaniem ewentualnej korekty indywidualnego planu opieki | ||||||
5. | 5.10.00.0000135 | KO-CZR - porada kompleksowa - konsultacyjna | 208 | świadczenie wykonywane zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.7 pkt 2) rozporządzenia psychiatrycznego | ||
produkt nie może być rozliczny łącznie z produktem KO-CZR- program terapeutyczno-rehabilitacyjny | ||||||
6 | 5.10.00.0000136 | KO-CZR- program terapeutyczno-rehabilitacyjny | 2287 | świadczenie wykonywane zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.7 pkt 3) rozporządzenia psychiatrycznego | ||
obejmuje nie mniej niż 25 godzin miesięcznie programu terapeutycznego na rzecz jednego świadczeniobiorcy z możliwością rozliczenia w sposób narastający w okresie kwartału | ||||||
7. | 5.10.00.0000137 | KO-CZR-wizyta domowa | 248 | świadczenie wykonywane zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.8 pkt 6) kol. 2 pkt 1 ppkt. 2) rozporządzenia psychiatrycznego | ||
świadczenie wykonywane w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy przez przynajmniej dwie osoby z zespołu obejmującego: lekarza prowadzącego, psychologa, pedagoga specjalnego, logopedy. | ||||||
8. | 5.10.00.0000138 | Osobodzień w ośrodku/oddziale dziennym w rehabilitacji dzieci w ramach KO-CZR | 114 | świadczenie realizowane na zasadach określonych w zał. 1 lp. 3 lit. b rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej | ||
9. | 5.10.00.0000139 | KO-CZR- TK głowy | 179 | Możliwość sumowania z produktem: KO-CZR-anestezja do badania TK lub RM | ||
10. | 5.10.00.0000140 | KO-CZR - RM głowy | 443 | Możliwość sumowania z produktem: KO-CZR-anestezja do badania TK lub RM | ||
11. | 5.10.00.0000141 | KO-CZR-anestezja do badania TK lub RM | 266 | |||
12. | 5.10.00.0000142 | KO-CZR- badanie EEG | 115 | Możliwość sumowania z produktem: KO-CZR - porada diagnostyczna, KO-CZR - porada terapeutyczna | ||
13. | 5.10.00.0000155 | KO-CZR - rozpoczęcie opieki | 0 | Produkt statystyczny sprawozdawany w sytuacji rozpoczęcia opieki KO-CZR | ||
14. | 5.10.00.0000156 | KO-CZR - zakończenie opieki | 0 | Produkt statystyczny sprawozdawany w sytuacji zakończenia opieki KO-CZR |
ZAŁĄCZNIK Nr 2a 8 UMOWA Nr……...../……....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE- w zakresie: Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III)
UMOWA Nr……...../……....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE- w zakresie: Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III)
ZAŁĄCZNIK Nr 2b 9 UMOWA Nr……...../……....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE-w zakresie: Dziecięca opieka koordynowana (DOK)
UMOWA Nr……...../……....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE-w zakresie: Dziecięca opieka koordynowana (DOK)
ZAŁĄCZNIK Nr 2c 10 UMOWA Nr ....../….... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE-w zakresie: koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR)
UMOWA Nr ....../….... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE-w zakresie: koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR)
ZAŁĄCZNIK Nr 3aWARUNKI WYMAGANE DO ZAWARCIA UMOWY
WARUNKI WYMAGANE DO ZAWARCIA UMOWY
11.1450.100.02 KOORDYNOWANA OPIEKA NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II/III) | |
1.1 WARUNKI WYMAGANE - szpital - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego | |
1) warunki ogólne - wynikające z § 4 ust. 1 pkt 1 - 7, § 5, § 5a, § 6, § 6b, § 7 i § 9 rozporządzenia szpitalnego; 2) warunki szczegółowe - wynikające z załączniku nr 3 do rozporządzenia szpitalnego - w przypadku II poziomu opieki perinatalnej - spełnienie wymagań określonych w cz. I Lp. 38 Położnictwo i ginekologia oraz Lp. 27 neonatologia - w przypadku III poziomu opieki perinatalnej - spełnienie wymagań określonych w cz. I Lp. 39 Położnictwo i ginekologia oraz Lp. 28 neonatologia | |
1.2 WARUNKI WYMAGANE - poradnia - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej | |
Zgodnie z załącznikiem Nr 1 do rozporządzenia AOS: Lp. 34 (Poradnia specjalistyczna - położnictwo i ginekologia) | |
1.3 WARUNKI WYMAGANE DO ZAWARCIA UMOWY - na podstawie: art. 7 ustawy "Za życiem" | |
1.3.1 Wymagania formalne | Posiadanie w strukturze organizacyjnej (wpis w rejestrze): 1) Oddziału szpitalnego o profilu położniczo - ginekologicznym lub innym zgodnym z zakresem realizowanych świadczeń - spełniającego warunki właściwe dla II lub III poziomu referencyjnego 2) Poradni położniczo - ginekologicznej; - dodatkowo możliwość zapewnienia dostępności do innych poradni położniczo - ginekologicznych lub praktyk lekarskich (indywidualnych lub grupowych) na podstawie podwykonawstwa lub na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 3) Oddziału szpitalnego o profilu neonatologia - spełniającego warunki właściwe dla II lub III poziomu referencyjnego |
1.3.2 Personel medyczny | Zapewnienie opieki lekarskiej i położnych lub pielęgniarskiej, w wymiarze zapewniającym kobietom w ciąży, także w sytuacji występowania powikłań, ambulatoryjną i stacjonarną opiekę perinatalną odpowiednią do stanu zdrowia ciężarnej oraz przebiegu ciąży lub porodu. W przypadku II poziomu referencyjnego położnictwa i neonatologii: 1) Lekarze - równoważnik co najmniej 7 etatów lekarzy, w tym co najmniej 4 lekarzy specjalistów w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie neonatologii lub pediatrii - zapewniających świadczenia w trybie ambulatoryjnym i stacjonarnym w KOC II/III we wszystkie dni tygodnia; 2) Położne - równoważnik co najmniej: a) 0,44 etatu położnej na 1 łóżko w systemie "matka z dzieckiem" - w oddziale położniczym, b) 0,89 etatu pielęgniarki lub położnej na 1 stanowisko opieki ciągłej dla noworodków po sztucznej wentylacji lub opieki pośredniej dla noworodków niewymagających wsparcia oddechowego c) 2,22 etatu pielęgniarki lub położnej na 1 stanowisko intensywnej terapii noworodka - zapewniające całodobową opiekę okołoporodową nad kobietą i dzieckiem w KOC II/III we wszystkie dni tygodnia, zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu o opiece okołoporodowej |
W przypadku III poziomu referencyjnego położnictwa i neonatologii: 1) Lekarze - równoważnik co najmniej 8 etatów lekarzy, w tym co najmniej 6 lekarzy specjalistów w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz 3 lekarzy specjalistów w dziedzinie neonatologii albo równoważnik 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie neonatologii oraz równoważnik co najmniej 1 etatu specjalista pediatrii lub w trakcie specjalizacji z neonatologii - zapewniających świadczenia w trybie ambulatoryjnym i stacjonarnym w KOC II/III we wszystkie dni tygodnia; 2) Położne - równoważnik co najmniej: a) 0,44 etatu położnej na 1 łóżko w systemie "matka z dzieckiem" - w oddziale położniczym, b) 1,11 etatu pielęgniarki lub położnej na 1 stanowisko opieki ciągłej dla noworodków po sztucznej wentylacji lub opieki pośredniej dla noworodków niewymagających wsparcia oddechowego c) 2,22 etatu pielęgniarki lub położnej na 1 stanowisko intensywnej terapii noworodka - zapewniające całodobową opiekę okołoporodową nad kobietą w KOC II/III we wszystkie dni tygodnia, zgodnie z zasadami określonymi w rozporządzeniu o opiece okołoporodowej oraz rozporządzeniu o opiece w ciąży patologicznej; 3) Psycholog 4) Edukator lub konsultant lub doradca do spraw laktacji (położna posiadająca tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego lub położna z co najmniej rocznym doświadczeniem zawodowym, która ukończyła kurs specjalistyczny z zakresu laktacji zgodnie z programem opracowanym przez Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych). | |
1.3.3 Organizacja udzielania świadczeń | 1) Zapewnienie terminowego wykonania procedur medycznych, zgodnie z rozporządzeniem o opiece okołoporodowej oraz zgodnie ze wskazaniami klinicznymi; 2) Zapewnienie konsultacji specjalistycznych koniecznych w procesie opieki; 3) Zapewnienie diagnostyki prenatalnej, a w przypadkach prenatalnego zdiagnozowania: - wad rozwojowych płodu - zapewnienie dostępności do leczenia wewnątrzmacicznego (dotyczy świadczeniodawców III poziomu opieki perinatalnej), - ciężkich, nieuleczalnych chorób płodu - zapewnienie dostępności do specjalistycznej opieki nad chorym noworodkiem w ramach opieki hospicyjnej - zgodnie ze wskazaniami medycznymi; 4) Zapewnienie wykonania poszerzonego badania klinicznego noworodka przez lekarza specjalistę w dziedzinie neonatologii lub lekarza specjalistę w dziedzinie pediatrii w okresie pierwszych 12 godzin życia noworodka; 5) Zapewnienie całodobowej opieki lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii lub perinatologii lub endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości w warunkach sali porodowej; 6) Stała obecność lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii, lub lekarza posiadającego I stopień specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii - w lokalizacji; 7) Możliwość wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego - całodobowo; 8) Zapewnienie poradnictwa laktacyjnego, ze szczególnym uwzględnieniem matek dzieci urodzonych przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub urodzonych z masą urodzeniową poniżej 2500 g; 9) Zapewnienie opieki psychologicznej, w szczególności w przypadkach kobiet w ciąży z uprzednio rozpoznaną i udokumentowaną wadą rozwojową płodu lub ciężką, nieuleczalną chorobą płodu (dotyczy świadczeniodawców III poziomu opieki perinatalnej); 10) Harmonogram udzielania świadczeń w ramach opieki koordynowanej nie może ograniczać dostępności do świadczeń realizowanych w ramach innych umów; 11) Całodobowa możliwość kontaktu telefonicznego dla kobiet objętych opieką koordynowaną oraz możliwość uzyskania konsultacji 24h/dobę. Rejestracja na nośniku wszystkich zgłoszeń i połączeń telefonicznych; 12) Posiadanie schematu organizacyjnego realizacji KOC II/III; 13) Ustalone zasady współpracy i konsultacji z ośrodkiem III poziomu referencyjnego (dotyczy świadczeniodawców II poziomu opieki perinatalnej), |
