Warunki zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.
NFZ.2018.120
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 120/2018/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 29 listopada 2018 r.
w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
Rozdział 2
Przedmiot umowy
Przedmiot umowy
Rozdział 3
Szczegółowe warunki umów
Szczegółowe warunki umów
Zasady rozliczania, sprawozdawania i finansowania świadczeń
Zasady rozliczania, sprawozdawania i finansowania świadczeń
Zasady określone w pkt 1-3 w zakresie podstawy rozliczeń nie dotyczą świadczeń transportu sanitarnego "dalekiego" w poz, dla których obowiązują odrębne zasady sprawozdawania świadczeń, określone w oddziale 3.5.
- świadczeniodawca obowiązany jest poinformować o tej okoliczności właściwy Oddział Funduszu oraz zamieścić w miejscu udzielania świadczeń informację skierowaną do świadczeniobiorców.
Oddział 3.1
Świadczenia lekarza poz
Świadczenia lekarza poz
- realizowane są z uwzględnieniem wykonania w trakcie badań testów przesiewowych stosownych do wieku rozwojowego świadczeniobiorcy, w terminach i zgodnie z postanowieniami określonymi w części III załącznika nr 1 do rozporządzenia MZ.
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń lekarza poz
Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń lekarza poz
Finansowanie świadczeń lekarza poz
Finansowanie świadczeń lekarza poz
Oddział 3.2
Świadczenia pielęgniarki poz
Świadczenia pielęgniarki poz
- pielęgniarka poz realizuje zgodnie z warunkami określonymi w części II załącznika nr 2 do rozporządzenia MZ.
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń pielęgniarki poz
Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń pielęgniarki poz
Finansowanie świadczeń pielęgniarki poz
Finansowanie świadczeń pielęgniarki poz
Oddział 3.3
Świadczenia położnej poz
Świadczenia położnej poz
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń położnej poz
Organizacja udzielania świadczeń i dostępność do świadczeń położnej poz
Finansowanie świadczeń położnej poz
Finansowanie świadczeń położnej poz
Oddział 3.4
Świadczenia pielęgniarki szkolnej
Świadczenia pielęgniarki szkolnej
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Normy dotyczące liczby świadczeniobiorców
Organizacja, dostępność do świadczeń pielęgniarki szkolnej oraz zasady tworzenia listy uczniów
Organizacja, dostępność do świadczeń pielęgniarki szkolnej oraz zasady tworzenia listy uczniów
Finansowanie świadczeń pielęgniarki szkolnej
Finansowanie świadczeń pielęgniarki szkolnej
Oddział 3.5
Transport sanitarny w poz
Transport sanitarny w poz
Warunki wymagane do zawarcia umowy
Warunki wymagane do zawarcia umowy
Finansowanie świadczeń transportu sanitarnego w poz
Finansowanie świadczeń transportu sanitarnego w poz
Rozdział 4
Zawieranie umów w poz
Zawieranie umów w poz
Rozdział 5
Postanowienia końcowe
Postanowienia końcowe
Uzasadnienie
Uzasadnienie
Zarządzenie uwzględnia rozwiązania wynikające z dotychczas obowiązującego zarządzenie Nr 122/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 15 grudnia 2017 r. sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej oraz zarządzenia zmieniające: Nr 10/2018/DSOZ z dnia 7 lutego 2018 r., Nr 62/2018/DSOZ z dnia 27 czerwca 2018 r., Nr 100/2018/DSOZ z dnia 26 września 2018 r., Nr 101/2018/DSOZ z dnia 28 września 2018 r. oraz Nr 104/2018/DSOZ z dnia 2 października 2018 r., a ponadto wprowadza nowe regulacje związane ze:
Projekt zarządzenia nie podlegał konsultacjom zewnętrznym.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 20
WARTOŚCI
STAWEK KAPITACYJNYCH, PORAD I RYCZAŁTÓW W POZ
WARTOŚCI
STAWEK KAPITACYJNYCH, PORAD I RYCZAŁTÓW W POZ
L.p. | Nazwa świadczenia | Jednostka rozliczeniowa | Wartość rocznej stawki kapitacyjnej, ceny jednostkowej jednostek rozliczeniowych | ||||||||
do 30 czerwca 2019 r. | od 1 lipca 2019 r. | od 1 września 2019 r. | od 1 października 2019 r. | od 1 listopada 2019 r. | od 1 grudnia 2019 r. | ||||||
Zakres świadczeń lekarza poz | |||||||||||
1.1 | Świadczenia lekarza poz | Stawka kapitacyjna | 154,20 | 156,60 | 159,00 | ||||||
1.1a | Świadczenia lekarza poz - w przypadku posiadania certyfikatu akredytacyjnego | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 158,16 | 160,56 | |||||
1.1b | Świadczenia lekarza poz - w przypadku porad w ramach których wystawiono od 5% do 30% e-recept z ogólnej liczby porad w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 161,28 | 162,12 | 160,56 | 159,00 | |||
1.1c | Świadczenia lekarza poz - w przypadku porad w ramach których wystawiono powyżej 30% do 50% e-recept z ogólnej liczby porad w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 162,84 | 163,80 | 162,12 | 160,56 | |||
1.1d | Świadczenia lekarza poz - w przypadku porad w ramach których wystawiono powyżej 50% do 80% e-recept z ogólnej liczby porad w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 164,40 | 165,36 | 163,80 | 162,12 | |||
1.1e | Świadczenia lekarza poz - w przypadku porad w ramach których wystawiono powyżej 80% e-recept z ogólnej liczby porad w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 165,96 | 166,92 | 165,36 | 163,80 | |||
1.1f | Świadczenia lekarza poz - w przypadku posiadania certyfikatu akredytacyjnego oraz w przypadku porad w ramach których wystawiono od 5% do 30% e-recept z ogólnej liczby porad w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 162,84 | 165,36 | 162,12 | 160,56 | |||
1.1g | Świadczenia lekarza poz - w przypadku posiadania certyfikatu akredytacyjnego oraz w przypadku porad w ramach których wystawiono powyżej 30% do 50% e-recept z ogólnej liczby porad w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 164,40 | 166,92 | 163,80 | 162,12 | |||
1.1h | Świadczenia lekarza poz - w przypadku posiadania certyfikatu akredytacyjnego oraz w przypadku porad w ramach których wystawiono powyżej 50% do 80% e-recept z ogólnej liczby porad w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 165,96 | 168,60 | 165,36 | 163,80 | |||
1.1i | Świadczenia lekarza poz - w przypadku posiadania certyfikatu akredytacyjnego oraz w przypadku porad w ramach których wystawiono powyżej 80% e-recept z ogólnej liczby porad w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 168,00 | 170,16 | 166,92 | 165,36 | |||
1.2 | Świadczenie lekarza poz w profilaktyce CHUK | Porada | 110,00 | ||||||||
1.3 | Świadczenie lekarza poz udzielane w stanach nagłych zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów | Porada | 49,00 | ||||||||
1.4 | Świadczenie lekarza poz udzielane osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP | Porada | 49,00 | ||||||||
1.5 | Świadczenie lekarza poz udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat) | Porada | 49,00 | ||||||||
1.6 | Świadczenie lekarza poz w ramach kwalifikacji do realizacji transportu "dalekiego" w POZ | Porada | 20,00 | ||||||||
1.7 | Świadczenie lekarza poz związane z wydaniem karty | Porada | 50,00 | ||||||||
1.8 | Świadczenie lekarza poz związane z zapewnieniem dostępności do świadczeń na terenach o małej gęstości zaludnienia (od 1 września 2019 r.) | Ryczałt miesięczny | 5000,00 | ||||||||
1.9 | Świadczenie lekarza poz związane ze zgłaszalnością pacjentek zakwalifikowanych do realizacji świadczeń profilaktyki raka szyjki macicy | Ryczałt miesięczny | 300,00 | ||||||||
Zakres świadczeń pielęgniarki poz | |||||||||||
2.1 | Świadczenia pielęgniarki poz | Stawka kapitacyjna | 40,80 | 41,76 | |||||||
2.1a | Świadczenia pielęgniarki poz - certyfikat akredytacji | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 42,12 | ||||||
2.1b | Świadczenia pielęgniarki poz - w przypadku wizyt w ramach których wystawiono od 5% do 30% e-recept z ogólnej liczby wizyt w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 42,96 | 42,60 | 42,16 | 41,76 | |||
2.1c | Świadczenia pielęgniarki poz - w przypadku wizyt w ramach których wystawiono powyżej 30% do 50% e-recept z ogólnej liczby wizyt w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 43,44 | 42,96 | 42,60 | 42,16 | |||
2.1d | Świadczenia pielęgniarki poz - w przypadku wizyt w ramach których wystawiono powyżej 50% do 80% e-recept z ogólnej liczby wizyt w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 43,80 | 43,44 | 42,96 | 42,60 | |||
2.1e | Świadczenia pielęgniarki poz - w przypadku wizyt w ramach których wystawiono powyżej 80% e-recept z ogólnej liczby wizyt w czasie których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 44,28 | 43,80 | 43,44 | 42,96 | |||
2.1f | Świadczenia pielęgniarki poz - w przypadku posiadania certyfikatu akredytacyjnego oraz w przypadku wizyt w ramach których wystawiono od 5% do 30% e-recept z ogólnej liczby wizyt w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 43,44 | 43,08 | 42,60 | 42,12 | |||
2.1g | Świadczenia pielęgniarki poz - w przypadku posiadania certyfikatu akredytacyjnego oraz w przypadku wizyt w ramach których wystawiono powyżej 30% do 50% e-recept z ogólnej liczby wizyt w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 43,80 | 43,44 | 43,08 | 42,60 | |||
2.1h | Świadczenia pielęgniarki poz - w przypadku posiadania certyfikatu akredytacyjnego oraz w przypadku wizyt w ramach których wystawiono powyżej 50% do 80% e-recept z ogólnej liczby wizyt w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 44,28 | 43,80 | 43,44 | 43,08 | |||
2.1i | Świadczenia pielęgniarki poz - w przypadku posiadania certyfikatu akredytacyjnego oraz w przypadku wizyt w ramach których wystawiono powyżej 80% e-recept z ogólnej liczby wizyt w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 44,64 | 44,28 | 43,80 | 43,44 | |||
2.2 | Świadczenie pielęgniarki poz w ramach realizacji profilaktyki gruźlicy | Porada | 5,00 | ||||||||
2.3 | Świadczenie pielęgniarki poz udzielane w stanach nagłych zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów | Porada | 13,00 | ||||||||
2.4 | Świadczenie pielęgniarki poz udzielane osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP | Porada | 13,00 | ||||||||
2.5 | Świadczenie pielęgniarki poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat) | Porada | 13,00 | ||||||||
Zakres świadczeń położnej poz | |||||||||||
3.1 | Świadczenia położnej poz | Stawka kapitacyjna | 26,64 | 27,60 | |||||||
3.1a | Świadczenia położnej poz - certyfikat akredytacji | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 27,84 | ||||||
3.1b | Świadczenia położnej poz - w przypadku wizyt w ramach których wystawiono od 5% do 30% e-recept z ogólnej liczby wizyt w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 28,44 | 28,20 | 27,80 | 27,60 | |||
3.1c | Świadczenia położnej poz - w przypadku wizyt w ramach których wystawiono powyżej 30% do 50% e-recept z ogólnej liczby wizyt w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 28,68 | 28,44 | 28,20 | 27,80 | |||
3.1d | Świadczenia położnej poz - w przypadku wizyt w ramach których wystawiono powyżej 50% do 80% e-recept z ogólnej liczby wizyt w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 28,92 | 28,68 | 28,44 | 28,20 | |||
3.1e | Świadczenia położnej poz - w przypadku wizyt w ramach których wystawiono powyżej 80% e-recept z ogólnej liczby wizyt w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 29,28 | 28,92 | 28,68 | 28,44 | |||
3.1f | Świadczenia położnej poz - w przypadku posiadania certyfikatu akredytacyjnego oraz w przypadku wizyt w ramach których wystawiono od 5% do 30% e-recept z ogólnej liczby wizyt w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 28,68 | 28,44 | 28,08 | 27,84 | |||
3.1g | Świadczenia położnej poz - w przypadku posiadania certyfikatu akredytacyjnego oraz w przypadku wizyt w ramach których wystawiono powyżej 30% do 50% e-recept z ogólnej liczby wizyt w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 28,92 | 28,68 | 28,44 | 28,08 | |||
3.1h | Świadczenia położnej poz - w przypadku posiadania certyfikatu akredytacyjnego oraz w przypadku wizyt w ramach których wystawiono powyżej 50% do 80% e-recept z ogólnej liczby wizyt w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 29,28 | 28,92 | 28,68 | 28,44 | |||
3.1i | Świadczenia położnej poz - w przypadku posiadania certyfikatu akredytacyjnego oraz w przypadku wizyt w ramach których wystawiono powyżej 80% e-recept z ogólnej liczby wizyt w ramach których wystawiono recepty | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 29,52 | 29,28 | 28,92 | 28,68 | |||
3.2 | Wizyta położnej poz w edukacji przedporodowej | Wizyta | 31,00 | ||||||||
3.3 | Wizyta położnej poz w edukacji przedporodowej - wada letalna płodu | Wizyta | 46,50 | ||||||||
3.4 | Wizyta patronażowa położnej poz | Wizyta | 29,00 | ||||||||
3.5 | Wizyta patronażowa położnej poz / wizyta w opiece nad kobietą po rozwiązaniu ciąży - wada letalna płodu | Wizyta | 39,00 | ||||||||
3.6 | Wizyta położnej poz w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych | Wizyta | 15,00 | ||||||||
3.7 | Świadczenie położnej poz udzielane w stanach nagłych zachorowań świadczeniobiorcom spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów | Porada | 13,00 | ||||||||
3.8 | Świadczenie położnej poz udzielane osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie przepisów art. 12 pkt 6 lub 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP | Porada | 13,00 | ||||||||
3.9 | Świadczenie położnej poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat) | Porada | 13,00 | ||||||||
3.10 | Świadczenie położnej poz - pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego | Porada | 20,00 | ||||||||
3.11 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej, w okresie do 10. tyg. ciąży | Wizyta | 215,00 | ||||||||
3.12 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 11. do 14. tyg. ciąży | Wizyta | 140,00 | ||||||||
3.13 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 15. do 20. tyg. ciąży | Wizyta | 140,00 | ||||||||
3.14 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 21. do 26. tyg. ciąży | Wizyta | 168,00 | ||||||||
3.15 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 27. do 32. tyg. ciąży | Wizyta | 140,00 | ||||||||
3.16 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 33. do 37. tyg. ciąży | Wizyta | 140,00 | ||||||||
3.17 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 38. do 39. tyg. ciąży | Wizyta | 140,00 | ||||||||
3.18 | Wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie po 40. tyg. ciąży | Wizyta | 140,00 | ||||||||
3.19 | Wizyta związana z wykonaniem Holtera RR | Wizyta | 121,00 | ||||||||
Zakres świadczeń pielęgniarki szkolnej | |||||||||||
4.1 | Świadczenia pielęgniarki szkolnej | Stawka kapitacyjna | 87,12 | 90,12 | |||||||
4.1a | Świadczenia pielęgniarki szkolnej - certyfikat akredytacji | Stawka kapitacyjna | 0 | 0 | 91,08 | ||||||
4.2 | Świadczenia pielęgniarki szkolnej udzielane w ramach grupowej profilaktyki fluorkowej | Stawka kapitacyjna | 5,40 | ||||||||
Zakres świadczeń transportu sanitarnego w poz | |||||||||||
5.1 | Świadczenia transportu sanitarnego w POZ - przewozy realizowane w ramach gotowości | Stawka kapitacyjna | 5,16 | ||||||||
5.2 | Świadczenie transportu sanitarnego "dalekiego" w POZ - przewóz na odległość (tam i z powrotem) 121 - 400 km | Ryczałt za przewóz | 210,00 | ||||||||
5.3 | Świadczenie transportu sanitarnego "dalekiego" w POZ - przewozy na odległość (tam i z powrotem) powyżej 400 km | Ryczałt za każdy km przewozu ponad 400 | 0,84 |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH W RODZAJU PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA
UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH W RODZAJU PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA
roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - ....................................................................... Oddziałem
Wojewódzkim w ....................................................................................................... z siedzibą:
......................................................................................................................................... (adres),
reprezentowanym przez
.....................................................................................................................................................,
zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"
a
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz.1510, z późn. zm.)
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
................................................................................................................................................
PRZEDMIOT I OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
- Świadczeniodawca obowiązany jest poinformować o tym fakcie właściwy Oddział Funduszu oraz świadczeniobiorców.
INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
FINANSOWANIE ŚWIADCZEŃ
FINANSOWANIE ŚWIADCZEŃ
nr rachunku:........................................................................................................
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
Załącznik nr 1 - Harmonogram - zasoby
Załącznik nr 2 - Wykaz podwykonawców
Załącznik nr 3a - Wykaz świadczeń poz obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz sprawozdawanych komunikatem XML typu "SWIAD" albo - w przypadku świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia - w systemie informatycznym monitorowania profilaktyki (SIMP)
Załącznik nr 3b - Wykaz świadczeń poz obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń pielęgniarki poz, położnej poz, pielęgniarki szkolnej oraz transportu sanitarnego w poz, sprawozdawanych komunikatem XML typu "ZBPOZ"
Załącznik nr 3c - Wykaz badań diagnostycznych obowiązujący dla realizacji umowy o udzielanie świadczeń lekarza poz wraz z okodowaniem dla celów sprawozdawczości"
Załącznik nr 4 - Wzór informacji o liczbie podopiecznych DPS, placówek socjalizacyjnych, interwencyjnych, resocjalizacyjnych objętych przez świadczeniodawcę świadczeniami lekarza poz/pielęgniarki poz
Załącznik nr 5 - Wzór informacji o liczbie uczniów objętych opieką przez świadczeniodawcę świadczeniami pielęgniarki szkolnej
Załącznik nr 6 - Oświadczenie o przeznaczeniu środków na zwiększenie finansowania świadczeń udzielanych przez pielęgniarki poz, położne poz, pielęgniarki/higienistki szkolne
Załącznik nr 7 - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.
Podpisy stron
............................................................ ............................................................
............................................................ ............................................................
Świadczeniodawca Oddział Funduszu
Załącznik Nr 3a
WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ, PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNEJ POZ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU "SWIAD" ALBO - W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA ORAZ ŚWIADCZEŃ POŁOŻNEJ POZ W PROGRAMIE PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY - W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM MONITOROWANIA PROFILAKTYKI (SIMP)
WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ, PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNEJ POZ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU "SWIAD" ALBO - W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA ORAZ ŚWIADCZEŃ POŁOŻNEJ POZ W PROGRAMIE PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY - W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM MONITOROWANIA PROFILAKTYKI (SIMP)
L.p. | Kod świadczenia wg NFZ1 | Nazwa jednostki sprawozdawanej |
1. | Świadczenia lekarza poz | |
1.1 | 5.01.00.0000121 | porada lekarska udzielona w miejscu udzielania świadczeń (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji) |
1.2 | 5.01.00.0000122 | porada lekarska udzielona w domu pacjenta (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji) |
1.3 | 5.01.00.0000046 | porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa |
1.4 | 5.01.00.0000047 | porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji |
1.5 | 5.01.00.0000048 | świadczenie w ramach profilaktyki chorób układu krążenia |
1.6 | 5.01.00.0000051 | porada kwalifikacyjna do transportu sanitarnego "dalekiego" w poz |
1.7 | 5.01.00.0000079 | porada lekarska udzielona świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2-4 oraz art. 54 ustawy lub wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej |
1.8 | 5.01.00.0000102 | porada patronażowa lekarza poz zrealizowana w miejscu udzielania świadczeń |
1.9 | 5.01.00.0000103 | porada patronażowa lekarza poz zrealizowana w domu świadczeniobiorcy |
1.10 | 5.01.00.0000104 | bilans zdrowia2 |
1.11 | 5.01.00.0000001 | porada lekarska związana z wydaniem karty DiLO |
2. | Świadczenia pielęgniarki poz | |
2.1 | 5.01.00.0000107 | wizyta patronażowa pielęgniarki poz |
2.2 | 5.01.00.0000054 | świadczenie w ramach profilaktyki gruźlicy - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów pod objaśnieniami |
2.3 | 5.01.00.0000052 | świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa |
2.4 | 5.01.00.0000053 | świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji |
2.5 | 5.01.00.0000080 | świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osoby uprawnionej wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy lub obcokrajowca posiadającego ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej |
3. | Świadczenia położnej poz | |
3.1 | 5.01.00.0000089 | wizyta patronażowa położnej poz |
3.2 | 5.01.00.0000123 | wizyta patronażowa położnej poz / wizyta w opiece nad kobietą po rozwiązaniu ciąży - wada letalna płodu |
3.3 | 5.01.00.0000110 | wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 21 do 31 tygodnia ciąży |
3.4 | 5.01.00.0000124 | wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 21 do 31 tygodnia ciąży - wada letalna płodu |
3.5 | 5.01.00.0000111 | wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 32 tygodnia ciąży do terminu rozwiązania |
3.6 | 5.01.00.0000125 | wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 32 tygodnia ciąży do terminu rozwiązania - wada letalna płodu |
3.7 | 5.01.00.0000091 | wizyta w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych |
3.8 | 5.01.00.0000055 | świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa |
3.9 | 5.01.00.0000056 | świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji |
3.10 | 5.01.00.0000081 | świadczenie położnej poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osoby uprawnionej wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy lub obcokrajowca posiadającego ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej |
3.11 | 5.01.00.0000116 | świadczenie położnej poz - pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego |
3.12 | 5.01.00.0000131 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej, w okresie do 10. tyg. ciąży |
3.13 | 5.01.00.0000132 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 11. do 14. tyg. ciąży |
3.14 | 5.01.00.0000133 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 15. do 20. tyg. ciąży |
3.15 | 5.01.00.0000134 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 21. do 26. tyg. ciąży |
3.16 | 5.01.00.0000135 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 27. do 32. tyg. ciąży |
3.17 | 5.01.00.0000136 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 33. do 37. tyg. ciąży |
3.18 | 5.01.00.0000137 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 38. do 39. tyg. ciąży |
3.19 | 5.01.00.0000138 | wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie po 40. tyg. ciąży |
3.20 | 5.01.00.0000139 | wizyta położnej poz związana z wykonaniem Holtera RR |
1) kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania
2) świadczenie kompleksowe obejmujące poradę lekarską udzieloną w związku z badaniem
Słownik efektów udzielanych świadczeń w ramach profilaktyki gruźlicy
Kod efektu | Nazwa efektu |
2011 | pacjent skorzystał z edukacji zdrowotnej w ramach świadczenia |
2012 | pacjent zakwalifikowany do grupy umiarkowanego ryzyka zachorowania na gruźlicę |
2013 | pacjent zakwalifikowany do grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na gruźlicę |
2014 | pacjent przekazany celem dalszej diagnostyki i leczenia lekarzowi poz |
Załącznik Nr 3b
WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNEJ POZ, PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ, TRANSPORTU SANITARNEGO W POZ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU "ZBPOZ"
WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNEJ POZ, PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ, TRANSPORTU SANITARNEGO W POZ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU "ZBPOZ"
L.p. | Kod świadczenia wg NFZ1 | Nazwa jednostki sprawozdawanej | Uwagi |
1 | Świadczenia pielęgniarki poz | ||
1.1 | 100202 | liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym | Nie należy uwzględniać wizyt sprawozdanych komunikatem "SWIAD" |
1.2 | 100203 | liczba pozostałych wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie pielęgniarki poz | |
1.3 | 100204 | liczba pozostałych świadczeń profilaktycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym | Nie należy uwzględniać świadczeń zrealizowanych w ramach wizyt patronażowych sprawozdanych komunikatem "SWIAD" oraz wykazanych komunikatem typu "ZBPOZ" w pozycji oznaczonej kodem 100210 |
1.4 | 100205 | liczba świadczeń diagnostycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym | |
1.5 | 100206 | liczba świadczeń pielęgnacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym | |
1.6 | 100207 | liczba świadczeń leczniczych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym | |
1.7 | 100208 | liczba świadczeń rehabilitacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym | |
1.8 | 100211 | liczba świadczeniobiorców, u których w okresie sprawozdawczym wykonane zostały testy przesiewowe | |
1.9 | 100210 | liczba iniekcji i zabiegów zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego | |
2 | Świadczenia położnej poz | ||
2.1 | 100302 | liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym | Nie należy uwzględniać wizyt sprawozdanych komunikatem "SWIAD" |
2.2 | 100303 | liczba pozostałych wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie położnej poz | |
3 | Świadczenia pielęgniarki szkolnej | ||
3.1 | 100401 | liczba testów przesiewowych wykonanych w okresie sprawozdawczym w rocznikach określonych dla bilansów zdrowia | |
3.2 | 100402 | liczba badań przesiewowych w pozostałych rocznikach wykonanych w okresie sprawozdawczym | |
3.3 | 100403 | liczba wykonanych w okresie sprawozdawczym i udokumentowanych innych świadczeń profilaktycznych | |
3.4 | 100404 | liczba świadczeń pomocy doraźnej udzielonych uczniom w okresie sprawozdawczym | |
3.5 | 100405 | liczba uczniów, u których wykonane były w okresie sprawozdawczym testy przesiewowe | |
3.6 | 100406 | liczba świadczeń leczniczych i zabiegów wykonanych w okresie sprawozdawczym na podstawie zleceń lekarskich u uczniów z chorobami przewlekłymi | |
3.7 | 100407 | liczba uczniów z chorobami przewlekłymi, u których w okresie sprawozdawczym wykonywane były na podstawie zleceń lekarskich zabiegi i świadczenia lecznicze | |
3.8 | 100501 | liczba uczniów klas I-VI objętych w okresie sprawozdawczym grupową profilaktyką fluorkową | |
4 | Transport sanitarny w poz | ||
4.1 | 101101 | przewozy na odległość "tam i z powrotem" do 120 km | |
4.2 | 101202 | przewozy wykonane na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, na odległość "tam i z powrotem" od 121 do 400 km | |
4.3 | 101303 | przewozy wykonane na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, na odległość "tam i z powrotem" powyżej 400 km | |
4.4 | 101304 | pozostałe przewozy zrealizowane w ramach umowy | |
4.5 | 101305 | przewozy wykonane w związku z koniecznością podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej | Suma przewozów wykazanych w pozycjach 4.1-4.4 powinna być równa sumie przewozów z pozycji 4.5-4.8 |
4.6 | 101306 | przewozy wykonane w związku z potrzebą zachowania ciągłości leczenia | |
4.7 | 101307 | przewozy wykonane w związku z koniecznością odbycia leczenia, jeżeli dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwia korzystanie ze środków transportu publicznego | |
4.8 | 101308 | przewozy wykonane z innych przyczyn medycznych |
1) kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania
Załącznik Nr 3c
WYKAZ BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH OBOWIĄZUJĄCY DLA REALIZACJI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ WRAZ Z ICH OKODOWANIEM DLA CELÓW SPRAWOZDAWCZOŚCI 1)
WYKAZ BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH OBOWIĄZUJĄCY DLA REALIZACJI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ WRAZ Z ICH OKODOWANIEM DLA CELÓW SPRAWOZDAWCZOŚCI 1)
Lp. | Nazwa badania diagnostycznego | Kody świadczeń wg NFZ dla komunikatu XML typu ZBPOZ |
1. | Badania hematologiczne | |
1 | morfologia krwi obwodowej z płytkami krwi | 1001100006 |
2 | morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym i płytkami krwi | 1001100007 |
3 | retykulocyty | 1001100003 |
4 | odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) | 1001100004 |
2. | Badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi | |
1 | sód | 1001200001 |
2 | potas | 1001200002 |
3 | wapń zjonizowany | 1001200032 |
4 | żelazo | 1001200004 |
5 | żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) | 1001200033 |
6 | stężenie transferyny | 1001200005 |
7 | stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) | 1001100005 |
8 | mocznik | 1001200006 |
9 | kreatynina | 1001200007 |
10 | glukoza | 1001200008 |
11 | test obciążenia glukozą | 1001200009 |
12 | białko całkowite | 1001200010 |
13 | proteinogram | 1001200011 |
14 | albumina | 1001200012 |
15 | białko C-reaktywne (CRP) | 1001600004 |
16 | kwas moczowy | 1001200013 |
17 | cholesterol całkowity | 1001200014 |
18 | cholesterol-HDL | 1001200015 |
19 | cholesterol-LDL | 1001200016 |
20 | triglicerydy (TG) | 1001200017 |
21 | bilirubina całkowita | 1001200018 |
22 | bilirubina bezpośrednia | 1001200019 |
23 | fosfataza alkaliczna (ALP) | 1001200020 |
24 | aminotransferaza asparaginianowa (AST) | 1001200021 |
25 | aminotransferaza alaninowa (ALT) | 1001200022 |
26 | gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP) | 1001200023 |
27 | amylaza | 1001200024 |
28 | kinaza kreatynowa (CK) | 1001200025 |
29 | fosfataza kwaśna całkowita (ACP) | 1001200026 |
30 | czynnik reumatoidalny (RF) | 1001200027 |
31 | miano antystreptolizyn O (ASO) | 1001200028 |
32 | hormon tyreotropowy (TSH) | 1001200029 |
33 | antygen HBs-AgHBs | 1001200030 |
34 | VDRL | 1001200031 |
35 | FT3 | 1001200034 |
36 | FT4 | 1001200035 |
37 | PSA - Antygen swoisty dla stercza całkowity | 1001200036 |
3. | Badania moczu | |
1 | ogólne badanie moczu z oceną właściwości fizycznych, chemicznych oraz oceną mikroskopową osadu | 1001300001 |
2 | ilościowe oznaczanie białka | 1001300002 |
3 | ilościowe oznaczanie glukozy | 1001300003 |
4 | ilościowe oznaczanie wapnia | 1001300004 |
5 | ilościowe oznaczanie amylazy | 1001300005 |
4. | Badania kału | |
1 | badanie ogólne | 1001400001 |
2 | pasożyty | 1001400002 |
3 | krew utajona - metodą immunochemiczną | 1001400003 |
5. | Badania układu krzepnięcia | |
1 | wskaźnik protrombinowy (INR) | 1001500001 |
2 | czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) | 1001500002 |
3 | fibrynogen | 1001500003 |
6. | Badania mikrobiologiczne | |
1 | posiew moczu z antybiogramem | 1001600001 |
2 | posiew wymazu z gardła z antybiogramem | 1001600002 |
3 | posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella i Shigella | 1001600003 |
7. | Badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku | 1001700001 |
8. | Badania ultrasonograficzne | |
1 | USG tarczycy i przytarczyc | 1001800002 |
2 | USG ślinianek | 1001800003 |
3 | USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego | 1001800004 |
4 | USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, w tym wstępnej oceny gruczołu krokowego | 1001800005 |
5 | USG obwodowych węzłów chłonnych | 1001800006 |
9. | Spirometria | 1002000001 |
10. | Zdjęcia radiologiczne | |
1 | zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej | 1001900001 |
2 | zdjęcia kostne: | |
2a) | kręgosłupa (cały kręgosłup) w projekcji AP i bocznej | 1001900002 |
2b) | kręgosłupa (odcinkowe) w projekcji AP i bocznej | 1001900003 |
2c) | kończyn w projekcji AP i bocznej | 1001900004 |
2d) | miednicy w projekcji AP i bocznej | 1001900005 |
3 | zdjęcie czaszki | 1001900006 |
4 | zdjęcie zatok | 1001900007 |
5 | zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej | 1001900008 |
Wykaz badań uwzględniony w niniejszym załączniku zgodny jest z wykazem zawartym w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2016 r. poz. 86, z późn. zm.).
Nie należy sprawozdawać badań dostarczonych lekarzowi poz przez pacjenta w przypadku ich zrealizowania przez innego świadczeniodawcę lub samego pacjenta.
Wykonanie badań, należy sprawozdawać komunikatem XML typu ZBPOZ w terminie do 20 dnia miesiąca następującego po zakończeniu półrocza.
Załącznik Nr 4
INFORMACJA O AKTUALNEJ LICZBIE PODOPIECZNYCH DPS, PLACÓWEK SOCJALIZACYJNYCH, INTERWENCYJNYCH, RESOCJALIZACYJNYCH OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ ŚWIADCZENIAMI LEKARZA POZ/PIELĘGNIARKI POZ*)
INFORMACJA O AKTUALNEJ LICZBIE PODOPIECZNYCH DPS, PLACÓWEK SOCJALIZACYJNYCH, INTERWENCYJNYCH, RESOCJALIZACYJNYCH OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ ŚWIADCZENIAMI LEKARZA POZ/PIELĘGNIARKI POZ*)
L.p. | Nazwa i dane adresowe jednostki lub pieczątka z adresem jednostki | Liczba podopiecznych aktualna na dzień sporządzania informacji | |||
DPS | placówka socjalizacyjna | placówka interwencyjna | placówka resocjalizacyjna | ||
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 |
........................................................ | ............................................................ | |
data, miejsce | pieczątka imienna i podpis Świadczeniodawcy |
*) - niepotrzebne skreślić
Uwaga! W przypadku placówek wielofunkcyjnych kwalifikować zgodnie z funkcją dominującą placówki
Załącznik Nr 5
Oznaczenie świadczeniodawcy
Oznaczenie świadczeniodawcy
INFORMACJA O LICZBIE UCZNIÓW OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ OPIEKĄ PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ - część I
INFORMACJA O LICZBIE UCZNIÓW OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ OPIEKĄ PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ - część I
Lp. | Nazwa, adres i REGON szkoły/placówki lub pieczątka (z adresem) szkoły | Szkoła typu I | Pieczątka i podpis dyrektora szkoły | |||||||||
(szkoła podstawowa, gimnazjum, liceum, liceum profilowane (bez nauki w warsztatach) szkoła artystyczna na prawach gimnazjum lub liceum, szkoła policealna z tokiem nauki nie dłuższym niż 2,5 roku | ||||||||||||
ogólna liczba uczniów w szkole (w tym): | Uczniowie - typ I.1 | Uczniowie - typ I.2 (klasy integracyjne i sportowe) i typ I.3 (niepełnosprawni w klasach ogólnych oraz oddziałach specjalnych) | liczba uczniów w klasach I - VI (podlegających fluoryzacji) | |||||||||
liczba uczniów w typie I.1 | liczba uczniów w klasach o statusie: "sportowa"- typ I.2 | liczba uczniów w klasach o statusie: "integracyjna"- typ I.2 | liczba uczniów z niepełnosprawnością w klasach ogólnych - typ I.3 | liczba uczniów w klasach o statusie: "specjalna"- typ I.3 | w tym, liczba uczniów z typem niepełnosprawności: | |||||||
typ A - z lekkim upośledzeniem umysłowym, sprawnych ruchowo; słabo widzących i niedowidzących; słabo słyszących i niesłyszących; przewlekle chorych (w tym: osób w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie) | typ B - liczba uczniów z lekkim upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo; umiarkowanym upośledzeniem i sprawnych ruchowo | typ C - liczba uczniów z umiarkowanym i znacznym upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo | ||||||||||
1. | ||||||||||||
2. | ||||||||||||
3. |
....................................................................................................... | |||||||||
pieczątka i podpis Świadczeniodawcy |
Oznaczenie świadczeniodawcy
Numer umowy z NFZ
INFORMACJA O LICZBIE UCZNIÓW OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ OPIEKĄ PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ - część II
INFORMACJA O LICZBIE UCZNIÓW OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ OPIEKĄ PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ - część II
Lp. | Nazwa, adres i REGON szkoły/placówki lub pieczątka (z adresem) szkoły | Szkoła typu II (szkoła prowadząca naukę zawodu z warsztatami w szkole, szkoła sportowa) | Szkoła typu III (szkoła specjalna dla dzieci i młodzieży) | Pieczątka i podpis dyrektora szkoły | ||||
Uczniowie - typ II | Uczniowie - typ III | |||||||
ogólna liczba uczniów w szkole | ogólna liczba uczniów w szkole | w tym, liczba uczniów z typem niepełnosprawności: | liczba uczniów w klasach I - VI (podlegających fluoryzacji) | |||||
typ A - z lekkim upośledzeniem umysłowym, sprawnych ruchowo; słabo widzących i niedowidzących; słabo słyszących i niesłyszących; przewlekle chorych (w tym: osób w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie) | typ B - liczba uczniów z lekkim upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo; umiarkowanym upośledzeniem i sprawnych ruchowo | typ C - liczba uczniów z umiarkowanym i znacznym upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo | ||||||
1. | ||||||||
2. | ||||||||
3. |
....................................................................................................... | |||||||||
pieczątka i podpis Świadczeniodawcy |
Załącznik Nr 6 28
(uchylony)
(uchylony)
ZAŁĄCZNIK Nr 2a
Nazwa............................
Adres..............................
Nr umowy........................
OŚWIADCZENIE O UZGODNIENIU PODZIAŁU ŚRODKÓW NA ZWIĘKSZENIE FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ UDZIELANYCH PRZEZ PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNE POZ, PIELĘGNIARKI/HIGIENISTKI SZKOLNE
...................................................................................................................................................
reprezentowany przez
............................................................................................................................................,
oświadcza, iż dokonał podziału środków, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1510, z późn. zm.), w okresie od dnia 1 września 2018 r. do dnia 31 sierpnia 2019 r.,
- odpowiednio do możliwości wynikających z formy prowadzenia działalności leczniczej, poprzez:
1) zawarte porozumienie, albo
2) pozytywnie zaopiniowany sposób podziału środków, albo
3) w równej miesięcznej wysokości w przeliczeniu na etat albo równoważnik etatu pielęgniarki albo położnej.
Kopie stosownych dokumentów stanowią załączniki do oświadczenia.
Miejscowość, data ................................ Podpis i pieczęć ...................................
ZAŁĄCZNIK Nr 3
.....................................................
..........................................................
..........................................................
Oznaczenie świadczeniodawcy
Numer umowy z NFZ
OŚWIADCZENIE O OBJĘCIU OPIEKĄ
(Oświadczenie należy sporządzić w dwóch egzemplarzach - po jednym dla każdej ze stron)
Niniejszym oświadczam, że realizację świadczeń transportu sanitarnego w poz dla populacji pacjentów zadeklarowanych do mojej placówki, w okresie:
od ................................. do 31 grudnia ..................... r./na czas nieoznaczony1
(miesiąc rok)
ceduję na przyjmującego powyższe oświadczenie.
................................ .........................................................
miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby
uprawnionej do reprezentowania Świadczeniodawcy
Dane przyjmującego oświadczenie
............................................................
............................................................
............................................................
Nazwa, adres siedziby i nr telefonu
Niniejszym, potwierdzam gotowość do przejęcia od składającego oświadczenie, udzielania świadczeń transportu sanitarnego w poz na podstawie umowy zawartej z Oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia, na okres nie krótszy niż określony w niniejszym oświadczeniu (powyżej).
................................ ..............................................................
miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby
uprawnionej do reprezentowania
Świadczeniodawcy
____________________
1 niepotrzebne skreślić; ważność oświadczenia winna odpowiadać terminowi końcowemu umowy o udzielanie świadczeń lekarza poz, zawartej z Funduszem przez Cedenta, albo w przypadku umów wieloletnich kończących się z terminem późniejszym niż 31 grudnia okresu rozliczeniowego właściwego dla daty oświadczenia, winna odpowiadać dacie końca umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz realizowanej przez Cesjonariusza.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
Nr umowy z NFZ
Karta badania profilaktycznego w programie profilaktyki chorób układu krążenia
Uwaga!
Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania zawarte w Karcie, zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem "X".
W przypadkach odpowiedzi negatywnych, w pola odpowiedzi przy pytaniach należy wpisać znak " - ".
Nazwisko: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Imię I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
tel. kont. I_I_I_I_I_I_I_I_I_I adres e-mail ............................................
Miejscowość I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Kod I_I_I-I_I_I_I Poczta I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Ulica I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nr lokalu I_I_I_I Nr mieszk. I_I_I_I
Zawód wykonywany / Zajęcie: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Wykształcenie: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Data pierwszej wizyty: I_I_I_I_I-I_I_I-I_I_I Termin wizyty u lekarza: I_I_I_I_I-I_I_I-I_I_I
Data wizyty u lekarza: I_I_I_I_I-I_I_I-I_I_I
Obciążenia rodzinne:
1. Czy u ojca rozpoznano?: (obciążenie rodzinne dodatnie, gdy u ojca wystąpił zawał serca i/lub udar mózgu przed 55 r. ż.)
1) zawał serca I_I, jeśli tak - to w jakim wieku I_l_I,
2) udar mózgu I_I, jeśli tak - to w jakim wieku I_l_I
2. Czy u matki rozpoznano?: (obciążenie rodzinne dodatnie, gdy u matki wystąpił zawał serca i/lub udar mózgu przed 60 r. ż.)
1) zawał serca I_I, jeśli tak - to w jakim wieku I_l_I
2) udar mózgu I_I, jeśli tak - to w jakim wieku I_l_I
3. Czy Pan/Pani pali papierosy?
1) TAK I_I, od ilu lat? I_l_I, ile m-cy? I_l_I, ile dziennie? I_l_I
4. Czy Pan/Pani palił/ła papierosy w przeszłości?
1) TAK I_I, ile lat? I_l_I, ile m-cy? I_l_I, ile dziennie? I_l_I
2) Kiedy Pan/i rzucił/a palenie, ile lat? I_l_I, ile m-cy? I_l_I
5. Czy Pan/Pani nigdy nie palił/ła papierosów?
1) TAK I_I,
6. Ile razy w tygodniu Pan/Pani wykonuje ćwiczenia fizyczne trwające powyżej 30 minut?
1) I_I razy,
2) Nie wykonuję ćwiczeń fizycznych I_I
Wyniki badania fizykalnego:
Obwód: ramię I_I_I cm, pas I_I_I_I cm
Waga: I_I_I_I,I_I_l kg
Wzrost: I_I_I_I cm
Wynik oceny BMI: I_I_I
Pomiary ciśnienia tętniczego:
1. skurczowe: a) I_I_I_I, b) I_I_I_I, c) I_I_I_I, d) I_I_I_I średnia (b+d)/2 I_I_I_I
2. rozkurczowe: a) I_I_I_I, b) I_I_I_I, c) I_I_I_I, d) I_I_I_I średnia (b+d)/2 I_I_I_I
3. tętno (30s x 2) a) I_I_I_I, b) I_I_I_I, c) I_I_I_I, d) I_I_I_I
Wyniki badań biochemicznych:
1. cholesterol całkowity I_I_I_I mg/dl,
2. cholesterol HDL I_I_I_I mg/dl,
3. cholesterol LDL I_I_I_I mg/dl,
4. trójglicerydy I_I_I_I mg/dl,
5. glukoza na czczo I_I_I_I mg/dl
Ocena ryzyka chorób układu krążenia:
1. ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego wg algorytmu SCORE: I_I
Zalecenia dla pacjenta:
1. Badanie zgodne z zalecanym interwałem - TAK I_I
2. Pacjenta skierowano na edukację (badanie zgodne z ustalonym interwałem) - TAK I_I
.......................................................................................................
dane edukatora
3. Pacjenta skierowano na dalszą diagnostykę i leczenie do poradni specjalistycznej - TAK I_I:
..................................................................................
specjalność medyczna poradni specjalistycznej
4. Pacjent pod kontrolą lekarza POZ poza programem - TAK I_I
Ad. 2 Edukacja dotyczyła:...................................................................................
.....................................................................................................................
......................................................................................................................
.......................................................................... .........................................
data i podpis przeprowadzającego edukację podpis świadczeniobiorcy
..................... ..................................................
data badania pieczątka i podpis lekarza
Uwagi:...................................................................................................................
...............................................................................................................................
Zgoda świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych
Nr telefonu komórkowego: .........................
Nr telefonu stacjonarnego: ............................
Adres e-mail: .............................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego numeru telefonicznego oraz adresu e-mail, otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej oraz poczty elektronicznej informacji medycznych oraz gromadzenie i przetwarzanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przekazanych przeze mnie danych dla potrzeb realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych.
....................................... ..............................................
data podpis świadczeniobiorcy
Informacja o czynnikach ryzyka chorób układu krążenia:
Płeć: płeć męska oraz kobiety po menopauzie
Wiek: mężczyźni > 45 lat, kobiety > 55 lat
Palenie tytoniu: powyżej 1 papierosa dziennie
Nadciśnienie tętnicze: RRs - 140 mmHg i/lub RRs - 90 mmHg i powyżej w dwóch niezależnych pomiarach oraz pacjenci leczeni z powodu nadciśnienia tętniczego
Zaburzenia lipidowe: stężenie cholesterolu całkowitego TC > 190 mg/dl, LDL > 115 mg/dl, HDL <40 mg/dl dla mężczyzn, HDL <46 mg/dl dla kobiet, triglicerydów TG > 150 mg/dl
Cukrzyca: glikemia na czczo: powyżej 125 mg/dl lub w przygodnym pomiarze: 200 mg/dl i powyżej
Otyłość: wskaźnik masy ciała - BMI - 30 kg/m2 i powyżej
Mała aktywność fizyczna: aktywność ruchowa (np. spacery, marsze, bieganie, jazda na rowerze, pływanie, aerobik) rzadziej niż 3 razy w tygodniu po 30 minut
Ocena globalnego ryzyka wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego:
Ryzyko dla osób w wieku 35 lat jest oceniane według algorytmu zawartego w przedziale wiekowym oznaczonym liczbą 40, dla osób w wieku 45 lat w przedziale wiekowym oznaczonym liczbą 50, zaś dla osób w wieku 55 lat w przedziale wiekowym oznaczonym liczbą 55.
Uwaga! Ryzyko wystąpienia incydentu naczyniowo-sercowego może być istotnie wyższe od oszacowanego na podstawie algorytmu SCORE:
1. u osób z silnie obciążającym wywiadem rodzinnym przedwczesnego występowania chorób układu krążenia;
2. u osób z niskim stężeniem cholesterolu HDL, upośledzoną tolerancją glukozy, podwyższonym stężeniem triglicerydów, białka C-reaktywnego, fibrynogenu, homocysteiny, apolipoproteiny B lub Lp (a);
3. u osób otyłych, u osób prowadzących siedzący tryb życia.
TABLICA SCORE DLA POLSKI
Źródło: "Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki" Tom 1 - Praca zbiorowa pod redakcją prof. dr. hab. Piotra Podola, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
ZAŁĄCZNIK Nr 5
Nr umowy z NFZ
SKIEROWANIE NA REALIZACJĘ ZLECEŃ POZOSTAJĄCYCH W ZAKRESIE ZADAŃ PIELĘGNIARKI POZ; POŁOŻNEJ POZ; PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ
Dane świadczeniobiorcy:
Imię i nazwisko ........................................................................................................................
Numer PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Adres zamieszkania:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Rozpoznanie lekarskie (w języku polskim):
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
(do wypełnienia, jeśli jest wymagane zasadami sprawozdawczości z realizacji świadczeń na podstawie odrębnych przepisów)
Zlecenie lekarskie (nazwa zlecanego leku, dawkowanie i drogę podawania lub opis zlecanego zabiegu oraz czasookres i częstotliwość wykonywania i warunki (miejsce realizacji, inne):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................
Uwagi:...........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................ ...................................................
Miejscowość, data podpis i pieczątka lekarza poz
lub lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
ZAŁĄCZNIK Nr 6
Nr umowy z NFZ
ANKIETA ŚWIADCZENIOBIORCY W PROFILAKTYCE GRUŹLICY
(wypełnia pielęgniarka POZ)
Uwaga! Niniejsza ankieta jest poufna i służy do wstępnej oceny stanu zagrożenia gruźlicą płuc oraz skierowania do dalszej diagnostyki i leczenia w poradni specjalistycznej.
Proszę odpowiedzieć na każde pytanie. Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem "X".
Dane świadczeniobiorcy:
Nazwisko I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Imię I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Płeć (K- kobieta, M - mężczyzna) I_I, Wiek I_I_I
PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I tel. kontaktowy I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Miejscowość I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Kod I_I_I-I_I_I_I Poczta I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Ulica I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nr lokalu I_I_I_I Nr mieszk. I_I_I_I
Wykonywany zawód: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
I. KRYTERIA WYKLUCZAJĄCE Z REALIZACJI ŚWIADCZENIA
(odpowiedź TAK nie pozwala na wykonanie badania ankietowego)
1. Czy miał/a Pan/Pani w przeszłości rozpoznaną gruźlicę? TAK I_I, NIE I_I
2. Czy w okresie ostatnich 24 miesięcy pielęgniarka poz wykonywała u Pana/Pani badanie ankietowe świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy? TAK I_I, NIE I_I
.............................................................................
data i podpis świadczeniobiorcy
II. CZĘŚĆ WŁAŚCIWA ANKIETY
1. Czy był/a Pan/Pani w przeszłości poddawana badaniu ankietowemu świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy przez pielęgniarkę poz?
