Umowy o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego.

Dzienniki resortowe

NFZ.2018.55

Akt utracił moc

Wersja od: 15 grudnia 2019 r.

ZARZĄDZENIE Nr 55/2018/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 22 czerwca 2018 r.

w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 48e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Zarządzenie określa:

1) tryb zawierania umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego, zwanego dalej "pilotażem", określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r. w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego (Dz. U. poz. 852), zwanym dalej "rozporządzeniem";

2) wzór umowy o realizację pilotażu;

3) warunki realizacji umów, o których mowa w pkt 1.

§  2. 

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) centrum - centrum zdrowia psychicznego, o którym mowa w § 2 pkt 1 rozporządzenia;

2) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

3) obszar działania centrum - obszar zamieszkania osób objętych opieką psychiatryczną przez centrum, określony kodami TERYT, zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia;

4) oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;

5) ustawa o świadczeniach - ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

6) zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach.

7) 1  rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej - rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069).

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych.

§ 3. Realizacja i finansowanie pilotażu odbywa się na podstawie umowy zawieranej między realizatorem pilotażu - świadczeniodawcą, wymienionym w wykazie określonym w załączniku nr 1 do rozporządzenia, a dyrektorem oddziału Funduszu.

§  4. 

1. Przedmiotem umowy o realizację pilotażu, zwanej dalej "umową", jest udzielanie przez świadczeniodawców prowadzących centrum, świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, o których mowa w § 5 rozporządzenia.

2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:

1) 85111500-5 Usługi szpitalne psychiatryczne;

2) 85121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne;

3) 85141210-4 Usługi leczenia medycznego świadczone w warunkach domowych;

4) 85143000-3 Usługi ambulatoryjne;

5) 85312100-0 Usługi opieki dziennej.

3. Wzór umowy określony jest w załączniku nr 2 do zarządzenia.

4. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

§  5. 

1. W celu zawarcia umowy świadczeniodawca, o którym mowa w § 3, zwany dalej również "wnioskodawcą", składa w oddziale Funduszu właściwym ze względu na obszar działania centrum, wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego.

2. Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1, określony jest w załączniku nr 1 do zarządzenia.

3. 2  (uchylony).

4. 3  Umowa, o której mowa w ust. 1, obowiązuje od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym została zawarta.

§  6. 

1. Do zawarcia umowy wymaga się również dołączenia do wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, następujących dokumentów:

1) oświadczenia wnioskodawcy, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 8 do zarządzenia;

2) oświadczenia wnioskodawcy o wpisach do rejestrów, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia;

3) w przypadku wnioskodawców wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej - kopii umowy spółki lub wyciągu z tej umowy zawierających postanowienia o zasadach reprezentacji spółki albo uchwałę wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;

4) kopii polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskodawcę umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania; świadczeniodawca może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym oświadczenie w przedmiocie obowiązania do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej od dnia rozpoczęcia obowiązywania umowy;

5) kopii umowy z podwykonawcą lub z podwykonawcami (bez postanowień określających finansowanie) albo zobowiązanie podwykonawcy lub podwykonawców do jej zawarcia z wnioskodawcą, zawierające zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli w zakresie wynikającym z umowy zawartej z Funduszem, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach;

6) oświadczenia wnioskodawcy w przedmiocie samodzielnego wykonywania umowy - w sytuacji, w której nie zostanie złożony dokument, o którym mowa w pkt 5;

7) wniosek w sprawie rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 7 do zarządzenia;

8) pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy, w szczególności do złożenia wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1 - w przypadku gdy wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika.

2. Dokumenty, o których mowa w ust. 1, składane przez wnioskodawcę, winny pozostawać w zgodności ze stanem faktycznym i prawnym.

3. Kopie dokumentów winny zostać poświadczone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę albo osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy.

4. Dyrektor oddziału Funduszu może zażądać przedstawienia oryginału dokumentu w sytuacji, w której kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości, co do jej zgodności z oryginałem, a brak jest możliwości weryfikacji jej prawdziwości w inny sposób.

5. Formularz wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, składa się w zamkniętej kopercie oznaczonej: "Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego".

6. W przypadku wystąpienia braków formalnych wniosku, dyrektor oddziału Funduszu wzywa wnioskodawcę do ich usunięcia wskazując termin dokonania tej czynności.

7. W przypadku wezwania, o którym mowa w ust. 6, wnioskodawca obowiązany jest do usunięcia braków we wniosku, w terminie określonym w wezwaniu.

8. Termin usunięcia braków uważa się za zachowany, w sytuacji doręczenia dokumentów do siedziby oddziału Funduszu do godz. 16.00 w dniu określonym w wezwaniu do usunięcia braków.

9. Uzupełnienie braków w złożonym wniosku składa się w zamkniętej kopercie lub paczce oznaczonej: "Usunięcie braków wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego".

§  7. 

1. W przypadku pozytywnej oceny wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, dyrektor oddziału Funduszu ustala z wnioskodawcą kwotę zobowiązania na pierwszy okres rozliczeniowy. Ustalenie kwoty, o której mowa w zdaniu pierwszym, stanowi warunek zawarcia umowy.

2. Dyrektor oddziału Funduszu przesyła wnioskodawcy projekt umowy w celu jej podpisania albo informuje wnioskodawcę o możliwości zawarcia umowy w siedzibie oddziału Funduszu.

3. W przypadku negatywnej oceny wniosku, dyrektor oddziału Funduszu informuje wnioskodawcę o przyczynie odmowy zawarcia umowy.

4. Dyrektor oddziału Funduszu ma prawo do przeprowadzenia czynności sprawdzających u wnioskodawcy w trakcie postępowania w sprawie zawarcia umowy, w celu sprawdzenia stanu przedstawionego we wniosku.

5. Czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 4, przeprowadza, po uprzednim powiadomieniu wnioskodawcy, co najmniej dwóch upoważnionych członków powołanego przez dyrektora oddziału Funduszu "Zespołu do oceny wniosków", w obecności wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej.

6. Osoby przeprowadzające czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 5, sporządzają protokół z tych czynności, potwierdzony przez wnioskodawcę lub osobę przez niego upoważnioną.

§ 8. 4  Do celów sprawozdawczych, świadczeniodawca udzielający świadczeń na rzecz populacji:

1) o której mowa w § 27 rozporządzenia, stosuje się katalog produktów sprawozdawczych określony w załączniku nr 3 do zarządzenia, z zastrzeżeniem § 15 ust. 1 pkt 22;

2) innej niż określona w pkt 1, stosuje katalog produktów rozliczeniowych określony w załączniku nr 4 do zarządzenia, z zastrzeżeniem § 15 ust. 1 pkt 26.

§  9. 

1. Świadczeniodawca realizujący umowę, obowiązany jest spełniać wymagania, o których mowa w rozporządzeniu.

2. Konieczność spełniania wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy każdego miejsca udzielania świadczeń, w którym realizowana jest umowa.

§  10. 

1. Podwykonawców, udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy prowadzącego centrum wymienia się w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.

2. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania określone w przepisach rozporządzenia.

3. Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą, zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.

4. Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli wszystkich podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) oraz o jej wynikach.

5. Zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, zgłaszana jest przez świadczeniodawcę do oddziału Funduszu w terminie umożliwiającym zmianę umowy, nie później jednak niż 14 dni przed wystąpieniem tej zmiany.

§  11. 

1. Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

2. W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 1, świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania we właściwym oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.

3. W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 2, świadczeniodawca składa w oddziale Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy.

4. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 2, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na podmiot karę umowną, o której mowa w § 6 ust. 4 załącznika nr 2 do zarządzenia, stanowiącego wzór umowy.

5. W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez podmiot udzielania świadczeń na podstawie odrębnej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawartej z dyrektorem oddziału Funduszu, upoważnienie, o którym mowa w ust. 2, uzyskane w związku z zawarciem takiej umowy, zachowuje ważność.

6. 5  Przy udzielaniu świadczeń, podmiot obowiązany jest do sprawozdania oddziałowi Funduszu miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy wskazanego w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.

§  12. 

1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.

2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z harmonogramem, o którym mowa w ust. 1.

§  13. 

1. Świadczenia objęte pilotażem rozliczane są ryczałtem na populację, o którym mowa w § 2 pkt 8 rozporządzenia lub punktami.

2. Kwotę zobowiązania Funduszu stanowią:

1) ryczałt na populację ustalony zgodnie z § 20 ust. 1 rozporządzenia,

2) kwota przeznaczona na sfinansowanie świadczeń udzielonych osobom zamieszkującym obszar inny niż obszar działania centrum,

3) 6  kwota stanowiąca wykonanie przepisów § 4 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1628),

4) 7  kwota stanowiąca wykonanie przepisów § 2 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1373),

5) 8  kwota stanowiąca wykonanie przepisów art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 1532)

- zawarte w planie rzeczowo - finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.

3. Świadczeniodawca jest obowiązany corocznie nie później niż do 15 listopada każdego roku kalendarzowego, w którym realizowana jest umowa, przekazywać aktualny stan populacji objętej pilotażem, o którym mowa w § 20 ust. 4 rozporządzenia, zgodnie z załącznikiem nr 5 do umowy.

4. Średnią cenę jednostkową jednostki rozliczeniowej (punktu) w danym województwie określa dyrektor oddziału Funduszu.

5. Kwota ryczałtu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, ulega zwiększeniu lub pomniejszeniu przez Fundusz zgodnie z warunkami finansowania świadczeń określonymi w rozporządzeniu na kolejny okres rozliczeniowy, w terminie 90 dni od dnia zakończenia poprzedniego okresu rozliczeniowego.

6. O zwiększeniu lub pomniejszeniu kwoty ryczałtu wyliczonej w sposób, o którym mowa ust. 5, dyrektor oddziału Funduszu informuje świadczeniodawcę za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych udostępnionych przez Fundusz.

7. Raport statystyczny przekazywany przez świadczeniodawcę podlega weryfikacji w oddziale Funduszu.

§  14. 

1. 9  W przypadku, gdy świadczeniodawca prowadzący centrum realizuje odrębną umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w miejscu znajdującym się na obszarze, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 3, w zakresach:

1) świadczenia psychiatryczne dla dorosłych, lub świadczenia w izbie przejęć, lub świadczenia dzienne psychiatryczne dla dorosłych, lub świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dorosłych, lub leczenie środowiskowe (domowe)

– świadczenia takie na rzecz świadczeniobiorców zamieszkujących obszar inny niż obszar działania centrum, sprawozdaje i rozlicza się w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień.

1a. 10  Postanowień ust. 1 nie stosuje się do podwykonawcy współrealizującego umowę o realizację programu pilotażowego w centrum.

2. W sytuacji realizacji umowy, o której mowa w ust. 1, niedopuszczalne jest rozliczanie świadczeń udzielonych osobom zamieszkującym obszar działania centrum, w ramach tej umowy.

3. Świadczeniodawca prowadzący centrum jest zobowiązany do przekazywania oddziałowi Funduszu raportu, o którym mowa w § 30 ust. 2 rozporządzenia. Wzór raportu, o którym mowa w zdaniu pierwszym określony jest w załączniku nr 5 do zarządzenia.

§  14a.  ¹¹

1. W każdej komórce organizacyjnej wchodzącej w skład centrum, a także na swojej stronie internetowej, Świadczeniodawca umieszcza informacje dotyczące zakresu działania centrum oraz zasad korzystania przez świadczeniobiorców ze świadczeń opieki zdrowotnej w poszczególnych zakresach świadczeń, w tym leczenia środowiskowego (domowego).

2. Świadczeniodawca jest obowiązany udzielić świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie zgłoszenia osobistego lub za pośrednictwem osoby trzeciej, w tym dokonywanego telefonicznie lub z zastosowaniem innych środków komunikacji elektronicznej.

3. 12  Zadania, o których mowa w § 12 ust. 2-5 rozporządzenia, realizowane są przez osobę wykonującą zawód medyczny, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, dla świadczeń psychiatrycznych ambulatoryjnych dla dorosłych.

3a. 13  Zrealizowane zadania, określone w § 12 w ust. 2 pkt 2-4 rozporządzenia, świadczeniodawca jest obowiązany odnotować w historii zdrowia i choroby, o której mowa w § 41 rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej.

4. Świadczeniodawca jest obowiązany do sporządzenia indywidualnego planu terapii, o którym mowa w § 2 pkt 6 rozporządzenia, każdej osobie, której zostanie udzielone świadczenie gwarantowane na podstawie przepisów art. 31d ustawy o świadczeniach, w szczególności udzielone w ramach pomocy czynnej lub długoterminowej, o których mowa w § 14 pkt 1 i 2 rozporządzenia.

4a. 14  Indywidualny plan terapii powinien zawierać informację o formie pomocy udzielonej świadczeniobiorcy, o której mowa w § 14 rozporządzenia.

5. Świadczeniodawca przyznaje świadczeniobiorcy koordynatora opieki, o którym mowa w § 17 ust. 1 rozporządzenia, który koordynuje uzyskanie przez świadczeniobiorcę właściwych świadczeń opieki zdrowotnej zgodnych z planem terapii oraz informuje o przysługujących mu świadczeniach opieki zdrowotnej w ramach centrum.

§  15. 

1. Przedstawiając świadczenia do sprawozdania lub rozliczenia, świadczeniodawca prowadzący centrum obowiązany jest do stosowania następujących zasad:

1) w oddziałach stacjonarnych, wykazuje się wyłącznie osobodni faktycznie wykonane, przez które należy rozumieć każdy rozpoczęty osobodzień pobytu;

2) dzień przyjęcia i dzień zakończenia w ramach świadczenia psychiatrycznego dla dorosłych, wykazywane są jako jeden osobodzień;

3) w oddziałach dziennych, wykazuje się wyłącznie osobodni faktycznie wykonane, przez które należy rozumieć każdy rozpoczęty osobodzień pobytu;

4) w oddziałach dziennych sprawozdanie lub rozliczenie osobodnia następuje przy dziennej liczbie godzin udzielania świadczeń nie mniejszej niż 5, od poniedziałku do piątku, poza dniami ustawowo wolnymi od pracy;

5) w sytuacji udzielenia świadczeń osobom zamieszkującym obszar działania centrum, sprawozdanie następuje zgodnie z jednostką sprawozdawczą określoną w załączniku nr 3 do zarządzenia, przy czym w przypadku wizyty lub porady lub interwencji, jeden punkt odpowiada jednemu świadczeniu;

6) przez czas udzielania świadczenia, o którym mowa w załączniku nr 4 do zarządzenia, należy rozumieć liczbę dni następujących po sobie, od dnia przyjęcia do dnia wypisu świadczeniobiorcy, z zastrzeżeniem, że w oddziałach dziennych uwzględnia się wszystkie dni, z wyłączeniem sobót oraz dni ustawowo wolnych od pracy;

7) rozliczanie za pomocą punktu, w przeliczeniu na osobodzień, obejmuje świadczenia psychiatryczne dla dorosłych w oddziale dziennym i stacjonarnym;

8) rozliczanie za pomocą punktu obejmuje świadczenia udzielone w poradniach psychiatrycznych oraz w zespołach leczenia środowiskowego (domowego);

9) wartość produktów rozliczeniowych określonych w załączniku nr 4 do zarządzenia stanowi iloczyn wagi punktowej świadczenia oraz średniej ceny jednostkowej punktu w województwie;

10) ponowne przyjęcie świadczeniobiorcy z tą samą jednostką chorobową przez świadczeniodawcę udzielającego świadczeń w warunkach stacjonarnych lub dziennych, w okresie nie dłuższym niż 14 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia, traktowane jest jak jedno świadczenie;

11) w sytuacji udzielania świadczeń na rzecz kobiet w ciąży powikłanej, o których mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" (Dz. U. poz. 1860 oraz z 2018 r. poz. 1076), w okresie roku po porodzie lub niepowodzenia położniczego (z uwzględnieniem wsparcia psychologicznego udzielanego na rzecz rodziny) takich jak: porada psychologiczna diagnostyczna, porada psychologiczna, porada lekarska diagnostyczna, porada lekarska terapeutyczna, wizyta (porada) domowa (środowiskowa) realizowana przez lekarza lub psychologa, w zakresie: świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dorosłych, wartość punktowa tych świadczeń korygowana jest w rozliczeniu z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 1,5;

12) 15  w sytuacji udzielania świadczeń, o których mowa w pkt 11, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym udzielono tych świadczeń, w umowach zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych oraz kwoty zobowiązań z tytułu realizacji tych świadczeń we właściwym ze względu na realizację zakresie świadczeń, z zastrzeżeniem zdania drugiego. Liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania może ulec zwiększeniu maksymalnie o liczbę jednostek rozliczeniowych oraz o wartość wynikającą z wartości tych świadczeń zrealizowanych w kwartale, o którym mowa w zdaniu pierwszym;

13) wartość produktu rozliczeniowego: leczenie elektrowstrząsami chorych z zaburzeniami psychicznymi, sumuje się z wartością produktu rozliczeniowego: osobodzień w oddziale psychiatrycznym, zgodnie z załącznikiem nr 4 do zarządzenia;

14) w przypadku porady diagnostycznej (lekarskiej i psychologicznej) oraz sesji psychoterapeutycznych i wsparcia psychospołecznego, wykazanych w załączniku nr 4 do zarządzenia, wartość produktu rozliczeniowego stanowi iloczyn wagi punktowej świadczenia i liczby pełnych jednostek czasu udzielania świadczenia oraz średniej ceny jednostkowej punktu w województwie;

15) świadczeniobiorca może otrzymać, w zakresie świadczenia psychiatrycznego ambulatoryjnego dla dorosłych, w dniu zgłoszenia, więcej niż jedno świadczenie (np. poradę lekarską i psychologiczną), z wyłączeniem porad będących tymi samymi produktami rozliczeniowymi (np. dwie porady lekarskie), z zastrzeżeniem pkt 20;

16) w oddziale stacjonarnym w przypadku przekroczenia czasu leczenia określonego w załączniku nr 4 do zarządzenia - rozliczenie w części przekroczonej następuje z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 0,7;

17) w oddziale stacjonarnym możliwe jest udzielenie zgody na przepustkę świadczeniobiorcy na okres do trzech dni, a w uzasadnionych przypadkach, w związku z wydarzeniami losowymi - do siedmiu dni, co winno być potwierdzone wpisem w dokumentacji medycznej. Łączny czas przebywania na przepustkach nie może przekraczać 25% czasu trwania hospitalizacji. W przypadku przepustki, rozliczenie następuje z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 0,7 w oddziale stacjonarnym; w przypadku przepustki wydanej podczas hospitalizacji ponad czas określony w załączniku nr 4 do zarządzenia, rozliczenie następuje z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 0,5;

18) w sytuacji udzielenia świadczenia: osobodzień w oddziale psychiatrycznym, wartość punktowa korygowana jest w rozliczeniu z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 1,04;

19) Fundusz nie finansuje świadczeń opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, udzielonych świadczeniobiorcy przebywającemu na przepustce;

20) 16  w przypadku jednej sesji psychoterapii indywidualnej, rozliczeniu podlega każda pełna godzina sesji.

21) w przypadku sesji grupowej, sesji rodzinnej, sesji wsparcia społecznego, sprawozdaniu lub rozliczeniu podlega uczestnik sesji, a w przypadku sesji indywidualnej sprawozdaniu lub rozliczeniu podlega sesja;

22) 17  w przypadku udzielenia osobom zamieszkującym obszar działania centrum, świadczeń takich jak:

a) leczenie elektrowstrząsami chorych z zaburzeniami psychicznymi,

b) leczenie zespołów abstynencyjnych (detoksykacja), tj. osób z rozpoznaniem:

– ostre zatrucie spowodowane użyciem alkoholu (F10.0),

– alkoholowy zespół abstynencyjny (F10.3),

– alkoholowy zespół abstynencyjny z majaczeniem (F10.4),

– zespół abstynencyjny po lekach uspokajających i nasennych (F13.3),

– zespół abstynencyjny z majaczeniem po lekach uspokajających i nasennych (F13.4),

– zespół abstynencyjny w przypadku używania kilku substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu lub leków uspokajających i nasennych (F19.3),

– zespół abstynencyjny z majaczeniem w przypadku używania kilku substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu lub leków uspokajających i nasennych (F19.4)

– rozliczenie następuje odpowiednimi produktami rozliczeniowymi, tj. poprzez leczenie elektrowstrząsami chorych z zaburzeniami psychicznymi lub osobodzień w oddziale psychiatrycznym - zgodnie z załącznikiem nr 4 do zarządzenia.

23) 18  dowodem udzielenia świadczenia objętego umową jest opis świadczenia w dokumentacji medycznej indywidualnej oraz zbiorczej;

23a) 19  W przypadku prowadzenia sesji oraz realizowania zadań w punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym, dokumentacja zbiorcza powinna zawierać:

a) oznaczenie podmiotu zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej,

b) nr kolejny wpisu,

c) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

d) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej,

e) datę dokonania wpisu oraz

f) istotne informacje dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych;

23b) 20  w przypadku sesji, w dokumentacji zbiorczej, minimalny zakres istotnych informacji powinien stanowić: rodzaj psychoterapii, temat oraz czas trwania sesji;

23c) 21  w przypadku realizacji zadań określonych w § 12 w ust. 2 pkt 2-4 rozporządzenia, w dokumentacji zbiorczej, minimalny zakres istotnych informacji powinna stanowić nazwa lub nazwy dokonanych czynności;

23d) 22  dla realizacji świadczeń dziennych psychiatrycznych, dokumentację zbiorczą stanowi księga przyjęć dziennych;

24) wykaz prowadzonych sesji winien zawierać: datę, rodzaj psychoterapii, temat oraz czas trwania sesji, a także wykaz osób uczestniczących oraz imię i nazwisko prowadzącego psychoterapię;

25) wykaz zadań zrealizowanych w punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym, określonych w § 12 ust. 2 rozporządzenia, winien zawierać: datę, imię i nazwisko, numer PESEL, adres zamieszkania świadczeniobiorcy, imię i nazwisko pracownika oraz informację jakie zadania zostały zrealizowane;

26) 23  świadczenia udzielone w miejscu udzielania pomocy doraźnej na rzecz osób zamieszkujących obszar inny niż obszar działania centrum podlegają sprawozdawczości zgodnie z załącznikiem nr 3 do zarządzenia.

