Regulamin zakładowego funduszu świadczeń socjalnych w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym.
Dz.Urz.CBA.2016.23 t.j.
Akt obowiązującyZarządzenie Nr 3/14
Szefa Centralnego Biura Antykorupcyjnego
z dnia 7 kwietnia 2014 r.
w sprawie regulaminu zakładowego funduszu świadczeń socjalnych w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym *
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WNIOSEK O BEZZWROTNĄ POMOC
WNIOSEK O BEZZWROTNĄ POMOC
2. Jednostka organizacyjna1) ..............................................................................................
3. Stanowisko2) ....................................................................................................................
4. Nr emerytury lub renty3) ................................................................................................
5. Nr tel. kontaktowego ........................................................................................................
6. Adres zamieszkania ..........................................................................................................
Prawo korzystania z funduszu przysługuje mi z tytułu:
1) zatrudnienia w CBA TAK/NIE*
2) przejścia na emeryturę rentę* w CBA TAK/NIE*
3) otrzymywania renty rodzinnej TAK/NIE*
Na podstawie regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w CBA, proszę o przyznanie bezzwrotnej pomocy finansowej.
Oświadczam, że średni dochód netto, przypadający na jedną osobę w gospodarstwie domowym z okresu trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku, wynosi ................... zł miesięcznie.
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowymi: .........
Podstawa wyliczenia dochodu:
1. Łączny dochód netto z tytułu zatrudnienia wnioskodawcy w CBA ................................. zł.
2. Łączny dochód małżonka ................................................................................................. zł.
3. Łączny dochód z innych źródeł ........................................................................................ zł.
Do wniosku załączam (wymienić wszystkie załączniki):
.......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
....................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że podane przeze mnie we wniosku dane, są zgodne z prawdą.
....................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Szczegółowe uzasadnienie wniosku o bezzwrotną pomoc (opisać sytuację życiową, rodzinną i materialną, a w przypadku zapomogi losowej - opisać również skutki zdarzenia losowego, wpływającego na sytuację osoby ubiegającej się o świadczenie):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................
Wypełnia Biuro Finansów CBA4)
Średni dochód netto (pomniejszony o kwotę uzyskanych świadczeń z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych) Pana/-i ................................................................... z okresu trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku przez pracownika, tj. z miesięcy od ................................... do ................................, wyniósł ............................................ zł (słownie złotych: ..........................)
..................................................
(data, pieczątka i podpis)
Opinia komisji
Komisja, po rozpatrzeniu wniosku na posiedzeniu w dniu .....................................:
rekomenduje przyznanie/odmawia rekomendacji przyznania* bezzwrotnej pomocy
Proponowana forma udzielenia pomocy:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Uzasadnienie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................
(data, podpis przewodniczącego komisji/sekretarza komisji)
Decyzja dysponenta
Po rozpatrzeniu wniosku oraz zapoznaniu się ze stanowiskiem komisji postanawia się:
................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................
(data, podpis dysponenta)
*) niepotrzebne skreślić
1) Wypełnia tylko pracownik.
2) Wypełnia tylko pracownik.
3) Wypełnia tylko emeryt lub rencista.
4) Wypełnić tylko w przypadku złożenia wniosku przez pracownika.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI
WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI
2. Jednostka organizacyjna1) ..............................................................................................
3. Stanowisko2) ....................................................................................................................
4. Nr emerytury lub renty3) ................................................................................................
5. Nr tel. kontaktowego ........................................................................................................
6. Adres zamieszkania ..........................................................................................................
7. Seria i nr dowodu osobistego ...........................................................................................
Proszę o udzielenie pożyczki na cele mieszkaniowe w wysokości ................. zł, z przeznaczeniem na ...................................................., którą zobowiązuję się spłacić w .............. miesięcznych ratach.
Oświadczam, że pożyczkę wykorzystam na cele mieszkaniowe zgodnie z przeznaczeniem.
Oświadczam, że nie jestem obciążony zobowiązaniami, które uniemożliwiałyby mi spłatę pożyczki.
Zakres i orientacyjny koszt planowanych prac (dot. pożyczki na remont i modernizację lokalu mieszkalnego):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Oświadczam, że średni dochód netto, przypadający na jedną osobę w gospodarstwie domowym z okresu trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku wynosi ............... zł miesięcznie.
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: ...........
Podstawa wyliczenia dochodu:
1. Łączny dochód netto z tytułu zatrudnienia wnioskodawcy w CBA ................................. zł.
2. Łączny dochód małżonka ................................................................................................. zł.
3. Łączny dochód z innych źródeł ........................................................................................ zł.
Do wniosku załączam (wymienić wszystkie załączniki):
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
....................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że podane przeze mnie we wniosku dane, są zgodne z prawdą.
....................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Jako poręczycieli wskazuję następujące osoby
1. ...................................................................................................................................................
imię i nazwisko seria i nr dowodu osobistego miejsce pracy
2. ...................................................................................................................................................
imię i nazwisko seria i nr dowodu osobistego miejsce pracy
Wypełnia Biuro Finansów CBA4)
Średni dochód netto (pomniejszony o kwotę uzyskanych świadczeń z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych) Pana/-i ................................................................... z okresu trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku przez pracownika, tj. z miesięcy od ................................... do ................................, wyniósł ............................................ zł (słownie złotych: ..........................)
..................................................
(data, pieczątka i podpis)
Opinia komisji
Komisja po rozpatrzeniu wniosku na posiedzeniu w dniu ..........................................
rekomenduje przyznanie/odmawia rekomendacji * udzielenia pożyczki
Proponowana forma pożyczki: ............................................
Uzasadnienie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........................................................................................................
...................................................................
(data, podpis przewodniczącego komisji/sekretarza komisji)
Decyzja dysponenta
Po rozpatrzeniu wniosku oraz zapoznaniu się ze stanowiskiem komisji postanawia się:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................
(data, podpis dysponenta)
*) niepotrzebne skreślić
1) Wypełnia tylko pracownik.
2) Wypełnia tylko pracownik.
3) Wypełnia tylko emeryt lub rencista.
4) Wypełnić tylko w przypadku złożenia wniosku przez pracownika.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
UMOWA POŻYCZKI NA CELE MIESZKANIOWE NR ......
zawarta w dniu ................................................. w Warszawie pomiędzy:
Centralnym Biurem Antykorupcyjnym z siedzibą w Warszawie przy Al. Ujazdowskich 9, reprezentowanym przez Szefa Centralnego Biura Antykorupcyjnego .................................,
(imię i nazwisko Szefa CBA)
zwanego w dalszej części umowy "pożyczkodawcą", a
Panem/Panią ........................................................... zamieszkałym/-ą w .........................................:
(imię i nazwisko)
legitymującą się dowodem osobistym nr ........................................zwanym/ą
w dalszej części umowy "pożyczkobiorcą".
§ 1.
Na podstawie zarządzenia nr ......... Szefa Centralnego Biura Antykorupcyjnego z dnia ....................... w sprawie regulaminu zakładowego funduszu świadczeń socjalnych w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, przyznaje się Pożyczkobiorcy ze środków zakładowego funduszu świadczeń socjalnych pożyczkę w wysokości ........................ zł (słownie złotych: ............................................), oprocentowaną w wysokości .......... % w stosunku rocznym, kwota odsetek .................................. zł (słownie złotych: ........................................................), z przeznaczeniem na ....................................
§ 2.
Rozpoczęcie spłaty pożyczki następuje od .......................... w ........................... ratach miesięcznych
a) pierwsza rata wynosi ...................................... zł
(słownie złotych: ............................................................................................................)
b) pozostałe ....... rat po ...................................... zł
(słownie złotych: .................................................................................................) każda.
§ 3.
1. Pożyczkobiorca upoważnia pożyczkodawcę do comiesięcznego potrącania należnych rat pożyczki wraz z odsetkami, zgodnie z § 2 niniejszej umowy, z przysługującego mu wynagrodzenia za pracę oraz wszystkich innych świadczeń związanych z pracą.
2. W przypadku uzyskania wynagrodzenia oraz innych świadczeń w wysokości niewystarczającej na spłatę raty pożyczki, pożyczkobiorca zobowiązuje się wpłacać raty pożyczki, o których mowa w § 2, do kasy CBA albo na rachunek bankowy Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Nr ......................, do ostatniego dnia każdego miesiąca.
3. Emeryci i renciści oraz osoby będące na urlopach wychowawczych, są zobowiązani do wpłacania rat pożyczki, o których mowa w § 2, do kasy albo na rachunek bankowy Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych wskazany w ust. 2, do ostatniego dnia każdego miesiąca.
§ 4.
Niespłacona kwota pożyczki staje się natychmiast wymagalna w całości wraz z odsetkami w przypadku:
1) z dniem rozwiązania stosunku pracy z winy pracownika, w związku z ciężkim naruszeniem podstawowych obowiązków pracowniczych;
2) stwierdzenia udzielenia pożyczki na podstawie nieprawdziwych danych;
3) stwierdzenia wykorzystania pożyczki na inny cel niż określony w umowie;
4) zwłoki w spłacie dwóch kolejnych rat.
§ 5.
Wszelkie zmiany warunków określonych w niniejszej umowie wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
§ 6.
Umowa została sporządzona w pięciu jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje pożyczkobiorca, po jednym egzemplarzu - poręczyciele oraz dwa egzemplarze - pożyczkodawca
§ 7.
Niniejszą umowę pożyczki poręczają:
1) Pan/-i ...................................................... zamieszkały/-a .......................................................,
legitymujący/-a się dowodem osobistym .......................................................
2) Pan/-i ...................................................... zamieszkały/-a .......................................................,
legitymujący/-a się dowodem osobistym .......................................................
Podpisy poręczycieli:
1. ............................. 2. ...................................
POŻYCZKOBIORCA POŻYCZKODAWCA
................................................. .......................................................
ZAŁĄCZNIK Nr 5
WZÓR OPROCENTOWANIA POŻYCZKI
WZÓR OPROCENTOWANIA POŻYCZKI
P - kwota pożyczki,
s - stopa procentowa,
m - liczba miesięcznych rat,
100, 1, 24 - wielkości stałe.
ZAŁĄCZNIK Nr 6
Maksymalna wysokość pożyczek na cele mieszkaniowe
oraz wysokość oprocentowania
Maksymalna wysokość pożyczek na cele mieszkaniowe
oraz wysokość oprocentowania
Lp. | Przeznaczenie pożyczki | Maksymalna kwota pożyczki w zł |
1. | na remont lub modernizację lokalu mieszkalnego | 7.000,- |
2. | na pozostałe cele określone w § 5 pkt 2 | 10.000,- |
ZAŁĄCZNIK Nr 7
WNIOSEK
O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA
1. Imię i nazwisko ........................................................................................................................
2. Jednostka organizacyjna1) .....................................................................................................
3. Stanowisko2) ...........................................................................................................................
4. Nr emerytury lub renty3) .......................................................................................................
5. Nr tel. kontaktowego ...............................................................................................................
6. Adres zamieszkania .................................................................................................................
Proszę o dofinansowanie:
- wydatków związanych z opieką nad członkiem rodziny w żłobku, klubie dziecięcym, przedszkolu lub sprawowanej przez dziennego opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2013 r. poz. 1457, z późn. zm.);
- zakupu wyprawki szkolnej dla członka rodziny podlegającego obowiązkowi szkolnemu,
- działalności kulturalnej, oświatowej, sportowej lub rekreacyjnej*.
Oświadczam, że średni dochód netto, przypadający na jedną osobę w gospodarstwie domowym z okresu trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku, wynosi ...................................... zł miesięcznie.
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: ......
Podstawa wyliczenia dochodu:
1. Łączny dochód netto z tytułu zatrudnienia wnioskodawcy w CBA ................................. zł.
2. Łączny dochód małżonka ................................................................................................. zł.
3. Łączny dochód z innych źródeł ....................................................................................... zł.
Do wniosku załączam (wymienić wszystkie załączniki):
......................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..............................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że podane przeze mnie we wniosku dane, są zgodne z prawdą.
........................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Wypełnia Biuro Finansów CBA4)
Średni dochód netto (pomniejszony o kwotę uzyskanych świadczeń z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych) Pana/i ...................................... z okresu trzech miesięcy
poprzedzających miesiąc złożenia wniosku przez pracownika, tj. z miesięcy od
.......................................... do ................................ wyniósł ................................... zł (słownie złotych: ............................................)
....................................................
(data, pieczątka i podpis)
Opinia komisji
Komisja po rozpatrzeniu wniosku na posiedzeniu w dniu ..................................:
rekomenduje przyznanie/odmawia rekomendacji przyznania* dofinansowania
Uzasadnienie:
................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(data, podpis
...............................................................
przewodniczącego komisji/sekretarza komisji)
Decyzja dysponenta
Po rozpatrzeniu wniosku oraz zapoznaniu się ze stanowiskiem komisji postanawia się:
................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...............
...................................................
(data, podpis dysponenta)
*) niepotrzebne skreślić
1) Wypełnia tylko pracownik.
2) Wypełnia tylko pracownik.
3) Wypełnia tylko emeryt lub rencista.
4) Wypełnić tylko w przypadku złożenia wniosku przez pracownika.
ZAŁĄCZNIK Nr 7a 12
OŚWIADCZENIE
Prawo korzystania z funduszu przysługuje mi z tytułu:
Oświadczam, że średni dochód netto, przypadający na jedną osobę w gospodarstwie domowym z okresu trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia oświadczenia wynosi ________ zł miesięcznie.
Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że podane przeze mnie dane w oświadczeniu są zgodne z prawdą.
_____________________
(data i podpis)
Wypełnia Biuro Finansów CBA3
Średni dochód netto (pomniejszony o kwotę uzyskanych świadczeń z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych) Pana/Pani ____________ z okresu trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia oświadczenia przez pracownika wyniósł ____________zł.
_____________________
(data, pieczątka i podpis)
*) niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 8
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYPOCZYNKI
1. Imię i nazwisko ........................................................................................................................
2. Jednostka organizacyjna ........................................................................................................
3. Stanowisko ...............................................................................................................................
4. Nr tel. kontaktowego ..............................................................................................................
Proszę o przyznanie dofinansowania wypoczynku:
1) własnego, który miał miejsce w okresie od ............. do ............... TAK/NIE*
2) wypoczynku dla członka rodziny: TAK/NIE*
1. ............................................................................................................................................
(imię i nazwisko oraz data urodzenia członka rodziny)
2. ............................................................................................................................................
(imię i nazwisko oraz data urodzenia członka rodziny)
3. ............................................................................................................................................
(imię i nazwisko oraz data urodzenia członka rodziny)
Oświadczam, że średni dochód netto, przypadający na jedną osobę w gospodarstwie domowym z okresu trzech miesięcy poprzedzających miesiąc rozpoczęcia wypoczynku, wynosi ......................... zł miesięcznie.
Liczba osób pozostających we wspólnymi gospodarstwie domowymi: .........
Podstawa wyliczenia dochodu:
1. Łączny dochód netto z tytułu zatrudnienia wnioskodawcy w CBA .................................... zł.
2. Łączny dochód małżonka .................................................................................................... zł.
3. Łączny dochód z innych źródeł .......................................................................................... zł.
Do wniosku załączam (wymienić wszystkie załączniki):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że podane przeze mnie we wniosku dane, są zgodne z prawdą.
.........................................................
(data i podpił wnioskodawcy)
Wypełnia Biura Finansów CBA
Średni dochód netto (pomniejszony o kwotę uzyskanych świadczeń z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych) Pana/i ..................................................................... z okresu trzech miesięcy poprzedzających miesiąc rozpoczęcia wypoczynku przez pracownika, tj. z miesięcy od ........................ do ..............................., wyniósł ........................ zł (słownie złotych: ......................)
......................................................
(data, pieczątka i podpis)
Wypełnia Biuro Kadr i Szkolenia CBA
Potwierdzam, że Pan/i ............................................................... wykorzystał/a urlop wypoczynkowy w okresie od ................................. do ................................, tj. .......... kolejnych dni nieprzerwanego wypoczynku
..................................................
(data, pieczątka i podpis)
Opinia komisji
Komisja po rozpatrzeniu wniosku na posiedzeniu w dniu .....................................:
rekomenduje przyznanie/odmawia rekomendacji przyznania* dofinansowania
Uzasadnienie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................
..............................................................................................
(data, podpis przewodniczącego komisji/sekretarza komisji)
Decyzja dysponenta
Po rozpatrzeniu wniosku oraz zapoznaniu się ze stanowiskiem komisji postanawia się:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................
(data, podpis dysponenta)
ZAŁĄCZNIK Nr 9
Kwoty dofinansowania do wypoczynku
Kwoty dofinansowania do wypoczynku
Lp. | Wysokość średniego miesięcznego dochodu netto na jedną osobę w gospodarstwie domowym w zł | Dopłata do wypoczynku w zł dla: | |
pracownika | członka rodziny | ||
1 | Do 1.500,00 | 600,00 | 500,00 |
2 | Od 1.500,01 do 2.000,00 | 500,00 | 450,00 |
3 | od 2.000,01 do 2.500,00 | 450,00 | 350,00 |
4 | od 2.500,01 do 3.000,00 | 400,00 | 300,00 |
5 | od 3.000,01 do 3.500,00 | 300,00 | 200,00 |
6 | od 3.500,01 do 4.000,00 | 250,00 | 150,00 |
7 | od 4.000,01 | 200,00 | - |