Warunki zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.
NFZ.2019.177
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 177/2019/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 30 grudnia 2019 r.
w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
- wystawione w postaci papierowej lub elektronicznej (e–skierowanie) w Systemie Informacji Medycznej, o którym mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2020 r. poz. 702);
Rozdział 2
Przedmiot umowy
Przedmiot umowy
Rozdział 3
Szczegółowe warunki umów
Szczegółowe warunki umów
Zasady rozliczania, sprawozdawania i finansowania świadczeń
Zasady rozliczania, sprawozdawania i finansowania świadczeń
Zasady określone w pkt 1-3 w zakresie podstawy rozliczeń nie dotyczą świadczeń transportu sanitarnego "dalekiego" w poz, dla których obowiązują odrębne zasady sprawozdawania świadczeń, określone w oddziale 3.5.
- świadczeniodawca obowiązany jest poinformować o tej okoliczności właściwy Oddział Funduszu oraz zamieścić w miejscu udzielania świadczeń informację skierowaną do świadczeniobiorców.
Oddział 3.1
Świadczenia lekarza poz
Świadczenia lekarza poz
- realizowane są z uwzględnieniem wykonania w trakcie badań testów przesiewowych stosownych do wieku rozwojowego świadczeniobiorcy, w terminach i zgodnie z postanowieniami określonymi w części III załącznika nr 1 do rozporządzenia MZ.
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń lekarza poz
Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń lekarza poz
Finansowanie świadczeń lekarza poz
Finansowanie świadczeń lekarza poz
Oddział 3.2
Świadczenia pielęgniarki poz
Świadczenia pielęgniarki poz
- pielęgniarka poz realizuje zgodnie z warunkami określonymi w części II załącznika nr 2 do rozporządzenia MZ.
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń pielęgniarki poz
Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń pielęgniarki poz
Finansowanie świadczeń pielęgniarki poz
Finansowanie świadczeń pielęgniarki poz
Oddział 3.3
Świadczenia położnej poz
Świadczenia położnej poz
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń położnej poz
Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń położnej poz
Finansowanie świadczeń położnej poz
Finansowanie świadczeń położnej poz
Oddział 3.4
Świadczenia pielęgniarki szkolnej
Świadczenia pielęgniarki szkolnej
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Organizacja, dostępność do świadczeń pielęgniarki szkolnej oraz zasady tworzenia listy uczniów
Organizacja, dostępność do świadczeń pielęgniarki szkolnej oraz zasady tworzenia listy uczniów
Finansowanie świadczeń pielęgniarki szkolnej
Finansowanie świadczeń pielęgniarki szkolnej
Oddział 3.5
Transport sanitarny w poz
Transport sanitarny w poz
Warunki wymagane do zawarcia umowy
Warunki wymagane do zawarcia umowy
Finansowanie świadczeń transportu sanitarnego w poz
Finansowanie świadczeń transportu sanitarnego w poz
Rozdział 4
Zawieranie umów w poz
Zawieranie umów w poz
Rozdział 5
Postanowienia końcowe
Postanowienia końcowe
Uzasadnienie
Uzasadnienie
Zmiana wprowadzona niniejszym zarządzeniem uwzględnia wzrost kosztów udzielania świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej.
Przewidywane maksymalne skutki finansowe w 2020 roku wyniosą około 467 mln zł.
Zarządzenie nie podlegało opiniowaniu.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 26
Wartości stawek kapitacyjnych, porad i ryczałtów | ||||
L.p. | Nazwa świadczenia | Jednostka rozliczeniowa | Od 1 listopada 2020 r. | Od 1 lipca 2021 r. do 30 września 2021 r. |
Zakres świadczeń lekarza poz | ||||
1.1 | Świadczenia lekarza poz | Stawka kapitacyjna | 171,00 | 171,00 |
1.1a | Świadczenia lekarza poz - w przypadku posiadania certyfikatu akredytacyjnego | Stawka kapitacyjna | 172,56 | 172,56 |
1.1b | Świadczenia lekarza poz - w przypadku udziału świadczeń realizowanych w warunkach ambulatoryjnych na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności w przedziale poniżej 25 % wszystkich świadczeń | Stawka kapitacyjna | x | 179,64 |
1.1c | Świadczenia lekarza poz - w przypadku udziału świadczeń realizowanych w warunkach ambulatoryjnych na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności powyżej 75 % wszystkich świadczeń | Stawka kapitacyjna | x | 153,96 |
1.1d | Świadczenia lekarza poz z certyfikatem akredytacyjnym - w przypadku udziału świadczeń realizowanych w warunkach ambulatoryjnych na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności w przedziale poniżej 25 % wszystkich świadczeń | Stawka kapitacyjna | x | 181,20 |
1.1e | Świadczenia lekarza poz z certyfikatem akredytacyjnym - w przypadku udziału świadczeń realizowanych w warunkach ambulatoryjnych na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności powyżej 75 % wszystkich świadczeń | Stawka kapitacyjna | x | 155,40 |
1.2 | Świadczenie lekarza poz w profilaktyce CHUK | Porada | 110,00 | x |
1.3 | Świadczenie lekarza poz udzielane w stanach nagłych zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów | Porada | 75,00 | x |
1.4 | Świadczenie lekarza poz udzielane osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP | Porada | 75,00 | x |
1.5 | Świadczenie lekarza poz udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat) | Porada | 75,00 | x |
1.6 | Świadczenie lekarza poz w ramach kwalifikacji do realizacji transportu "dalekiego" w POZ | Porada | 20,00 | x |
1.7 | Świadczenie lekarza poz związane z wydaniem karty DiLO | Porada | 50,00 | x |
1.8 | Świadczenie lekarza poz związane z zapewnieniem dostępności do świadczeń na terenach o małej gęstości zaludnienia | Ryczałt miesięczny | 5 000,00 | x |
1.9 | Świadczenie lekarza poz związane ze zgłaszalnością pacjentek zakwalifikowanych do realizacji świadczeń profilaktyki raka szyjki macicy | Ryczałt miesięczny | 300,00 | x |
1.10 | Świadczenie lekarza poz związane z wydaniem zaświadczenia osobie niezdolnej do samodzielnej egzystencji | Porada | 75,00 | x |
Zakres świadczeń pielęgniarki poz | ||||
2.1 | Świadczenia pielęgniarki poz | Stawka kapitacyjna | 41,76 | x |
2.1a | Świadczenia pielęgniarki poz - certyfikat akredytacji | Stawka kapitacyjna | 42,12 | x |
2.2 | Świadczenie pielęgniarki poz w ramach realizacji profilaktyki gruźlicy | Wizyta | 5,00 | x |
2.3 | Świadczenie pielęgniarki poz udzielane w stanach nagłych zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów | Wizyta | 13,00 | x |
2.4 | Świadczenie pielęgniarki poz udzielane osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP | Wizyta | 13,00 | x |
2.5 | Świadczenie pielęgniarki poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat) | Wizyta | 13,00 | x |
Zakres świadczeń położnej poz | ||||
3.1 | Świadczenia położnej poz | Stawka kapitacyjna | 27,60 | x |
3.1a | Świadczenia położnej poz - certyfikat akredytacji | Stawka kapitacyjna | 27,84 | x |
3.2 | Wizyta położnej poz w edukacji przedporodowej | Wizyta | 31,00 | x |
3.3 | Wizyta położnej poz w edukacji przedporodowej - wada letalna płodu | Wizyta | 46,50 | x |
3.4 | Wizyta patronażowa położnej poz | Wizyta | 29,00 | x |
3.5 | Wizyta patronażowa położnej poz / wizyta w opiece nad kobietą po rozwiązaniu ciąży - wada letalna płodu | Wizyta | 39,00 | x |
3.6 | Wizyta położnej poz w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych | Wizyta | 15,00 | x |
3.7 | Świadczenie położnej poz udzielane w stanach nagłych zachorowań świadczeniobiorcom spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów | Wizyta | 13,00 | x |
3.8 | Świadczenie położnej poz udzielane osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP | Wizyta | 13,00 | x |
3.9 | Świadczenie położnej poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat) | Wizyta | 13,00 | x |
3.10 | Świadczenie położnej poz - pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego | Wizyta | 20,00 | x |
3.11 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej, w okresie do 10. tyg. ciąży | Wizyta | 215,00 | x |
3.12 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 11. do 14. tyg. ciąży | Wizyta | 140,00 | x |
3.13 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 15. do 20. tyg. ciąży | Wizyta | 140,00 | x |
3.14 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 21. do 26. tyg. ciąży | Wizyta | 168,00 | x |
3.15 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 27. do 32. tyg. ciąży | Wizyta | 140,00 | x |
3.16 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 33. do 37. tyg. ciąży | Wizyta | 140,00 | x |
3.17 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 38. do 39. tyg. ciąży | Wizyta | 140,00 | x |
3.18 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie po 40. tyg. ciąży | Wizyta | 140,00 | x |
3.19 | Wizyta związana z wykonaniem Holtera RR | Wizyta | 121,00 | x |
Zakres świadczeń pielęgniarki szkolnej | ||||
4.1 | Świadczenia pielęgniarki szkolnej | Stawka kapitacyjna | 90,12 | x |
4.1a | Świadczenia pielęgniarki szkolnej - certyfikat akredytacji | Stawka kapitacyjna | 91,08 | x |
4.2 | Świadczenia pielęgniarki szkolnej udzielane w ramach grupowej profilaktyki fluorkowej | Stawka kapitacyjna | 5,52 | x |
Zakres świadczeń transportu sanitarnego w poz | ||||
5.1 | Świadczenia transportu sanitarnego w POZ - przewozy realizowane w ramach gotowości | Stawka kapitacyjna | 5,76 | x |
5.2 | Świadczenie transportu sanitarnego "dalekiego" w POZ - przewóz na odległość (tam i z powrotem) 121 - 400 km | Ryczałt za przewóz | 236,00 | x |
5.3 | Świadczenie transportu sanitarnego "dalekiego" w POZ - przewozy na odległość (tam i z powrotem) powyżej 400 km | Ryczałt za każdy km przewozu ponad 400 | 0,96 | x |
ZAŁĄCZNIK Nr 2 27
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH W RODZAJU PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA
zawarta w .................................................., dnia ...................................................................
roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - …….................................... Oddziałem Wojewódzkim
w ...................................................................................................................... z siedzibą:
................................................................................................................................... (adres),
reprezentowanym przez
…………………………….......................................................................................................,
zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"
a
…………………………………………………………………………………………………………………
………..................................................................................................................................................
(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz.1373, z późn. zm.)
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
................................................................................................................................................
PRZEDMIOT I OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
§ 1
1) świadczenia lekarza poz, w tym zgodnie z przyjętą zasadą rozliczeń:
"ustawą", osobom uprawnionym wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
- zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza gminą właściwą i gminami sąsiadującymi z gminą właściwą dla miejsca udzielania
świadczeń danego świadczeniodawcy poz lub spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu,
zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
"tam i z powrotem" od 121 do 400 km,
"tam i z powrotem" powyżej 400 km.
4. Umowę zawarto na okres: od .………….……… do ………………….……………..……
5. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę odpowiednio do jej przedmiotu w szczególności zgodnie z zasadami i na warunkach określonych:
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
§ 2.
§ 3.
Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy.
§ 4.
1. W przypadku:
1) zaprzestania przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz udzielania świadczeń u Świadczeniodawcy,
2) zmiany miejsca udzielania świadczeń przez Świadczeniodawcę,
3) podziału, zmiany formy organizacyjno-prawnej Świadczeniodawcy lub połączenia z innym świadczeniodawcą
- Świadczeniodawca obowiązany jest poinformować o tym fakcie właściwy Oddział Funduszu oraz świadczeniobiorców.
§ 5.
Świadczeniodawca obowiązany jest do gromadzenia i przekazywania celem rozliczenia realizacji umowy następujących informacji:
§ 6.
"Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ", w terminie do 20. dnia miesiąca następującego po upływie każdego półrocza roku kalendarzowego.
§ 7.
"Komunikat szczegółowy NFZ deklaracji POZ / KAOS"), w okresach miesięcznych, według stanu na pierwszy dzień okresu sprawozdawczego, w terminie do 7. dnia każdego okresu sprawozdawczego.
wyjątkiem sytuacji, gdy wyniki przeprowadzonej przez Fundusz kontroli wskażą na potrzebę jej ponownej weryfikacji.
§ 8.
W przypadku, gdy świadczeniobiorca po raz trzeci i każdy kolejny w danym roku kalendarzowym dokonuje wyboru świadczeniodawcy, lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, Świadczeniodawca informuje świadczeniobiorcę o obowiązku wniesienia z tego tytułu na rzecz właściwego Oddziału Funduszu opłaty w wysokości 80 zł, z wyjątkiem wystąpienia okoliczności, o których mowa w art. 6 ust. 3 i art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej.
§ 9.
W przypadku zmian w formacie wymiany danych, o którym mowa w § 6 ust. 1 i 2 oraz w § 7 ust. 1, lub zmian w zakresie danych wymagalnych, Fundusz powiadomi świadczeniodawców z wyprzedzeniem, co najmniej jednego pełnego okresu sprawozdawczego.
FINANSOWANIE ŚWIADCZEŃ
§ 10.
2) opłatę za poradę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w stanach zachorowań świadczeniobiorcom, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 1 lit. b i c;
3) opłatę za świadczenie w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzielone w ramach profilaktyki chorób układu krążenia;
4) opłatę za poradę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w ramach kwalifikacji do realizacji świadczenia transportu sanitarnego
"dalekiego" w poz;
5) opłatę za poradę w wysokości …….. zł (słownie ………………… zł) związaną z wydaniem karty DiLO.
3) opłatę za wizytę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w edukacji przedporodowej – wada letalna płodu;
4) opłatę za wizytę w wysokości .......... zł (słownie:.............................. złotych) zrealizowaną w ramach wizyt patronażowych;
5) opłatę za wizytę w wysokości .......... zł (słownie:.............................. złotych) zrealizowaną w ramach wizyt patronażowych/ wizyt w opiece nad kobietą po rozwiązaniu ciąży – wada letalna płodu;
6) opłatę za wizytę w wysokości ......... zł (słownie: ............................... złotych) udzieloną w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych;
17) opłatę za wizytę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) związaną z wykonaniem Holtera RR.
§ 11.
0 zł (słownie: zero złotych) oznacza, że przedmiot umowy nie obejmuje realizacji świadczeń dla których jest ustalana.
§ 12.
§ 13.
............................. 20…. r.
nr rachunku:.............................................................................………………………
KARY UMOWNE
§ 14.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
§ 15.
§ 16.
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz przepisy rozporządzeń, o których mowa w § 1 ust. 5.
§ 17.
Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§ 18.
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
W yka z za łączn ikó w d o u mo wy
Załącznik nr 1 – Harmonogram - zasoby
Załącznik nr 2 – Wykaz podwykonawców
Załącznik nr 4 – Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.
Podpisy stron
............................................................ | ............................................................ |
............................................................ | ............................................................ |
Oznaczenie Świadczeniodawcy | Oznaczenie Oddział Funduszu |
Załącznik Nr 1
HARMONOGRAM-ZASOBY
rodzaj świadczeń: Podstawowa opieka zdrowotna
HARMONOGRAM-ZASOBY
rodzaj świadczeń: Podstawowa opieka zdrowotna
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | |||||||||||||
I. Miejsce udzielania świadczeń | |||||||||||||||
Kod miejsca (a) | Id podwyk. (b) | Nazwa miejsca (c) | Adres miejsca (d) | VII cz.KR*(e) | VIII cz.KR*(f) | Profil IX-X cz.KR*(g) | Status ** | ||||||||
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń | |||||||||||||||
pn (a) | wt (b) | śr (c) | czw (d) | pt (e) | sob (f) | nd (g) | Obowiązuje od (h) | Obowiązuje do (i) | Status ** | ||||||
III. Personel | |||||||||||||||
Id osoby (a) | Nazwisko (b) | Imiona (c) | PESEL (d) | Zawód/specjalność (e) | St.specjal. (f) | NPWZ (g) | Obowiązuje od (h) | Obowiązuje do (i) | Status ** | ||||||
IV. Sprzęt | |||||||||||||||
Id sprzętu (a) | Nazwa sprzętu (b) | Ilość (c) | Nr seryjny (d) | Rok produkcji (e) | Rodzaj dostępności (f) | Dostępny od (g) | Dostępny do (h) | Status ** | |||||||
V. Pojazdy*** | |||||||||||||||
Id pojazdu (a) | Nazwa pojazdu (b) | Nr rejestracyjny (c) | Rok produkcji (d) | Dostępny od (e) | Dostępny do (f) | Status** | |||||||||
Dyrektor OW**** | Świadczeniodawca***** |
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018r. poz. 2190, z późn.zm.) |
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto |
***wypełniany dla umów o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz |
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem |
***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
Załącznik Nr 2
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
rodzaj świadczeń: podstawowa opieka zdrowotna
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe podwykonawcy | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | |||
Umowa/promesa | |||
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | ||
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | ||
Opis przedmiotu podwykonawstwa |
data sporządzenia | ||||
Dyrektor OW* | Świadczeniodawca** | |||
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | ||||
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
ZAŁĄCZNIK Nr 2a
OŚWIADCZENIE
O UZGODNIENIU PODZIAŁU ŚRODKÓW NA ZWIĘKSZENIE FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ UDZIELANYCH PRZEZ PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNE POZ, PIELĘGNIARKI/HIGIENISTKI SZKOLNE
………………………………………………………………………………………………….
reprezentowany przez
………………………………………………………………………………………………….,
oświadcza, iż dokonał podziału środków, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2019 r., poz. 1373), w okresie od dnia ……………………… r.
