Warunki postępowania dotyczące zawarcia umowy na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na recepty.

Dzienniki resortowe

NFZ.2011.53.94

Akt utracił moc

Wersja od: 14 listopada 2020 r.

ZARZĄDZENIE Nr 94/2011/DGL

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 19 grudnia 2011 r.

w sprawie warunków postępowania dotyczących zawarcia umowy na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na recepty.

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 25 ustawy dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn.zm.¹) w związku z art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696) zarządza się, co następuje:

§ 1. Zarządzenie określa szczegółowe warunki postępowania dotyczące zawierania umów na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na receptę, zwanych dalej "umowami na realizację recept".

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§  2. 

1. Ilekroć w zarządzeniu jest mowa o:

1) aptece - rozumie się przez to aptekę ogólnodostępną lub punkt apteczny w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.²);

2) brakach formalnych wniosku - rozumie się przez to w szczególności brak danych identyfikacyjnych apteki lub brak danych identyfikacyjnych podmiotu prowadzącego aptekę lub niezgodność formy papierowej wniosku z formą elektroniczną lub wniosek, który nie jest kompletny lub nie zawiera aktualnych, wymaganych dokumentów;

3) dokumentach umożliwiających zawarcie umowy na realizację recept - rozumie się przez to wniosek o zawarcie umowy na realizacje recept wraz z załącznikami oraz umowę na realizację recept, jednostronnie podpisaną przez osobę reprezentującą podmiot prowadzący aptekę i kierownika apteki;

4) ewidencji personelu - rozumie się przez to ewidencję osób zatrudnionych w aptece, o której mowa w art. 41 ust. 4 pkt 3 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych;

5) Funduszu - rozumie się przez to Narodowy Fundusz Zdrowia;

6) oddziale Funduszu - rozumie się przez to oddział wojewódzki Funduszu, który prowadzi postępowanie w sprawie zawarcia umowy na realizację recept, właściwy ze względu na adres apteki, wskazanej przez podmiot prowadzący aptekę w tym postępowaniu;

7) ogólnych warunkach umów - rozumie się przez to ogólne warunki umów na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę stanowiące załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept (Dz. U. Nr 271, poz. 1606);

8) Portalu NFZ - rozumie się przez to środowisko komunikacji, określone w zarządzeniu Nr 45/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 października 2009 r. w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia z późn. zm.;

9) postępowaniu - rozumie się przez to postępowanie w sprawie zawarcia umowy na realizację recept;

10) systemie informatycznym OW NFZ - rozumie się przez to system informatyczny oddziału wojewódzkiego Funduszu - zespół technicznych urządzeń informatycznych wraz z oprogramowaniem mogących przetwarzać dane o świadczeniobiorcach, świadczeniodawcach, świadczeniach opieki zdrowotnej i danych dotyczących finansowania świadczeń opieki zdrowotnej oraz informacje dotyczące funkcjonowania Funduszu;

11) ustawie refundacyjnej - rozumie się przez to ustawę z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696);

12) użytkowniku Portalu NFZ - rozumie się przez to aptekę, której podmiot prowadzący przystępuje do postępowania w sprawie zawarcia umowy na realizację recept lub który zawarł taką umowę z Funduszem;

13) warunkach zawierania umów - rozumie się przez to warunki określone w przepisach wydanych na podstawie art. 41 ust. 8 ustawy refundacyjnej oraz określone w niniejszym zarządzeniu;

14) wniosku - rozumie się przez to wniosek o zawarcie umowy na realizację recept;

15) wniosku o uzyskanie dostępu do Portalu NFZ - rozumie się przez to formularz rejestracyjny do Portalu NFZ dla aptek;

16) wnioskujący - rozumie się przez to podmiot prowadzący aptekę/punkt apteczny ubiegający się o zawarcie umowy na realizację recept;

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych.

§ 3. Celem postępowania jest zawarcie umów na realizację recept, które jest prowadzone na podstawie ustawy refundacyjnej, przepisów wykonawczych do ustawy refundacyjnej oraz niniejszego zarządzenia.

§  4. 

1. Postępowania prowadzone są przez oddziały Funduszu.

2. Oddziały Funduszu publikują na stronach internetowych oddziałów Funduszu komunikat dla podmiotów prowadzących apteki i kierowników aptek w sprawie trybu zawierania umów na realizację recept.

3. W komunikacie, o którym mowa w ust. 2, zamieszcza się w szczególności: nazwę, siedzibę oraz adres oddziału Funduszu prowadzącego dane postępowanie, miejsce i termin składania wniosków.

4. Warunki postępowania oraz warunki zawierania umów, a także inne dokumenty i materiały informacyjne dostępne są w miejscu i w terminie określonym na stronie internetowej oddziału Funduszu.

§  5. 

1. 1  Umowa na realizację recept zawierana jest na wniosek zainteresowanego podmiotu prowadzącego aptekę, złożony do oddziału Funduszu właściwego ze względu na adres prowadzenia apteki, zgodnie ze wzorem określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept (Dz. U. z 2013 r. poz. 364 oraz z 2019 r. poz. 1971).

2. Umowa na realizację recept jest zawierana odrębnie dla każdej apteki na podstawie odrębnie sporządzonego wniosku.

§ 6. Podmiot o którym mowa w § 5 ust. 1, zwany dalej "wnioskującym" musi spełniać wymagania określone w ustawie refundacyjnej, w warunkach zawierania umów oraz w przepisach odrębnych.

Rozdział  2

Sposób przygotowania wniosku

§  7. 

1. W celu zawarcia umowy na realizację recept wnioskujący składa do oddziału Funduszu wniosek, który spełnia warunki zawierania umów określone w zarządzeniu, w formie elektronicznej i pisemnej.

2. Wniosek sporządzany jest z wykorzystaniem Portalu NFZ, w sposób określony przez Fundusz w regulaminie technicznym przygotowania wniosku.

§  8. 

1. W celu złożenia wniosku, wnioskujący:

1) zapoznaje się z komunikatem oddziału Funduszu w sprawie trybu zawierania umów na realizację recept, z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept oraz z niniejszym zarządzeniem;

2) występuje z wnioskiem do oddziału Funduszu o uzyskanie dostępu do Portalu NFZ przez aptekę, która nie posiadała dotychczas konta w takim portalu;

3) rejestruje w Portalu NFZ wymagane przez Fundusz dane identyfikacyjne podmiotów prowadzących apteki i dane identyfikacyjne aptek oraz ewidencję personelu. Uzupełnienie danych o podmiocie prowadzącym aptekę jest warunkiem koniecznym do przygotowania i wysłania do Funduszu wniosku o zawarcie umowy w formie elektronicznej i ewentualnie przygotowania i wydrukowania umowy na realizację recept;

4) przygotowuje wniosek w formie elektronicznej i pisemnej na podstawie danych wprowadzonych do Portalu NFZ;

5) przekazuje wniosek w formie elektronicznej do oddziału Funduszu z wykorzystaniem Portalu NFZ;

6) drukuje wniosek a następnie opatruje go podpisami lub parafami osób uprawnionych do reprezentowania wnioskującego, zgodnymi z załączonym wzorem podpisów oraz numeruje każdą stronę wniosku i jego załączniki;

7) umieszcza wydruk wniosku, zgodny z jego formą elektroniczną, wraz z załącznikami w kopercie. Opis koperty powinien zawierać w szczególności następujące informacje:

a) napis: "Wniosek o zawarcie umowy na realizację recept",

b) nazwę i adres wnioskującego,

c) kod i adres apteki,

d) nazwę i siedzibę oddziału Funduszu;

8) składa wniosek w formie papierowej do oddziału Funduszu;

9) usuwa braki formalne wniosku w przypadku wezwania przez oddział Funduszu do usunięcia braków formalnych wniosku.

§  9. 

1. Wnioskujący przekazuje do oddziału Funduszu następujące dokumenty:

1) wniosek w postaci elektronicznej, który zawiera:

a) dane identyfikacyjne podmiotu prowadzącego aptekę,

b) dane identyfikacyjne apteki,

c) aktualną ewidencję personelu;

2) wniosek w formie pisemnej, zgodny z jego postacią elektroniczną;

