Ustalenie wzorów wniosków o udzielenie poręczenia (gwarantowanie) spłaty ze środków budżetu państwa kredytu (pożyczki) dla podmiotów gospodarczych.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.MF.1996.15.72

Akt utracił moc

Wersja od: 26 czerwca 1996 r.

KOMUNIKAT Nr 8/DP/96

MINISTRA FINANSÓW

z dnia 13 czerwca 1996 r.

w sprawie ustalenia wzorów wniosków o udzielenie poręczenia (gwarantowanie) spłaty ze środków budżetu państwa kredytu (pożyczki) dla podmiotów gospodarczych.

W związku z § 5 ust. 5 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 19 września 1995 r. w sprawie warunków i trybu udzielania poręczeń i gwarantowania spłaty ze środków budżetu państwa kredytu bankowego oraz opłat z tytułu udzielonego poręczenia i gwarantowania (Dz. U. Nr 114, poz. 549) komunikuje się, iż:

Ustala się wzory wniosków:

ZAŁĄCZNIK Nr 1

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

................., dnia ..... 19... r.

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA (GWARANTOWANIE)

I. OGÓLNA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1. Pełna nazwa wnioskodawcy oraz jego adres, telefon, telex,

fax:

...........................................................

2. Data założenia firmy: .....................................

3. Forma organizacyjno-prawna (podać w załączeniu strukturę

kapitału i krótką charakterystykę udziałowców) ............

...........................................................

4. Opis prowadzonej działalności:

...........................................................

5. Rodzaj, wartość i wielkość produkcji za okres ostatnich

trzech lat lub za cały okres działalności, jeżeli jest on

krótszy niż trzy lata .....................................

...........................................................

II. ANALIZA WYKONALNOŚCI PRZEDSIĘWZIĘCIA (PROGRAMU)

REALIZOWANEGO PRZY WYKORZYSTANIU KREDYTÓW (POŻYCZEK) OBJĘTYCH

WNIOSKIEM O UDZIELENIE PORĘCZENIA (GWARANTOWANIE)

1. Geneza przedsięwzięcia (programu) i uzasadnienie celowości

jego podjęcia.

2. Skrótowe przedstawienie istoty problemów związanych

z realizacją przedsięwzięcia (programu).

3. Przedstawienie harmonogramu realizacji i rzeczowego zakresu

przedsięwzięcia (programu) oraz aktualnego stanu prac.

4. Zamierzenia produkcyjne: asortyment, produkcja, sprzedaż

i eksport w jednostkach naturalnych, prognozy cen krajowych

i światowych, prognozy wpływów ze sprzedaży w układzie

asortymentowym

5. Analiza marketingowa: ocena aktualnej sytuacji na rynku

będącym obszarem działania kredytobiorcy, ocena pozycji

rynkowej kredytobiorcy, strategia ekspansji na rynku,

zamierzone efekty. Przewidywane zagrożenia i szanse.

6. Wykaz studiów i opracowań pisemnych podjętych w związku

z projektowanym przedsięwzięciem.

OŚWIADCZENIE:

Oświadczamy, że przedsięwzięcie objęte wnioskiem posiada prawidłowo sporządzoną dokumentację w zakresie ustalonym przepisami oraz ma zapewnione wykonawstwo robót budowlano-montażowych, dostawy maszyn i urządzeń, dostawy materiałów i wyrobów gotowych pozwalające na zakończenie przedsięwzięcia w planowanym terminie, a także warunki gwarantujące uzyskanie założonych efektów rzeczowo-finansowych.

III. PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA (GWARANTOWANA)

1. Przedmiot wnioskowanego poręczenia (gwarantowania) -

kredyt (pożyczka*) w wysokości .........................

a) przyznany przez (nazwa kredytodawcy) ................

na podstawie warunkowej umowy kredytowej z dnia .....

nr .............

b) przedłożony na warunkach opisanych w projekcie umowy

kredytowej (projekcie umowy pożyczki*) z dnia ......

nr ....... (w przypadku kredytu zagranicznego lub

pożyczki zagranicznej).

2. Wnioskowane poręczenie (gwarantowanie) obejmie:

a) kwotę ...... stanowiącą .... procent kredytu

(pożyczki) wymienionego w pkt. 1.

b) kwotę ....... stanowiącą ... procent odsetek od

kredytu (pożyczki*) wymienionego w pkt 1.

c) kwotę ....... stanowiącą inne koszty związane

z kredytem (pożyczką*) wymienionym w pkt. 1.

3. Oprocentowanie kredytu (pożyczki*) wyniesie ............

i odsetki będą płatne w terminach ......................

4. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia (gwarantowania)

........................................................

5. Termin obowiązywania poręczenia (gwarantowania): .......

______________

*) niepotrzebne skreślić

IV. CZĘŚĆ TABELARYCZNA

W załączeniu tabele:

Tabela nr 9: Zbiorcza informacja o wniosku i załącznikach.

Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem:

..............................

(podpis wnioskodawcy lub osób

upoważnionych, pieczątka

imienna)

DANE FINANSOWE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORSTWA ZA OSTATNIE TRZY LATA ORAZ NA OSTATNI DZIEŃ MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU (NA PODSTAWIE BILANSU PRZEDSIĘBIORSTWA - (w tys. zł)

TABELA Nr 1 (T1)

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
1	2	3	4	5	6
A.	AKTYWA
1.	Majątek trwały
a.	Wartości niematerialne i prawne
a1.	koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
a2.	koszty prac rozwojowych
a3.	wartość firmy
a4.	inne wartości niematerialne i prawne
a5.	zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
b.	Rzeczowy majątek trwały
b1.	grunty własne
b2.	budynki i budowle
b3.	urządzenia techniczne i maszyny
b4.	środki transportu
b5.	pozostałe środki trwałe
b6.	inwestycje rozpoczęte
b7.	zaliczki na poczet inwestycji
c.	Finansowy majątek trwały
c1.	udziały i akcje
c2.	papiery wartościowe
c3.	udzielone pożyczki długoterminowe
c4.	inne składniki finansowego majątku trwałego
d.	Należności długoterminowe
2.	Majątek obrotowy
a.	Zapasy
a1.	materiały
a2.	półprodukty i produkty w toku
a3.	produkty gotowe
a4.	towary
a5.	zaliczki na poczet dostaw
b.	Należności i roszczenia
b1.	należności z tytułu dostaw i usług
b2.	należności z tytułu podatków, dotacji i ubezpieczeń społecznych
b3.	należności wewnątrzzakładowe
b4.	pozostałe należności
b5.	należności dochodzone na drodze sądowej
c.	Papiery wartościowe przeznaczone do obrotu
c1.	udziały lub akcje własne do zbycia
c2.	inne papiery wartościowe
d.	Środki pieniężne
d1.	środki pieniężne w kasie
d2.	środki pieniężne w banku
d3.	inne środki pieniężne (weksle, czeki obce itp.)
3.	Rozliczenia międzyokresowe
a.	czynne rozliczenia międzyokresowe kosztów
b.	inne rozliczenia międzyokresowe
A.	SUMA AKTYWÓW
B.	PASYWA
1.	Kapitał (fundusz) własny:
a.	Kapitał (fundusz) podstawowy
b.	Należne, lecz nie wniesione wkłady na poczet kapitału podstawowego (wielkość ujemna)
c.	Kapitał (fundusz) zapasowy
c1.	ze sprzedaży akcji powyżej ich wartości nominalnej
c2.	tworzony ustawowo
c3.	tworzony zgodnie ze statutem lub umową
c4.	z dopłat wspólników
c5.	inny
d.	Kapitał (fundusz) rezerwowy z aktualizacji wyceny
e.	Pozostałe kapitały (fundusze) rezerwowe
f.	Nie podzielony wynik finansowy z lat ubiegłych
f1.	zysk (wielkość dodatnia)
f2.	strata (wielkość ujemna)
g.	Wynik finansowy netto roku obrotowego
g1.	zysk netto (wielkość dodatnia)
g2.	strata netto (wielkość ujemna)
g3.	odpisy z wyniku finansowego bieżącego roku obrotowego
2.	Rezerwy
a.	Rezerwy na podatek dochodowy od osób prawnych lub osób fizycznych
b.	Pozostałe rezerwy
3.	Zobowiązania długoterminowe:
a.	Długoterminowe pożyczki, obligacje i inne papiery wartościowe
b.	Długoterminowe kredyty bankowe
c.	Pozostałe zobowiązania długoterminowe
4.	Zobowiązania krótkoterminowe i fundusze specjalne
a.	Zobowiązania krótkoterminowe
a1.	pożyczki, obligacje i papiery wartościowe
a2.	kredyty bankowe
a3.	zaliczki otrzymane na poczet dostaw
a4.	zobowiązania z tytułu dostaw i usług
a5.	zobowiązania wekslowe
a6.	zobowiązania z tytułu podatków i ceł
a7.	zobowiązania z tytułu ubezpieczeń społecznych
a8.	zobowiązania wobec Skarbu Państwa z tytułu wykonania umów poręczenia lub gwarancji
a9.	zobowiązania z tytułu wynagrodzeń
a10.	zobowiązania wewnątrzzakładowe
a11.	pozostałe zobowiązania krótkoterminowe
b.	Fundusze specjalne
5.	Rozliczenia międzyokresowe i przychody przyszłych okresów
a.	Bierne rozliczenia międzyokresowe kosztów
b.	Przychody przyszłych okresów
B.	SUMA PASYWÓW

RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT PRZEDSIĘBIORSTWA ZA OSTATNIE TRZY LATA ORAZ NA OSTATNI DZIEŃ MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU (w tys. zł)

TABELA Nr 2 (T2)

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
1	2	3	4	5	6
A.	PRZYCHODY ZE SPRZEDAŻY I ZRÓWNANE Z NIMI
1.	Przychody ze sprzedaży produktów
a.	na kraj
b.	na eksport
2.	Zmiana stanu produktów
3.	Przychód ze sprzedaży towarów i materiałów
4.	Koszt wytworzenia świadczeń na własne potrzeby jednostki
B.	KOSZTY DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ
1.	Wartość sprzedanych towarów i materiałów (w cenach zakupu)
2.	Zużycie materiałów i energii
3.	Usługi obce
4.	Podatki i opłaty
5.	Wynagrodzenia
6.	Świadczenia na rzecz pracowników
7.	Amortyzacja
8.	Pozostałe
C.	ZYSK/STRATA ZE SPRZEDAŻY (A-B)
D.	POZOSTAŁE PRZYCHODY OPERACYJNE
1.	Przychody ze sprzedaży składników majątku trwałego
2.	Dotacje
3.	Pozostałe przychody operacyjne
E.	POZOSTAŁE KOSZTY OPERACYJNE
1.	Wartość sprzedanych składników majątku trwałego
2.	Pozostałe koszty operacyjne
F.	ZYSK/STRATA NA DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ (C+D+E)
G.	PRZYCHODY FINANSOWE
1.	Dywidendy z tytułu udziałów - w tym od jednostek zależnych i stowarzyszonych
2.	Odsetki uzyskane
3.	Pozostałe
H.	KOSZTY FINANSOWE
1.	Odpisy aktualizujące wartość finansowego majątku trwałego oraz krótkoterminowych papierów wartościowych
2.	Odsetki do zapłacenia - w tym dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
3.	Pozostałe
I.	ZYSK/STRATA BRUTTO NA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (F+G+H)
J.	Zyski nadzwyczajne
K.	Straty nadzwyczajne
L.	ZYSK/STRATA BRUTTO (I+J-K)
M.	OBOWIĄZKOWE OBCIĄŻENIA WYNIKU FINANSOWEGO
1.	Podatek dochodowy od osób prawnych lub osób fizycznych
2.	Pozostałe obowiązkowe obciążenia*
N.	ZYSK/STRATA NETTO (L-M)

*) wymienić jakie obciążenia

SPRAWOZDANIE Z PRZEPŁYWU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH PRZEDSIĘBIORSTWA ZA OSTATNIE TRZY LATA ORAZ NA OSTATNI DZIEŃ MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU (w tys. zł)

TABELA Nr 3 (T 3)

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
1	2	3	4	5	6
A.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ (z poz. III)
I.	Wynik finansowy netto (zysk/strata)
II.	Korekty o pozycje:
1.	Amortyzacja
2.	Zyski/Straty z tytułu różnic kursowych
3.	Odsetki i dywidendy otrzymane i zapłacone
4.	Rezerwy na należności
5.	Inne rezerwy
6.	Podatek dochodowy od zysku brutto
7.	Podatek dochodowy zapłacony
8.	Wynik na sprzedaży i likwidacji składników działalności inwestycyjnej
9.	Zmiana stanu zapasów
10.	Zmiana stanu należności i roszczeń
11.	Zmiana stanu zobowiązań krótkoterminowych (z wyjątkiem pożyczek i kredytów) oraz funduszów specjalnych
12.	Zmiana stanu rozliczeń międzyokresowych
13.	Zmiana stanu przychodów przyszłych okresów
14.	Pozostałe pozycje
III.	Środki pieniężne netto z działalności operacyjnej (I+/-II)
B.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI INWESTYCYJNEJ (z poz. X)
I.	Nabycie/Sprzedaż wartości niematerialnych i prawnych
II.	Nabycie/Sprzedaż składników rzeczowego majątku trwałego
III.	Nabycie/Sprzedaż akcji i udziałów w jednostkach zależnych
IV.	Nabycie/Sprzedaż akcji i udziałów w jednostkach stowarzyszonych
V.	Nabycie/Sprzedaż innych akcji, udziałów i papierów wartościowych (w tym również przeznaczonych do obrotu)
VI.	Udzielone/Zwrócone pożyczki
VII.	Otrzymane/Zwrócone dywidendy
VIII.	Otrzymane/Zwrócone odsetki
IX.	Pozostałe pozycje
X.	Środki pieniężne netto z działalności inwestycyjnej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII+/-VIII+/-IX)
C.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI FINANSOWEJ (z poz. X)
I.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych kredytów bankowych
II.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych pożyczek, emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych
III.	Zaciągnięcie/Spłata krótkoterminowych kredytów bankowych
IV.	Zaciągnięcie/Spłata krótkoterminowych pożyczek, emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych
V.	Płatności dywidend i innych wypłat na rzecz właścicieli
VI.	Płatności zobowiązań z tytułu umów leasingu finansowego
VII.	Wpływy z emisji akcji i udziałów własnych oraz dopłat do kapitału
VIII.	Zapłacone/Zwrócone odsetki
IX.	Pozostałe pozycje
X.	Środki pieniężne netto z działalności finansowej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII+/-VIII+/-IX)
D.	ZMIANA STANU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH NETTO (A+B+C)
E.	ŚRODKI PIENIĘŻNE NA POCZĄTEK ROKU OBROTOWEGO
F.	ŚRODKI PIENIĘŻNE NA KONIEC ROKU OBROTOWEGO (D+E)

