Ustalenie wzoru wniosku o poręczenie Skarbu Państwa dla podmiotów gospodarczych.

ZAŁĄCZNIK Nr 1

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

.............., dnia ..... 19 .... r.

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA

I. OGÓLNA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1. Pełna nazwa wnioskodawcy oraz jego adres, telefon, telex,

fax:

.............................................................

2. Data założenia firmy: ....................................

3. Forma organizacyjno-prawna (podać w załączeniu strukturę

kapitału i krótką charakterystykę udziałowców)

..............................................................

4. Opis prowadzonej działalności:

..............................................................

5. Rodzaj, wartość i wielkość produkcji za okres ostatnich

trzech lat lub za cały okres działalności, jeżeli jest on

krótszy niż trzy lata.

..............................................................

II. ANALIZA WYKONALNOŚCI PROGRAMU INWESTYCYJNEGO

1. Geneza programu i uzasadnienie celowości jego podjęcia.

2. Skrótowe przedstawienie istoty technicznych problemów

związanych z realizacją przedsięwzięcia i światowego stanu

techniki w dziedzinie objętej przedsięwzięciem.

3. Przedstawienie harmonogramu realizacji i rzeczowego zakresu

inwestycji oraz aktualnego stanu prac.

4. Zamierzenia produkcyjne: asortyment, produkcja, sprzedaż

i eksport w jednostkach naturalnych, prognozy cen krajowych

i światowych, prognozy wpływów ze sprzedaży w układzie

asortymentowym.

5. Analiza marketingowa: ocena aktualnej sytuacji na rynku

będącym obszarem działania kredytobiorcy, ocena pozycji

rynkowej kredytobiorcy, strategia ekspansji na rynku,

zamierzone efekty. Przewidywane zagrożenia i szanse.

6. Wykaz studiów i opracowań pisemnych podjętych w związku

z projektowanym przedsięwzięciem.

OŚWIADCZENIE:

Oświadczamy, że inwestycja objęta wnioskiem posiada prawidłowo

sporządzoną dokumentację w zakresie ustalonym przepisami oraz

ma zapewnione wykonawstwo robót budowlano-montażowych, dostawy

maszyn i urządzeń pozwalające na zakończenie inwestycji

w planowanym terminie, a także warunki do prowadzenia

eksploatacji gwarantujące uzyskanie założonych efektów

rzeczowo-finansowych.

III. PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA

1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia - kredyt inwestycyjny

w wysokości ..................................................

..............................................................

a) przyznany przez (nazwa kredytodawcy) ......................

w warunkowej umowie kredytowej z dnia ........................

nr ........................

b) przedłożony na warunkach opisanych w projekcie umowy

kredytowej z dnia ................. nr .................

(w przypadku kredytu zagranicznego).

2. Wnioskowane poręczenie obejmie:

a) kwotę ............... stanowiącą .............. procent

kredytu wymienionego w pkt. 1,

b) kwotę ................. stanowiącą ............... procent

odsetek od kredytu wymienionego w pkt. 1.

3. Oprocentowanie kredytu wyniesie .......... i odsetki będą

płatne w terminach ...........................................

..............................................................

4. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia ...................

..............................................................

IV. CZĘŚĆ TABELARYCZNA

W załączeniu tabele:

1) Tabela nr 1. Podstawowe dane finansowe za trzy lata oraz na

ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (na

podstawie bilansu przedsiębiorstwa).

2) Tabela nr 2. Rachunek wyników przedsiębiorstwa za ostatnie

trzy lata oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego

złożenie wniosku.

3) Tabela nr 3. Wskaźniki finansowe za ostatnie trzy lata oraz

na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.

4) Tabela nr 4. Zestawienie nakładów związanych z inwestycją

i źródeł finansowania.

5) Tabela nr 5. Plan kredytowania przedsięwzięcia.

6) Tabela nr 6. Prognoza rachunku wyników za okres spłaty

kredytu.

7) Tabela nr 7. Prognoza przepływów pieniężnych w okresie

realizacji przedsięwzięcia (okresie spłaty kredytu).

8) Tabela nr 8. Zbiorcza informacja o wniosku i załącznikach.

Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam

własnoręcznym podpisem:

...........................

(podpis wnioskodawcy lub

osób upoważnionych,

pieczątka imienna)

(tabelę od 1 do 8 pominięto)

ZAŁĄCZNIK Nr 2

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

CZĘŚĆ I WNIOSKU ...........,dnia ..... 19 .... r.

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA

I. OGÓLNA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1. Pełna nazwa wnioskodawcy: adres, telefon, telex, fax:

..............................................................

2. Podstawy prawne działalności:

..............................................................

3. Forma organizacyjno - prawna (podać w załączeniu strukturę

kapitału i krótką charakterystykę udziałowców);

..............................................................