3) załączniki do wniosku, które stanowią następujące dokumenty:

b) oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z zawarciem umowy realizację recept, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do wniosku,

c) oświadczenie o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do wniosku,

d) wniosek w sprawie rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do wniosku; zmiana numeru rachunku bankowego następuje na wniosek podmiotu prowadzącego aptekę lub punkt apteczny w formie aneksu do umowy na realizację recept, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do zarządzenia; szczegółową procedurę ustalania oraz zmiany numeru rachunku bankowego podmiotów prowadzących apteki określa zarządzenie Nr 60/2011/BK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 października 2011 r. w sprawie procedury ustalania oraz zmiany numeru rachunku bankowego świadczeniodawców, podmiotów prowadzących apteki lub punkty apteczne oraz pozostałych kontrahentów;

e) wzór podpisu i parafy osoby/osób podpisującej/ych wniosek/umowę na realizację recept, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do wniosku,

f) wzór podpisu i parafy osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę w trakcie trwania umowy na realizacje recept, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do wniosku,

g) oświadczenie o spełnieniu wymagań do pełnienia funkcji kierownika apteki, którego wzór stanowi załącznik nr 6 do wniosku wraz z kopiami dokumentów uprawniających kierownika apteki do pełnienia tej funkcji, z zastrzeżeniem ust. 2;

h) kopia zezwolenia na prowadzenie apteki;

i) pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskującego, w szczególności do złożenia wniosku, udzielone przez osobę lub osoby, których prawo do reprezentowania wnioskującego wynika z dokumentów przedstawionych wraz z wnioskiem - w przypadku, gdy wnioskujący jest reprezentowany przez pełnomocnika.

2. Dokumentami, o których mowa w ust. 1 pkt 3 lit. g są:

1) kopia prawa wykonywania zawodu farmaceuty - w przypadku wymagań do pełnienia funkcji kierownika apteki;

2) kopia prawa wykonywania zawodu farmaceuty albo kopia dyplomu technika farmaceutycznego - w przypadku wymagań do pełnienia funkcji kierownika punktu aptecznego.

3. Dokumenty, o których mowa w ust. 1 i 2 składane przez wnioskującego do oddziału Funduszu, muszą być zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

4. Kopie dokumentów muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do reprezentowania wnioskującego.

5. Oddział Funduszu może zażądać przedstawienia oryginału dokumentu, w przypadku gdy kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości co do jej zgodności z oryginałem, a oddział Funduszu nie może sprawdzić jej prawdziwości w inny sposób.

6. W przypadku złożenia przez wnioskującego oryginalnych dokumentów oddział Funduszu zwraca je na wniosek wnioskującego, pod warunkiem dostarczenia przez niego kopii tych dokumentów poświadczonych zgodnie z ust. 4.

Rozdział  3

Sposób składania wniosków

§  10. 

1. Wnioskujący składa do oddziału Funduszu odrębny wniosek dla każdej prowadzonej przez siebie apteki, w sposób określony w niniejszym zarządzeniu.

2. Wniosek składa się w oddziale Funduszu w miejscu określonym w komunikacie oddziału Funduszu w sprawie trybu zawierania umów na realizację recept.

3. Wnioski o zawarcie umów mogą być składane w ciągu całego roku kalendarzowego.

4. Wniosek w formie pisemnej może zostać złożony osobiście w siedzibie oddziału Funduszu lub przesłany pocztą.

5. Składający wniosek osobiście otrzymuje potwierdzenie jego złożenia, zawierające datę złożenia wniosku oraz numer z rejestru wniosku, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2 do zarządzenia.

§  11. 

1. Wnioskujący może poprawić lub uzupełnić złożony przez siebie wniosek, pod warunkiem, że oddział Funduszu otrzyma pisemne powiadomienie o uzupełnieniu wcześniej złożonego wniosku. Powiadomienie musi być oznaczone w taki sam sposób jak wniosek oraz dodatkowo zawierać dopisek "UZUPEŁNIENIE WNIOSKU".

2. Wnioskujący może wycofać złożony przez siebie wniosek pod warunkiem, że oddział Funduszu otrzyma pisemne powiadomienie o wycofaniu wniosku. Powiadomienie musi być oznaczone w taki sam sposób jak wniosek oraz dodatkowo zawierać dopisek "WYCOFANIE WNIOSKU". Złożenie powiadomienia o wycofaniu wniosku i wycofanie wniosku dokonuje się osobiście w oddziale Funduszu.

Rozdział  4

Zasady przeprowadzania postępowania

§  12. 

1. Złożone do oddziału Funduszu wnioski podlegają ocenie pod względem poprawności, kompletności i zasadności. Informacja o rozpoczęciu oceny wniosku przez oddział Funduszu widoczna będzie dla wnioskującego w Portalu NFZ.