Kopie stosownych dokumentów stanowią załączniki do oświadczenia.
Miejscowość, data ………………………….. Oznaczenie świadczeniodawcy ……………………
ZAŁĄCZNIK Nr 3
(Oświadczenie należy sporządzić w dwóch egzemplarzach - po jednym dla każdej ze stron)
Dane składającego oświadczenie
.....................................................
..........................................................
..........................................................
Oznaczenie świadczeniodawcy Numer umowy z NFZ
Niniejszym oświadczam, że wskazuję do realizację świadczeń transportu sanitarnego w poz od …………………………… do 31 grudnia ……………...... r./na czas nieoznaczony1,
(miesiąc rok)
dla populacji pacjentów zadeklarowanych w zakresie lekarza poz do mojej placówki przez przyjmującego niniejsze oświadczenie.
................................ | ....................................... |
miejscowość, data | oznaczenie Świadczeniodawcy |
Dane przyjmującego oświadczenie
............................................................
............................................................
............................................................
Oznaczenie świadczeniodawcy
Niniejszym, potwierdzam gotowość do realizacji świadczeń transportu sanitarnego w poz, na rzecz zadeklarowanych pacjentów w zakresie lekarza poz u składającego niniejsze oświadczenie, na okres nie krótszy niż określony powyżej.
................................ | ....................................... |
miejscowość, data | oznaczenie Świadczeniodawcy |
_______________________________________
1 niepotrzebne skreślić; ważność oświadczenia winna odpowiadać terminowi końcowemu umowy o udzielanie świadczeń lekarza poz, zawartej z Funduszem przez Cedenta, albo w przypadku umów wieloletnich kończących się z terminem późniejszym niż 31 grudnia okresu rozliczeniowego właściwego dla daty oświadczenia, winna odpowiadać dacie końca umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz realizowanej przez Cesjonariusza.
1
ZAŁĄCZNIK Nr 4
Karta badania profilaktycznego
w programie profilaktyki chorób układu krążenia
Uwaga!
Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania zawarte w Karcie, zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem ,,X".
W przypadkach odpowiedzi negatywnych, w pola odpowiedzi przy pytaniach należy wpisać znak ,, – ’’.
Nazwisko: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Imię I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
tel. kont. I_I_I_I_I_I_I_I_I_I adres e-mail …………………………………….. Miejscowość I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Kod I_I_I-I_I_I_I Poczta I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Ulica I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nr lokalu I_I_I_I Nr mieszk. I_I_I_I Zawód wykonywany / Zajęcie:I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Wykształcenie: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Data pierwszej wizyty: I_I_I_I_I-I_I_I-I_I_I Termin wizyty u lekarza: I_I_I_I_I-I_I_I-I_I_I
Data wizyty u lekarza: I_I_I_I_I-I_I_I-I_I_I
Obciążenia rodzinne:
3. Czy Pan/Pani pali papierosy?
4. Czy Pan/Pani palił/ła papierosy w przeszłości?
5. Czy Pan/Pani nigdy nie palił/ła papierosów?
6. Ile razy w tygodniu Pan/Pani wykonuje ćwiczenia fizyczne trwające powyżej 30 minut?
Wyniki badania fizykalnego:
Obwód: | ramię I_I_I cm, | pas I_I_I_I cm |
Waga: | I_I_I_I,I_I_l kg | |
Wzrost: | I_I_I_I cm |
Wynik oceny BMI: I_I_I
Pomiary ciśnienia tętniczego:
Wyniki badań biochemicznych:
Ocena ryz yka chorób u k ł adu krążen ia:
1. ryzyko incydentu sercowo–naczyniowego wg algorytmu SCORE: I_I
Zalecenia dla pacjenta:
………………………………………………………………………………………….
dane edukatora
……………………………………………………………………….
specjalność medyczna poradni specjalistycznej
Ad. 2 Edukacja dotyczyła:………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………… | ……………………………. | |
Data i podpis przeprowadzającego edukację | Podpis świadczeniobiorcy | |
………………… | ………………………………………….. | |
Data badania | Oznaczenie lekarza | |
Uwagi:…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Zgoda św iadczeniobiorc y na przetw arzanie dan ych
Nr telefonu komórkowego: …………………….
Nr telefonu stacjonarnego: ……………………….
Adres e-mail: ………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego numeru telefonicznego oraz adresu e-mail, otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej oraz poczty elektronicznej informacji medycznych oraz gromadzenie i przetwarzanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przekazanych przeze mnie danych dla potrzeb realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych.
………………………………… | ………………………………………. |
data | podpis świadczeniobiorcy |
Informacja o cz ynnik ach r yz yk a chorób uk ładu k rą żenia:
Płeć: płeć męska oraz kobiety po menopauzie
Wiek: mężczyźni > 45 lat, kobiety > 55 lat
Palenie tytoniu: powyżej 1 papierosa dziennie
Nadciśnienie tętnicze: RRs - 140 mmHg i/lub RRs - 90 mmHg i powyżej w dwóch niezależnych pomiarach oraz pacjenci leczeni z powodu nadciśnienia tętniczego
Zaburzenia lipidowe: stężenie cholesterolu całkowitego TC > 190 mg/dl, LDL > 115 mg/dl, HDL <40 mg/dl dla mężczyzn, HDL <46 mg/dl dla kobiet, triglicerydów TG > 150 mg/dl
Cukrzyca: glikemia na czczo: powyżej 125 mg/dl lub w przygodnym pomiarze: 200 mg/dl
i powyżej
Otyłość : wskaźnik masy ciała - BMI - 30 kg/m2 i powyżej
Mała aktywność fizyczna: aktywność ruchowa (np. spacery, marsze, bieganie, jazda na rowerze, pływanie, aerobik) rzadziej niż 3 razy w tygodniu po 30 minut
Oc e na globa lne go ryz yk a w ys tąpie nia i ncyden tu s e rc ow o -naczyniowego:
Ryzyko dla osób w wieku 35 lat jest oceniane według algorytmu zawartego w przedziale wiekowym oznaczonym liczbą 40, dla osób w wieku 45 lat w przedziale wiekowym oznaczonym liczbą 50, zaś dla osób w wieku 55 lat w przedziale wiekowym oznaczonym liczbą 55.
Uwaga! Ryzyko wystąpienia incydentu naczyniowo-sercowego może być istotnie wyższe od oszacowanego na podstawie algorytmu SCORE:
ZAŁĄCZNIK Nr 5
PIELĘGNIARKI POZ; POŁOŻNEJ POZ; PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ
Dane świadczeniobiorcy:
Imię i nazwisko …………………….…………………………………………………….……………...……… Numer PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Adres zamieszkania:
……………..…………………………………………………………………….………………………..………..
……………………………………………………………………………………………………………………… Rozpoznanie lekarskie (w języku polskim):
……………………………………...…………………………………………….………………….……………..
.................................................................................................................................................................
(do wypełnienia, jeśli jest wymagane zasadami sprawozdawczości z realizacji świadczeń na podstawie odrębnych przepisów)
Zlecenie lekarskie (nazwa zlecanego leku, dawkowanie i drogę podawania lub opis zlecanego zabiegu oraz czasookres i częstotliwość wykonywania i warunki (miejsce realizacji, inne):
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Uwagi:......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
................................ | ....................................... |
Miejscowość, data | Oznaczenie lekarza poz lublekarza ubezpieczenia zdrowotnego |
1
ZAŁĄCZNIK Nr 6a
Świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy - Pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego
Świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy - Pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego
Wykonanie świadczenia obejmuje:
ZAŁĄCZNIK Nr 6b
Warunki realizacji świadczeń położnej poz w opiece nad kobietą w przebiegu prowadzenia ciąży fizjologicznej
Warunki realizacji świadczeń położnej poz w opiece nad kobietą w przebiegu prowadzenia ciąży fizjologicznej
W celu realizacji świadczeń położnej poz w opiece nad kobietą w ciąży fizjologicznej, zgodnie z zakresem i wymogami wynikającymi z przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz.U. z 2016 r., poz. 1132), świadczeniodawca zapewnia we współpracy z innymi komórkami organizacyjnymi, lub na podstawie umów podwykonawstwa:
Świadczenia udzielane są w odpowiednio wyposażonym gabinecie położnej poz umożliwiającym ich realizację zgodnie z obowiązującymi standardami.