1.3.4 Zapewnienie realizacji badań | 1) Badania laboratoryjne - w dostępie. 2) Badania ultrasonograficzne - w lokalizacji. |
1.3.5 Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną | Aparat ultrasonograficzny posiadający co najmniej prezentację 2D w czasie rzeczywistym, co najmniej 128-stopniową skalę szarości, możliwość pomiaru odległości (co najmniej dwóch pomiarów), obwodu i pola powierzchni oraz program położniczy, wyposażony w głowice przezbrzuszną i przezpochwową z możliwością dokumentacji fotograficznej i elektronicznej, zgodnie z wymogami PTG/FMF. |
1.3.6 Pozostałe warunki | 1) Koordynacja wszystkich działań związanych z pełnoprofilową opieką nad kobietą w okresie ciąży, porodu, a także w przypadkach występowania powikłań lub w sytuacji niepowodzeń położniczych, oraz opieką nad noworodkiem a następnie niemowlęciem do 6 tygodnia życia lub dłużej w przypadku wskazań medycznych; 2) Sprawowanie nadzoru audytowego przez ośrodek III stopnia (umowa o współpracy i posiadanie procedur uzyskiwania konsultacji oraz przekazania pacjentki do podmiotu o wyższym poziomie referencyjnym). |
ZAŁĄCZNIK Nr 3bWarunki wymagane do zawarcia umowy
Warunki wymagane do zawarcia umowy
11.1450.200.02 DZIECIĘCA OPIEKA KOORDYNOWANA (DOK) | |
1.1 WARUNKI WYMAGANE - poradnia - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej | |
Zgodnie z załącznikiem Nr 1 do rozporządzenia AOS: Lp. 33 (Poradnia specjalistyczna - neonatologia) | |
1.2 WARUNKI WYMAGANE - rehabilitacja - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej | |
Zgodnie z załącznikiem Nr 1 lp. 3 lit. b rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej | |
1.3 WARUNKI WYMAGANE - na podstawie art. 7 ustawy "Za życiem" | |
1.3.1 Wymagania formalne i personel medyczny | 1) Posiadanie w strukturze organizacyjnej (wpis w rejestrze): Przyszpitalnej poradni neonatologicznej przy oddziale neonatologicznym III stopnia referencyjności. 2) Zapewnienie: a) konsultacji specjalistycznych: - lekarzy specjalistów w dziedzinie neurologii dziecięcej, rehabilitacji medycznej, okulistyki, kardiologii dziecięcej, otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, endokrynologii (endokrynologii i diabetologii dziecięcej), chirurgii dziecięcej, neurochirurgii wraz z niezbędnymi badaniami diagnostycznymi oraz - psychologa, logopedy (neurologopedy), dietetyka, doradcy (edukatora) laktacyjnego b) rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego w ośrodku/oddziale dziennym (w ramach własnej struktury lub podwykonawstwa) |
1.3.2 Organizacja udzielania świadczeń | Harmonogram udzielania świadczeń w ramach opieki koordynowanej nie może ograniczać dostępności do świadczeń realizowanych w ramach innych umów |
ZAŁĄCZNIK Nr 3cWarunki wymagane do zawarcia umowy
Warunki wymagane do zawarcia umowy
11.1450.300.02 Koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR) | |
1.1 WARUNKI WYMAGANE - poradnia - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień | |
Zgodnie z załącznikiem Nr 6 do rozporządzenia: Lp. 2 (Świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dzieci i młodzieży) lub Lp. 7 (Świadczenia dla osób z autyzmem dziecięcym lub innymi całościowymi zaburzeniami rozwoju) | |
1.3 WARUNKI WYMAGANE - rehabilitacja - zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej | |
Zgodnie z załącznikiem Nr 1 lp. 3 lit. b rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej | |
1.4 WARUNKI WYMAGANE - na podstawie art. 7 ustawy "Za życiem" | |
1.4.1 Wymagania formalne i personel medyczny | 1) Posiadanie w strukturze organizacyjnej (wpis w rejestrze): Poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci lub Poradnia dla osób z autyzmem dziecięcym 2) Zapewnienie: a) konsultacji specjalistycznych: - lekarzy specjalistów w dziedzinie neurologii dziecięcej, rehabilitacji medycznej, okulistyki, kardiologii dziecięcej,otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii, gastroentrologii, endokrynologii wraz z niezbędnymi badaniami diagnostycznymi; b) rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego w ośrodku/oddziale dziennym (w ramach własnej struktury lub podwykonawstwa) c) konsultacji specjalisty w dziedzinie genetyki klinicznej; d) badań obrazowych RM i TK z anestezją; e) badań EEG |
1.4.2 Organizacja udzielania świadczeń | Harmonogram udzielania świadczeń w ramach opieki koordynowanej nie może ograniczać dostępności do świadczeń realizowanych w ramach innych umów |
ZAŁĄCZNIK Nr 4aOPIS PRZEDMIOTU UMOWY
OPIS PRZEDMIOTU UMOWY
KOORDYNOWANA OPIEKA NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II/III)
1. | Charakterystyka świadczenia | |
1.1 | Nazwa świadczenia | Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III) |
1.2 | Określenie świadczenia | Celem świadczenia jest zapewnienie kobietom w ciąży, skoordynowanej opieki, realizowanej na II lub III poziomie opieki perinatalnej, obejmującej specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne, poród i opiekę nad noworodkiem, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizacje. Prowadzenie ciąży przez położną, przedporodowa i poporodowa opieka położnej finansowane są odrębnie. Opieka realizowana jest w różnych komórkach organizacyjnych (podmiotach), zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji KOC II/III, opracowanym przez podmiot koordynujący KOC II/III. Podmiotem koordynującym (co do zasady podpisującym umowę, z zastrzeżeniem wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) jest szpital posiadający oddział położniczo-ginekologiczny lub inny zgodny z profilem realizowanych świadczeń. Do umowy, zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", przystąpić mogą świadczeniodawcy spełniający odpowiednie warunki określone w zał. nr 3a do zarządzenia. Wszystkie działania nadzoruje i całością opieki zarządza podmiot koordynujący, który: 1) przygotowuje dla pacjentek "Informację dla kobiety objętej koordynowaną opieką nad kobietą w ciąży" (informacja KOC II/III), określoną w załączniku nr 5 do zarządzenia; 2) przed włączeniem kobiety do systemu finansowania w ramach KOC II/III, zobowiązany jest do uzyskania od pacjentki udokumentowanej zgody, która w uzasadnionych przypadkach umożliwi przekazywanie informacji o objęciu opieką KOC II/III innym podmiotom realizującym świadczenia położnictwa i ginekologii w ramach umów z Funduszem, bezpośrednio z systemu informatycznego Funduszu lub przez podmiot koordynujący. Kopia tego dokumentu powinna zostać w historii choroby; 3) opracowuje schemat organizacyjny realizacji KOC II/III; 4) przygotowuje indywidualne plany opieki perinatalnej; 5) realizuje i zapewnia świadczenia w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego, związane z ciążą i porodem, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizacje; 6) koordynuje cały proces opieki; 7) zapewnia możliwość 24h kontaktu zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji KOC II/III; 8) koordynuje czynności związane z zapewnieniem i wykonaniem konsultacji specjalistycznych koniecznych w procesie opieki; 9) odpowiada za prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami; 10) współpracuje z lekarzem POZ, położną POZ oraz pielęgniarką POZ, na liście których znajduje się kobieta w ciąży; 11) posiada ustalone zasady konsultacji i współpracy z ośrodkiem III poziomu referencyjnego (dotyczy świadczeniodawców II poziomu opieki perinatalnej), który zapewnia konsultacje w przypadkach wystąpienia nieprawidłowości w przebiegu ciąży; 12) w przypadkach występowania powikłań lub opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych, zapewnia opiekę psychologiczną obejmującą: diagnozę kliniczną, w tym diagnozę sytuacji kryzysowej, interwencję kryzysową, pomoc w efektywnym radzeniu sobie z sytuacją trudną, a w przypadku śmierci dziecka z sytuacją utraty, wsparcie emocjonalne, realizowane w formie porad psychologicznych i psychoterapii indywidualnej lub grupowej udzielanych odpowiednio przez psychologa lub psychoterapeutę posiadających co najmniej dwuletnie doświadczenie kliniczne w zakresie opieki perinatalnej i hospicyjnej; 13) w przypadku rezygnacji pacjentki z opieki w ramach KOC II/III, odpowiada za odnotowanie tego faktu w historii choroby oraz niezwłocznie w systemie informatycznym, udostępnionym przez NFZ do monitorowania KOC II/III. |
1.3 | Częstość występowania sytuacji zdrowotnej | Około 220 000 osób w Polsce |
1.4 | Kryteria kwalifikacji świadczeniobiorców wymagających udzielenia świadczenia/ kryteria dyskwalifikacji | Do objęcia opieką w ramach świadczenia kwalifikują się kobiety w ciąży, które wybrały formę opieki koordynowanej realizowanej w ramach umowy KOC II/III. W przypadku wystąpienia nieprawidłowości przekraczających kompetencje opieki w ośrodku II poziomu referencyjnego, pacjentka powinna być skierowana do ośrodka III poziomu referencyjnego, zgodnie ze stanem klinicznym. W sytuacji objęcia opieką KOC II/III, nie istnieje możliwość rozliczania w podmiotach świadczących usługi poza KOC II/III świadczeń położniczych tożsamych z zakresem świadczeń realizowanych w KOC II/III. |
1.5 | Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia | 23.08 Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej 89.00 Badanie i porada lekarska, konsultacja 89.04 Opieka pielęgniarki lub położnej 89.041 Badanie i porada położnej prowadzącej ciążę 89.042 Edukacyjna wizyta położnej w okresie 21-31 tyg. ciąży 89.043 Edukacyjna wizyta położnej w okresie 32 tydzień do porodu 89.045 Edukacyjna wizyta laktacyjna A01 Badanie ogólne moczu (profil) C53 Morfologia krwi 8-parametrowa lub C55 Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów (leukocytów) E31 Kwalifikacja do podania immunoglobuliny anty-Rh(D) (profilaktyka konfliktu RhD) E65 Oznaczenie grupy krwi układu ABO i Rh (D) F89 Wirus/ przeciwciała nabytego niedoboru odporności (HIV) Przeciwciała całkowite L43 Glukoza L69 Hormon tyreotropowy (TSH) U79 Treponema pallidum Przeciwciała (anty- T.pallidum) V22 Wirus różyczki (Rubella virus) Przeciwciała V39 Wirus zapalenia wątroby typu B HBs Antygen V48 Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) Przeciwciała (anty-HCV) X35 Toxoplasma gondii Przeciwciała 72.1 Kleszcze wyjściowe z nacięciem krocza 72.71 Próżniociąg położniczy z nacięciem krocza 72.79 Próżniociąg położniczy - inny 73.71 Poród samoistny bez nacięcia krocza 73.72 Poród samoistny z nacięciem krocza i następowym zeszyciem 73.73 Poród samoistny odebrany przez położną, która prowadziła ciążę 73.8 Operacje na płodzie ułatwiające poród 74.0 Klasyczne cięcie cesarskie 74.1 Cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy 74.2 Cięcie cesarskie pozaotrzewnowe 75.1 Amniocenteza diagnostyczna 75.21 Wewnątrzmaciczna transfuzja wymienna 75.22 Wprowadzenie cewnika do jamy brzusznej płodu celem wykonania transfuzji 75.311 Fetoskopia 75.312 Laparoamnioskopia 75.352 Kordocenteza 75.36 Korekcja wady rozwojowej płodu 75.37 Amnioinfuzja 75.4 Ręczne wydobycie łożyska 75.62 Zeszycie świeżego położniczego uszkodzenia odbytu i zwieracza odbytu 75.691 Zeszycie sromu i krocza 75.693 Zabieg naprawczy krocza 75.694 Zabieg naprawczy pochwy 75.695 Zabieg naprawczy sromu 75.696 Wtórne zeszycie nacięcia krocza 75.71 Ręczna kontrola jamy macicy po porodzie 75.72 Instrumentalna kontrola jamy macicy po porodzie 75.81 Położnicza tamponada macicy 75.82 Położnicza tamponada pochwy 75.94 Ręczne odprowadzenie wynicowanej macicy 88.721 Echokardiografia 88.772 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D z analizą spektralną 88.773 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D power doppler 88.774 Obrazowanie kolorowe naczyń obwodowych 2D B-flow 88.781 USG płodu 89.393 Kardiotokografia 91.447 Badanie mikroskopowe materiału z dróg rodnych biologicznego - badanie cytologiczne 91.821 Badanie materiału biologicznego - posiew jakościowy i ilościowy 91.891 Badanie mikroskopowe materiału biologicznego - preparat bezpośredni 100.31 Znieczulenie zewnątrzoponowe (do 2 godzin) 100.32 Znieczulenie zewnątrzoponowe (powyżej 2 godzin) 100.33 Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (od 2 do 4 godzin) 100.34 Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (powyżej 4 godzin) 94.09 Psychologiczna ocena stanu psychicznego - inne niż wymienione 94.44 Terapia grupowa - inne 75.32 Ekg płodu - z owłosionej skóry głowy 75.33 Pobranie próbki krwi płodu z owłosionej skóry głowy 75.381 Przezszyjkowe monitorowanie saturacji tlenem krwi płodu 75.382 Przezszyjkowe monitorowanie ciśnienia parcjalnego tlenu u płodu 87.039 TK perfuzyjna mózgu 87.049 TK głowy ze wzmocnieniem kontrastowym 88.010 TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez wzmocnienia kontrastowego 88.011 TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym 88.012 TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym 88.711 Oznaczenie przemieszczenia mózgu w linii środkowej 88.712 Echoencefalografia 88.771 Badanie usg zakrzepicy żył głębokich 88.782 Wewnątrzmaciczna cefalometria 88.783 Lokalizacja łożyska w USG 88.789 Diagnostyka USG macicy ciężarnej - pełna 89.662 pH-metria krwi płodu z owłosionej skóry głowy 91.86 Badanie mikroskopowe materiału z innych miejsc - badanie pakietu komórek i cytologia metodą Papanicolau oraz w uzasadnionych klinicznie przypadkach inne procedury ICD-9 |
1.6 | Oczekiwane wyniki postępowania | Pełnoprofilowa opieka nad kobietą w ciąży, realizowana zgodnie ze standardami gwarantująca, w przypadkach występowania powikłań lub sytuacji niepowodzeń położniczych, wczesne postawienie diagnozy i odpowiednie postępowanie terapeutyczne oraz zapewnienie wielodziedzinowej skoordynowanej specjalistycznej opieki nad matką i noworodkiem, ze szczególnym uwzględnieniem opieki psychologicznej. |
2. | Warunki wykonania i finansowania świadczenia | |
2.1 | Zakres informacji oczekiwanych na podstawie wykonanych badań diagnostycznych | Zapewnienie wykonania procedur przewidzianych przepisami prawa oraz niniejszego zarządzenia pozwalających na monitorowanie przebiegu ciąży i wczesne wykrycie pojawiających się nieprawidłowości, a także uzyskanie od pacjentek oceny jakości sprawowanej opieki. |
2.2 | Organizacja udzielania świadczenia | 1) Włączenie do opieki koordynowanej następuje podczas pierwszej porady udzielanej ciężarnej kobiecie w komórce realizującej KOC II/III. Odnotowanie tego faktu w systemie informatycznym, udostępnionym przez Fundusz do monitorowania KOC II/III powinno nastąpić niezwłocznie, najpóźniej do 3 dni od daty pierwszej porady. 2) Osobą prowadzącą ciążę może być położna lub lekarz położnik-ginekolog, zgodnie z wyborem kobiety objętej KOC II/III i wskazaniami medycznymi. 3) Po dokonaniu wyboru formy opieki w czasie ciąży i porodu, kobieta uzyskuje informację KOC II/III, która zawiera m.in. dane kontaktowe osoby (np. położnej), która będzie współpracować z pacjentką, oraz wykaz miejsc udzielania świadczeń w okresie objęcia opieką koordynowaną. 4) W ramach KOC II/III zapewniona powinna być możliwość uzyskania porady we wszystkie dni tygodnia, jeżeli wynika to z indywidualnego planu opieki perinatalnej, z zachowaniem możliwości dostępu do świadczeń 24h na dobę w przypadku wskazań medycznych. 5) Podmiot koordynujący odpowiada za realizację świadczeń zgodnie ze standardami i warunkami określonymi w przepisach prawa, w szczególności w ustawie Za życiem, w aktualnie obowiązujących rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu: leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rozporządzeniu o opiece okołoporodowej, a także zgodnie z zasadami dobrej praktyki medycznej. |
2.3 | Zakres dziedzin medycyny uprawnionych do wykonania świadczenia | Zgodnie z załącznikiem nr 3a do zarządzenia |
2.4 | Specyfikacja kosztów świadczenia sposób finansowania | 1) Wycena świadczeń KOC II/III (zwana dalej: "wyceną KOC II/III"), określona jest w załączniku nr 1a do zarządzenia w lp. 1, 2 i 3. Obejmuje ona opiekę nad kobietą w ciąży, poród oraz opiekę nad noworodkiem do czasu wypisania ze szpitala. 2) Rozliczeniu świadczeń w danym okresie sprawozdawczym zgodnie z wyceną KOC II/III, podlega liczba świadczeń KOC II/III, odpowiadająca liczbie porodów zakończonych wypisem ze szpitala lub przeniesieniem na inny oddział szpitalny w przypadku wskazań medycznych, w tym okresie sprawozdawczym, z uwzględnieniem przepisów załącznika nr 1a lub 1b. 3) Wycena KOC II/III obejmuje odpowiedni ryczałt KOC II/III, uwzględniający opiekę przedporodową, poród oraz opiekę nad noworodkiem do momentu wypisania ze szpitala. 4) Ryczałt KOC II/III zróżnicowany jest w zależności od tygodnia ciąży, w którym kobieta została objęta opieką KOC II/III. 5) W przypadku wystąpienia powikłań w przebiegu ciąży, porodu lub w opiece nad noworodkiem, istnieje możliwość dosumowania do odpowiedniego ryczałtu KOC II/III dodatkowych procedur, zgodnie z opisem w załączniku nr 1a lub 1b. 6) Liczba porodów, o której mowa w punkcie 2, będąca podstawą rozliczenia przez Fundusz, dokonywana jest w oparciu o dane zatwierdzone przez świadczeniodawcę w programie informatycznym udostępnionym przez Fundusz. 7) Po osiągnięciu wskazanych parametrów jakościowych, odpowiedni ryczałt KOC II/III, ulega zwiększeniu w wysokości uzależnionej od spełnienia parametrów obejmujących: a) odsetek kobiet objętych KOC II/III, które pozostawały w opiece koordynowanej co najmniej od 21 tygodnia ciąży - wzrost o 4%; b) odsetek ciężarnych, u których zrealizowany został schemat opieki - wzrost o 2%; c) odsetek cięć cesarskich - wzrost o 2%; d) przeprowadzenie ankiety satysfakcji wśród pacjentek objętych opieką koordynowaną, i uzyskanie co najmniej 50% zwrotnych odpowiedzi - wzrost o 1%; e) odsetek porodów odbytych drogami natury, w trakcie których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe - wzrost o 1%. 8) Po upływie trzech miesięcy, licząc od miesiąca w którym rozpoczęto realizację umowy, a następnie w okresach trzymiesięcznych, dokonywana jest ocena spełnienia wymienionych wyżej parametrów jakościowych, pod warunkiem, że przeprowadzono co najmniej 100 porodów w okresie analizowanych trzech miesięcy. Skutek spełnienia ocenianych parametrów, uwzględniany jest przy finansowaniu świadczeń KOC II/III w okresie następnych trzech miesięcy. 9) W przypadku wystąpienia poronienia rozliczanie następuje w ramach umowy na leczenie szpitalne. 10) Jeżeli w przypadku realizacji KOC II/III wystąpiły wskazania do hospitalizacji w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, lub anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci, rozliczenie pobytu w OAiIT, następuje w ramach umowy na leczenie szpitalne, w zakresie świadczeń: anestezjologia i intensywna terapia. 11) W przypadku wystąpienia wskazań klinicznych wymagających opieki psychologicznej, świadczenie to można dosumować do wyceny odpowiedniego ryczałtu KOC II/III zgodnie z zał. nr 1a. 12) Wycena KOC II/III obejmuje także opiekę nad noworodkiem do wypisania z oddziału położniczego lub neonatologicznego. 13) W sytuacji hospitalizacji w oddziale neonatologicznym noworodków, których stan kliniczny wymaga hospitalizacji kwalifikujących do rozliczenia w oparciu o odrębną wycenę świadczeń, zgodnie z zał. nr 1a lub 1b, stosuje się odrębne rozliczanie i finansowanie. 14) Podmiot realizujący KOC II/III obowiązany jest do udzielania świadczeń z zakresu KOC II/III, wszystkim zgłaszającym się ciężarnym, niezależnie od zaawansowania ciąży, oraz noworodkom zgodnie ze wskazaniami medycznymi w sytuacji kiedy poród odbył się w ośrodku o niższym poziomie referencyjnym. 15) W ramach KOC II/III realizowane powinny być konsultacje specjalistyczne w różnych dziedzinach zgodnie ze wskazaniami medycznymi, nie jest natomiast uwzględnione przewlekłe leczenie związane ze schorzeniami innych narządów prowadzone w poradniach innych specjalności niż położnictwo i ginekologia. |
2.5 | Pozostałe zasady rozliczania | Niedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie - przez podmiot realizujący umowę w zakresie KOC II/III - świadczeń udzielonych kobiecie w ciąży związanych z ciążą, porodem będących przedmiotem tej umowy, na podstawie umów zawartych w innych zakresach i rodzajach świadczeń. Powyższe zastrzeżenie nie dotyczy badań prenatalnych wykonywanych w oparciu o rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. poz. 1505, z późn. zm.). W przypadku przystąpienia podmiotu do realizacji świadczeń KOC II/III, Fundusz nie finansuje u danego świadczeniodawcy, świadczeń związanych z położnictwem w ramach AOS (typ umowy - 02/01) oraz lecznictwa szpitalnego, zgodnie z przepisami odpowiednich zarządzeń. |
3. | Dane do sprawozdawczości | |
Zgodnie z systemem informatycznym udostępnionym przez Fundusz. | ||
4. | Istniejące wytyczne postępowania medycznego | |
Zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie prowadzenia ciąży. | ||
5. | Parametry jakościowe do oceny udzielania świadczeń | |
Dla podmiotów II poziomu referencyjnego: 1) procentowy udział liczby kobiet objętych KOC II/III pozostających w opiece koordynowanej co najmniej od 21 tygodnia ciąży - 60%; 2) odsetek porodów rozliczanych jako fizjologiczne - powyżej 75%; 3) odsetek ciężarnych, u których zrealizowany został schemat opieki - 100%; 4) odsetek cięć cesarskich - poniżej 30%; 5) przeprowadzenie ankiety satysfakcji pacjenta i uzyskanie co najmniej 50% zwrotnych odpowiedzi; 6) odsetek porodów odbytych drogami natury, w trakcie których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe - 10% lub więcej; 7) liczba noworodków urodzonych w złym stanie ogólnym (poniżej 4 pkt Apgar) - nie więcej niż 1%; 8) odsetek kobiet objętych programem, które urodziły w podmiocie koordynującym - powyżej 80%; 9) średni czas hospitalizacji poporodowej 3 lub poniżej 3 dni - co najmniej 90%; Dla podmiotów III poziomu referencyjnego: 1) procentowy udział liczby kobiet objętych KOC II/III pozostających w opiece koordynowanej co najmniej od 21 tygodnia ciąży - co najmniej 60%; 2) odsetek porodów rozliczanych jako fizjologiczne - powyżej 60%; 3) odsetek ciężarnych, u których zrealizowany został schemat opieki - 100%; 4) odsetek cięć cesarskich - poniżej 40%; 5) przeprowadzenie ankiety satysfakcji pacjenta i uzyskanie co najmniej 50% zwrotnych odpowiedzi; 6) procentowy udział porodów odbytych drogami natury, w trakcie których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe - 10% lub więcej; 7) liczba noworodków urodzonych w złym stanie ogólnym - poniżej 4 pkt Apgar - nie więcej niż 2%; 8) odsetek kobiet objętych programem, które urodziły w podmiocie koordynującym - powyżej 80%; 9) średni czas hospitalizacji poporodowej 3 lub poniżej 3 dni - co najmniej 90%; |
ZAŁĄCZNIK Nr 4b 11 OPIS PRZEDMIOTU UMOWY
OPIS PRZEDMIOTU UMOWY
DZIECIĘCA OPIEKA KOORDYNOWANA (DOK)
1. | Charakterystyka świadczenia | |
1.1 | Nazwa świadczenia | Dziecięca opieka koordynowana |
1.2 | Określenie świadczenia i organizacja udzielania świadczenia | Celem świadczenia jest zapewnienie dzieciom, u których zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju lub w czasie porodu, skoordynowanej opieki poszpitalnej obejmującej specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne. Opieka realizowana jest w różnych komórkach organizacyjnych (podmiotach), zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji DOK, opracowanym przez podmiot koordynujący DOK. Podmiotem koordynującym opiekę DOK (co do zasady podpisującym umowę, z zastrzeżeniem wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) jest poradnia neonatologiczna będąca w strukturze organizacyjnej szpitala posiadającego oddział neonatologiczny (co najmniej III poziom referencyjny). Do umowy, zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", przystąpić mogą świadczeniodawcy spełniający odpowiednie warunki określone w zał. nr 3b do zarządzenia. Wszystkie działania nadzoruje i całością opieki zarządza podmiot koordynujący, który: 1) dokonuje kwalifikacji do objęcia opieką i przygotowuje indywidualny plan opieki; 2) wskazuje lekarza prowadzącego (specjalista w dziedzinie neonatologii lub specjalista w dziedzinie pediatrii), który współpracuje z zespołem specjalistycznym składającym się w szczególności z: a) lekarzy specjalistów w dziedzinie - 1) neurologii dziecięcej, 2) rehabilitacji medycznej, 3) okulistyki, 4) kardiologii dziecięcej, 5) otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii, 6) ortopedii i traumatologii narządu ruchu, 7) endokrynologii (endokrynologii i diabetologii dziecięcej), 8) chirurgii dziecięcej, 9) neurochirurgii oraz b) psychologa, logopedy (neurologopedy), dietetyka, doradcy (edukatora) laktacyjnego; 3) realizuje i zapewnia szerokoprofilowe świadczenia w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego zgodnie ze wskazaniami medycznymi; 4) realizuje i zapewnia świadczenia z rehabilitacji leczniczej; 5) koordynuje cały proces opieki, w tym koordynuje czynności związane z zapewnieniem konsultacji specjalistycznych koniecznych w procesie opieki, w szczególności działania zmierzające do postawienia rozpoznania, jeśli nie zostało ono postawione w oddziale szpitalnym po porodzie); 6) we współpracy z zespołem specjalistycznym uczestniczącym w realizacji szerokoprofilowych świadczeń w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego realizuje cykliczne monitorowanie terapii i ocenę jej efektów oraz wydaje zalecenia co do postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, przy czym w celu minimalnego obciążenia dziecka i jego opiekunów częstotliwość wizyt w poradni powinna być możliwie najmniejsza; 7) odpowiada za prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami; 8) współpracuje z lekarzem POZ, położną POZ, pielęgniarką POZ w miejscu zamieszkania, w tym sporządza informację dla lekarza POZ zawierającą informacje o zakresie wykonanych konsultacji specjalistycznych i badań diagnostycznych ze wskazaniem zaleceń co do diagnostyki, farmakoterapii i szczepień ochronnych, w ramach prowadzonej współpracy dopuszcza się możliwość wykorzystania wszelkich elektronicznych nośników danych; 9) dodatkowo współpracuje z podmiotem posiadającym umowę na realizację świadczeń w rodzaju rehabilitacja w ramach zakresu rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego, oraz z asystentem rodziny, o którym mowa w ustawie "Za życiem", w ramach prowadzonej współpracy dopuszcza się możliwość wykorzystania wszelkich elektronicznych nośników danych. 10) Podmiot koordynujący odpowiada za realizację świadczeń zgodnie ze standardami i warunkami określonymi w przepisach prawa, w szczególności w ustawie Za życiem, w aktualnie obowiązujących rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu: ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rehabilitacji leczniczej, a także zgodnie z zasadami dobrej praktyki medycznej. Opieka DOK sprawowana jest do 3 roku życia dziecka, w tym po każdym roku sprawowanej opieki lekarz prowadzący w porozumieniu z zespołem specjalistycznym podejmuje decyzję o kontynuacji opieki DOK lub podejmuje decyzję o zakończeniu opieki DOK. |
1.3 | Kryteria kwalifikacji świadczeniobiorców wymagających udzielenia świadczenia/ kryteria dyskwalifikacji | Do objęcia opieką w ramach świadczenia kwalifikują się dzieci, u których zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju lub w czasie porodu, w tym obejmuje noworodki urodzone przedwcześnie przed ukończeniem 33 tygodnia ciąży zaliczane do kategorii noworodków z bardzo małą masą urodzeniową (noworodki VLBW (very low birth weight)). |
1.4 | Oczekiwane wyniki postępowania | Pełnoprofilowa opieka nad dzieckiem, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju lub w czasie porodu. Skoordynowanie/zapewnienie pełnoprofilowej opieki nad dzieckiem i jego rodziną mającej na celu (w zależności od stanu klinicznego przy objęciu opieką): 1) całkowite wyeliminowanie zaburzeń i dalszy normalny rozwój lub 2) zapobieganie utrwaleniu się niepełnosprawności i dalszy, względnie prawidłowy rozwój z koniecznością tylko niewielkiej pomocy terapeutycznej lub 3) uruchomienie wszystkich potencjalnych rezerw procesu rozwojowego, u dzieci, których niepełnosprawność jest nieodwracalna - przez co ulega poprawie ich ogólny stan zdrowia oraz funkcjonowanie osobiste i społeczne pozwalające w przyszłości na uczęszczanie do placówek edukacyjnych i dające szanse przygotowania zawodowego, pracy i bardziej samodzielnego i niezależnego życia lub 4) zidentyfikowanie mocnych stron u dzieci wielorako, głęboko niepełnosprawnych, budowanie na nich satysfakcjonującego kontaktu i aktywności oraz zapobieganie pogłębianiu się deficytów, które uniemożliwiają rozwój, utrudniają opiekę i dramatycznie obniżają jakość życia tych dzieci. Lepszy, bardziej harmonijny rozwój dziecka w pierwszych latach jego życia powoduje, iż późniejsza nauka w szkole i kontakty rówieśnicze mogą przebiegać na wyższym poziomie i dawać lepsze efekty. |
2. | Warunki wykonania i finansowania świadczenia | |
2.1 | Zakres informacji oczekiwanych na podstawie wykonanych badań diagnostycznych | Zapewnienie wykonania procedur przewidzianych przepisami prawa oraz niniejszego zarządzenia pozwalających na monitorowanie rozwoju dziecka i wczesne wykrycie pojawiających się nieprawidłowości. |
2.2 | Specyfikacja kosztów świadczenia sposób finansowania | Wycena świadczeń, określona jest w załączniku nr 1c do zarządzenia. |
2.3 | Pozostałe zasady rozliczania | Niedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie świadczeń analogicznych, jak finansowane w ramach DOK, w innych rodzajach świadczeń. |
ZAŁĄCZNIK Nr 4cOPIS PRZEDMIOTU UMOWY
OPIS PRZEDMIOTU UMOWY
KOORDYNOWANA
OPIEKA NAD OSOBAMI Z CAŁOŚCIOWYMI ZABURZENIAMI ROZWOJU (KO-CZR)
1. | Charakterystyka świadczenia | |
1.1 | Nazwa świadczenia | Koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR) |
1.2 | Określenie świadczenia i organizacja udzielania świadczenia | Celem świadczenia jest zapewnienie dzieciom, u których zdiagnozowano całościowe zaburzenia rozwoju, skoordynowanej opieki psychiatrycznej, psychologicznej, rehabilitacyjnej, obejmującej także specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne oraz niezbędne badania diagnostyczne. Opieka realizowana jest w różnych komórkach organizacyjnych (podmiotach), zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji KO-CZR, opracowanym przez podmiot koordynujący KO-CZR. Podmiotem koordynującym opiekę KO-CZR (co do zasady podpisującym umowę, z zastrzeżeniem wspólnego wykonywania umowy z innymi świadczeniodawcami na podstawie art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) jest poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci realizująca program terapeutyczno-rehabilitacyjny dla osób z autyzmem dziecięcym lub poradnia dla osób z autyzmem dziecięcym. Do umowy, zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", przystąpić mogą świadczeniodawcy spełniający odpowiednie warunki określone w zał. nr 3 do zarządzenia. Wszystkie działania nadzoruje i całością opieki zarządza podmiot koordynujący, który: 1) dokonuje kwalifikacji do objęcia opieką i przygotowuje indywidualny plan opieki; 2) wskazuje lekarza prowadzącego (specjalista w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub specjalista w dziedzinie psychiatrii dziecięcej lub specjalista w dziedzinie psychiatrii lub lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży), który współpracuje z zespołem specjalistycznym składającym się w szczególności z: a) lekarzy specjalistów w dziedzinie - 1) neurologii dziecięcej, 2) rehabilitacji medycznej, 3) okulistyki, 4) kardiologii dziecięcej, 5) otorynolaryngologii dziecięcej i/lub audiologii, 6) gastroenterologii 7) endokrynologa 8) genetyka klinicznego, - w zależności od wskazań medycznych oraz b) psychologa, logopedy pedagoga specjalnego, fizjoterapeuty, terapeuty zajęciowego; 3) realizuje i zapewnia szerokoprofilowe świadczenia w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego zgodnie ze wskazaniami medycznymi; 4) zapewnia świadczenia z rehabilitacji leczniczej w ramach zakresu rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego; 5) zapewnia wsparcie dla rodziny pacjenta w postaci instruktażu, psychoedukacji, terapii i poradnictwa psychologicznego; 6) zapewnia niezbędne badania diagnostyczne w tym badania obrazowe głowy wykonywane w znieczuleniu; 7) koordynuje cały proces opieki, w tym koordynuje czynności związane z zapewnieniem konsultacji specjalistycznych koniecznych w procesie opieki; 8) we współpracy z zespołem specjalistycznym uczestniczącym w realizacji szerokoprofilowych świadczeń w zakresie poradnictwa ambulatoryjnego realizuje cykliczne monitorowanie terapii i ocenę jej efektów oraz wydaje zalecenia co do postępowania diagnostycznego i terapeutycznego; 9) odpowiada za prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami; 10) współpracuje z lekarzem POZ w miejscu zamieszkania, w tym sporządza informację dla lekarza POZ zawierającą informacje o zakresie wykonanych konsultacji specjalistycznych i badań diagnostycznych ze wskazaniem zaleceń co do diagnostyki, farmakoterapii i szczepień ochronnych, w ramach prowadzonej współpracy dopuszcza się możliwość wykorzystania wszelkich elektronicznych nośników danych; 11) dodatkowo współpracuje z asystentem rodziny, Poradnią Psychologiczno-Pedagogiczną; w ramach prowadzonej współpracy dopuszcza się możliwość wykorzystania wszelkich elektronicznych nośników danych. Podmiot koordynujący odpowiada za realizację świadczeń zgodnie ze standardami i warunkami określonymi w przepisach prawa, w szczególności w ustawie Za życiem, w aktualnie obowiązujących rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu: ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rehabilitacji leczniczej, opieki psychiatrycznej i leczenie uzależnień, a także zgodnie z zasadami dobrej praktyki medycznej. Opieka KO-CZR sprawowana jest do 18 roku życia dziecka, w tym nie później niż po każdym roku sprawowanej opieki lekarz prowadzący w porozumieniu z zespołem specjalistycznym podejmuje decyzję o kontynuacji opieki KO-CZR lub podejmuje decyzję o zakończeniu opieki KO-CZR. |
1.3 | Kryteria kwalifikacji świadczeniobiorców wymagających udzielenia świadczenia/ kryteria dyskwalifikacji | Do objęcia opieką w ramach świadczenia kwalifikują się dzieci, u których zdiagnozowano całościowe zaburzenia rozwoju (rozpoznania wg ICD 10 F84). Obserwacja medyczna w przypadku podejrzenia występowania całościowych zaburzeń rozwoju (rozpoznanie wg ICD 10 Z03) - możliwe rozliczenie do 3 produktów: KO-CZR - porada diagnostyczna i maksymalnie 1 produktu: KO-CZR - konsultacje specjalistyczne. |
1.4 | Oczekiwane wyniki postępowania | Pełnoprofilowa opieka nad dzieckiem, u którego zdiagnozowano całościowe zaburzenia rozwoju. Skoordynowanie/zapewnienie pełnoprofilowej opieki nad dzieckiem i jego rodziną mającej na celu (w zależności od stanu klinicznego przy objęciu opieką): 1) zapobieganie utrwaleniu się niepełnosprawności i dalszy, względnie prawidłowy rozwój z koniecznością tylko niewielkiej pomocy terapeutycznej lub 2) uruchomienie wszystkich potencjalnych rezerw procesu rozwojowego, u dzieci, których niepełnosprawność jest nieodwracalna - przez co ulega poprawie ich ogólny stan zdrowia oraz funkcjonowanie osobiste i społeczne pozwalające na uczęszczanie do placówek edukacyjnych i dające szanse przygotowania zawodowego, pracy i bardziej samodzielnego i niezależnego życia lub 3) zidentyfikowanie mocnych stron u dzieci wielorako, głęboko niepełnosprawnych, budowanie na nich satysfakcjonującego kontaktu i aktywności oraz zapobieganie pogłębianiu się deficytów, które uniemożliwiają rozwój, utrudniają opiekę i dramatycznie obniżają jakość życia tych dzieci. Lepszy, bardziej harmonijny rozwój dziecka w pierwszych latach jego życia powoduje, iż późniejsza nauka w szkole i kontakty rówieśnicze mogą przebiegać na wyższym poziomie i dawać lepsze efekty. |
2. | Warunki wykonania i finansowania świadczenia | |
2.1 | Zakres informacji oczekiwanych na podstawie wykonanych badań diagnostycznych | Zapewnienie wykonania procedur przewidzianych przepisami prawa oraz niniejszego zarządzenia pozwalających na monitorowanie rozwoju dziecka. |
2.2 | Specyfikacja kosztów świadczenia sposób finansowania | Wycena świadczeń, określona jest w załączniku nr 1d do zarządzenia. |
2.3 | Pozostałe zasady rozliczania | Niedopuszczalne jest dodatkowe rozliczanie świadczeń analogicznych, jak finansowane w ramach KO-CZR, w innych rodzajach i zakresach świadczeń. |
ZAŁĄCZNIK Nr 5
INFORMACJA DLA KOBIETY OBJĘTEJ KOORDYNOWANĄ OPIEKĄ NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II/III)
Nazwa podmiotu koordynującego opiekę w okresie ciąży:
.......................................................................................................................................................
Pani: ........................................................................................................................
(imię i nazwisko)
Nr PESEL |
Zgodnie z Pani akceptacją, z dniem ............................................................................................
została Pani objęta KOORDYNOWANĄ OPIEKĄ NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II /III)*).
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Czytelny podpis pacjentkiNadruk lub pieczątka zawierająca imię i nazwisko
lekarza/położnej, numer prawa wykonywania
zawodu oraz podpis
........................................................................................................................................
Zostałam poinformowana, że po przystąpieniu do Koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży KOC II/III moje dane mogą być przekazywane podmiotom leczniczym, które nie udzielają świadczeń w ramach KOC II/III, posiadającym umowę z NFZ z zakresu położnictwa i ginekologii, w celu realizacji i monitorowania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej dotyczących ciąży, porodu i połogu.
Czytelny podpis pacjentki
....................................................................
1) Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON
*) W sytuacji wybrania podmiotu realizującego świadczenia w ramach NFZ dot. sprawowania opieki nad ciążą i dzieckiem, w tym ukierunkowanych przede wszystkim na ciążę powikłaną, nie istnieje możliwość powrotu do realizacji opieki w podmiotach świadczących usługi poza KOC II/III.
Zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania
wynikający z rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej z dnia 16 sierpnia 2018 r. (Dz.U. poz. 1756)
Termin badania | Świadczenia profilaktyczne wykonywane przez lekarza lub położną i działania w zakresie promocji zdrowia | Badania diagnostyczne i konsultacje medyczne |
Do 10. tygodnia ciąży lub w chwili pierwszego zgłoszenia się | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 3. Badanie gruczołów sutkowych. 4. Określenie wzrostu, masy ciała i wskaźnika BMI. 5. Ocena ryzyka ciążowego. 6. Propagowanie zdrowego stylu życia. 7. Przekazanie informacji o możliwości wykonania badań w kierunku chorób uwarunkowanych genetycznie. 8. W przypadku opieki sprawowanej przez położną obowiązkowa konsultacja lekarza położnika. 9. Zebranie danych dotyczących zdrowego stylu życia i nawyków żywieniowych, w tym spożywania alkoholu i innych używek. | 1. Grupa krwi i Rh, o ile ciężarna nie posiada odpowiednio udokumentowanego badania grupy krwi. 2. Przeciwciała odpornościowe do antygenów krwinek czerwonych. 3. Morfologia krwi. 4. Badanie ogólne moczu. 5. Badanie cytologiczne, o ile nie było wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy. 6. Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo, ewentualnie OGTT u kobiet z czynnikami ryzyka GDM. 7. Badanie VDRL. 8. Zalecenie kontroli stomatologicznej. 9. Badanie HIV i HCV. 10. Badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM), o ile ciężarna nie przedstawi wyniku potwierdzającego występowanie przeciwciał IgG sprzed ciąży. 11. Badanie w kierunku różyczki (IgG, IgM), o ile ciężarna nie chorowała lub nie była szczepiona lub w przypadku braku informacji. 12. Oznaczenie TSH. |
11-14 tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 3. Pomiar masy ciała. 4. Ocena ryzyka ciążowego. 5. Ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji. 6. Propagowanie zdrowego stylu życia. | Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP). |
15-20 tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 3. Pomiar masy ciała. 4. Ocena ryzyka ciążowego. 5. Propagowanie zdrowego stylu życia. | 1. Morfologia krwi. 2. Badanie ogólne moczu. |
18-22 tydzień ciąży | Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP. | |
21-26 tydzień ciąży | Rozpoczęcie edukacji przedporodowej. | |
21-26 tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Ocena czynności serca płodu. 3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 4. Pomiar masy ciała. 5. Ocena ryzyka ciążowego. 6. Propagowanie zdrowego stylu życia. 7. W przypadku opieki sprawowanej przez położną konsultacja lekarza położnika (24-26 tydzień ciąży). | 1. Badanie stężenia glukozy we krwi po doustnym podaniu 75 g glukozy (w 24-26 tygodniu ciąży) - trzypunktowe oznaczenie stężenia glukozy: przed podaniem glukozy (na czczo), po 1 i 2 godz. od podania glukozy. 2. Badanie ogólne moczu. 3. Przeciwciała anty-D u kobiet Rh (-). 4. U kobiet z ujemnym wynikiem w I trymestrze - badanie w kierunku toksoplazmozy (IgM). |
27-32 tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Ocena czynności serca płodu. 3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 4. Pomiar masy ciała. 5. Ocena ryzyka ciążowego. 6. Propagowanie zdrowego stylu życia. | 1. Morfologia krwi. 2. Badanie ogólne moczu. 3. Przeciwciała anty-D u kobiet Rh (-). 4. Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP. 5. W przypadku występowania wskazań - podanie immunoglobuliny anty-D (28-30 tydzień ciąży). |
33-37 tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Badanie położnicze. 3. Ocena wymiarów miednicy. 4. Ocena czynności serca płodu. 5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 6. Ocena ruchów płodu. 7. Badanie gruczołów sutkowych 8. Pomiar masy ciała. 9. Ocena ryzyka ciążowego. 10. Ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji. 11. Propagowanie zdrowego stylu życia. | 1. Morfologia krwi. 2. Badanie ogólne moczu. 3. Badanie antygenu HBs. 4. Badanie HIV. 5. Posiew z pochwy i odbytu w kierunku paciorkowców B-hemolizujących (35-37 tydzień ciąży). 6. Badanie VDRL, HCV w grupie kobiet ze zwiększonym populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia. |
38-39 tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Badanie położnicze. 3. Ocena ruchów płodu. 4. Ocena czynności serca płodu. 5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 6. Pomiar masy ciała. 7. Ocena ryzyka ciążowego. 8. Propagowanie zdrowego stylu życia. 9. W przypadku opieki sprawowanej przez położną konsultacja lekarza położnika. | 1. Badanie ogólne moczu. 2. Morfologia krwi. |
Niezwłocznie po 40. tygodniu ciąży | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Badanie położnicze 3. Ocena ruchów płodu. 4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 5. Pomiar masy ciała. 6. Ocena ryzyka ciążowego. 7. Przy prawidłowym wyniku KTG i USG oraz przy prawidłowym odczuwaniu ruchów płodu - kolejne badanie za 7 dni, z ponownym KTG i USG. W trakcie tej wizyty należy ustalić datę hospitalizacji, tak aby poród miał miejsce przed końcem 42. tygodnia. W przypadku odstępstw od normy - indywidualizacja postępowania. | 1. Badanie KTG. 2. Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP. |
ZAŁĄCZNIK Nr 6a
Oznaczenie | Data badania (dzień/mies./rok ...../...../..... | |
świadczeniodawcy*) | Nr dok. med.: ............ | |
PESEL matki: .............. |
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................
Data urodzenia (dzień/mies./rok): ........./............/.........; wiek (dni): ...........................................
Tydzień ciąży: ..............................................................................................................................
Rozpoznanie (ICD 10): ................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
UZASADNIENIE dla ROZPOCZĘCIA leczenia żywieniowego:
noworodek z masą < 1500 g
noworodek z masą ≥ 1500 g, u którego nie jest spodziewane osiągnięcie tolerancji pełnych porcji pokarmu drogą doustną w ciągu 3 dni
Ocena wieku płodowego noworodka:
donoszony (≥ 37 t.c.)
niedonoszony (≤ 36 + 6 t.c.)
z małą urodzeniową masą ciała (< 2500 g)
z bardzo małą urodzeniową masą ciała (< 1500 g)
z ekstremalnie małą masą ciała (< 1000 g)
Masa ciała: .............. kg; obwód głowy: .............. cm; długość: .............. cm
Ocena stanu odżywienia:
hipertroficzny (> 97 centyla)
hipertroficzny (> 90 centyla)
eutroficzny (pomiędzy 10-90 centylem)
hipotroficzny (< 10 centyla)
hipotroficzny (< 3 centyla)
Wymaga żywienia:
pozajelitowego:
całkowitego;
częściowego
drogą przewodu pokarmowego:
całkowitego;
częściowego
W ŻYWIENIU DOJELITOWYM NOWORODKÓW STOSOWANE SĄ: POKARM NATURALNY (KOBIECY), MIESZANKI MODYFIKOWANE DLA NOWORODKÓW URODZONYCH PRZEDWCZEŚNIE I URODZONYCH O CZASIE. ŻYWIENIE TROFICZNE NIE JEST ŻYWIENIEM DOJELITOWYM.
.......................................................................
Nadruk lub pieczątka zawierająca
imię i nazwisko lekarza, numer prawa
wykonywania zawodu oraz jego podpis
*) Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON
ZAŁĄCZNIK Nr 6b
Oznaczenie | Data badania (dzień/mies./rok ...../...../..... | |
świadczeniodawcy*) | Nr dok. med.: ............ | |
PESEL matki: .............. |
ŻYWIENIOWEGO NOWORODKÓW
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................
Data urodzenia (dzień/mies./rok): ........./............/.........; wiek (dni): ...........................................
Sposób żywienia:
Żywienie pozajelitowe:
całkowite;
częściowe
Data rozpoczęcia żywienia: ..........................................................................................................
Data zakończenia żywienia: .........................................................................................................
Powód: .........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Żywienie dojelitowe:
całkowite;
częściowe
Data rozpoczęcia żywienia: ..........................................................................................................
Data zakończenia żywienia: .........................................................................................................
Powód: .........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Dostęp do przewodu pokarmowego:
zgłębnik żołądkowy;
zgłębnik dojelitowy;
gastrostomia;
jejunostomia
Rodzaj pokarmu:
pokarm kobiecy;
mieszanka mleczna;
mieszane;
mieszanka specjalistyczna
Monitorowanie badań lab.: wykonane badania (wyniki w historii choroby).
.............................., dn. ..................... r.
........................................................................
Nadruk lub pieczątka zawierająca imię i
nazwisko lekarza, numer prawa
wykonywania zawodu oraz jego podpis
*) Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON
Uwaga: Opracowane na podstawie "Standardów leczenia żywieniowego w Pediatrii 2017" - publikacja Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego Dzieci, Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci oraz Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego
ZAŁĄCZNIK Nr 6cKarta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego
Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego
Nazwisko i imię pacjenta: | PESEL: | Wiek: | |
Data badania: dzień: ...... miesiąc: ......... rok: ...... |
Rozpoznanie (wg ICD - 10): | ||||||
1. | Przesiewowa ocena stanu odżywienia | NRS lub SGA | BMI | |||
2. | Szczegółowa ocena stanu odżywienia | |||||
Utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy | ||||||
Białko całkowite | ||||||
Albumina | ||||||
Cholesterol całkowity | ||||||
Możliwe skuteczne odżywianie doustne | Leczenie żywieniowe dojelitowe wypełnić pkt. 3, 4, 7 - 9 | |||||
Możliwe skuteczne żywienie drogą przewodu pokarmowego | Leczenie żywieniowe pozajelitowe wypełnić pkt. 5 - 9 | |||||
3. | Wskazania do leczenia żywieniowego dojelitowego |
| ||||
4. | Dostęp dojelitowy | zgłębnik:
| ||||
5. | Wskazania do leczenia żywieniowego pozajelitowego |
| ||||
6. | Dostęp pozajelitowy |
| ||||
7. | Cel leczenia żywieniowego: |
| ||||
8. | Ocena ryzyka powikłań metabolicznych lub zespół ponownego odżywienia: | |||||
9. | Dni leczenia żywieniowego: | żywienie dojelitowe dni ......................................................................................................... kompletne żywienie pozajelitowe dorosłych dni ............................................................... częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe dni ...................................................... leczenie żywieniowe immunomodulujące dni ........................................................... |
Nadruk lub pieczątka zawierająca imię i
nazwisko lekarza, numer prawa
wykonywania zawodu oraz jego podpis
ZAŁĄCZNIK Nr 6dKarta leczenia żywieniowego dorosłych
Karta leczenia żywieniowego dorosłych
Nazwisko i imię pacjenta: | PESEL: | Wiek: | |
I. | Data | ||||||||||||||
Dieta przemysłowa* (nazwa) lub Mieszanina żywieniowa gotowa (nazwa) lub Worek indywidualny** | |||||||||||||||
**Aminokwasy (g) | |||||||||||||||
**Glukoza (g) | |||||||||||||||
**Tłuszcze (g) | |||||||||||||||
Objętość (ml) | |||||||||||||||
Droga podawania pozajelitowego Żyła centralna/żyła obwodowa | |||||||||||||||
Dostęp do przewodu pokarmowego (zgłębnik/gastrostomia/jejunostomia) | |||||||||||||||
Sposób podawania diety przemysłowej (bolus/wlew ciągły-szybkość) | |||||||||||||||
II. | Dodatki - nazwa preparatu | Dawka | |||||||||||||
Witaminy | |||||||||||||||
Pierwiastki śladowe | |||||||||||||||
Sód | |||||||||||||||
Fosforany | |||||||||||||||
Magnez | |||||||||||||||
Wapń | |||||||||||||||
Potas | |||||||||||||||
Witamina B1 | |||||||||||||||
Inne | |||||||||||||||
Insulina jedn. | |||||||||||||||
....................................................... Nadruk lub pieczątka zawierająca imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis |
** w przypadku dołączenia recepty na worek indywidualny - brak konieczności wypełniania II części tabeli
III. | Nazwa badania | Data | |||||||
Podstawowe badania kontrolne *** zaznaczyć wykonanie (+/-) | Białko całkowite/Albumina | ||||||||
Cholesterol całk/Trójglicerydy | |||||||||
WBC/RBC/Hb | |||||||||
Na mmol/ K mmol | |||||||||
Ca mmol/Mg/Pi | |||||||||
Bilirubina/AspAt/AlAt | |||||||||
Kreatynina/mocznik | |||||||||
Glikemia | |||||||||
Inne | |||||||||
Bilans Ng/ 24h |
*** wyniki badań laboratoryjnych należy dołączyć do historii choroby
ZAŁĄCZNIK Nr 7
A. Opieka ambulatoryjna | Odpowiedź (X) |
A1: Czy miała Pani możliwość wyboru osoby prowadzącej ciążę (położna lub lekarz)? | |
1) Tak | |
2) Nie | |
A2: Czy przy pierwszej wizycie osoba prowadząca ciążę uzgodniła z Panią plan opieki nad Panią i dzieckiem? | |
1) Tak | |
2) Nie | |
A3: Czy w opiece ambulatoryjnej (w poradni) mogła Pani wykonać zlecone badania diagnostyczne? | |
1) Tak | |
2) Nie | |
A4: Czy uzyskała Pani w opiece ambulatoryjnej (u położnej lub w poradni) informacje na temat praktycznego i teoretycznego przygotowania do porodu? | |
1) Tak | |
2) Nie | |
A5: Czy uzyskała Pani w opiece ambulatoryjnej (u położnej lub w poradni) informacje na temat pielęgnacji noworodka i karmienia piersią? | |
1) Tak | |
2) Nie | |
A6: Czy miała Pani możliwość kontaktu, w nagłych sytuacjach w ciągu 24 godzin z osobą kompetentną? | |
1) Tak | |
2) Nie | |
3) Nie dotyczy / Nie korzystałam | |
A7: Czy w sytuacjach nagłych mogła Pani liczyć na poradę lekarską? | |
1) Tak | |
2) Nie | |
3) Nie dotyczy / Nie było potrzeby | |
A8: Czy czuła się Pani bezpieczna w oferowanej przez nas opiece ambulatoryjnej (u położnej lub w poradni) i jak ją Pani ocenia? | |
1) Bardzo dobrze | |
2) Dobrze | |
3) Raczej dobrze | |
4) Źle | |
5) Bardzo źle | |
S. Szpital | Odpowiedź (X) |
S1: Jak ocenia Pani organizację przyjęcia na oddział? | |
1) Bardzo dobrze | |
2) Dobrze | |
3) Raczej dobrze | |
4) Źle | |
5) Bardzo źle | |
6) Nie dotyczy / przyjęcie nagłe | |
S2: Czy w trakcie pobytu opieka nad Panią była sprawowana z zachowaniem zasad prywatności (np. podczas zbierania wywiadu, badania, udzielania informacji, porodu)? | |
1) Tak, zawsze | |
2) Zazwyczaj tak | |
3) Rzadko | |
4) Nie, nigdy | |
S3: Czy podczas pobytu w szpitalu udzielano Pani, w sposób zrozumiały, informacji o stanie zdrowia Pani i dziecka)? | |
1) Tak, zawsze | |
2) Zazwyczaj tak | |
3) Rzadko | |
4) Nie, nigdy | |
S4: Czy była Pani informowana o planowanym postępowaniu medycznym i przygotowaniu do badań / porodu? | |
1) Tak, zawsze | |
2) Zazwyczaj tak | |
3) Rzadko | |
4) Nie, nigdy | |
S5: Czy miała Pani możliwość wyboru osoby prowadzącej poród (położna lub lekarz)? | |
1) Tak | |
2) Nie | |
S6: Ocena lekarza: Dostępność lekarza w razie potrzeby. | |
1) Bardzo dobra | |
2) Dobra | |
3) Raczej dobra | |
4) Zła | |
5) Bardzo zła | |
S7: Ocena położnych: Staranność wykonanych zabiegów/opatrunków. | |
1) Bardzo dobra | |
2) Dobra | |
3) Raczej dobra | |
4) Zła | |
5) Bardzo zła | |
S8: Ocena położnych: Dostępność w razie potrzeby. | |
1) Bardzo dobra | |
2) Dobra | |
3) Raczej dobra | |
4) Zła | |
5) Bardzo zła | |
S9: Ocena położnych: Pielęgnowanie w atmosferze szacunku i poszanowania godności. | |
1) Bardzo dobra | |
2) Dobra | |
3) Raczej dobra | |
4) Zła | |
5) Bardzo zła | |
S10: Czy w trakcie pobytu personel zadawał pytania dotyczące natężenia odczuwanego przez Panią bólu? | |
1) Tak | |
2) Nie | |
S11: Czy, w razie potrzeby, otrzymywała Pani skuteczne leczenie przeciwbólowe? | |
1) Tak | |
2) Nie | |
3) Nie dotyczy / nie było potrzeby | |
S12: Czy, w razie potrzeby, położna pomagała w czynnościach pielęgnacyjnych przy dziecku? | |
1) Tak | |
2) Nie | |
3) Nie dotyczy / nie było potrzeby | |
S13: Czy, gdyby można cofnąć czas, wybrałaby Pani ponownie nasz szpital jako miejsce swojego porodu? | |
1) Zdecydowanie tak | |
2) Tak | |
3) Raczej tak | |
4) Nie | |
5) Zdecydowanie nie | |
Uwagi |
ZAŁĄCZNIK Nr 8
(Miejscowość, data)
Kod Oddziału Wojewódzkiego
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wniosek w sprawie rachunku bankowego:
Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:
w rodzaju ......................................................................................................................................
w zakresie .....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
zawartej na okres ..........................................................................................................................
Nr rachunku bankowego ..............................................................................................................
Dane posiadacza rachunku bankowego .......................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................................
oznaczenie świadczeniodawcy*
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem
ZAŁĄCZNIK Nr 9aFORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK
FORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK
NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........ | Miejscowość, data przygotowania oferty | |||
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK | ||||
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO | KOD GRAFICZNY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||
Nazwa | ||||
Adres siedziby | ||||
Kod terytorialny i nazwa | ||||
REGON | NIP | |||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | ||||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | |||
Dane rejestrowe | ||||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | |||
Organ rejestrujący | Data wpisu | |||
Data ostatniej aktualizacji | ||||
Certyfikaty | ||||
Nazwa | Zakres certyfikatu | Data ważności | ||
Załącznik Nr 2
NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........ | Miejscowość, data przygotowania oferty | |||||
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK | KOD GRAFICZNY | |||||
Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III) | ||||||
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ | Nazwa miejsca udzielania świadczeń | |||||
Adres miejsca | Kod terytorialny | |||||
Kod komórki org. (część VII KR) | Specjalność komórki org. (Część VIII KR) | |||||
Kod zakresu świadczeń | Nazwa zakresu świadczeń | |||||
Kod profilu | Nazwa profilu medycznego | |||||
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA | ||||||
Jednostka rozliczeniowa | ||||||
Oferowana cena jednostki | ||||||
styczeń | luty | marzec | I kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
kwiecień | maj | czerwiec | II kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
lipiec | sierpień | wrzesień | III kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
październik | listopad | grudzień | IV kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
Razem | liczba | |||||
wartość | ||||||
Dostępność | ||||||
Dostępność profilu medycznego/zakresu | ||||||
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu | ||||||
pon | wt | śr | czw | pt | sb | niedz |
Personel | ||||||
<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu> | Nazwisko | |||||
Imiona | PESEL | |||||
zawód/specjalność | stopień specjalizacji | Nr Prawa Wyk. Zawodu | ||||
Stanowisko/funkcja pracownika | Liczba godzin pracy tygodniowo | |||||
pon | wt | śr | czw | pt | sb | niedz |
Doświadczenie | ||||||
Nazwa | ||||||
Wykształcenie | ||||||
Nazwa | ||||||
Sprzęt | ||||||
<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu> | Nazwa sprzętu | Ilość | ||||
Rodzaj dostępności sprzętu | Rok produkcji | Nr seryjny sprzętu | ||||
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA* | ||||||
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ | Nazwa miejsca udzielania świadczeń | |||||
Adres miejsca | Kod terytorialny | |||||
Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR) | Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR) | |||||
Kod zakresu świadczeń | Nazwa zakresu świadczeń | |||||
Kod profilu | Nazwa profilu medycznego | |||||
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia (również jeśli w strukturze organizacyjnej znajduje się kilka oddziałów oznaczonych tymi samymi kodami części VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) zgodnie z umową, np. oddział neonatologiczny, poradnia położniczo - ginekologiczna, dodatkowy oddział położniczo-ginekologiczny lub inny zgodny z profilem realizowanych świadczeń |
Załącznik Nr 3
NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........ | Miejscowość, data przygotowania oferty | |||
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW | KOD GRAFICZNY | |||
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | ||||
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | ||||
Nazwa | ||||
Adres siedziby | ||||
Kod terytorialny i nazwa | ||||
REGON | NIP | |||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | ||||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | |||
Dane rejestrowe podwykonawcy | ||||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | |||
Organ rejestrujący | Data wpisu | |||
Data ostatniej aktualizacji | ||||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | ||||
Umowa/promesa | ||||
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | |||
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | |||
Opis przedmiotu podwykonawstwa | ||||
data sporządzenia | podpis i pieczęć Wnioskującego | |||
Załącznik Nr 4
NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........ | Miejscowość, data przygotowania oferty | ||
IV. WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW | KOD GRAFICZNY | ||
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe podwykonawcy | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące zakresu współrealizacji | |||
Umowa/promesa | |||
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji | Pozycja/e umowy | ||
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji | Przedmiot świadczeń współrealizatora | ||
Opis przedmiotu podwykonawstwa | |||
data sporządzenia | podpis i pieczęć Wnioskującego |
ZAŁĄCZNIK Nr 9bFORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK
FORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK
NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........ | Miejscowość, data przygotowania oferty | |||
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK | ||||
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO | KOD GRAFICZNY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||
Nazwa | ||||
Adres siedziby | ||||
Kod terytorialny i nazwa | ||||
REGON | NIP | |||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | ||||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | |||
Dane rejestrowe | ||||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | |||
Organ rejestrujący | Data wpisu | |||
Data ostatniej aktualizacji | ||||
Certyfikaty | ||||
Nazwa | Zakres certyfikatu | Data ważności | ||
Załącznik Nr 2
NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........ | Miejscowość, data przygotowania oferty | |||||
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK | KOD GRAFICZNY | |||||
Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III) | ||||||
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ | Nazwa miejsca udzielania świadczeń | |||||
Adres miejsca | Kod terytorialny | |||||
Kod komórki org. (część VII KR) | Specjalność komórki org. (Część VIII KR) | |||||
Kod zakresu świadczeń | Nazwa zakresu świadczeń | |||||
Kod profilu | Nazwa profilu medycznego | |||||
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA | ||||||
Jednostka rozliczeniowa | ||||||
Oferowana cena jednostki | ||||||
styczeń | luty | marzec | I kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
kwiecień | maj | czerwiec | II kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
lipiec | sierpień | wrzesień | III kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
październik | listopad | grudzień | IV kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
Razem | liczba | |||||
wartość | ||||||
Dostępność | ||||||
Dostępność profilu medycznego/zakresu | ||||||
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu | ||||||
pon | wt | śr | czw | pt | sb | niedz |
Personel | ||||||
<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu> | Nazwisko | |||||
Imiona | PESEL | |||||
zawód/specjalność | stopień specjalizacji | Nr Prawa Wyk. Zawodu | ||||
Stanowisko/funkcja pracownika | Liczba godzin pracy tygodniowo | |||||
pon | wt | śr | czw | pt | sb | niedz |
Doświadczenie | ||||||
Nazwa | ||||||
Wykształcenie | ||||||
Nazwa | ||||||
Sprzęt | ||||||
<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu> | Nazwa sprzętu | Ilość | ||||
Rodzaj dostępności sprzętu | Rok produkcji | Nr seryjny sprzętu | ||||
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA* | ||||||
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ | Nazwa miejsca udzielania świadczeń | |||||
Adres miejsca | Kod terytorialny | |||||
Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR) | Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR) | |||||
Kod zakresu świadczeń | Nazwa zakresu świadczeń | |||||
Kod profilu | Nazwa profilu medycznego | |||||
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia (również jeśli w strukturze organizacyjnej znajduje się kilka oddziałów oznaczonych tymi samymi kodami części VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) zgodnie z umową, np. oddział neonatologiczny, poradnia położniczo - ginekologiczna, dodatkowy oddział położniczo-ginekologiczny lub inny zgodny z profilem realizowanych świadczeń |
Załącznik Nr 3
NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........ | Miejscowość, data przygotowania oferty | |||
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW | KOD GRAFICZNY | |||
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | ||||
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | ||||
Nazwa | ||||
Adres siedziby | ||||
Kod terytorialny i nazwa | ||||
REGON | NIP | |||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | ||||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | |||
Dane rejestrowe podwykonawcy | ||||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | |||
Organ rejestrujący | Data wpisu | |||
Data ostatniej aktualizacji | ||||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | ||||
Umowa/promesa | ||||
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | |||
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | |||
Opis przedmiotu podwykonawstwa | ||||
data sporządzenia | podpis i pieczęć Wnioskującego | |||
Załącznik Nr 4
NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........ | Miejscowość, data przygotowania oferty | |
IV. WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW | KOD GRAFICZNY |
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe współrealizatora | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące zakresu współrealizacji | |||
Umowa/promesa | |||
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji | Pozycja/e umowy | ||
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji | Przedmiot świadczeń współrealizatora | ||
Opis przedmiotu podwykonawstwa | |||
data sporządzenia | podpis i pieczęć Wnioskującego | ||
ZAŁĄCZNIK Nr 9cFORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK
FORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W SOK
NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........ | Miejscowość, data przygotowania oferty | |||
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W RODZAJU ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE | ||||
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO | KOD GRAFICZNY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||
Nazwa | ||||
Adres siedziby | ||||
Kod terytorialny i nazwa | ||||
REGON | NIP | |||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | ||||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | |||
Dane rejestrowe | ||||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | |||
Organ rejestrujący | Data wpisu | |||
Data ostatniej aktualizacji | ||||
Certyfikaty | ||||
Nazwa | Zakres certyfikatu | Data ważności | ||
Załącznik Nr 2
NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........ | Miejscowość, data przygotowania oferty | |||||
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK | KOD GRAFICZNY | |||||
Koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR) | ||||||
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ | Nazwa miejsca udzielania świadczeń | |||||
Adres miejsca | Kod terytorialny | |||||
Kod komórki org. (część VII KR) | Specjalność komórki org. (Część VIII KR) | |||||
Kod zakresu świadczeń | Nazwa zakresu świadczeń | |||||
Kod profilu | Nazwa profilu medycznego | |||||
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA | ||||||
Jednostka rozliczeniowa | ||||||
Oferowana cena jednostki | ||||||
styczeń | luty | marzec | I kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
kwiecień | maj | czerwiec | II kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
lipiec | sierpień | wrzesień | III kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
październik | listopad | grudzień | IV kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
Razem | liczba | |||||
wartość | ||||||
Dostępność | ||||||
Dostępność profilu medycznego/zakresu | ||||||
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu | ||||||
pon | wt | śr | czw | pt | sb | niedz |
Personel | ||||||
<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu> | Nazwisko | |||||
Imiona | PESEL | |||||
zawód/specjalność | stopień specjalizacji | Nr Prawa Wyk. Zawodu | ||||
Stanowisko/funkcja pracownika | Liczba godzin pracy tygodniowo | |||||
pon | wt | śr | czw | pt | sb | niedz |
Doświadczenie | ||||||
Nazwa | ||||||
Wykształcenie | ||||||
Nazwa | ||||||
Sprzęt | ||||||
<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu> | Nazwa sprzętu | Ilość | ||||
Rodzaj dostępności sprzętu | Rok produkcji | Nr seryjny sprzętu | ||||
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA* | ||||||
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ | Nazwa miejsca udzielania świadczeń | |||||
Adres miejsca | Kod terytorialny | |||||
Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR) | Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR) | |||||
Kod zakresu świadczeń | Nazwa zakresu świadczeń | |||||
Kod profilu | Nazwa profilu medycznego | |||||
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia |
Załącznik Nr 3
NUMER WNIOSKU: ................, NUMER POSTĘPOWANIA ........ | Miejscowość, data przygotowania oferty | |||
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW | KOD GRAFICZNY | |||
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | ||||
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | ||||
Nazwa | ||||
Adres siedziby | ||||
Kod terytorialny i nazwa | ||||
REGON | NIP | |||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | ||||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | |||
Dane rejestrowe podwykonawcy | ||||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | |||
Organ rejestrujący | Data wpisu | |||
Data ostatniej aktualizacji | ||||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | ||||
Umowa/promesa | ||||
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | |||
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | |||
Opis przedmiotu podwykonawstwa | ||||
data sporządzenia | podpis i pieczęć Wnioskującego | |||
Załącznik Nr 4
NUMER WNIOSKU:................, NUMER POSTĘPOWANIA........ | Miejscowość, data przygotowania oferty | |
IV. WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW | KOD GRAFICZNY |
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe współrealizatora | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące zakresu współrealizacji | |||
Umowa/promesa | |||
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji | Pozycja/e umowy | ||
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji | Przedmiot świadczeń współrealizatora | ||
Opis przedmiotu podwykonawstwa | |||
data sporządzenia | podpis i pieczęć Wnioskującego |
ZAŁĄCZNIK Nr 10
Nazwa:....................................................
adres:.......................................................
nr telefonu:................................................
OŚWIADCZENIA WNIOSKUJĄCEGO
Oświadczam, że jako wnioskujący:
..........................................................................................................
(miejscowość, data)(pieczątka, podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania Wnioskującego)
ZAŁĄCZNIK Nr 11
Nazwa: ....................................................
adres: .......................................................
nr telefonu: ..............................................
Nr NIP: ....................................................
Nr REGON: .............................................
OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO O WPISACH DO REJESTRÓW
pod numerem ....................................................................................................................
pod numerem ...................................................................................................................
prowadzonej przez ...........................................................................................................,
pod numerem...................................................... .
Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).
..........................................................................................................
(miejscowość, data)(pieczątka, podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania wnioskującego)
* właściwe zaznaczyć
ZAŁĄCZNIK Nr 12a
Nazwa: ....................................................
adres: .......................................................
nr telefonu: ..............................................
Nr NIP: ....................................................
Nr REGON: .............................................
OŚWIADCZENIE
Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres ............................., umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III) oświadczam, że:1:
I. Dokumenty2:
Dokumenty2:
II. Informacje:
Informacje:
..........................................................................................................
(miejscowość, data)(pieczątka i czytelny podpis osoby
uprawnionej do reprezentowania
Wnioskującego)
______
1) Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, późn. zm.).
2 Wnioskujący skreśla dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
ZAŁĄCZNIK Nr 12b
Nazwa: ....................................................
adres: .......................................................
nr telefonu: ..............................................
Nr NIP: ....................................................
Nr REGON: .............................................
OŚWIADCZENIE
Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres ........................................, umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane w zakresie dziecięcej opieki koordynowanej (DOK) oświadczam, że:1
I. Dokumenty2:
Dokumenty2:
II. Informacje:
Informacje:
..........................................................................................................
(miejscowość, data)(pieczątka i czytelny podpis osoby
uprawnionej do reprezentowania
Wnioskującego)
______
1 Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).
2 Wnioskujący skreśla dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
ZAŁĄCZNIK Nr 12c
Nazwa: ....................................................
adres: .......................................................
nr telefonu: ..............................................
Nr NIP: ....................................................
Nr REGON: .............................................
OŚWIADCZENIE
Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres ........................................, umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne odrębnie kontraktowane w zakresie koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR) oświadczam, że:1
I. Dokumenty2:
Dokumenty2:
II. Informacje:
Informacje:
..........................................................................................................
(miejscowość, data)(pieczątka i czytelny podpis osoby
uprawnionej do reprezentowania
Wnioskującego)
______
1 Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).
2 Wnioskujący skreśla dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
ZAŁĄCZNIK Nr 13
Oznaczenie świadczeniodawcy * |
OŚWIADCZENIE
przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta małoletniego lub posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności
(dotyczy: produktu, o którym mowa w art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta)
Imię i nazwisko .....................................................................................................................
Numer PESEL (jeżeli został nadany): |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Rodzaj, numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku numeru PESEL)
................................................................................................................................................
Imię i nazwisko .....................................................................................................................
Data pobytu - od ......................... do .................................
(dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr)
Ilość osobodni ...................................................................................................................
............................................................
Podpis składającego oświadczenie
* Pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON