Sposób i tryb postępowania wobec funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego przebywających na zwolnieniu lekarskim.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.ABW.2015.6

Akt obowiązujący

Wersja od: 20 maja 2023 r.

ZARZĄDZENIE Nr 8

SZEFA AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO

z dnia 23 marca 2015 r.

w sprawie sposobu i trybu postępowania wobec funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego przebywających na zwolnieniu lekarskim

Na podstawie art. 19 ust. 3 oraz art. 136c ust. 3 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2010 r. Nr 29, poz. 154, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Przepisy ogólne

§ 1. Zarządzenie określa:

1) sposób przekazywania informacji w ramach jednostek organizacyjnych Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, zwanej dalej ABW dotyczących funkcjonariuszy ABW przebywających na zwolnieniu lekarskim;

2) sposób stwierdzania przebywania na zwolnieniu lekarskim funkcjonariuszy ABW, o których mowa w art. 136c ust. 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu, zwanej dalej "ustawą";

3) tryb potwierdzania zachowania przez funkcjonariuszy ABW prawa do 100 % uposażenia w okresie przebywania na zwolnieniu lekarskim;

4) sposób kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich przez funkcjonariusza ABW;

5) rozdział środków finansowych uzyskanych z tytułu zmniejszenia uposażeń funkcjonariuszy ABW w okresie przebywania tych funkcjonariuszy na zwolnieniach lekarskich.

§ 2. Użyte w zarządzeniu określenie "delegatura" oznacza jednostkę organizacyjną ABW wymienioną w § 3 ust. 1 pkt 16-28 i pkt 30-31 zarządzenia nr 73 Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 czerwca 2002 r. w sprawie nadania statutu Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego (M.P. z 2014 r. poz. 203).

§ 2a. 1  Kompetencje dyrektora Biura Kadr oraz dyrektora delegatury, o których mowa w niniejszym zarządzeniu, mogą wykonywać również ich zastępcy.

§ 2b. 2  Przepisy zarządzenia stosuje się odpowiednio do oddelegowanych do pełnienia służby w ABW funkcjonariuszy oraz żołnierzy.

Rozdział  2

Sposób przekazywania informacji w ramach jednostek organizacyjnych ABW dotyczących funkcjonariuszy ABW przebywających na zwolnieniu lekarskim

§  3. 

1. Dokumenty, o których mowa w art. 136c ust. 1 ustawy, bezpośredni przełożony funkcjonariusza ABW przekazuje odpowiednio do Biura Kadr lub komórki organizacyjnej delegatury właściwej w sprawach osobowych, niezwłocznie po ich dostarczeniu przez funkcjonariusza ABW w terminach, o których mowa w art. 136d ust. 1 i 2 ustawy.

2. 3  Przy obliczaniu terminów, o których mowa w art. 136d ust. 1 i 2 ustawy, nie uwzględnia się dnia:

1) wystawienia zaświadczenia lekarskiego, zaświadczenia oraz decyzji wymienionych w art. 136c ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy;

2) zaistnienia okoliczności, o których mowa w art. 136b ust. 2 pkt 5 lit. a ustawy.

3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2 pkt 2, funkcjonariusz ABW składa bezpośredniemu przełożonemu oświadczenie w formie pisemnej.

4. Jeżeli koniec terminu, o którym mowa w art. 136d ust. 1 i 2 ustawy, przypada na dzień ustawowo wolny od służby, za ostatni dzień tego terminu uważa się najbliższy następny dzień powszedni.

5. Bezpośredni przełożony funkcjonariusza ABW potwierdza datę wpływu dokumentów, o których mowa w art. 136c ust. 1 ustawy, na ich odwrocie.

§  3a.  ⁴

1. Zaświadczenie lekarskie, o którym mowa w art. 136c ust. 1 ustawy, powinno zawierać:

1) datę wystawienia zaświadczenia lekarskiego;

2) dane ubezpieczonego (funkcjonariusza ABW): pierwsze imię, nazwisko, numer Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności (PESEL) oraz adres miejsca pobytu ubezpieczonego (funkcjonariusza ABW) w czasie trwania niezdolności do służby;

3) dane członka rodziny ubezpieczonego (funkcjonariusza ABW) pozostającego pod jego opieką: pierwsze imię, nazwisko, datę urodzenia, a także rodzaj pokrewieństwa -w przypadkach określonych w art. 136b ust. 2 pkt 3, 4 oraz 5 lit. b i c ustawy;

4) okres zwolnienia funkcjonariusza ABW od zajęć służbowych z powodu choroby;

5) okres zwolnienia funkcjonariusza ABW od zajęć służbowych z powodu:

a) konieczności osobistego sprawowania opieki nad chorym dzieckiem własnym lub małżonka funkcjonariusza ABW, dzieckiem przysposobionym, dzieckiem przyjętym na wychowanie i utrzymanie, do ukończenia przez nie 14 roku życiu - w przypadku, o którym mowa w art. 136b ust. 2 pkt 3 ustawy.

b) konieczności osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny - w przypadku, o którym mowa w art. 136b ust. 2 pkt 4 ustawy,

c) porodu lub choroby małżonka funkcjonariusza ABW lub rodzica dziecka funkcjonariusza ABW, stale opiekujących się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi lub rodzicowi sprawowanie opieki nad dzieckiem - w przypadku, o którym mowa w art. 136b ust. 2 pkt 5 lit. b ustawy,

d) pobytu małżonka funkcjonariusza ABW lub rodzica dziecka funkcjonariusza ABW, stale opiekujących się dzieckiem, w szpitalu lub innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne - w przypadku, o którym mowa w art. 136b ust. 2 pkt 5 lit. c ustawy;

6) wskazania lekarskie - odpowiednio: chory powinien leżeć albo chory może chodzić;

7) inne dodatkowe, istotne informacje takie jak pobyt w szpitalu, choroba przypadająca w okresie ciąży, ciągłość niezdolności do pełnienia służby, niezdolność do służby spowodowana zakażeniem lub chorobą zakaźną, w szczególności gruźlicą;

8) inne informacje;

9) podpis i pieczątka lekarza;

10) pieczęć podmiotu prowadzącego działalność leczniczą.

2. 5  Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w podmiocie leczniczym działającym pod nazwą "Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej", zwanym dalej "ZZOZ" oraz lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych na rzecz właściwej jednostki organizacyjnej ABW wystawia zaświadczenie lekarskie na zwykłym druku, którego ramowy wzór stanowi załącznik nr 1a do zarządzenia.

2a. 6  Zaświadczenie lekarskie, o którym mowa w ust. 2, może być wystawione z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych użytkowanych przez ZZOZ lub inny podmiot wystawiający funkcjonariuszowi to zaświadczenie.

3. Funkcjonariusz ABW korzystający ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez innego lekarza niż wskazany w ust. 2 jest obowiązany poinformować tego lekarza, że zaświadczenie lekarskie powinno spełniać wymagania określone w ust. 1. Funkcjonariusz ABW może również przekazać lekarzowi do wypełnienia druk zaświadczenia lekarskiego, o którym mowa w ust. 2.

4. W przypadku, gdy lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych odmówi wystawienia druku zaświadczenia lekarskiego, o którym mowa w ust. 3, funkcjonariusz ABW jest obowiązany uzyskać od tego lekarza zaświadczenie lekarskie sporządzone na zwykłym druk używanym przez tego lekarza.

§  4. 

1. Usprawiedliwienie niedopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 136d ust. 1 lub 2 ustawy, następuje na podstawie raportu funkcjonariusza ABW skierowanego do bezpośredniego przełożonego, w którym funkcjonariusz ten wskazuje i w miarę potrzeby dokumentuje przyczyny niedostarczenia dokumentów wymienionych w art. 136c ust. 1 ustawy.

2. Bezpośredni przełożony funkcjonariusza ABW zatwierdza raport, o którym mowa w ust. 1, jeżeli niedostarczenie dokumentów wymienionych w art. 136c ust. 1 ustawy, nastąpiło z przyczyn niezależnych od funkcjonariusza ABW. Do raportu przepis § 3 ust. 1 stosuje się odpowiednio.

3. W uzasadnionym przypadku usprawiedliwienie niedopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 136d ust. 1 lub 2 ustawy, może nastąpić w inny sposób, niż określony w ust. 1.

4. Biuro Kadr lub komórka organizacyjna delegatury właściwa w sprawach osobowych ewidencjonuje nieobecność funkcjonariuszy ABW w służbie oraz sporządza każdego miesiąca kalendarzowego zestawienie zbiorcze zawierające dane funkcjonariuszy ABW, którzy w związku z przebywaniem w tym okresie na zwolnieniu lekarskim otrzymują 80% uposażenia.