ZAŁĄCZNIK Nr 7
Lp. | Nazwa i adres i REGON szkoły, z którą świadczeniodawca nawiązał współpracę w celu udzielania w niej świadczeń w zakresie POZ: świadczenia pielęgniarki szkolnej | Typ i rodzaj szkoły 1 | Liczba uczniów w szkole ogółem | Charakterystyka populacji uczniów objętych opieką Świadczeniodawcy | Oznaczenie i data podpisania porozumienia przez dyrektora szkoły | ||||
liczba uczniów objętych opieką przez świadczeniodawcę ogółem | w tym: | ||||||||
liczba uczniów w klasach sportowych | liczba uczniów z niepełnosprawnością typu A2 | liczba uczniów z niepełnosprawnością typu B2 | liczba uczniów z niepełnosprawnością typu C2 | ||||||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 | |||||||||
5 |
Oznaczenie świadczeniodawcy lub osoby reprezentującej świadczeniodawcę
Objaśnienia:
Typ I – szkoła podstawowa, która w przeszłości była gimnazjum, liceum, liceum profilowane - bez nauki w warsztatach w szkole, szkoła artystyczna na prawach szkoły, która w przeszłości była gimnazjum lub liceum, szkoła policealna z tokiem nauki nie dłuższym niż 2,5 roku;
Typ II – szkoła prowadząca naukę zawodu z warsztatami w szkole albo szkoła sportowa
Typ III – szkoła specjalna dla dzieci i młodzieży
2 Typy niepełnosprawności uczniów:
A – uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, sprawni ruchowo; słabowidzący i niedowidzący; słabosłyszący i niesłyszący; przewlekle chorzy (w tym osoby w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie)
B – uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim i niepełnosprawni ruchowo oraz z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i sprawni ruchowo
C – uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu znacznym i niepełnosprawni ruchowo
Uwaga! W przypadku Zespołu Szkół informację należy przekazać odrębnie dla każdej ze szkół wchodzących w skład Zespołu
ZAŁĄCZNIK Nr 8
......................................................... | |
......................................................... | |
Dane osoby wnioskującej (imię i nazwisko, adres, nr telefonu) | ................................................................ |
................................................................ | |
(Oznaczenie świadczeniodawcy z nr umowy z NFZ) |
(na odległość tam i z powrotem, powyżej 120 km)
Zwracam się o akceptację realizacji przewozu w ramach transportu sanitarnego w POZ dla
…………………………….………………………………., numer PESEL
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I, zamieszkałego w:
……………………………………………………………………………………………… znajdującego się na liście świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz:
.………………………...................................................................................................................
(imię i nazwisko lekarza)
celem przewiezienia do
…………………………………………………………………………………………………………… i z powrotem*, w związku z zakończeniem/ koniecznością kontynuacji* leczenia.
Uzasadnienie wniosku
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
................................ | ....................................... |
miejscowość, data | czytelny podpis osoby wnioskującej |
Załącznik i:
Potwierdzam zasadność realizacji świadczenia transportu sanitarnego we wskazanym powyżej zakresie oraz wskazuję, jako realizatora przewozu
…………………………….…………..…………………………………………………………………
(Dane świadczeniodawcy realizującego transport sanitarny z nr telefonu)
................................ | ....................................... |
miejscowość, data | Oznaczenie lekarza POZj |
Data akceptacji wniosku w OW NFZ
................................ | ........................ |
miejscowość, data | Oznaczenie przyjmującego wniosek w OW NFZ |
*niepotrzebne skreślić 1
ZAŁĄCZNIK Nr 9
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||
Nazwa | ||||
Adres siedziby | ||||
Kod terytorialny i nazwa | ||||
REGON | NIP | |||
Forma organizacyjno- prawna (cześć IV KR) | ||||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | |||
Dane rejestrowe | ||||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | |||
Organ rejestrujący | Data wpisu | |||
Data ostatniej aktualizacji | ||||
Certyfikaty | ||||
Nazwa | Zakres certyfikatu | Data ważności | ||
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK | ||||||
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ | Nazwa miejsca udzielania świadczeń | |||||
Adres miejsca | Teryt | |||||
Kod komórki org. (część VII KR) | Specjalność komórki org. (Część VIII KR) | |||||
Wybór | Populacja | |||||
1. Świadczenia lekarza POZ | ||||||
2. Świadczenia pielęgniarki POZ | ||||||
3. Świadczenia położnej w POZ | ||||||
w tym: Świadczenia polożnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy | nd | |||||
w tym: świadczenia położnej poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej | ||||||
4. Świadczenia pielęgniarki szkolnej | ||||||
5. Transport sanitarny w POZ | ||||||
Obszar działania | ||||||
Kod obszaru | Nazwa obszaru | Populacja | ||||
Dostępność | ||||||
Dostępność profilu medycznego/zakresu rzeczowego | ||||||
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu | ||||||
pon | wt | śr | czw | pt | sb | niedz |
Harmonogram dostępności wizyt domowych | ||||||
pon | wt | śr | czw | pt | sb | niedz |
Personel | ||||||
<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu> | Nazwisko | |||||
Imiona | PESEL |
zawód/specjalność | stopień specjalizacji | Nr Prawa Wyk. Zawodu | ||||
Stanowisko/funkcja pracownika | Liczba godzin pracy tygodniowo | |||||
pon | wt | śr | czw | pt | sb | niedz |
Doświadczenie | ||||||
Nazwa | ||||||
Wykształcenie | ||||||
Nazwa | ||||||
Sprzęt | ||||||
<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu> | Nazwa sprzętu | Ilość | ||||
Rodzaj dostępności sprzętu | Rok produkcji | Nr seryjny sprzętu | ||||
Pojazdy* | ||||||
<Unikalny wyróżnik pojazdu z wykazu> | Nazwa pojazdu | Ilość | ||||
Rodzaj dostępności pojazdu | Rok produkcji | Nr rejestracyjny |
ZAŁĄCZNIK Nr 10
Nazwa: ……………………………………………. adres: ………………………………………………. nr telefonu: …………………………………………
WZÓR PODPISU I PARAFY OSOBY PODPISUJĄCEJ WYDRUK FORMULARZA WNIOSKU ELEKTRONICZNEGO
LUB WNIOSKU
L. p. | Czytelnie imię i nazwisko | Podpis | Parafa |
ZAŁĄCZNIK Nr 11
Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna
Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna
ZAŁĄCZNIK Nr 12
Nazwa: …………………………………………….. adres: ……………………………………………… nr telefonu: ………………………………………… Nr NIP: …………………….…………………. Nr REGON: …………………….……………..
OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO O WPISACH DO REJESTRÓW
1) podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez …………………………………………………………………, pod numerem .………………………………………… ,
2) praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez …………………………………………………………………………, pod numerem .………………………………………… .
3) osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.
nie dotyczy**
Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem …………………………………….…….. .
nie dotyczy
Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
nie dotyczy
Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1373 z późn. zm.).
............................................................ .............................................................
Miejscowość, data Oznaczenie wnioskującego
* właściwe zaznaczyć
** możliwe wyłącznie w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 161c ust. 1 ustawy, nie będących świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów art. 5 pkt. 41 ustawy
ZAŁĄCZNIK Nr 13
Nazwa: ....................................................
adres: .......................................................
nr telefonu: ................................................
OŚWIADCZENIA WNIOSKUJĄCEGO
Oświadczam, że jako wnioskujący:
............................................................ | ............................................................. |
(miejscowość, data) | Oznaczenie wnioskującego |
ZAŁĄCZNIK Nr 14
Nazwa: ……………………………………………. adres: ………………………………………………. nr telefonu: …………………………………………
OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO1
Ośw ia dc za m, że:
zostały złożone ……………………………….… (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr …………………………………….……….2 dotyczącym świadczeń ………………………………………………….…… (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.
.......................................................... | ........................................................... |
Miejscowość, data | Oznaczenie Wnioskującego |
____________________________________________
1 Wnioskujący skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
2 Zgodnie z numerem ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty.
ZAŁĄCZNIK Nr 15
OŚWIADCZENIE
o aktualizacji potencjału i spełnieniu warunków koniecznych do realizacji świadczeń, wynikających z aktualnych przepisów
Oświadczam, że dokonałem aktualizacji potencjału w Portalu Świadczeniodawcy oraz, że spełniam warunki konieczne do realizacji świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej, w zakresie1:
obowiązujące w okresie rozliczeniowym …………………………………………….
dd-mm-rrrr – dd-mm-rrrr
wynikające z aktualnych przepisów2.
................................... | ....................................... |
Miejscowość, data | Oznaczenie Świadczeniodawcy |
__________________
1 niepotrzebne skreślić
2 w szczególności wydanych na podstawie art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 z późn. zm..)
1
ZAŁĄCZNIK Nr 16
Nazwa: …………………………………………….. adres: ……………………………………………… nr telefonu: ………………………………………… Nr NIP: …………………….………………………. Nr REGON: ………………………………………..
WNIOSEK
Wnioskuję niniejszym o zawarcie ze mną na okres …………………………………., umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, w miejscach udzielania świadczeń i zgodnie z zakresami świadczeń w tych miejscach, określonych w realizowanej aktualnie umowie nr ……………………………………………………….. .