2. Poprawnie przygotowany i kompletny wniosek jest podstawą podpisania umowy na realizację recept.

3. Złożony prawidłowo wniosek zostanie rozpatrzony w czasie umożliwiającym zawarcie umowy od pierwszego dnia kolejnego okresu sprawozdawczego.

4. W przypadku wniosku niepoprawnie sporządzonego lub niekompletnego, oddział Funduszu wzywa pisemnie wnioskującego do usunięcia braków formalnych wniosku, w terminie wyznaczonym przez oddział Funduszu.

5. W przypadku oceny wniosku w obecności wnioskującego, gdy zachodzi potrzeba usunięcia braków formalnych wniosku na wezwanie oddziału Funduszu wnioskujący może wykonać, o ile jest to możliwe, wskazane czynności w siedzibie oddziału Funduszu przy wydzielonym do tego celu stanowisku komputerowym.

6. Kopertę zawierającą dokumenty lub oświadczenia stanowiące realizację wezwania oddziału Funduszu do usunięcia braków formalnych wniosku oznacza się jak wniosek oraz dodatkowo umieszcza się dopisek "USUNIĘCIE BRAKÓW FORMALNYCH WNIOSKU".

7. Dokumenty, o których mowa w ust. 6, powinny wpłynąć do oddziału Funduszu przed upłynięciem terminu wyznaczonego przez oddział Funduszu.

8. W przypadku nie usunięcia braków formalnych wniosku w wyznaczonym przez oddział Funduszu terminie wniosek pozostaje bez dalszego biegu.

§  13. 

1. Wniosek zostaje pozytywnie oceniony, jeżeli spełnia następujące warunki:

1) forma pisemna wniosku jest zgodna z formą elektroniczną;

2) jest poprawnie sporządzony tj. zawiera wszystkie wymagane dane, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1;

3) jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane i aktualne załączniki do wniosku, o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 3;

2. Wniosek zostaje odrzucony w przypadku, o którym mowa w art. 41 ust. 7 ustawy refundacyjnej. Wnioskujący otrzymuje pisemne powiadomienie z oddziału Funduszu o odrzuceniu wniosku.

§ 14. Tryb pracy oddziału Funduszu prowadzącego postępowanie określa wewnętrzna procedura w sprawie zawarcia umów na realizację recept z podmiotami prowadzącymi apteki.

Rozdział  5

Podpisanie umowy

§  15. 

1. Umowę z podmiotem prowadzącym aptekę zawiera dyrektor oddziału Funduszu lub osoba przez niego upoważniona, niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku.

2. 2  Wnioskujący może wraz z wnioskiem o zawarcie umowy przygotować i złożyć do oddziału Funduszu podpisany przez siebie egzemplarz umowy na realizację recept zgodnie ze wzorem, o którym mowa w § 5 ust. 1.

3. W przypadku, gdy umowa przygotowana przez wnioskującego jest niezgodna ze wzorem, o którym mowa w ust. 2, oddział Funduszu przygotowuje i sporządza umowę na podstawie wniosku w formie elektronicznej. Umowa podpisywana jest przez osobę reprezentującą podmiot prowadzący aptekę, kierownika apteki, a następnie przez Dyrektora oddziału Funduszu lub osobę przez niego upoważnioną.

4. Sposób i termin podpisania umowy określa oddział Funduszu.

§ 16. Prezes Funduszu podaje do publicznej wiadomości informacje dotyczące umów zawartych z podmiotami prowadzącymi apteki na realizację recept.

Rozdział  6

Postanowienia końcowe

§ 17. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

______

¹ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz.1016 i Nr 45, poz. 235.

² Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 18, poz. 97, Nr 31, poz. 206, Nr 92, poz. 753, Nr 95, poz. 788 i Nr 98, poz. 817, z 2010 r. Nr 78, poz. 513 i Nr 107, poz. 679 oraz z 2011 r. Nr 63, poz. 322, Nr 82, poz. 451, Nr 106, poz. 622 i Nr 112, poz.654.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

FORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY NA WYDAWANIE REFUNDOWANYCH LEKÓW, ŚRODKÓW SPOŻYWCZYCH SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO ORAZ WYROBÓW MEDYCZNYCH NA RECEPTĘ

grafika

Załącznik Nr  1  ^{3 5}

Oświadczenie

 Kod Oddziału Wojewódzkiego: .................

Dane Wnioskującego:

Nazwa: ........................................................

