Umowy o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego.

Dzienniki resortowe

NFZ.2020.55

Akt obowiązujący

Wersja od: 12 września 2023 r.

ZARZĄDZENIE Nr 55/2020/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 9 kwietnia 2020 r.

w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 48e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Zarządzenie określa:

1) 1  tryb zawierania umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego, zwanego dalej "pilotażem", określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r. w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2020 r. poz. 2086, z późn. zm.^{( 2 )}), zwanym dalej "rozporządzeniem";

2) wzór umowy o realizację pilotażu;

3) warunki realizacji umów, o których mowa w pkt 1.

§  2. 

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) centrum - centrum zdrowia psychicznego, o którym mowa w § 2 pkt 1 rozporządzenia;

2) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

3) interwencja - działanie, o którym mowa w § 2 pkt 2a rozporządzenia;

4) miejsce udzielania świadczeń - pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, o których mowa w § 2 pkt 2b rozporządzenia;

5) przepustka - zgodę na okresowe przebywanie świadczeniobiorcy poza szpitalem bez wypisywania go z zakładu, o której mowa w art. 14 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1878 oraz z 2019 r. poz. 730 i 1690);

6) obszar działania centrum - obszar zamieszkania osób objętych opieką psychiatryczną przez centrum, określony kodami TERYT, zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia;

7) oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;

8) rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wydane na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy, o której mowa w pkt 10;

9) rozporządzenie w sprawie leczenia psychiatrycznego - rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, wydane na podstawie art. 31d ustawy, o której mowa w pkt 11;

10) 3  ustawa o prawach pacjenta i RPP - ustawę z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849 oraz z 2022 r. poz. 64);

11) ustawa o świadczeniach - ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

12) zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach.

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych.

§ 3. Realizacja i finansowanie pilotażu odbywa się na podstawie umowy zawieranej między realizatorem pilotażu - świadczeniodawcą, wymienionym w wykazie określonym w załączniku nr 1 do rozporządzenia, a dyrektorem oddziału Funduszu.

§  4. 

1. Przedmiotem umowy o realizację pilotażu, zwanej dalej "umową", jest udzielanie przez świadczeniodawców prowadzących centrum, świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, o których mowa w § 5 rozporządzenia.

2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:

1) 85111500-5 Usługi szpitalne psychiatryczne;

2) 85121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne;

3) 85141210-4 Usługi leczenia medycznego świadczone w warunkach domowych;

4) 85143000-3 Usługi ambulatoryjne;

5) 85312100-0 Usługi opieki dziennej.

3. Wzór umowy określony jest w załączniku nr 2 do zarządzenia.

4. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

5. Umowa obowiązuje od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym została zawarta.

§  5. 

1. W celu zawarcia umowy świadczeniodawca, o którym mowa w § 3, zwany dalej również "wnioskodawcą", składa w oddziale Funduszu właściwym ze względu na obszar działania centrum, wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego.

2. Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1, określony jest w załączniku nr 1 do zarządzenia.

§  6. 

1. Do zawarcia umowy wymaga się również dołączenia do wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, następujących dokumentów:

1) oświadczenia wnioskodawcy, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 8 do zarządzenia;

2) oświadczenia wnioskodawcy o wpisach do rejestrów, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia;

3) w przypadku wnioskodawców wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej - kopii umowy spółki lub wyciągu z tej umowy zawierających postanowienia o zasadach reprezentacji spółki albo uchwałę wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

4) kopii polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskodawcę umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania; świadczeniodawca może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym oświadczenie w przedmiocie obowiązania do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej od dnia rozpoczęcia obowiązywania umowy;

5) 4  kopii umowy z podwykonawcą lub z podwykonawcami albo zobowiązanie podwykonawcy lub podwykonawców do jej zawarcia z wnioskodawcą, zawierające zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli w zakresie wynikającym z umowy zawartej z Funduszem, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach;

6) oświadczenia wnioskodawcy w przedmiocie samodzielnego wykonywania umowy - w sytuacji, w której nie zostanie złożony dokument, o którym mowa w pkt 5;

7) wniosek w sprawie rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 7 do zarządzenia;

8) pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy, w szczególności do złożenia wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1 - w przypadku gdy wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika.

9) 5  kopii oferty dotyczącej podwykonawstwa, o której mowa w § 11 ust. 7 rozporządzenia.

2. Dokumenty, o których mowa w ust. 1, składane przez wnioskodawcę, winny pozostawać w zgodności ze stanem faktycznym i prawnym.

3. Kopie dokumentów winny zostać poświadczone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę albo osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy.

4. Dyrektor oddziału Funduszu może zażądać przedstawienia oryginału dokumentu w sytuacji, w której kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości, co do jej zgodności z oryginałem, a brak jest możliwości weryfikacji jej prawdziwości w inny sposób.

5. Formularz wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, składa się w zamkniętej kopercie oznaczonej: "Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego".

6. W przypadku wystąpienia braków formalnych wniosku, dyrektor oddziału Funduszu wzywa wnioskodawcę do ich usunięcia wskazując termin dokonania tej czynności.

7. W przypadku wezwania, o którym mowa w ust. 6, wnioskodawca obowiązany jest do usunięcia braków we wniosku, w terminie określonym w wezwaniu.

8. Termin usunięcia braków uważa się za zachowany, w sytuacji doręczenia dokumentów do siedziby oddziału Funduszu do godz. 16.00 w dniu określonym w wezwaniu do usunięcia braków.

9. Uzupełnienie braków w złożonym wniosku składa się w zamkniętej kopercie lub paczce oznaczonej: "Usunięcie braków wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego".

10. 6  Przepis § 5 stosuje się odpowiednio do zmian umów, o których mowa w § 4.

§  7. 

1. W przypadku pozytywnej oceny wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, dyrektor oddziału Funduszu ustala z wnioskodawcą kwotę zobowiązania na pierwszy okres rozliczeniowy. Ustalenie kwoty, o której mowa w zdaniu pierwszym, stanowi warunek zawarcia umowy.

2. Dyrektor oddziału Funduszu przesyła wnioskodawcy projekt umowy w celu jej podpisania albo informuje wnioskodawcę o możliwości zawarcia umowy w siedzibie oddziału Funduszu.

3. W przypadku negatywnej oceny wniosku, dyrektor oddziału Funduszu informuje wnioskodawcę o przyczynie odmowy zawarcia umowy.

4. Dyrektor oddziału Funduszu ma prawo do przeprowadzenia czynności sprawdzających u wnioskodawcy w trakcie postępowania w sprawie zawarcia umowy, w celu sprawdzenia stanu przedstawionego we wniosku.

5. Czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 4, przeprowadza, po uprzednim powiadomieniu wnioskodawcy, co najmniej dwóch upoważnionych członków powołanego przez dyrektora oddziału Funduszu "Zespołu do oceny wniosków", w obecności wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej.

6. Osoby przeprowadzające czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 5, sporządzają protokół z tych czynności, potwierdzony przez wnioskodawcę lub osobę przez niego upoważnioną.

§ 8. Do celów sprawozdawczych, świadczeniodawca udzielający świadczeń na rzecz populacji:

1) o której mowa w § 27 rozporządzenia, stosuje katalog produktów sprawozdawczych określony w załączniku nr 3 do zarządzenia, z zastrzeżeniem § 17 ust. 1 pkt 20;

2) innej niż określona w pkt 1, stosuje katalog produktów rozliczeniowych określony w załączniku nr 4 do zarządzenia.

§  9. 

1. Świadczeniodawca realizujący umowę, obowiązany jest spełniać wymagania, o których mowa w rozporządzeniu.

2. Konieczność spełniania wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy każdego miejsca udzielania świadczeń, w którym realizowana jest umowa.

§  10. 

1. Podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy prowadzącego centrum wymienia się w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.

2. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania określone w przepisach rozporządzenia.

3. Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą, zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.

4. Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli wszystkich podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) oraz o jej wynikach.

5. Zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, zgłaszana jest przez świadczeniodawcę do oddziału Funduszu w terminie umożliwiającym zmianę umowy, nie później jednak niż 14 dni przed wystąpieniem tej zmiany.

§  11. 

1. Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

2. W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 1, świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania we właściwym oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.

3. W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 2, świadczeniodawca składa w oddziale Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy.

4. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 2, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na ten podmiot karę umowną, o której mowa w § 6 ust. 4 załącznika nr 2 do zarządzenia, stanowiącego wzór umowy.

5. W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie odrębnej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawartej z dyrektorem oddziału Funduszu, upoważnienie, o którym mowa w ust. 2, uzyskane w związku z zawarciem takiej umowy, zachowuje ważność.

6. Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdania oddziałowi Funduszu miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy wskazanego w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, według najniższej jednostki podziału terytorialnego w rozumieniu przepisów o statystyce publicznej, tj. z uwzględnieniem dzielnic/delegatur.

§  12. 

1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.

1a. 7  W harmonogramie, o którym mowa w ust. 1, do realizacji świadczeń, o których mowa w rozporządzeniu, określa się personel odpowiednio o kodach: 229905 - Psychoterapeuta lub 263403 - Psycholog kliniczny, lub 263401 - Psycholog, lub 325201 Terapeuta środowiskowy.

2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z harmonogramem, o którym mowa w ust. 1.

3. 8  Podwykonawca realizujący świadczenia, o których mowa w § 11 ust. 5 rozporządzenia, udziela świadczeń psychiatrycznych dla dorosłych przez personel medyczny, zgodnie z harmonogramem przekazanym do centrum.

3a. 9  Do realizacji świadczeń dla osób z zaburzeniami psychicznymi udzielanych w hostelu, tj. w komórce organizacyjnej o kodzie 2720 Hostel dla osób z zaburzeniami psychicznymi i świadczeń dziennych psychiatrycznych rehabilitacyjnych dla dorosłych, w harmonogramie, o którym mowa w ust. 1, świadczeniodawca obowiązany jest wskazać odrębnie dla każdego zakresu tych świadczeń personel dodatkowy udzielający tych świadczeń zgodnie z warunkami realizacji świadczenia gwarantowanego określonymi odpowiednio w lp. 16 załącznika nr 1 i lp. 2 załącznika nr 4 do rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego.

4. 10  Personel medyczny, o którym mowa w ust. 3 i 3a, nie może udzielać w czasie wskazanym w harmonogramie, w ramach innej umowy, świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień.

5. 11  Harmonogram, o którym mowa w ust. 3, jest udostępniany Funduszowi na jego żądanie.

§  13. 

1. Świadczenia objęte pilotażem rozliczane są ryczałtem na populację, o którym mowa w § 2 pkt 8 rozporządzenia, lub punktami.

2. Kwotę zobowiązania Funduszu stanowią:

1) ryczałt na populację ustalony zgodnie z § 20 rozporządzenia;

2) kwota przeznaczona na sfinansowanie świadczeń udzielonych osobom zamieszkującym obszar inny niż obszar działania centrum;

3) kwota stanowiąca realizację postanowień:

a) § 2 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 sierpnia 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki psychiatrycznej (Dz. U. poz. 1628),

b) § 2 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielane świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 547),

c) art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 1532)

- zawarte w planie rzeczowo - finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.

3. Świadczeniodawca jest obowiązany corocznie nie później niż do dnia 15 stycznia każdego roku kalendarzowego, w którym realizowana jest umowa, przekazywać aktualną informację o liczbie mieszkańców domów pomocy społecznej, o których mowa w § 20 ust. 2 pkt 5 rozporządzenia, zgodnie z załącznikiem nr 11 do zarządzenia.

4. Informacja, o której mowa w ust. 3, weryfikowana jest przez oddział Funduszu.

5. Średnią cenę jednostkową jednostki rozliczeniowej (punktu) w danym województwie określa dyrektor oddziału Funduszu.

6. Kwota ryczałtu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, ulega zwiększeniu lub pomniejszeniu przez Fundusz zgodnie z warunkami finansowania świadczeń określonymi w rozporządzeniu na kolejny okres rozliczeniowy, w terminie 90 dni od dnia zakończenia poprzedniego okresu rozliczeniowego.

7. O zwiększeniu lub pomniejszeniu kwoty ryczałtu wyliczonej w sposób, o którym mowa w ust. 6, dyrektor oddziału Funduszu informuje świadczeniodawcę za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych udostępnionych przez Fundusz.

8. W przypadku realizacji pomniejszeń, o których mowa w ust. 6 i 7, stosuje się zasady określone w § 21 ust. 3 rozporządzenia.

9. Raport statystyczny przekazywany przez świadczeniodawcę podlega weryfikacji w oddziale Funduszu.

§  14. 

1. W przypadku, gdy świadczeniodawca prowadzący centrum realizuje odrębną umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień na obszarze działania centrum, w zakresach:

1) świadczenia psychiatryczne dla dorosłych, lub

2) świadczenia w izbie przyjęć, lub

3) świadczenia dzienne psychiatryczne dla dorosłych, lub

4) świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dorosłych, lub

5) leczenie środowiskowe (domowe)

- świadczenia takie na rzecz świadczeniobiorców zamieszkujących obszar inny niż obszar działania centrum, sprawozdaje i rozlicza się w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień.

2. Przepisu ust. 1 nie stosuje się do podwykonawcy współrealizującego umowę o realizację programu pilotażowego w centrum.

3. W sytuacji realizacji umowy, o której mowa w ust. 1, niedopuszczalne jest rozliczanie świadczeń udzielonych osobom zamieszkującym obszar działania centrum, w ramach tej umowy.

4. Świadczeniodawca prowadzący centrum jest zobowiązany do przekazywania oddziałowi Funduszu:

1) raportu, o którym mowa w § 30 ust. 2 rozporządzenia, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do zarządzenia;

2) informacji, o której mowa w § 12 ust. 4 rozporządzenia, do 10. dnia każdego miesiąca, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 9 do zarządzenia.

§  15. 

1. W każdej komórce organizacyjnej wchodzącej w skład centrum, a także na swojej stronie internetowej, świadczeniodawca zamieszcza informacje dotyczące zakresu działania centrum oraz zasad korzystania przez świadczeniobiorców ze świadczeń opieki zdrowotnej w poszczególnych zakresach świadczeń, w tym leczenia środowiskowego (domowego).

2. Świadczeniodawca jest obowiązany udzielić świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie zgłoszenia osobistego lub za pośrednictwem osoby trzeciej, w tym dokonywanego telefonicznie lub z zastosowaniem innych środków komunikacji elektronicznej.

3. Udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w § 12 ust. 2 pkt 5 rozporządzenia następuje zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu w sprawie leczenia psychiatrycznego dla świadczenia gwarantowanego: świadczenia ambulatoryjne dla dorosłych oraz zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. poz. 595).

4. Uzgodnienie planu terapii i zdrowienia, o którym mowa w § 15 ust. 2 rozporządzenia, nie stanowi zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego, o której mowa w art. 15-19 ustawy o prawach pacjenta i RPP.

§ 16. Rozliczenie bieżących kosztów funkcjonowania centrum, o których mowa w § 24 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia, obejmuje kwotę zobowiązania, o której mowa w § 4 ust. 2 i 3 wzoru umowy, określonego w załączniku nr 2 do zarządzenia.

§  17. 

1. Przedstawiając świadczenia do sprawozdania lub rozliczenia, świadczeniodawca prowadzący centrum obowiązany jest do stosowania następujących zasad:

1) w oddziałach stacjonarnych, wykazuje się wyłącznie osobodni faktycznie wykonane, przez które należy rozumieć każdy rozpoczęty osobodzień pobytu;

2) dzień przyjęcia i dzień zakończenia w ramach świadczenia psychiatrycznego dla dorosłych, wykazywane są jako jeden osobodzień;

3) w oddziałach dziennych, wykazuje się wyłącznie osobodni faktycznie wykonane, przez które należy rozumieć każdy rozpoczęty osobodzień pobytu;

4) w oddziałach dziennych sprawozdanie lub rozliczenie osobodnia następuje przy dziennej liczbie godzin udzielania świadczeń nie mniejszej niż 5, od poniedziałku do piątku, poza dniami ustawowo wolnymi od pracy;

5) w sytuacji udzielenia świadczeń osobom zamieszkującym obszar działania centrum, sprawozdanie następuje zgodnie z jednostką sprawozdawczą określoną w załączniku nr 3 do zarządzenia, przy czym w przypadku wizyty lub porady lub interwencji, jeden punkt odpowiada jednemu świadczeniu;

6) przez czas udzielania świadczenia, o którym mowa w załączniku nr 4 do zarządzenia, należy rozumieć liczbę dni następujących po sobie, od dnia przyjęcia do dnia wypisu świadczeniobiorcy, z zastrzeżeniem, że w oddziałach dziennych uwzględnia się wszystkie dni, z wyłączeniem sobót oraz dni ustawowo wolnych od pracy;

7) rozliczanie za pomocą punktu, w przeliczeniu na osobodzień, obejmuje świadczenia psychiatryczne dla dorosłych w oddziale dziennym i stacjonarnym;

8) rozliczanie za pomocą punktu obejmuje świadczenia udzielone w poradniach psychiatrycznych oraz w zespołach leczenia środowiskowego (domowego);

9) wartość produktów rozliczeniowych określonych w załączniku nr 4 do zarządzenia stanowi iloczyn wagi punktowej świadczenia oraz średniej ceny jednostkowej punktu w województwie, z uwzględnieniem § 23 ust. 1 rozporządzenia;

10) ponowne przyjęcie świadczeniobiorcy z tą samą jednostką chorobową przez świadczeniodawcę udzielającego świadczeń w warunkach stacjonarnych lub dziennych, w okresie nie dłuższym niż 14 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia, traktowane jest jak jedno świadczenie;

11) w sytuacji udzielania świadczeń na rzecz kobiet w ciąży powikłanej, o których mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" (Dz. U. z 2019 r. poz. 473 i 1818), w okresie roku po porodzie lub niepowodzenia położniczego (z uwzględnieniem wsparcia psychologicznego udzielanego na rzecz rodziny) takich jak: porada psychologiczna diagnostyczna, porada psychologiczna, sesja wsparcia psychospołecznego, wizyta (porada) domowa (środowiskowa) realizowana przez psychologa, w zakresie: świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dorosłych, wartość punktowa tych świadczeń korygowana jest w rozliczeniu z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 1,64;

12) w sytuacji udzielania świadczeń, o których mowa w pkt 11, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym udzielono tych świadczeń, w umowach zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych oraz kwoty zobowiązań z tytułu realizacji tych świadczeń we właściwym ze względu na realizację zakresie świadczeń, z zastrzeżeniem zdania drugiego. Liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania może ulec zwiększeniu maksymalnie o liczbę jednostek rozliczeniowych oraz o wartość wynikającą z wartości tych świadczeń zrealizowanych w kwartale, o którym mowa w zdaniu pierwszym;

13) świadczeniobiorca może otrzymać, w zakresie świadczenia psychiatrycznego ambulatoryjnego dla dorosłych, w dniu zgłoszenia, więcej niż jedno świadczenie (np. poradę lekarską i psychologiczną), z wyłączeniem porad będących tymi samymi produktami rozliczeniowymi (np. dwie porady lekarskie);

14) w oddziale stacjonarnym oraz w oddziale dziennym, w przypadku przekroczenia czasu leczenia określonego w załączniku nr 4 do zarządzenia - rozliczenie w części przekroczonej następuje z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 0,56;

15) w oddziale stacjonarnym możliwe jest udzielenie zgody na przepustkę świadczeniobiorcy na okres do trzech dni, a w uzasadnionych przypadkach, w związku z wydarzeniami losowymi - do siedmiu dni, co winno być potwierdzone wpisem w dokumentacji medycznej. Łączny czas przebywania na przepustkach nie może przekraczać 25% czasu trwania hospitalizacji. W przypadku przepustki, rozliczenie następuje z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 0,7, a w przypadku przekroczenia 15 dni - o wartości 0,56, w oddziale stacjonarnym; w przypadku przepustki wydanej podczas hospitalizacji ponad czas określony w załączniku nr 4 do zarządzenia, rozliczenie następuje z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 0,28;

16) w sytuacji udzielenia świadczenia: osobodzień w oddziale psychiatrycznym, wartość punktowa korygowana jest w rozliczeniu z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 1,14;

17) w sytuacji udzielenia świadczenia innego niż określonego w pkt 16, wartość punktowa korygowana jest w rozliczeniu z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,10;

18) Fundusz nie finansuje świadczeń opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, udzielonych świadczeniobiorcy przebywającemu na przepustce;

19) w przypadku sesji grupowej, sesji rodzinnej, sesji wsparcia społecznego, rozliczeniu podlega uczestnik sesji, a w przypadku sesji indywidualnej rozliczeniu podlega sesja;

20) w przypadku udzielenia osobom zamieszkującym obszar działania centrum świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w § 23 ust. 3 rozporządzenia, takich jak:

a) leczenie elektrowstrząsami chorych z zaburzeniami psychicznymi,

b) leczenie alkoholowych zespołów abstynencyjnych (detoksykacja), tj. osób z rozpoznaniem:

– ostre zatrucie spowodowane użyciem alkoholu (F10.0),

– alkoholowy zespół abstynencyjny (F10.3),

– alkoholowy zespół abstynencyjny z majaczeniem (F10.4),

– zespół abstynencyjny po lekach uspokajających i nasennych (F13.3),

– zespół abstynencyjny z majaczeniem po lekach uspokajających i nasennych (F13.4),

– zespół abstynencyjny w przypadku używania kilku substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu lub leków uspokajających i nasennych (F19.3),

– zespół abstynencyjny z majaczeniem w przypadku używania kilku substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu lub leków uspokajających i nasennych (F19.4);

c) leczenie zespołów abstynencyjnych po substancjach psychoaktywnych (detoksykacja), tj. osób z rozpoznaniem:

– ostre zatrucie spowodowane użyciem substancji psychoaktywnych (F11.0-19.0), z wyłączeniem ostrego zatrucia nikotyną (F17.0),

– zespół abstynencyjny po substancji psychoaktywnych (F11.3-19.3), z wyłączeniem tytoniowego zespołu abstynencyjnego (F17.3),

– zespół abstynencyjny z majaczeniem po substancjach psychoaktywnych (F11.4-19.4), z wyłączeniem tytoniowego zespołu abstynencyjnego z majaczeniem (F17.4)

– rozliczenie następuje odpowiednimi produktami rozliczeniowymi określonymi w załączniku nr 4 do zarządzenia;

21) 12  rozliczenie świadczenia udzielonego świadczeniobiorcy, o którym mowa w pkt 20 lit. b i c następuje w związku z udzieleniem procedury medycznej m.in. o kodzie: 99.97 - Leczenie farmakologiczne;

22) 13  (uchylony);

23) 14  (uchylony);

24) dowodem udzielenia świadczenia objętego umową, w tym także świadczeń, o których mowa w § 12 ust. 2 pkt 5 rozporządzenia, jest opis świadczenia w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej oraz zbiorczej. Przepisy § 11 rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej, stosuje się odpowiednio;

25) dowodem udzielenia świadczenia w zakresie sesji rodzinnej oraz sesji wsparcia psychospołecznego uczestnikowi innemu niż świadczeniobiorca, jest odnotowanie w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej świadczeniobiorcy danych tych osób wraz ze wskazaniem stopnia pokrewieństwa lub informacji o stanowieniu oparcia społecznego. W przypadku sesji rodzinnej świadczeniobiorcą może być więcej niż jeden członek rodziny. W sytuacji, o której mowa w zdaniu drugim, w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej każdej z osób odnotowuje się udział pozostałych uczestników za wyjątkiem osób będących świadczeniobiorcami;

26) dowodem udzielenia świadczeń, o których mowa w załączniku nr 6 i 7 do rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego, z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych zgodnie z § 3a rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego, jest odnotowanie w dokumentacji medycznej indywidualnej wewnętrznej świadczeniobiorcy, zastosowanego narzędzia komunikacji oraz dodatkowo, w sytuacji realizacji sesji, odnotowanie godziny oraz minuty rozpoczęcia i zakończenia sesji;

27) sprawozdanie udzielonych świadczeń, o których mowa w pkt 26, następuje przez dodanie do sprawozdawanych procedur medycznych według ICD-9, kodu, odpowiednio do realizowanego za pośrednictwem systemów teleinformatycznych świadczenia, przez określony personel.