Ośw ia dc za m, że:
nie dotyczy*
Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem ……………………………………..; nie dotyczy*
_____________________
1 Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 z późn. zm.).
nie dotyczy*
II. Dokumenty2:
III. Informacje:
- zostały złożone …………………..…… (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr ……………………….……….3 dotyczącym świadczeń ………………………………………………….…… (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.
Wnioskuję jednocześnie o wykorzystanie przez ………………….. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia moich dokumentów rejestracyjnych oraz zawartych w realizowanej aktualnie umowie danych w zakresie pkt III, w celu zawarcia umowy;
V. Jednocześnie oświadczam, że:
______________________
2 Wnioskujący skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
3 Zgodnie z numerem ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty
................................ | ....................................... |
Miejscowość, data | Oznaczenie wnioskującego |
ZAŁĄCZNIK Nr 17
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA* / UZUPEŁNIENIA* / WYCOFANIA* WNIOSKU
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA* / UZUPEŁNIENIA* / WYCOFANIA* WNIOSKU
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA ....................................Oddział Wojewódzki NFZ w ........................................... WNIOSEK o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna na okres .......................... .............................................................................................................................. (świadczenia będące przedmiotem wniosku) | |
..............................................................................................................................(kod postępowania - zgodnie z ogłoszeniem o naborze wniosków) | |
(pełna nazwa wnioskującego - zgodna z właściwym rejestrem, identyfikator techniczny wnioskującego) | |
(adres siedziby wnioskującego - zgodny z właściwym rejestrem) | |
(data złożenia wniosku: dd.mm.rrrr) | (numer z rejestru wniosków)** |
(Oddział Funduszu - potwierdzenie złożenia wniosku: data i oznaczenie OW NFZ) |
** o ile występuje
ZAŁĄCZNIK Nr 18
Kod Oddziału Wojewódzkiego Oznaczenie Świadczeniodawcy (źródło – Portal Świadczeniodawcy)
Wniosek w sprawie rachunku bankowego:
Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:
w rodzaju ………….…………………………………………………………………………….
w zakresie ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
zawartej na okres ………………………………………………………………………………
Nr rachunku bankowego ………………...……………………………….…………………...
Dane posiadacza rachunku bankowego…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Oznaczenie Świadczeniodawcy
ZAŁĄCZNIK Nr 19a
Wykaz rozpoznań wg ICD-10, uwzględniany przy rozliczaniu świadczeń położnej poz udzielanych w przypadku ciąży wysokiego ryzyka z rozpoznanymi wadami rozwojowymi płodu, o których mowa w § 20 ust. 3 pkt 2 i 3 zarządzenia
Wykaz rozpoznań wg ICD-10, uwzględniany przy rozliczaniu świadczeń położnej poz udzielanych w przypadku ciąży wysokiego ryzyka z rozpoznanymi wadami rozwojowymi płodu, o których mowa w § 20 ust. 3 pkt 2 i 3 zarządzenia
Kod | Nazwa |
Q00 | Bezmózgowie i podobne wady rozwojowe |
Q00.0 | Bezmózgowie |
Q00.1 | Rozszczep czaszki i kręgosłupa |
Q00.2 | Rozszczep potylicy |
Q01 | Przepuklina mózgowa |
Q01.0 | Przepuklina mózgowa czołowa |
Q01.1 | Przepuklina mózgowa nosowo-czołowa |
Q01.2 | Przepuklina mózgowa potyliczna |
Q01.8 | Przepuklina mózgowa w innej lokalizacji |
Q01.9 | Przepuklina mózgowa, nie określona |
Q02 | Małogłowie |
Q04.0 | Wrodzone wady rozwojowe spoidła wielkiego |
Q04.1 | Brak węchomózgowia (zespół arinencephalii) |
Q04.2 | Przodomózgowie jednokomorowe (holoprosencephalia) |
Q04.3 | Inne wady mózgu z ubytkiem tkanek |
Q04.4 | Septo-optic dysplasia |
Q04.5 | Mózg olbrzymi |
Q04.6 | Wrodzone torbiele mózgu |
Q04.8 | Inne określone wady rozwojowe mózgu |
Q04.9 | Wrodzone wady rozwojowe mózgu, nie określone |
Q06.0 | Brak rdzenia |
Q06.1 | Niedorozwój i dysplazja rdzenia kręgowego |
Q06.2 | Rozdwojenie rdzenia |
Q06.3 | Inne wrodzone wady rozwojowe ogona końskiego |
Q10.7 | Wrodzona wada rozwojowa oczodołu |
Q11 | Bezocze, małoocze i wielkoocze |
Q11.0 | Torbielowata gałka oczna |
Q11.1 | Inne bezocze |
Q11.2 | Małoocze |
Q11.3 | Wielkoocze |
Q22.6 | Zespół niedorozwoju prawej części serca |
Q23.4 | Zespół niedorozwoju lewej części serca |
Q25.2 | Zarośnięcie aorty |
Q25.3 | Zwężenie aorty |
Q25.4 | Inne wrodzone wady rozwojowe aorty |
Q25.5 | Zarośnięcie pnia płucnego |
Q25.6 | Zwężenie pnia płucnego |
Q25.7 | Inne wrodzone wady rozwojowe pnia płucnego |
Q26.2 | Całkowicie nieprawidłowe ujście żył płucnych |
Q26.3 | Częściowo nieprawidłowe ujście żył płucnych |
Q26.4 | Nieprawidłowe ujście żył płucnych, nie określone |
Q26.5 | Nieprawidłowe ujście żyły wrotnej |
Q26.6 | Przetoka pomiędzy żyłą wrotną a tętnicą wątrobową właściwą |
Q27.0 | Wrodzony brak i niedorozwój tętnicy pępkowej |
Q32.0 | Wrodzone rozmiękanie tchawicy |
Q32.1 | Inne wrodzone wady rozwojowe tchawicy |
Q32.2 | Wrodzone rozmiękanie oskrzeli |
Q33 | Wrodzone wady rozwojowe płuc |
Q33.0 | Wrodzona torbielowatość płuc |
Q33.3 | Niewytworzenie płuca |
Q33.6 | Niedorozwój lub dysplazja płuca |
Q41 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie jelita cienkiego |
Q41.0 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie dwunastnicy |
Q41.1 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie jelita cienkiego |
Q41.2 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie jelita krętego |
Q41.8 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie innej określonej części jelita cienkiego |
Q41.9 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie nie określonej |
Q42 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie jelita grubego |
Q44.2 | Zarośnięcie przewodów żółciowych |
Q44.6 | Torbielowatość wątroby |
Q44.7 | Inne wrodzone wady rozwojowe wątroby |
Q45.0 | Niewytworzenie, zanik lub niedorozwój trzustki |
Q60.1 | Agenezja nerki, obustronna |
Q60.4 | Niedorozwój nerki, obustronny |
Q60.6 | Zespół Pottera |
Q61 | Wielotorbielowatość nerek |
Q77.0 | Brak tkanki chrzęstnej (achondrogenezja) |
Q77.1 | Karłowatość, postać śmiertelna (thanatophoric short stature) |
Q79.3 | Wytrzewienie (gastroschisis) |
Q79.4 | Zespół suszonej śliwki (zespół wiotkiego brzucha) |
Q80.4 | Płód arlekin |
Q81.1 | Pęcherzowe oddzielanie naskórka, postać śmiertelna |
Q89.4 | Bliźnięta zrośnięte (zroślaki) |
Q89.7 | Mnogie wrodzone wady rozwojowe niesklasyfikowane gdzie indziej |
Q90 | Zespół Downa |
Q90.0 | Trisomia 21, mejotyczna nierozdzielność |
Q90.1 | Trisomia 21, mozaika (mitotyczna nierozdzielność) |
Q90.2 | Trisomia 21, translokacja |
Q90.9 | Zespół Downa, nie określony |
Q91 | Zespół Edwardsa i zespół Pataua |
Q91.0 | Trisomia 18, mejotyczna nierozdzielność |
Q91.1 | Trisomia 18, mozaika (mitotyczna nierozdzielność) |
Q91.2 | Trisomia 18, translokacja |
Q91.3 | Zespół Edwardsa, nie określony |
Q91.4 | Trisomia 13, mejotyczna nierozdzielność |
Q91.5 | Trisomia 13, mozaika (mitotyczna nierozdzielność) |
Q91.6 | Trisomia 13, translokacja |
Q91.7 | Zespół Pataua, nie określony |
Q92 | Inne trisomie i częściowe trisomie autosomów, niesklasyfikowane gdzie indziej |
Q92.0 | Trisomia całego chromosomu, mejotyczna nierozdzielność |
Q92.1 | Trisomia całego chromosomu, mozaika (mitotyczna nierozdzielność) |
Q92.2 | Trisomia duża |
Q92.3 | Trisomia mała |
Q92.4 | Mikroduplikacje (duplikacje widzialne tylko podczas prometafazy) |
Q92.5 | Duplikacje współistniejące z innymi złożonymi przemieszczeniami |
Q92.6 | Extra marker chromosomes |
Q92.7 | Triploidia i poliploidia |
Q92.8 | Inne określone całkowite i częściowe trisomie autosomów |
Q92.9 | Trisomia całkowita lub częściowa autosomów, nie określona |
Q93 | Monosomie i delecje autosomów niesklasyfikowane gdzie indziej |
Q93.0 | Monosomia całego chromosomu, mejotyczna nierozdzielność |
Q93.1 | Monosomia całego chromosomu, mozaika (mitotyczna nierozdzielność) |
Q93.2 | Chromosom przemieszczony z ringiem lub dicentryczny |
Q93.3 | Delecja krótkiego ramienia chromosomu 4 |
Q93.4 | Delecja krótkiego ramienia chromosomu 5 |
Q93.5 | Inne delecje części chromosomów |
Q93.6 | Mikrodelecje (delecje widzialne tylko podczas prometafazy) |
Q93.7 | Delecje współistniejące z innymi złożonymi przekształceniami |
Q93.8 | Inne delecje autosomów |
Q93.9 | Delecja autosomów, nie określona |
Q95.2 | Zrównoważone przemieszczenie autosomalne u nieprawidłowego osobnika |
Q95.3 | Zrównoważone przemieszczenie chromosomów płciowych/autosomów u nieprawidłowego osobnika |
Q95.5 | Osobnicze autosomalne miejsce łamliwe |
Q96.0 | Kariotyp 45, X |
ZAŁĄCZNIK Nr 19b
.......................................... | |
Oznaczenie świadczeniodawcy | |
Nr umowy z NFZ |
Dane świadczeniobiorcy (ciężarnej):
Imię i nazwisko .................................................................................................................
