NFZ.2018.55

| Akt obowiązujący
Wersja od: 27 października 2018 r.

ZARZĄDZENIE Nr 55/2018/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 22 czerwca 2018 r.
w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 48e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§  1.  Zarządzenie określa:
1) tryb zawierania umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego, zwanego dalej "pilotażem", określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r. w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego (Dz. U. poz. 852), zwanym dalej "rozporządzeniem";
2) wzór umowy o realizację pilotażu;
3) warunki realizacji umów, o których mowa w pkt 1.
§  2. 
1.  Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:
1) centrum - centrum zdrowia psychicznego, o którym mowa w § 2 pkt 1 rozporządzenia;
2) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;
3) obszar działania centrum - obszar zamieszkania osób objętych opieką psychiatryczną przez centrum, określony kodami TERYT, zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia;
4) oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;
5) ustawa o świadczeniach - ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
6) zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach.
2.  Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych.
§  3.  Realizacja i finansowanie pilotażu odbywa się na podstawie umowy zawieranej między realizatorem pilotażu - świadczeniodawcą, wymienionym w wykazie określonym w załączniku nr 1 do rozporządzenia, a dyrektorem oddziału Funduszu.
§  4. 
1.  Przedmiotem umowy o realizację pilotażu, zwanej dalej "umową", jest udzielanie przez świadczeniodawców prowadzących centrum, świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, o których mowa w § 5 rozporządzenia.
2.  Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:
1) 85111500-5 Usługi szpitalne psychiatryczne;
2) 85121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne;
3) 85141210-4 Usługi leczenia medycznego świadczone w warunkach domowych;
4) 85143000-3 Usługi ambulatoryjne;
5) 85312100-0 Usługi opieki dziennej.
3.  Wzór umowy określony jest w załączniku nr 2 do zarządzenia.
4.  Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.
§  5. 
1.  W celu zawarcia umowy świadczeniodawca, o którym mowa w § 3, zwany dalej również "wnioskodawcą", składa w oddziale Funduszu właściwym ze względu na obszar działania centrum, wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego.
2.  Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1, określony jest w załączniku nr 1 do zarządzenia.
3.  1  (uchylony).
4.  2  Umowa, o której mowa w ust. 1, obowiązuje od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym została zawarta.
§  6. 
1.  Do zawarcia umowy wymaga się również dołączenia do wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, następujących dokumentów:
1) oświadczenia wnioskodawcy, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 8 do zarządzenia;
2) oświadczenia wnioskodawcy o wpisach do rejestrów, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia;
3) w przypadku wnioskodawców wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej - kopii umowy spółki lub wyciągu z tej umowy zawierających postanowienia o zasadach reprezentacji spółki albo uchwałę wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;
4) kopii polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskodawcę umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania; świadczeniodawca może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym oświadczenie w przedmiocie obowiązania do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej od dnia rozpoczęcia obowiązywania umowy;
5) kopii umowy z podwykonawcą lub z podwykonawcami (bez postanowień określających finansowanie) albo zobowiązanie podwykonawcy lub podwykonawców do jej zawarcia z wnioskodawcą, zawierające zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli w zakresie wynikającym z umowy zawartej z Funduszem, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach;
6) oświadczenia wnioskodawcy w przedmiocie samodzielnego wykonywania umowy - w sytuacji, w której nie zostanie złożony dokument, o którym mowa w pkt 5;
7) wniosek w sprawie rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 7 do zarządzenia;
8) pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy, w szczególności do złożenia wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1 - w przypadku gdy wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika.
2.  Dokumenty, o których mowa w ust. 1, składane przez wnioskodawcę, winny pozostawać w zgodności ze stanem faktycznym i prawnym.
3.  Kopie dokumentów winny zostać poświadczone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę albo osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy.
4.  Dyrektor oddziału Funduszu może zażądać przedstawienia oryginału dokumentu w sytuacji, w której kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości, co do jej zgodności z oryginałem, a brak jest możliwości weryfikacji jej prawdziwości w inny sposób.
5.  Formularz wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, składa się w zamkniętej kopercie oznaczonej: "Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego".
6.  W przypadku wystąpienia braków formalnych wniosku, dyrektor oddziału Funduszu wzywa wnioskodawcę do ich usunięcia wskazując termin dokonania tej czynności.
7.  W przypadku wezwania, o którym mowa w ust. 6, wnioskodawca obowiązany jest do usunięcia braków we wniosku, w terminie określonym w wezwaniu.
8.  Termin usunięcia braków uważa się za zachowany, w sytuacji doręczenia dokumentów do siedziby oddziału Funduszu do godz. 16.00 w dniu określonym w wezwaniu do usunięcia braków.
9.  Uzupełnienie braków w złożonym wniosku składa się w zamkniętej kopercie lub paczce oznaczonej: "Usunięcie braków wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego".
§  7. 
1.  W przypadku pozytywnej oceny wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, dyrektor oddziału Funduszu ustala z wnioskodawcą kwotę zobowiązania na pierwszy okres rozliczeniowy. Ustalenie kwoty, o której mowa w zdaniu pierwszym, stanowi warunek zawarcia umowy.
2.  Dyrektor oddziału Funduszu przesyła wnioskodawcy projekt umowy w celu jej podpisania albo informuje wnioskodawcę o możliwości zawarcia umowy w siedzibie oddziału Funduszu.
3.  W przypadku negatywnej oceny wniosku, dyrektor oddziału Funduszu informuje wnioskodawcę o przyczynie odmowy zawarcia umowy.
4.  Dyrektor oddziału Funduszu ma prawo do przeprowadzenia czynności sprawdzających u wnioskodawcy w trakcie postępowania w sprawie zawarcia umowy, w celu sprawdzenia stanu przedstawionego we wniosku.
5.  Czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 4, przeprowadza, po uprzednim powiadomieniu wnioskodawcy, co najmniej dwóch upoważnionych członków powołanego przez dyrektora oddziału Funduszu "Zespołu do oceny wniosków", w obecności wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej.
6.  Osoby przeprowadzające czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 5, sporządzają protokół z tych czynności, potwierdzony przez wnioskodawcę lub osobę przez niego upoważnioną.
§  8.  Do celów sprawozdawczych, świadczeniodawca udzielający świadczeń na rzecz populacji:
1) o której mowa w § 27 rozporządzenia, stosuje katalog produktów sprawozdawczych określony w załączniku nr 3 do zarządzenia,
2) innej niż określona w pkt 1, stosuje katalog produktów rozliczeniowych określony w załączniku nr 4 do zarządzenia

- z zastrzeżeniem § 15 ust. 1 pkt 22 i 26.

