Świadczenie usług psychologicznych w Straży Granicznej.
Dz.Urz.KGSG.2017.49
Akt obowiązującyDECYZJA Nr 182
KOMENDANTA GŁÓWNEGO STRAŻY GRANICZNEJ
z dnia 6 października 2017 r.
w sprawie świadczenia usług psychologicznych w Straży Granicznej
Rozdział 1
Przepisy ogólne
Przepisy ogólne
Rozdział 2
Rodzaj i zakres świadczenia usług psychologicznych
Rodzaj i zakres świadczenia usług psychologicznych
Rozdział 3
Organizacja świadczenia usług psychologicznych
Organizacja świadczenia usług psychologicznych
Rozdział 4
Sporządzanie, udostępnianie i przechowywanie opinii psychologicznej i dokumentacji psychologicznej
Sporządzanie, udostępnianie i przechowywanie opinii psychologicznej i dokumentacji psychologicznej
Rozdział 5
Ważność opinii psychologicznej i przeprowadzenie poszerzonego opiniowania psychologicznego
Ważność opinii psychologicznej i przeprowadzenie poszerzonego opiniowania psychologicznego
Rozdział 6
Koordynacja i planowanie usług psychologicznych
Koordynacja i planowanie usług psychologicznych
Rozdział 7
Świadczenie usług psychologicznych przez psychologa ośrodka
Świadczenie usług psychologicznych przez psychologa ośrodka
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
OŚWIADCZENIE OSOBY BADANEJ
Egz. pojedynczy
Po zapoznaniu się z zakresem i celem świadczeń psychologicznych, jakimi są*:
.......................................................................................................................................................
oświadczam, że:
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody**
na przeprowadzenie przedmiotowych świadczeń
...................................................................................................................
(miejscowość i data)(czytelny podpis świadczeniobiorcy)
Ponadto oświadczam, że:
* jestem / nie jestem** w dobrej kondycji psychofizycznej,
* nie jestem / jestem** pod wpływem alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych,
* nie zażywam / zażywam ** leki lub substancje psychoaktywne,
* nie byłem(am) / byłem(am)** leczony(a) psychiatrycznie,
* nie jestem / jestem** leczony(a) psychiatrycznie,
* nie byłem(am) / byłem(am)** poddany leczeniu odwykowemu,
* nie jestem /jestem** poddany leczeniu odwykowemu,
* nie korzystałem(am) / korzystałem(am ** z pomocy psychologa,
* w okresie ostatnich 12 miesięcy nie byłem(am) / byłem(am)** badany psychologicznie.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem danych jest***
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................;
2) moje dane osobowe zostały zebrane w celu realizacji świadczeń psychologicznych;
3) mam prawo dostępu do treści moich danych oraz prawo do ich poprawiania;
4) podanie przeze mnie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie wyrażonej przeze mnie zgody na realizację świadczeń psychologicznych.
...................................................................................................................
(miejscowość i data)(czytelny podpis świadczeniobiorcy)
Wyk. Nazwisko osoby badanej - wypełnia osoba badana
Data wypełnienia oświadczenia
* - wpisać zakres i cel usług psychologicznych, np.: opis predyspozycji psychologicznych do służby w Straży Granicznej
** - niepotrzebne skreślić
*** - wpisać kierownika jednostki organizacyjnej Straży Granicznej oraz dokładny adres jego siedziby
ZAŁĄCZNIK Nr 2
................................................
(miejscowość i data)
Egz. Nr ___
Nr rejestracyjny ..................
OPINIA PSYCHOLOGICZNA
z*)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Nazwisko.....................................................Imię.......................................
PESEL Data badania ........................
I. Opis funkcjonowania:
II. Wnioski
.......................................................
(podpis i pieczęć psychologa)
*) wpisać powód opiniowania
Wykonano w 2 egzemplarzach
Egz. Nr 1 - komórka zlecająca
Egz. Nr 2 - a/a
Wykonał: .........................................................................................................................
(imię, nazwisko sporządzającego opinię, numer telefonu służbowego)
Data wykonania dokumentu ...........................................................................................
ZAŁĄCZNIK Nr 3
........................................................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej)
REJESTR INNYCH USŁUG PSYCHOLOGICZNYCH
.......................................................................................................................................................
(nazwa komórki organizacyjnej jednostki organizacyjnej Straży Granicznej prowadzącej rejestr)
Rozpoczęto ......................................
Zakończono .....................................
Lp. | Data | Rodzaj działania | Kogo dotyczy | Problematyka/podjęte działania | Uwagi |
np.: - dyżur - szkolenie funkcjonariuszy, tematyka - porada - interwencja - itp. | np.: PSG ................ Wydział ......... | ||||
np.: - dyżur - szkolenie funkcjonariuszy, tematyka - porada - interwencja - itp. | np.: PSG ................ Wydział ......... | ||||
np.: - dyżur - szkolenie funkcjonariuszy, tematyka - porada - interwencja - itp. | np.: PSG ................ Wydział ......... |
ZAŁĄCZNIK Nr 4
........................................................................................
( nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej)
REJESTR OSÓB OPINIOWANYCH
......................................................................................................................................................
(nazwa komórki organizacyjnej jednostki organizacyjnej Straży Granicznej prowadzącej rejestr)
Rozpoczęto ......................................
Zakończono .....................................
L.p. | Imię | Nazwisko | PESEL | Data opiniowania psychologicznego | Nazwa jednostki kierującej na opiniowanie psychologiczne | Cel opiniowania psychologicznego | Wynik opiniowania psychologicznego |
ZAŁĄCZNIK Nr 5
.......................................