Numer PESEL:|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adres zamieszkania: .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Rozpoznanie lekarskie (w języku polskim) z podaniem kodu klasyfikacji ICD 10:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Zalecenie lekarskie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................ | ....................................... |
Miejscowość, data | Oznaczenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego |
*Niewłaściwe skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 20
Wykaz przyczyn udzielonych porad lekarskich wg klasyfikacji ICD 10 kwalifikujących do stosowania współczynnika 3,2 korygującego stawkę kapitacyjną, przy finansowaniu świadczeń lekarza poz dla osób przewlekle chorych na cukrzycę, choroby układu krążenia lub choroby tarczycy*
Wykaz przyczyn udzielonych porad lekarskich wg klasyfikacji ICD 10 kwalifikujących do stosowania współczynnika 3,2 korygującego stawkę kapitacyjną, przy finansowaniu świadczeń lekarza poz dla osób przewlekle chorych na cukrzycę, choroby układu krążenia lub choroby tarczycy*
E10 | Cukrzyca insulinozależna |
E11 | Cukrzyca insulinoniezależna |
E14 | Cukrzyca nie określona |
(I10 - I15) Choroba nadciśnieniowa
I10 | Samoistne (pierwotne) nadciśnienie |
I11.0 | Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca, z (zastoinową) niewydolnością serca |
I11.9 | Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca bez (zastoinowej) niewydolności serca |
I12.0 | Choroba nadciśnieniowa z zajęciem nerek, z niewydolnością nerek |
I12.9 | Choroba nadciśnieniowa z zajęciem nerek, bez niewydolności nerek |
I13.0 | Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek, z (zastoinową) niewydolnością serca |
I13.1 | Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek, z niewydolnością nerek |
I13.2 | Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek, tak z (zastoinową) niewydolnością serca jak i niewydolnością nerek |
I13.9 | Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek, nie określona |
I15 | Nadciśnienie wtórne |
(I20 - I25) Choroba niedokrwienna serca
I20.1 | Dusznica bolesna z udokumentowanym skurczem naczyń wieńcowych |
I20.8 | Inne postacie dusznicy bolesnej |
I20.9 | Dusznica bolesna, nie określona |
I25 | Przewlekła choroba niedokrwienna serca |
(I26 - I28) Zespół sercowo-płucny i choroby krążenia płucnego
I27.1 | Choroba serca w przebiegu kifoskoliozy |
I27.8 | Inne określone zespoły sercowo-płucne |
I27.9 | Zespół sercowo-płucny, nie określony |
I28 | Inne choroby naczyń płucnych |
(I30 - I52) Inne choroby serca
I39.0 | Zaburzenia funkcji zastawki dwudzielnej w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej |
I39.1 | Zaburzenia funkcji zastawki tętnicy głównej w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej |
I39.2 | Zaburzenia funkcji zastawki trójdzielnej w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej |
I39.3 | Zaburzenia funkcji zastawki pnia płucnego w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej |
I39.4 | Zaburzenia funkcji wielu zastawek w chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej |
I42.0 | Kardiomiopatia rozstrzeniowa |
I42.2 | Inne kardiomiopatie przerostowe |
I42.6 | Kardiomiopatia alkoholowa |
I42.8 | Inne kardiomiopatie |
I42.9 | Kardiomiopatia, nie określona |
I43.1 | Kardiomiopatia w chorobach metabolicznych |
I43.2 | Kardiomiopatia w chorobach z niedoborów pokarmowych |
I43.8 | Kardiomiopatia w innych chorobach sklasyfikowanych gdzie indziej |
I48 | Migotanie i trzepotanie przedsionków |
I50.0 | Niewydolność serca zastoinowa |
I50.1 | Niewydolność serca lewokomorowa |
I50.9 | Niewydolność serca, nie określona |
(I60 - I69) Choroby naczyń mózgowych
I65.0 | Niedrożność i zwężenie tętnicy kręgowej |
I65.1 | Niedrożność i zwężenie tętnicy podstawnej |
I65.2 | Niedrożność i zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej |
I65.3 | Niedrożność i zwężenie tętnic przedmózgowych, mnogie i obustronne |
I65.8 | Niedrożność i zwężenie innych tętnic przedmózgowych |
I65.9 | Niedrożność i zwężenie nieokreślonych tętnic przedmózgowych |
I66.0 | Niedrożność i zwężenie tętnicy środkowej mózgu |
I66.1 | Niedrożność i zwężenie tętnicy przedniej mózgu |
I66.2 | Niedrożność i zwężenie tętnicy tylnej mózgu |
I66.3 | Niedrożność i zwężenie tętnic móżdżku |
I66.4 | Niedrożność i zwężenie tętnic mózgowych, mnogie i obustronne |
I66.8 | Niedrożność i zwężenie innych tętnic mózgowych |
I66.9 | Niedrożność i zwężenie nieokreślonych tętnic mózgowych |
I67.2 | Miażdżyca tętnic mózgowych |
I67.3 | Postępująca naczyniowa leukoencefalopatia |
I67.4 | Encefalopatia nadciśnieniowa |
I67.5 | Choroba Moyamoya |
I67.9 | Choroba naczyń mózgowych, nie określona |
I69 | Następstwa chorób naczyń mózgowych |
(I70 - I79) Choroby tętnic, tętniczek i naczyń włosowatych
I70.0 | Miażdżyca tętnicy głównej (aorty) |
I70.1 | Miażdżyca tętnicy nerkowej |
I70.2 | Miażdżyca tętnic kończyn |
I70.8 | Miażdżyca innych tętnic |
I70.9 | Uogólniona i nieokreślona miażdżyca |
I71.2 | Tętniak odcinka piersiowego tętnicy głównej, bez wzmianki o pęknięciu |
I71.4 | Tętniak odcinka brzusznego tętnicy głównej, bez wzmianki o pęknięciu |
I71.6 | Tętniak odcinka piersiowo-brzusznego tętnicy głównej, bez wzmianki o pęknięciu |
I71.9 | Tętniak tętnicy głównej o nieokreślonym umiejscowieniu, bez wzmianki o pęknięciu |
I72.0 | Tętniak tętnicy szyjnej |
I72.1 | Tętniak tętnicy kończyny górnej |
I72.2 | Tętniak tętnicy nerkowej |
I72.3 | Tętniak tętnicy biodrowej (wspólnej) (zewnętrznej) (wewnętrznej) |
I72.4 | Tętniak tętnicy kończyny dolnej |
I72.8 | Tętniak innych określonych tętnic |
I72.9 | Tętniak o nieokreślonym umiejscowieniu |
I73.0 | Zespół Reynauda |
I73.1 | Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń [Buergera] |
I73.8 | Inne określone choroby naczyń obwodowych |
I73.9 | Choroba naczyń obwodowych, nie określona |
(E00 - E07)Choroby tarczycy
E00 | Wrodzony zespół niedoboru jodu |
E01 | Niedoczynność tarczycy z powodu niedoboru jodu i pokrewnych przyczyn |
E02 | Subkliniczna postać niedoczynności tarczycy z powodu niedoboru jodu |
E03 | Inne postacie niedoczynności tarczycy |
E04 | Wole nietoksyczne, inne |
E05 | Tyreotoksykoza (nadczynność tarczycy) |
E06 | Zapalenie tarczycy |
E07 | Choroby tarczycy, inne |
* Dopuszczalne jest sprawozdawanie poszczególnych rozpoznań z rozszerzeniami większymi niż 3-znakowe.