§  9. 
1.  Świadczeniodawca realizujący umowę, obowiązany jest spełniać wymagania, o których mowa w rozporządzeniu.
2.  Konieczność spełniania wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy każdego miejsca udzielania świadczeń, w którym realizowana jest umowa.
§  10. 
1.  Podwykonawców, udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy prowadzącego centrum wymienia się w "Wykazie podwykonawców", którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.
2.  Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania określone w przepisach rozporządzenia.
3.  Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą, zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.
4.  Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli wszystkich podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) oraz o jej wynikach.
5.  Zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, zgłaszana jest przez świadczeniodawcę do oddziału Funduszu w terminie umożliwiającym zmianę umowy, nie później jednak niż 14 dni przed wystąpieniem tej zmiany.
§  11. 
1.  Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
2.  W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 1, świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania we właściwym oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.
3.  W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 2, świadczeniodawca składa w oddziale Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy.
4.  W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 2, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na podmiot karę umowną, o której mowa w § 6 ust. 4 załącznika nr 2 do zarządzenia, stanowiącego wzór umowy.
5.  W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez podmiot udzielania świadczeń na podstawie odrębnej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawartej z dyrektorem oddziału Funduszu, upoważnienie, o którym mowa w ust. 2, uzyskane w związku z zawarciem takiej umowy, zachowuje ważność.
6.  3  Przy udzielaniu świadczeń, podmiot obowiązany jest do sprawozdania oddziałowi Funduszu miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy wskazanego w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.
§  12. 
1.  Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.
2.  Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z harmonogramem, o którym mowa w ust. 1.
§  13. 
1.  Świadczenia objęte pilotażem rozliczane są ryczałtem na populację, o którym mowa w § 2 pkt 8 rozporządzenia lub punktami.
2.  Kwotę zobowiązania Funduszu stanowią:
1) ryczałt na populację ustalony zgodnie z § 20 ust. 1 rozporządzenia,
2) kwota przeznaczona na sfinansowanie świadczeń udzielonych osobom zamieszkującym obszar inny niż obszar działania centrum,
3) 4  kwota stanowiąca wykonanie przepisów § 4 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1628),
4) 5  kwota stanowiąca wykonanie przepisów § 2 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1373),
5) 6  kwota stanowiąca wykonanie przepisów art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 1532)

- zawarte w planie rzeczowo - finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.

3.  Świadczeniodawca jest obowiązany corocznie nie później niż do 15 listopada każdego roku kalendarzowego, w którym realizowana jest umowa, przekazywać aktualny stan populacji objętej pilotażem, o którym mowa w § 20 ust. 4 rozporządzenia, zgodnie z załącznikiem nr 5 do umowy.
4.  Średnią cenę jednostkową jednostki rozliczeniowej (punktu) w danym województwie określa dyrektor oddziału Funduszu.
5.  Kwota ryczałtu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, ulega zwiększeniu lub pomniejszeniu przez Fundusz zgodnie z warunkami finansowania świadczeń określonymi w rozporządzeniu na kolejny okres rozliczeniowy, w terminie 90 dni od dnia zakończenia poprzedniego okresu rozliczeniowego.
6.  O zwiększeniu lub pomniejszeniu kwoty ryczałtu wyliczonej w sposób, o którym mowa ust. 5, dyrektor oddziału Funduszu informuje świadczeniodawcę za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych udostępnionych przez Fundusz.
7.  Raport statystyczny przekazywany przez świadczeniodawcę podlega weryfikacji w oddziale Funduszu.
§  14. 
1.  7  W przypadku, gdy świadczeniodawca prowadzący centrum realizuje odrębną umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w miejscu znajdującym się na obszarze, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 3, w zakresach:
1) świadczenia psychiatryczne dla dorosłych, lub świadczenia w izbie przejęć, lub świadczenia dzienne psychiatryczne dla dorosłych, lub świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dorosłych, lub leczenie środowiskowe (domowe)

– świadczenia takie na rzecz świadczeniobiorców zamieszkujących obszar inny niż obszar działania centrum, sprawozdaje i rozlicza się w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień.

1a.  8  Postanowień ust. 1 nie stosuje się do podwykonawcy współrealizującego umowę o realizację programu pilotażowego w centrum.
2.  W sytuacji realizacji umowy, o której mowa w ust. 1, niedopuszczalne jest rozliczanie świadczeń udzielonych osobom zamieszkującym obszar działania centrum, w ramach tej umowy.
3.  Świadczeniodawca prowadzący centrum jest zobowiązany do przekazywania oddziałowi Funduszu raportu, o którym mowa w § 30 ust. 2 rozporządzenia. Wzór raportu, o którym mowa w zdaniu pierwszym określony jest w załączniku nr 5 do zarządzenia.
§  14a.  9
1.  W każdej komórce organizacyjnej wchodzącej w skład centrum, a także na swojej stronie internetowej, Świadczeniodawca umieszcza informacje dotyczące zakresu działania centrum oraz zasad korzystania przez świadczeniobiorców ze świadczeń opieki zdrowotnej w poszczególnych zakresach świadczeń, w tym leczenia środowiskowego (domowego).
2.  Świadczeniodawca jest obowiązany udzielić świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie zgłoszenia osobistego lub za pośrednictwem osoby trzeciej, w tym dokonywanego telefonicznie lub z zastosowaniem innych środków komunikacji elektronicznej.
3.  Ocena potrzeb zdrowotnych osób zgłaszających się do punktu zgłoszeniowo-koordynacyjnego oraz udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących realizacje zadań, o których mowa w § 12 ust. 2 pkt 2 i 5 rozporządzenia, realizowane są przez osobę wykonującą zawód medyczny, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, dla świadczeń psychiatrycznych ambulatoryjnych dla dorosłych.
4.  Świadczeniodawca jest obowiązany do sporządzenia indywidualnego planu terapii, o którym mowa w § 2 pkt 6 rozporządzenia, każdej osobie, której zostanie udzielone świadczenie gwarantowane na podstawie przepisów art. 31d ustawy o świadczeniach, w szczególności udzielone w ramach pomocy czynnej lub długoterminowej, o których mowa w § 14 pkt 1 i 2 rozporządzenia.
5.  Świadczeniodawca przyznaje świadczeniobiorcy koordynatora opieki, o którym mowa w § 17 ust. 1 rozporządzenia, który koordynuje uzyskanie przez świadczeniobiorcę właściwych świadczeń opieki zdrowotnej zgodnych z planem terapii oraz informuje o przysługujących mu świadczeniach opieki zdrowotnej w ramach centrum.
§  15. 
1.  Przedstawiając świadczenia do sprawozdania lub rozliczenia, świadczeniodawca prowadzący centrum obowiązany jest do stosowania następujących zasad:
1) w oddziałach stacjonarnych, wykazuje się wyłącznie osobodni faktycznie wykonane, przez które należy rozumieć każdy rozpoczęty osobodzień pobytu;
2) dzień przyjęcia i dzień zakończenia w ramach świadczenia psychiatrycznego dla dorosłych, wykazywane są jako jeden osobodzień;
3) w oddziałach dziennych, wykazuje się wyłącznie osobodni faktycznie wykonane, przez które należy rozumieć każdy rozpoczęty osobodzień pobytu;
4) w oddziałach dziennych sprawozdanie lub rozliczenie osobodnia następuje przy dziennej liczbie godzin udzielania świadczeń nie mniejszej niż 5, od poniedziałku do piątku, poza dniami ustawowo wolnymi od pracy;
5) w sytuacji udzielenia świadczeń osobom zamieszkującym obszar działania centrum, sprawozdanie następuje zgodnie z jednostką sprawozdawczą określoną w załączniku nr 3 do zarządzenia, przy czym w przypadku wizyty lub porady lub interwencji, jeden punkt odpowiada jednemu świadczeniu;
6) przez czas udzielania świadczenia, o którym mowa w załączniku nr 4 do zarządzenia, należy rozumieć liczbę dni następujących po sobie, od dnia przyjęcia do dnia wypisu świadczeniobiorcy, z zastrzeżeniem, że w oddziałach dziennych uwzględnia się wszystkie dni, z wyłączeniem sobót oraz dni ustawowo wolnych od pracy;
7) rozliczanie za pomocą punktu, w przeliczeniu na osobodzień, obejmuje świadczenia psychiatryczne dla dorosłych w oddziale dziennym i stacjonarnym;
8) rozliczanie za pomocą punktu obejmuje świadczenia udzielone w poradniach psychiatrycznych oraz w zespołach leczenia środowiskowego (domowego);
9) wartość produktów rozliczeniowych określonych w załączniku nr 4 do zarządzenia stanowi iloczyn wagi punktowej świadczenia oraz średniej ceny jednostkowej punktu w województwie;
10) ponowne przyjęcie świadczeniobiorcy z tą samą jednostką chorobową przez świadczeniodawcę udzielającego świadczeń w warunkach stacjonarnych lub dziennych, w okresie nie dłuższym niż 14 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia, traktowane jest jak jedno świadczenie;
11) w sytuacji udzielania świadczeń na rzecz kobiet w ciąży powikłanej, o których mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" (Dz. U. poz. 1860 oraz z 2018 r. poz. 1076), w okresie roku po porodzie lub niepowodzenia położniczego (z uwzględnieniem wsparcia psychologicznego udzielanego na rzecz rodziny) takich jak: porada psychologiczna diagnostyczna, porada psychologiczna, porada lekarska diagnostyczna, porada lekarska terapeutyczna, wizyta (porada) domowa (środowiskowa) realizowana przez lekarza lub psychologa, w zakresie: świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dorosłych, wartość punktowa tych świadczeń korygowana jest w rozliczeniu z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 1,5;
12) 10  w sytuacji udzielania świadczeń, o których mowa w pkt 11, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym udzielono tych świadczeń, w umowach zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych oraz kwoty zobowiązań z tytułu realizacji tych świadczeń we właściwym ze względu na realizację zakresie świadczeń, z zastrzeżeniem zdania drugiego. Liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania może ulec zwiększeniu maksymalnie o liczbę jednostek rozliczeniowych oraz o wartość wynikającą z wartości tych świadczeń zrealizowanych w kwartale, o którym mowa w zdaniu pierwszym;
13) wartość produktu rozliczeniowego: leczenie elektrowstrząsami chorych z zaburzeniami psychicznymi, sumuje się z wartością produktu rozliczeniowego: osobodzień w oddziale psychiatrycznym, zgodnie z załącznikiem nr 4 do zarządzenia;
14) w przypadku porady diagnostycznej (lekarskiej i psychologicznej) oraz sesji psychoterapeutycznych i wsparcia psychospołecznego, wykazanych w załączniku nr 4 do zarządzenia, wartość produktu rozliczeniowego stanowi iloczyn wagi punktowej świadczenia i liczby pełnych jednostek czasu udzielania świadczenia oraz średniej ceny jednostkowej punktu w województwie;
15) świadczeniobiorca może otrzymać, w zakresie świadczenia psychiatrycznego ambulatoryjnego dla dorosłych, w dniu zgłoszenia, więcej niż jedno świadczenie (np. poradę lekarską i psychologiczną), z wyłączeniem porad będących tymi samymi produktami rozliczeniowymi (np. dwie porady lekarskie), z zastrzeżeniem pkt 20;
16) w oddziale stacjonarnym w przypadku przekroczenia czasu leczenia określonego w załączniku nr 4 do zarządzenia - rozliczenie w części przekroczonej następuje z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 0,7;
17) w oddziale stacjonarnym możliwe jest udzielenie zgody na przepustkę świadczeniobiorcy na okres do trzech dni, a w uzasadnionych przypadkach, w związku z wydarzeniami losowymi - do siedmiu dni, co winno być potwierdzone wpisem w dokumentacji medycznej. Łączny czas przebywania na przepustkach nie może przekraczać 25% czasu trwania hospitalizacji. W przypadku przepustki, rozliczenie następuje z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 0,7 w oddziale stacjonarnym; w przypadku przepustki wydanej podczas hospitalizacji ponad czas określony w załączniku nr 4 do zarządzenia, rozliczenie następuje z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 0,5;
18) w sytuacji udzielenia świadczenia: osobodzień w oddziale psychiatrycznym, wartość punktowa korygowana jest w rozliczeniu z zastosowaniem współczynnika korygującego o wartości 1,04;
19) Fundusz nie finansuje świadczeń opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, udzielonych świadczeniobiorcy przebywającemu na przepustce;
20) w przypadku jednej sesji psychoterapii, sprawozdaniu lub rozliczeniu podlega każda godzina sesji, jednak nie więcej niż dwie godziny dziennie. Sesja psychoterapii indywidualnej trwająca dłużej niż jedną godzinę, jednakże krócej niż dwie godziny, sprawozdawana lub rozliczana jest jako jedna sesja;
21) w przypadku sesji grupowej, sesji rodzinnej, sesji wsparcia społecznego, sprawozdaniu lub rozliczeniu podlega uczestnik sesji, a w przypadku sesji indywidualnej sprawozdaniu lub rozliczeniu podlega sesja;
22) 11  w przypadku udzielenia osobom zamieszkującym obszar działania centrum, świadczeń takich jak:
a) leczenie elektrowstrząsami chorych z zaburzeniami psychicznymi,
b) leczenie zespołów abstynencyjnych (detoksykacja), tj. osób z rozpoznaniem:
ostre zatrucie spowodowane użyciem alkoholu (F10.0),
alkoholowy zespół abstynencyjny (F10.3),
alkoholowy zespół abstynencyjny z majaczeniem (F10.4),
zespół abstynencyjny po lekach uspokajających i nasennych (F13.3),
zespół abstynencyjny z majaczeniem po lekach uspokajających i nasennych (F13.4),
zespół abstynencyjny w przypadku używania kilku substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu lub leków uspokajających i nasennych (F19.3),
zespół abstynencyjny z majaczeniem w przypadku używania kilku substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu lub leków uspokajających i nasennych (F19.4)
rozliczenie następuje odpowiednimi produktami rozliczeniowymi, tj. poprzez leczenie elektrowstrząsami chorych z zaburzeniami psychicznymi lub osobodzień w oddziale psychiatrycznym - zgodnie z załącznikiem nr 4 do zarządzenia.
23) dowodem udzielenia świadczenia objętego umową jest opis świadczenia w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy lub w wykazie prowadzonych sesji lub w księdze przyjęć dziennych lub w wykazie zadań zrealizowanych w punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym, o którym mowa w rozporządzeniu;
24) wykaz prowadzonych sesji winien zawierać: datę, rodzaj psychoterapii, temat oraz czas trwania sesji, a także wykaz osób uczestniczących oraz imię i nazwisko prowadzącego psychoterapię;
25) wykaz zadań zrealizowanych w punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym, określonych w § 12 ust. 2 rozporządzenia, winien zawierać: datę, imię i nazwisko, numer PESEL, adres zamieszkania świadczeniobiorcy, imię i nazwisko pracownika oraz informację jakie zadania zostały zrealizowane;
26) 12  świadczenia udzielone w miejscu udzielania pomocy doraźnej na rzecz osób zamieszkujących obszar inny niż obszar działania centrum podlegają sprawozdawczości zgodnie z załącznikiem nr 3 do zarządzenia.
2.  Przepisy, o których mowa w ust. 1 pkt 6-19, dotyczą świadczeń zrealizowanych na rzecz świadczeniobiorców zamieszkujących obszar inny niż obszar działania centrum.
§  16.  Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego stanowi wykonanie upoważnienia określonego w art. 48e ust. 1 i 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938 z późn. zm.).

Zarządzenie ma na celu w oparciu o przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego z dnia 27 kwietnia 2018 r. (Dz.U. poz. 852), zwanego dalej "rozporządzeniem", określenie zasad koniecznych do sprawozdawania i rozliczania świadczeń, definiuje wzór umowy oraz wniosku o zawarcie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego wraz z załącznikami, na podstawie którego Dyrektor Oddziału Funduszu przeprowadza działania, mające na celu zawarcie umowy na realizację świadczeń w centrach zdrowia psychicznego.

Ponad to zarządzenie formułuje wzór raportu, o którym mowa w § 30 ust. 2 ww. rozporządzenia.

Skutek finansowy w skali sześciu miesięcy szacowany jest na około 40 mln zł.

Projekt zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, był przedmiotem konsultacji zewnętrznych.

W ramach ww. konsultacji projekt został przedstawiony do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym (Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych) oraz reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy o świadczeniach. Ponadto projekt był przedstawiony oddziałom wojewódzkim NFZ i podmiotom wymienionym w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

Nazwa projektu

Zarządzenie Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w ramach programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego

Kontakt do opiekuna merytorycznego projektu

Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej

Data sporządzenia

19.06.2018 r.

OCENA SKUTKÓW REGULACJI
1. Jaki problem jest rozwiązywany?
1. Od 1 lipca 2018 r. wchodzi w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego. (Dz.U. z 2018 r. poz. 852).Zarządzenie ma celu realizację zadań Prezesa NFZ określonych w art. 48e ust. 1 i 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) oraz ww. rozporządzeniu.
2. Rekomendowane rozwiązanie, w tym planowane narzędzia interwencji, i oczekiwany efekt
1. Zarządzenie określa:

1) tryb zawierania umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego

2) wzór umowy o realizację pilotażu;

3) warunki realizacji umów, o których mowa w pkt 1.

Zgodnie z projektowanym zarządzeniem świadczeniodawcy wymienieni w załączniku nr 1 do rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego będą składać do odpowiednich dyrektorów OW NFZ wniosek o zawarcie umowy o realizacje pilotażu. Po zawarciu umowy świadczenia udzielane w centrum zdrowia psychicznego rozliczane będą:

1) ryczałtem w przypadku realizacji świadczeń na rzecz populacji, o której mowa § 2 pkt 8 rozporządzenia

2) za pomocą na punktów po średniej cenie w województwie określanej przez dyrektora OW NFZ w przypadku realizacji świadczeń realizowanych na rzecz osób zamieszkujących inny obszar niż obszar działania centrum zdrowia psychicznego podlegają rozliczeniu.

Świadczeniodawcy będą mieli obowiązek sprawozdawać udzielone świadczenia finansowane w ramach ryczałtu. Produkty sprawozdawcze określono w załączniku nr 3 do zarządzenia. Produkty rozliczeniowe dla świadczeń realizowanych na rzecz osób zamieszkujących inny obszar niż obszar działania centrum zdrowia psychicznego określono w załączniku nr 4 do zarządzenia. Dodatkowo, zgodnie z rozporządzeniem w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego, określono w załączniku nr 5 do zarządzenia wzór raportu, o którym mowa w § 30 ust. 2 ww. rozporządzenia.

3. Podmioty, na które oddziałuje projekt
GrupaWielkośćŹródło danychOddziaływanie
OW NFZOrganizacja i przeprowadzenie procesu zmiany umów
Centrala NFZImplementacja postanowień zarządzenia do aplikacji informatycznych obsługujących proces rozliczeń.
Podmioty udzielające świadczeń w rodzaju świadczeń: opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień29 podmiotówZałącznik nr 1do RMZ w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznegoZmiana sposobu rozliczania świadczeń, zmiana poziomu finansowania świadczeń, zgodnie z produktami rozliczeniowymi
4. Informacje na temat zakresu, czasu trwania i podsumowanie wyników konsultacji
W ramach konsultacji publicznych projekt został przedstawiony do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym, reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017r. poz.1938, z późn. zm.)

Uwagi zostały zgłoszone przez: 23 podmioty i zostały uwzględnione w części. W większości poruszały one kwestie nie leżące w kompetencji Prezesa Funduszu, jak określenie formy umowy pomiędzy podwykonawcami, a centrum zdrowia psychicznego, czy też sposobu weryfikacji miejsca zamieszkania świadczeniobiorców.

5. Skutki finansowe
Skutek finansowy w skali sześciu miesięcy szacowany jest na ok 40 mln. zł.
6. Planowane wykonanie przepisów aktu prawnego
Zarządzenie wchodzi w życie w dniu następującym po dniu podpisania
7. W jaki sposób i kiedy nastąpi ewaluacja efektów projektu oraz jakie mierniki zostaną zastosowane?
Nie dotyczy

___________________

1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz.U. z 2017 r. poz. 2110, 2217, 2361 i 2434 oraz z 2018 r. poz. 107, 138, 650, 697, 730, 771, 858, 912, 932, 1115 i 1128.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

WNIOSEK

O ZAWARCIE UMOWY O REALIZACJĘ

PROGRAMU PILOTAŻOWEGO W CZP

I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCYKOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Dane identyfikacyjne i adresowe - świadczeniodawcy w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjnoprawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Certyfikaty
NazwaZakres certyfikatuData ważności
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEKKOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
CENTRUM ZDROWIA PSYCHICZNEGO
ZAKRES WNIOSKU
Kod przedmiotu postępowaniaNazwa przedmiotu postępowania
MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ*
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃNazwa miejsca udzielania świadczeń
Adres miejscaKod terytorialny
Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
Kod przedmiotu postępowaniaNazwa przedmiotu postępowania
Kod profiluNazwa profilu medycznego
Liczba łóżekLiczba miejsc dziennych
Dostępność
Dostępność profilu medycznego/zakresu
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu
ponwtśrczwptsbniedz
Zasoby
<Unikalny wyróżnik zasobu z wykazu>Nazwa zasobuIlość
Rodzaj dostępności zasobuRok produkcjiNr seryjny
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
liczba mieszkańców pow. 18 r.ż.Okres obowiązywania (pół roku/rok)
stawka na osobę
wartość
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia - zgodnie z umową: np. oddział psychiatryczny dla dorosłych, oddział dzienny psychiatryczny, poradnia psychiatryczna ambulatoryjna dla dorosłych, leczenie środowiskowe (domowe), izba przyjęć lub miejsce udzielania świadczeń pomocy doraźnej
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓWKOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjnoprawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawcy
Umowa/promesaData od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa
Przedmiot świadczeń podwykonawstwaOpis
IV. WYKAZ MIEJSC UDZIELANIA ŚWIADCZEŃKOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Unikalny wyróżnik miejscaWyróżnik podwykonawcyMiejsce działania
Nazwa podwykonawcy
Dane miejsca udzielania świadczeń
Nazwa
Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
Lokalizacja
AdresKod terytorialny
Dane profili medycznych miejsca udzielania świadczeń
Unikalny wyróżnikKod profiluNazwa profilu
V. WYKAZ PERSONELUKOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Unikalny wyróżnik osobyPESELNazwiskoImionaDostępny czy deklarowanyOd kiedy pracownik będzie dostępnyŚredniotygodniowy czas pracy
Uprawnienia zawodowe
Grupa zawodowaNr Prawa Wyk. Zawodu
Zawody / specjalności
NazwaStopień specjalizacjiData uzyskaniaData otwarcia
Kompetencje
NazwaData uzyskania
Doświadczenie zawodowe
Nazwa
Wykształcenie
Nazwa

FORMULARZ WNIOSKU CZP

VI. WYKAZ ZASOBÓWKOD GRAFICZNY o wymiarach nie mniejszych niż 5,5 cm na 2,8 cm
Unikalny wyróżnik zasobuUnikalny wyróżnik współwykonawcyNazwa zasobuIlośćModel/Nazwa pomieszczeniaNr seryjnyRok produkcjiStatusData uzyskaniaKod UMDNSUmowa serwisowaDostępność zasobu dla innych komórek