28) 15  w przypadku gdy kwota zobowiązania oddziału Funduszu, o której mowa w § 4 ust. 1 wzoru umowy, określonej w załączniku nr 2 do zarządzenia zawiera kwotę, o której mowa w § 20 ust. 2 pkt 5 rozporządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest od dnia 1 lipca 2021 r. do sprawozdawania świadczeń udzielonych mieszkańcom domów pomocy społecznej dla osób przewlekle psychicznie chorych oraz dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie, zlokalizowanych na obszarze działania centrum, w ramach kodu zakresu świadczeń: 18.9900.401.03 określonego w załączniku nr 3 do zarządzenia.

29) 16  w przypadku gdy podczas udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie: świadczenia psychiatryczne dla dorosłych w centrum zdrowia psychicznego, świadczeniobiorcy zamieszkującemu obszar inny niż obszar działania centrum postawiono zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 rozpoznanie współistniejące U07.1, w związku z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2, do wartości hospitalizacji świadczeniobiorcy, dolicza się produkt rozliczeniowy o kodzie 5.62.01.0000029 - dodatkowy koszt związany z leczeniem świadczeniobiorcy z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2;

30) 17  w przypadku udzielenia świadczeń, o których mowa w pkt 29, liczba osobodni rozliczanych z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 1, o których mowa w załączniku nr 4 do zarządzenia, zostaje przedłużona o 10 dni.

31) 18  w przypadku przyjęcia do oddziału psychiatrycznego dla dorosłych świadczeniobiorcy będącego w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w związku z próbą samobójczą, do Funduszu należy sprawozdawać w ramach Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako rozpoznanie współistniejące, rozpoznanie określające próbę samobójczą, tj. rozpoznanie z zakresu X60-84 wraz z rozszerzeniami;

32) 19  w przypadku leczenia świadczeniobiorcy, wobec którego wykonywany jest środek zabezpieczający, o którym mowa art. 93a § 1 pkt 2-3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138), do Funduszu należy sprawozdawać w ramach ICD-10, jako rozpoznanie współistniejące, rozpoznanie Y05.0 - przestępstwo seksualne z użyciem przemocy fizycznej - w przypadku jego popełnienia, Y08 - przestępstwo popełnione w inny określony sposób albo Y09 - przestępstwo popełnione w nieokreślony sposób.

33) 20  w przypadku udzielenia świadczenia w zakresie pomocy doraźnej i porady lekarskiej diagnostycznej, o których mowa w załączniku nr 3 do zarządzenia, do Funduszu należy sprawozdać odpowiednimi produktami sprawozdawczymi badania laboratoryjne obrazowe lub elektrofizjologiczne, jeżeli zostały wykonane świadczeniobiorcy.

2. Przepisy, o których mowa w ust. 1, stosuje się odpowiednio do realizacji świadczeń na rzecz świadczeniobiorców zamieszkujących obszar inny niż obszar działania centrum.

§  18. 

1. Realizując świadczenie psychiatryczne dla dorosłych świadczeniobiorców z obszaru działania centrum, jak i spoza obszaru działania centrum, świadczeniodawca jest zobowiązany do zapewnienia podczas pobytu świadczeniobiorcy posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, także pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego, w przypadku realizacji prawa, o którym mowa w art. 34 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i RPP.

2. Pobyt osób, o których mowa w ust. 1, w przypadku udzielenia świadczenia świadczeniobiorcy zamieszkującemu obszar inny niż obszar działania centrum, świadczeniodawca może rozliczyć produktem rozliczeniowym zawartym w załączniku nr 4 do zarządzenia - w tym celu do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej świadczeniodawca zobowiązany jest dołączyć podpisane oświadczenie, którego wzór określony jest w załączniku nr 10 do zarządzenia.

3. Rozliczenie pobytu, o którym mowa w ust. 1, następuje odpowiednim produktem rozliczeniowym określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia.

§ 19. Świadczeniodawca zobowiązany jest do sprawozdania danych dotyczących miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy zamieszkującego obszar inny niż obszar działania centrum, według obowiązującego najniższego kodu jednostki podziału terytorialnego w rozumieniu przepisów o statystyce publicznej, tj. z uwzględnieniem dzielnic/delegatur.

§ 20. W przypadku realizacji świadczeń: sesji psychoterapii indywidualnej, sesji psychoterapii rodzinnej, sesji psychoterapii grupowej oraz sesji wsparcia psychospołecznego, świadczeniodawca obowiązany jest odnotować w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej świadczeniobiorcy, godzinę oraz minutę rozpoczęcia i zakończenia sesji.

§ 21. W przypadku realizacji świadczeń w ramach świadczenia gwarantowanego: leczenie środowiskowe (domowe), świadczeniodawca obowiązany jest odnotować w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej, miejsce pobytu świadczeniobiorcy podczas realizacji świadczenia.

§ 22. Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego zawarte na podstawie przepisów, o których mowa w § 24, przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia zachowują ważność na czas na jaki zostały zawarte i mogą być zmieniane.

§ 23. Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów Funduszu do wprowadzenia niezbędnych zmian wynikających z wejścia w życie przepisów zarządzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.

§ 24. Traci moc zarządzenie Nr 55/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 czerwca 2018 r. w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego.

§ 25. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 maja 2020 r.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego stanowi wykonanie upoważnienia zawartego w art. 48e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.) i ma na celu w szczególności wdrożenie zmian wynikających z przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 października 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego (Dz. U. poz. 1953), zwanego dalej "rozporządzeniem zmieniającym" oraz poprawę jakości i dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej, jak również wspieranie świadczeniodawców w budowie mikroekonomicznej efektywności.

Ze względu na liczne zmiany określone w ww. rozporządzeniu Ministra Zdrowia oraz w związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (Dz. U. poz. 1285 z późn. zm.), a także konieczności doprecyzowania przepisów zarządzenia Prezesa NFZ regulujących przedmiotową materię, zaistniała potrzeba wydania nowego zarządzenia.

W porównaniu do zarządzenia obecnie obowiązującego (tj. zarządzenia Nr 55/2018/DSOZ) wprowadzono następujące modyfikacje:

1) w zakresie § 2 ust. 1 zarządzenia dotyczącego słownika pojęć, dodano definicje takie jak: interwencja, miejsce udzielania świadczeń, przepustka, rozporządzenie w sprawie leczenia psychiatrycznego oraz ustawa o prawach pacjenta i RPP, w celu zachowania spójności z przepisami rozporządzenia zmieniającego - charakter porządkujący;

2) w § 11 ust. 6 - doprecyzowano sposób sprawozdawania miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy, w celu zapewnienia właściwego rozliczania świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot prowadzący centrum zdrowia psychicznego zarówno dla osób zamieszkujących obszar działania centrum jak i spoza tego obszaru (podstawa prawna: rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz.U. Nr 157, poz. 1031);

3) w związku z wprowadzeniem nowej stawki ryczałtowej dotyczącej mieszkańców domów pomocy społecznej dla osób przewlekle psychicznie chorych oraz dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie, zlokalizowanych na obszarze działania centrum, wprowadzono załącznik nr 11 do zarządzenia, w celu umożliwienia przekazywania do Funduszu informacji w tym zakresie;

4) dodanie przepisu ust. 7 w § 13 zarządzenia ma charakter porządkujący, i ma na celu zachowanie spójności z § 21 ust. 3 rozporządzenia zmieniającego, który uszczegóławia zakres informacji jakie Fundusz jest zobowiązany przekazać świadczeniodawcy w przypadku dokonywania stosownych pomniejszeń;

5) w związku z dodaniem do rozporządzenia obowiązku sprawozdawania Funduszowi informacji o liczbie zadań zrealizowanych przez punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny, o których mowa w § 12 ust. 2 pkt 1 i 4 rozporządzenia, do zarządzenia wprowadzono załącznik nr 9 umożliwiający przekazywanie przedmiotowych danych;

6) w celu zachowania porządku prawnego, w § 15 ust. 3 zarządzenia doprecyzowano warunki w jakich są udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej w ramach punktu zgłoszeniowo-koordynacyjnego;

7) w niniejszym zarządzeniu zrezygnowano z przepisów określonych w zarządzeniu Nr 55/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego z dnia 22 czerwca 2018 r. zwanego dalej "zarządzeniem uchylonym", dotyczących planu terapii, ze względu na wykreślenie tej materii z przepisów rozporządzenia oraz w związku z wprowadzeniem w § 1 pkt 8 lit. b tiret 2 i pkt 9 rozporządzenia zmieniającego nowego terminu: plan terapii i zdrowienia;