ZAŁĄCZNIK Nr 21 28
WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ, PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNEJ POZ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU "SWIAD" ALBO - W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA ORAZ ŚWIADCZEŃ POŁOŻNEJ POZ W PROGRAMIE PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY - W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM MONITOROWANIA PROFILAKTYKI (SIMP)
WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ, PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNEJ POZ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU "SWIAD" ALBO - W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA ORAZ ŚWIADCZEŃ POŁOŻNEJ POZ W PROGRAMIE PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY - W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM MONITOROWANIA PROFILAKTYKI (SIMP)
L.p. | Kod świadczenia wg NFZ1 | Nazwa jednostki sprawozdawanej |
1. | Świadczenia lekarza poz | |
1.1 | 5.01.00.0000121 | porada lekarska udzielona w miejscu udzielania świadczeń (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji) |
1.2 | 5.01.00.0000122 | porada lekarska udzielona w domu pacjenta (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji) |
1.3 | 5.01.00.0000046 | porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa |
1.4 | 5.01.00.0000047 | porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji |
1.5 | 5.01.00.0000048 | świadczenie w ramach profilaktyki chorób układu krążenia |
1.6 | 5.01.00.0000051 | porada kwalifikacyjna do transportu sanitarnego "dalekiego" w poz |
1.7 | 5.01.00.0000079 | porada lekarska udzielona świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2-4 oraz art. 54 ustawy lub wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej |
1.8 | 5.01.00.0000102 | porada patronażowa lekarza poz zrealizowana w miejscu udzielania świadczeń |
1.9 | 5.01.00.0000103 | porada patronażowa lekarza poz zrealizowana w domu świadczeniobiorcy |
1.10 | 5.01.00.0000104 | bilans zdrowia2 |
1.11 | 5.01.00.0000001 | porada lekarska związana z wydaniem karty DiLO |
1.12 | 5.01.00.0000149 | porada lekarska związana z wydaniem zaświadczenia osobie niezdolnej do samodzielnej egzystencji |
1.13 | 5.01.00.0000152 | teleporada lekarza poz |
2. | Świadczenia pielęgniarki poz | |
2.1 | 5.01.00.0000107 | wizyta patronażowa pielęgniarki poz |
2.2 | 5.01.00.0000054 | świadczenie w ramach profilaktyki gruźlicy - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów pod objaśnieniami |
2.3 | 5.01.00.0000052 | świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa |
2.4 | 5.01.00.0000053 | świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji |
2.5 | 5.01.00.0000080 | świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osoby uprawnionej wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy lub obcokrajowca posiadającego ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej |
3. | Świadczenia położnej poz | |
3.1 | 5.01.00.0000089 | wizyta patronażowa położnej poz |
3.2 | 5.01.00.0000123 | wizyta patronażowa położnej poz / wizyta w opiece nad kobietą po rozwiązaniu ciąży - wada letalna płodu |
3.3 | 5.01.00.0000110 | wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 21 do 31 tygodnia ciąży |
3.4 | 5.01.00.0000124 | wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 21 do 31 tygodnia ciąży - wada letalna płodu |
3.5 | 5.01.00.0000111 | wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 32 tygodnia ciąży do terminu rozwiązania |
3.6 | 5.01.00.0000125 | wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 32 tygodnia ciąży do terminu rozwiązania - wada letalna płodu |
3.7 | 5.01.00.0000091 | wizyta w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych |
3.8 | 5.01.00.0000055 | świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa |
3.9 | 5.01.00.0000056 | świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji |
3.10 | 5.01.00.0000081 | świadczenie położnej poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osoby uprawnionej wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy lub obcokrajowca posiadającego ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej |
3.11 | 5.01.00.0000116 | świadczenie położnej poz - pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego |
3.12 | 5.01.00.0000131 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej, w okresie do 10. tyg. ciąży |
3.13 | 5.01.00.0000132 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 11. do 14. tyg. ciąży |
3.14 | 5.01.00.0000133 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 15. do 20. tyg. ciąży |
3.15 | 5.01.00.0000134 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 21. do 26. tyg. ciąży |
3.16 | 5.01.00.0000135 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 27. do 32. tyg. ciąży |
3.17 | 5.01.00.0000136 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 33. do 37. tyg. ciąży |
3.18 | 5.01.00.0000137 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 38. do 39. tyg. ciąży |
3.19 | 5.01.00.0000138 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie po 40. tyg. ciąży |
3.20 | 5.01.00.0000139 | wizyta położnej poz związana z wykonaniem Holtera RR |
1) kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania
2) świadczenie kompleksowe obejmujące poradę lekarską udzieloną w związku z badaniem
Słownik efektów udzielanych świadczeń w ramach profilaktyki gruźlicy
Kod efektu | Nazwa efektu |
2011 | pacjent skorzystał z edukacji zdrowotnej w ramach świadczenia |
2012 | pacjent zakwalifikowany do grupy umiarkowanego ryzyka zachorowania na gruźlicę |
2013 | pacjent zakwalifikowany do grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na gruźlicę |
2014 | pacjent przekazany celem dalszej diagnostyki i leczenia lekarzowi poz |
ZAŁĄCZNIK Nr 22
WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNEJ POZ, PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ, TRANSPORTU SANITARNEGO W POZ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU "ZBPOZ"
WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNEJ POZ, PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ, TRANSPORTU SANITARNEGO W POZ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU "ZBPOZ"
L.p. | Kod świadczenia wg NFZ1 | Nazwa jednostki sprawozdawanej | Uwagi |
1 | Świadczenia pielęgniarki poz | ||
1.1 | 100202 | liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym | Nie należy uwzględniać wizyt sprawozdanych komunikatem "SWIAD" |
1.2 | 100203 | liczba pozostałych wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie pielęgniarki poz | |
1.3 | 100204 | liczba pozostałych świadczeń profilaktycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym | Nie należy uwzględniać świadczeń zrealizowanych w ramach wizyt patronażowych sprawozdanych komunikatem "SWIAD" oraz wykazanych komunikatem typu "ZBPOZ" w pozycji oznaczonej kodem 100210 |
1.4 | 100205 | liczba świadczeń diagnostycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym | |
1.5 | 100206 | liczba świadczeń pielęgnacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym | |
1.6 | 100207 | liczba świadczeń leczniczych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym | |
1.7 | 100208 | liczba świadczeń rehabilitacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym | |
1.8 | 100211 | liczba świadczeniobiorców, u których w okresie sprawozdawczym wykonane zostały testy przesiewowe | |
1.9 | 100210 | liczba iniekcji i zabiegów zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego | |
2 | Świadczenia położnej poz | ||
2.1 | 100302 | liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym | Nie należy uwzględniać wizyt sprawozdanych komunikatem "SWIAD" |
2.2 | 100303 | liczba pozostałych wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie położnej poz | |
3 | Świadczenia pielęgniarki szkolnej | ||
3.1 | 100401 | liczba testów przesiewowych wykonanych w okresie sprawozdawczym w rocznikach określonych dla bilansów zdrowia | |
3.2 | 100402 | liczba badań przesiewowych w pozostałych rocznikach wykonanych w okresie sprawozdawczym | |
3.3 | 100403 | liczba wykonanych w okresie sprawozdawczym i udokumentowanych innych świadczeń profilaktycznych | |
3.4 | 100404 | liczba świadczeń pomocy doraźnej udzielonych uczniom w okresie sprawozdawczym | |
3.5 | 100405 | liczba uczniów, u których wykonane były w okresie sprawozdawczym testy przesiewowe | |
3.6 | 100406 | liczba świadczeń leczniczych i zabiegów wykonanych w okresie sprawozdawczym na podstawie zleceń lekarskich u uczniów z chorobami przewlekłymi | |
3.7 | 100407 | liczba uczniów z chorobami przewlekłymi, u których w okresie sprawozdawczym wykonywane były na podstawie zleceń lekarskich zabiegi i świadczenia lecznicze | |
3.8 | 100501 | liczba uczniów klas I-VI objętych w okresie sprawozdawczym grupową profilaktyką fluorkową | |
4 | Transport sanitarny w poz | ||
4.1 | 101101 | przewozy na odległość "tam i z powrotem" do 120 km | |
4.2 | 101202 | przewozy wykonane na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, na odległość "tam i z powrotem" od 121 do 400 km | |
4.3 | 101303 | przewozy wykonane na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, na odległość "tam i z powrotem" powyżej 400 km | |
4.4 | 101304 | pozostałe przewozy zrealizowane w ramach umowy | |
4.5 | 101305 | przewozy wykonane w związku z koniecznością podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej | Suma przewozów wykazanych w pozycjach 4.1-4.4 powinna być równa sumie przewozów z pozycji 4.5-4.8 |
4.6 | 101306 | przewozy wykonane w związku z potrzebą zachowania ciągłości leczenia | |
4.7 | 101307 | przewozy wykonane w związku z koniecznością odbycia leczenia, jeżeli dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwia korzystanie ze środków transportu publicznego | |
4.8 | 101308 | przewozy wykonane z innych przyczyn medycznych |
1) kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania
ZAŁĄCZNIK Nr 23
WYKAZ BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH OBOWIĄZUJĄCY DLA REALIZACJI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ WRAZ Z ICH OKODOWANIEM DLA CELÓW SPRAWOZDAWCZOŚCI 1)
WYKAZ BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH OBOWIĄZUJĄCY DLA REALIZACJI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ WRAZ Z ICH OKODOWANIEM DLA CELÓW SPRAWOZDAWCZOŚCI 1)
Lp. | Nazwa badania diagnostycznego | Kody świadczeń wg NFZ dla komunikatu XML typu ZBPOZ |
1. | Badania hematologiczne | |
1 | morfologia krwi obwodowej z płytkami krwi | 1001100006 |
2 | morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym i płytkami krwi | 1001100007 |
3 | retykulocyty | 1001100003 |
4 | odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) | 1001100004 |
2. | Badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi | |
1 | sód | 1001200001 |
2 | potas | 1001200002 |
3 | wapń zjonizowany | 1001200032 |
4 | żelazo | 1001200004 |
5 | żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) | 1001200033 |
6 | stężenie transferyny | 1001200005 |
7 | stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) | 1001100005 |
8 | mocznik | 1001200006 |
9 | kreatynina | 1001200007 |
10 | glukoza | 1001200008 |
11 | test obciążenia glukozą | 1001200009 |
12 | białko całkowite | 1001200010 |
13 | proteinogram | 1001200011 |
14 | albumina | 1001200012 |
15 | białko C-reaktywne (CRP) | 1001600004 |
16 | kwas moczowy | 1001200013 |
17 | cholesterol całkowity | 1001200014 |
18 | cholesterol-HDL | 1001200015 |
19 | cholesterol-LDL | 1001200016 |
20 | triglicerydy (TG) | 1001200017 |
21 | bilirubina całkowita | 1001200018 |
22 | bilirubina bezpośrednia | 1001200019 |
23 | fosfataza alkaliczna (ALP) | 1001200020 |
24 | aminotransferaza asparaginianowa (AST) | 1001200021 |
25 | aminotransferaza alaninowa (ALT) | 1001200022 |
26 | gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP) | 1001200023 |
27 | amylaza | 1001200024 |
28 | kinaza kreatynowa (CK) | 1001200025 |
29 | fosfataza kwaśna całkowita (ACP) | 1001200026 |
30 | czynnik reumatoidalny (RF) | 1001200027 |
31 | miano antystreptolizyn O (ASO) | 1001200028 |
32 | hormon tyreotropowy (TSH) | 1001200029 |
33 | antygen HBs-AgHBs | 1001200030 |
34 | VDRL | 1001200031 |
35 | FT3 | 1001200034 |
36 | FT4 | 1001200035 |
37 | PSA - Antygen swoisty dla stercza całkowity | 1001200036 |
3. | Badania moczu | |
1 | ogólne badanie moczu z oceną właściwości fizycznych, chemicznych oraz oceną mikroskopową osadu | 1001300001 |
2 | ilościowe oznaczanie białka | 1001300002 |
3 | ilościowe oznaczanie glukozy | 1001300003 |
4 | ilościowe oznaczanie wapnia | 1001300004 |
5 | ilościowe oznaczanie amylazy | 1001300005 |
4. | Badania kału | |
1 | badanie ogólne | 1001400001 |
2 | pasożyty | 1001400002 |
3 | krew utajona - metodą immunochemiczną | 1001400003 |
5. | Badania układu krzepnięcia | |
1 | wskaźnik protrombinowy (INR) | 1001500001 |
2 | czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) | 1001500002 |
3 | fibrynogen | 1001500003 |
6. | Badania mikrobiologiczne | |
1 | posiew moczu z antybiogramem | 1001600001 |
2 | posiew wymazu z gardła z antybiogramem | 1001600002 |
3 | posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella i Shigella | 1001600003 |
7. | Badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku | 1001700001 |
8. | Badania ultrasonograficzne | |
1 | USG tarczycy i przytarczyc | 1001800002 |
2 | USG ślinianek | 1001800003 |
3 | USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego | 1001800004 |
4 | USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, w tym wstępnej oceny gruczołu krokowego | 1001800005 |
5 | USG obwodowych węzłów chłonnych | 1001800006 |
9. | Spirometria | 1002000001 |
10. | Zdjęcia radiologiczne | |
1 | zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej | 1001900001 |
2 | zdjęcia kostne: | |
2a) | kręgosłupa (cały kręgosłup) w projekcji AP i bocznej | 1001900002 |
2b) | kręgosłupa (odcinkowe) w projekcji AP i bocznej | 1001900003 |
2c) | kończyn w projekcji AP i bocznej | 1001900004 |
2d) | miednicy w projekcji AP i bocznej | 1001900005 |
3 | zdjęcie czaszki | 1001900006 |
4 | zdjęcie zatok | 1001900007 |
5 | zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej | 1001900008 |
Wykaz badań uwzględniony w niniejszym załączniku zgodny jest z wykazem zawartym w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 marca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2019 r. poz. 736).
Nie należy sprawozdawać badań dostarczonych lekarzowi poz przez pacjenta w przypadku ich zrealizowania przez innego świadczeniodawcę lub samego pacjenta.
Wykonanie badań, należy sprawozdawać komunikatem XML typu ZBPOZ w terminie do 20 dnia miesiąca następującego po zakończeniu półrocza.
ZAŁĄCZNIK Nr 24
INFORMACJA O AKTUALNEJ LICZBIE PODOPIECZNYCH
DPS, PLACÓWEK SOCJALIZACYJNYCH, INTERWENCYJNYCH, RESOCJALIZACYJNYCH OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ ŚWIADCZENIAMI LEKARZA POZ/PIELĘGNIARKI POZ*)
L.p. | Nazwa i dane adresowe jednostki lub pieczątka z adresem jednostki | Liczba podopiecznych aktualna na dzień sporządzania informacji | |||
DPS | placówka socjalizacyjna | placówka interwencyjna | placówka resocjalizacyjna | ||
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 |
……………………………………………….. | …………………………………………………… |
Data, miejsce | Oznaczenie Świadczeniodawcy |
*) - niepotrzebne skreślić
Uwaga! W przypadku placówek wielofunkcyjnych należy kwalifikować zgodnie z funkcją dominującą placówki
- dodany przez § 1 pkt 2 lit. a zarządzenia nr 95/2020/DSOZ z dnia 1 lipca 2020 r. (NFZ.2020.95) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2020 r.
- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 99/2020/ DSOZ z dnia 2 lipca 2020 r. (NFZ.2020.99) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 2 lipca 2020 r.
- zmieniony przez § 4 pkt 3 zarządzenia nr 39/2020/DSOZ z dnia 18 marca 2020 r. (NFZ.2020.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 20 marca 2020 r., z tym że stosuje się do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych od dnia 1 kwietnia 2020 r. zgodnie z § 5 pkt 2 powołanego zarządzenia.
- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 95/2020/DSOZ z dnia 1 lipca 2020 r. (NFZ.2020.95) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2020 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 112/2021/DSOZ z dnia 24 czerwca 2021 r. (NFZ.21.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 25 czerwca 2021 r.
- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 123/2021/DSOZ z dnia 30 czerwca 2021 r. (NFZ.21.123) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2021 r., z tym że stosuje się do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych od dnia 1 lipca 2021 r. do dnia 31 sierpnia 2021 r. - zob. § 2 powołanego zarządzenia.
- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 149/2021/DSOZ z dnia 1 września 2021 r. (NFZ.21.149) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 września 2021 r.
- zmieniony przez § 4 pkt 5 zarządzenia nr 39/2020/DSOZ z dnia 18 marca 2020 r. (NFZ.2020.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 20 marca 2020 r., z tym że stosuje się do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych od dnia 1 kwietnia 2020 r. zgodnie z § 5 pkt 2 powołanego zarządzenia.
- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 131/2020/DSOZ z dnia 25 sierpnia 2020 r. (NFZ.2020.131) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 września 2020 r.