Warunki zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem".
NFZ.2018.30
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 30/2018/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 30 marca 2018 r.
w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem"
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
- w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.
Rozdział 2
Przedmiot i warunki do zawarcia umowy
Przedmiot i warunki do zawarcia umowy
Rozdział 3
Szczegółowe warunki umowy
Szczegółowe warunki umowy
Rozdział 4
Postanowienia końcowe
Postanowienia końcowe
Uzasadnienie
Uzasadnienie
W porównaniu do zarządzenia Nr 125/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 grudnia 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem oraz zmiany niektórych zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", aktualną regulacją:
Projekt zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2016 r. poz. 1146), został przedstawiony do konsultacji zewnętrznych.
W ramach konsultacji publicznych projekt został przedstawiony do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym (Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych), reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy o świadczeniach. W ich wyniku 5 podmiotów zgłosiło 7 uwag i opinii. Przekazane uwagi odnosiły się do wprowadzenia modyfikacji w zakresie wykazu produktów rozliczeniowych dotyczących krwi i jej składników, uwzględnienia roli specjalisty pediatrii metabolicznej w realizacji świadczeń Dziecięcej Opieki Koordynowanej, które zostały wdrożone. Pozostałe uwagi miały charakter porządkujący przepisy zarządzenia, które również uwzględniono.
Nazwa projektu: Zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" Komórka odpowiedzialna za projekt: Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia | Data sporządzenia: 28 marca 2018 r. | |||
OCENA SKUTKÓW REGULACJI | ||||
1. Jaki problem jest rozwiązywany? | ||||
Niniejsze zarządzenie jest wykonaniem upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) oraz art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" (Dz. U. poz. 1860). W porównaniu do zarządzenia Nr 125/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 grudnia 2016 r. w sprawie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem oraz zmiany niektórych zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem", aktualną regulacją: 1. w załączniku nr 1a i 1b dokonano doprecyzowania rozliczania części świadczeń w zakresie Koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III) niwelując oczywiste omyłki pisarskie, 2. ponadto w załączniku nr 1b dokonano zmian w katalogu produktów dodatkowych do sumowania w KOC II/III dotyczących krwi i jej składników. Zmiany te związane są z koniecznością dostosowania przepisów zarządzenia Prezesa Funduszu do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 31 lipca 2017 r. w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki w 2018 r. (Dz. U. poz. 1516) oraz polegają na symetryzacji wykazu produktów rozliczeniowych dedykowanych rozliczaniu krwi i jej składników. Utworzono w tym celu nowe produkty rozliczeniowe, które umożliwią również retrospektywne monitorowanie sposobu gospodarowania krwią i jej preparatami (zmiana jest tożsama ze zmianą wprowadzoną do zarządzenia Nr 119/2017/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 30 listopada 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne). Wprowadzone niniejszym zarządzeniem zmiany, zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach, oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2016 r. poz. 1146, z późn. zm.), zostały przedstawione do konsultacji zewnętrznych na okres 14 dni w ramach procedowania zarządzenia zmieniającego zarządzenie Nr 119/2017/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 30 listopada 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne. Przedmiotowe zmiany mają zastosowanie do świadczeń opieki zdrowotnej sprawozdawanych po dniu wejścia w życie zarządzenia, a udzielonych nie wcześniej niż w dniu 1 kwietnia 2018 r., 3. w załączniku nr 1d stanowiącym Katalog produktów rozliczeniowych koordynowanej opieki nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR), w ramach produktu rozliczeniowego: KO-CZR program terapeutyczno-rehabilitacyjny wydłużono możliwość rozliczenia 25 godzin programu terapeutycznego w sposób narastający w okresie kwartału, 4. w załącznikach 2a-c dokonano modyfikacji legislacyjno-stylistycznych, 5. dokonano modyfikacji w zakresie doprecyzowania w załączniku nr 9c (Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie -KO-CZR) wykazu możliwych miejsc realizacji świadczeń KO-CZR, 6. dokonano zmiany numeracji załącznika dotyczącego wniosku w sprawie rachunku bankowego z nr 13 na nr 8 z uwagi na konieczność wydania niniejszego nowego zarządzenia, w którym nie występuje już przywoływany załącznik nr 8 odnoszący się do stosownego zarządzenia w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna. | ||||
2. Rekomendowane rozwiązanie, w tym planowane narzędzia interwencji, i oczekiwany efekt | ||||
Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ zobowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia. | ||||
3. Podmioty, na które oddziałuje projekt | ||||
Grupa | Wielkość | Źródło danych | Oddziaływanie | |
Świadczeniodawcy realizujący zakres świadczeń: Koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR) | 5 | System informatyczny Narodowego Funduszu Zdrowia - dane o umowach realizowanych w 2018r. | ||
Świadczeniodawcy realizujący zakres świadczeń: koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III) | 18 | |||
Centrala NFZ i OW NFZ | Implementacja postanowień zarządzenia do aplikacji informatycznych obsługujących proces zawierania/aneksowania umów oraz proces rozliczeń. | |||
4. Informacje na temat zakresu, czasu trwania i podsumowanie wyników konsultacji | ||||
Projekt zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2016 r. poz. 1146), został przedstawiony do konsultacji zewnętrznych. W ich wyniku 5 podmiotów zgłosiło 7 uwag i opinii. Przekazane uwagi odnosiły się do wprowadzenia modyfikacji w zakresie wykazu produktów rozliczeniowych dotyczących krwi i jej składników, uwzględnienia roli specjalisty pediatrii metabolicznej w realizacji świadczeń Dziecięcej Opieki Koordynowanej, które zostały wdrożone. Pozostałe uwagi miały charakter porządkujący przepisy zarządzenia, które również uwzględniono. | ||||
5. Skutki finansowe | ||||
Skutek finansowy wynikający z wprowadzenia projektowanych zmian na dzień sporządzenia dokumentu nie jest możliwy do oszacowania. | ||||
6. Planowane wykonanie przepisów aktu prawnego | ||||
Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia podpisania, z zastrzeżeniem, że przepisy załącznika nr 1b do niniejszego zarządzenia w zakresie wierszy w lp. 18 - 34 stosuje się do świadczeń sprawozdawanych po dniu wejścia w życie zarządzenia, a udzielonych nie wcześniej niż w dniu 1 kwietnia 2018 r. | ||||
7. W jaki sposób i kiedy nastąpi ewaluacja efektów projektu oraz jakie mierniki zostaną zastosowane? | ||||
Nie dotyczy |
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1a
Katalog produktów do rozliczania koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOCII/III)
Katalog produktów do rozliczania koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOCII/III)
ZAŁĄCZNIK Nr 1b 4
Lp. | Kod produktu rozliczeniowego | Nazwa produktu rozliczeniowego | Wartość punktowa produktu rozliczeniowego w KOC II/III | Uwagi | produkt dedykowany do sumowania z produktami rozliczeniowymi |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | 5.10.99.0000127 | Żywienie dojelitowe | 108 | - za każdy dzień żywienia - w przypadku żywienia niemowląt - produkt dotyczy niemowląt między 4 a 26 tygodniem życia - zgodnie z zasadami określonymi w "Standardach żywienia pozajelitowego" Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego i Metabolizmu lub, w przypadku dzieci, zgodnie z zasadami określonymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci | z produktami wymienionymi w zał. 1a |
2 | 5.10.99.0000154 | Żywienie dojelitowe mlekiem z banku mleka kobiecego lub odciągniętym mlekiem matki | 184,95 | za każdy dzień żywienia dojelitowego wcześniaków do ukończenia 4 tygodnia życia wieku korygowanego oraz chorych noworodków, które nie mogą być karmione piersią, do 4 tygodnia życia | |
3 | 5.10.99.0000155 | Żywienie dojelitowe mlekiem modyfikowanym | 44,35 | za każdy dzień żywienia dojelitowego wcześniaków do ukończenia 4 tygodnia życia wieku korygowanego oraz chorych noworodków, które nie mogą być karmione piersią, do 4 tygodnia życia | |
4 | 5.10.99.0000128 | Częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe | 108 | za każdy dzień żywienia | |
5 | 5.10.99.0000129 | Żywienie pozajelitowe immunomodulujące | 323 | za każdy dzień żywienia | |
6 | 5.10.99.0000130 | Kompletne żywienie pozajelitowe | 215 | za każdy dzień żywienia | |
7 | 5.10.99.0000144 | Przedłużona hospitalizacja matki karmiącej piersią z powodu stanu zdrowia dziecka - od 5 doby od porodu | 108 | za osobodzień | |
8 | 5.10.99.0000145 | Leczenie przetoczeniami immunoglobulin | 191 | - za każdy 1 gram immunoglobulin; - dotyczy leczenia dorosłych z wyłączeniem dorosłych leczonych immunoglobulinami w ramach programów lekowych (zgodnie z kodami ICD-10 ujętymi w nazwie programu lekowego): Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych, Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych - nie dotyczy podania immunoglobuliny w stanach nagłych lub w stanach zagrożenia życia w schorzeniach neurologicznych osobom leczonym w ramach programów lekowych poza ośrodkiem realizującym program | z odpowiednim ryczałtem KOC II/III wymienionym w zał. 1a |
9 | 5.10.99.0000146 | Produkt leczniczy nie zawarty w kosztach świadczenia | 1 | 1. konieczność udokumentowania zakupu fakturą/ rachunkiem; 2. produkt dotyczy: a) czynnika VIIa (Novoseven); b) substancji czynnej atozyban w leczeniu przedwczesnej czynności skurczowej macicy c) immunoglobuliny w profilaktyce poekspozycyjnej zakażenia wirusem Varicella Zoster (VZV) u ciężarnych i/lub osób pozostających w immunosupresji d) surfaktantu w leczeniu noworodków z zespołem zaburzeń oddychania (ZZO) e) tlenku azotu w leczeniu nadciśnienia płucnego u noworodków - można sumować wyłącznie z grupą N22KOC | z produktami wymienionymi w zał. 1a |
10 | 5.10.99.0000147 | Intensywna hemodializa | 323 | za każdy zabieg | z produktami wymienionymi w zał. 1a |
11 | 5.10.99.0000148 | Wspomaganie serca lub płuc - ECMO | 40 522 | - rozliczenie możliwe wyłącznie w rozpoznaniu: a) ciężkiej niewydolności oddechowej, zgodnie z zaleceniami i wytycznymi Nadzoru Krajowego oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii b) hipotermii głębokiej w celu pozaustrojowego ogrzewania za pomocą ciągłej pozaustrojowej oksygenacji (przy zastosowaniu ECMO V-A lub CPB) - wymagane wskazanie procedury wg ICD-9 39.65 | z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a |
12 | 5.10.99.0000149 | Wytworzenie stałego dostępu naczyniowego z użyciem cewnika typu Broviac, Hickman lub Groshong | 1 135 | obejmuje koszt wyrobu medycznego (cewnika) | z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a |
13 | 5.10.99.0000150 | Ciągłe leczenie nerkozastępcze | 2 593 | za 24 - godzinny okres ciągłego leczenia | z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a |
