NFZ.2018.128

| Akt obowiązujący
Wersja od: 13 grudnia 2018 r.

ZARZĄDZENIE Nr 128/2018/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 7 grudnia 2018 r.
w sprawie umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 48e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§  1.  Zarządzenie określa:
1) tryb zawierania umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych, zwanego dalej "pilotażem", określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2018 r. w sprawie programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych (Dz. U. poz. 1985), zwanym dalej "rozporządzeniem";
2) wzór umowy o realizację pilotażu;
3) warunki realizacji umów, o których mowa w pkt 1.
§  2. 
1.  Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:
1) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;
2) dostęp - zapewnienie realizacji świadczeń gwarantowanych w innym miejscu udzielania świadczeń lub lokalizacji niż ta, w której świadczenia te są udzielane;
3) ustawa o świadczeniach - ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
4) zakres świadczeń - zakres, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach;
5) zabieg - zabieg w rozumieniu § 2 pkt 3 rozporządzenia.
2.  Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych.
§  3.  Realizacja i finansowanie pilotażu odbywa się na podstawie umowy zawieranej między realizatorem pilotażu - świadczeniodawcą, wymienionym w wykazie określonym w załączniku do rozporządzenia, a dyrektorem oddziału Funduszu.

Rozdział  2

Przedmiot umowy

§  4. 
1.  Przedmiotem umowy o realizację pilotażu, zwanej dalej "umową", jest udzielanie przez świadczeniodawców będących realizatorami pilotażu, świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego, o których mowa w § 5 rozporządzenia.
2.  Wzór umowy określony jest w załączniku nr 1 do zarządzenia.
3.  Wykaz świadczeń oraz produktów rozliczeniowych udzielonych w ramach realizacji umowy jest określony w załączniku nr 2 do zarządzenia.
4.  Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