5. Zestawienie, o którym mowa w ust. 4, Biuro Kadr lub komórka organizacyjna delegatury właściwa w sprawach osobowych przekazuje do jednostki organizacyjnej ABW właściwej w sprawach finansowych lub komórki organizacyjnej delegatury właściwej w sprawach finansowych, w terminie do 15-go dnia miesiąca kalendarzowego.

6. Wzór zestawienia, o którym mowa w ust. 4, określa załącznik nr 1 do zarządzenia.

Rozdział  3

Sposób stwierdzania przebywania na zwolnieniu lekarskim funkcjonariuszy ABW, o których mowa w art. 136c ust. 2 ustawy

§  5. 

1. 7  Jeżeli zachodzi potrzeba ochrony ważnego interesu służby, w szczególności gdy wystawienie dokumentów, o których mowa w art. 136c ust. 1 ustawy, wskazywałoby na możliwość ujawnienia charakteru, miejsca, sposobu lub rodzaju zadań służbowych realizowanych przez funkcjonariusza ABW, dyrektor Biura Kadr ABW zatwierdza wniosek kierownika jednostki organizacyjnej ABW, w której funkcjonariusz ABW pełni służbę, dotyczący odmiennego sposobu stwierdzania przebywania na zwolnieniu lekarskim tego funkcjonariusza.

2. W przypadku funkcjonariusza ABW, o którym mowa w ust. 1, bezpośredni przełożony przekazuje informacje, o zwolnieniu lekarskim tego funkcjonariusza, w formie i na zasadach zatwierdzonych przez dyrektora Biura Kadr, Przepisy § 3 i 4 stosuje się odpowiednio.

Rozdział  4

Tryb potwierdzenia zachowania przez funkcjonariusza ABW prawa do 100% uposażenia w okresie przebywania na zwolnieniu lekarskim

§ 6. Za chorobę, o której mowa w art. 136b ust. 5 pkt 2 ustawy, uważa się chorobę wymienioną w załączniku nr 1 do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2014 r. w sprawie ustalania uszczerbku na zdrowiu funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu oraz Centralnego Biura Antykorupcyjnego (Dz. U. poz. 872), jeżeli w wyniku oceny warunków służby można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku służby albo ze sposobem wykonywania obowiązków służbowych.

2. Związek zwolnienia lekarskiego funkcjonariusza ABW z chorobą, o której mowa w art. 136b ust. 5 pkt 2 ustawy, stwierdza się na podstawie orzeczenia właściwej regionalnej komisji lekarskiej, zawierającego ustalenie istnienia związku choroby ze służbą, zgodnie z przepisami rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2015 r. w sprawie orzekania przez komisje lekarskie podległe Szefowi Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Szefowi Agencji Wywiadu (Dz. U. poz. 47).

§  7. 

1. Związek zwolnienia lekarskiego funkcjonariuszy ABW z wypadkiem, o którym mowa w art. 136b ust. 5 pkt 1 ustawy, stwierdza się na podstawie ustaleń komisji powypadkowej w trybie i na zasadach określonych w przepisach o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą.

2. Związek zwolnienia lekarskiego funkcjonariusza ABW z wypadkiem, o którym mowa w art. 136b ust. 5 pkt 3 ustawy, stwierdza się na podstawie:

1) 8  oświadczenia funkcjonariusza ABW, członka rodziny lub świadków co do czasu, miejsca i okoliczności wypadku, złożonego niezwłocznie po zaistnieniu wypadku;

2) zaświadczenia lekarskiego;

3) informacji i dowodów pochodzących od podmiotów badających okoliczności i przyczyny wypadku lub udzielających funkcjonariuszowi ABW pierwszej pomocy medycznej;

4) karty wypadku, której wzór stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.

3. 9  Przez wypadek, o którym mowa w art. 136b ust. 5 pkt 3 ustawy, należy rozumieć nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w drodze do miejsca pełnienia służby lub w drodze powrotnej ze służby, jeżeli droga ta była najkrótszą i nie została przerwana. Uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do miejsca pełnienia służby lub w drodze powrotnej ze służby, mimo że droga została przerwana, jeśli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał czasu potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą, była dla funkcjonariusza, ze względów organizacyjnych najdogodniejszą.

3a. 10  Przez uraz, o którym mowa w ust. 3, należy rozumieć uszkodzenie tkanek ciała lub narządów wskutek działania czynnika zewnętrznego.

3b. 11  Oświadczenie, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, bezpośredni przełożony przekazuje niezwłocznie, z zachowaniem drogi służbowej, odpowiednio do dyrektora Biura Kadr lub dyrektora delegatury.

3c. 12  Dyrektor Biura Kadr lub dyrektor delegatury niezwłocznie po uzyskaniu oświadczenia, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, upoważnia funkcjonariuszy lub pracowników ABW do sporządzenia karty wypadku, wskazanej w ust. 2 pkt 4.

4. 13  Kartę wypadku, wskazaną w ust. 2 pkt 4, sporządza się w terminie 14 dni od dnia uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 3b.

5. 14  Kartę wypadku, o której mowa w ust. 2 pkt 4, sporządza się w trzech egzemplarzach, z których pierwszy otrzymuje poszkodowany funkcjonariusz ABW albo członek jego rodziny, drugi włącza się do dokumentacji powypadkowej, a trzeci włącza się do akt osobowych poszkodowanego funkcjonariusza ABW.

6. Odmowa uznania zdarzenia za wypadek, o którym mowa w art. 136b ust. 5 pkt 3 ustawy, wymaga uzasadnienia.

§  8. 

1. Jeżeli funkcjonariusz ABW otrzymał 80% uposażenia w okresie przebywania na zwolnieniu lekarskim w związku z chorobą, o której mowa w art. 136b ust. 5 pkt 2 ustawy, albo wypadkami, o których mowa w art. 136b ust. 5 pkt 3 ustawy, funkcjonariuszowi ABW przysługuje wyrównanie uposażenia.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, Biuro Kadr lub komórka organizacyjna delegatury właściwa w sprawach osobowych przekazuje niezwłocznie informację jednostce organizacyjnej ABW właściwej w sprawach finansowych lub komórce organizacyjnej delegatury właściwej w sprawach finansowych o zachowaniu przez funkcjonariusza ABW prawa do 100 % uposażenia, w celu wypłacenia wyrównania uposażenia.

Rozdział  5

Sposób kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich przez funkcjonariusza ABW

§ 9. Kontrolę:

1) prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich przez funkcjonariuszy ABW,

2) oświadczenia funkcjonariusza ABW, o którym mowo w art. 136b ust. 1 pkt 3 ustawy

- przeprowadzają funkcjonariusze ABW upoważnieni przez dyrektora Biura Kadr lub dyrektora delegatury, zgodnie z art. 136e ust. 9 ustawy.

§ 10. Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich powinna być dokonywana w miarę potrzeby, bez ustalania z góry stałych jej terminów, a nasilana szczególnie w okresach, w których występuje zwiększona absencja z powodu choroby lub sprawowania opieki, o których mowa w art. 136b ust. 2 ustawy.

§  11. 

1. Funkcjonariuszowi ABW przeprowadzającemu kontrolę, o której mowa w § 9, dyrektor Biura Kadr lub dyrektor delegatury wystawia imienne upoważnienie, zgodnie z art. 136e ust. 9 ustawy. Wzór imiennego upoważnienia określa załącznik nr 3 do zarządzenia.

2. Kontrola, o której mowa w § 9 pkt 1, polega na przeprowadzeniu czynności wymienionych w art. 136e ust. 7 ustawy, w miejscu zamieszkania, miejscu czasowego pobytu lub miejscu dodatkowego zatrudnienia kontrolowanego funkcjonariusza ABW.

3. Kontrola, o której mowa w § 9 pkt 2, polega na przeprowadzeniu czynności wymienionych w art. 136e ust. 8 ustawy.

§  12. 

1. Jeżeli w wyniku przeprowadzenia kontroli, o której mowa w § 9, zaistnieją okoliczności wymienione w art. 136e ust. 10 albo 11 ustawy, funkcjonariusz AHBW przeprowadzający kontrolę sporządza protokół. Wzór protokołu określa załącznik nr 4 do zarządzenia.

2. W przypadku, gdy nie zaistnieją okoliczności wymienione w art. 136e ust. 10 albo ust. 11 ustawy, przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio.

§  13. 

1. Do przeprowadzenia kontroli, o której mowa w art. 136e ust. 15 ustawy, dyrektor Biura Kadr albo dyrektor delegatury może wyznaczyć funkcjonariusza ABW.