WSKAŹNIKI FINANSOWE ZA OSTATNIE TRZY LATA ORAZ NA OSTATNI DZIEŃ MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU

TABELA Nr 4 (T4)

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
1	Wskaźniki płynności finansowej	1	2	3	4
a.	Wskaźnik płynności bieżącej aktywa bieżące
	zobowiązania bieżące T1 (A.2 + A.3.)
	T1 (B.4.+B.5.-B.4.b.)
b.	Wskaźnik płynności szybki aktywa bieżące - zapasy
	zobowiązania bieżące T1 (A.2.-A.2.a.+A.3)
	T1 (B.4.+B.5.-B.4.b.)
2.	Wskaźniki rotacji majątku	1	2	3	4
a.	Wskaźnik rotacji należności w dniach przeciętny stan należności x 365
	sprzedaż [T1 (A.2.b.) okresu poprz. + T1 (A.2.b.) okresu bież.]/2x365
	T2 A.
b.	Wskaźnik rotacji zobowiązań krótkoterminowych w dniach przeciętny stan zobowiązań krótkoterminowych x 365
	sprzedaż [T1 (B.4.a.) okresu poprz. + T1 (B.4.a.) okresu bież.]/2x365
	T2 A.
b.	Wskaźnik obrotu zapasami w dniach przeciętny stan zapasów x 365
	sprzedaż [T1 (A.2.a.) okresu poprz. + T1 (A.2.a.) okresu bież.]/2x365
	T2 A.
3.	Wskaźniki struktury kapitałowej i majątkowej	1	2	3	4
a.	Wskaźnik udziału kapitału własnego w finansowaniu majątku kapitał własny
	suma aktywów T1 B.1
	T1 A.
b.	Współczynnik długu zobowiązania ogółem
	aktywa aktywów T1 (B.2.+B.3.+B.4.+B.5.)
	T1 A.
c.	Wskaźnik zobowiązania/kapitał zobowiązania ogółem
	kapitał własny T1 (B.2.+B.3.+B.4.+B.5.)
	T1 B.1.
4.	Wskaźniki rentowności	1	2	3	4
a.	Stopa zysku netto zysk netto
	sprzedaż T2 N.
	T2 A.
b.	Stopa rentowności majątku (ROA) zysk netto
	aktywa całkowite T2 N.
	T1 A.
c.	Rentowność kapitału własnego (ROE)
	zysk netto
	kapitał własny - zysk netto roku obrotowego T2 N.
	T1 B.1.-T1 B.1.g.
d.	Zysk na działalności operacyjnej do aktywów całkowitych (ROI) zysk na działalności operacyjnej
	aktywa całkowite T2 F.
	T1 A.
5.	Wskaźniki rozwoju	1	2	3	4
a.	Nadwyżka finansowa do majątku trwałego nadwyżka finansowa
	majątek trwały T2(B.7.+N.)
	T1 A.1
b.	Nakłady inwestycyjne do majątku trwałego nakłady inwestycyjne
	majątek trwały nakłady inwestycyjne
	T1 A.1
6.	Zatrudnienie, przeciętne wynagrodzenie, koszty osobowe	1	2	3	4
a.	Zatrudnienie w przeliczeniu na pełne etaty na koniec okresu
b.	Przeciętne miesięczne wynagrodzenie wynagrodzenia bez wypłat z zysku*) (liczba miesięcy w okresie)
	przeciętne miesięczne zatrudnienie*)
c.	Udział płac (wraz z pochodnymi) w kosztach ogółem wynagrodzenia + świadczenia na rzecz pracowników
	koszty ogółem T2 (B.5.+B.6.)
	T2(B.+E.+H.)

*) liczone wg metodologii GUS

ZESTAWIENIE NAKŁADÓW ZWIĄZANYCH Z REALIZACJĄ PRZEDSIĘWZIĘCIA (PROGRAMU) I ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA - INFORMACJE W PODZIALE NA KOLEJNE LATA (w tys. zł)

TABELA Nr 5

Lp.	Wyszczególnienie	Lata poprzednie	Rok złożenia wniosku	Okres realizacji przedsięwzięcia (programu)	Lata spłaty kredytu (pożyczki)
		19..., 19...,	19...	19......,	19......
1.	Nakłady inwestycyjne w tym:
a.	Projekty, myśl techniczna
b.	Roboty budowlano-montażowe
c.	Maszyny i urządzenia techniczne
d.	Inne nakłady
e.	................................
2.	Prognoza zapotrzebowania na przyrost kapitału obrotowego
3.	RAZEM nakłady
4.	Źródła finansowania, w tym:
a.	Fundusz (kapitał) własny
b.	Kredyty krajowe poręczone przez Radę Ministrów lub Ministra Finansów
c.	Kredyty (pożyczki) zagraniczne poręczone lub gwarantowane przez Radę Ministrów lub Ministra Finansów
d.	Inne kredyty lub pożyczki
e.	Amortyzacja
f.	Inne źródła finansowania

PLAN KREDYTOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA (PROGRAMU) - INFORMACJE W PODZIALE NA KOLEJE LATA (w tys. zł)

TABELA Nr 6

Lp.	Wyszczególnienie	Okres kredytowania i spłaty kredytu (pożyczki)
		19..., 19..., 19...,
1.	Kredyt (pożyczka) poręczony lub gwarantowany przez Radę Ministrów lub Ministra Finansów
	Odsetki kapitalizowane
	Zadłużenie narastająco na koniec roku
	Spłata zadłużenia
	Spłata odsetek
	Stopa procentowa
2.	Kredyt*) ................
	Odsetki kapitalizowane
	Zadłużenie narastająco na koniec roku
	Spłata zadłużenia
	Spłata odsetek
	Stopa procentowa
3.	Razem spłata kapitału
	Razem spłata odsetek

*) należy wymienić wszystkie kredyty lub pożyczki zaciągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia

PROGNOZA RACHUNKU ZYSKÓW I STRAT PRZEDSIĘBIORSTWA W OKRESIE REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA (PROGRAMU) I SPŁATY KREDYTU - INFORMACJE W PODZIALE NA KOLEJNE LATA (w tys. zł)

TABELA Nr 7

Lp.	Wyszczególnienie	Rok złożenia wniosku	Okres realizacji przedsięwzięcia (programu)	Lata spłaty kredytu (pożyczki)
		19...	19... 19... ...	19... 19... ...
A.	PRZYCHODY ZE SPRZEDAŻY I ZRÓWNANE Z NIMI
1.	Przychody ze sprzedaży produktów
2.	Zmiana stanu produktów
3.	Przychód ze sprzedaży towarów i materiałów
4.	Koszt wytworzenia świadczeń na własne potrzeby jednostki
B.	KOSZTY DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ
1.	Wartość sprzedanych towarów i materiałów (w cenach zakupu)
2.	Zużycie materiałów i energii
3.	Usługi obce
4.	Podatki i opłaty
5.	Wynagrodzenia
6.	Świadczenia na rzecz pracowników
7.	Amortyzacja
8.	Pozostałe
C.	ZYSK/STRATA ZE SPRZEDAŻY (A-B)
D.	POZOSTAŁE PRZYCHODY OPERACYJNE
1.	Przychody ze sprzedaży składników majątku trwałego
2.	Dotacje
3.	Pozostałe przychody operacyjne
E.	POZOSTAŁE KOSZTY OPERACYJNE
1.	Wartość sprzedanych składników majątku trwałego
2.	Pozostałe koszty operacyjne
F.	ZYSK/STRATA NA DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ (C+D-E)
G.	PRZYCHODY FINANSOWE
1.	Dywidendy z tytułu udziałów - w tym od jednostek zależnych i stowarzyszonych
2.	Odsetki uzyskane
3.	Pozostałe
H.	KOSZTY FINANSOWE
1.	Odpisy aktualizujące wartość finansowego majątku trwałego oraz krótkoterminowych papierów wartościowych
2.	Odsetki do zapłacenia - w tym dla jednostek zależnych i stowarzyszonych
3.	Pozostałe
I.	ZYSK/STRATA BRUTTO NA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (F+G-H)
J.	Zyski nadzwyczajne
K.	Straty nadzwyczajne
L.	ZYSK/STRATA BRUTTO (I+J-K)
M.	OBOWIĄZKOWE OBCIĄŻENIA WYNIKU FINANSOWEGO
1.	Podatek dochodowy od osób prawnych lub osób fizycznych
2.	Pozostałe obowiązkowe obciążenia*
N.	ZYSK/STRATA NETTO (L-M)

*) wymienić jakie obciążenia

PROGNOZA PRZEPŁYWU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH PRZEDSIĘBIORSTWA W OKRESIE REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA (PROGRAMU) I SPŁATY KREDYTU - INFORMACJE W PODZIALE NA KOLEJNE LATA (w tys. zł)

TABELA Nr 8

Lp.	Wyszczególnienie	Rok złożenia wniosku	Okres realizacji przedsięwzięcia (programu)	Lata spłaty kredytu (pożyczki)
		19...	19........	19........
A.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ (z poz. III)
I.	Wynik finansowy netto (zysk/strata)
II.	Korekty o pozycje:
1.	Amortyzacja
2.	Zyski/Straty z tytułu różnic kursowych
3.	Odsetki i dywidendy otrzymane i zapłacone
4.	Rezerwy na należności
5.	Inne rezerwy
6.	Podatek dochodowy od zysku brutto
7.	Podatek dochodowy zapłacony
8.	Wynik na sprzedaży i likwidacji składników działalności inwestycyjnej
9.	Zmiana stanu zapasów
10.	Zmiana stanu należności i roszczeń
11.	Zmiana stanu zobowiązań krótkoterminowych (z wyjątkiem pożyczek i kredytów) oraz funduszów specjalnych
12.	Zmiana stanu rozliczeń międzyokresowych
13.	Zmiana stanu przychodów przyszłych okresów
14.	Pozostałe pozycje
III.	Środki pieniężne netto z działalności operacyjnej (I+/-II)
B.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI INWESTYCYJNEJ (z poz. VIII)
I.	Nabycie/Sprzedaż wartości niematerialnych i prawnych
II.	Nabycie/Sprzedaż składników rzeczowego majątku trwałego
III.	Nabycie/Sprzedaż akcji, udziałów i papierów wartościowych
IV.	Udzielone/Zwrócone pożyczki
V.	Otrzymane/Zwrócone dywidendy
VI.	Otrzymane/Zwrócone odsetki
VII.	Pozostałe pozycje
VIII.	Środki pieniężne netto z działalności inwestycyjnej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII)
C.	PRZEPŁYWY ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z DZIAŁALNOŚCI FINANSOWEJ (z poz. X)
I.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych kredytów bankowych
II.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych pożyczek, emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych
III.	Zaciągnięcie/Spłata krótkoterminowych kredytów bankowych
IV.	Zaciągnięcie/Spłata krótkoterminowych pożyczek, emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych
V.	Płatności dywidend i innych wypłat na rzecz właścicieli
VI.	Płatności zobowiązań z tytułu umów leasingu finansowego
VII.	Wpływy z emisji akcji i udziałów własnych oraz dopłat do kapitału
VII.	Zapłacone/Zwrócone odsetki
IX.	Pozostałe pozycje
X.	Środki pieniężne netto z działalności finansowej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII+/-VIII+/-IX)
D.	ZMIANA STANU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH NETTO (A+/-B+/-C)
E.	ŚRODKI PIENIĘŻNE NA POCZĄTEK ROKU OBROTOWEGO
F.	ŚRODKI PIENIĘŻNE NA KONIEC ROKU OBROTOWEGO (D+E)

ZBIORCZA INFORMACJA O WNIOSKU I ZAŁĄCZNIKACH

TABELA Nr 9

1. Nazwa i adres jednostki starającej się o poręczenie(gwarantowanie)		8. Wysokość kredytu (pożyczki)
2. Regon	3. Klasyfikacja EKD	9. Przeznaczenie kredytu (pożyczki)
4. Wypis z rejestru przedsiębiorstw		10. Okres spłaty kredytu (pożyczki)
5. Organ założycielski		11. Zabezpieczenie poręczenia (gwarantowania) Skarbu Państwa
6. Nazwa i adres banku, w którym podmiot gospodarczy posiada rachunek rozliczeniowy		12. Adres właściwego Urzędu Skarbowego
7. Beneficjent poręczenia (gwarantowania) - nazwa i adres		13. Adres właściwego organu ZUS
Prosimy załączyć: (1) opinię organu założycielskiego, w przypadku jego występowania, (2) opinię banku prowadzącego rachunek podstawowy kredytobiorcy, (3) opinię banku - kredytodawcy (4) opinię Urzędu Skarbowego na temat wywiązywania się podmiotu gospodarczego z zobowiązań wobec Skarbu Państwa (za okres ostatnich trzech lat), (5) zaświadczenie ZUS dotyczące stanu płatności składek na Fundusz Ubezpieczeń Społecznych i na Fundusz Pracy, (6) warunkową umowę kredytową lub projekt umowy kredytowej (projekt umowy (pożyczki) wraz z wyliczeniem kwot poszczególnych rat kredytu (pożyczki) i odsetek oraz określeniem terminu ich spłaty.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

................., dnia ..... 19... r.