ZAŁĄCZNIK Nr  2  13  

WZÓR

UMOWA Nr.........../.......... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego

zawarta w .........................................., dnia ................................................................ roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - ...............................................................................Oddziałem Wojewódzkim w ..................................................................................................................z siedzibą: ....................................................................................................... (ADRES), reprezentowanym przez ......................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu",

a

...............................................................................................................................................................,

(oznaczenie świadczeniodawcy prowadzącego centrum zdrowia psychicznego, o którym mowa w § 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r. w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego (Dz. U. poz. 852, z późn. zm.): imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - (Dz.U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 
1.  Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, o których mowa w § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r. sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego (Dz. U. poz. 852, z późn. zm.), zwanym dalej "rozporządzeniem pilotażowym".
2.  Świadczenia objęte programem pilotażowym, o których mowa w ust. 1, określone są w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
3.  Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:
1) z rozporządzeniem pilotażowym, a ponadto zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:
a) ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",
b) rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, zwanym dalej "rozporządzeniem koszykowym",
c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów";
2) z warunkami realizacji umów, określonymi w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 
1.  Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową udzielane są przez Świadczeniodawcę spełniającego wymagania określone w rozporządzeniu pilotażowym.
2.  Świadczenia mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń objętych pilotażem na zlecenie Świadczeniodawcy:
1) zgodnie z przepisami rozporządzenia pilotażowego;
2) wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.
3.  Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy lub podwykonawców przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".
4.  Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej "Funduszem", jest uprawniony do przeprowadzenia kontroli każdego podmiotu biorącego udział w realizacji niniejszej umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy.
5.  Zaprzestanie udzielania świadczeń przez podwykonawcę wymienionego w załączniku nr 3 do umowy lub zlecenie udzielania świadczeń innemu podwykonawcy, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
6.  Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji wszystkich podmiotów biorących udział w realizacji umowy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń oraz wymagany sprzęt.
7.  Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 6, należy dokonywać za pomocą udostępnianych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych przez Prezesa Funduszu w zarządzeniu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.
8.  Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.
§  3.  Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone z związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 
1.  Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r. wynosi maksymalnie...........................zł (słownie: .....................................zł).
2.  Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą iloczyn liczby punktów i średniej ceny jednostkowej w województwie, przeznaczoną na sfinansowanie świadczeń udzielonych osobom zamieszkującym obszar inny niż obszar działania centrum zdrowia psychicznego, o którym mowa w § 2 pkt 1 rozporządzenia pilotażowego.
3.  Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę ryczałtu na populację, o którym mowa w § 2 pkt 8 rozporządzenia pilotażowego.
4.  Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości.........................zł (słownie:......................................................).
5.  Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień § 2 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. poz. 1373), zwanego dalej "rozporządzeniem z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającym OWU", w wysokości.........................zł (słownie:......................................................).",
6.  Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę ...........................zł (słownie: .....................................zł) stanowiącą realizację postanowień art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532), zwanej dalej: "ustawą zmieniającą" w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r.
7.  Środki, o których mowa w ust. 2, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628).
8.  Środki, o których mowa w ust. 5, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydanym na podstawie § 2 ust. 7 rozporządzenia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego OWU.
9.  Środki, o których mowa w ust. 6, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydanym na podstawie art. 7 ust. 4 ustawy zmieniającej.
10.  W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.
11.  W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, o których mowa w ust. 5, w sposób, o którym mowa § 3 ust. 1 rozporządzenia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego OWU, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi do właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
12.  W przypadku nieprzeznaczenia środków, o których mowa w ust. 6, w sposób określony w art. 4 ust. 2-4 ustawy zmieniającej lub ich nieprzeznaczenia na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej lub niewywiązywania się lekarza z zobowiązania, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.
13.  Kwota, o której mowa w ust. 1, określona jest w załączniku nr 1 do umowy stanowiącym Plan rzeczowo - finansowy.
14.  W przypadku niewykorzystania przez Świadczeniodawcę środków przekazanych przez Fundusz, w sposób, o którym mowa w § 24 ust. 1 rozporządzenia pilotażowego, kwota niewykorzystanych środków podlega zwrotowi w terminie 90 dni od dnia zakończenia poprzedniego okresu rozliczeniowego.
15.  Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ..................................................................

nr.........................................................................................................................

16.  Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 15, wymaga uprzedniego złożenia przez Świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 4 do umowy.
17.  Faktury z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesyłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej za pośrednictwem systemu informatycznego udostępnianego przez Fundusz, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§  5. 
1.  Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym, zgodnie z Katalogiem świadczeń określonym w załączniku nr 3 i 4 do zarządzenia, o którym mowa § 1 ust. 3 pkt 2 w szczególności następujących danych:
1) rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);
2) procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9)

- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.

2.  Informację, o której mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu comiesięcznie w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w zakresach wskazanych w załącznikach nr 3 i 4 do zarządzenia, o którym mowa w § 1 ust. 3 pkt 2.

KARY UMOWNE

§  6. 
1.  W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy lub innych podmiotów biorących udział w realizacji umowy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2.  W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych, na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia dokonania refundacji.
3.  W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia dokonania refundacji.
4.  W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
5.  W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
6.  Niewykonanie przez Świadczeniodawcę obowiązków wynikających z ust. 1, 4 i 5 rozporządzenia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego OWU oraz naruszenie § 30 ust. 1 pkt 1 lit. b i e oraz pkt 2 lit. c załącznika do Ogólnych warunków umów, skutkuje nałożeniem kary umownej w wysokości do 2% kwoty zobowiązania.
7.  W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
8.  W przypadku nieprzeznaczenia środków przez Świadczeniodawcę w sposób, o którym mowa § 3 ust. 1 rozporządzenia z dnia 12 lipca 2018 r. zmieniającego OWU, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
9.  W przypadku nieprzeznaczenia środków na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
10.  W przypadku niewykorzystania przez Świadczeniodawcę środków przekazanych przez Fundusz w sposób o którym mowa w § 24 ust. 1 rozporządzenia pilotażowego, w terminie wskazanym w § 4 ust. 8, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
11.  Kary umowne, o których mowa w ust. 1 - 10, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.
12.  Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 
1.  Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ........................... r. do dnia ..........................r.
2.  Każda ze stron może rozwiązać umowę z trzy - miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  8.  Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§  9.  W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzeń Ministra Zdrowia, o których mowa w § 1 ust. 3 pkt 1.
§  10.  Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  11.  Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;

5) załącznik nr 5 do umowy - Populacja objęta pilotażem.

PODPISY STRON

.......................................

.......................................

.......................................

.......................................

ŚwiadczeniodawcaOddział Funduszu

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy nr .............................

w ramach programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego wersja ......

Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:...........

OW NFZ

Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
ryczałt0,00
pkt
pkt
pkt
pkt
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
PozycjaPodstawa *Kod zakresu świadczeńZakres świadczeńKod miejsca udzielania świadczeńJednostka rozliczeniowaLiczba jednostek rozliczeniowychCena jedn. rozlicz. (zł)Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycjeOkres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)Okres sprawozd.Wartość (zł)
StyczeńLutyMarzecKwiecień
MajCzerwiecLipiecSierpień
WrzesieńPaździernikListopadGrudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejscaTERYT
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejscaTERYT
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejscaTERYT
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
PozycjaKod zakresuNazwa zakresu
Kod miejscaNazwa miejsca
Adres miejscaTERYT
StyczeńLutyMarzec
liczba * cena
wartość
KwiecieńMajCzerwiec
liczba * cena
wartość
LipiecSierpieńWrzesień
liczba * cena
wartość
PaździernikListopadGrudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć świadczeniodawcy
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY Załącznik nr 2 do umowy nr ........................................ w ramach programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego

I. Osoby personelu
Unikalny wyróżnik osoby (a)Nazwisko (b)Imiona (c)PESEL (d)Status B. D, M, U*
Uprawnienia zawodowe
Grupa zawodowa (e)Nr Prawa Wyk. Zawodu (f)
Zawód-specjalność
Nazwa (g)Stopień specjalizacji (h)Data uzyskania (i)Data otwarcia (j)
Kompetencje
Nazwa (k)Data uzyskania (l)
Doświadczenie zawodowe (m)
II. Dostępność osoby personelu
Dostępność godzinowa tygodniowo (a)Rodzaj harmonogramu ** (b)pn (c)wt (d)śr (e)czw (f)pt (g)sob (h)nd (i)Obowiązuje od (j)Obowiązuje do (k)Status B. D, M, U*
P ***
D ***
III. Zakres świadczeń
Kod zakresu świadczeń (a)Nazwa zakresu świadczeń (b)
IV. Miejsce udzielania świadczeń
Kod miejsca udzielania świadczeń (a)Nazwa miejsca udzielania świadczeń (b)Adres miejsca udzielania świadczeń (c)Część VII kodu resortowego (d)****Część VIII kodu resortowego (e)****Profil IX - X cz. kodu res.(f)****Status B, D, M, U*
V. Dostępność miejsca udzielania świadczeń
Dostępność godzinowa tygodniowo (a)pn (b)wt (c)śr (d)czw (e)pt (f)sob (g)nd (h)Obowiązuje od (i)Obowiązuje do (j)Status B. D, M, U*
VI. Sprzęt
Unikalny wyróżnik sprzętu (a)Wyróznik podwykonawcy (b)Nr seryjny (c)Nazwa (d)Model (e)Ilość (f)Cechy sprzętu (g)Rok produkcji (h)Dostępny od (i)Dostępny do (j)Status B. D, M, U*
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć świadczeniodawcy
* B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
** Rodzaj harmonogramu:
P - harmonogram podstawowy
D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe)
*** drukowany jeśli wypełniony
**** - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 8 grudnia 2018 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160, z późn. zm.)

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW Załącznik nr ..... do umowy nr .............................. w ramach programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowaPrzedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć Świadczeniodawcy

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy..................................................................................

Załącznik Nr  5

Załącznik nr 5 do umowy nr.............................................w ramach programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego - populacja objeta pilotażemNr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:...........

OW NFZ

Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Obszar działania centrów wraz z kodem jednostki podziału terytorialnego (TERYT)
Liczba mieszkańców pow 18 r.z. zamieszkujących obszar działania centrum wg stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedzającego rok, w któym jest określana wysokość ryczałtu na populacje na rok następny.
data sporządzenia
podpis i pieczęć Dyrektora OWpodpis i pieczęć świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK Nr  3  14  

KATALOG PRODUKTÓW SPRAWOZDAWCZYCH W ZAKRESIE ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ W CENTRUM ZDROWIA PSYCHICZNEGO
Lp.Kod zakresu świadczeńNazwa zakresu świadczeńWymagania realizacji zakresu świadczeńKod produktów sprawozdawczychNazwa produktów sprawozdawczychJednostka sprawozdawanaUwagi
12345678
118.9900.400.03świadczenia opieki zdrowotnej w centrum zdrowia psychicznegozgodnie z załącznikiem nr 1 lp. 1 rozporządzenia koszykowego oraz rozporządzeniem pilotażowym5.15.12.4700000osobodzień w oddziale psychiatrycznym w ramach CZPosobodzień
5.15.12.4700001osobodzień w oddziale psychiatrycznym w ramach CZP - przepustka
zgodnie z załącznikiem nr 3 rozporządzenia koszykowego oraz rozporządzeniem pilotażowym5.15.12.4900000świadczenie w miejscu udzielania pomocy doraźnej - w ramach CZPpunkt
zgodnie z załącznikiem nr 4 lp. 1 rozporządzenia koszykowego oraz rozporządzeniem pilotażowym5.15.12.2700000osobodzień w oddziale dziennym psychiatrycznym ogólnym w ramach CZPosobodzień
zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.1 lub lp. 2 lub lp. 3 rozporządzenia koszykowego oraz rozporządzeniem pilotażowym5.15.12.1700001porada lekarska diagnostyczna w ramach CZPpunkt
5.15.12.1700002porada lekarska terapeutyczna w ramach CZP
5.15.12.1700003porada kontrolna w ramach CZP
5.15.12.1700004porada psychologiczna diagnostyczna w ramach CZP
5.15.12.1700005porada psychologiczna w ramach CZP
5.15.12.1700006sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez psychoterapeutę w ramach CZP
5.15.12.1700007sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez osobę w trakcie szkolenia do uzyskania certyfikatu psychoterapeuty w ramach CZP
5.15.12.1700008sesja psychoterapii rodzinnej (uczestnik) w ramach CZPZ 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej
5.15.12.1700009sesja psychoterapii grupowej (uczestnik) w ramach CZP
5.15.12.1700010sesja wsparcia psychospołecznego (uczestnik) w ramach CZPZ 03 - w przypadku osób stanowiących wsparcie świadczeniobiorcy, u których nie rozpoznano zaburzeń psychicznych
5.15.12.1700011wizyta / porada domowa/ środowiskowa w ramach CZP
zgodnie z rozporządzeniem pilotażowym5.15.12.1700012realizacja zadań w PZK
5.15.12.1700013świadczenie opieki zdrowotnej w PZK
zgodnie z załącznikiem nr 6 lp. 11 lub lp.12 rozporządzenia koszykowego oraz rozporządzeniem pilotażowym5.15.12.2730001wizyta / porada domowa/ środowiskowa miejscowa w ramach CZP (ZLŚ)punktpoza siedzibą zespołu, w zasięgu komunikacji miejskiej
5.15.12.2730002wizyta / porada domowa/ środowiskowa zamiejscowa w ramach CZP (ZLŚ)poza siedzibą zespołu, poza zasięgiem komunikacji miejskiej
5.15.12.2730003porada lekarska diagnostyczna w ramach CZP (ZLŚ)
5.15.12.2730004porada lekarska terapeutyczna w ramach CZP (ZLŚ)
5.15.12.2730005porada kontrolna w ramach CZP (ZLŚ)
5.15.12.2730006porada psychologiczna diagnostyczna w ramach CZP (ZLŚ)
5.15.12.2730007porada psychologiczna w ramach CZP (ZLŚ)
5.15.12.2730008wizyta terapeuty środowiskowego w ramach CZP (ZLŚ)
5.15.12.2730009sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez psychoterapeutę w ramach CZP (ZLŚ)
5.15.12.2730010sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez osobę w trakcie szkolenia do uzyskania certyfikatu psychoterapeuty w ramach CZP (ZLŚ)
5.15.12.2730011sesja psychoterapii rodzinnej (uczestnik) w ramach CZP (ZLŚ)Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej
5.15.12.2730012sesja psychoterapii grupowej (uczestnik) w ramach CZP (ZLŚ)
5.15.12.2730013sesja wsparcia psychospołecznego (uczestnik) w ramach CZP (ZLŚ)Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej
zgodnie z § 9.1 rozporządzenia5.15.12.0000316turnus rehabilitacyjny dla osób z zaburzeniami psychicznymi w ramach CZPpunkt
* CZP - Centrum Zdrowia Psychicznego

ZAŁĄCZNIK Nr  4  15  

KATALOG PRODUKTÓW ROZLICZENIOWYCH W ZAKRESIE ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ W CENTRUM ZDROWIA PSYCHICZNEGO
Lp.Kod zakresu świadczeńNazwa zakresu świadczeńWymagania realizacji zakresu świadczeńKod produktów rozliczeniowychNazwa produktów rozliczeniowychJednostka sprawozdawanaJednostka rozliczeniowaWaga punktowa produktów rozliczeniowychWykaz rozpoznań, dla których poziom finansowania zależny jest od czasu leczeniaLiczba osobodni, rozliczanych z współczynnikiem korygującym o wartości 1Uwagi
123456789101112
118.4700.400.02świadczenia psychiatryczne dla dorosłych w centrum zdrowia psychicznegozgodnie z załącznikiem nr 1 lp. 1 rozporządzenia5.15.12.0000034osobodzień w oddziale psychiatrycznymosobodzieńpunkt15,60Z03do 10 dni
F00-F09, F13.3, F13.4, F1x.5-F1x.9, F84do 56 dni
F20-F39do 70 dni
F1x.0-F1x.4 (bez F13.3 i F13.4)do 21 dni
F40-F48, F51-F99 (bez F84)do 28 dni
F50do 84 dni
5.15.12.0000035osobodzień w oddziale psychiatrycznym z korektorem 0,7- przepustkaosobodzieńpunkt10,92Z03w ramach 10 dni
F00-F09, F13.3, F13.4, F1x.5-F1x.9, F84w ramach 56 dni
F20-F39w ramach 70 dni
F1x.0-F1x.4 (bez F13.3 i F13.4)w ramach 21 dni
F40-F48, F51-F99 (bez F84)w ramach 28 dni
F50w ramach 84 dni
5.15.12.0000036osobodzień w oddziale psychiatrycznym z korektorem 0,7 - pobyt ponad standard czasuosobodzieńpunkt10,92Z03powyżej 10 dni
F00-F09, F13.3, F13.4, F1x.5-F1x.9, F84powyżej 56 dni
F20-F39powyżej 70 dni
F1x.0-F1x.4 (bez F13.3 i F13.4)powyżej 21 dni
F40-F48, F51-F99 (bez F84)powyżej 28 dni
F50powyżej 84 dni
5.15.12.0000151osobodzień w oddziale psychiatrycznym z korektorem 0,5 - przepustka podczas pobytu ponad standard czasuosobodzieńpunkt7,80Z03powyżej 10 dni
F00-F09, F13.3, F13.4, F1x.5-F1x.9, F84powyżej 56 dni
F20-F39powyżej 70 dni
F1x.0-F1x.4 (bez F13.3 i F13.4)powyżej 21 dni
F40-F48, F51-F99 (bez F84)powyżej 28 dni
F50powyżej 84 dni
zgodnie z załącznikiem nr 1 lp. 18 rozporządzenia5.15.12.0000274leczenie elektrowstrząsami chorych z zaburzeniami psychicznymiosobodzieńpunkt22,88F20-F39za każdy zabieg
zgodnie z § 9.1.ppkt. 1) rozporządzenia5.15.12.0000290turnus rehabilitacyjny dla osób z zaburzeniami psychicznymiosobodzieńpunkt15,60F00-F09, F20-F39 (bez F23), F40-F48, F50-F99do 14 dni
218.2700.400.02świadczenia dzienne psychiatryczne dla dorosłych w centrum zdrowia psychicznegozgodnie z załącznikiem nr 4 lp. 1 rozporządzenia5.15.12.0000205osobodzień w oddziale dziennym psychiatrycznym ogólnymosobodzieńpunkt12,48F00-F99 (z wyłączeniem F10-F19 i F71-F79)do 60 dni
5.15.12.0000206osobodzień w oddziale dziennym psychiatrycznym ogólnym z korektorem 0,7 - pobyt ponad standard czasu8,74powyżej 60 dni
zgodnie z § 9.1.ppkt. 3) rozporządzenia5.15.12.0000301turnus rehabilitacyjny dla osób z zaburzeniami psychicznymi (OD)osobodzieńpunkt12,48do 14 dni
318.1700.400.02świadczenia psychiatryczne ambulatoryjne dla dorosłych w centrum zdrowia psychicznegozgodnie z załącznikiem nr 6 lp.1 lub lp. 2 lub lp. 3 rozporządzenia5.15.12.0000124porada lekarska diagnostycznapunktpunkt9,83
5.15.12.0000257porada lekarska terapeutyczna6,55
5.15.12.0000258porada kontrolna3,28
5.15.12.0000127porada psychologiczna diagnostyczna9,83
5.15.12.0000259porada psychologiczna8,74
5.15.12.0000265sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez psychoterapeutę15,29
5.15.12.0000266sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez osobę w trakcie szkolenia do uzyskania certyfikatu psychoterapeuty10,92
5.15.12.0000131sesja psychoterapii rodzinnej (uczestnik)4,37Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej
5.15.12.0000132sesja psychoterapii grupowej (uczestnik)3,28
zgodnie z § 15 pkt. 17) zarządzenia5.15.22.0000026porada lekarska diagnostyczna (w przypadku kobiety w ciąży z wadą letalną płodu) -ze współczynnikiem 1,514,75
5.15.22.0000027porada lekarska terapeutyczna (w przypadku kobiety w ciąży z wadą letalną płodu) -ze współczynnikiem 1,59,83
5.15.22.0000028porada psychologiczna diagnostyczna (w przypadku kobiety w ciąży z wadą letalną płodu) -ze współczynnikiem 1,514,75
5.15.22.0000029porada psychologiczna (w przypadku kobiety w ciąży z wadą letalną płodu) -ze współczynnikiem 1,513,11
5.15.22.0000030wizyta / porada domowa/ środowiskowa (w przypadku kobiety w ciąży z wadą letalną płodu) -ze współczynnikiem 1,523,40
zgodnie z załącznikiem nr 6 lp.1 lub lp. 2 lub lp. 3 rozporządzenia5.15.12.0000134sesja wsparcia psychospołecznego (uczestnik)1,64Z 03 - w przypadku osób stanowiących wsparcie świadczeniobiorcy, u których nie rozpoznano zaburzeń psychicznych
5.15.12.0000135wizyta / porada domowa/ środowiskowa15,60
zgodnie z § 9.1.ppkt. 5) rozporządzenia5.15.12.0000310turnus rehabilitacyjny dla osób z zaburzeniami psychicznymi (amb.)3,28
418.2730.400.02leczenie środowiskowe (domowe) w centrum zdrowia psychicznegozgodnie z załącznikiem nr 6 lp. 11 lub lp.12 rozporządzenia5.15.12.0000261wizyta / porada domowa/ środowiskowa miejscowapunktpunkt18,20poza siedzibą zespołu, w zasięgu komunikacji miejskiej
5.15.12.0000262wizyta / porada domowa/ środowiskowa zamiejscowa23,40poza siedzibą zespołu, poza zasięgiem komunikacji miejskiej
5.15.12.0000149porada lekarska diagnostyczna11,70
5.15.12.0000257porada lekarska terapeutyczna7,80
5.15.12.0000258porada kontrolna3,90
5.15.12.0000127porada psychologiczna diagnostyczna11,70
5.15.12.0000259porada psychologiczna10,40
5.15.12.0000263wizyta terapeuty środowiskowego3,90
5.15.12.0000265sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez psychoterapeutę18,20
5.15.12.0000266sesja psychoterapii indywidualnej - wykonywana przez osobę w trakcie szkolenia do uzyskania certyfikatu psychoterapeuty13,00
5.15.12.0000131sesja psychoterapii rodzinnej (uczestnik)5,20Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej
5.15.12.0000132sesja psychoterapii grupowej (uczestnik)3,90
zgodnie z załącznikiem nr 6 lp. 11 lub lp.12 rozporządzenia5.15.12.0000134sesja wsparcia psychospołecznego (uczestnik)1,96Z 03 -w przypadku osób stanowiących rodzinę świadczeniobiorcy, dla których nie stwierdzono jednostki chorobowej leczonej w danej komórce organizacyjnej
zgodnie z § 9.1.ppkt. 5) rozporządzenia5.15.12.0000312turnus rehabilitacyjny dla osób z zaburzeniami psychicznymi (l.środ.)3,90

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Oddział Wojewódzki NFZ
RAPORT Z DZIAŁALNOŚCI CENTRUM ZDROWIA PSYCHICZNEGO
Okres rozliczeniowyData złożenia raportu
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO
Nazwa
Adres siedzibyTelefon kontaktowy
Kod terytorialnynazwa kodu teryt.
REGONNIP
Umowa nr
Osoba/y uprawniona do reprezentowania
II. WSKAŹNIKI REALIZACJI
1. Liczba świadczeniobiorców ustalona na podstawie numerów PESEL, korzystających ze świadczeń centrumodpowiedź
Świadczeniobiorcy CZPliczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZPliczba osób
2. Liczba świadczeniobiorców przyjętych, ustalona na podstawie numerów PESEL, liczba osób leczonych (sumę pobytów) oraz liczba osobodni - dla oddziału psychiatrycznegoodpowiedź
Świadczeniobiorcy CZPliczba osób
liczba pobytów / hospitalizacji
liczba osobodni
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZPliczba osób
liczba pobytów / hospitalizacji
liczba osobodni
3. Liczba świadczeniobiorców przyjetych, ustalona na podstawie numerów PESEL, stanowiąca liczbę osób leczonych (sumę pobytów) oraz liczbę osobodni - dla oddziału dziennego psychiatrycznegoodpowiedź
Świadczeniobiorcy CZPliczba osób
liczba pobytów / hospitalizacji
liczba osobodni
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZPliczba osób
liczba pobytów / hospitalizacji
liczba osobodni
4. Liczba świadczeniobiorców objętych świadczeniami opieki zdrowotnej o charakterze czynnymodpowiedź
Świadczeniobiorcy CZPliczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZPliczba osób
5. Liczba świadczeniobiorców objętych świadczeniami opieki zdrowotnej o charakterze ambulatoryjnym krótkoterminowymodpowiedź
Świadczeniobiorcy CZPliczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZPliczba osób
6. Liczba świadczeniobiorców objętych świadczeniami opieki zdrowotnej o charakterze ambulatoryjnym długoterminowymodpowiedź
Świadczeniobiorcy CZPliczba osób
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZPliczba osób
7. Liczba świadczeń domowych / ambulatoryjnychodpowiedź
Świadczeniobiorcy CZPliczba wizyt
liczba porad
liczba sesji
liczba interwencji
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZPliczba wizyt
liczba porad
liczba sesji
liczba interwencji
8. Liczba świadczeń środowiskowychodpowiedź
Świadczeniobiorcy CZPliczba wizyt
liczba porad
liczba sesji
liczba interwencji
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZPliczba wizyt
liczba porad
liczba sesji
liczba interwencji
9. Liczba dni od zgłoszenia się świadczeniobiorcy do PZK do kontaktu z lekarzem zapoczątkowującego proces diagnostyczny oraz plan terapiiodpowiedź
Świadczeniobiorcy CZPliczba dni (średnia)
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZPliczba dni (średnia)
10. Liczba i czas trwania hospitalizacji bez zgodyodpowiedź
Świadczeniobiorcy CZPliczba hospitalizacji
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZPliczba hospitalizacji
11. Liczba i czas trwania zastosowań przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia i izolacjiodpowiedź
Świadczeniobiorcy CZPliczba zastosowań
czas trwania (średni)
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZPliczba zastosowań
czas trwania (średni)
12. Liczba skierowań do objęcia opieką w ramach świadczeń opiekuńczo - leczniczych psychiatrycznych dla dorosłychodpowiedź
Świadczeniobiorcy CZPliczba skierowań
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZPliczba skierowań
13. Liczba skierowań do objęcia opieką w ramach świadczeń pielęgnacyjno - opiekuńczych psychiatrycznych dla dorosłychodpowiedź
Świadczeniobiorcy CZPliczba skierowań
Świadczeniobiorcy spoza obszaru CZPliczba skierowań
* CZP - centrum zdrowia psychicznego

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

Nr NIP: ...............................................

Nr REGON: ..........................................

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW

1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego, jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

* prowadzonego przez ..............................................................................,

pod numerem ................................................. .

* nie dotyczy

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego, jestem wpisany do*:

* Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem ................................................... .

* nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego, jestem wpisany do*:

* Ewidencji Działalności Gospodarczej,

prowadzonej przez .......................................................................................,

pod numerem .................................................... .

* Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

* nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz.1938, z późn. zm. ).

...........................................................................................................................................
(miejscowość, data)(pieczątka, podpis wnioskodawcy

)

* właściwe zaznaczyć

ZAŁĄCZNIK Nr  7

..............................................................
(Miejscowość, data)
Kod Oddziału Wojewódzkiego

Oznaczenie Świadczeniodawcy

(źródło – Portal Świadczeniodawcy)

Wniosek w sprawie rachunku bankowego:

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego

zawartej na okres ..........................................................................................................................

Nr rachunku bankowego ..............................................................................................................

Dane posiadacza rachunku bankowego.........................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

...................................................................................................
Podpis i pieczęć Świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK Nr  8

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: ....................................................

adres: .......................................................

nr telefonu: ................................................

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.);

3) zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, o którym mowa w pkt 1;

4) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia objęte umową;

5) spełniam w każdym miejscu udzielania świadczeń warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

6) dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

7) złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego w centrum zdrowia psychicznego .

..........................................................................................................................................................
(miejscowość, data)(pieczątka, podpis osoby uprawnionej do

reprezentowania wnioskującego)

* właściwe zaznaczyć

1 § 5 ust. 3 uchylony przez § 1 pkt 1 lit. a zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.
2 § 5 ust. 4 dodany przez § 1 pkt 1 lit. b zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.
3 § 11 ust. 6 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.
4 § 13 ust. 2 pkt 3 zmieniony przez § 1 pkt 3 lit. a zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.
5 § 13 ust. 2 pkt 4 dodany przez § 1 pkt 3 lit. b zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.
6 § 13 ust. 2 pkt 5 dodany przez § 1 pkt 3 lit. b zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.
7 § 14 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 4 lit. a zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.
8 § 14 ust. 1a dodany przez § 1 pkt 4 lit. b zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.
9 § 14a dodany przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.
10 § 15 ust. 1 pkt 12 zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 59/2018/DSOZ z dnia 26 czerwca 2018 r. (NFZ.18.59) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 26 czerwca 2018 r.
11 § 15 ust. 1 pkt 22 zmieniony przez § 1 pkt 6 lit. a zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.
12 § 15 ust. 1 pkt 26 zmieniony przez § 1 pkt 6 lit. b zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.
13 Załącznik nr 2:

- zmieniony przez § 14 zarządzenia nr 81/2018/DSOZ z dnia 14 sierpnia 2018 r. (NFZ.18.81) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 14 sierpnia 2018 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 7 zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.

14 Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 pkt 8 zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.
15 Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 pkt 9 zarządzenia nr 112/2018/DSOZ z dnia 26 października 2018 r. (NFZ.2018.112) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 27 października 2018 r.