Warunki postępowania dotyczące zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
NFZ.2011.31.46
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 46/2011/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 16 września 2011 r.
w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
Rozdział 1
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
Rozdział 2
Sposób przygotowania oferty
Sposób przygotowania oferty
Rozdział 3
Sposób składania ofert
Sposób składania ofert
Rozdział 4
Zasady przeprowadzania postępowania
Zasady przeprowadzania postępowania
Rozdział 5
Sposób składania środków odwoławczych
Sposób składania środków odwoławczych
Rozdział 6
Podpisanie umowy
Podpisanie umowy
Rozdział 7
Postanowienia końcowe
Postanowienia końcowe
1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918 i Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857 i Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238 poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 57 i Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808 i Nr 149, poz. 887.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 3
OZNACZENIE OFERTY/ UZUPEŁNIENIA OFERTY/ WYCOFANIA OFERTY
OZNACZENIE OFERTY/ UZUPEŁNIENIA OFERTY/ WYCOFANIA OFERTY
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA | |
....................... Oddział Wojewódzki NFZ w ..................... | |
OFERTA: Konkurs ofert* / Rokowania* ..... | |
(rok) | |
...................................................................... | |
(nazwa rodzaju i zakresu świadczeń będącego przedmiotem postępowania oraz obszaru kontraktowania - zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu) | |
...................................................................... | |
(kod postępowania - zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu) | |
(pełna nazwa oferenta - zgodna z właściwym rejestrem, identyfikator techniczny oferenta) | |
(adres siedziby oferenta - zgodny z właściwym rejestrem) | |
(oferent - pieczęć, podpis, data) | |
Wydruk formularza rejestracyjnego z kodem paskowym (należy przykleić lub nadrukować) |
ZAŁĄCZNIK Nr 1A
4 Dane Oferenta:
4 Dane Oferenta:
adres: ....................................
nr telefonu: ............................
Nr NIP: ................................
Nr REGON: .........................
OŚWIADCZENIE OFERENTA O WPISACH DO REJESTRÓW
1. Niniejszym oświadczam, że jako Oferent jestem:
[] podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez .....................................................................................................,
pod numerem .....................................................,
[] praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez .....................................................................................................,
pod numerem ....................................................,
[] osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.
2. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:
[] Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem ................................................ .
[] nie dotyczy
3. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:
[] Ewidencji Działalności Gospodarczej,
prowadzonej przez .........................................,
pod numerem ...........................
[] Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
[] nie dotyczy
Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm).
........................................................... ..............................................
(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)
*właściwe zaznaczyć
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Dane Oferenta:
Dane Oferenta:
adres: ...................................................................
nr telefonu: ..........................................................
(-wzór-)
OŚWIADCZENIA OFERENTA
Oświadczam, że jako oferent:
1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia oraz z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;
2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
3) zapoznałem się i akceptuję wzory umów określone w zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dla danego rodzaju lub zakresu świadczeń;
4) zapoznałem się z regulaminem technicznym przygotowania oferty określonym przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia;
5) zapoznałem się z aplikacjami informatycznymi określonymi przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w regulaminie technicznym przygotowania oferty;
6) posiadam tytuł prawny do korzystania z:
a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,
b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie;
7) w przypadku ratownictwa medycznego posiadam tytuł prawny do korzystania z:
a) lokali lub budynków będących miejscem stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego zlokalizowanych w rejonie operacyjnym;
b) środków transportu medycznego wykorzystywanych przez zespoły ratownictwa medycznego;
c) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej wyposażenie środków transportu sanitarnego;
8) będę wykonywał świadczenia objęte umową z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 6;
9) w przypadku ratownictwa medycznego będę wykonywał świadczenia objęte umową z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia przy pomocy środków transportu medycznego, sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 7 b i 7c, a zespoły ratownictwa medycznego stacjonować będą w lokalach lub budynkach o których mowa w pkt 7 a;
10) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia;
11) w przypadku ratownictwa medycznego spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń składających się na miejsce stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego;
12) spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczenia opieki zdrowotnej;
13) dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;
14) nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).
.............................................................. ..............................................................
(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)
ZAŁĄCZNIK Nr 3
Dane Oferenta:
Dane Oferenta:
adres: ...................................................................
nr telefonu: ..........................................................
(-wzór-)
OŚWIADCZENIE OFERENTA1
Oświadczam, że:
1) kopia umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;
2) kopia koncesji na eksploatację naturalnych surowców leczniczych;
3) kopia umowy na korzystanie z usług świadczonych przez zakład posiadający taką koncesję;
4) kopia polisy lub innego dokumentu, o którym mowa w § 13 ust. 1 pkt 6 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
zostały złożone ........................................ (nazwa oddziału) oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w postępowaniu Nr .............................2 dotyczącym świadczeń ....................................... (rodzaj świadczeń), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.
.............................................................. ..............................................................
(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)
______
Oferent skreśla dokumenty, których nie ma obowiązku składać, oraz dokumenty, które nie są w posiadaniu oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
Zgodnie z numerem ogłoszenia o postępowaniu, w którym złożono wykazane dokumenty.
ZAŁĄCZNIK Nr 4 5
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA OFERTY/ UZUPEŁNIENIA OFERTY/ WYCOFANIA OFERTY
POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA OFERTY/ UZUPEŁNIENIA OFERTY/ WYCOFANIA OFERTY
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA | ||
....................... Oddział Wojewódzki NFZ w ..................... | ||
OFERTA: Konkurs ofert* / Rokowania* ..... | ||
(rok) | ||
...................................................................... | ||
(nazwa rodzaju i zakresu świadczeń będącego przedmiotem postępowania oraz obszaru kontraktowania - zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu) | ||
...................................................................... | ||
(kod postępowania - zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu) | ||
(pełna nazwa oferenta - zgodna z właściwym rejestrem, identyfikator techniczny oferenta) | ||
(adres siedziby oferenta - zgodny z właściwym rejestrem) | ||
(data złożenia oferty: dd.mm.rrrr) | (numer z rejestru ofert) | |
(Oddział Funduszu - potwierdzenie złożenia oferty: pieczęć, podpis, data) |
ZAŁĄCZNIK Nr 5
Dane Oferenta:
Dane Oferenta:
adres: ...................................................................
nr telefonu: ..........................................................
(-wzór-)
WZÓR PODPISU I PARAFY OSOBY PODPISUJĄCEJ FORMULARZ OFERTOWY i OFERTĘ
L.p. | Czytelnie imię i nazwisko | Podpis | Parafa |
ZAŁĄCZNIK Nr 6 6
Wniosek w sprawie rachunku bankowego
Wniosek w sprawie rachunku bankowego
Dane Oferenta / Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:
w rodzaju ......................................................................................................................................
w zakresie .....................................................................................................................................
zawartej na okres ..........................................................................................................................
pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy ..........................................
dane posiadacza rachunku bankowego ........................................................................................
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy ...................................