14 | 5.10.99.0000151 | Hipotermia lecznicza - w leczeniu encefalopatii noworodków | 1 | 1) rozliczenie na podstawie specyfikacji kosztowej, obejmującej wyłącznie koszty jednorazowego sprzętu, niezbędnego do wykonania procedury hipotermii leczniczej wraz z fakturami (rachunkami) potwierdzającymi koszty faktycznie poniesione; 2) produkt dotyczy noworodków - urodzonych w stanie zamartwicy ≥ 35 tyg. ciąży, z rozpoznaniem P21.1, P21.0 z objawami umiarkowanej lub ciężkiej encefalopatii niedotleniowo - niedokrwiennej (ENN), spełniających kryteria kwalifikacji do hipotermii leczniczej; 3) za co najmniej 72 godzinne (w przypadku noworodków) udokumentowane stosowanie leczniczej hipotermii, liczone od chwili osiągnięcia temperatury docelowej - konieczność wykazania procedury 99.810 albo 99.811 albo 99.813; 4) do rozliczenia wyłącznie w zakresie neonatologia - trzeci poziom referencyjny wyłącznie z grupami: N21KOC, N22KOC, N23KOC; 5) zgodnie z wytycznymi określonymi w lp. 31 zał. nr 4 do rozporządzenia szpitalnego | z produktami dedykowanymi neonatologii III poziom opieki perinatalnej wymienionymi w zał. 1a |
15 | 5.10.99.0000152 | Znieczulenie ogólne lub dożylne u dziecka | 275 | do rozliczenia wyłącznie w przypadku wykonania badania diagnostycznego lub zabiegu diagnostycznego | z odpowiednim ryczałtem KOC II/III wymienionym w zał. 1a lub z produktami dedykowanymi neonatologii wymienionymi w zał. 1a |
16 | 5.10.99.0000153 | Osobodzień ponad ryczałt finansowany w ramach świadczenia | 968 | do rozliczenia za każdy osobodzień ponad czas hospitalizacji > 30 dni | wyłącznie z produktem (N21KOC) Ciężka patologia noworodka > 30 dni |
17 | 5.10.00.0000150 | Podanie immunoglobuliny anty RhD pacjentce RhD-ujemnej | 1 | - konieczność udokumentowania zakupu fakturą/rachunkiem (w przypadku wykorzystania produktu leczniczego dystrybuowanego przez RCKiK nie podlega rozliczeniu), - obejmuje koszt immunoglobuliny anty-RhD, w wysokości nieprzekraczającej urzędowej ceny zbytu, określonej w obowiązującym obwieszczeniu Ministra Zdrowia w sprawie wykazu leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, dla których ustalono urzędową cenę zbytu, z uwzględnieniem art. 9 w zw. z art. 7 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.) - wymagane wskazanie procedury wg ICD-9 99.111 | z odpowiednim ryczałtem KOC II/III wymienionym w zał. 1a |
18 | 5.10.99.0000156 | Przetoczenie krwi pełnej konserwowanej | 275* | za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi | z produktami wymienionymi w zał. 1a |
19 | 5.10.99.0000157 | Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych z krwi pełnej | 186* | za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi | |
20 | 5.10.99.0000158 | Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych z aferezy | 263* | za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi | |
21 | 5.10.99.0000159 | Przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych z krwi pełnej | 90* | - za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi - w przypadku o którym mowa w z § 10 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2017 r. poz. 1371), wysokość opłaty za dawkę terapeutyczną stanowi suma opłat za pojedyńcze jednostki wymienione w tym przepisie | |
22 | 5.10.99.0000160 | Przetoczenie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek płytkowych z aferezy | 1111* | za każdą dawkę terapeutyczną przetoczoną pacjentowi | |
23 | 5.10.99.0000161 | Przetoczenie koncentratu granulocytarnego | 1255* | za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi | |
24 | 5.10.99.0000162 | Przetoczenie osocza świeżo mrożonego | 100* | za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi | |
25 | 5.10.99.0000163 | Przetoczenie krioprecypitatu | 195* | za każdą jednostkę przetoczoną pacjentowi | |
26 | 5.10.99.0000164 | Karencja składnika krwi | 25* | - za każdą jednostkę - zgodnie z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2017 r. poz. 1371), w związku z § 11 tego rozporządzenia | z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000162, 5.10.99.0000163 |
27 | 5.10.99.0000165 | Redukcja biologicznych czynników chorobotwórczych osocza świeżo mrożonego | 123* | - za każdą jednostkę - zgodnie z § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2017 r. poz. 1371), w związku z § 11 tego rozporządzenia | |
28 | 5.10.99.0000166 | Redukcja biologicznych czynników chorobotwórczych | 506* | - za każdą dawkę terapeutyczną / jednostkę - zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2017 r. poz. 1371), w związku z § 11 tego rozporządzenia | z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000159, 5.10.99.0000160 |
29 | 5.10.99.0000167 | Napromieniowanie krwi lub jej składników | 26* | - za każdą dawkę terapeutyczną / dawkę pediatryczną / jednostkę - zgodnie z § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2017 r. poz. 1371), w związku z § 11 tego rozporządzenia | z produktami wymienionymi w zał. 1 do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000159, 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000161 |
30 | 5.10.99.0000168 | Filtrowanie jednostki krwi lub jej składników | 83* | - za każdą jednostkę - zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 1) rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2017 r. poz. 1371), w związku z § 11 tego rozporządzenia | z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158 |
31 | 5.10.99.0000169 | Filtrowanie dawki terapeutycznej krwi lub jej składników | 130* | - za każdą dawkę terapeutyczną - zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 2) rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2017 r. poz. 1371), w związku z § 11 tego rozporządzenia | z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktem: 5.10.99.0000159 |
32 | 5.10.99.0000170 | Przemywanie krwi lub jej składników | 96* | - za każdą dawkę terapeutyczną / dawkę pediatryczną / jednostkę - zgodnie z § 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2017 r. poz. 1371), w związku z § 11 tego rozporządzenia | z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000159, 5.10.99.0000160 |
33 | 5.10.99.0000171 | Podział krwi lub jej składników | 45* | - za każdą dawkę terapeutyczną / jednostkę - zgodnie z § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2017 r. poz. 1371), w związku z § 11 tego rozporządzenia | z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000159, 5.10.99.0000160, 5.10.99.0000162 |
34 | 5.10.99.0000172 | Rekonstytucja krwi lub jej składników | 138* | - za każdą dawkę terapeutyczną / dawkę pediatryczną / jednostkę - zgodnie z § 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie art. 19 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2017 r. poz. 1371), w związku z § 11 tego rozporządzenia | z produktami wymienionymi w zał. 1a do rozliczania z produktami: 5.10.99.0000156, 5.10.99.0000157, 5.10.99.0000158, 5.10.99.0000159, 5.10.99.0000160 |
(*) wartość ustalona na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie określenia wysokości opłat za krew i jej składniki w 2019 r. (Dz. U. poz. 1662) |
ZAŁĄCZNIK Nr 1d
KATALOG PRODUKTÓW ROZLICZENIOWYCH KOORDYNOWANEJ OPIEKI NAD OSOBAMI Z CAŁOŚCIOWYMI ZABURZENIAMI ROZWOJU (KO-CZR)
KATALOG PRODUKTÓW ROZLICZENIOWYCH KOORDYNOWANEJ OPIEKI NAD OSOBAMI Z CAŁOŚCIOWYMI ZABURZENIAMI ROZWOJU (KO-CZR)
ZAŁĄCZNIK Nr 2a 5
ANEKS DO UMOWY Nr ...... / .......
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE-
w zakresie: Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III)
zawarty w ......................................................., dnia ..............................................roku, między:
Narodowym Funduszem Zdrowia - .............................................................. Oddziałem Wojewódzkim w ................................................................................................ z siedzibą: ............................................................................................. (adres), reprezentowanym przez: ............................................................................................................................., zwanym dalej "oddziałem Funduszu"
a
.......................................................................................................................................................
(oznaczenie Świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą"
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez: .................................................
.......................................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
Dane posiadacza rachunku bankowego: ................................................................................
nr ........................................................................................................................................
INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;
3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;
4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;
5) załącznik nr 5 do umowy - Wykaz współrealizatorów.
PODPISY STRON
.............................................................
.............................................................
ŚwiadczeniodawcaOddział Funduszu
Załącznik Nr 1
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY
zał. nr ... do umowy nr ... rodzaj świadczeń kontraktowane odrębnie
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY
zał. nr ... do umowy nr ... rodzaj świadczeń kontraktowane odrębnie
ZAŁĄCZNIK Nr 2b 6
ANEKS DO UMOWY Nr ...... / .......
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE
w zakresie: Dziecięca opieka koordynowana (DOK)
zawarty w ......................................................., dnia ..............................................roku, między:
Narodowym Funduszem Zdrowia - .............................................................. Oddziałem Wojewódzkim w ................................................................................................ z siedzibą: ............................................................................................. (adres), reprezentowanym przez: ............................................................................................................................., zwanym dalej "oddziałem Funduszu"
a
.......................................................................................................................................................
(oznaczenie Świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą"
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez: .................................................
.......................................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
Dane posiadacza rachunku bankowego: ...............................................................................
nr .......................................................................................................................................
INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;
3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;
4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;
5) załącznik nr 5 do umowy - Wykaz współrealizatorów.
PODPISY STRON
.............................................................
.............................................................
ŚwiadczeniodawcaOddział Funduszu
Załącznik Nr 1
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY
zał. nr ... do umowy nr ... rodzaj świadczeń kontraktowane odrębnie
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY
zał. nr ... do umowy nr ... rodzaj świadczeń kontraktowane odrębnie
ZAŁĄCZNIK Nr 2c 7
.............../SOK/................
ANEKS DO UMOWY Nr ...... / .......
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE-
w zakresie: koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR)
.............../SOK/................
ANEKS DO UMOWY Nr ...... / .......
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- w rodzaju ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE-
w zakresie: koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR)
Narodowym Funduszem Zdrowia - .............................................................. Oddziałem Wojewódzkim w ................................................................................................ z siedzibą: ............................................................................................. (adres), reprezentowanym przez: ............................................................................................................................., zwanym dalej "oddziałem Funduszu"
a
.......................................................................................................................................................
(oznaczenie Świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą"
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez: .................................................
.......................................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
Dane posiadacza rachunku bankowego: ......................................................................
nr........................................................................................................................
INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
Wykaz załączników do umowy:
PODPISY STRON
PODPISY STRON
.................................. ................................
Świadczeniodawca Oddział Funduszu
ZAŁĄCZNIK Nr 4a
OPIS PRZEDMIOTU UMOWY
Opis świadczenia
KOORDYNOWANA OPIEKA NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II/III)
OPIS PRZEDMIOTU UMOWY
Opis świadczenia
KOORDYNOWANA OPIEKA NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II/III)
ZAŁĄCZNIK Nr 4c
OPIS PRZEDMIOTU UMOWY
Opis świadczenia
KOORDYNOWANA OPIEKA NAD OSOBAMI Z CAŁOŚCIOWYMI ZABURZENIAMI ROZWOJU (KO-CZR)
OPIS PRZEDMIOTU UMOWY
Opis świadczenia
KOORDYNOWANA OPIEKA NAD OSOBAMI Z CAŁOŚCIOWYMI ZABURZENIAMI ROZWOJU (KO-CZR)
ZAŁĄCZNIK Nr 5 8
INFORMACJA DLA KOBIETY OBJĘTEJ KOORDYNOWANĄ OPIEKĄ NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II/III)
INFORMACJA DLA KOBIETY OBJĘTEJ KOORDYNOWANĄ OPIEKĄ NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II/III)
.......................................................................................................................................................
Pani: ........................................................................................................................
(imię i nazwisko)
Nr PESEL |
Zgodnie z Pani akceptacją, z dniem ............................................................................................
została Pani objęta KOORDYNOWANĄ OPIEKĄ NAD KOBIETĄ W CIĄŻY NA II LUB III POZIOMIE OPIEKI PERINATALNEJ (KOC II /III)*).
1. Planowany termin porodu:...................................................................................................
2. Numer Pani telefonu do kontaktów w trakcie objęcia opieką KOC II/III..........................................................
3. Adres e-mail: ......................................................................................... (nieobowiązkowe)
4. Telefon do kontaktów w ośrodku koordynującym opiekę w czasie trwania ciąży i porodu: ...............................................................................................................................................
5. Miejsca, w których realizowana może być opieka w trakcie ciąży, porodu w ramach programu Koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży:
1) Poradnie położniczo-ginekologiczne (nazwa i adres)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2) Oddział położniczo-ginekologiczny (nazwa i adres)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6. Numer telefonu do kontaktów w pilnych przypadkach..................................................W sytuacji braku możliwości uzyskania kontaktu, należy porozumieć się z innym ośrodkiem realizującym świadczenia w zakresie położnictwa i ginekologii.
Czytelny podpis pacjentki | Pieczęć i podpis lekarza/ położnej |
.......................................... | .......................................................... |
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1) oraz ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. poz. 1000), przez świadczeniodawców posiadających umowę z NFZ z zakresu położnictwa i ginekologii w celu realizacji i monitorowania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej dotyczących ciąży, porodu i połogu.
Czytelny podpis pacjentki | |
.................................................................... |
*) W sytuacji wybrania podmiotu realizującego świadczenia w ramach NFZ dot. sprawowania opieki nad ciążą i dzieckiem, w tym ukierunkowanych przede wszystkim na ciążę powikłaną, nie istnieje możliwość powrotu do realizacji opieki w podmiotach świadczących usługi poza KOC II/III.
Zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania wynikający z rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej z dnia 16 sierpnia 2018 r. (Dz.U. poz. 1756)
Termin badania | Świadczenia profilaktyczne wykonywane przez lekarza lub położną i działania w zakresie promocji zdrowia | Badania diagnostyczne i konsultacje medyczne |
Do 10. tygodnia ciąży lub w chwili pierwszego zgłoszenia się | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 3. Badanie gruczołów sutkowych. 4. Określenie wzrostu, masy ciała i wskaźnika BMI. 5. Ocena ryzyka ciążowego. 6. Propagowanie zdrowego stylu życia. 7. Przekazanie informacji o możliwości wykonania badań w kierunku chorób uwarunkowanych genetycznie. 8. W przypadku opieki sprawowanej przez położną obowiązkowa konsultacja lekarza położnika. 9. Zebranie danych dotyczących zdrowego stylu życia i nawyków żywieniowych, w tym spożywania alkoholu i innych używek. | 1. Grupa krwi i Rh, o ile ciężarna nie posiada odpowiednio udokumentowanego badania grupy krwi. 2. Przeciwciała odpornościowe do antygenów krwinek czerwonych. 3. Morfologia krwi. 4. Badanie ogólne moczu. 5. Badanie cytologiczne, o ile nie było wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy. 6. Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo, ewentualnie OGTT u kobiet z czynnikami ryzyka GDM. 7. Badanie VDRL. 8. Zalecenie kontroli stomatologicznej. 9. Badanie HIV i HCV. 10. Badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM), o ile ciężarna nie przedstawi wyniku potwierdzającego występowanie przeciwciał IgG sprzed ciąży. 11. Badanie w kierunku różyczki (IgG, IgM), o ile ciężarna nie chorowała lub nie była szczepiona lub w przypadku braku informacji. 12. Oznaczenie TSH. |
11-14 tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 3. Pomiar masy ciała. 4. Ocena ryzyka ciążowego. 5. Ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji. 6. Propagowanie zdrowego stylu życia. | Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP). |
15-20 tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 3. Pomiar masy ciała. 4. Ocena ryzyka ciążowego. 5. Propagowanie zdrowego stylu życia. | 1. Morfologia krwi. 2. Badanie ogólne moczu. |
18-22 tydzień ciąży | Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP. | |
21-26 tydzień ciąży | Rozpoczęcie edukacji przedporodowej. | |
21-26 tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Ocena czynności serca płodu. 3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 4. Pomiar masy ciała. 5. Ocena ryzyka ciążowego. 6. Propagowanie zdrowego stylu życia. 7. W przypadku opieki sprawowanej przez położną konsultacja lekarza położnika (24-26 tydzień ciąży). | 1. Badanie stężenia glukozy we krwi po doustnym podaniu 75 g glukozy (w 24-26 tygodniu ciąży) - trzypunktowe oznaczenie stężenia glukozy: przed podaniem glukozy (na czczo), po 1 i 2 godz. od podania glukozy. 2. Badanie ogólne moczu. 3. Przeciwciała anty-D u kobiet Rh (-). 4. U kobiet z ujemnym wynikiem w I trymestrze - badanie w kierunku toksoplazmozy (IgM). |
27-32 tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Ocena czynności serca płodu. 3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 4. Pomiar masy ciała. 5. Ocena ryzyka ciążowego. 6. Propagowanie zdrowego stylu życia. | 1. Morfologia krwi. 2. Badanie ogólne moczu. 3. Przeciwciała anty-D u kobiet Rh (-). 4. Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP. 5. W przypadku występowania wskazań - podanie immunoglobuliny anty-D (28-30 tydzień ciąży). |
33-37 tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Badanie położnicze. 3. Ocena wymiarów miednicy. 4. Ocena czynności serca płodu. 5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 6. Ocena ruchów płodu. 7. Badanie gruczołów sutkowych. 8. Pomiar masy ciała. 9. Ocena ryzyka ciążowego. 10. Ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji. 11. Propagowanie zdrowego stylu życia. | 1. Morfologia krwi. 2. Badanie ogólne moczu. 3. Badanie antygenu HBs. 4. Badanie HIV. 5. Posiew z pochwy i odbytu w kierunku paciorkowców B-hemolizujących (35-37 tydzień ciąży). 6. Badanie VDRL, HCV w grupie kobiet ze zwiększonym populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia. |
38-39 tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Badanie położnicze. 3. Ocena ruchów płodu. 4. Ocena czynności serca płodu. 5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 6. Pomiar masy ciała. 7. Ocena ryzyka ciążowego. 8. Propagowanie zdrowego stylu życia. 9. W przypadku opieki sprawowanej przez położną konsultacja lekarza położnika. | 1. Badanie ogólne moczu. 2. Morfologia krwi. |
Niezwłocznie po 40. tygodniu ciąży | 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. 2. Badanie położnicze. 3. Ocena ruchów płodu. 4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi. 5. Pomiar masy ciała. 6. Ocena ryzyka ciążowego. 7. Przy prawidłowym wyniku KTG i USG oraz przy prawidłowym odczuwaniu ruchów płodu - kolejne badanie za 7 dni, z ponownym KTG i USG. W trakcie tej wizyty należy ustalić datę hospitalizacji, tak aby poród miał miejsce przed końcem 42. tygodnia. W przypadku odstępstw od normy - indywidualizacja postępowania. | 1. Badanie KTG. 2. Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP. |
ZAŁĄCZNIK Nr 6a 9
oznaczenie | Data badania (dzień/mies./rok): ………/………/………. | |
świadczeniodawcy | Nr dok. med.: ……………………………………….......... | |
PESEL matki: ......................................................................... |
Imię i nazwisko: ..........................................................................................................................
Data urodzenia (dzień/mies./rok): ........./............/.........; wiek (dni):............................................
Tydzień ciąży: .............................................................................................................................
Rozpoznanie (ICD 10): ..............................................................................................................
....................................................................................................................................................