Nr telefonu: .................................................

Nr NIP: ........................................................

Nr REGON: .................................................

Dane apteki

Nazwa: .........................................................

Adres: ...........................................................

Kod apteki ^{1 5}  .............................................

Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych w NFZ umieszczoną na rewersie oświadczenia.

 ..................................................................

 Podpis/y i pieczęć

 Osoby reprezentującej Wnioskującego

 ...................................................................

 Podpis/y i pieczęć

 Kierownika apteki/ punktu aptecznego

DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informuję, że:

Administratorem Pana/i danych osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ul. Rakowieckiej 26/30, reprezentowany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, z którym może Pan/i kontaktować się listownie na adres siedziby administratora: 02-528 Warszawa, ul. Rakowiecka 26/30, za pomocą platformy ePUAP: NFZ-Centrala/SkrytkaESP oraz e-mailem: .

Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych w Narodowym Funduszu Zdrowia:

[e-mail]

(dane kontaktowe IOD: adres poczty elektronicznej)

Pana/i dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych, w szczególności na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.).

Odbiorcą Pana/i danych osobowych będą wyłącznie podmioty posiadające upoważnienie do pozyskiwania danych osobowych na postawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego.

Pana/i dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny na potrzeby realizacji ustawowych zadań Narodowego Funduszu Zdrowia, obrony roszczeń oraz zadań wynikających z ustaw szczególnych, w tym ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2020 r. poz. 164, z późn. zm.).

Podanie przez Pana/i danych osobowych związane jest z wymogiem ustawowym wynikającym z przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w związku z odpowiednimi przepisami ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256, z późn. zm.).

Posiada Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetworzenia, prawo do przenoszenia danych (o ile w danych przypadkach przysługuje), prawo wniesienia sprzeciwu, (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Od czynności podjętych przez administratora danych osobowych, w związku z przetwarzaniem danych osobowych, przysługuje Panu/i prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Przekazane przez Pana/nią dane nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji jak również profilowania.

Załącznik Nr  2 

Numer wniosku ............................................................................. Miejscowość, data

 Kod Oddziału Wojewódzkiego:................

Dane Wnioskującego: ..............................

Nazwa: .....................................................

Adres: .......................................................

Nr telefonu: ...............................................

Nr NIP: .....................................................

Nr REGON :..............................................

Dane apteki

Nazwa: .....................................................

Adres: ......................................................

Kod apteki¹ .............................................

Oświadczenie

Świadom/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji na zasadach określonych w art. 233 § 1 k.k. oświadczam, że wszystkie dane we wniosku o zawarcie umowy na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych na receptę i załącznikach do wniosku oraz ich wydrukach zostały wpisane zgodnie ze stanem faktycznym na dzień jego sporządzenia.

 .............................................................

 Podpis/y i pieczęć

 Osoby reprezentującej wnioskującego

 ............................................................

 Podpis/y i pieczęć

 Kierownika apteki/ punktu aptecznego

¹ o ile został nadany

Załącznik Nr  3 

Numer wniosku ............................................................................. Miejscowość, data

 Kod Oddziału Wojewódzkiego:................

Dane Wnioskującego: ..............................

Nazwa: .....................................................

Adres: .......................................................

Nr telefonu: ...............................................

Nr NIP: .....................................................

Nr REGON :..............................................

Dane apteki

Nazwa: .....................................................

Adres: ......................................................

Kod apteki¹ .............................................

Wniosek w sprawie rachunku bankowego

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na receptę, na który będą przekazywane środki pieniężne z tytułu realizacji umowy:

Nr rachunku bankowego:

 ............................................................

 Podpis/y i pieczęć

 Podmiotu prowadzącego aptekę

¹ o ile został nadany

Załącznik Nr  4 

Numer wniosku ............................................................................. Miejscowość, data

 Kod Oddziału Wojewódzkiego:................

Dane Wnioskującego: ..............................

Nazwa: .....................................................

Adres: .......................................................

Nr telefonu: ...............................................

Nr NIP: .....................................................

Nr REGON :..............................................

Dane apteki

Nazwa: .....................................................

Adres: ......................................................

Kod apteki¹ .............................................

(-wzór-)

WZÓR PODPISU I PARAFY OSOBY PODPISUJĄCEJ WNIOSEK/UMOWĘ NA REALIZACJĘ RECEPT

L. p.	Czytelnie imię i nazwisko	Podpis	Parafa

¹ o ile został nadany

Załącznik Nr  5 

Numer wniosku ............................................................................. Miejscowość, data

 Kod Oddziału Wojewódzkiego:................

Dane Wnioskującego: ..............................

Nazwa: .....................................................

Adres: .......................................................

Nr telefonu: ...............................................

Nr NIP: .....................................................

Nr REGON :..............................................

Dane apteki

Nazwa: .....................................................

Adres: ......................................................

Kod apteki¹ .............................................

(-wzór-)

WZÓR PODPISU I PARAFY OSOBY/OSÓB UPRAWNIONEJ/YCH DO REPREZENTOWANIA PODMIOTU PROWADZĄCEGO APTEKĘ/PUNKT APTECZNY¹ W TRAKCIE TRWANIA UMOWY NA REALIZACJĘ RECEPT

L. p.	Czytelnie imię i nazwisko	Podpis	Parafa

Załącznik Nr  6 

Numer wniosku ............................................................................. Miejscowość, data

 Kod Oddziału Wojewódzkiego:................

Dane Wnioskującego: ..............................

Nazwa: .....................................................

Adres: .......................................................

Nr telefonu: ...............................................

Nr NIP: .....................................................

Nr REGON :..............................................

Dane apteki

Nazwa: .....................................................

Adres: ......................................................

Kod apteki¹ .............................................

Oświadczenie

Oświadczam, że spełniam warunki do pełnienia funkcji kierownika apteki określone w art. 88 ust. 1-3 lub kierownika punktu aptecznego określone w art. 70 ust. 2b, ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.).

 ............................................................

 Podpis/y i pieczęć

 Kierownika apteki/ punktu aptecznego

¹ o ile został nadany

¹ Zgodnie z wpisem do KRS lub innym aktualnym upoważnieniem do reprezentacji podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

(-wzór-)

POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA/UZUPEŁNIENIA/ WYCOFANIA WNIOSKU*

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA ......................... Oddział Wojewódzki NFZ w ............................ WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NA REALIZACJĘ RECEPT ............................................................................... (pełna nazwa podmiotu prowadzącego aptekę - zgodna z właściwym rejestrem)
.............................................................................. (adres siedziby podmiotu prowadzącego aptekę
.............................................................................. (pełna nazwa apteki/punktu aptecznego) .............................................................................. (kod apteki/punktu aptecznego) - o ile został nadany przez Fundusz
(adres apteki/punktu aptecznego)
(data złożenia wniosku: dd.mm.rrrr)	(numer z rejestru wniosków)
(Oddział Funduszu - potwierdzenie złożenia wniosku: pieczęć, podpis, data)

* niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  3  ⁴

 (uchylony)

ZAŁĄCZNIK Nr  4 

 ...................................... Miejscowość, data

Kod Oddziału Wojewódzkiego:................

Dane Podmiotu prowadzącego aptekę:

Nazwa: .....................................................

Adres: ......................................................

Nr telefonu: ..............................................

Nr NIP: .....................................................

Nr REGON :.............................................

Dane apteki

Nazwa: ...................................................

Adres: ....................................................

Kod apteki .............................................

Wniosek podmiotu prowadzącego aptekę lub punkt apteczny w sprawie podpisania aneksu do umowy

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego numer rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie na realizację recept:

numer ...................................................................................

zawartej dnia ........................................................................

Nowy nr rachunku bankowego to:

.......................................................................................................................................................

Zmiana dotychczasowego numeru rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.

 ........................................................

Podpis/y i pieczęć

Podmiotu prowadzącego aptekę

¹ § 5 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 146/2019/DGL z dnia 25 października 2019 r. (NFZ.2019.146) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 23 października 2019 r.

² § 15 ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 146/2019/DGL z dnia 25 października 2019 r. (NFZ.2019.146) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 23 października 2019 r.

³ Załącznik nr 1:

- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 146/2019/DGL z dnia 25 października 2019 r. (NFZ.2019.146) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 23 października 2019 r.

- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 182/2020/DGL z dnia 13 listopada 2020 r. (NFZ.20.182) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 14 listopada 2020 r.

⁵¹⁾ o ile został nadany

⁴ Załącznik nr 3 uchylony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 146/2019/DGL z dnia 25 października 2019 r. (NFZ.2019.146) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 23 października 2019 r.