Warunki zawierania i realizacji umów o finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjenta.
NFZ.2019.154
Akt obowiązującyZARZĄDZENIE Nr 154/2019/DEF
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 15 listopada 2019 r.
w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjenta
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
Rozdział 2
Zawieranie umów o finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów
Zawieranie umów o finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów
Rozdział 3
Realizacja umów o finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów
Realizacja umów o finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów
- potwierdzonego oświadczeniem przesłanym przez świadczeniobiorcę za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, w tym za pośrednictwem poczty elektronicznej albo złożonym bezpośrednio u świadczeniodawcy POZ. Wzór oświadczenia określony jest w załączniku nr 3 do zarządzenia. 1
Rozdział 4
Rozliczenia umowy o finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów
Rozliczenia umowy o finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów
Rozdział 5
Rozliczenie środków na finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów
Rozliczenie środków na finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów
Rozdział 6
Przepis końcowy
Przepis końcowy
Uzasadnienie
Uzasadnienie
Przedmiotem umowy o finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów zawieranej pomiędzy dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu, a świadczeniodawcą POZ będzie aktywowanie Internetowego Konta Pacjenta przez świadczeniobiorcę, o którym mowa w art. 20c ust. 2b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 700, 730, 848 i 1590):
Cena za aktywowanie wskutek działań danego świadczeniodawcy POZ jednego Internetowego Konta Pacjenta wynosić będzie:
W celu zawarcia umowy o finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów świadczeniodawca POZ będzie zobowiązany do złożenia do właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu wniosku o zawarcie tej umowy.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O FINANSOWANIE AKTYWOWANIA INTERNETOWYCH KONT PACJENTÓW
I.
DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIODAWCY
DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIODAWCY
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
REGON | NIP |
II.
UMOWA O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
UMOWA O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Nr umowy |
III.
DEKLAROWANA LICZBA AKTYWOWANYCH INTERNETOWYCH KONT PACJENTÓW
DEKLAROWANA LICZBA AKTYWOWANYCH INTERNETOWYCH KONT PACJENTÓW
w 2019 r. | |
w 2020 r. |
IV.
NUMER RACHUNKU BANKOWEGO ŚWIADCZENIODAWCY, NA KTÓRY PRZEKAZANE ZOSTANĄ ŚRODKI
NUMER RACHUNKU BANKOWEGO ŚWIADCZENIODAWCY, NA KTÓRY PRZEKAZANE ZOSTANĄ ŚRODKI
Dane posiadacza rachunku bankowego | |
Nr rachunku bankowego |
V.
OŚWIADCZENIE
OŚWIADCZENIE
............................................. | ........................................... |
Miejscowość i data | Podpis świadczeniodawcy /osoby upoważnionej do reprezentowania świadczeniodawcy |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
UMOWA Nr /
o finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów
UMOWA Nr /
o finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów
Narodowym Funduszem Zdrowia - ..................................................................... Oddziałem
Wojewódzkim w ........................................................................................................................
z siedzibą: ...................................................................................................................................
(ADRES), reprezentowanym przez
............................................................................................................,
zwanym dalej "Oddziałem Funduszu",
a
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.),
zwanym dalej "Świadczeniodawcą POZ", reprezentowanym przez
................................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
- potwierdzonego oświadczeniem złożonym przez świadczeniobiorcę, którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjenta.
WARUNKI FINANSOWANIA
WARUNKI FINANSOWANIA
...................................................................................................................................................).
..................................................................................................................................................).
Dane posiadacza rachunku bankowego:.......................................................................................
nr:..............................................................................................................................................
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
Świadczeniodawca | Oddział Funduszu |
................................. | ........................................ |
Załączniki do umowy:
1) Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.
Załącznik
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy o finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów nr..........., zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie. |
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy: |
Dane posiadacza rachunku bankowego: |
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
............................................. | ........................................... |
Miejscowość i data | Podpis świadczeniodawcy/osoby upoważnionej do reprezentowania świadczeniodawcy |
ZAŁĄCZNIK Nr 3 2
OŚWIADCZENIE
I.
DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIODAWCY POZ
DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIODAWCY POZ
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
REGON | NIP |
II.
DANE ŚWIADCZENIOBIORCY
DANE ŚWIADCZENIOBIORCY
Imię i nazwisko | |
Adres zamieszkania | |
PESEL |
III.
OŚWIADCZENIE
OŚWIADCZENIE
1) w związku z potwierdzeniem profilu zaufanego przez świadczeniodawcę POZ, zgodnie z art. 20c ust. 2a ustawy z dnia 17 lutego 2005 o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne | ||
(Dz. U. z 2019 r. poz.700, 730, 848 i 1590); | ||
2) w sposób inny, niż określony w pkt 1, w wyniku prowadzonej przez | ||
świadczeniodawcę POZ kampanii informacyjnej mającej na celu zakładanie profili zaufanych w inny dostępny sposób. |
*) niepotrzebne skreślić
**) zaznaczyć właściwe
............................................. |
Miejscowość i data |
ZAŁĄCZNIK Nr 4
ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NFZ | |||||
Sprawozdanie łączne z finansowania aktywowania Internetowych Kont Pacjentów w miesiącu ................................... r. | |||||
w zł i gr | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Lp. | Nazwa świadczeniodawcy POZ | NIP świadczeniodawcy POZ | Zweryfikowana liczba aktywowanych Internetowych Kont Pacjentów | Kwota finansowania | Uwagi |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
... | |||||
Razem: | |||||
Miejscowość i data: | |||||
Imię i nazwisko Sporządzającego: | |||||
Nr telefonu: | |||||
Adres e-mail: | |||||
Naczelnik Wydziału Informatyki OW NFZ | Dyrektor OW NFZ | ||||
................................ | ........................ |
ZAŁĄCZNIK Nr 5
Dostawca: | Narodowy Fundusz Zdrowia ul. Grójecka 186, 02-390 Warszawa NIP 1070001057 | Nabywca: | Narodowy Fundusz Zdrowia ul. Grójecka 186, 02-390 Warszawa | ||||
Wystawca: | ................... Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia ul. ........................ 00-000 ................... | Odbiorca i płatnik: | Centrala Narodowego Fundusz Zdrowia ul. Grójecka 186, 02-390 Warszawa | ||||
Prosimy o zgodne z nami zaksięgowanie następujących pozycji: | NOTA nr ............... | z dnia: ........................ | |||||
Obciążyliśmy: | Treść: | Uznaliśmy: | |||||
zł i gr. | zł i gr. | ||||||
Finansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów w miesiącu ..................... r. | |||||||
Słownie: | |||||||
Płatności należy dokonać w ciągu 14 dni od dnia otrzymania noty na konto ........................................ . | |||||||
tel. osoby sporządzającej | |||||||
załączników: | |||||||
Sporządził | Naczelnik Wydziału Informatyki OW NFZ | Główny księgowy OW NFZ | Dyrektor OW NFZ | ||||
................................ | ................................ | ................................ | ................................ | ||||