4. Opis prowadzonej działalności (w ostatnich trzech latach):

..............................................................

5. Skład Zarządu Banku:

..............................................................

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE WARUNKÓW LINII KREDYTOWEJ (KREDYTU*

ZE ŚRODKÓW**) .........................

1. Przedmiot kredytu: ........................................

..............................................................

2. Podmioty upoważnione do korzystania z kredytu:

..............................................................

3. Kwota kredytu: ............................................

4. Oprocentowanie: ...........................................

5. Okres kredytowania: .......................................

..............................................................

6. Dystrybucja linii kredytowej:

..............................................................

_______________________

* niepotrzebne skreślić

** podać nazwę kredytodawcy

III. PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA

1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia - środki linii

kredytowej (kredytu*) w wysokości ............................

..............................................................

przyznane przez: .............................................

..............................................................

w sposób i na warunkach opisanych w projekcie umowy kredytowej

z kredytodawcą zagranicznym z dnia ...........................

...................... nr ....................................

2. Wnioskowane poręczenie obejmuje:

a) kwotę .......... stanowiącą ..........% kredytu

wymienionego w pkt. 1,

b) kwotę ............ stanowiącą ............... % odsetek od

kredytu wymienionego w pkt. 1.

3. Oprocentowanie kredytu ....................................

(podać stawkę oprocentowania)

płatne .......................................................

(podać cykl płatności: miesięczny, kwartalny, ... itp)

w dniach .....................................................

(podać dni w których należy uiszczać odsetki)

4. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia:

..............................................................

_____________________________

* niepotrzebne skreślić

IV. CZĘŚĆ TABELARYCZNA

1. Tabela nr 1. Podstawowe dane za ostatnie trzy lata oraz na

ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (na

podstawie bilansu banku sporządzonego według obowiązującego

wzoru i pozycji pozabilansowych dla banku).

2. Tabela nr 2. Rachunek wyników banku za ostatnie trzy lata

oraz na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie

wniosku, sporządzony według podanego wzoru.

3. Tabela nr 3. Wskaźniki charakteryzujące działalność banku

za ostatnie trzy lata oraz ostatni dzień miesiąca

poprzedzającego złożenie wniosku.

1. Wskaźniki dochodowości;

2. Wskaźniki ryzyka działalności kredytowej;

3. Wskaźniki płynności;

4. Wskaźniki wypłacalności;

5. Wskaźniki ryzyka dewizowego.

Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam

własnoręcznym podpisem.

.................................

(pieczątka imienna i podpis

wnioskodawcy lub osoby

upoważnionej)

CZĘŚĆ II WNIOSKU

WNIOSKODAWCA POWINIEN DOŁĄCZYĆ:

1. Opinię biegłych rewidentów lub Raport z badania

sprawozdania finansowego za ostatnie trzy lata.

2. Świadectwo Generalnego Inspektoratu Nadzoru Bankowego

Narodowego Banku Polskiego zawierające informacje o banku.

3. Opinię Urzędu Skarbowego na temat wywiązywania się banku

ze zobowiązań wobec Skarbu Państwa.

4. Zaświadczenie ZUS o bieżących płatnościach składek przez

bank.

5. Projekt umowy kredytowej.

(tabelę od 1 do 3 pominięto)

ZAŁĄCZNIK nr 3

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

................., dnia ..... 19 .... r.

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA

I. PODSTAWOWE DANE O GMINIE

1. Nazwa gminy ............... województwo ...................

2. Adres Zarządu .............................................

3. Nr telefonu ............ Nr telexu ........ Nr faxu .......

4. Nazwisko i imię Wójta /Burmistrza/Prezydenta Miasta/ ......

..............................................................

5. Nazwisko i imię Przewodniczącego Rady Gminy/Miasta/ .......

..............................................................

6. Nazwisko i imię Skarbnika .................................

7. Nazwa i adres banku prowadzącego obsługę budżetu gminy ....

..............................................................

8. Numer rachunku budżetu gminy ..............................

9. Stan mienia komunalnego ...................................

..............................................................

II. ANALIZA WYKONALNOŚCI PROGRAMU INWESTYCYJNEGO OBJĘTEGO

KREDYTOWANIEM

1. Nazwa i lokalizacja inwestycji, na którą zaciąga się kredyt

bankowy będący przedmiotem poręczenia.

2. Inwestor bezpośredni, inwestor zastępczy, wykonawca

inwestycji.

3. Kto przejmie inwestycję po jej zakończeniu, w jakiej formie

będzie prowadzona działalność.

4. Geneza programu i uzasadnienia celowości jego podjęcia.

5. Skrótowe przedstawienie istoty technicznych problemów

związanych z realizacją przedsięwzięcia.

6. Przedstawienie harmonogramu realizacji i rzeczowego zakresu

inwestycji oraz aktualnego stanu prac.