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA (GWARANTOWANIE)

CZĘŚĆ I WNIOSKU

I. OGÓLNA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1. Pełna nazwa wnioskodawcy: adres, telefon, telex, fax:

..............................................................

2. Podstawy prawne działalności:

..............................................................

3. Forma organizacyjno-prawna (podać w załączeniu strukturę

kapitału i krótką charakterystykę udziałowców):

..............................................................

4. Opis prowadzonej działalności (w ostatnich trzech latach):

..............................................................

5. Skład Zarządu Banku:

..............................................................

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE WARUNKÓW LINII KREDYTOWEJ/KREDYTU/

POŻYCZKI*) ZE ŚRODKÓW**):...

1. Przedmiot kredytu (pożyczki*):

..............................................................

2. Podmioty upoważnione do korzystania z kredytu (pożyczki*):

..............................................................

3. Kwota kredytu (pożyczki*):...

4. Oprocentowanie: ...........................................

5. Okres kredytowania: .......................................

6. Dystrybucja linii kredytowej ..............................

..............................................................

III. PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA (GWARANTOWANIA)

1.Przedmiot wnioskowanego poręczenia (gwarantowania) - środki

linii kredytowej/kredytu/pożyczki*) w wysokości ..............

przyznane przez: .............................................

w sposób i na warunkach opisanych w projekcie umowy kredytowej

(projekcie umowy pożyczki*) z kredytodawcą zagranicznym z dnia

....................., nr ....................

2. Wnioskowane poręczenie (gwarantowanie) obejmuje:

a) kwotę .... stanowiącą ....% kredytu (pożyczki*)

wymienionego w pkt. 1,

b) kwotę .... stanowiącą ....% odsetek od kredytu

(pożyczki*)wymienionego w pkt. 1,

c) kwotę .... stanowiącą inne koszty związane z kredytem

(pożyczką*) wymienionym w pkt. 1.

3. Oprocentowanie kredytu (pożyczki*) ........................

(podać stawkę

oprocentowania)

płatne .......................................................

(podać cykl płatności: miesięczny, kwartalny, itp.)

w dniach .....................................................

(podać dni, w których należy uiszczać odsetki)

4. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia (gwarantowania):

..............................................................

*) niepotrzebne skreślić

**) podać nazwę kredytodawcy lub pożyczkodawcy

IV. CZĘŚĆ TABELARYCZNA

Projekt umowy kredytowej (projekt umowy pożyczki) wraz z wyliczeniem kwot poszczególnych rat kredytu (pożyczki) i odsetek oraz określeniem terminu ich spłaty.

DANE FINANSOWE BANKU ZA OSTATNIE TRZY LATA ORAZ NA OSTATNI DZIEŃ MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU (w tys. zł)

TABELA Nr 1, cz. I.

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
	AKTYWA
I.	Kasa, środki w Banku Centralnym
1.	A vista
2.	Rezerwa obowiązkowa
3.	Inne środki
II.	Dłużne papiery wartościowe uprawnione do redyskontowania w Banku Centralnym
III.	Należności od innych instytucji finansowych
1.	A vista
2.	Terminowe
IV.	Należności od klientów i sektora budżetowego
V.	Dłużne papiery wartościowe
1.	Emitentów państwowych
2.	Innych emitentów (w tym odkupione, własne)
VI.	Akcje, udziały i inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
VII.	Akcje i udziały w jednostkach zależnych
1.	W instytucjach finansowych
2.	W pozostałych jednostkach
VIII.	Akcje i udziały w jednostkach stowarzyszonych
1.	W instytucjach finansowych
2.	W pozostałych jednostkach
IX.	Akcje i udziały w innych jednostkach o stałej kwocie dochodu
1.	W instytucjach finansowych
2.	W pozostałych jednostkach
X.	Wartości niematerialne i prawne
1.	Koszty organizacji poniesione przy założeniu lub późniejszym rozszerzeniu spółki akcyjnej
2.	Wartość firmy
3.	Inne wartości niematerialne i prawne
4.	Zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
XI.	Rzeczowy majątek trwały
1.	Nieruchomości
2.	Pozostałe środki trwałe
3.	Inwestycje rozpoczęte
4.	Zaliczki na poczet inwestycji
XII.	Akcje własne i udziały do zbycia
XIII.	Inne aktywa
1.	Przyjęte aktywa - do zbycia
2.	Pozostałe
XIV.	Rozliczenia międzyokresowe
	SUMA AKTYWÓW

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
	PASYWA
I.	Zobowiązania wobec Banku Centralnego
II.	Zobowiązania wobec instytucji finansowych
1.	A vista
2.	Terminowe
III.	Zobowiązania wobec klientów i sektora budżetowego
1.	Lokaty oszczędnościowe:
	a) a vista
	b) terminowe
2.	Pozostałe:
	a) a vista,
	b) terminowe
IV.	Zobowiązania z tytułu papierów wartościowych
1.	Własnych obligacji
2.	Pozostałe
V.	Fundusze specjalne i inne pasywa
1.	Fundusze specjalne
2.	Inne pasywa
VI.	Rozliczenia międzyokresowe i przychody przyszłych okresów
1.	Rozliczenia międzyokresowe
2.	Przychody przyszłych okresów
VII.	Rezerwy
1.	Rezerwy na podatek dochodowy od osób prawnych
2.	Pozostałe rezerwy
VIII.	Zobowiązania podporządkowane
IX.	Kapitał (fundusz) podstawowy
X.	Zadeklarowane, lecz nie wniesione, wkłady na poczet kapitału podstawowego (wielkość ujemna)
XI.	Kapitał (fundusz) zapasowy
1.	Ze sprzedaży akcji powyżej ich wartości nominalnej
2.	Tworzony ustawowo
3.	Tworzony zgodnie ze statutem
4.	Inny
XII.	Kapitał (fundusz) rezerwowy
1.	Z aktualizacji wyceny
2.	Na ogólne ryzyko bankowe
3.	Pozostałe
XIII.	Nie podzielony wynik finansowy z lat ubiegłych
1.	Zysk (wielkość dodatnia)
2.	Strata (wielkość ujemna)
XIV.	Wynik finansowy netto roku obrotowego
1.	Zysk netto (wielkość dodatnia)
2.	Strata netto (wielkość ujemna)
	SUMA PASYWÓW

Pozycje pozabilansowe

TABELA Nr 1, cz. II.

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
I.	Zobowiązania warunkowe z tytułu:
1.	Weksli akceptowanych i indosowanych, czeków, akredytyw, itp.
2.	Udzielonych gwarancji i poręczeń
3.	Pozostałe
II.	Zobowiązania wynikające z tytułu operacji kupna/sprzedaży z klauzulą odkupu
III.	Ryzyko kredytowe wywołane nieodwołalnymi zobowiązaniami

RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT BANKU ZA OSTATNIE TRZY LATA ORAZ NA OSTATNI DZIEŃ MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU (w tys. zł)

TABELA Nr 2

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
I.	Przychody z tytułu odsetek
1.	Od instytucji finansowych
2.	Od klientów i sektora budżetowego
3.	Papierów wartościowych:
	a) o stałej kwocie dochodu
	b) o zmiennej kwocie dochodu
4.	Pozostałe
II.	Koszty odsetek
1.	Od instytucji finansowych
2.	Od klientów i sektora budżetowego
3.	Pozostałe
III.	Wynik z tytułu odsetek (I-II)
IV.	Przychody z tytułu prowizji
V.	Koszty z tytułu prowizji
VI.	Wynik z tytułu prowizji (IV-V)
VII.	Przychody z akcji, udziałów i innych papierów wartościowych
1.	Od jednostek zależnych
2.	Od jednostek stowarzyszonych
3.	Od innych jednostek
VIII.	Wynik na operacjach finansowych
1.	Papierami wartościowymi
2.	Pozostałych
IX.	Wynik z pozycji wymiany
X.	Wynik na działalności bankowej
XI.	Pozostałe przychody operacyjne
XII.	Pozostałe koszty operacyjne
XIII.	Koszty działania banku
1.	Wynagrodzenia
2.	Narzuty na wynagrodzenia
3.	Pozostałe
XIV.	Amortyzacja środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych
XV.	Odpisy na rezerwy i aktualizacja wartości
1.	Odpisy na rezerwy na należności, zobowiązania warunkowe i inne oraz ogólny fundusz ryzyka
2.	Aktualizacja wartości majątku finansowego
XVI.	Rozwiązanie rezerw i zmniejszenia dotyczące aktualizacji
1.	Należności zobowiązań warunkowych i innych
2.	Wartości majątku finansowego
XVII.	Różnica wartości rezerw i aktualizacji (XV-XVI)
XVIII.	Wynik z działalności operacyjnej (X+XI-XII-XIII-XIV+/-XVII)
XIX.	Wynik na operacjach nadzwyczajnych
1.	Zyski nadzwyczajne
2.	Straty nadzwyczajne
XX.	Wynik finansowy brutto (XVIII+/-XIX)
1.	Zysk brutto
2.	Strata brutto
XXI.	Obowiązkowe obciążenia wyniku finansowego
1.	Podatek dochodowy
2.	Pozostałe obowiązkowe obciążenia
XXII.	Wynik finansowy netto
1.	Zysk netto
2.	Strata netto

SPRAWOZDANIE Z PRZEPŁYWU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH BANKU ZA OSTATNIE TRZY LATA ORAZ NA OSTATNI DZIEŃ MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU (w tys. zł)

TABELA Nr 3

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
A.	Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej (poz. III)
I.	Wynik finansowy netto (Zysk/Strata)
II.	Korekty o pozycje:
1.	Amortyzacja
2.	Zyski/Straty z tytułu różnic kursowych
3.	Odsetki i dywidendy otrzymane i zapłacone
4.	Rezerwy na należności
5.	Inne rezerwy
6.	Podatek dochodowy od zysku brutto
7.	Podatek dochodowy zapłacony
8.	Wynik na sprzedaży i likwidacji składników działalności inwestycyjnej
9.	Zmiana stanu dłużnych papierów wartościowych
10.	Zmiana stanu należności od innych instytucji finansowych
11.	Zmiana stanu należności od klientów i sektora budżetowego
12.	Zmiana stanu akcji, udziałów i innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu
13.	Zmiana stanu zobowiązań wobec instytucji finansowych
14.	Zmiana stanu zobowiązań wobec klientów i sektora budżetowego
15.	Zmiana stanu zobowiązań z tytułu papierów wartościowych
16.	Zmiana stanu innych zobowiązań
17.	Zmiana stanu rozliczeń międzyokresowych
18.	Zmiana stanu przychodów przyszłych okresów
19.	Pozostałe pozycje
III.	Środki pieniężne netto z działalności operacyjnej (I+/-II)

B.	Przepływy środków pieniężnych z działalności inwestycyjnej (poz. VII)
I.	Nabycie/Sprzedaż wartości niematerialnych i prawnych
II.	Nabycie/Sprzedaż składników rzeczowego majątku trwałego
III.	Nabycie/Sprzedaż akcji i udziałów w jednostkach zależnych
IV.	Nabycie/Sprzedaż akcji i udziałów w jednostkach stowarzyszonych
V.	Nabycie/Sprzedaż innych akcji, udziałów i papierów wartościowych (w tym również przeznaczonych do obrotu)
VI.	Pozostałe pozycje
VII.	Środki pieniężne netto z działalności inwestycyjnej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI)

C.	Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej (poz. VIII)
I.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych kredytów wobec banków
II.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych pożyczek, emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych wobec innych instytucji finansowych
III.	Zmiana stanu zobowiązań podporządkowanych
IV.	Płatności dywidend i innych wypłat na rzecz właścicieli
V.	Płatności zobowiązań z tytułu umów leasingu finansowego
VI.	Wpływy z emisji akcji i udziałów własnych oraz dopłat do kapitału
VII.	Pozostałe pozycje
VIII.	Środki pieniężne netto z działalności finansowej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII)

D.	Zmiana stanu środków pieniężnych netto (A+/-B+/-C)
E.	Środki pieniężne na początek okresu
F.	Środki pieniężne na koniec okresu (D+E)

WSKAŹNIKI CHARAKTERYZUJĄCE DZIAŁALNOŚĆ BANKU ZA OSTATNIE TRZY LATA ORAZ NA OSTATNI DZIEŃ MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU

TABELA Nr 4

Lp.	Wyszczególnienie	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na 31.12. ... r.	Stan na dzień ......
1.	Wskaźniki dochodowości
a	Zwrot na kapitale (zysk netto/fundusze własne)
b	Zwrot na aktywach (zysk netto/średni poziom aktywów razem)
c	Zwrot na pracujących aktywach (zysk netto/średni poziom aktywów pracujących)
d	Marża na odsetkach netto (odsetki pobrane - odsetki zapłacone) średni poziom aktywów razem
e	Marża operacyjna (dochody operacyjne - koszty operacyjne) średni poziom aktywów razem
f	Marża zysku netto (zysk netto/dochody operacyjne)
g	Wykorzystanie aktywów (dochody operacyjne/aktywa razem)
2.	Wskaźniki ryzyka działalności kredytowej
a	Udział rezerw w portfelu kredytowym
b	Wielkość złych długów do aktywów razem
3.	Wskaźnik płynności
a	Gotówka + należności od NBP do aktywów
4.	Wskaźnik Cook’a wg NBP
5.	Wskaźniki ryzyka dewizowego
a	Wielkość pozycji walutowej do wielkości aktywów
b	Zyski (Straty) kursowe do dochodów operacyjnych

PROGNOZA PRZEPŁYWU ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH BANKU W OKRESIE REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA I SPŁATY KREDYTU - INFORMACJE W PODZIALE NA KOLEJNE LATA (w tys. zł)

TABELA Nr 5

Lp.	Wyszczególnienie	Rok złożenia wniosku	Okres realizacji przedsięwzięcia	Lata spłaty kredytu (pożyczki)
		19...	19..., 19..., ..	19..., 19..., ..
A.	Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej (poz. III)
I.	Wynik finansowy netto (Zysk/Strata)
II.	Korekty o pozycje:
1.	Amortyzacja
2.	Zyski/Straty z tytułu różnic kursowych
3.	Odsetki i dywidendy otrzymane i zapłacone
4.	Rezerwy na należności
5.	Inne rezerwy
6.	Podatek dochodowy od zysku brutto
7.	Podatek dochodowy zapłacony
8.	Wynik na sprzedaży i likwidacji składników działalności inwestycyjnej
9.	Zmiana stanu dłużnych papierów wartościowych
10.	Zmiana stanu należności od innych instytucji finansowych
11.	Zmiana stanu należności od klientów i sektora budżetowego
12.	Zmiana stanu akcji, udziałów i innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu
13.	Zmiana stanu zobowiązań wobec instytucji finansowych
14.	Zmiana stanu zobowiązań wobec klientów i sektora budżetowego
15.	Zmiana stanu zobowiązań z tytułu papierów wartościowych
16.	Zmiana stanu innych zobowiązań
17.	Zmiana stanu rozliczeń międzyokresowych
18.	Zmiana stanu przychodów przyszłych okresów
19.	Pozostałe pozycje
III.	Środki pieniężne netto z działalności operacyjnej (I+/-II)

B.	Przepływy środków pieniężnych z działalności inwestycyjnej (poz. VII)
I.	Nabycie/Sprzedaż wartości niematerialnych i prawnych
II.	Nabycie/Sprzedaż składników rzeczowego majątku trwałego
III.	Nabycie/Sprzedaż akcji i udziałów w jednostkach zależnych
IV.	Nabycie/Sprzedaż akcji i udziałów w jednostkach stowarzyszonych
V.	Nabycie/Sprzedaż innych akcji, udziałów i papierów wartościowych (w tym również przeznaczonych do obrotu)
VI.	Pozostałe pozycje
VII.	Środki pieniężne netto z działalności inwestycyjnej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI)

C.	Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej (poz. VIII)
I.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych kredytów wobec banków
II.	Zaciągnięcie/Spłata długoterminowych pożyczek, emisja/wykup obligacji lub innych papierów wartościowych wobec innych instytucji finansowych
III.	Zmiana stanu zobowiązań podporządkowanych
IV.	Płatności dywidend i innych wypłat na rzecz właścicieli
V.	Płatności zobowiązań z tytułu umów leasingu finansowego
VI.	Wpływy z emisji akcji i udziałów własnych oraz dopłat do kapitału
VII.	Pozostałe pozycje
VIII.	Środki pieniężne netto z działalności finansowej (+/-I+/-II+/-III+/-IV+/-V+/-VI+/-VII)

D.	Zmiana stanu środków pieniężnych netto (A+/-B+/-C)
E.	Środki pieniężne na początek okresu
F.	Środki pieniężne na koniec okresu (D+E)

ZAŁĄCZNIK Nr 3

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

................., dnia ..... 19... r.

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA (GWARANTOWANIE)

I. PODSTAWOWE DANE O GMINIE

1. Nazwa gminy ................ województwo ..................

2. Adres Zarządu .............................................

3. Nr telefonu .........Nr telefaxu ...... Nr faxu ...........

4. Nazwisko i imię Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta/*)

............................................................

5. Nazwisko i imię Przewodniczącego Rady Gminy/Miasta*) ......

............................................................

6. Nazwisko i imię Skarbnika .................................

7. Nazwa i adres banku prowadzącego obsługę budżetu gminy ....

...........................................................

8. Numer rachunku budżetu gminy ..............................

9. Stan mienia komunalnego ...................................

............................................................

...........................................................

____________

*) niepotrzebne skreślić

Wykaz studiów i opracowań pisemnych podjętych w związku z projektowanym przedsięwzięciem.

OŚWIADCZENIE:

Oświadczamy, że inwestycja objęta wnioskiem posiada prawidłowo sporządzoną dokumentację w zakresie ustalonym przepisami oraz ma zapewnione wykonawstwo robót budowlano-montażowych, dostawy maszyn i urządzeń pozwalające na zakończenie inwestycji w planowanym terminie, a także warunki do prowadzenia eksploatacji gwarantujące uzyskanie założonych efektów rzeczowo-finansowych.

III. PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA (GWARANTOWANIA)

1. Wysokość kredytu jaki gmina zaciąga, w jakich transzach

będzie on udzielony .......................................

............................................................

2. Wysokość rat kredytu wraz z odsetkami przypadających do

spłaty w poszczególnych latach ............................

3. Przedmiot wnioskowanego poręczenia (gwarantowania) - kredyt

w wysokości ...............................................

...........................................................

a) przyznany przez (nazwa kredytodawcy) ......................

w warunkowej umowie kredytowej z dnia .......... nr .......

b) przedłożony na warunkach opisanych w projekcie umowy z dnia

................... nr ....................................

(w przypadku kredytu zagranicznego).

4. Wnioskowane poręczenie (gwarantowanie) obejmuje:

a) kwotę .... stanowiącą ....procent kredytu wymienionego

w pkt. 3

b) kwotę .... stanowiącą ....procent odsetek od kredytu

wymienionego w pkt. 3

c) kwotę .... stanowiącą inne koszty związane z kredytem

wymienionym w pkt. 3.

5. Oprocentowanie kredytu wyniesie ...........................

i odsetki będą płatne w terminach .........................

6. Zabezpieczenie wnioskowanego poręczenia (gwarantowania):

............................................................

IV. STAN ZADŁUŻENIA I PORĘCZENIA

1. Stan zadłużenia gminy

Kwota w tys. zł Terminy spłaty

- Kredyt bankowy ............. .............