(miejscowość, data)
Egz. pojedynczy
WNIOSEK
O PRZEPROWADZENIE POSZERZONEGO OPINIOWANIA PSYCHOLOGICZNEGO
Działając na podstawie*) ..............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
w związku z**) .............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
kieruję:
Pana/Panią .....................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
numer PESEL
na opiniowanie psychologiczne w celu:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................
(pieczęć i podpis osoby kierującej na poszerzone
opiniowanie psychologiczne)
*) wpisać podstawę prawną,
**) wpisać przyczynę przeprowadzenia opiniowania
Wykonał: ...............................................................................................................................
(imię i nazwisko sporządzającego wniosek, numer telefonu służbowego)
Data wykonania dokumentu .................................................................................................
ZAŁĄCZNIK Nr 6
.......................................
(miejscowość, data)
Egz. Nr ___
SPRAWOZDANIE Z PRACY PSYCHOLOGÓW
SPRAWOZDANIE Z PRACY PSYCHOLOGÓW SŁUŻBY ZDROWIA ........
.......................................................................................................................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej)
STRAŻY GRANICZNEJ za rok 20 .......
I. NABÓR, OPINIOWANIE, KONSULTACJE | |||||
Rodzaj działań | Ilość | Zlecający | Uwagi | ||
ogółem | Pozytywne | negatywne | |||
1. Kandydaci na kursy specjalistyczne, jakie: ....................................................................................................... ....................................................................................................... | |||||
2. Kandydaci na określone stanowisko służbowe, jakie: ....................................................................................................... ....................................................................................................... | |||||
3. Badania kierowców: | |||||
4. Kandydaci na turnusy profilaktyczno-rehabilitacyjne i antystresowe | |||||
5. Konsultacje na rzecz lekarza prowadzącego badanie profilaktyczne | |||||
6. Konsultacje na rzecz komisji lekarskich | |||||
7. Inne, jakie ............................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... | |||||
Łącznie: |
Egz. Nr ___
II. PSYCHOPROFILAKTYKA I POMOC PSYCHOLOGICZNA | ||
1. Porady | Ilość osób | Uwagi |
1) Uzależnienie: - Alkohol - Narkotyki - Inne, jakie .................................................................... ............................................................................................ | ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... | |
2) Atmosfera w pracy: | ||
a) Relacje między funkcjonariuszami, pracownikami | ||
b) Relacje przełożony - podwładny | ||
3) Problemy osobiste | ||
4) Inne, jakie .................................................................. ............................................................................................ | ||
Łącznie: |
2. Interwencje psychologiczne | Ilość interwencji | Ilość osób objętych interwencją | Zlecający | Uwagi |
1) Użycie broni | ||||
2) Śmierć funkcjonariusza | ||||
3) Śmierć członka rodziny | ||||
4) Inne, jakie ............................................................................................................ ..................................................................................................................................... | ||||
Łącznie: |
3. Dyżury w komórkach organizacyjnych SG | ||||
Nazwa komórki | Ilość dyżurów | Łączny czas trwania dyżurów | Ilość osób, które zgłosiły się na dyżur | Uwagi |
1) .................................................................... | ||||
Łącznie: |
Egz. Nr ___
4. Badania ankietowe | ||
Temat badania | Ilość osób objętych badaniem | Uwagi |
Łącznie: |
III. SZKOLENIA I PODNOSZENIE WŁASNYCH KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH | ||||
1. Szkolenia na rzecz funkcjonariuszy i pracowników | Ilość szkoleń | Ilość godzin szkolenia | Ilość osób objętych szkoleniem | Na rzecz jakiej komórki |
1) Wykłady, temat: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ | ||||
.............................. .............................. | ...................................................... ...................................................... | |||
2) Warsztaty, temat: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ | ||||
.............................. .............................. | ...................................................... ...................................................... | |||
3) Inne formy szkoleń, jakie, temat: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ | ||||
.............................. .............................. | ...................................................... ...................................................... | |||
Łącznie: | ||||
2. Podnoszenie własnych kwalifikacji zawodowych w ramach szkoleń finansowanych przez jednostkę organizacyjną SG: Nazwa szkolenia, warsztatów: | ||||
Łącznie: |
.......................................................
(pieczątka i podpis kierownika
podmiotu leczniczego SG)
Wykonano w 2 egzemplarzach
Egz. Nr 1 - adresat
Egz. Nr 2 - a/a
Wykonał: ..................................................................................................................................
(imię i nazwisko sporządzającego sprawozdanie, numer telefonu służbowego)
Data wykonania dokumentu .....................................................................................................
- zmieniony przez § 1 pkt 1 decyzji nr 48 z dnia 19 lutego 2018 r. (Dz.Urz.KGSG.2018.37) zmieniającej nin. decyzję z dniem 19 lutego 2018 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 1 decyzji nr 280 z dnia 18 grudnia 2023 r. (Dz.Urz.KGSG.2023.105) zmieniającej nin. decyzję z dniem 18 grudnia 2023 r.
- zmieniona przez § 1 pkt 2 decyzji nr 48 z dnia 19 lutego 2018 r. (Dz.Urz.KGSG.2018.37) zmieniającej nin. decyzję z dniem 19 lutego 2018 r.
- zmieniona przez § 1 pkt 3 decyzji nr 280 z dnia 18 grudnia 2023 r. (Dz.Urz.KGSG.2023.105) zmieniającej nin. decyzję z dniem 18 grudnia 2023 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 3 decyzji nr 48 z dnia 19 lutego 2018 r. (Dz.Urz.KGSG.2018.37) zmieniającej nin. decyzję z dniem 19 lutego 2018 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 4 decyzji nr 280 z dnia 18 grudnia 2023 r. (Dz.Urz.KGSG.2023.105) zmieniającej nin. decyzję z dniem 18 grudnia 2023 r.