Rozdział  3

Postępowanie w sprawie zawarcia umowy

§  5. 
1.  W celu zawarcia umowy świadczeniodawca, o którym mowa w § 3, zwany dalej również "wnioskodawcą", składa w oddziale Funduszu właściwym ze względu na obszar działania świadczeniodawcy, wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach pilotażu.
2.  Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1, określony jest w załączniku nr 3 do zarządzenia.
3.  Wniosek składa się nie później niż w terminie 7 dni od dnia wejścia w życie niniejszego zarządzenia.
§  6. 
1.  Do zawarcia umowy wymaga się dołączenia do wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, następujących dokumentów:
1) oświadczenia wnioskodawcy, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia;
2) oświadczenia wnioskodawcy o wpisach do rejestrów, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do zarządzenia;
3) kopii polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskodawcę umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń; świadczeniodawca może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym oświadczenie w przedmiocie obowiązania do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej od dnia rozpoczęcia obowiązywania umowy;
4) wniosku w sprawie rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 6 do zarządzenia;
5) pełnomocnictwa do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy, w szczególności do złożenia wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1 - w przypadku gdy wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika;
6) sformalizowanej procedury postępowania ze świadczeniobiorcami we wczesnej fazie udaru, o której mowa w § 7 ust. 1 pkt 5 lit. f rozporządzenia;
7) sformalizowanej procedury określającej zasady współpracy między lekarzem prowadzącym leczenie i lekarzem wykonującym zabieg, a zespołem ratownictwa medycznego, o której mowa w § 7 ust. 1 pkt 5 lit. g rozporządzenia;
8) sformalizowanej procedury określającej zasady współpracy między lekarzem prowadzącym leczenie a lekarzem wykonującym zabieg oraz pozostałym personelem medycznym sprawującym opiekę nad pacjentem, o której mowa w § 7 ust. 1 pkt 5 lit. h rozporządzenia.
2.  Dokumenty, o których mowa w ust. 1, składane przez wnioskodawcę, winny pozostawać w zgodności ze stanem faktycznym i prawnym.
3.  Kopie dokumentów winny zostać poświadczone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę albo osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy.
4.  Dyrektor oddziału Funduszu może zażądać przedstawienia oryginału dokumentu w sytuacji, w której kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości, co do jej zgodności z oryginałem, a brak jest możliwości weryfikacji jej prawdziwości w inny sposób.
5.  Formularz wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, składa się w zamkniętej kopercie oznaczonej: "Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych".
6.  W przypadku wystąpienia braków formalnych wniosku, dyrektor oddziału Funduszu wzywa wnioskodawcę do ich usunięcia wskazując termin dokonania tej czynności.
7.  W przypadku wezwania, o którym mowa w ust. 6, wnioskodawca obowiązany jest do usunięcia braków we wniosku, w terminie określonym w wezwaniu.
8.  Termin usunięcia braków uważa się za zachowany, w sytuacji doręczenia dokumentów do siedziby oddziału Funduszu najpóźniej do godz. 16.00 w dniu określonym w wezwaniu do usunięcia braków.
9.  Uzupełnienie braków w złożonym wniosku składa się w zamkniętej kopercie lub paczce oznaczonej: "Usunięcie braków wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych".
10.  Dyrektor oddziału Funduszu jest obowiązany do oceny procedur, o których mowa w ust. 1 pkt 6-8.
11.  W przypadku negatywnej oceny procedury, dyrektor oddziału Funduszu wzywa wnioskodawcę do wprowadzenia w treści tej procedury korekt we wskazanym zakresie. Przepis ust. 6-9 stosuje się odpowiednio.
§  7. 
1.  1  W przypadku pozytywnej oceny wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, dyrektor oddziału Funduszu ustala z wnioskodawcą kwotę zobowiązania na okres rozpoczynający się nie wcześniej niż od dnia 1 grudnia 2018 r. do dnia 30 listopada 2020 r.
2.  Świadczenia opieki zdrowotnej, o których mowa w § 8 ust. 2 rozporządzenia, rozliczane są według ceny jednostkowej.
3.  Liczba i cena jednostki rozliczeniowej oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w planie rzeczowo-finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.
4.  Dyrektor oddziału Funduszu przesyła wnioskodawcy projekt umowy w celu jej podpisania albo informuje wnioskodawcę o możliwości zawarcia umowy w siedzibie oddziału Funduszu.
5.  W przypadku negatywnej oceny wniosku, dyrektor oddziału Funduszu informuje wnioskodawcę o przyczynie odmowy zawarcia umowy.
6.  Dyrektor oddziału Funduszu ma prawo do przeprowadzenia czynności sprawdzających u wnioskodawcy w trakcie postępowania w sprawie zawarcia umowy, w celu sprawdzenia informacji przedstawionych we wniosku.
7.  Czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 6, przeprowadza, po uprzednim powiadomieniu wnioskodawcy w jego obecności lub osoby przez niego upoważnionej, co najmniej dwóch upoważnionych członków, powołanego przez dyrektora oddziału Funduszu "Zespołu do oceny wniosków".
8.  Osoby przeprowadzające czynności sprawdzające, o których mowa w ust. 7, sporządzają protokół z tych czynności, potwierdzony przez wnioskodawcę lub osobę przez niego upoważnioną.

Rozdział  4

Szczegółowe warunki umowy

§  8. 
1.  Świadczeniodawca realizujący umowę, obowiązany jest spełniać wymagania określone w szczególności w rozporządzeniu oraz w niniejszym zarządzeniu.
2.  Przed uzyskaniem od świadczeniobiorcy zgody, o której mowa w art. 16 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjent (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 i 1524 oraz z 2018 r. poz. 1115 i 1515), świadczeniodawca jest obowiązany pisemnie poinformować świadczeniobiorcę o przysługujących mu świadczeniach opieki zdrowotnej w ramach pilotażu oraz o procedurze ich uzyskania.
§  9. 
1.  Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.
2.  Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z harmonogramem, o którym mowa w ust. 1.
§  10. 
1.  Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
2.  W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 1, świadczeniodawca zobowiązany jest do uzyskania we właściwym oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.
3.  W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 2, świadczeniodawca składa w oddziale Funduszu wniosek. Wniosek, o którym mowa w zdaniu pierwszym składa się w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy.
4.  W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 2, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 6 ust. 4 załącznika nr 1 do zarządzenia, stanowiącego wzór umowy.
5.  W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez podmiot udzielania świadczeń na podstawie odrębnej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawartej z dyrektorem oddziału Funduszu, upoważnienie, o którym mowa w ust. 2, uzyskane w związku z zawarciem takiej umowy, zachowuje ważność.
§  11.  Do celów sprawozdawczych, świadczeniodawca udzielający świadczeń na rzecz świadczeniobiorców, o których mowa w § 6 rozporządzenia, stosuje produkt sprawozdawczy określony w załączniku nr 2 do zarządzenia.
§  12. 
1.  Świadczeniodawca jest obowiązany do przekazania w formie elektronicznej sprawozdania, zgodnie ze wzorem i w formacie określonym przez Fundusz.
2.  Dane, o których mowa w ust. 1, winny być zgodne z danymi:
1) zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej, zgodnie z rozporządzeniem ministra właściwego do spraw zdrowia wydanym na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
2) określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 27 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2018 r. poz. 151 i 1669).
3.  Spełnienie wymagań, o których mowa w ust. 2, jest konieczne do rozliczenia świadczeń.
4.  Raport statystyczny przekazywany przez świadczeniodawcę podlega weryfikacji w oddziale Funduszu.
§  13. 
1.  Świadczeniodawca jest obowiązany do przekazania oddziałowi Funduszu sprawozdania, o którym mowa w § 9 ust. 3 pkt 2 rozporządzenia, po każdym kwartale obowiązywania umowy, z tym że pierwsze sprawozdanie winno obejmować okres do dnia 28 lutego 2019 r. Wzór sprawozdania, o którym mowa w zdaniu pierwszym jest określony w załączniku nr 7 do zarządzenia.
§  14.  Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie w sprawie umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych stanowi wykonanie upoważnienia określonego w art. 48e ust. 1 i 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

Zarządzenie ma na celu, w oparciu o przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 października 2018 r. w sprawie programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1985) określenie zasad koniecznych do sprawozdania i rozliczania świadczeń, określenie wzoru umowy o realizację świadczeń w przedmiotowym zakresie oraz wniosku o zawarcie umów o realizację przedmiotowego programu pilotażowego. Na podstawie niniejszej regulacji Dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia będzie przeprowadzał działania zmierzające do zawarcia umów na realizację świadczeń w ramach programu pilotażowego.

Zarządzenie również określa wzór sprawozdania, o którym mowa w § 10 ww. rozporządzenia.

Skutek finansowy oszacowany w rozporządzeniu wynosi około 3.500.000 zł rocznie.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

UMOWA Nr.........../..........

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych

zawarta w ....................................., dnia ............................................................. roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - ...................................................................... Oddziałem Wojewódzkim w .......................................................................................................... z siedzibą: ............................................................................................... (ADRES), reprezentowanym przez ....................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu", a

..........................................................................................................................................................,

(oznaczenie świadczeniodawcy prowadzącego centrum zdrowia psychicznego, o którym mowa w § 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r. w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego (Dz. U. poz. 852, z późn. zm.): imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - (Dz.U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

...........................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 
1.  Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2018 r. w sprawie programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych (Dz. U. poz. 1985), zwanym dalej "rozporządzeniem pilotażowym".
2.  Świadczenia objęte programem pilotażowym, o których mowa w ust. 1, określone są w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.
3.  Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:
1) z rozporządzeniem pilotażowym, a ponadto zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:
a) ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",
b) rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, zwanym dalej "rozporządzeniem koszykowym",
c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów";
2) z warunkami realizacji umów, określonymi w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 
1.  Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową udzielane są przez Świadczeniodawcę spełniającego wymagania określone w rozporządzeniu pilotażowym.
2.  Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".
3.  Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej "Funduszem" jest uprawniony do przeprowadzenia kontroli każdego podmiotu biorącego udział w realizacji niniejszej umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy.
4.  Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji wszystkich podmiotów biorących udział w realizacji umowy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń oraz wymagany sprzęt.
5.  Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 4, należy dokonywać za pomocą udostępnianych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych przez Prezesa Funduszu w zarządzeniu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.
6.  Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.
§  3.  Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone z związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 
1.  Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia ............. r. do dnia ............ r. wynosi maksymalnie ............................... zł (słownie: ................................................................................................ zł).
2.  Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w zakresie świadczeń objętych programem pilotażowym w okresie rozliczeniowym, o którym mowa w ust. 1, określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
3.  Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: .......................................................................................

nr .......................................................................................................................................................

4.  Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 3, wymaga uprzedniego złożenia przez Świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.
5.  Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesyłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§  5. 
1.  Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym, zgodnie z Katalogiem świadczeń określonym w załączniku nr 2 do zarządzenia, w szczególności następujących danych:
1) rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);
2) procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9)

- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.

2.  Informację, o której mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu comiesięcznie w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w zakresie wskazanym w załączniku nr 2 do zarządzenia.

KARY UMOWNE

§  6. 
1.  W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2.  W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych, na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3.  W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
4.  W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
5.  Kary umowne, o których mowa w ust. 1-4, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.
6.  Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 
1.  Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ............... r. do dnia .............. r.
2.  Każda ze stron może rozwiązać umowę z trzy - miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  8.  Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§  9.  W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzeń ministra właściwego do spraw zdrowia, o których mowa w § 1 ust. 3 pkt 1.
§  10.  Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  11.  Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;

PODPISY STRON

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

ŚwiadczeniodawcaOddział Funduszu

ZAŁĄCZNIK Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy nr …………

Program pilotażowy dotyczący leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych

ZAŁĄCZNIK Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

ZAŁĄCZNIK Nr  2

KATALOG PRODUKTÓW ROZLICZENIOWYCH PROGRAMU PILOTAŻOWEGO DOTYCZĄCEGO LECZENIA OSTREJ FAZY UDARU NIEDOKRWIENNEGO ZA POMOCĄ PRZEZCEWNIKOWEJ TROMBEKTOMII MECHANICZNEJ NACZYŃ DOMÓZGOWYCH LUB WEWNĄTRZCZASZKOWYCH

ZAŁĄCZNIK Nr  3  2  

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGONNIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowaniaTelefon
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestruNr wpisu do rejestru
Organ rejestrującyData wpisu
Data ostatniej aktualizacji
Certyfikaty
NazwaZakres certyfikatuData ważności
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
Leczenie ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych
III. SZCZEGÓŁY WNIOSKU
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃNazwa miejsca udzielania świadczeń
Adres miejscaKod terytorialny
Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
Kod zakresu świadczeńNazwa zakresu świadczeń
Kod profiluNazwa profilu medycznego
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
Jednostka rozliczeniowa
Oferowana cena jednostki
styczeńlutymarzecI kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
kwiecieńmajczerwiecII kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
lipiecsierpieńwrzesieńIII kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
październiklistopadgrudzieńIV kwartał
liczba * cenaliczba
wartośćwartość
Razemliczba
wartość
Dostępność
Dostępność profilu medycznego/zakresu
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu
ponwtśrczwptsbniedz
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA*
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃNazwa miejsca udzielania świadczeń
Adres miejscaKod terytorialny
Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)
Kod zakresu świadczeńNazwa zakresu świadczeń
Kod profiluNazwa profilu medycznego
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: ......................................................

adres: .........................................................

nr telefonu: ................................................

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych; zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.); zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, o którym mowa w pkt 1; spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia objęte umową; spełniam w każdym miejscu udzielania świadczeń warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej; dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych.

...............................................................................................................................

(miejscowość, data)(pieczątka, podpis osoby uprawnionej

 do reprezentowania wnioskującego)

* właściwe zaznaczyć

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: ......................................................

adres: .........................................................

nr telefonu: ...............................................

Nr NIP: .....................................................

Nr REGON: .............................................

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW

1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych, jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

* prowadzonego przez .................................................................................,

pod numerem ................................................................. .

* nie dotyczy

2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych, jestem wpisany do*:

* Krajowego Rejestru Sądowego

pod numerem ................................................................. .

* nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych, jestem wpisany do*:

* Ewidencji Działalności Gospodarczej,

prowadzonej przez ...........................................................................................................,

pod numerem ................................................................. .

* Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

* nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

...............................................................................................................................

(miejscowość, data)(pieczątka, podpis wnioskodawcy)

* właściwe zaznaczyć

ZAŁĄCZNIK Nr  6

 ................................................ 

(Miejscowość, data)

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Oznaczenie Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wniosek w sprawie rachunku bankowego:

Wnoszę o wpisanie nr rachunku bankowego do przyszłej umowy:

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych

zawartej na okres ............................................................................................................................

Nr rachunku bankowego ................................................................................................................

Dane posiadacza rachunku bankowego ........................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

 .......................................................................

 Podpis i pieczęć Świadczeniodawcy

ZAŁĄCZNIK Nr  7

SPRAWOZDANIE DOTYCZĄCE WSKAŹNIKÓW REALIZACJI PILOTAŻU

1 § 7 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 130/2018/DSOZ z dnia 12 grudnia 2018 r. (NFZ.18.130) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 13 grudnia 2018 r.
2 Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 130/2018/DSOZ z dnia 12 grudnia 2018 r. (NFZ.18.130) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 13 grudnia 2018 r.