- Odsetki od kredytu

bankowego ............. .............

- Pożyczki ............. .............

- Zadłużenie jednostek

budżetowych ............. .............

- Inne ............. .............

2. Poręczenia udzielone przez gminę.

3. Poręczenia udzielone gminie (przez inną gminę lub przez

inne jednostki).

V. ZAŁĄCZNIKI

VI.

CZĘŚĆ TABELARYCZNA

W załączeniu tabele:

Tabela nr 2: Zestawienie nakładów związanych z inwestycją i źródeł finansowania.

Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam

własnoręcznym podpisem:

.......................... ...........................

Skarbnik Gminy Zarząd Gminy

(pieczątka imienna) (pieczątka imienna)

ZBIORCZY BUDŻET GMINY - ZA ROK POPRZEDNI ORAZ ZA KAŻDY KWARTAŁ ROKU BIEŻĄCEGO (w zł)

TABELA Nr 1

Wyszczególnienie		Rok poprzedni 199.. wg sprawozdania rocznego			Rok bieżący 199... wg sprawozdania za ... kwartał
	Plan po zmianach	Wykonanie	% 3:2	Plan po zmianach	Wykonanie	% 6:5
1	2	3	4	5	6	7
I. Dochody ogółem
(1+2+3+4+5+6+7+8)
z tego:
1. Podatek od nieruchomości
2. Podatek rolny
3. Opłata skarbowa
4. Pozostałe dochody własne
5. Udziały w podatkach stanowiących dochody budżetu państwa
6. Subwencja ogólna
7. Dotacje celowe z budżetu państwa
8. Środki na dofinansowanie zadań gmin ze źródeł pozabudżetowych
II. Wydatki ogółem (1+2)
z tego:
1. Wydatki bieżące wg działów:
01 - Przemysł
31 - Budownictwo
40 - Rolnictwo
45 - Leśnictwo
50 - Transport
.
.
.
2. Wydatki inwestycyjne wg działów:
01 - Przemysł
31 - Budownictwo
40 - Rolnictwo
45 - Leśnictwo
50 - Transport
.
.
.
Wynik +/-(I-II)

Przeznaczenie nadwyżki (finansowanie niedoboru):

- lokaty terminowe

- kredyty bankowe

- środki na rachunkach budżetu gminy

- inne zobowiązania.

ZESTAWIENIE NAKŁADÓW ZWIĄZANYCH Z PRZEDSIĘWZIĘCIEM I ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA - INFORMACJE W PODZIALE NA KOLEJNE LATA (w zł)

TABELA Nr 2

Lp.	Wyszczególnienie	Lata poprzednie	Rok złożenia wniosku	Lata inwestowania	Lata spłaty kredytu
		19..., 19..., ...	19...	19..., 19..., ...	19..., 19...
1.	Nakłady inwestycyjne, w tym:
a.	Projekty, myśl techniczna
b.	Roboty budowlano-montażowe
c.	Maszyny i urządzenia techniczne
d.	Inne nakłady
e.	........................
2.	RAZEM NAKŁADY
3.	Źródła finansowania:
a.	Środki własne gminy
b.	Kredyty krajowe poręczone przez Radę Ministrów
c.	Kredyty zagraniczne poręczone lub gwarantowane przez Radę Ministrów
d.	Inne kredyty lub pożyczki krajowe
e.	Inne kredyty lub pożyczki zagraniczne
f.	Inne źródła finansowania (wymienić jakie)

ZAŁĄCZNIK Nr 4

ZLECENIA W ZAKRESIE SPOSOBU WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UDZIELENIE PORĘCZENIA (GWARANTOWANIE) KREDYTU (POŻYCZKI) PRZEZNACZONEGO NA URUCHOMIENIE RZĄDOWYCH PROGRAMÓW PRYWATYZACYJNYCH (WZÓR OKREŚLONY W ZAŁ. Nr 1 KOMUNIKATU).

III.

W części IV:

Tabele 1-3 są wymagane z zastrzeżeniem, iż bilans, rachunek zysków i strat oraz sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych za okres od początku prowadzenia działalności, a także na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku należy przedstawić według wzorów określonych w załącznikach 1-3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 1995 r. w sprawie szczegółowych warunków, którym powinna odpowiadać rachunkowość narodowych funduszy inwestycyjnych (Dz. U. z 1996 r. Nr 2, poz. 12).

Tabele nr 7 i 8 należy zmodyfikować w sposób uwzględniający dane określone we wzorach sprawozdań finansowych określonych w załącznikach 2-3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 1995 r. w sprawie szczegółowych warunków, którym powinna odpowiadać rachunkowość narodowych funduszy inwestycyjnych (Dz. U. z 1996 r. Nr 2, poz. 12).

Tabele nr 7 i 8 powinny obejmować dane za: rok złożenia wniosku, okres realizacji programu oraz okres spłaty kredytu (pożyczki).

Ustalenie wzorów wniosków o udzielenie poręczenia (gwarantowanie) spłaty ze środków budżetu państwa kredytu (pożyczki) dla podmiotów gospodarczych.

Dz.Urz.MF.1996.15.72

KOMUNIKAT Nr 8/DP/96 MINISTRA FINANSÓW z dnia 13 czerwca 1996 r. w sprawie ustalenia wzorów wniosków o udzielenie poręczenia (gwarantowanie) spłaty ze środków budżetu państwa kredytu (pożyczki) dla podmiotów gospodarczych.

ZAŁĄCZNIK Nr 1 PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

ZAŁĄCZNIK Nr 2

ZAŁĄCZNIK Nr 3

ZAŁĄCZNIK Nr 4 ZLECENIA W ZAKRESIE SPOSOBU WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UDZIELENIE PORĘCZENIA (GWARANTOWANIE) KREDYTU (POŻYCZKI) PRZEZNACZONEGO NA URUCHOMIENIE RZĄDOWYCH PROGRAMÓW PRYWATYZACYJNYCH (WZÓR OKREŚLONY W ZAŁ. Nr 1 KOMUNIKATU).

KOMUNIKAT Nr 8/DP/96

MINISTRA FINANSÓW

z dnia 13 czerwca 1996 r.

w sprawie ustalenia wzorów wniosków o udzielenie poręczenia (gwarantowanie) spłaty ze środków budżetu państwa kredytu (pożyczki) dla podmiotów gospodarczych.

ZAŁĄCZNIK Nr 1

PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY

ZAŁĄCZNIK Nr 4

ZLECENIA W ZAKRESIE SPOSOBU WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UDZIELENIE PORĘCZENIA (GWARANTOWANIE) KREDYTU (POŻYCZKI) PRZEZNACZONEGO NA URUCHOMIENIE RZĄDOWYCH PROGRAMÓW PRYWATYZACYJNYCH (WZÓR OKREŚLONY W ZAŁ. Nr 1 KOMUNIKATU).