TAK I_I, NIE I_I
jeśli TAK, to ile lat temu ostatni raz? I_I i czy w efekcie badania skierowano Pana/Panią do dalszej oceny stanu zdrowia przez lekarza poz, do którego Pan/Pani jest zadeklarowana/y?
TAK I_I, NIE I_I
2. Jakie są Pana/Pani warunki mieszkaniowe?
a) mieszkanie ciemne, chłodne, wilgotne, przeludnione (> 4 osób na 1 pokój)
TAKI_I, NIE I_I
b) jestem osobą bezdomną
TAKI_I, NIE I_I
c) jestem pensjonariuszem Domu Opieki Społecznej
TAKI_I, NIE I_I
3. Czy mieszkający z Panem/Panią, czy też przebywający w Pana/Pani otoczeniu chorują/chorowali na gruźlicę?
TAKI_I, NIE I_I
4. Czy jest Pan/Pani osobą narażoną na kontakt z azbestem, sadzą, smołą, spalinami i surowcami gumowymi?
TAKI_I, NIE I_I
5. Czy jest Pan/Pani osobą leczącą się z powodu cukrzycy?
TAKI_I, NIE I_I
6. Czy jest Pan/Pani osobą leczącą się z powodu przewlekłej niewydolności nerek?
TAKI_I, NIE I_I
7. Czy określiłby Pan/Pani swój stan odżywienia jako niedożywienie?
TAKI_I, NIE I_I
8. Czy leczy się Pan/Pani z powodu chorób krwi?
TAKI_I, NIE I_I
9. Czy pali Pan/Pani papierosy?
TAKI_I, NIE I_I
10. Czy nadużywa Pan/Pani alkoholu?
TAKI_I, NIE I_I
11. Czy jest Pan/Pani uzależniony od narkotyków?
TAKI_I, NIE I_I
12. Czy w ostatnim czasie wystąpiły u Pana/Pani następujące dolegliwości?:
a) przewlekły kaszel (utrzymujący się ponad 3 tygodnie)
TAKI_I, NIE I_I
b) krwioplucie, duszność, osłabienie, stany podgorączkowe, ból w klatce piersiowej, nocne poty, kaszel
TAKI_I, NIE I_I
c) nawracające zakażenia układu oddechowego
TAKI_I, NIE I_I
d) nastąpiła utrata wagi ciała (> 6kg w przeciągu miesiąca)
TAKI_I, NIE I_I
13. Czy przyjmuje Pan/Pani leki osłabiające odporność np.: leki immunosupresyjne, sterydy?
TAKI_I, NIE I_I
Zgoda świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych:
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przekazanych przeze mnie danych dla potrzeb realizacji świadczeń profilaktyki gruźlicy
.............................................................................
data i podpis świadczeniobiorcy
LEGENDA:
ZA KAŻDĄ ODPOWIEDŹ "TAK" w pytaniach 2c, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12d, 13, CZĘŚCI WŁAŚCIWEJ ANKIETY - 1 PKT,
ZA KAŻDĄ ODPOWIEDŹ "TAK" w pytaniach 2a, 2b, 3, 7, 12a, 12b, 12c, CZĘŚCI WŁAŚCIWEJ ANKIETY - 2 PKT.
LICZBA PUNKTÓW UZYSKANYCH PRZEZ ŚWIADCZENIOBIORCĘ | |
Poziom ryzyka zachorowania na gruźlicę w skali punktowej:
24 -10 | podwyższone |
9 - 1 | umiarkowane |
Wynik oceny na podstawie ankiety
U pacjenta stwierdzono podwyższone ryzyko zachorowania na gruźlicę (uzyskał > 9 punktów) i został skierowany celem dalszej oceny stanu zdrowia do lekarza poz, na którego liście świadczeniobiorców się znajduje.
(adres Poradni) ..........................................................................................................
TAKI_I, NIE I_I
.............................................................................
data, pieczątka i podpis pielęgniarki poz
ZAŁĄCZNIK Nr 6a
Świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy - Pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego
Świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy - Pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego
Wykonanie świadczenia obejmuje:
ZAŁĄCZNIK Nr 6b
Warunki realizacji świadczeń położnej poz w opiece nad kobietą w przebiegu prowadzenia ciąży fizjologicznej
Warunki realizacji świadczeń położnej poz w opiece nad kobietą w przebiegu prowadzenia ciąży fizjologicznej
W celu realizacji świadczeń położnej poz w opiece nad kobietą w ciąży fizjologicznej, zgodnie z zakresem i wymogami wynikającymi z przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz.U. z 2016 r., poz. 1132), świadczeniodawca zapewnia we współpracy z innymi komórkami organizacyjnymi, lub na podstawie umów podwykonawstwa:
Świadczenia udzielane są w odpowiednio wyposażonym gabinecie położnej poz umożliwiającym ich realizację zgodnie z obowiązującymi standardami.
ZAŁĄCZNIK Nr 7
składającego wniosek o zawarcie umowy
INFORMACJA O SZKOŁACH, Z KTÓRYMI ŚWIADCZENIODAWCA NAWIĄZAŁ WSPÓŁPRACĘ I CHARAKTERYSTYCE POPULACJI UCZNIÓW OBJĘTYCH W TYCH SZKOŁACH ŚWIADCZENIAMI PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ
Lp. | Nazwa i adres i REGON szkoły, z którą świadczeniodawca nawiązał współpracę w celu udzielania w niej świadczeń w zakresie POZ: świadczenia pielęgniarki szkolnej | Typ i rodzaj szkoły 1 | Liczba uczniów w szkole ogółem | Charakterystyka populacji uczniów objętych opieką Świadczeniodawcy | Oznaczenie i data podpisania porozumienia przez dyrektora szkoły | ||||
liczba uczniów objętych opieką przez świadczeniodawcę ogółem | w tym: | ||||||||
liczba uczniów w klasach sportowych | liczba uczniów z niepełnosprawnością typu A2 | liczba uczniów z niepełnosprawnością typu B2 | liczba uczniów z niepełnosprawnością typu C2 | ||||||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 | |||||||||
5 |
........................................................................................
data i podpis osoby reprezentującej świadczeniodawcę
Objaśnienia:
1 Typy i rodzaje szkół:
Typ I - szkoła podstawowa, która w przeszłości była gimnazjum, liceum, liceum profilowane - bez nauki w warsztatach w szkole, szkoła artystyczna na prawach szkoły, która w przeszłości była gimnazjum lub liceum, szkoła policealna z tokiem nauki nie dłuższym niż 2,5 roku;
Typ II - szkoła prowadząca naukę zawodu z warsztatami w szkole albo szkoła sportowa
Typ III - szkoła specjalna dla dzieci i młodzieży
2 Typy niepełnosprawności uczniów:
A - uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, sprawni ruchowo; słabowidzący i niedowidzący; słabosłyszący i niesłyszący; przewlekle chorzy (w tym osoby w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie)
B - uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim i niepełnosprawni ruchowo oraz z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i sprawni ruchowo
C - uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu znacznym i niepełnosprawni ruchowo
Uwaga! W przypadku Zespołu Szkół informację należy przekazać odrębnie dla każdej ze szkół wchodzących w skład Zespołu
ZAŁĄCZNIK Nr 8
.........................................................
Dane osoby wnioskującej
(imię i nazwisko, adres, nr telefonu) ................................................................
................................................................
(Oznaczenie świadczeniodawcy z nr umowy z NFZ)
WNIOSEK O AKCEPTACJĘ REALIZACJI TRANSPORTU SANITARNEGO W POZ (na odległość tam i z powrotem, powyżej 120 km)
Zwracam się o akceptację realizacji przewozu w ramach transportu sanitarnego w POZ dla ......................................................................., numer PESEL
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I, zamieszkałego w:
............................................................................................................
znajdującego się na liście świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz:
....................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lekarza)
celem przewiezienia do
....................................................................................................................................................
i z powrotem*, w związku z zakończeniem/ koniecznością kontynuacji* leczenia.
Uzasadnienie wniosku
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
................................ ..................................................................
miejscowość, data czytelny podpis osoby wnioskującej
Załączniki:
* zaświadczenia od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń szpitalnych*
* zaświadczenia od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej*
Potwierdzam zasadność realizacji świadczenia transportu sanitarnego we wskazanym powyżej zakresie oraz wskazuję, jako realizatora przewozu
......................................................................................................................................................
(Dane świadczeniodawcy realizującego transport sanitarny z nr telefonu)
................................ ....................................................
Miejscowość, data podpis i pieczątka lekarza POZ
Data akceptacji wniosku w OW NFZ
............................. .......................................................................
(podpis i pieczątka przyjmującego wniosek)
*niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 9
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W RODZAJU PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA | ||||||
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO | ||||||
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||||
Nazwa | ||||||
Adres siedziby | ||||||
Kod terytorialny i nazwa | ||||||
REGON | NIP | |||||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | ||||||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | |||||
Dane rejestrowe | ||||||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | |||||
Organ rejestrujący | Data wpisu | |||||
Data ostatniej aktualizacji | ||||||
Certyfikaty | ||||||
Nazwa | Zakres certyfikatu | Data ważności | ||||
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK | ||||||
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ | Nazwa miejsca udzielania świadczeń | |||||
Adres miejsca | Teryt | |||||
Kod komórki org. (część VII KR) | Specjalność komórki org. (Część VIII KR) | |||||
Wybór | Populacja | |||||
1. Świadczenia lekarza POZ | ||||||
2. Świadczenia pielęgniarki POZ | ||||||
3. Świadczenia położnej w POZ | ||||||
w tym: Świadczenia polożnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy | nd | |||||
w tym: świadczenia położnej poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej | ||||||
4. Świadczenia pielęgniarki szkolnej | ||||||
5. Transport sanitarny w POZ | ||||||
Obszar działania | ||||||
Kod obszaru | Nazwa obszaru | Populacja | ||||
Dostępność | ||||||
Dostępność profilu medycznego/zakresu rzeczowego | ||||||
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu | ||||||
pon | wt | śr | czw | pt | sb | niedz |
Harmonogram dostępności wizyt domowych | ||||||
pon | wt | śr | czw | pt | sb | niedz |
Personel | ||||||
<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu> | Nazwisko | |||||
Imiona | PESEL | |||||
zawód/specjalność | stopień specjalizacji | Nr Prawa Wyk. Zawodu | ||||
Stanowisko/funkcja pracownika | Liczba godzin pracy tygodniowo | |||||
pon | wt | śr | czw | pt | sb | niedz |
Doświadczenie | ||||||
Nazwa | ||||||
Wykształcenie | ||||||
Nazwa | ||||||
Sprzęt | ||||||
<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu> | Nazwa sprzętu | Ilość | ||||
Rodzaj dostępności sprzętu | Rok produkcji | Nr seryjny sprzętu | ||||
Pojazdy* | ||||||
<Unikalny wyróżnik pojazdu z wykazu> | Nazwa pojazdu | Ilość | ||||
Rodzaj dostępności pojazdu | Rok produkcji | Nr rejestracyjny | ||||
* wypełniany dla umów o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz |
ZAŁĄCZNIK Nr 10
Nazwa: ....................................................
adres: .......................................................
nr telefonu: ................................................
WZÓR PODPISU I PARAFY OSOBY PODPISUJĄCEJ WYDRUK FORMULARZA WNIOSKU ELEKTRONICZNEGO LUB WNIOSKU
L. p. | Czytelnie imię i nazwisko | Podpis | Parafa |
ZAŁĄCZNIK Nr 11
OZNACZENIE WNIOSKU
OZNACZENIE WNIOSKU
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA ......................................................Oddział Wojewódzki NFZ w ........................................................... WNIOSEK o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna na okres .......................... ......................................................................................................................................................................................... (świadczenia będące przedmiotem wniosku) |
..................................................................................................................................................................................... (kod postępowania - zgodnie z ogłoszeniem o naborze wniosków) |
(pełna nazwa wnioskującego - zgodna z właściwym rejestrem, identyfikator techniczny wnioskującego*) |
(adres siedziby wnioskującego - zgodny z właściwym rejestrem) |
(wnioskujący - pieczęć, podpis, data) |
Wydruk formularza rejestracyjnego z kodem paskowym (należy przykleić lub nadrukować)* |
ZAŁĄCZNIK Nr 12
Nazwa: .....................................................
adres: ......................................................
nr telefonu: ................................................
Nr NIP: ...............................................
Nr REGON: ..........................................
OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO O WPISACH DO REJESTRÓW
1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej jestem*:
1) podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez ...........................................................................,
pod numerem .................................................,
2) praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez ....................................................................................,
pod numerem ..................................................
3) osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.
nie dotyczy**
2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej jestem wpisany do*:
Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem ....................................................
nie dotyczy
3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej jestem wpisany do*:
Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
nie dotyczy
Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017r. poz. 1938, z późn. zm.).
............................................................ .............................................................
miejscowość, data) (pieczątka, podpis)
* właściwe zaznaczyć
** możliwe wyłącznie w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 161c ust. 1 ustawy, nie będących świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów art. 5 pkt. 41 ustawy
ZAŁĄCZNIK Nr 13
Nazwa: ....................................................
adres: .......................................................
nr telefonu: ................................................
OŚWIADCZENIA WNIOSKUJĄCEGO
Oświadczam, że jako wnioskujący:
............................................................ .............................................................
(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)
ZAŁĄCZNIK Nr 14
Nazwa: ....................................................
adres: .......................................................
nr telefonu: ................................................
OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO1
Oświadczam, że:
1) kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;
2) kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON nadanym przez właściwy urząd statystyczny, zawierającego oznaczenie szczegółowe przedmiotu prowadzonej działalności,
zostały złożone ........................................ (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr .....................................................2 dotyczącym świadczeń ................................................................ (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.
.......................................................... ...........................................................
(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)
___________________
1 Wnioskujący skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
2 Zgodnie z numerem ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty.
ZAŁĄCZNIK Nr 15
Nr umowy z NFZ
OŚWIADCZENIE o aktualizacji potencjału i spełnieniu warunków koniecznych do realizacji świadczeń, wynikających z aktualnych przepisów
Oświadczam, że dokonałem aktualizacji potencjału w Portalu Świadczeniodawcy oraz, że spełniam warunki konieczne do realizacji świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej, w zakresie1:
1) świadczenia lekarza poz,
2) świadczenia pielęgniarki poz,
3) świadczenia położnej poz, w tym:
a) świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy,
4) świadczenia pielęgniarki szkolnej,
5) świadczenia transportu sanitarnego w poz
obowiązujące w okresie rozliczeniowym ....................................................................
dd-mm-rrrr - dd-mm-rrrr
wynikające z aktualnych przepisów2.
................................ .....................................................................................
miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby
uprawnionej do reprezentowania Świadczeniodawcy
_____________
1 niepotrzebne skreślić
2 w szczególności wydanych na podstawie art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938.)
ZAŁĄCZNIK Nr 16
Nazwa: ......................................................
adres: .........................................................
nr telefonu: ................................................
Nr NIP: .....................................................
Nr REGON: ..............................................
WNIOSEK
Wnioskuję niniejszym o zawarcie ze mną na okres ........................................, umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, w miejscach udzielania świadczeń i zgodnie z zakresami świadczeń w tych miejscach, określonych w realizowanej aktualnie umowie nr ..................................................................
Oświadczam, że:
I.
właściwe zaznaczyć1:
właściwe zaznaczyć1:
pod numerem .................................................,
pod numerem ..................................................
nie dotyczy*
Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem ............................................;
nie dotyczy*
Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
nie dotyczy*
II.
Dokumenty2:
Dokumenty2:
III.
Informacje:
Informacje:
- zostały złożone ............................. (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr ......................................3 dotyczącym świadczeń ................................................................ (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.
Wnioskuję jednocześnie o wykorzystanie przez ....................... Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia moich dokumentów rejestracyjnych oraz zawartych w realizowanej aktualnie umowie danych w zakresie pkt III, w celu zawarcia umowy;
IV.
W okresie obowiązywania umowy będę miał zawartą umowę ubezpieczenia OC zgodnie z wymogami obowiązujących aktów prawnych;
W okresie obowiązywania umowy będę miał zawartą umowę ubezpieczenia OC zgodnie z wymogami obowiązujących aktów prawnych;
V.
Jednocześnie oświadczam, że:
Jednocześnie oświadczam, że:
..................................... .....................................................................
miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby
uprawnionej do reprezentowania
Świadczeniodawcy
______________
1 Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm).
* możliwe wyłącznie w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 161c ust. 1 ustawy, nie będących świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów art. 5 pkt. 41 ustawy
2 Wnioskujący skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
3 Zgodnie z numerem ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty
ZAŁĄCZNIK Nr 17
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA* / UZUPEŁNIENIA* / WYCOFANIA* WNIOSKU
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA* / UZUPEŁNIENIA* / WYCOFANIA* WNIOSKU
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA ....................................Oddział Wojewódzki NFZ w ........................................... WNIOSEK o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna na okres .......................... ......................................................................................................................................................................................... (świadczenia będące przedmiotem wniosku) | |
.................................................................................................................................................................................. (kod postępowania - zgodnie z ogłoszeniem o naborze wniosków) | |
(pełna nazwa wnioskującego - zgodna z właściwym rejestrem, identyfikator techniczny wnioskującego) | |
(adres siedziby wnioskującego - zgodny z właściwym rejestrem) | |
(data złożenia wniosku: dd.mm.rrrr) | (numer z rejestru wniosków)** |
(Oddział Funduszu - potwierdzenie złożenia wniosku: pieczęć, podpis, data) |
** o ile występuje
ZAŁĄCZNIK Nr 18
(Miejscowość, data)
Kod Oddziału Wojewódzkiego
Oznaczenie Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wniosek w sprawie rachunku bankowego:
Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:
w rodzaju ....................................................................................................................................
w zakresie ....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
zawartej na okres ..........................................................................................................................
Nr rachunku bankowego ..............................................................................................................
Dane posiadacza rachunku bankowego........................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...............................................................
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy
ZAŁĄCZNIK Nr 19a
Wykaz rozpoznań wg ICD-10, uwzględniany przy rozliczaniu świadczeń położnej poz udzielanych w przypadku ciąży wysokiego ryzyka z rozpoznanymi wadami rozwojowymi płodu, o których mowa w § 20 ust. 3 pkt 2 i 3 zarządzenia
Wykaz rozpoznań wg ICD-10, uwzględniany przy rozliczaniu świadczeń położnej poz udzielanych w przypadku ciąży wysokiego ryzyka z rozpoznanymi wadami rozwojowymi płodu, o których mowa w § 20 ust. 3 pkt 2 i 3 zarządzenia
Kod | Nazwa |
Q00 | Bezmózgowie i podobne wady rozwojowe |
Q00.0 | Bezmózgowie |
Q00.1 | Rozszczep czaszki i kręgosłupa |
Q00.2 | Rozszczep potylicy |
Q01 | Przepuklina mózgowa |
Q01.0 | Przepuklina mózgowa czołowa |
Q01.1 | Przepuklina mózgowa nosowo-czołowa |
Q01.2 | Przepuklina mózgowa potyliczna |
Q01.8 | Przepuklina mózgowa w innej lokalizacji |
Q01.9 | Przepuklina mózgowa, nie określona |
Q02 | Małogłowie |
Q04.0 | Wrodzone wady rozwojowe spoidła wielkiego |
Q04.1 | Brak węchomózgowia (zespół arinencephalii) |
Q04.2 | Przodomózgowie jednokomorowe (holoprosencephalia) |
Q04.3 | Inne wady mózgu z ubytkiem tkanek |
Q04.4 | Septo-optic dysplasia |
Q04.5 | Mózg olbrzymi |
Q04.6 | Wrodzone torbiele mózgu |
Q04.8 | Inne określone wady rozwojowe mózgu |
Q04.9 | Wrodzone wady rozwojowe mózgu, nie określone |
Q06.0 | Brak rdzenia |
Q06.1 | Niedorozwój i dysplazja rdzenia kręgowego |
Q06.2 | Rozdwojenie rdzenia |
Q06.3 | Inne wrodzone wady rozwojowe ogona końskiego |
Q10.7 | Wrodzona wada rozwojowa oczodołu |
Q11 | Bezocze, małoocze i wielkoocze |
Q11.0 | Torbielowata gałka oczna |
Q11.1 | Inne bezocze |
Q11.2 | Małoocze |
Q11.3 | Wielkoocze |
Q22.6 | Zespół niedorozwoju prawej części serca |
Q23.4 | Zespół niedorozwoju lewej części serca |
Q25.2 | Zarośnięcie aorty |
Q25.3 | Zwężenie aorty |
Q25.4 | Inne wrodzone wady rozwojowe aorty |
Q25.5 | Zarośnięcie pnia płucnego |
Q25.6 | Zwężenie pnia płucnego |
Q25.7 | Inne wrodzone wady rozwojowe pnia płucnego |
Q26.2 | Całkowicie nieprawidłowe ujście żył płucnych |
Q26.3 | Częściowo nieprawidłowe ujście żył płucnych |
Q26.4 | Nieprawidłowe ujście żył płucnych, nie określone |
Q26.5 | Nieprawidłowe ujście żyły wrotnej |
Q26.6 | Przetoka pomiędzy żyłą wrotną a tętnicą wątrobową właściwą |
Q27.0 | Wrodzony brak i niedorozwój tętnicy pępkowej |
Q32.0 | Wrodzone rozmiękanie tchawicy |
Q32.1 | Inne wrodzone wady rozwojowe tchawicy |
Q32.2 | Wrodzone rozmiękanie oskrzeli |
Q33 | Wrodzone wady rozwojowe płuc |
Q33.0 | Wrodzona torbielowatość płuc |
Q33.3 | Niewytworzenie płuca |
Q33.6 | Niedorozwój lub dysplazja płuca |
Q41 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie jelita cienkiego |
Q41.0 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie dwunastnicy |
Q41.1 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie jelita cienkiego |
Q41.2 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie jelita krętego |
Q41.8 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie innej określonej części jelita cienkiego |
Q41.9 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie nie określonej |
Q42 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie jelita grubego |
Q44.2 | Zarośnięcie przewodów żółciowych |
Q44.6 | Torbielowatość wątroby |
Q44.7 | Inne wrodzone wady rozwojowe wątroby |
Q45.0 | Niewytworzenie, zanik lub niedorozwój trzustki |
Q60.1 | Agenezja nerki, obustronna |
Q60.4 | Niedorozwój nerki, obustronny |
Q60.6 | Zespół Pottera |
Q61 | Wielotorbielowatość nerek |
Q77.0 | Brak tkanki chrzęstnej (achondrogenezja) |
Q77.1 | Karłowatość, postać śmiertelna (thanatophoric short stature) |
Q79.3 | Wytrzewienie (gastroschisis) |
Q79.4 | Zespół suszonej śliwki (zespół wiotkiego brzucha) |
Q80.4 | Płód arlekin |
Q81.1 | Pęcherzowe oddzielanie naskórka, postać śmiertelna |
Q89.4 | Bliźnięta zrośnięte (zroślaki) |
Q89.7 | Mnogie wrodzone wady rozwojowe niesklasyfikowane gdzie indziej |
Q90 | Zespół Downa |
Q90.0 | Trisomia 21, mejotyczna nierozdzielność |
Q90.1 | Trisomia 21, mozaika (mitotyczna nierozdzielność) |
Q90.2 | Trisomia 21, translokacja |
Q90.9 | Zespół Downa, nie określony |
Q91 | Zespół Edwardsa i zespół Pataua |
Q91.0 | Trisomia 18, mejotyczna nierozdzielność |
Q91.1 | Trisomia 18, mozaika (mitotyczna nierozdzielność) |
Q91.2 | Trisomia 18, translokacja |
Q91.3 | Zespół Edwardsa, nie określony |
Q91.4 | Trisomia 13, mejotyczna nierozdzielność |
Q91.5 | Trisomia 13, mozaika (mitotyczna nierozdzielność) |
Q91.6 | Trisomia 13, translokacja |
Q91.7 | Zespół Pataua, nie określony |
Q92 | Inne trisomie i częściowe trisomie autosomów, niesklasyfikowane gdzie indziej |
Q92.0 | Trisomia całego chromosomu, mejotyczna nierozdzielność |
Q92.1 | Trisomia całego chromosomu, mozaika (mitotyczna nierozdzielność) |
Q92.2 | Trisomia duża |
Q92.3 | Trisomia mała |
Q92.4 | Mikroduplikacje (duplikacje widzialne tylko podczas prometafazy) |
Q92.5 | Duplikacje współistniejące z innymi złożonymi przemieszczeniami |
Q92.6 | Extra marker chromosomes |
Q92.7 | Triploidia i poliploidia |
Q92.8 | Inne określone całkowite i częściowe trisomie autosomów |
Q92.9 | Trisomia całkowita lub częściowa autosomów, nie określona |
Q93 | Monosomie i delecje autosomów niesklasyfikowane gdzie indziej |
Q93.0 | Monosomia całego chromosomu, mejotyczna nierozdzielność |
Q93.1 | Monosomia całego chromosomu, mozaika (mitotyczna nierozdzielność) |
Q93.2 | Chromosom przemieszczony z ringiem lub dicentryczny |
Q93.3 | Delecja krótkiego ramienia chromosomu 4 |
Q93.4 | Delecja krótkiego ramienia chromosomu 5 |
Q93.5 | Inne delecje części chromosomów |
Q93.6 | Mikrodelecje (delecje widzialne tylko podczas prometafazy) |
Q93.7 | Delecje współistniejące z innymi złożonymi przekształceniami |
Q93.8 | Inne delecje autosomów |
Q93.9 | Delecja autosomów, nie określona |
Q95.2 | Zrównoważone przemieszczenie autosomalne u nieprawidłowego osobnika |
Q95.3 | Zrównoważone przemieszczenie chromosomów płciowych/autosomów u nieprawidłowego osobnika |
Q95.5 | Osobnicze autosomalne miejsce łamliwe |
Q96.0 | Kariotyp 45, X |
ZAŁĄCZNIK Nr 19b
Oznaczenie świadczeniodawcy
Nr umowy z NFZ
SKIEROWANIE DO POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ/PSYCHOLOGA* ZWIĄZANE Z ROZPOZNANIEM U CIĘŻARNEJ WADY ROZWOJOWEJ PŁODU
Dane świadczeniobiorcy (ciężarnej):
Imię i nazwisko ..........................................................................................................................
Numer PESEL: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Adres zamieszkania:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Rozpoznanie lekarskie (w języku polskim) z podaniem kodu klasyfikacji ICD 10:
..................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Zalecenie lekarskie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.................................... ..................................................................................
Miejscowość, data podpis i pieczątka lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
*NIEWŁAŚCIWE SKREŚLIĆ
ZAŁĄCZNIK Nr 20 30
Wykaz przyczyn udzielonych porad lekarskich wg klasyfikacji ICD 10 kwalifikujących do stosowania współczynnika 3,2 korygującego stawkę kapitacyjną, przy finansowaniu świadczeń lekarza poz dla osób przewlekle chorych na cukrzycę, choroby układu krążenia lub choroby tarczycy
Wykaz przyczyn udzielonych porad lekarskich wg klasyfikacji ICD 10 kwalifikujących do stosowania współczynnika 3,2 korygującego stawkę kapitacyjną, przy finansowaniu świadczeń lekarza poz dla osób przewlekle chorych na cukrzycę, choroby układu krążenia lub choroby tarczycy
E10 | Cukrzyca insulinozależna |
E11 | Cukrzyca insulinoniezależna |
E14 | Cukrzyca nie określona |
(I10 - I15) Choroba nadciśnieniowa
(I20 - I25) Choroba niedokrwienna serca
I20.1 | Dusznica bolesna z udokumentowanym skurczem naczyń wieńcowych |
I20.8 | Inne postacie dusznicy bolesnej |
I20.9 | Dusznica bolesna, nie określona |
I25 | Przewlekła choroba niedokrwienna serca |
(I26 - I28) Zespół sercowo-płucny i choroby krążenia płucnego
I27.1 | Choroba serca w przebiegu kifoskoliozy |
I27.8 | Inne określone zespoły sercowo-płucne |
I27.9 | Zespół sercowo-płucny, nie określony |
I28 | Inne choroby naczyń płucnych |
(I30 - I52) Inne choroby serca
(I60 - I69) Choroby naczyń mózgowych
(I70 - I79) Choroby tętnic, tętniczek i naczyń włosowatych
(E00 - E07)Choroby tarczycy
E00 | Wrodzony zespół niedoboru jodu |
E01 | Niedoczynność tarczycy z powodu niedoboru jodu i pokrewnych przyczyn |
E02 | Subkliniczna postać niedoczynności tarczycy z powodu niedoboru jodu |
E03 | Inne postacie niedoczynności tarczycy |
E04 | Wole nietoksyczne, inne |
E05 | Tyreotoksykoza (nadczynność tarczycy) |
E06 | Zapalenie tarczycy |
E07 | Choroby tarczycy, inne |
- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 122/2018/DSOZ z dnia 30 listopada 2018 r. (NFZ.18.122) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 30 listopada 2018 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 92/2019/DSOZ z dnia 16 lipca 2019 r. (NFZ.2019.92) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 92/2019/DSOZ z dnia 16 lipca 2019 r. (NFZ.2019.92) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 6 zarządzenia nr 115/2019/DSO z dnia 30 sierpnia 2019 r. (NFZ.2019.115) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 września 2019 r.