2. Przepisy, o których mowa w ust. 1 pkt 6-19, dotyczą świadczeń zrealizowanych na rzecz świadczeniobiorców zamieszkujących obszar inny niż obszar działania centrum.

§ 16. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego stanowi wykonanie upoważnienia określonego w art. 48e ust. 1 i 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938 z późn. zm.).

Zarządzenie ma na celu w oparciu o przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego z dnia 27 kwietnia 2018 r. (Dz.U. poz. 852), zwanego dalej "rozporządzeniem", określenie zasad koniecznych do sprawozdawania i rozliczania świadczeń, definiuje wzór umowy oraz wniosku o zawarcie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego wraz z załącznikami, na podstawie którego Dyrektor Oddziału Funduszu przeprowadza działania, mające na celu zawarcie umowy na realizację świadczeń w centrach zdrowia psychicznego.

Ponad to zarządzenie formułuje wzór raportu, o którym mowa w § 30 ust. 2 ww. rozporządzenia.

Skutek finansowy w skali sześciu miesięcy szacowany jest na około 40 mln zł.

Projekt zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, był przedmiotem konsultacji zewnętrznych.

W ramach ww. konsultacji projekt został przedstawiony do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym (Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych) oraz reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy o świadczeniach. Ponadto projekt był przedstawiony oddziałom wojewódzkim NFZ i podmiotom wymienionym w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

Nazwa projektu Zarządzenie Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w ramach programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego Kontakt do opiekuna merytorycznego projektu Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej			Data sporządzenia 19.06.2018 r.
OCENA SKUTKÓW REGULACJI
1. Jaki problem jest rozwiązywany?
1. Od 1 lipca 2018 r. wchodzi w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego. (Dz.U. z 2018 r. poz. 852).Zarządzenie ma celu realizację zadań Prezesa NFZ określonych w art. 48e ust. 1 i 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) oraz ww. rozporządzeniu.
2. Rekomendowane rozwiązanie, w tym planowane narzędzia interwencji, i oczekiwany efekt
1. Zarządzenie określa: 1) tryb zawierania umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego 2) wzór umowy o realizację pilotażu; 3) warunki realizacji umów, o których mowa w pkt 1. Zgodnie z projektowanym zarządzeniem świadczeniodawcy wymienieni w załączniku nr 1 do rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego będą składać do odpowiednich dyrektorów OW NFZ wniosek o zawarcie umowy o realizacje pilotażu. Po zawarciu umowy świadczenia udzielane w centrum zdrowia psychicznego rozliczane będą: 1) ryczałtem w przypadku realizacji świadczeń na rzecz populacji, o której mowa § 2 pkt 8 rozporządzenia 2) za pomocą na punktów po średniej cenie w województwie określanej przez dyrektora OW NFZ w przypadku realizacji świadczeń realizowanych na rzecz osób zamieszkujących inny obszar niż obszar działania centrum zdrowia psychicznego podlegają rozliczeniu. Świadczeniodawcy będą mieli obowiązek sprawozdawać udzielone świadczenia finansowane w ramach ryczałtu. Produkty sprawozdawcze określono w załączniku nr 3 do zarządzenia. Produkty rozliczeniowe dla świadczeń realizowanych na rzecz osób zamieszkujących inny obszar niż obszar działania centrum zdrowia psychicznego określono w załączniku nr 4 do zarządzenia. Dodatkowo, zgodnie z rozporządzeniem w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego, określono w załączniku nr 5 do zarządzenia wzór raportu, o którym mowa w § 30 ust. 2 ww. rozporządzenia.
3. Podmioty, na które oddziałuje projekt
Grupa	Wielkość	Źródło danych		Oddziaływanie
OW NFZ				Organizacja i przeprowadzenie procesu zmiany umów
Centrala NFZ				Implementacja postanowień zarządzenia do aplikacji informatycznych obsługujących proces rozliczeń.
Podmioty udzielające świadczeń w rodzaju świadczeń: opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień	29 podmiotów	Załącznik nr 1do RMZ w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego		Zmiana sposobu rozliczania świadczeń, zmiana poziomu finansowania świadczeń, zgodnie z produktami rozliczeniowymi
4. Informacje na temat zakresu, czasu trwania i podsumowanie wyników konsultacji
W ramach konsultacji publicznych projekt został przedstawiony do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym, reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017r. poz.1938, z późn. zm.) Uwagi zostały zgłoszone przez: 23 podmioty i zostały uwzględnione w części. W większości poruszały one kwestie nie leżące w kompetencji Prezesa Funduszu, jak określenie formy umowy pomiędzy podwykonawcami, a centrum zdrowia psychicznego, czy też sposobu weryfikacji miejsca zamieszkania świadczeniobiorców.
5. Skutki finansowe
Skutek finansowy w skali sześciu miesięcy szacowany jest na ok 40 mln. zł.
6. Planowane wykonanie przepisów aktu prawnego
Zarządzenie wchodzi w życie w dniu następującym po dniu podpisania
7. W jaki sposób i kiedy nastąpi ewaluacja efektów projektu oraz jakie mierniki zostaną zastosowane?
Nie dotyczy

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

WNIOSEK

O ZAWARCIE UMOWY O REALIZACJĘ

PROGRAMU PILOTAŻOWEGO W CZP

I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY			KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Dane identyfikacyjne i adresowe - świadczeniodawcy w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjnoprawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Certyfikaty
Nazwa	Zakres certyfikatu		Data ważności

II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK					KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
CENTRUM ZDROWIA PSYCHICZNEGO
ZAKRES WNIOSKU
Kod przedmiotu postępowania		Nazwa przedmiotu postępowania
MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ*
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ	Nazwa miejsca udzielania świadczeń
	Adres miejsca				Kod terytorialny
	Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)		Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
	Kod przedmiotu postępowania		Nazwa przedmiotu postępowania
	Kod profilu		Nazwa profilu medycznego
	Liczba łóżek		Liczba miejsc dziennych
Dostępność
Dostępność profilu medycznego/zakresu
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz
Zasoby
<Unikalny wyróżnik zasobu z wykazu>	Nazwa zasobu				Ilość
Rodzaj dostępności zasobu		Rok produkcji		Nr seryjny
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
liczba mieszkańców pow. 18 r.ż.					Okres obowiązywania (pół roku/rok)
stawka na osobę
wartość
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia - zgodnie z umową: np. oddział psychiatryczny dla dorosłych, oddział dzienny psychiatryczny, poradnia psychiatryczna ambulatoryjna dla dorosłych, leczenie środowiskowe (domowe), izba przyjęć lub miejsce udzielania świadczeń pomocy doraźnej

III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW			KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjnoprawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawcy
Umowa/promesa		Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa
		Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa
Przedmiot świadczeń podwykonawstwa		Opis

IV. WYKAZ MIEJSC UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ					KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Unikalny wyróżnik miejsca			Wyróżnik podwykonawcy		Miejsce działania
Nazwa podwykonawcy
Dane miejsca udzielania świadczeń
Nazwa
Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)		Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
Lokalizacja
Adres					Kod terytorialny
Dane profili medycznych miejsca udzielania świadczeń
Unikalny wyróżnik	Kod profilu	Nazwa profilu

V. WYKAZ PERSONELU							KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Unikalny wyróżnik osoby	PESEL	Nazwisko		Imiona	Dostępny czy deklarowany	Od kiedy pracownik będzie dostępny	Średniotygodniowy czas pracy
Uprawnienia zawodowe
Grupa zawodowa						Nr Prawa Wyk. Zawodu
Zawody / specjalności
Nazwa					Stopień specjalizacji	Data uzyskania	Data otwarcia
Kompetencje
Nazwa							Data uzyskania
Doświadczenie zawodowe
Nazwa
Wykształcenie
Nazwa

FORMULARZ WNIOSKU CZP

VI. WYKAZ ZASOBÓW										KOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Unikalny wyróżnik zasobu	Unikalny wyróżnik współwykonawcy	Nazwa zasobu	Ilość	Model/Nazwa pomieszczenia	Nr seryjny	Rok produkcji	Status	Data uzyskania	Kod UMDNS	Umowa serwisowa	Dostępność zasobu dla innych komórek

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ²⁴  

WZÓR

UMOWA Nr.........../.......... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego

zawarta w .........................................., dnia ................................................................ roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - ...............................................................................Oddziałem Wojewódzkim w ..................................................................................................................z siedzibą: ....................................................................................................... (ADRES), reprezentowanym przez ......................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu",

a

...............................................................................................................................................................,

(oznaczenie świadczeniodawcy prowadzącego centrum zdrowia psychicznego, o którym mowa w § 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r. w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego (Dz. U. poz. 852, z późn. zm.): imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - (Dz.U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, o których mowa w § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r. sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego (Dz. U. poz. 852, z późn. zm.), zwanym dalej "rozporządzeniem pilotażowym".

2. Świadczenia objęte programem pilotażowym, o których mowa w ust. 1, określone są w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

3. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:

1) z rozporządzeniem pilotażowym, a ponadto zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:

a) ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",

b) rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, zwanym dalej "rozporządzeniem koszykowym",

c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów";

2) z warunkami realizacji umów, określonymi w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową udzielane są przez Świadczeniodawcę spełniającego wymagania określone w rozporządzeniu pilotażowym.

2. Świadczenia mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń objętych pilotażem na zlecenie Świadczeniodawcy:

1) zgodnie z przepisami rozporządzenia pilotażowego;

2) wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

3. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy lub podwykonawców przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".

4. Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej "Funduszem", jest uprawniony do przeprowadzenia kontroli każdego podmiotu biorącego udział w realizacji niniejszej umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy.

5. Zaprzestanie udzielania świadczeń przez podwykonawcę wymienionego w załączniku nr 3 do umowy lub zlecenie udzielania świadczeń innemu podwykonawcy, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

6. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji wszystkich podmiotów biorących udział w realizacji umowy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń oraz wymagany sprzęt.

7. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 6, należy dokonywać za pomocą udostępnianych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych przez Prezesa Funduszu w zarządzeniu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.

8. Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

§ 3. Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone z związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r. wynosi maksymalnie...........................zł (słownie: .....................................zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą iloczyn liczby punktów i średniej ceny jednostkowej w województwie, przeznaczoną na sfinansowanie świadczeń udzielonych osobom zamieszkującym obszar inny niż obszar działania centrum zdrowia psychicznego, o którym mowa w § 2 pkt 1 rozporządzenia pilotażowego.

3. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę ryczałtu na populację, o którym mowa w § 2 pkt 8 rozporządzenia pilotażowego.

4. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości.........................zł (słownie:......................................................).

5. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień § 2 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1373), zwanego dalej "rozporządzeniem z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającym OWU", w wysokości.........................zł (słownie:......................................................).",

6. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę ...........................zł (słownie: .....................................zł) stanowiącą realizację postanowień art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532), zwanej dalej: "ustawą zmieniającą" w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r.

7. Środki, o których mowa w ust. 2, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628).

8. Środki, o których mowa w ust. 5, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydanym na podstawie § 2 ust. 7 rozporządzenia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego OWU.

9. Środki, o których mowa w ust. 6, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydanym na podstawie art. 7 ust. 4 ustawy zmieniającej.

10. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.

11. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa w ust. 5, w sposób, o którym mowa § 3 ust. 1 rozporządzenia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego OWU, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi do właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

12. W przypadku nieprzeznaczenia środków, o których mowa w ust. 6, w sposób określony w art. 4 ust. 2-4 ustawy zmieniającej lub ich nieprzeznaczenia na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej lub niewywiązywania się lekarza z zobowiązania, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.

13. Kwota, o której mowa w ust. 1, określona jest w załączniku nr 1 do umowy stanowiącym Plan rzeczowo - finansowy.

14. 25  W przypadku niewykorzystania przez Świadczeniodawcę środków przekazanych przez Fundusz, w sposób, o którym mowa w § 24 ust. 1 rozporządzenia pilotażowego, kwota niewykorzystanych środków podlega zwrotowi w terminie 90 dni od dnia zakończenia poprzedniego okresu rozliczeniowego, jednakże nie później niż w ciągu 6 miesięcy od daty zakończenia pilotażu.

15. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ..................................................................

nr.........................................................................................................................

16. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 15, wymaga uprzedniego złożenia przez Świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 4 do umowy.

17. Faktury z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesyłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej za pośrednictwem systemu informatycznego udostępnianego przez Fundusz, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§  5. 

1. Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym, zgodnie z Katalogiem świadczeń określonym w załączniku nr 3 i 4 do zarządzenia, o którym mowa § 1 ust. 3 pkt 2 w szczególności następujących danych:

1) rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);

2) procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9)

- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.

2. Informację, o której mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu comiesięcznie w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w zakresach wskazanych w załącznikach nr 3 i 4 do zarządzenia, o którym mowa w § 1 ust. 3 pkt 2.

KARY UMOWNE

§  6. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy lub innych podmiotów biorących udział w realizacji umowy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych, na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia dokonania refundacji.

4. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

6. Niewykonanie przez Świadczeniodawcę obowiązków wynikających z ust. 1, 4 i 5 rozporządzenia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego OWU oraz naruszenie § 30 ust. 1 pkt 1 lit. b i e oraz pkt 2 lit. c załącznika do Ogólnych warunków umów, skutkuje nałożeniem kary umownej w wysokości do 2% kwoty zobowiązania.

7. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

8. W przypadku nieprzeznaczenia środków przez Świadczeniodawcę w sposób, o którym mowa § 3 ust. 1 rozporządzenia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego OWU, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

9. W przypadku nieprzeznaczenia środków na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

10. W przypadku niewykorzystania przez Świadczeniodawcę środków przekazanych przez Fundusz w sposób o którym mowa w § 24 ust. 1 rozporządzenia pilotażowego, w terminie wskazanym w § 4 ust. 8, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

11. Kary umowne, o których mowa w ust. 1 - 10, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

12. Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ........................... r. do dnia ..........................r.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę z trzy - miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 8. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 9. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzeń Ministra Zdrowia, o których mowa w § 1 ust. 3 pkt 1.

§ 10. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 11. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;

5) załącznik nr 5 do umowy - Populacja objęta pilotażem.

PODPISY STRON

.......................................

.......................................

.......................................

.......................................

Świadczeniodawca

Oddział Funduszu

Załącznik Nr  1  ²⁶  

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy nr ........ w ramach programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego wersja ……

grafika

Załącznik Nr  2  ²⁷  

HARMONOGRAM - ZASOBY

grafika

Załącznik Nr  3  ²⁸  

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

grafika

Załącznik Nr  4  ²⁹  

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

grafika

Załącznik Nr  5  ³⁰  

do umowy nr ........ w ramach programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego - populacja objeta pilotażem

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  3  ³¹  

KATALOG PRODUKTÓW SPRAWOZDAWCZYCH W ZAKRESIE ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ W CENTRUM ZDROWIA PSYCHICZNEGO
Lp.	Kod zakresu świadczeń	Nazwa zakresu świadczeń	Wymagania realizacji zakresu świadczeń	Kod produktów sprawozdawczych	Nazwa produktów sprawozdawczych	Jednostka sprawozdawana	Uwagi
1	2	3	4	5	6	7	8
1	18.9900.400.03	świadczenia opieki zdrowotnej w centrum zdrowia psychicznego	zgodnie z załącznikiem nr 1 lp. 1 rozporządzenia koszykowego oraz rozporządzeniem pilotażowym	5.15.12.4700000	osobodzień w oddziale psychiatrycznym w ramach CZP	osobodzień
				5.15.12.4700001	osobodzień w oddziale psychiatrycznym w ramach CZP - przepustka
			zgodnie z załącznikiem nr 3 rozporządzenia koszykowego oraz rozporządzeniem pilotażowym	5.15.12.4900000	świadczenie w miejscu udzielania pomocy doraźnej - w ramach CZP	punkt
			zgodnie z załącznikiem nr 4 lp. 1 rozporządzenia koszykowego oraz rozporządzeniem pilotażowym	5.15.12.2700000	osobodzień w oddziale dziennym psychiatrycznym ogólnym w ramach CZP	osobodzień
			zgodnie z załącznikiem nr 6 lp. 1 rozporządzenia koszykowego oraz rozporządzeniem pilotażowym	5.15.12.1700001	porada lekarska diagnostyczna w ramach CZP	punkt
				5.15.12.1700002	porada lekarska terapeutyczna w ramach CZP
				5.15.12.1700003	porada kontrolna w ramach CZP
				5.15.12.1700004	porada psychologiczna diagnostyczna w ramach CZP
				5.15.12.1700005	porada psychologiczna w ramach CZP
				5.15.12.1700006	sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez psychoterapeutę w ramach CZP
				5.15.12.1700007	sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez osobę w trakcie szkolenia do uzyskania certyfikatu psychoterapeuty w ramach CZP
				5.15.12.1700008	sesja psychoterapii rodzinnej (uczestnik) w ramach CZP		Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej
				5.15.12.1700009	sesja psychoterapii grupowej (uczestnik) w ramach CZP
				5.15.12.1700010	sesja wsparcia psychospołecznego (uczestnik) w ramach CZP		Z 03 - w przypadku osób stanowiących wsparcie świadczeniobiorcy, u których nie rozpoznano zaburzeń psychicznych
				5.15.12.1700011	wizyta / porada domowa/ środowiskowa w ramach CZP
			zgodnie z rozporządzeniem pilotażowym	5.15.12.1700012	realizacja zadań w PZK
				5.15.12.1700013	świadczenie opieki zdrowotnej w PZK
			zgodnie z załącznikiem nr 6 lp. 11 rozporządzenia koszykowego oraz rozporządzeniem pilotażowym	5.15.12.2730001	wizyta / porada domowa/ środowiskowa miejscowa w ramach CZP (ZLŚ)	punkt	poza siedzibą zespołu, w zasięgu komunikacji miejskiej
				5.15.12.2730002	wizyta / porada domowa/ środowiskowa zamiejscowa w ramach CZP (ZLŚ)		poza siedzibą zespołu, poza zasięgiem komunikacji miejskiej
				5.15.12.2730003	porada lekarska diagnostyczna w ramach CZP (ZLŚ)
				5.15.12.2730004	porada lekarska terapeutyczna w ramach CZP (ZLŚ)
				5.15.12.2730005	porada kontrolna w ramach CZP (ZLŚ)
				5.15.12.2730006	porada psychologiczna diagnostyczna w ramach CZP (ZLŚ)
				5.15.12.2730007	porada psychologiczna w ramach CZP (ZLŚ)
				5.15.12.2730008	wizyta terapeuty środowiskowego w ramach CZP (ZLŚ)
				5.15.12.2730009	sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez psychoterapeutę w ramach CZP (ZLŚ)
				5.15.12.2730010	sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez osobę w trakcie szkolenia do uzyskania certyfikatu psychoterapeuty w ramach CZP (ZLŚ)
				5.15.12.2730011	sesja psychoterapii rodzinnej (uczestnik) w ramach CZP (ZLŚ)		Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej
				5.15.12.2730012	sesja psychoterapii grupowej (uczestnik) w ramach CZP (ZLŚ)
				5.15.12.2730013	sesja wsparcia psychospołecznego (uczestnik) w ramach CZP (ZLŚ)		Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej
			zgodnie z § 9.1 rozporządzenia	5.15.12.0000316	turnus rehabilitacyjny dla osób z zaburzeniami psychicznymi w ramach CZP	punkt
* CZP - Centrum Zdrowia Psychicznego

ZAŁĄCZNIK Nr  4  ³²  

KATALOG PRODUKTÓW ROZLICZENIOWYCH W ZAKRESIE ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ W CENTRUM ZDROWIA PSYCHICZNEGO
Lp.	Kod zakresu świadczeń	Nazwa zakresu świadczeń	Wymagania realizacji zakresu świadczeń	Kod produktów rozliczeniowych	Nazwa produktów rozliczeniowych	Jednostka sprawozdawana	Jednostka rozliczeniowa	Waga punktowa produktów rozliczeniowych	Wykaz rozpoznań, dla których poziom finansowania zależny jest od czasu leczenia	Liczba osobodni, rozliczanych z współczynnikiem korygującym o wartości 1	Uwagi
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	18.4700.400.02	świadczenia psychiatryczne dla dorosłych w centrum zdrowia psychicznego	zgodnie z załącznikiem nr 1 lp. 1 rozporządzenia	5.15.12.0000034	osobodzień w oddziale psychiatrycznym	osobodzień	punkt	16,38	Z03	do 10 dni
									F00-F09, F13.3, F13.4, F1x.5-F1x.9, F84	do 56 dni
									F20-F39	do 70 dni
									F1x.0-F1x.4 (bez F13.3 i F13.4)	do 21 dni
									F40-F48, F51-F99 (bez F84)	do 28 dni
									F50	do 84 dni
				5.15.12.0000035	osobodzień w oddziale psychiatrycznym z korektorem 0,7- przepustka	osobodzień	punkt	11,47	Z03		w ramach 10 dni
									F00-F09, F13.3, F13.4, F1x.5-F1x.9, F84		w ramach 56 dni
									F20-F39		w ramach 70 dni
									F1x.0-F1x.4 (bez F13.3 i F13.4)		w ramach 21 dni
									F40-F48, F51-F99 (bez F84)		w ramach 28 dni
									F50		w ramach 84 dni
				5.15.12.0000036	osobodzień w oddziale psychiatrycznym z korektorem 0,7 - pobyt ponad standard czasu	osobodzień	punkt	11,47	Z03		powyżej 10 dni
									F00-F09, F13.3, F13.4, F1x.5-F1x.9, F84		powyżej 56 dni
									F20-F39		powyżej 70 dni
									F1x.0-F1x.4 (bez F13.3 i F13.4)		powyżej 21 dni
									F40-F48, F51-F99 (bez F84)		powyżej 28 dni
									F50		powyżej 84 dni
				5.15.12.0000151	osobodzień w oddziale psychiatrycznym z korektorem 0,5 - przepustka podczas pobytu ponad standard czasu	osobodzień	punkt	8,19	Z03		powyżej 10 dni
									F00-F09, F13.3, F13.4, F1x.5-F1x.9, F84		powyżej 56 dni
									F20-F39		powyżej 70 dni
									F1x.0-F1x.4 (bez F13.3 i F13.4)		powyżej 21 dni
									F40-F48, F51-F99 (bez F84)		powyżej 28 dni
									F50		powyżej 84 dni
			zgodnie z załącznikiem nr 1 lp. 18 rozporządzenia	5.15.12.0000274	leczenie elektrowstrząsami chorych z zaburzeniami psychicznymi	osobodzień	punkt	24,02	F20-F39		za każdy zabieg
			zgodnie z § 9.1.ppkt. 1) rozporządzenia	5.15.12.0000290	turnus rehabilitacyjny dla osób z zaburzeniami psychicznymi	osobodzień	punkt	16,38	F00-F09, F20-F39 (bez F23), F40-F48, F50-F99	do 14 dni
2	18.2700.400.02	świadczenia dzienne psychiatryczne dla dorosłych w centrum zdrowia psychicznego	zgodnie z załącznikiem nr 4 lp. 1 rozporządzenia	5.15.12.0000205	osobodzień w oddziale dziennym psychiatrycznym ogólnym	osobodzień	punkt	13,10	F00-F99 (z wyłączeniem F10-F19 i F71-F79)	do 60 dni
				5.15.12.0000206	osobodzień w oddziale dziennym psychiatrycznym ogólnym z korektorem 0,7 - pobyt ponad standard czasu			9,17			powyżej 60 dni
			zgodnie z § 9.1.ppkt. 3) rozporządzenia	5.15.12.0000301	turnus rehabilitacyjny dla osób z zaburzeniami psychicznymi (OD)	osobodzień	punkt	13,10		do 14 dni
3	18.1700.400.02	świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dorosłych w centrum zdrowia psychicznego	zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.1 rozporządzenia	5.15.12.0000124	porada lekarska diagnostyczna	punkt	punkt	10,32
				5.15.12.0000257	porada lekarska terapeutyczna			6,88
				5.15.12.0000258	porada kontrolna			3,44
				5.15.12.0000127	porada psychologiczna diagnostyczna			10,32
				5.15.12.0000259	porada psychologiczna			9,18
				5.15.12.0000265	sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez psychoterapeutę			16,05
				5.15.12.0000266	sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez osobę w trakcie szkolenia do uzyskania certyfikatu psychoterapeuty			11,47
				5.15.12.0000131	sesja psychoterapii rodzinnej (uczestnik)			4,59			Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej
				5.15.12.0000132	sesja psychoterapii grupowej (uczestnik)			3,44
			zgodnie z § 15 pkt. 17) zarządzenia	5.15.22.0000026	porada lekarska diagnostyczna (w przypadku kobiety w ciąży z wadą letalną płodu) -ze współczynnikiem 1,5			15,48
				5.15.22.0000027	porada lekarska terapeutyczna (w przypadku kobiety w ciąży z wadą letalną płodu) -ze współczynnikiem 1,5			10,32
				5.15.22.0000028	porada psychologiczna diagnostyczna (w przypadku kobiety w ciąży z wadą letalną płodu) -ze współczynnikiem 1,5			15,48
				5.15.22.0000029	porada psychologiczna (w przypadku kobiety w ciąży z wadą letalną płodu) -ze współczynnikiem 1,5			13,77
				5.15.22.0000030	wizyta / porada domowa/ środowiskowa (w przypadku kobiety w ciąży z wadą letalną płodu) -ze współczynnikiem 1,5			24,57
			zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.1 rozporządzenia	5.15.12.0000134	sesja wsparcia psychospołecznego (uczestnik)			1,72			Z 03 - w przypadku osób stanowiących wsparcie świadczeniobiorcy, u których nie rozpoznano zaburzeń psychicznych
				5.15.12.0000135	wizyta / porada domowa/ środowiskowa			16,38
			zgodnie z § 9.1.ppkt. 5) rozporządzenia	5.15.12.0000310	turnus rehabilitacyjny dla osób z zaburzeniami psychicznymi (amb.)			3,44
4	18.2730.400.02	leczenie środowiskowe (domowe) w centrum zdrowia psychicznego	zgodnie z załącznikiem nr 6 lp. 11 rozporządzenia	5.15.12.0000261	wizyta / porada domowa/ środowiskowa miejscowa	punkt	punkt	19,11			poza siedzibą zespołu, w zasięgu komunikacji miejskiej
				5.15.12.0000262	wizyta / porada domowa/ środowiskowa zamiejscowa			24,57			poza siedzibą zespołu, poza zasięgiem komunikacji miejskiej
				5.15.12.0000149	porada lekarska diagnostyczna			12,29
				5.15.12.0000257	porada lekarska terapeutyczna			8,19
				5.15.12.0000258	porada kontrolna			4,10
				5.15.12.0000127	porada psychologiczna diagnostyczna			12,29
				5.15.12.0000259	porada psychologiczna			10,92
				5.15.12.0000263	wizyta terapeuty środowiskowego			4,10
				5.15.12.0000265	sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez psychoterapeutę			19,11
				5.15.12.0000266	sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez osobę w trakcie szkolenia do uzyskania certyfikatu psychoterapeuty			13,65
				5.15.12.0000131	sesja psychoterapii rodzinnej (uczestnik)			5,46			Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej
				5.15.12.0000132	sesja psychoterapii grupowej (uczestnik)			4,10
			zgodnie z załącznikiem nr 6 lp. 11 rozporządzenia	5.15.12.0000134	sesja wsparcia psychospołecznego (uczestnik)			2,05			Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej
			zgodnie z § 9.1.ppkt. 5) rozporządzenia	5.15.12.0000312	turnus rehabilitacyjny dla osób z zaburzeniami psychicznymi (l.środ.)			4,10

ZAŁĄCZNIK Nr  5  ³³  

Oddział Wojewódzki NFZ
RAPORT Z DZIAŁALNOŚCI CENTRUM ZDROWIA PSYCHICZNEGO
Okres rozliczeniowy	Data złożenia raportu
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO
Nazwa
Adres siedziby		Telefon kontaktowy
Kod terytorialny		nazwa kodu teryt.
REGON		NIP
Umowa nr
Osoba/y uprawniona do reprezentowania
II. WSKAŹNIKI REALIZACJI
1. Liczba świadczeniobiorców ustalona na podstawie numerów PESEL, korzystających ze świadczeń centrum		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
2. Liczba świadczeniobiorców przyjętych, ustalona na podstawie numerów PESEL, liczba osób leczonych (sumę pobytów) oraz liczba osobodni - dla oddziału psychiatrycznego		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
	liczba pobytów / hospitalizacji
	liczba osobodni
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
	liczba pobytów / hospitalizacji
	liczba osobodni
3. Liczba świadczeniobiorców przyjetych, ustalona na podstawie numerów PESEL, stanowiąca liczbę osób leczonych (sumę pobytów) oraz liczbę osobodni - dla oddziału dziennego psychiatrycznego		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
	liczba pobytów / hospitalizacji
	liczba osobodni
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
	liczba pobytów / hospitalizacji
	liczba osobodni
4. Liczba świadczeniobiorców objętych świadczeniami opieki zdrowotnej o charakterze czynnym		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
5. Liczba świadczeniobiorców objętych świadczeniami opieki zdrowotnej o charakterze ambulatoryjnym krótkoterminowym		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
6. Liczba świadczeniobiorców objętych świadczeniami opieki zdrowotnej o charakterze ambulatoryjnym długoterminowym		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba osób
7. Liczba świadczeń domowych / ambulatoryjnych		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba wizyt
	liczba porad
	liczba sesji
	liczba interwencji
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba wizyt
	liczba porad
	liczba sesji
	liczba interwencji
8. Liczba świadczeń środowiskowych		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba wizyt
	liczba porad
	liczba sesji
	liczba interwencji
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba wizyt
	liczba porad
	liczba sesji
	liczba interwencji
9. Liczba dni od zgłoszenia się świadczeniobiorcy do PZK do kontaktu z lekarzem zapoczątkowującego proces diagnostyczny oraz plan terapii		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba dni (średnia)
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba dni (średnia)
10. Liczba i czas trwania hospitalizacji bez zgody		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba hospitalizacji
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba hospitalizacji
11. Liczba i czas trwania zastosowań przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia i izolacji		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba zastosowań
	czas trwania (średni)
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba zastosowań
	czas trwania (średni)
12. Liczba skierowań do objęcia opieką w ramach świadczeń opiekuńczo - leczniczych psychiatrycznych dla dorosłych		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba skierowań
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba skierowań
13. Liczba skierowań do objęcia opieką w ramach świadczeń pielęgnacyjno - opiekuńczych psychiatrycznych dla dorosłych		odpowiedź
Świadczeniobiorcy CZP	liczba skierowań
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZP	liczba skierowań
* CZP - centrum zdrowia psychicznego

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

Nr NIP: ...............................................

Nr REGON: ..........................................

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW

1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego, jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

* prowadzonego przez ..............................................................................,

pod numerem ................................................. .

* nie dotyczy

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego, jestem wpisany do*:

* Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem ................................................... .

* nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego, jestem wpisany do*:

* Ewidencji Działalności Gospodarczej,

prowadzonej przez .......................................................................................,

pod numerem .................................................... .

* Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

* nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz.1938, z późn. zm. ).

............................................................		...............................................................................
(miejscowość, data)		(pieczątka, podpis wnioskodawcy )

* właściwe zaznaczyć

ZAŁĄCZNIK Nr  7

	..............................................................
	(Miejscowość, data)

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Oznaczenie Świadczeniodawcy

(źródło – Portal Świadczeniodawcy)

Wniosek w sprawie rachunku bankowego:

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego

zawartej na okres ..........................................................................................................................

Nr rachunku bankowego ..............................................................................................................

Dane posiadacza rachunku bankowego.........................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

	...................................................................................................
	Podpis i pieczęć Świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK Nr  8

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.);

3) zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, o którym mowa w pkt 1;

4) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia objęte umową;

5) spełniam w każdym miejscu udzielania świadczeń warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

6) dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

7) złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego .

................................................................		..........................................................................................
(miejscowość, data)		(pieczątka, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego)

* właściwe zaznaczyć

¹ § 2 ust. 1 pkt 7 dodany przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 78/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.2019.78) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.

² § 5 ust. 3 uchylony przez § 1 pkt 1 lit. a zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.

³ § 5 ust. 4 dodany przez § 1 pkt 1 lit. b zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.

⁴ § 8 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 78/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.2019.78) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.

⁵ § 11 ust. 6 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.

⁶ § 13 ust. 2 pkt 3 zmieniony przez § 1 pkt 3 lit. a zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.

⁷ § 13 ust. 2 pkt 4 dodany przez § 1 pkt 3 lit. b zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.

⁸ § 13 ust. 2 pkt 5 dodany przez § 1 pkt 3 lit. b zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.

⁹ § 14 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 4 lit. a zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.

¹⁰ § 14 ust. 1a dodany przez § 1 pkt 4 lit. b zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.

¹¹ § 14a dodany przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.

¹² § 14a ust. 3 zmieniony przez § 1 pkt 3 lit. a zarządzenia nr 78/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.2019.78) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.

¹³ § 14a ust. 3a dodany przez § 1 pkt 3 lit. b zarządzenia nr 78/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.2019.78) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.

¹⁴ § 14a ust. 4a dodany przez § 1 pkt 3 lit. c zarządzenia nr 78/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.2019.78) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.

¹⁵ § 15 ust. 1 pkt 12 zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 59/2018/DSOZ z dnia 26 czerwca 2018 r. (NFZ.18.59) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 26 czerwca 2018 r.

¹⁶ § 15 ust. 1 pkt 20 zmieniony przez § 1 pkt 4 lit. a zarządzenia nr 78/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.2019.78) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.

¹⁷ § 15 ust. 1 pkt 22 zmieniony przez § 1 pkt 6 lit. a zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.

¹⁸ § 15 ust. 1 pkt 23 zmieniony przez § 1 pkt 4 lit. b zarządzenia nr 78/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.2019.78) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.

¹⁹ § 15 ust. 1 pkt 23a dodany przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 78/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.2019.78) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.

²⁰ § 15 ust. 1 pkt 23b dodany przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 78/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.2019.78) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.

²¹ § 15 ust. 1 pkt 23c dodany przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 78/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.2019.78) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.

²² § 15 ust. 1 pkt 23d dodany przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 78/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.2019.78) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.

²³ § 15 ust. 1 pkt 26 zmieniony przez § 1 pkt 6 lit. b zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.

²⁴ Załącznik nr 2:

- zmieniony przez § 14 zarządzenia nr 81/2018/DSOZ z dnia 14 sierpnia 2018 r. (NFZ.18.81) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 14 sierpnia 2018 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 7 zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.

²⁵ Załącznik nr 2 § 4 ust. 14 zmieniony przez § 1 pkt 6 zarządzenia nr 78/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.2019.78) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.

²⁶ Załącznik nr 1 zmieniony przez § 8 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.

²⁷ Załącznik nr 2 zmieniony przez § 8 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.

²⁸ Załącznik nr 3 zmieniony przez § 8 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.

²⁹ Załącznik nr 4 zmieniony przez § 8 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.

³⁰ Załącznik nr 5 zmieniony przez § 8 zarządzenia nr 173/2019/DSOZ z dnia 14 grudnia 2019 r. (NFZ.19.173) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 15 grudnia 2019 r.

³¹ Załącznik nr 3:

- zmieniony przez § 1 pkt 8 zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 7 zarządzenia nr 78/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.2019.78) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.

³² Załącznik nr 4:

- zmieniony przez § 1 pkt 9 zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 7 zarządzenia nr 78/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.2019.78) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.

³³ Załącznik nr 5 zmieniony przez § 1 pkt 7 zarządzenia nr 78/2019/DSOZ z dnia 27 czerwca 2019 r. (NFZ.2019.78) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 lipca 2019 r.