Ustalenie wzoru protokołu powypadkowego.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.MPiPS.1993.3.6

Akt utracił moc

Wersja od: 20 października 1993 r.

ZARZĄDZENIE NR 39

MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ

z dnia 31 maja 1993 r.

w sprawie ustalenia wzoru protokołu powypadkowego.

Na podstawie § 15 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 21 kwietnia 1992 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz. U. Nr 37, poz. 160) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, który stanowi załącznik do niniejszego zarządzenia, zwany "protokołem powypadkowym".

§ 2. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK ¹

Protokół Nr ............... 199 ... r.

1. Zespół w składzie:

a) ......................................................

(imię i nazwisko) (funkcja)

b) ......................................................

(imię i nazwisko) (funkcja)

dokonał w dniach ...................... 199... r. ustaleń

dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, jakiemu w dniu

.................... 199... r. o godz. ... uległ(a) Pan(i)

.................................syn(córka) .............

urodzony(a) ....... w ...................................

(data) (miejsce urodzenia)

zatrudniony(a) .................na stanowisku ...........

(wydział, dział)

2 Wypadek zgłosiła) Pan(i) ................. w dniu .........

199.... r.

3. Rodzaj wypadku: indywidualny/zbiorowy, śmiertelny, ciężki,

powodujący czasową niezdolność do pracy.^*)

4. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:

5. Stwierdza się, że powyższy wypadek:

- jest wypadkiem przy pracy, jest wypadkiem zrównanym z

wypadkiem przy pracy, nie jest wypadkiem przy pracy, nie

jest wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy.^*)

- jest wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub

umowy zlecenia, nie jest wypadkiem przy wykonywaniu umowy

agencyjnej lub umowy zlecenia.^*)**)

co uzasadnia się następująco:

6. W związku z wypadkiem ustalono nieprzestrzeganie przez

zakład pracy następujących przepisów lub zasad

bezpieczeństwa i higieny pracy, albo innych przepisów

dotyczących ochrony życia i zdrowia:^***)

7. Stwierdza się, u wyłączną przyczyną wypadku było

udowodnione przez zakład pracy naruszenie przez

poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony

życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub

wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody):^***)

8. Stwierdza się, że pracownik będąc w stanie nietrzeźwości

przyczynił się w znacznym stopniu do wypadku (podać

zawartość alkoholu we krwi albo inne nie budzące

wątpliwości dowody):

9. Profilaktyczne wnioski i zastosowane środki:

10. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z niniejszym

protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu

uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy

załączyć do protokołu)

................................ ..............

(imię i nazwisko pracownika (podpis)

lub członka rodziny)

11. Podpisy członków zespołu uczestniczących w ustalaniu

okoliczności i przyczyn wypadku:

a) ...................... b) ..........................

12. Protokół sporządzono w dniu .................. 199 ... r.

13. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie

protokołu w przepisowym terminie:

..........................................................

..........................................................

..........................................................

..........................................................

14. Wykaz załączników: .......... ...................

.......... ...................

.......... ...................

Zatwierdzam niniejszy protokół:

..........................................

(podpis i pieczęć pracodawcy - kierownika

zakładu pracy)

W dniu ............ 199 .... r.

15. Potwierdzenie odbioru protokołu przez pracownika (członka

rodziny):

W dniu ....... 199 .... r. ............ ..........

(imię i nazwisko) (podpis)

--------------------------------------------------------------

POUCZENIE

1) Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest

obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego

pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawnionego

członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag

i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

2) Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego,

uprawniony członek rodziny pracownika, może wystąpić z

pozwem do sądu rejonowego - sądu pracy w ..................

o zmianę treści protokołu powypadkowego. Z pozwem o zmianę

treści protokołu powypadkowego może również w interesie

poszkodowanego pracownika wystąpić organizacja związkowa

działająca w zakładzie pracy zatrudniającym poszkodowanego

pracownika

3) Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

-------------------------------------------------------------

^*) niepotrzebne skreślić. ^**) dotyczy wypadków, którym

ulegają osoby objęte przepisami ustawy z dnia 19.12.1975 r. o

ubezpieczeniu społecznym osób wykonujących pracę na rzecz

jednostek gospodarki uspołecznionej na podstawie umowy

agencyjnej lub umowy zlecenia (Dz. U. z 1983 r. Nr 31, poz 146

z późn. zm.)^***) przez przepisy dotyczące ochrony życia i

zdrowia rozumie się przepisy dotyczące bezpieczeństwa i

higieny pracy, ochrony przeciwpożarowej, przepisy ruchu

drogowego i inne przepisy regulujące sprawy bezpieczeństwa w

zakładzie pracy.

¹ Załącznik zmieniony przez pkt 1 komunikatu z dnia 20 października 1993 r. o sprostowaniu błędów (Dz.Urz.MPiPS.93.5.9)z dniem 20 października 1993 r.