7. Zestawienie przepływów pieniężnych w okresie realizacji

przedsięwzięcia.

8. Zamierzenia produkcyjne lub usługowe, wielkość wpływów

ze sprzedaży produkcji lub świadczonych usług, czyje to będą

wpływy.

9. Wykaz studiów i opracowań pisemnych podjętych w związku

z projektowanym przedsięwzięciem.

OŚWIADCZENIE:

Oświadczamy, że inwestycja objęta wnioskiem posiada prawidłowo

sporządzoną dokumentację w zakresie ustalonym przepisami oraz

ma zapewnione wykonawstwo robót budowlano-montażowych, dostawy

maszyn i urządzeń pozwalające na zakończenie inwestycji

w planowanym terminie, a także warunki do prowadzenia

eksploatacji gwarantujące uzyskanie założonych efektów

rzeczowo-finansowych.

III. PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA

1. Wysokość kredytu jaki gmina zaciąga na inwestycję, w jakich

transzach będzie on udzielony ................................

..............................................................

2. Wysokość rat kredytu wraz z odsetkami przypadających do

spłaty w poszczególnych latach ...............................

..............................................................

3. Przedmiot wnioskowanego poręczenia - kredyt inwestycyjny

w wysokości ..................................................

a) przyznany przez (nazwa kredytodawcy) ......................

..............................................................

w warunkowej umowie kredytowej z dnia ........... nr .........

b) przedłożony na warunkach opisanych w projekcie umowy

kredytowej z dnia ................... nr .....................

(w przypadku kredytu zagranicznego).

4. Wnioskowane poręczenie obejmuje:

a) kwotę .......... stanowiącą ........ procent kredytu

wymienionego w pkt. 3,

b) kwotę ............. stanowiącą .......... procent odsetek

od kredytu wymienionego w pkt. 3,

5. Oprocentowanie kredytu wyniesie ...........................

i odsetki będą płatne w terminach ............................

6. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia:

..............................................................

IV. STAN ZADŁUŻENIA I PORĘCZENIA

1. Stan zadłużenia gminy

Kwota w tys. zł Terminy spłaty

- Kredyt bankowy ............... ..............

- Odsetki od kredytu .............. ..............

bankowego

- Pożyczki .............. ..............

- Zadłużenie jednostek .............. ..............

budżetowych

- Inne ............. ..............

2. Poręczenia udzielone przez gminę.

3. Poręczenia udzielone gminie (przez inną gminę lub przez

inne jednostki).

V. ZAŁĄCZNIKI:

1. Opinia regionalnej izby obrachunkowej.

2. Opinia banku prowadzącego obsługę bankową budżetu gminy.

3. Opinia Wojewody.

4. Warunkowa umowa kredytowa lub projekt umowy kredytowej

w przypadku kredytu zagranicznego.

VI. CZĘŚĆ TABELARYCZNA

W załączeniu tabele:

1) Tabela nr 1: Zbiorczy budżet gminy - za rok poprzedni oraz

za każdy kwartał roku bieżącego.

2) Tabela nr 2: Zestawienie nakładów związanych z inwestycją

i źródeł finansowania.

Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam

własnoręcznym podpisem:

........................ .......................

Skarbnik gminy Zarząd gminy

(pieczątka imienna) (pieczątka imienna)

Ustalenie wzoru wniosku o poręczenie Skarbu Państwa dla podmiotów gospodarczych.

Dz.Urz.MF.1993.19.81

KOMUNIKAT NR 1/PR/93

MINISTRA FINANSÓW

z dnia 29 września 1993 r.

w sprawie ustalenia wzoru wniosku o poręczenie Skarbu Państwa dla podmiotów gospodarczych

ZAŁĄCZNIK Nr 1

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

ZAŁĄCZNIK Nr 2

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

ZAŁĄCZNIK nr 3

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

Ustalenie wzoru wniosku o poręczenie Skarbu Państwa dla podmiotów gospodarczych.

Dz.Urz.MF.1993.19.81

KOMUNIKAT NR 1/PR/93 MINISTRA FINANSÓW z dnia 29 września 1993 r. w sprawie ustalenia wzoru wniosku o poręczenie Skarbu Państwa dla podmiotów gospodarczych

ZAŁĄCZNIK Nr 1 PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

ZAŁĄCZNIK Nr 2 PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

ZAŁĄCZNIK nr 3 PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

KOMUNIKAT NR 1/PR/93

MINISTRA FINANSÓW

z dnia 29 września 1993 r.

w sprawie ustalenia wzoru wniosku o poręczenie Skarbu Państwa dla podmiotów gospodarczych

ZAŁĄCZNIK Nr 1

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

ZAŁĄCZNIK Nr 2

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

ZAŁĄCZNIK nr 3

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY