Służbowe samochody osobowe w urzędach górniczych.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.WUG.2004.7.35

Akt utracił moc

Wersja od: 9 września 2004 r.

ZARZĄDZENIE Nr 3

PREZESA WYŻSZEGO URZĘDU GÓRNICZEGO

z dnia 9 września 2004 r.

w sprawie służbowych samochodów osobowych w urzędach górniczych

Na podstawie art. 107 ust. 9 i art. 108 ust. 6 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. - Prawo geologiczne i górnicze (Dz. U. Nr 27, poz. 96, z 1996 r. Nr 106, poz. 496, z 1997 r. Nr 88, poz. 554, Nr 111, poz. 726 i Nr 133, poz. 885, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, z 2000 r. Nr 109, poz. 1157 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 110, poz. 1190, Nr 115, poz. 1229 i Nr 154, poz. 1800, z 2002 r. Nr 113, poz. 984, Nr 117, poz. 1007, Nr 153, poz. 1271, Nr 166, poz. 1360 i Nr 240, poz. 2055, z 2003 r. Nr 223, poz. 2219 oraz z 2004 r. Nr 96, poz. 959 i Nr 173, poz. 1808) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Przepisy ogólne

§ 1. Służbowe samochody osobowe w Wyższym Urzędzie Górniczym, okręgowych urzędach górniczych oraz Urzędzie Górniczym do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych, zwanych dalej "urzędami górniczymi", są przeznaczone do zaspokajania potrzeb komunikacyjnych związanych z obsługą administracyjną urzędów górniczych, a także z wykonywaniem przez pracowników urzędów górniczych czynności służbowych, jeżeli wymienione potrzeby oraz czynności nie mogą być zaspokajane środkami komunikacji publicznej lub gdy pilność sprawy to uzasadnia.

§ 2. Eksploatację służbowych samochodów osobowych prowadzi Zakład Obsługi Gospodarczej przy Wyższym Urzędzie Górniczym, zwany dalej "Zakładem Obsługi Gospodarczej".

§  3.

1. Służbowe samochody osobowe przekazane do okręgowych urzędów górniczych oraz Urzędu Górniczego do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych zaspokajają potrzeby tych urzędów.

2. Dyrektorzy okręgowych urzędów górniczych oraz Urzędu Górniczego do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych są odpowiedzialni za:

1) właściwe i zgodne z przeznaczeniem korzystanie z samochodów, o których mowa w ust. 1;

2) prawidłowe prowadzenie dokumentacji eksploatacyjnej, o której mowa w § 17.

3. Dyrektor okręgowego urzędu górniczego oraz Urzędu Górniczego do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych wyznacza pracownika tego urzędu do wykonywania czynności, o których mowa w ust. 2, w jego imieniu.

§  4.

1. Służbowym samochodem osobowym kieruje pracownik zatrudniony w charakterze kierowcy, zwany dalej "kierowcą zawodowym".

2. Kierowca zawodowy jest odpowiedzialny za:

1) w Zakładzie Obsługi Gospodarczej - bieżącą kontrolę stanu technicznego oraz konserwację powierzonego mu służbowego samochodu osobowego;

2) w okręgowych urzędach górniczych oraz Urzędzie Górniczym do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych - stan techniczny oraz konserwację służbowych samochodów osobowych przekazanych do urzędu.

3. Pracownicy niebędący kierowcami zawodowymi mogą kierować służbowym samochodem osobowym na podstawie pisemnego zezwolenia.

4. Zezwolenie, o którym mowa w ust. 3, jest wydawane na okres od dnia 1 stycznia do dnia 31 grudnia danego roku, z możliwością przedłużenia na kolejne lata kalendarzowe.

5. Zezwolenie, o którym mowa w ust. 3, wydaje:

1) Prezes Wyższego Urzędu Górniczego:

a) wiceprezesom Wyższego Urzędu Górniczego,

b) dyrektorowi generalnemu Wyższego Urzędu Górniczego,

c) dyrektorom komórek organizacyjnych Wyższego Urzędu Górniczego,

d) osobom zajmującym wyodrębnione stanowiska w Wyższym Urzędzie Górniczym,

e) dyrektorom okręgowych urzędów górniczych oraz Urzędu Górniczego do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych,

f) niewymienionym w lit. a-d pracownikom Wyższego Urzędu Górniczego, na wniosek dyrektora komórki organizacyjnej Wyższego Urzędu Górniczego;

2) dyrektor okręgowego urzędu górniczego oraz Urzędu Górniczego do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych:

a) zastępcy dyrektora tego urzędu,

b) pracownikom tego urzędu.

6. Ewidencję zezwoleń, o których mowa w ust. 3, wydanych:

1) przez Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego - prowadzi Biuro Organizacyjne w Wyższym Urzędzie Górniczym;

2) przez dyrektorów okręgowych urzędów górniczych oraz Urzędu Górniczego do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych - prowadzi pracownik, o którym mowa w § 3 ust. 3.

§ 5. Za celowość i zasadność korzystania ze służbowego samochodu osobowego odpowiada:

1) zgłaszający zapotrzebowanie: dyrektor komórki organizacyjnej Wyższego Urzędu Górniczego albo osoba zajmująca wyodrębnione stanowisko w Wyższym Urzędzie Górniczym;

2) dyrektor okręgowego urzędu górniczego albo Urzędu Górniczego do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych.

§ 6. Do zapewnienia maksymalnie efektywnego wykorzystania służbowych samochodów osobowych poprzez kojarzenie zgłaszanych potrzeb i określenie ekonomicznej trasy przejazdu jest obowiązany:

1) w Wyższym Urzędzie Górniczym - Inspektor do spraw transportu;

2) w okręgowych urzędach górniczych oraz Urzędzie Górniczym do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych - pracownik, o którym mowa w § 3 ust. 3.

§ 7. Ze służbowych samochodów osobowych nie mogą korzystać pracownicy urzędów górniczych, którzy korzystają z przyznanych:

1) miesięcznych ryczałtów za używanie własnych samochodów osobowych do służbowych przejazdów lokalnych;

2) miesięcznych limitów finansowych na używanie własnych samochodów osobowych do celów służbowych, rozliczanych na podstawie delegacji służbowej.

§ 8. Niedozwolone jest korzystanie ze służbowych samochodów osobowych do przejazdów przekraczających polecone do wykonania czynności służbowe.

§  9.

1. Niedozwolone jest zawieranie z przedsiębiorcami prowadzącymi działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub obrotu samochodami osobowymi oraz innymi pojazdami samochodowymi umów użyczenia tych pojazdów przez działających w imieniu i na rzecz urzędów górniczych: Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego, wiceprezesów Wyższego Urzędu Górniczego, dyrektora generalnego Wyższego Urzędu Górniczego, dyrektorów komórek organizacyjnych Wyższego Urzędu Górniczego i ich zastępców, osoby zajmujące wyodrębnione stanowiska w Wyższym Urzędzie Górniczym, dyrektorów okręgowych urzędów górniczych oraz Urzędu Górniczego do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych i ich zastępców oraz pozostałych pracowników urzędów górniczych.

2. Zakaz, o którym mowa w ust. 1, obejmuje również wykorzystywanie do celów służbowych pojazdów samochodowych używanych na podstawie umów użyczenia zawartych w imieniu własnym przez osoby, o których mowa w ust. 1, z przedsiębiorcami prowadzącymi działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub obrotu samochodami osobowymi oraz innymi pojazdami samochodowymi.

§  10.

1. Udostępnienie służbowego samochodu osobowego pracownikom urzędów górniczych do celów prywatnych może nastąpić odpłatnie na podstawie zezwolenia Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego.

2. Zezwolenie, o którym mowa w ust. 1, określa:

1) cel wykorzystania służbowego samochodu osobowego;

2) okres lub termin wykorzystania służbowego samochodu osobowego;

3) osobę, która będzie kierować służbowym samochodem osobowym, poprzez wskazanie wnioskodawcy albo kierowcy zawodowego.

3. Ewidencję zezwoleń, o których mowa w ust. 1, prowadzi Inspektor do spraw transportu.

4. Pracownik urzędu górniczego, który otrzymał zezwolenie wymienione w ust. 1, składa miesięczne oświadczenia określające ilość przejechanych kilometrów.

5. Ewidencję oświadczeń, o których mowa w ust. 4, prowadzi Inspektor do spraw transportu.

6. Opłatę za udostępnienie służbowego samochodu osobowego pracownikowi urzędu górniczego do celów prywatnych ustala się miesięcznie w oparciu o ilość przejechanych kilometrów, wykazaną w oświadczeniu, o którym mowa w ust. 4, oraz o stawki określone w § 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz. U. Nr 27, poz. 271); w przypadku korzystania z usług kierowcy zawodowego opłatę za udostępnienie służbowego samochodu osobowego powiększa się o koszt godzin pracy tego kierowcy.

7. Sposób i tryb uiszczania opłaty, o której mowa w ust. 6, określa odrębny dokument zaakceptowany przez Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego.

Rozdział  2

Dyżurny służbowy samochód osobowy

§ 11. Dyżurny służbowy samochód osobowy jest przeznaczony do celów pogotowia technicznego urzędu górniczego.

§ 12. W uzasadnionych przypadkach dyżurny służbowy samochód osobowy może być użyty do przejazdu z miejsca zamieszkania pracownika urzędu górniczego do miejsca wykonywania czynności służbowych i z powrotem, w związku z odbywaniem delegacji służbowej przez:

1) pracowników Wyższego Urzędu Górniczego - za zgodą Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego lub wiceprezesa Wyższego Urzędu Górniczego pełniącego dyżur pogotowia technicznego;

2) pracowników okręgowych urzędów górniczych oraz Urzędu Górniczego do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych - za zgodą dyrektora tego urzędu.

§ 13. Dyżurny służbowy samochód osobowy w Wyższym Urzędzie Górniczym może być użyty do celów niewymienionych w § 11 i 12:

1) na pierwszej zmianie w dni robocze - za zgodą Naczelnika Wydziału Administracyjno-Gospodarczego i Transportu w Biurze Administracyjno-Budżetowym w Wyższym Urzędzie Górniczym, zwanego dalej "Naczelnikiem", udzieloną w porozumieniu z dyspozytorem Wyższego Urzędu Górniczego;

2) na drugiej i trzeciej zmianie w dni robocze oraz w dni wolne od pracy - za zgodą wiceprezesa Wyższego Urzędu Górniczego pełniącego dyżur pogotowia technicznego.

Rozdział  3

Zamawianie służbowego samochodu osobowego w Wyższym Urzędzie Górniczym

§  14.

1. Zamówienie na służbowy samochód osobowy z kierowcą zawodowym lub, w przypadku posiadania zezwolenia wymienionego w § 4 ust. 3, bez kierowcy zawodowego, podpisane przez dyrektora komórki organizacyjnej Wyższego Urzędu Górniczego albo osobę zajmującą wyodrębnione stanowisko w Wyższym Urzędzie Górniczym, jest przekazywane do Wydziału Administracyjno-Gospodarczego i Transportu w Biurze Administracyjno-Budżetowym w Wyższym Urzędzie Górniczym, zwanego dalej "Wydziałem Administracyjno-Gospodarczym i Transportu", najpóźniej do godziny dwunastej dnia poprzedzającego zamierzony wyjazd służbowy.

2. Wzór formularza, na którym sporządza się zamówienie wymienione w ust. 1, stanowi załącznik nr 1 do zarządzenia.

§  15.

1. Decyzję w sprawie przyznania służbowego samochodu osobowego podejmuje Naczelnik.

2. Inspektor do spraw transportu zawiadamia zainteresowaną komórkę albo osobę, o których mowa w § 14 ust. 1, do godziny czternastej dnia poprzedzającego wyjazd służbowy o decyzji wymienionej w ust. 1.

§  16.

1. Pilne lub nieplanowane wyjazdy służbowe są realizowane na zlecenie telefoniczne po zabezpieczeniu planowanych wyjazdów służbowych.

2. Decyzje w sprawach, o których mowa w ust. 1, podejmuje Naczelnik.

Rozdział  4

Dokumentacja eksploatacyjna

§ 17. Dokumentację eksploatacyjną tworzą:

1) karta drogowa dotycząca rozliczenia paliwa, trasy przejazdu i użytkowników, zwana dalej "kartą drogową", sporządzana na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia;

2) miesięczna karta eksploatacyjna, sporządzana na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do zarządzenia.

§ 18. Karty drogowe oraz miesięczne karty eksploatacyjne służbowych samochodów osobowych użytkowanych:

1) w Wyższym Urzędzie Górniczym - są wystawiane przez Inspektora do spraw transportu;

2) w okręgowych urzędach górniczych oraz Urzędzie Górniczym do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych - są wystawiane przez pracownika, o którym mowa w § 3 ust. 3.

§  19.

1. Kierowcy zawodowi oraz osoby, o których mowa w § 4 ust. 3, zwani dalej "kierowcami", są obowiązani dokładnie wypisywać karty drogowe za każdy dzień użytkowania służbowego samochodu osobowego.

2. W kartach drogowych określa się w szczególności:

1) poszczególne etapy trasy przejazdu do miejsc wykonywania czynności służbowych;

2) imiona i nazwiska dysponentów służbowego samochodu osobowego.

§ 20. Dysponent służbowego samochodu osobowego po zakończeniu podróży potwierdza podpisem na drugiej stronie karty drogowej:

1) ilość przejechanych kilometrów;

2) trasę przejazdu;

3) godzinę rozpoczęcia oraz zakończenia podróży.

§ 21. Kierowcy są obowiązani zdawać karty drogowe, dotyczące tygodnia poprzedzającego, w poniedziałek albo w dniu następującym po święcie, jeżeli poniedziałek jest dniem świątecznym, do godziny dziewiątej:

1) w odniesieniu do służbowych samochodów osobowych użytkowanych w Wyższym Urzędzie Górniczym - Inspektorowi do spraw transportu;

2) w odniesieniu do służbowych samochodów osobowych użytkowanych w okręgowych urzędach górniczych oraz Urzędzie Górniczym do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych - pracownikowi, o którym mowa w § 3 ust. 3.

§ 22. W miesięcznych kartach eksploatacyjnych określa się w szczególności:

1) dzienne rozliczenie godzin pracy - w przypadku kierowców zawodowych;

2) dzienne rozliczenie godzin użytkowania służbowego samochodu osobowego;

3) przebieg kilometrów;

4) rzeczywiste zużycie paliwa w miesiącu kalendarzowym, ze wskazaniem oszczędności lub przekroczenia normy zużycia, określonej w odrębnym dokumencie zaakceptowanym przez Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego.

§  23.

1. Miesięczne karty eksploatacyjne służbowych samochodów osobowych użytkowanych w Wyższym Urzędzie Górniczym są przekazywane do Wydziału Administracyjno-Gospodarczego i Transportu w terminie do 3 dni roboczych po zakończeniu miesiąca kalendarzowego.

2. Kopie miesięcznych kart eksploatacyjnych służbowych samochodów osobowych użytkowanych w okręgowych urzędach górniczych oraz Urzędzie Górniczym do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych są przekazywane do Wydziału Administracyjno-Gospodarczego i Transportu w terminie do 5 dni roboczych po zakończeniu miesiąca kalendarzowego.

§ 24. Weryfikacja, w tym sprawdzenie prawidłowości rozliczenia, kart drogowych oraz miesięcznych kart eksploatacyjnych jest dokonywana:

1) w odniesieniu do służbowych samochodów osobowych użytkowanych w Wyższym Urzędzie Górniczym - przez Inspektora do spraw transportu;

2) w odniesieniu do służbowych samochodów osobowych użytkowanych w okręgowych urzędach górniczych oraz Urzędzie Górniczym do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych - przez pracownika, o którym mowa w § 3 ust. 3.

§ 25. Zweryfikowane karty drogowe oraz miesięczne karty eksploatacyjne są ewidencjonowane:

1) w odniesieniu do służbowych samochodów osobowych użytkowanych w Wyższym Urzędzie Górniczym - przez Wydział Administracyjno-Gospodarczy i Transportu;

2) w odniesieniu do służbowych samochodów osobowych użytkowanych w okręgowych urzędach górniczych oraz Urzędzie Górniczym do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych - przez pracownika, o którym mowa w § 3 ust. 3.

Rozdział  5

Zakup oraz rozliczenie paliwa

§  26.

1. Służbowym samochodom osobowym są przydzielane miesięczne limity paliwa: benzyny eurosuper 95 i oleju napędowego, określone w odrębnym dokumencie zaakceptowanym przez Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego.

2. Przy zakupie paliwa kierowcy są obowiązani:

1) sprawdzić, ile posiadają paliwa z przydzielonego limitu paliwa;

2) zgłosić obsłudze stacji, iż zapłata zostanie dokonana kartą flotową dostawcy paliwa, którego ofertę wybrano w trybie przewidzianym przez przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 177, Nr 96, poz. 959, Nr 116, poz. 1207 i Nr 145, poz. 1537);

3) wpisać stan licznika kilometrów do terminala kart flotowych;

4) wpisać kod MPK do terminala kart flotowych, zgodnie z numerem według przydziału Wyższego Urzędu Górniczego.

§ 27. Kierowcy są obowiązani przestrzegać:

1) limitów paliwa, o których mowa w § 26 ust. 1;

2) zasad używania kart flotowych dostawcy paliwa, o którym mowa w § 26 ust. 2 pkt 2, zgodnie z warunkami przekazanymi przy odrębnym piśmie informacyjnym;

3) instrukcji posługiwania się kartą flotową dostawcy paliwa, o którym mowa w § 26 ust. 2 pkt 2, przekazanej łącznie z kartami i numerami PIN.

§ 28. Rachunki za paliwo zakupione do służbowego samochodu osobowego zapłacone gotówką są rozliczane po uzyskaniu akceptacji Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego.

§  29.

1. Rozliczenie miesięczne pobranego i zużytego paliwa sporządza Inspektor do spraw transportu.

2. Rozliczenie, o którym mowa w ust. 1, jest sporządzane zbiorczo dla wszystkich służbowych samochodów osobowych na podstawie:

1) danych dotyczących pobrania paliwa, zawartych w załącznikach dostarczanych przez dostawcę paliwa, o którym mowa w § 26 ust. 2 pkt 2, razem z fakturami;

2) danych dotyczących zużycia paliwa:

a) gromadzonych przez Inspektora do spraw transportu - w odniesieniu do służbowych samochodów osobowych użytkowanych w Wyższym Urzędzie Górniczym,

b) otrzymanych z okręgowych urzędów górniczych oraz Urzędu Górniczego do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych - w odniesieniu do służbowych samochodów osobowych użytkowanych w tych urzędach.

Rozdział  6

Parkowanie i garażowanie służbowych samochodów osobowych

§ 30. Służbowe samochody osobowe są parkowane w miejscach strzeżonych.

§ 31. Dozwolone jest parkowanie dyżurnego służbowego samochodu osobowego w czasie dyżuru domowego w miejscu zamieszkania kierowcy.

§  32.

1. Służbowe samochody osobowe użytkowane w Wyższym Urzędzie Górniczym są garażowane w wyznaczonych boksach na terenie tego urzędu.

2. Służbowe samochody osobowe użytkowane w okręgowych urzędach górniczych oraz Urzędzie Górniczym do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych są garażowane możliwie najbliżej siedzib tych urzędów.

3. Dyrektorzy okręgowych urzędów górniczych oraz Urzędu Górniczego do Badań Kontrolnych Urządzeń Energomechanicznych:

1) wyznaczają miejsca garażowania samochodów, o których mowa w ust. 2;

2) przekazują informację o miejscach, o których mowa w pkt 1, Inspektorowi do spraw transportu.

Rozdział  7

Przepisy końcowe

§ 33. Tracą moc:

1) decyzja nr 8 Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego z dnia 21 marca 2003 r. w sprawie "Zasad korzystania ze służbowych samochodów osobowych w urzędach górniczych" (Dz. Urz. WUG Nr 1, poz. 2);

2) decyzja nr 28 Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego z dnia 9 sierpnia 2004 r. w sprawie zakazu zawierania w Wyższym Urzędzie Górniczym umów użyczenia pojazdów samochodowych;

3) decyzja nr 29 Prezesa Wyższego Urzędu Górniczego z dnia 9 sierpnia 2004 r. w sprawie zakazu zawierania umów użyczenia pojazdów samochodowych.

§ 34. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

ZAŁĄCZNIKI

..................................................

Notka Wydawnictwa Prawniczego "Lex"

Grafiki zostały zamieszczone wyłącznie w Internecie. Obejrzenie grafik podczas pracy z programem Lex wymaga dostępu do Internetu.

..................................................

ZAŁĄCZNIK Nr 1

ZAMÓWIENIE NA SŁUŻBOWY SAMOCHÓD OSOBOWY

WZÓR

Katowice, dnia ...............

Biuro Administracyjno-Budżetowe

Wydział Administracyjno-Gospodarczy

i Transportu

w miejscu

ZAMÓWIENIE

Departament/Biuro/Stanowisko do Spraw*) .......................

zamawia

służbowy samochód osobowy (z kierowcą zawodowym / bez kierowcy

zawodowego ^*)) na dzień .......................................

od godz. ....................... do godz. .....................

z miejscowości ................................................

do miejscowości ...............................................

w sprawie .....................................oraz z powrotem.

Dysponentem samochodu (uprawnionym do kierowania)^*) będzie ....

Pozostali dysponenci:

1) ...................;

2) ...................;

3) ................... .

Podpis zamawiającego

............................

*) zbędne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr 2

KARTA DROGOWA DOTYCZĄCA ROZLICZENIA PALIWA, TRASY PRZEJAZDU I UŻYTKOWNIKÓW

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr 3

MIESIĘCZNA KARTA EKSPLOATACYJNA

WZÓR

.................................. (pieczęć jednostki organizacyjnej)	MIESIĘCZNA KARTA EKSPLOATACYJNA za miesiąc........................ rok
Samochód osobowy ...................... Nr rej. .....................................	Pojemność zbiornika
Marka i typ .......................... Pojemność cylindrów ..........................
Rodzaj paliwa ........................ Rodzaj nadwozia .............................	Norma zużycia
Nr inwent. ..................................	paliwa na 100 km przebytych
Dz. m-ca		Kierowca	Wyniki pracy pojazdu	Paliwo pobrane
	Numery kart drogowych	Imię i nazwisko	Godziny pracy		Ilość godzin pracy	Przebieg km
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
		razem			*km
stan licznika początkowy		ilość paliwa początkowa		data sporządzenia
stan licznika końcowy		ilość paliwa końcowa
przejechane kilometry		rzeczywiste zużycie paliwa	[l]
uwagi	zużycie paliwa według normy	[l/*km]
oraz uzasadnienie przekroczenia zużycia paliwa:	oszczędność
			przekroczenie zużycia		................. (podpis sporządzającego)
			................................................................ (potwierdzenie kierownika jednostki lub komórki organizacyjnej - data i podpis)