8) w związku z wprowadzeniem w § 15 ust. 2 rozporządzenia obowiązku uzgadniania ze świadczeniobiorcą planu terapii i zdrowienia, dodanie w § 15 ust. 4 zarządzenia ma na celu wyeliminowanie wątpliwości interpretacyjnych. Uzgadnianie planu terapii i zdrowienia nie jest tożsame z wyrażeniem zgody, o której mowa w art. 15-19 ustawy o prawach pacjenta i RPP;

9) rozporządzenie zmieniające wprowadziło zmiany w zakresie § 24 ust. 1 rozporządzenia, w związku z czym powstała konieczność doprecyzowania kwestii rozliczania kosztów bieżących funkcjonowania centrum;

10) nieuwzględnienie w § 17 ust. 1 pkt 11 zarządzenia w porównaniu do przepisu § 15 ust. 1 pkt 11 zarządzenia uchylonego świadczeń takich jak: porada lekarska diagnostyczna, porada lekarska terapeutyczna oraz wizyta (porada) domowa (środowiskowa) zrealizowana przez lekarza. Przedmiotowa zmiana ma charakter porządkujący;

11) przepisy dotyczące rozliczania świadczeń jednostkowych zostały dostosowane do przepisów rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych oraz do wyceny taryf określonych w Obwieszczeniu Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie taryf świadczeń gwarantowanych w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień;

12) dodanie w § 17 ust. 1 pkt 20 lit. c zarządzenia możliwości realizacji świadczenia: leczenie zespołów abstynencyjnych po substancjach psychoaktywnych (detoksykacja), wynika z wprowadzenia tego świadczenia do rozporządzenia;

13) doprecyzowanie w zakresie § 17 ust. 1 pkt 21 standardu leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych (detoksykacja) oraz leczenia zespołów abstynencyjnych po substancjach psychoaktywnych (detoksykacja), wynika z rozbieżności interpretacyjnych zgłaszanych przez oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia;

14) wprowadzenie w § 17 ust. 1 pkt 22 i 23 zarządzenia współczynników korygujących w przypadku udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach ambulatoryjnych i stacjonarnych i całodobowych na rzecz osób zamieszkujący obszar inny niż obszar działania centrum, stanowi konsekwencję wprowadzenia tych współczynników do rozporządzenia zmieniającego, w tym określenia standardu leczenia, jak również ma na celu uniknięcie sytuacji podwójnego finansowania;

15) zmiany wprowadzone w zakresie dowodu udzielenia świadczenia, w tym sposobu dokumentowania realizacji sesji oraz świadczenia udzielonego w środowisku świadczeniobiorcy mają na celu zapewnienie spójności przepisów, w tym dotyczących obowiązku Funduszu finansowania udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Uregulowane zasady w zakresie dokumentowania świadczenia uprawdopodabnia ich realizację.

16) w § 18 zarządzenia określono nowy produkt sprawozdawczy i rozliczeniowy - w celu realizacji uprawnienia świadczeniobiorcy ze znacznym stopniem niepełnosprawności, wynikającego z art. 34 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 1127, z późn. zm.), do pobytu w trakcie hospitalizacji, jego przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego. W związku z powyższym, w załączniku nr 10 do zarządzenia określono wzór oświadczenia, będącego podstawą do rozliczenia rzeczonego pobytu;

17) dodanie w załączniku nr 3 - Katalog produktów sprawozdawczych w zakresie świadczenia opieki zdrowotnej w centrach zdrowia psychicznego - produktów sprawozdawczych dla świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w ramach punktu zgłoszeniowo-koordynacyjnego oraz zmodyfikowanie sposobu sprawozdania zadań punktu określonych w § 12 ust. 2 pkt 2-4 rozporządzenia, ma charakter porządkujący, jak również stanowi realizację wprowadzonych rozporządzeniem zmieniającym zmian w zakresie punktu zgłoszeniowo-koordynacyjnego;

18) w celu zapewnienia spójności przepisów w Katalogu produktów rozliczeniowych w zakresie świadczenia opieki zdrowotnej w centrum zdrowia psychicznego, stanowiącym załącznik nr 4 do zarządzenia, dokonano zmian poprzez dodanie możliwości rozliczenia osobodni: w oddziale psychiatrycznym odpowiednim korektorem, związanych z pobytem przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego, leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych (detoksykacja) oraz leczenia zespołów abstynencyjnych po substancjach psychoaktywnych (detoksykacja), jak również wprowadzono produkt rozliczeniowy: sesja psychoterapii indywidualnej, bez rozróżniania według personelu uprawnionego do realizacji tego świadczenia. W związku z powyższym dokonano stosownych modyfikacji w kodach produktów rozliczeniowych oraz nazw produktów rozliczeniowych;

19) w związku z wejściem w życie § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 lipca 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w spawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1335), zmodyfikowano załączniki nr 1-5 do umowy w celu umożliwienia podpisania dokumentu za pomocą kwalifikowanego podpisu elektronicznego;

20) dodano możliwość rozliczania świadczeń udzielanych z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych oraz sposób ich dokumentowania, w związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 marca 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenie uzależnień (Dz. U. poz. 456).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O REALIZACJĘ

I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY			KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Dane identyfikacyjne i adresowe - świadczeniodawcy w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Certyfikaty
Nazwa	Zakres certyfikatu		Data ważności

II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK					KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
CENTRUM ZDROWIA PSYCHICZNEGO
ZAKRES WNIOSKU
Kod przedmiotu postępowania		Nazwa przedmiotu postępowania
MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ*
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ	Nazwa miejsca udzielania świadczeń
	Adres miejsca				Kod terytorialny
	Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)		Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
	Kod przedmiotu postępowania		Nazwa przedmiotu postępowania
	Kod profilu		Nazwa profilu medycznego
	Liczba łóżek		Liczba miejsc dziennych
Dostępność
Dostępność profilu medycznego/zakresu
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz
Zasoby
<Unikalny wyróżnik zasobu z wykazu>	Nazwa zasobu				Ilość
Rodzaj dostępności zasobu		Rok produkcji		Nr seryjny
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
liczba mieszkańców pow. 18 r.ż.					Okres obowiązywania (pół roku/rok)
stawka na osobę
wartość
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia - zgodnie z umową: np. oddział psychiatryczny dla dorosłych, oddział dzienny psychiatryczny, poradnia psychiatryczna ambulatoryjna dla dorosłych, leczenie środowiskowe (domowe), izba przyjęć lub miejsce udzielania świadczeń pomocy doraźnej

III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW			KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawcy
Umowa/promesa		Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa
		Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa
Przedmiot świadczeń podwykonawstwa		Opis

IV. WYKAZ MIEJSC UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ					KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Unikalny wyróżnik miejsca			Wyróżnik podwykonawcy		Miejsce działania
Nazwa podwykonawcy
Dane miejsca udzielania świadczeń
Nazwa
Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)		Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
Lokalizacja
Adres					Kod terytorialny
Dane profili medycznych miejsca udzielania świadczeń
Unikalny wyróżnik	Kod profilu	Nazwa profilu

V. WYKAZ PERSONELU							KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Unikalny wyróżnik osoby	PESEL	Nazwisko		Imiona	Dostępny czy deklarowany	Od kiedy pracownik będzie dostępny	Średniotygodniowy czas pracy
Uprawnienia zawodowe
Grupa zawodowa						Nr Prawa Wyk. Zawodu
Zawody / specjalności
Nazwa					Stopień specjalizacji	Data uzyskania	Data otwarcia
Kompetencje
Nazwa							Data uzyskania
Doświadczenie zawodowe
Nazwa
Wykształcenie
Nazwa

FORMULARZ WNIOSKU CZP

VI. WYKAZ ZASOBÓW										KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Unikalny wyróżnik zasobu	Unikalny wyróżnik współwykonawcy	Nazwa zasobu	Ilość	Model/Nazwa pomieszczenia	Nr seryjny	Rok produkcji	Status	Data uzyskania	Kod UMDNS	Umowa serwisowa	Dostępność zasobu dla innych komórek

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ²¹  

WZÓR

UMOWA Nr.........../.......... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego

grafika

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY

grafika

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

grafika

Załącznik Nr  4

WNIOSEK W SPRAWIE ZMIANY RACHUNKU BANKOWEGO

grafika

Załącznik Nr  5

POPULACJA OBJĘTA PILOTAŻEM

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  3  ²²  

KATALOG PRODUKTÓW SPRAWOZDAWCZYCH W ZAKRESIE ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ W CENTRUM ZDROWIA PSYCHICZNEGO

Lp.	Kod zakresu świadczeń	Nazwa zakresu świadczeń	Wymagania realizacji zakresu świadczeń	Kod produktów sprawozdawczych	Nazwa produktów sprawozdawczych	Jednostka sprawozdawana	Uwagi
1	2	3	4	5	6	7	8
1	18.9900.400.03	świadczenia opieki zdrowotnej w centrum zdrowia psychicznego	zgodnie z załącznikiem nr 1 lp. 1 rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego oraz rozporządzeniem	5.15.12.4700000	osobodzień w oddziale psychiatrycznym w ramach CZP	osobodzień
				5.15.12.4700001	osobodzień w oddziale psychiatrycznym w ramach CZP - przepustka	osobodzień
			zgodnie z załącznikiem nr 3 rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego oraz rozporządzeniem	5.15.12.4900000	świadczenie w miejscu udzielania pomocy doraźnej - w ramach CZP	krotność
				5.15.12.4900001	badania laboratoryjne w ramach pomocy doraźnej - CZP	krotność
				5.15.12.4900002	badania obrazowe w ramach pomocy doraźnej - CZP	krotność
				5.15.12.4900003	badania elektrofizjologiczne w ramach pomocy doraźnej - CZP	krotność
			zgodnie z załącznikiem nr 4 lp. 1 rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego oraz rozporządzeniem	5.15.12.2700000	osobodzień w oddziale dziennym psychiatrycznym ogólnym w ramach CZP	osobodzień
			zgodnie z załącznikiem nr 6 lp. 1 rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego oraz rozporządzeniem	5.15.12.1700001	porada lekarska diagnostyczna w ramach CZP	krotność
				5.15.12.1700015	badania laboratoryjne w ramach porady lekarskiej diagnostycznej - CZP	krotność
				5.15.12.1700016	badania obrazowe w ramach porady lekarskiej diagnostycznej - CZP	krotność
				5.15.12.1700017	badania elektrofizjologiczne w ramach porady lekarskiej diagnostycznej - CZP	krotność
				5.15.12.1700002	porada lekarska terapeutyczna w ramach CZP	krotność
				5.15.12.1700003	porada lekarska kontrolna w ramach CZP	krotność
				5.15.12.1700004	porada psychologiczna diagnostyczna w ramach CZP	krotność
				5.15.12.1700005	porada psychologiczna w ramach CZP	krotność
				5.15.12.1700014	sesja psychoterapii indywidualnej w ramach CZP	krotność
				5.15.12.1700008	sesja psychoterapii rodzinnej w ramach CZP	krotność
				5.15.12.1700009	sesja psychoterapii grupowej w ramach CZP	krotność
				5.15.12.1700010	sesja wsparcia psychospołecznego w ramach CZP	krotność	Z 03 - w przypadku osób stanowiących wsparcie świadczeniobiorcy, u których nie rozpoznano zaburzeń psychicznych.
				5.15.12.1700011	wizyta, porada domowa lub środowiskowa w ramach CZP	krotność
			zgodnie z rozporządzeniem, o którym mowa w § 12 ust. 2-4	5.15.12.0000317	realizacja zadań (2-4) w ramach PZK	krotność
			zgodnie z rozporządzeniem, o którym mowa w § 12 ust. 5	5.15.12.0000318	porada lekarska diagnostyczna w ramach PZK	krotność
				5.15.12.0000319	porada lekarska terapeutyczna w ramach PZK	krotność
				5.15.12.0000320	porada lekarska kontrolna w ramach PZK	krotność
				5.15.12.0000321	porada psychologiczna diagnostyczna w ramach PZK	krotność
				5.15.12.0000322	porada psychologiczna w ramach PZK	krotność
				5.15.12.0000323	sesja psychoterapii indywidualnej w ramach PZK	krotność
				5.15.12.0000325	sesja psychoterapii rodzinnej w ramach PZK	krotność	Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej.
				5.15.12.0000326	sesja psychoterapii grupowej w ramach PZK	krotność
				5.15.12.0000327	sesja wsparcia psychospołecznego w ramach PZK	krotność	Z 03 - w przypadku osób stanowiących wsparcie
							świadczeniobiorcy, u których nie rozpoznano zaburzeń psychicznych.
				5.15.12.0000328	wizyta, porada domowa lub środowiskowa w ramach PZK	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
			zgodnie z załącznikiem nr 6 lp. 11 rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego oraz rozporządzeniem	5.15.12.2730015	wizyta, porada domowa lub środowiskowa w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730003	porada lekarska diagnostyczna w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730004	porada lekarska terapeutyczna w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730005	porada lekarska kontrolna w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730006	porada psychologiczna diagnostyczna w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730007	porada psychologiczna w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730008	wizyta osoby prowadzącej terapię środowiskową w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730014	sesja psychoterapii indywidualnej w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730011	sesja psychoterapii rodzinnej w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania, Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono
							jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej.
				5.15.12.2730012	sesja psychoterapii grupowej w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730013	sesja wsparcia psychospołecznego w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania, Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej.
			zgodnie z § 9.1 rozporządzenia	5.15.12.0000316	turnus rehabilitacyjny dla osób z zaburzeniami psychicznymi w ramach CZP	krotność	do 14 dni.
			zgodnie z załącznikiem nr 1 lp. 16 rozporządzenia	5.15.12.0000359	osobodzień w hostelu dla osób z zaburzeniami psychicznymi	krotność	do 182 dni.
				5.15.12.0000360	osobodzień w hostelu dla osób z zaburzeniami psychicznymi z korektorem 0,7 - przepustka	krotność
				5.15.12.0000361	osobodzień w hostelu dla osób z zaburzeniami psychicznymi z korektorem 0,7 - pobyt ponad standard czasu	krotność
				5.15.12.0000362	osobodzień w hostelu dla osób z zaburzeniami psychicznymi z korektorem 0,7 - przepustka podczas pobytu ponad standard czasu	krotność
			zgodnie z lp. 2 załącznika nr 4 do rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego	5.15.12.0000363	osobodzień w oddziale dziennym psychiatrycznym rehabilitacyjnym dla dorosłych w ramach CZP	osobodzień
2	18.9900.401.03	świadczenia opieki zdrowotnej w centrum zdrowia psychicznego na rzecz m-ców DPS**	zgodnie z załącznikiem nr 1 lp. 1	5.15.12.4700000	osobodzień w oddziale psychiatrycznym w ramach CZP	osobodzień
			rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego oraz rozporządzeniem	5.15.12.4700001	osobodzień w oddziale psychiatrycznym w ramach CZP - przepustka	osobodzień
			zgodnie z załącznikiem nr 3 rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego oraz rozporządzeniem	5.15.12.4900000	świadczenie w miejscu udzielania pomocy doraźnej - w ramach CZP	krotność
				5.15.12.4900001	badania laboratoryjne w ramach pomocy doraźnej - CZP	krotność
				5.15.12.4900002	badania obrazowe w ramach pomocy doraźnej - CZP	krotność
				5.15.12.4900003	badania elektrofizjologiczne w ramach pomocy doraźnej - CZP	krotność
			zgodnie z załącznikiem nr 4 lp. 1 rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego oraz rozporządzeniem	5.15.12.2700000	osobodzień w oddziale dziennym psychiatrycznym ogólnym w ramach CZP	osobodzień
			zgodnie z załącznikiem nr 6 lp. 1 rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego oraz rozporządzeniem	5.15.12.1700001	porada lekarska diagnostyczna w ramach CZP	krotność krotność
				5.15.12.1700015	badania laboratoryjne w ramach porady lekarskiej diagnostycznej - CZP
				5.15.12.1700016	badania obrazowe w ramach porady lekarskiej	krotność
					diagnostycznej - CZP
				5.15.12.1700017	badania elektrofizjologiczne w ramach porady lekarskiej diagnostycznej - CZP	krotność
				5.15.12.1700002	porada lekarska terapeutyczna w ramach CZP	krotność
				5.15.12.1700003	porada lekarska kontrolna w ramach CZP	krotność
				5.15.12.1700004	porada psychologiczna diagnostyczna w ramach CZP	krotność
				5.15.12.1700005	porada psychologiczna w ramach CZP	krotność
				5.15.12.1700014	sesja psychoterapii indywidualnej w ramach CZP	krotność
				5.15.12.1700008	sesja psychoterapii rodzinnej w ramach CZP	krotność	Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej.
				5.15.12.1700009	sesja psychoterapii grupowej w ramach CZP	krotność
				5.15.12.1700010	sesja wsparcia psychospołecznego w ramach CZP	krotność	Z 03 - w przypadku osób stanowiących wsparcie świadczeniobiorcy, u których nie rozpoznano zaburzeń psychicznych.
				5.15.12.1700011	wizyta, porada domowa lub środowiskowa w ramach CZP	krotność
			zgodnie z rozporządzeniem, o którym mowa w § 12 ust. 2-4	5.15.12.0000317	realizacja zadań (2-4) w ramach PZK	krotność
			zgodnie z rozporządzeniem, o którym mowa w § 12 ust. 5	5.15.12.0000318	porada lekarska diagnostyczna w ramach PZK	krotność
				5.15.12.0000319	porada lekarska terapeutyczna w ramach PZK	krotność
				5.15.12.0000320	porada lekarska kontrolna w ramach PZK	krotność
				5.15.12.0000321	porada psychologiczna diagnostyczna w ramach PZK	krotność
				5.15.12.0000322	porada psychologiczna w ramach PZK	krotność
				5.15.12.0000323	sesja psychoterapii indywidualnej w ramach PZK	krotność
				5.15.12.0000325	sesja psychoterapii rodzinnej w ramach PZK	krotność	Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej.
				5.15.12.0000326	sesja psychoterapii grupowej w ramach PZK	krotność
				5.15.12.0000327	sesja wsparcia psychospołecznego w ramach PZK	krotność	Z 03 - w przypadku osób stanowiących wsparcie świadczeniobiorcy, u których nie rozpoznano zaburzeń psychicznych.
				5.15.12.0000328	wizyta, porada domowa lub środowiskowa w ramach PZK	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
			zgodnie z załącznikiem nr 6 lp. 11 rozporządzenia w sprawie leczenia psychiatrycznego oraz	5.15.12.2730015	wizyta, porada domowa lub środowiskowa w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
			rozporządzeniem	5.15.12.2730003	porada lekarska diagnostyczna w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730004	porada lekarska terapeutyczna w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730005	porada lekarska kontrolna w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730006	porada psychologiczna diagnostyczna w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730007	porada psychologiczna w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730008	wizyta osoby prowadzącej terapię środowiskową w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku
							zamieszkania.
				5.15.12.2730014	sesja psychoterapii indywidualnej w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730011	sesja psychoterapii rodzinnej w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania, Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej.
				5.15.12.2730012	sesja psychoterapii grupowej w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania.
				5.15.12.2730013	sesja wsparcia psychospołecznego w ramach CZP (ZLŚ)	krotność	wizyty domowe lub środowiskowe, sesje psychoterapii, udzielane w środowisku zamieszkania, Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej.
			zgodnie z § 9.1 rozporządzenia	5.15.12.0000316	turnus rehabilitacyjny dla osób z zaburzeniami psychicznymi w ramach CZP	krotność	do 14 dni.
* CZP - Centrum Zdrowia Psychicznego
** DPS - Dom Pomocy Społecznej

ZAŁĄCZNIK Nr  4  ²³  

KATALOG PRODUKTÓW ROZLICZENIOWYCH W ZAKRESIE ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ W CENTRUM ZDROWIA PSYCHICZNEGO

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Oddział Wojewódzki NFZ
RAPORT Z DZIAŁALNOŚCI CENTRUM ZDROWIA PSYCHICZNEGO
Okres rozliczeniowy	Data złożenia raportu
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO
Nazwa
Adres siedziby		Telefon kontaktowy
Kod terytorialny		nazwa kodu teryt.
REGON		NIP
Umowa nr
Osoba/y uprawniona do reprezentowania
II. WSKAŹNIKI REALIZACJI
1. Liczba świadczeniobiorców ustalona na podstawie numerów PESEL, korzystających ze świadczeń centrum		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
2. Liczba świadczeniobiorców przyjętych, ustalona na podstawie numerów PESEL, liczba osób leczonych (sumę pobytów) oraz liczba osobodni - dla oddziału psychiatrycznego		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
	liczba pobytów / hospitalizacji
	liczba osobodni
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
	liczba pobytów / hospitalizacji
	liczba osobodni
3. Liczba świadczeniobiorców przyjetych, ustalona na podstawie numerów PESEL, stanowiąca liczbę osób leczonych (sumę pobytów) oraz liczbę osobodni - dla oddziału dziennego psychiatrycznego		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
	liczba pobytów / hospitalizacji
	liczba osobodni
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
	liczba pobytów / hospitalizacji
	liczba osobodni
4. Liczba świadczeniobiorców objętych świadczeniami opieki zdrowotnej w ramach pomocy czynnej w okresie roku		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
5. Liczba świadczeniobiorców objętych świadczeniami opieki zdrowotnej w ramach pomocy długoterminowej w okresie roku		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
6. Liczba świadczeniobiorców objętych świadczeniami opieki zdrowotnej w ramach pomocy krótkoterminowej w okresie roku		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
7. Liczba świadczeniobiorców objętych świadczeniami opieki zdrowotnej w ramach pomocy doraźnej w okresie roku		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
8. Liczba świadczeniobiorców objętych świadczeniami opieki zdrowotnej w ramach pomocy konsultacyjnej w okresie roku		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
9. Liczba świadczeniobiorców objętych świadczeniami opieki zdrowotnej o charakterze ambulatoryjnym krótkoterminowym		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
10. Liczba świadczeniobiorców objętych świadczeniami opieki zdrowotnej o charakterze ambulatoryjnym długoterminowym		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
11. Liczba świadczeń domowych / ambulatoryjnych udzielanych poza miejscem udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w okresie roku		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba wizyt
	liczba porad
	liczba sesji
	liczba interwencji
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba wizyt
	liczba porad
	liczba sesji
	liczba interwencji
12. Liczba interwencji realizowanych w miejscu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w okresie roku		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
13. Liczba świadczeń środowiskowych		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba wizyt
	liczba porad
	liczba sesji
	liczba interwencji
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba wizyt
	liczba porad
	liczba sesji
	liczba interwencji
14. Liczba dni od zgłoszenia się świadczeniobiorcy do PZK do kontaktu z lekarzem zapoczątkowującego proces diagnostyczny oraz plan terapii		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba dni (średnia)
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba dni (średnia)
15. Liczba i czas trwania hospitalizacji bez zgody		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba hospitalizacji
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba hospitalizacji
16. Liczba i czas trwania zastosowań przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia i izolacji		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba zastosowań
	czas trwania (średni)
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba zastosowań
	czas trwania (średni)
17. Liczba skierowań do objęcia opieką w ramach świadczeń opiekuńczo - leczniczych psychiatrycznych dla dorosłych		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba skierowań
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba skierowań
18. Liczba skierowań do objęcia opieką w ramach świadczeń pielęgnacyjno - opiekuńczych psychiatrycznych dla dorosłych		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba skierowań
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba skierowań

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

Nr NIP: ...............................................

Nr REGON: ..........................................

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW

1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego, jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

* prowadzonego przez ..............................................................................,

pod numerem ..................................................

* nie dotyczy

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego, jestem wpisany do*:

* Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem ....................................................

* nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego, jestem wpisany do*:

* Ewidencji Działalności Gospodarczej,

prowadzonej przez .......................................................................................,

pod numerem .....................................................

* Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

* nie dotyczy

............................................................	...............................................................................
(miejscowość, data)	(pieczątka, podpis wnioskodawcy)

* właściwe zaznaczyć

ZAŁĄCZNIK Nr  7

	..............................................................
	(Miejscowość, data)

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Oznaczenie Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wniosek w sprawie rachunku bankowego:

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego

zawartej na okres ..........................................................................................................................

Nr rachunku bankowego ..............................................................................................................

Dane posiadacza rachunku bankowego........................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

	............................................................
	Podpis i pieczęć Świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK Nr  8

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.);

3) zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, o którym mowa w pkt 1;

4) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia objęte umową;

5) spełniam w każdym miejscu udzielania świadczeń warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

6) dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

7) złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego.

............................................................	...............................................................................
(miejscowość, data)	(pieczątka, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego)

*właściwe zaznaczyć

ZAŁĄCZNIK Nr  9

Oddział Wojewódzki NFZ
RAPORT Z REALIZACJA ZADANIA OKREŚLONEGO W § 12 ust. 2 pkt 1 i 4 ROZPORZĄDZENIA
Okres sprawozdawczy (miesiąc i rok)	Data złożenia raportu
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO
Nazwa
Adres siedziby		Telefon kontaktowy
Kod terytorialny		nazwa kodu teryt.
REGON		NIP
Umowa nr
Osoba/y uprawniona do reprezentowania
INFORMACJA O ZADANIACH ZREALIZOWNYCH W RAMACH PZK
Oznaczenie zadania		liczba zadań
zadanie określone w § 12 ust. 2 pkt 1
zadanie określone w § 12 ust. 2 pkt 4

ZAŁĄCZNIK Nr  11  ²⁴  

Załącznik nr 11 do zarządzenia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego - mieszkańcy domu pomocy społecznej pow. 18 r.ż., zamieszkujący obszar działania centrum wg stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedzającego rok, w którym jest określona wysokość ryczałtu na populację					Oddział Wojewódzki NFZ: ......
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Lp.	Nazwa domu pomocy społecznej	Miasto	Ulica	Obszar działania centrum wraz z kodem jednostki podziału terytorialnego (TERYT)	Liczba mieszkańców domu pomocy społecznej pow. 18 r.ż., zamieszkujących obszar działania centrum wg stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedzającego rok, w któym jest określana wysokość ryczałtu na populacje na rok następny.
1.
2.
3.
data sporządzenia
	Dyrektor OW*				Świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

¹ § 1 pkt 1:

- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 82/2021/DSOZ z dnia 5 maja 2021 r. (NFZ.2021.82) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2021 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 19/2022/DSOZ z dnia 14 lutego 2022 r. (NFZ.22.19) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 lutego 2022 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 132/2023/DSOZ z dnia 11 września 2023 r. (NFZ.2023.132) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 12 września 2023 r.

² Zmiany tekstu jednolitego wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz.U. z 2020 r. poz. 2364, z 2021 r. poz. 1976 i 2491, z 2022 r. poz. 955 i 2079 oraz z 2023 r. poz. 1288.

³ § 2 ust. 1 pkt 10 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 19/2022/DSOZ z dnia 14 lutego 2022 r. (NFZ.22.19) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 lutego 2022 r.

⁴ § 6 ust. 1 pkt 5 zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. a tiret pierwsze zarządzenia nr 132/2023/DSOZ z dnia 11 września 2023 r. (NFZ.2023.132) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 12 września 2023 r.

⁵ § 6 ust. 1 pkt 9 dodany przez § 1 pkt 2 lit. a tiret drugie zarządzenia nr 132/2023/DSOZ z dnia 11 września 2023 r. (NFZ.2023.132) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 12 września 2023 r.

⁶ § 6 ust. 10 dodany przez § 1 pkt 2 lit. b zarządzenia nr 132/2023/DSOZ z dnia 11 września 2023 r. (NFZ.2023.132) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 12 września 2023 r.

⁷ § 12 ust. 1a dodany przez § 1 pkt 1 lit. a zarządzenia nr 82/2022/DSOZ z dnia 5 lipca 2022 r. (NFZ.2022.82) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 lipca 2022 r.

⁸ § 12 ust. 3 dodany przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 39/2021/DSOZ z dnia 4 marca 2021 r. (NFZ.2021.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 4 kwietnia 2021 r.

⁹ § 12 ust. 3a:

- dodany przez § 1 pkt 1 lit. b zarządzenia nr 82/2022/DSOZ z dnia 5 lipca 2022 r. (NFZ.2022.82) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 lipca 2022 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 3 lit. a zarządzenia nr 132/2023/DSOZ z dnia 11 września 2023 r. (NFZ.2023.132) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 12 września 2023 r.

¹⁰ § 12 ust. 4:

- dodany przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 39/2021/DSOZ z dnia 4 marca 2021 r. (NFZ.2021.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 4 kwietnia 2021 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 3 lit. b zarządzenia nr 132/2023/DSOZ z dnia 11 września 2023 r. (NFZ.2023.132) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 12 września 2023 r.

¹¹ § 12 ust. 5 dodany przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 39/2021/DSOZ z dnia 4 marca 2021 r. (NFZ.2021.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 4 kwietnia 2021 r.

¹² § 17 ust. 1 pkt 21 zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. a zarządzenia nr 39/2021/DSOZ z dnia 4 marca 2021 r. (NFZ.2021.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 4 kwietnia 2021 r.

¹³ § 17 ust. 1 pkt 22 uchylony przez § 1 pkt 2 lit. b zarządzenia nr 39/2021/DSOZ z dnia 4 marca 2021 r. (NFZ.2021.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 4 kwietnia 2021 r.

¹⁴ § 17 ust. 1 pkt 23 uchylony przez § 1 pkt 2 lit. b zarządzenia nr 39/2021/DSOZ z dnia 4 marca 2021 r. (NFZ.2021.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 4 kwietnia 2021 r.

¹⁵ § 17 ust. 1 pkt 28 dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 82/2021/DSOZ z dnia 5 maja 2021 r. (NFZ.2021.82) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2021 r.

¹⁶ § 17 ust. 1 pkt 29 dodany przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 19/2022/DSOZ z dnia 14 lutego 2022 r. (NFZ.22.19) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 lutego 2022 r., z tym że stosuje się do rozliczania świadczeń udzielonych w ramach programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego od dnia 1 stycznia 2022 r.

¹⁷ § 17 ust. 1 pkt 30 dodany przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 19/2022/DSOZ z dnia 14 lutego 2022 r. (NFZ.22.19) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 lutego 2022 r., z tym że stosuje się do rozliczania świadczeń udzielonych w ramach programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego od dnia 1 stycznia 2022 r.

¹⁸ § 17 ust. 1 pkt 31 dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 82/2022/DSOZ z dnia 5 lipca 2022 r. (NFZ.2022.82) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 lipca 2022 r.

¹⁹ § 17 ust. 1 pkt 32 dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 82/2022/DSOZ z dnia 5 lipca 2022 r. (NFZ.2022.82) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 lipca 2022 r.

²⁰ § 17 ust. 1 pkt 33 dodany przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 132/2023/DSOZ z dnia 11 września 2023 r. (NFZ.2023.132) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 12 września 2023 r.

²¹ Załącznik nr 2:

- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 39/2021/DSOZ z dnia 4 marca 2021 r. (NFZ.2021.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 4 kwietnia 2021 r.

- zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 214/2021/DSOZ z dnia 22 grudnia 2021 r. (NFZ.21.214) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 23 grudnia 2021 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 132/2023/DSOZ z dnia 11 września 2023 r. (NFZ.2023.132) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 12 września 2023 r. Zmiana nie została naniesiona na tekst.

²² Załącznik nr 3:

- zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 82/2021/DSOZ z dnia 5 maja 2021 r. (NFZ.2021.82) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2021 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 82/2022/DSOZ z dnia 5 lipca 2022 r. (NFZ.2022.82) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 lipca 2022 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 6 zarządzenia nr 132/2023/DSOZ z dnia 11 września 2023 r. (NFZ.2023.132) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 12 września 2023 r.

²³ Załącznik nr 4:

- zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 39/2021/DSOZ z dnia 4 marca 2021 r. (NFZ.21.39) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2021 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 19/2022/DSOZ z dnia 14 lutego 2022 r. (NFZ.22.19) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 lutego 2022 r., z tym że stosuje się do rozliczania świadczeń udzielonych w ramach programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego od dnia 1 stycznia 2022 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 82/2022/DSOZ z dnia 5 lipca 2022 r. (NFZ.2022.82) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 6 lipca 2022 r.

²⁴ Załącznik nr 11 dodany przez § 1 pkt 4 zarządzenia nr 82/2021/DSOZ z dnia 5 maja 2021 r. (NFZ.2021.82) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2021 r.