UZASADNIENIE dla ROZPOCZĘCIA leczenia żywieniowego:
noworodek z masą < 1500 g
noworodek z masą ≥ 1500 g, u którego nie jest spodziewane osiągnięcie tolerancji pełnych porcji pokarmu drogą doustną w ciągu 3 dni
Ocena wieku płodowego noworodka:
donoszony (≥ 37 t.c.)
niedonoszony (≤ 36 + 6 t.c.)
z małą urodzeniową masą ciała (< 2500 g)
z bardzo małą urodzeniową masą ciała (< 1500 g)
z ekstremalnie małą masą ciała (< 1000 g)
Masa ciała: .............. kg; obwód głowy: .............. cm; długość: .............. cm
Ocena stanu odżywienia:
hipertroficzny (> 97 centyla)
hipertroficzny (> 90 centyla)
eutroficzny (pomiędzy 10-90 centylem)
hipotroficzny (< 10 centyla)
hipotroficzny (< 3 centyla)
Wymaga żywienia:
pozajelitowego: | całkowitego; | częściowego |
drogą przewodu pokarmowego: | całkowitego; | częściowego |
W ŻYWIENIU DOJELITOWYM NOWORODKÓW STOSOWANE SĄ: POKARM NATURALNY (KOBIECY), MIESZANKI MODYFIKOWANE DLA NOWORODKÓW URODZONYCH PRZEDWCZEŚNIE I URODZONYCH O CZASIE. ŻYWIENIE TROFICZNE NIE JEST ŻYWIENIEM DOJELITOWYM.
....................................... | |
podpis i pieczątka lekarza |
ZAŁĄCZNIK Nr 6b 10
oznaczenie | Data badania (dzień/mies./rok): ………/………/………. | |
świadczeniodawcy | Nr dok. med.: ……………………………………….......... | |
PESEL: ...................................................................................... |
Imię i nazwisko: .........................................................................................................................
Data urodzenia (dzień/mies./rok): ............../.............../.............
Sposób żywienia:
Żywienie pozajelitowe: | całkowite; | częściowe |
Data rozpoczęcia żywienia: .........................................................................................................
Data zakończenia żywienia: ........................................................................................................
Powód:.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Żywienie dojelitowe: | całkowite; | częściowe |
Data rozpoczęcia żywienia: ........................................................................................................
Data zakończenia żywienia: ........................................................................................................
Powód: .......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
__________________________________________________________________________
Dostęp do przewodu pokarmowego:
zgłębnik żołądkowy; | zgłębnik dojelitowy; | gastrostomia; | jejunostomia |
Rodzaj pokarmu:
pokarm kobiecy; | mieszanka mleczna; | mieszane; | mieszanka specjalistyczna |
Monitorowanie badań lab.: wykonane badania (wyniki w historii choroby).
.............................., dn. .....................r.
....................................... | |
podpis i pieczątka lekarza |
Uwaga: Opracowane na podstawie "Standardów leczenia żywieniowego w Pediatrii 2017" - publikacja Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego Dzieci, Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci oraz Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego
ZAŁĄCZNIK Nr 6c 11
Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego
Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego
Nazwisko i imię pacjenta: | PESEL: | Wiek: |
Data badania: dzień: ...... miesiąc: ......... rok: ...... |
Rozpoznanie (wg ICD - 10): | ||||||
1. | Przesiewowa ocena stanu odżywienia | NRS lub SGA | BMI | |||
2. | Szczegółowa ocena stanu odżywienia | |||||
Utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy | powyżej 10% masy ciała wyjściowej | poniżej 10% masy wyjściowej | ||||
Białko całkowite | poniżej normy | norma | ||||
Albumina | poniżej normy | norma | ||||
Cholesterol całkowity | poniżej normy | norma | ||||
Możliwe skuteczne odżywianie doustne | nie | Leczenie żywieniowe dojelitowe wypełnić pkt. 3, 4, 7 - 9 | ||||
Możliwe skuteczne żywienie drogą przewodu pokarmowego | nie | Leczenie żywieniowe pozajelitowe wypełnić pkt. 5 - 9 | ||||
3. | Wskazania do leczenia żywieniowego dojelitowego | dysfagia niedrożność górnej części przewodu pokarmowego śpiączka niemetaboliczna inne | ||||
4. | Dostęp dojelitowy | zgłębnik: nosowo - żołądkowy, nosowo - dwunastniczy, nosowo - jelitowy gastrostomia ............................................................ jejunostomia ............................................................ | ||||
5. | Wskazania do leczenia żywieniowego pozajelitowego | niedożywienie okres okołooperacyjny u dorosłych wyniszczenie (BMI <17) niedożywienie (BMI 17-19) bez możliwości wykorzystania przewodu pok. > 5 dni BMI ≥ 19 bez możliwości wykorzystania przewodu pok. > 7 dni powikłania pooperacyjne bez możliwości skutecznego odżywiania doustnego reoperacja w okresie 30 dni po poprzedniej operacji niewydolność przewodu pokarmowego ostra lub przewlekła inne | ||||
6. | Dostęp pozajelitowy | żyły obwodowe, PICC, żyła centralna cewnik nietunelizowany, port cewnik permanentny, typ cewnika .................................................................. | ||||
7. | Cel leczenia żywieniowego: | utrzymanie stanu odżywienia, poprawa stanu odżywienia, leczenie choroby podstawowej lub jej powikłań | ||||
8. | Ocena ryzyka powikłań metabolicznych lub zespół ponownego odżywienia: | małe duże | ||||
9. | Dni leczenia żywieniowego: | żywienie dojelitowe dni ..................................................................................................................... kompletne żywienie pozajelitowe dorosłych dni ......................................................................... częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe dni ................................................................. leczenie żywieniowe immunomodulujące dni ............................................................................... |
....................................................................... | |
Pieczątka i podpis lekarza leczącego |
ZAŁĄCZNIK Nr 8
(Miejscowość, data)
Kod Oddziału Wojewódzkiego
Oznaczenie Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wniosek w sprawie rachunku bankowego:
Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:
w rodzaju ...................................................................................................................................
w zakresie ..................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
zawartej na okres .......................................................................................................................
Nr rachunku bankowego ...........................................................................................................
Dane posiadacza rachunku bankowego.....................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
............................................................
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy
ZAŁĄCZNIK Nr 9a
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W RODZAJU ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W RODZAJU ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE
ZAŁĄCZNIK Nr 9b
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W RODZAJU ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W RODZAJU ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE
ZAŁĄCZNIK Nr 9c
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W RODZAJU ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W RODZAJU ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE KONTRAKTOWANE ODRĘBNIE
ZAŁĄCZNIK Nr 10
Nazwa: ....................................................
adres: .......................................................
nr telefonu: ................................................
OŚWIADCZENIA WNIOSKUJĄCEGO
Oświadczam, że jako wnioskujący:
1) zapoznałem się z zarządzeniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;
2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
3) zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawarcia i realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie;
4) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;
5) spełniam w każdym miejscu udzielania świadczeń warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;
6) dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;
7) złożyłem wymagane zarządzeniem dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie
............................................................ ...............................................................
(miejscowość, data) (pieczątka, podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania Wnioskującego)
ZAŁĄCZNIK Nr 11
Dane Wnioskującego:
Nazwa: ....................................................
adres: .......................................................
nr telefonu: ................................................
Nr NIP: ...............................................
Nr REGON: ..........................................
OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO O WPISACH DO REJESTRÓW
1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:
* prowadzonego przez ..............................................................................,
pod numerem ..................................................
* nie dotyczy
2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem wpisany do*:
* Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem ....................................................
* nie dotyczy
3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem wpisany do*:
* Ewidencji Działalności Gospodarczej,
prowadzonej przez .......................................................................................,
pod numerem .....................................................
* Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
* nie dotyczy
Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, 1807 i 1860).
........................................................... ...............................................................
(miejscowość, data) (pieczątka, podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania Wnioskującego)
*właściwe zaznaczyć
ZAŁĄCZNIK Nr 12a
Nazwa: .....................................................
adres: ......................................................
nr telefonu: ................................................
Nr NIP: .....................................................
Nr REGON: ...............................................
OŚWIADCZENIE
Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres ........................................, umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III) oświadczam, że: 12
I.
Dokumenty 13 :
Dokumenty 13 :
2. kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania;
II.
Informacje:
Informacje:
2. dotyczące posiadanego sprzętu;
- zostały złożone ............................. (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia do umowy nr .................................dotyczącej świadczeń ................................................................ (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.
................................ .......................................................
miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby
uprawnionej do reprezentowania
Wnioskującego
ZAŁĄCZNIK Nr 12b
Nazwa: .....................................................
adres: ......................................................
nr telefonu: ................................................
Nr NIP: .....................................................
Nr REGON: ...............................................
OŚWIADCZENIE
Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres ........................................, umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane w zakresie dziecięcej opieki koordynowanej (DOK) oświadczam, że: 14
I.
Dokumenty 15 :
Dokumenty 15 :
2. kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania;
II.
Informacje:
Informacje:
2. dotyczące posiadanego sprzętu;
- zostały złożone ............................. (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia do umowy nr .................................dotyczącej świadczeń ................................................................ (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.
................................ .......................................................
miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby
uprawnionej do reprezentowania
Wnioskującego
ZAŁĄCZNIK Nr 12c
Nazwa: .....................................................
adres: ......................................................
nr telefonu: ................................................
Nr NIP: .....................................................
Nr REGON: ...............................................
OŚWIADCZENIE
Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres ........................................, umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne odrębnie kontraktowane w zakresie koordynowana opieka nad osobami z całościowymi zaburzeniami rozwoju (KO-CZR) oświadczam, że: 16
I.
Dokumenty 17 :
Dokumenty 17 :
2. kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskującego umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania;
II.
Informacje:
Informacje:
2. dotyczące posiadanego sprzętu;
- zostały złożone ............................. (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia do umowy nr .................................dotyczącej świadczeń ................................................................ (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.
................................ .......................................................
miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby
uprawnionej do reprezentowania
Wnioskującego
- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 35/2018/DSOZ z dnia 23 kwietnia 2018 r. (NFZ.18.35) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 kwietnia 2018 r.
- zmieniony przez § 9 zarządzenia nr 81/2018/DSOZ z dnia 14 sierpnia 2018 r. (NFZ.18.81) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 14 sierpnia 2018 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 35/2018/DSOZ z dnia 23 kwietnia 2018 r. (NFZ.18.35) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 kwietnia 2018 r.
- zmieniony przez § 9 zarządzenia nr 81/2018/DSOZ z dnia 14 sierpnia 2018 r. (NFZ.18.81) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 14 sierpnia 2018 r.