2. Kontrola, o której mowa w ust. 1, polega na wykonaniu czynności wymienionych w art. 136e ust. 15 ustawy.

3. W przypadku zaistnienia okoliczności, o których mowa w art. 136e ust. 16 albo ust. 17 ustawy, funkcjonariusz ABW wyznaczony do przeprowadzenia kontroli informuje o tych okolicznościach, w formie notatki służbowej, odpowiednio dyrektora Biura Kadr albo dyrektora delegatury, którzy wykonują czynności wymienione odpowiednio w art. 136e ust. 16 albo 17 ustawy.

Rozdział  6

Rozdział środków finansowych uzyskanych z tytułu zmniejszenia uposażeń funkcjonariuszy ABW w okresie przebywania tych funkcjonariuszy na zwolnieniach lekarskich

§  14. 

1. Komórka organizacyjna właściwa do wypłaty funkcjonariuszom ABW uposażeń, na podstawie danych o których mowa w § 4 ust. 4, wylicza wysokość środków finansowych, które będą przekazane na fundusze nagrodowe jednostek organizacyjnych ABW, w których pełnią służbę funkcjonariusze ABW przebywający na zwolnieniach lekarskich.

2. Rozdział środków finansowych, o których mowa w ust. 1, na poszczególne jednostki organizacyjne ABW, których funkcjonariusze ABW przebywali na zwolnieniach lekarskich odbywa się po zakończeniu okresu rozliczeniowego trwającego 3 miesiące kalendarzowe.

Rozdział  7

Przepisy końcowe

§ 15. Traci moc zarządzenie nr 25 Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego z dnia 30 maja 2014 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania wobec funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego przebywających na zwolnieniu lekarskim (Dz. Urz. ABW poz. 17).

§ 16. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

ZESTAWIENIE ZBIORCZE Nr ________

WYKAZ FUNKCJONARIUSZY ABW PRZEBYWAJĄCYCH NA ZWOLNIENIACH LEKARSKICH W MIESIĄCU _______________

RODZAJ WPISU: NOWY, USUNIĘTY, ZMODYFIKOWANY
Lp.	Imię i nazwiska funkcjonariusza ABW	nr kadrowy	rodzaj nieobecności	data od	data do	uwagi
NAZWA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ ABW _______________________________________________
NAZWA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ ABW _______________________________________________
1
2

 _______________________________

 (data, podpis i imienna pieczątka

 odpowiednio dyrektora Biura Kadr/

 dyrektora delegatury)

ZAŁĄCZNIK Nr  1a  ¹⁵  

Zaświadczenie Lekarskie

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ¹⁶  

KARTA WYPADKU Nr ___/ 20___ w drodze do miejsca pełnienia służby łub w drodze powrotnej ze służby

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

 _________ dnia _____________

_________________________

(pieczęć z nazwą i adresem

pracodawcy)

UPOWAŻNIENIE Nr __________

Na podstawie art. 136e ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 maja 2002 r., o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2010 r. Nr 29, poz. 154, z późn. zm.)

upoważniam Pana/Panią*/_{______________________________________________________}

 (imię i nazwisko)

do przeprowadzania kontroli:

1) prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich przez funkcjonariuszy ABW*/;

2) oświadczeń funkcjonariuszy ABW, o których mowa w art. 136c ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego*/

Upoważnienie jest ważne od dnia ____________ r. łącznie z legitymacją służbową nr ______

 __________________

 (podpis pracodawcy)

*/ niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR

_________________________

(pieczęć z nazwą i adresem

pracodawcy)

PROTOKÓŁ Nr ___________

z kontroli przeprowadzonej na podstawie art. 136e ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego:

1) prawidłowości wykorzystywania zwolnieniu lekarskiego przez funkcjonariusza ABW*/,

2) oświadczenia funkcjonariusza ABW, o którym mowa w art. 136c ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego*/

- przeprowadzonej w dniu ____________________ o godz. ______________ przez _______

___________________________________________________________________________

 (imię i nazwisko funkcjonariusza ABW przeprowadzającego kontrolę)

1. Kontrola prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego*/:

Dane dotyczące kontrolowanego funkcjonariusza ABW:

1) imię i nazwisko __________________________________________________

2) nr PESEL _______________________________________________________

3) miejsce przeprowadzania kontroli (adres) _____________________________

4) jednostka organizacyjna ABW, w której pełni służbę ____________________

5) okres zwolnienia od zajęć służbowych od ____________ do ______________

6) nazwa i nr właściwego dokumentu, o którym mowa w art. 136c ust. 1 pkt 1, 2, 4 i 5 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego _________

7) imię i nazwisko lekarza, który wysławił zaświadczenie lekarskie ________________

2. Kontrola oświadczenia funkcjonariusza ABW*/:

Dane dotyczące kontrolowanego funkcjonariusza AB W:

1) imię i nazwisko __________________________________________________

2) nr PESEL _______________________________________________________

3) miejsce przeprowadzania kontroli (adres żłobka, przedszkola lub szkoły)

____________________________________________________________________

4) jednostka organizacyjna ABW, w której pełni służbę ____________________

5) okres zwolnienia od zajęć służbowych od ____________ do ______________

6) oświadczenie funkcjonariusza ABW złożone w dniu ___________________

3. Ustalenia funkcjonariusza ABW przeprowadzającego kontrolę prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego/oświadczeniu funkcjonariusza ABW^*/:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 __________________________

 (podpis funkcjonariusza ABW

 przeprowadzającego kontrolę)

4. Uwagi kontrolowanego funkcjonariusza ABW:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 __________________________

 (podpis kontrolowanego

 funkcjonariusza ABW)

5. Uwagi dodatkowe (domowników, pracownika żłobka, przedszkola lub szkoły*/):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 ____________________________

 (podpis domownika/pracownika

 żłobka, przedszkola lub szkoły*/)

*/ niepotrzebne skreślić

¹ § 2a dodany przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 5 z dnia 8 marca 2023 r. (Dz.Urz.ABW.2023.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 marca 2023 r.

² § 2b dodany przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 5 z dnia 8 marca 2023 r. (Dz.Urz.ABW.2023.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 marca 2023 r.

³ § 3 ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 1 zarządzenia nr 50 z dnia 30 grudnia 2015 r. (Dz.Urz.ABW.2015.36) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2016 r.

⁴ § 3a dodany przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 50 z dnia 30 grudnia 2015 r. (Dz.Urz.ABW.2015.36) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2016 r.

⁵ § 3a ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. a zarządzenia nr 14 z dnia 18 maja 2023 r. (Dz.Urz.ABW.2023.5) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 20 maja 2023 r.

⁶ § 3a ust. 2a dodany przez § 1 pkt 1 lit. b zarządzenia nr 14 z dnia 18 maja 2023 r. (Dz.Urz.ABW.2023.5) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 20 maja 2023 r.

⁷ § 5 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 3 zarządzenia nr 50 z dnia 30 grudnia 2015 r. (Dz.Urz.ABW.2015.36) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2016 r.

⁸ § 7 ust. 2 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. a zarządzenia nr 5 z dnia 8 marca 2023 r. (Dz.Urz.ABW.2023.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 marca 2023 r.

⁹ § 7 ust. 3 zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. b zarządzenia nr 5 z dnia 8 marca 2023 r. (Dz.Urz.ABW.2023.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 marca 2023 r.

¹⁰ § 7 ust. 3a dodany przez § 1 pkt 2 lit. c zarządzenia nr 5 z dnia 8 marca 2023 r. (Dz.Urz.ABW.2023.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 marca 2023 r.

¹¹ § 7 ust. 3b dodany przez § 1 pkt 2 lit. c zarządzenia nr 5 z dnia 8 marca 2023 r. (Dz.Urz.ABW.2023.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 marca 2023 r.

¹² § 7 ust. 3c dodany przez § 1 pkt 2 lit. c zarządzenia nr 5 z dnia 8 marca 2023 r. (Dz.Urz.ABW.2023.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 marca 2023 r.

¹³ § 7 ust. 4 zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. d zarządzenia nr 5 z dnia 8 marca 2023 r. (Dz.Urz.ABW.2023.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 marca 2023 r.

¹⁴ § 7 ust. 5 zmieniony przez § 1 pkt 2 lit. d zarządzenia nr 5 z dnia 8 marca 2023 r. (Dz.Urz.ABW.2023.3) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 marca 2023 r.

¹⁵ Załącznik nr 1a:

- dodany przez § 1 pkt 5 zarządzenia nr 50 z dnia 30 grudnia 2015 r. (Dz.Urz.ABW.2015.36) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 1 stycznia 2016 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 2 zarządzenia nr 14 z dnia 18 maja 2023 r. (Dz.Urz.ABW.2023.5) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 20 maja 2023 r.

¹⁶ Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 41 z dnia 8 maja 2018 r. (Dz.Urz.ABW.2018.23) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 8 maja 2018 r.