Warunki postępowania dotyczące zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
NFZ.2013.57
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 57/2013/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 2 października 2013 r.
w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
Rozdział 2
Sposób przygotowania oferty
Sposób przygotowania oferty
Rozdział 3
Sposób składania ofert
Sposób składania ofert
Rozdział 4
Zasady przeprowadzania postępowania
Zasady przeprowadzania postępowania
Rozdział 5
Sposób składania środków odwoławczych
Sposób składania środków odwoławczych
Rozdział 6
Podpisanie umowy
Podpisanie umowy
Rozdział 7
Postanowienia końcowe
Postanowienia końcowe
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
OZNACZENIE OFERTY/ UZUPEŁNIENIA OFERTY/ WYCOFANIA OFERTY
OZNACZENIE OFERTY/ UZUPEŁNIENIA OFERTY/ WYCOFANIA OFERTY
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA ..........................................................Oddział Wojewódzki NFZ w ........................................................ OFERTA: Konkurs ofert* / Rokowania*............. (rok) ......................................................................................................................................................................... (nazwa rodzaju i zakresu świadczeń będącego przedmiotem postępowania oraz obszaru kontraktowania - zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu) |
.................................................................................................................................................................... (kod postępowania - zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu) |
(pełna nazwa oferenta - zgodna z właściwym rejestrem, identyfikator techniczny oferenta) |
(adres siedziby oferenta - zgodny z właściwym rejestrem) |
(oferent - pieczęć, podpis, data) |
Wydruk formularza rejestracyjnego z kodem paskowym (należy przykleić lub nadrukować) |
ZAŁĄCZNIK Nr 1A
OŚWIADCZENIE OFERENTA O WPISACH DO REJESTRÓW
OŚWIADCZENIE OFERENTA O WPISACH DO REJESTRÓW
adres: .......................................................
nr telefonu: ..............................................
Nr NIP: ....................................................
Nr REGON: .............................................
1. Niniejszym oświadczam, że jako Oferent jestem:
podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez .................................................................................................,
pod numerem .......................................................................
praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez .................................................................................................,
pod numerem ......................................................................,
osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.
2. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:
Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem ............................................................
nie dotyczy
3. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:
Ewidencji Działalności Gospodarczej,
prowadzonej przez ........................................................................................................,
pod numerem .....................................................
Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
nie dotyczy
Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm).
............................................................ .............................................................
(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)
* właściwe zaznaczyć
ZAŁĄCZNIK Nr 2
OŚWIADCZENIA OFERENTA
OŚWIADCZENIA OFERENTA
adres: .......................................................
nr telefonu: ..............................................
(-wzór-)
Oświadczam, że jako oferent:
1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia oraz z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;
2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
3) zapoznałem się i akceptuję wzory umów określone w zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dla danego rodzaju lub zakresu świadczeń;
4) zapoznałem się z regulaminem technicznym przygotowania oferty określonym przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia;
5) zapoznałem się z aplikacjami informatycznymi określonymi przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w regulaminie technicznym przygotowania oferty;
6) posiadam tytuł prawny do korzystania z:
a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,
b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;
7) w przypadku ratownictwa medycznego posiadam tytuł prawny do korzystania z:
a) lokali lub budynków będących miejscem stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego zlokalizowanych w rejonie operacyjnym;
b) środków transportu medycznego wykorzystywanych przez zespoły ratownictwa medycznego;
c) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu sanitarnego;
8) będę wykonywał świadczenia objęte umową z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 6;
9) w przypadku ratownictwa medycznego będę wykonywał świadczenia objęte umową z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia przy pomocy środków transportu medycznego, sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 7 b i 7c, a zespoły ratownictwa medycznego stacjonować będą w lokalach lub budynkach o których mowa w pkt 7 a;
10) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;
11) w przypadku ratownictwa medycznego spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń składających się na miejsce stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego;
12) spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczenia opieki zdrowotnej;
13) dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;
14) nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).
............................................................ .............................................................
(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)
ZAŁĄCZNIK Nr 3
OŚWIADCZENIE OFERENTA1 1
OŚWIADCZENIE OFERENTA1 1
adres: .......................................................
nr telefonu: ..............................................
(-wzór-)
Oświadczam, że:
1) kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;
2) kopia koncesji na eksploatację naturalnych surowców leczniczych;
3) kopia umowy na korzystanie z usług świadczonych przez zakład posiadający taką koncesję;
4) kopia polisy lub innego dokumentu, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 6 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
zostały złożone ................................................. (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr ......................... 6 dotyczącym świadczeń ......................................................... (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.
............................................................ .............................................................
(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA OFERTY/ UZUPEŁNIENIA OFERTY/ WYCOFANIA OFERTY
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA OFERTY/ UZUPEŁNIENIA OFERTY/ WYCOFANIA OFERTY
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA .....................................................Oddział Wojewódzki NFZ w ................................................. OFERTA: Konkurs ofert* / Rokowania*............ (rok) .........................................................................................................................................................................(nazwa rodzaju i zakresu świadczeń będącego przedmiotem postępowania oraz obszaru kontraktowania - zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu) | |
....................................................................................................................................................................... (kod postępowania - zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu) | |
(pełna nazwa oferenta - zgodna z właściwym rejestrem, identyfikator techniczny oferenta) | |
(adres siedziby oferenta - zgodny z właściwym rejestrem) | |
(data złożenia oferty: dd.mm.rrrr) | (numer z rejestru ofert) |
(Oddział Funduszu - potwierdzenie złożenia oferty: pieczęć, podpis, data) |
ZAŁĄCZNIK Nr 5
WZÓR PODPISU I PARAFY OSOBY PODPISUJĄCEJ FORMULARZ OFERTOWY i OFERTĘ
WZÓR PODPISU I PARAFY OSOBY PODPISUJĄCEJ FORMULARZ OFERTOWY i OFERTĘ
adres: .......................................................
nr telefonu: ..............................................
(-wzór-)
L. p. | Czytelnie imię i nazwisko | Podpis | Parafa |
ZAŁĄCZNIK Nr 6
Wniosek w sprawie rachunku bankowego
Wniosek w sprawie rachunku bankowego
Dane Oferenta / Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:
w rodzaju ........................................................................................................
w zakresie .......................................................................................................
zawartej na okres ............................................................................................
pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy .........................................................................................................................
dane posiadacza rachunku bankowego ...........................................................
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy .........................................
ZAŁĄCZNIK Nr 7 5
WZÓR
OŚWIADCZENIE OFERENTA O ZASTRZEŻENIU INFORMACJI STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORCY
WZÓR
OŚWIADCZENIE OFERENTA O ZASTRZEŻENIU INFORMACJI STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORCY
Dane Oferenta:
Nazwa: ......................................................
adres: .........................................................
nr telefonu: ................................................
Kod postępowania:
Zgodnie z art. 135 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, późn. zm.) wnoszę o zastrzeżenie w złożonej przeze mnie ofercie następujących informacji, stanowiących tajemnicę przedsiębiorcy:
Lp. | Element oferty* | Zastrzegam** |
1 | 2 | 3 |
1. | Wykaz podwykonawców | |
2. | Wykaz personelu | |
3. | Wykaz sprzętu | |
4. | Wykaz pojazdów | |
5. | Wykaz pomieszczeń | |
6. | Wykaz miejsc udzielania świadczeń z danymi identyfikacyjnymi, obejmujący również miejsca udzielania świadczeń przez podwykonawców | |
7. | Ofertę w zakresie liczby i ceny dla przedmiotu postępowania i miejsca udzielania świadczeń | |
8. | Harmonogram udzielania świadczeń | |
9. | Harmonogram pracy personelu lub jego dostępność godzinową | |
10. | Ankiety dotyczące danego postępowania w części zawierającej informacje zastrzeżone, wskazane w l.p. 1-9 | |
11. | Inne, niż wymienione w l.p. 1-10, informacje: |
* Dane (elementy oferty) wymienione w kolumnie 2 oparte są na treści oferty (formularzu ofertowym), stanowią wyliczenie przykładowe (niewiążące świadczeniodawcy) i do wyłącznej decyzji świadczeniodawcy należy wskazanie odpowiednich informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorcy.
** W przypadku zastrzeżenia informacji należy w kolumnie nr 3 wstawić znak "X".
Dokumentacja tworzona w celu udokumentowania przebiegu postępowania może zostać udostępniona po uprzednim usunięciu danych zastrzeżonych przez oferenta.
Niedopuszczalne jest zastrzeżenie całej oferty. Oświadczenie o zastrzeżeniu całej oferty jest nieskuteczne.
Termin złożenia lub modyfikacji oświadczenia upływa w dniu poprzedzającym dzień ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania.
Data i podpis osoby upoważnionej
2 Zgodnie z numerem ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty.