Regulamin udzielania zamówień publicznych.
Dz.Urz.CBA.2017.22
Akt utracił mocZARZĄDZENIE Nr 22/17
SZEFA CENTRALNEGO BIURA ANTYKORUPCYJNEGO
z dnia 18 maja 2017 r.
w sprawie regulaminu udzielania zamówień publicznych
DZIAŁ I.
Przepisy ogólne
Przepisy ogólne
Rozdział 1.
Przedmiot regulacji i definicje
Przedmiot regulacji i definicje
Rozdział 2.
Zasady udzielania zamówień
Zasady udzielania zamówień
Rozdział 3.
Ogólne zasady dotyczące pracy Komisji
Ogólne zasady dotyczące pracy Komisji
- po wyrażeniu pisemnej zgody przez kierownika jednostki, w której funkcjonariusz pełni służbę.
Rozdział 4.
Wadium i zabezpieczenie należytego wykonania umowy
Wadium i zabezpieczenie należytego wykonania umowy
o której mowa w § 22, niezwłocznie zawiadamia w formie pisemnej dyrektora Biura Finansów CBA. Przepis § 21 stosuje się odpowiednio.
DZIAŁ II.
Szczegółowa procedura udzielania zamówień, o których mowa w art. 4 pkt 5 ustawy
Szczegółowa procedura udzielania zamówień, o których mowa w art. 4 pkt 5 ustawy
Rozdział 1.
Zasady postępowania
Zasady postępowania
Rozdział 2.
Wszczęcie postępowania
Wszczęcie postępowania
Rozdział 3.
Komisja
Komisja
Rozdział 4.
Postępowanie w trybie negocjacjibez ogłoszenia
Postępowanie w trybie negocjacjibez ogłoszenia
Rozdział 5.
Postępowanie w trybie zamówienia z wolnej ręki
Postępowanie w trybie zamówienia z wolnej ręki
Rozdział 6.
Wadium oraz zabezpieczenie należytego wykonania umowy
Wadium oraz zabezpieczenie należytego wykonania umowy
Rozdział 7.
Umowa w sprawie udzielenia zamówienia
Umowa w sprawie udzielenia zamówienia
DZIAŁ III.
Procedura udzielania zamówień publicznych, o których mowa w art. 4 pkt 8 ustawy
Procedura udzielania zamówień publicznych, o których mowa w art. 4 pkt 8 ustawy
Rozdział 1.
Zasady postępowania
Zasady postępowania
Rozdział 2.
Przebieg postępowania
Przebieg postępowania
DZIAŁ IV.
Szczegółowa procedura udzielania zamówień, których wartość przekracza rocznie kwotę określoną w art. 4 pkt 8 ustawy oraz zamówień, o których mowa w dziale III rozdziale 4a lub 6 ustawy
Szczegółowa procedura udzielania zamówień, których wartość przekracza rocznie kwotę określoną w art. 4 pkt 8 ustawy oraz zamówień, o których mowa w dziale III rozdziale 4a lub 6 ustawy
Rozdział 1.
Zasady postępowania
Zasady postępowania
Rozdział 2.
Komisja
Komisja
Rozdział 3.
Procedura udzielenia zamówienia
Procedura udzielenia zamówienia
Rozdział 4.
Umowa
Umowa
DZIAŁ V.
Przepisy końcowe
Przepisy końcowe
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 4
Z | JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA CBA | DZIAŁ | NR REJESTRU | DATA WPŁYWU DO BIURA FINANSÓW |
ROZDZIAŁ |
ZAŁĄCZNIK Nr 5
(miejscowość, data)
Nr postępowania
..........................................................
(nadaje Biuro Finansów CBA)
WNIOSEK
o wszczęcie postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na podstawie art. 4 pkt 5 ustawy - Prawo zamówień publicznych
pkt 1-11 wniosku wypełnia jednostka wnioskująca
1. | Jednostka organizacyjna CBA: ................................................................................................................................................................................ (nazwa jednostki wnioskującej) | ||||
2. | Przedmiot zamówienia: | ||||
................................................................................................................................................................................ | |||||
................................................................................................................................................................................ | |||||
................................................................................................................................................................................ | |||||
................................................................................................................................................................................ | |||||
Określenie pozycji z Planu zamówień publicznych: .................................................................................... | |||||
3. | Uzasadnienie faktyczne i prawne zastosowania art. 4 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych: | ||||
................................................................................................................................................................................ | |||||
................................................................................................................................................................................ | |||||
................................................................................................................................................................................ | |||||
................................................................................................................................................................................ | |||||
................................................................................................................................................................................ | |||||
4. | Wartość zamówienia: | ||||
Wartość szacunkowa zamówienia wynosi: | |||||
- netto w złotych: ................................................................................... | |||||
- równowartość w euro: ......................................................................... | |||||
- stawka VAT (w %): ............................................................................. | |||||
Zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia kwotę brutto: | |||||
w złotych: ............................................................................................................................................................ | |||||
Wartość zamówienia określono na podstawie: .............................................................................................. | |||||
................................................................................................................................................................................ | |||||
(jeżeli wartość ustalono w oparciu o analizę cen rynkowych, należy powołać się na katalogi, cenniki i foldery, stronę internetową, itp.) | |||||
Zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów w sprawie średniego kursu złotego w stosunku do euro | |||||
stanowiącego podstawę przeliczenia wartości zamówień publicznych, wydanym na podstawie art. 35 ust. 3 | |||||
ustawy, 1 euro = .......................... zł. | |||||
Określenie pozycji budżetowej planu finansowego CBA (z wyszczególnieniem kwot z podziałem na poszczególne lata budżetowe): ......................................................................................................................... | |||||
5. | Podział na zadania: | ||||
Zadanie Nr 1: | |||||
Nazwa | |||||
zadania: ................................................................................................................................................................ | |||||
wartość zadania netto i brutto w złotych:............................................................ | |||||
Zadanie Nr 2: | |||||
Nazwa | |||||
zadania:................................................................................................................................................................. | |||||
wartość zadania netto i brutto w złotych:........................................................... | |||||
Zadanie Nr 3: | |||||
Nazwa | |||||
zadania:................................................................................................................................................................. | |||||
wartość zadania netto i brutto w złotych:........................................................... | |||||
6. | Termin wykonania zamówienia: ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ (określić ilość dni, tygodni lub miesięcy od dnia podpisania umowy) | ||||
7. | Tryb udzielenia zamówienia wraz z uzasadnieniem (negocjacje bez ogłoszenia, zamówienie z wolnej ręki): ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... | ||||
8. | Informacja na temat maksymalnej klauzuli tajności wynikającej z ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochłonie informacji niejawnych, do której wykonawca będzie miał dostęp w trakcie prowadzonego postępowania lub realizacji zamówienia: (zaznaczyć właściwe pole) Zastrzeżone Poufne Tajne Ściśle Tajne Uwagi: ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ | ||||
9. | Wykaz wykonawców proponowanych do zaproszenia do udziału w postępowaniu, którzy uzyskali | ||||
pozytywną opinię Departamentu Ochrony CBA: | |||||
1. ....................................................................................... | |||||
2. ....................................................................................... | |||||
3. ....................................................................................... | |||||
4. ....................................................................................... | |||||
5. ....................................................................................... | |||||
10. | Proponowany skład komisji: | ||||
1. Przewodniczący: | ............................................................... | tel. ................................................ | |||
2 Sekretarz: | ............................................................... | tel. ................................................. | |||
3. Członkowie: | ............................................................... | tel. ................................................. | |||
............................................................... | tel. ................................................. | ||||
............................................................... | tel. ................................................. | ||||
............................................................... | tel. ................................................. | ||||
11. | Wniosek sporządził: | ||||
.............................................................................. | |||||
(imię, nazwisko, nr telefonu, e-mail WSTD) | |||||
.............................................................................. | |||||
(data, pieczęć i podpis sporządzającego) | |||||
........................................................................................................ | |||||
(data, pieczęć i podpis kierownika jednostki wnioskującej) | |||||
12. | Potwierdzenie zabezpieczenia środków finansowych, ujęcia w planie zamówień publicznych oraz trybu | ||||
udzielenia zamówienia publicznego przez dyrektora Biura Finansów CBA: | |||||
I. Potwierdzenie w zakresie zabezpieczenia środków finansowych w planie budżetowy m CBA: | |||||
............................................................................................................................... | |||||
(data, pieczęć i podpis funkcjonariusza Biura Finansów CBA) | |||||
II. Potwierdzenie w zakresie ujęcia w planie zamówień publicznych oraz trybu udzielenia zamówienia | |||||
publicznego: | |||||
................................................................................................................................................................ | |||||
(data, pieczęć i podpis naczelnika Wydziału Zamówień Publicznych Biura Finansów CBA) | |||||
III. Potwierdzenie w zakresie pkt. I i II przez dyrektora Biura Finansów CBA: | |||||
............................................................................................................... | |||||
(data, pieczęć i podpis dyrektora Biura Finansów CBA) | |||||
13. | Zatwierdzenie wniosku oraz składu komisji określonej w pkt. 10: | ||||
............................................................................. | |||||
(data, pieczęć i podpis Szefa CBA) | |||||
14. | Sprawy organizacyjne: | ||||
Załączniki: (zaznaczyć właściwe pole. wypełnić) | |||||
zał. nr 1 na.....ark. - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia; | |||||
zał. nr 2 na.....ark. - Określenie wymagań formalnych i merytorycznych, jakie muszą spełniać wykonawcy. | |||||
stanowiące element oceny wykonawcy, proponowane kryteria oceny ofert i ich znaczenie; | |||||
zał. nr 3 na ... ark. - Istotne postanowienia umowy, projekt umowy; | |||||
zał. nr 4 na ... ark - Notatka z opisem metody, podstawy i daty ustalenia szacunkowej wartości zamówienia | |||||
wraz ze wskazaniem osoby dokonującej ustalenia tej wartości; | |||||
zał. nr 5 na ... ark. - Opinia dyrektora Departamentu Ochrony CBA w zakresie spełnienia warunków | |||||
uprawniających do niestosowania ustawy na podstawie art. 4 pkt 5 ustawy - Prawo zamówień publicznych; | |||||
zał. nr 6 na ... ark. - .....................................................................................; | |||||
zał. nr 7 na ... ark. - ...................................................................................... | |||||
Data złożenia wniosku w Biurze Finansów CBA: ............................................................................................... | |||||
(data, pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek) |
ZAŁĄCZNIK Nr 7
................................................
(pieczęć i podpis Szefa CBA)
.....................................................
(miejscowość, data)
.....................................................
(nr postępowania)
PROTOKÓŁ
komisji z czynności wyboru najkorzystniejszej oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie art. 4 pkt 5 ustawy - Prawo zamówień publicznych
Komisja w składzie:
1. Przewodniczący: .............................................................
2. Sekretarz: .............................................................
3. Członkowie: .............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
rekomenduje Szefowi CBA wybór jako najkorzystniejszej oferty w postępowaniu pn. .................................................................................................................., ofertę złożoną przez:
.......................................................................................................................................................
Uzasadnienie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Podpisy członków komisji/zdania odrębne:
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
ZAŁĄCZNIK Nr 8
.................................................
(pieczęć i podpis Szefa CBA)
............................................................................
(miejscowość, data i podpis sekretarza komisji)
...........................................................................
(nr postępowania)
PROTOKÓŁ
komisji z przebiegu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie art. 4 pkt 5 ustawy - Prawo zamówień publicznych
1. Przedmiot zamówienia:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Szacunkowa wartość zamówienia (netto) w zł: .................................................................
równowartość w euro: .................................................................................................................
Szacunkowa wartość zamówienia (brutto) w zł: .......................................................................
Ustalenia wartości zamówienia dokonano na podstawie :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Osoba dokonująca ustalenia wartości zamówienia: .................................................................
3. Uzasadnienie zastosowania art. 4 pkt 5 ustawy - Prawo zamówień publicznych:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Tryb udzielenia zamówienia (podstawa faktyczna i prawna wyboru trybu):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Lista wykonawców zaproszonych do złożenia wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia:
1) .........................................................................................................................................
2) .........................................................................................................................................
3) .........................................................................................................................................
4) .........................................................................................................................................
5) .........................................................................................................................................
6. Lista wykonawców spełniających warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia, którzy uzyskali pozytywną ocenę komisji:
1) .........................................................................................................................................
2) .........................................................................................................................................
3) .........................................................................................................................................
4) .........................................................................................................................................
5) .........................................................................................................................................
7. Kryteria oceny ofert wraz z podaniem ich procentowego znaczenia:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8. Cena oraz inne istotne elementy każdej z ofert:
1) .........................................................................................................................................
2) .........................................................................................................................................
3) .........................................................................................................................................
4) .........................................................................................................................................
5) .........................................................................................................................................
9. Ocena i porównanie złożonych ofert (oferty odrzucone waz z uzasadnieniem przyczyn odrzucenia oferty):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
10. Wskazanie wybranej oferty wraz z uzasadnieniem wyboru:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
11. Informacje dodatkowe:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
12. Czynności powtórzone:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
13. Oświadczenia, o których mowa w § 58 ust. 2 zarządzenia: ...........................................
(wpisać ilość oświadczeń)
oświadczeń w załączeniu
14. Prace komisji zakończono dnia: ........................................................................................
15. Skład komisji:
1. Przewodniczący: .......................................................
2. Sekretarz: .......................................................
3. Członkowie: .......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
Załączniki do protokołu:
1) zatwierdzona lista wykonawców wytypowanych do wzięcia udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
2) protokoły z posiedzeń komisji / nośniki danych;
3) oświadczenia wymienione w pkt. 13 protokołu:
4) zaproszenia do składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
5) dokumentacja z przebiegu postępowania o udzielenie zamówienia;
6) oferty;
7) inne dokumenty z postępowania o udzielenie zamówienia (np. oświadczenia, zawiadomienia, wnioski).
ZAŁĄCZNIK Nr 9
(miejscowość, data)
Nr zapotrzebowania
...................................................
(nadaje Biuro Finansów CBA)
ZAPOTRZEBOWANIE
na udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 4 pkt 8 ustawy - Prawo zamówień publicznych
pkt 1-5 zapotrzebowania wypełnia jednostka wnioskująca lub jednostka, której zamówienie dotyczy, jeżeli występuje z zapotrzebowaniem do jednostki wnioskującej
1. | Jednostka organizacyjna CBA: | |
.................................................................................................................................................................... | ||
(nazwa jednostki wnioskującej) | ||
2. | Przedmiot zamówienia: | |
....................................................................................................................................................................... | ||
....................................................................................................................................................................... | ||
....................................................................................................................................................................... | ||
(określenie i szczegółowy opis przedmiotu zamówienia) | ||
Określenie rodzaju zamówienia: (zaznaczyć właściwe pole) | ||
Dostawa | ||
Usługa | ||
Robota budowlana | ||
Wspólny Słownik Zamówień Publicznych (CPV): ..................................................................................... | ||
Określenie pozycji z Planu zamówień publicznych: .................................................................................. | ||
3. | Wartość zamówienia: | |
Wartość szacunkowa zamówienia wynosi: | ||
- netto w złotych: .................................................................................................. | ||
- równowartość w euro: ........................................................................................ | ||
- stawka VAT (w %): ............................................................................................ | ||
Zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia kwotę brutto: | ||
w złotych: .......................................................................................................................................................... | ||
Wartość zamówienia określono na podstawie: ........................................................................................... | ||
........................................................................................................................................................................ | ||
(jeżeli wartość ustalono w oparciu o analizę cen rynkowych, należy powołać się na katalogi, cenniki i | ||
foldery, stronę internetową, itp.) | ||
Zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów w sprawie średniego kursu złotego w stosunku do | ||
euro stanowiącego podstawę przeliczenia wartości zamówień publicznych., wydanym na podstawie art. | ||
35 ust. 3 ustawy, 1 euro = ..................................... zł. | ||
Określenie pozycji budżetowej planu finansowego CBA (z wyszczególnieniem kwot z podziałem na | ||
poszczególne lata budżetowe): .................................................................................................................... | ||
4. | Informacja o sposobie zakupu, badania rynku i potencjalnych wykonawcach, gdy wartość zamówienia przekracza równowartość w złotych 250 euro: (zaznaczyć właściwe pole) | |
Badanie rynku zostanie przeprowadzone: | ||
I. poprzez skierowanie zapytań do co najmniej pięciu podmiotów, zgodnie z wykazem: | ||
1) ....................................................................... | ||
2) ....................................................................... | ||
3) ....................................................................... | ||
4) ....................................................................... | ||
5) ....................................................................... | ||
II. poprzez zamieszczenie ogłoszenia o zamówieniu na stronie internetowej CBA, | ||
III. w ograniczonym zakresie, ponieważ skierowanie zapytań do podmiotów w ilości z pkt. I jest | ||
niemożliwe lub znacznie utrudnione albo w oczywisty sposób niecelowe ze względu na specyficzny | ||
charakter zamówienia (należy wskazać uzasadnienie): | ||
.......................................................................................................................................................................... | ||
.......................................................................................................................................................................... | ||
.......................................................................................................................................................................... | ||
.......................................................................................................................................................................... | ||
.......................................................................................................................................................................... | ||
.......................................................................................................................................................................... | ||
.......................................................................................................................................................................... | ||
.......................................................................................................................................................................... | ||
.......................................................................................................................................................................... | ||
Zakup zostanie dokonany za pośrednictwem Platformy eKatologi poprzez stronę internetową UZP. | ||
5. | Zatwierdzenie dokumentu zapotrzebowania: | |
Zapotrzebowanie sporządził: .................................................................................. | ||
(imię, nazwisko, nr telefonu, e-mail WSTD) | ||
.................................................................................. | ||
(data, pieczęć i podpis sporządzającego) | ||
................................................................................................................................... | ||
(data, pieczęć i podpis kierownika jednostki, której zamówienie dotyczy*) | ||
Zapotrzebowanie zatwierdził: ....................................................................................... | ||
(data, pieczęć i podpis kierownika jednostki wnioskującej) | ||
6. | Potwierdzenie zabezpieczenia środków finansowych i ujęcia w planie zamówień publicznych przez | |
dyrektora Biura Finansów CBA: | ||
I. Potwierdzenie w zakresie zabezpieczenia środków finansowych w planie budżetowym CBA: | ||
................................................................................................................. | ||
(data, pieczęć i podpis funkcjonariusza Biura Finansów CBA) | ||
II. Potwierdzenie w zakresie ujęcia w plamę zamówień publicznych: | ||
................................................................................................................. | ||
(data, pieczęć i podpis funkcjonariusza Biura Finansów CBA) | ||
................................................................................................................. | ||
(data, pieczęć i podpis naczelnika Wydziału Zamówień Publicznych Biura Finansów CBA) | ||
III. Potwierdzenie w zakresie pkt. I i II przez dyrektora Biura Finansów CBA: | ||
...................................................................................................... | ||
(data, pieczęć i podpis dyrektora Biura Finansów CBA) | ||
7. | Sprawy organizacyjne: | |
Załączniki: (zaznaczyć właściwe pole, wypełnić) | ||
□ zał. nr 1 na.....ark - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia; | ||
□ zał. nr 2 na.....ark - Istotne postanowienia umowy, projekt umowy, jeżeli jest wymagana; | ||
□ zał. nr 3 na ... ark - Notatka z badania rynku; | ||
□ zał. nr 4 na ... ark- ................................................................................................ | ||
□ zał. nr 5 na ... ark. - ............................................................................................. | ||
□ zał. nr 6 na ... ark. - ............................................................................................. | ||
□ zał. nr 7 na ... ark. - ............................................................................................. | ||
□ zał. nr 8 na ... ark. - ............................................................................................. | ||
Data złożenia zapotrzebowania w Biurze Finansów CBA: .......................................................................... | ||
(data, pieczęć i podpis osoby przyjmującej zapotrzebowanie) |
__________________________________
* wypełnić, jeżeli jednostka, której zamówienie dotyczy występuje z zapotrzebowaniem do jednostki wnioskującej
ZAŁĄCZNIK Nr 10
.............................................................................
(data, pieczęć i podpis
kierownika jednostki realizującej zapotrzebowanie)
................................................
(miejscowość i data)
NOTATKA Z BADANIA RYNKU
DO ZAPOTRZEBOWANIA NR ...................
.......................................................................................................................................................
(przedmiot zamówienia)
Na podstawie art. 44 ust. 3 ustawy z dnia 11 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1870 ze zm.) oraz przepisów regulaminu udzielania zamówień publicznych w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym dokonano badania rynku w sposób następujący: (zaznaczać właściwe pole)
poprzez skierowanie zapytań do co najmniej pięciu podmiotów, zgodne z wykazem w tabeli poniżej;
poprzez zamieszczenie ogłoszenia o zamówieniu na stronie internetowej CBA;
w ograniczonym zakresie, ponieważ kierowanie zapytań do podmiotów w ilości z pkt. 1 jest niemożliwe lub znacznie utrudnione albo w oczywisty sposób niecelowe ze względu na specyficzny charakter zamówienia.
Lp. | Nazwa Wykonawcy | Adres Wykonawcy | Data kontaktu | Forma kontaktu (np. pisemna, za pomocą faksu, poczty elektronicznej, telefoniczna, osobiście) | Termin realizacji | Wartość netto, VAT, brutto | Uwagi |
Po uzyskaniu informacji z rozeznania rynku, ustalono jak poniżej:
Rekomenduję wybór Wykonawcy:
......................................................................................................................................................
Uzasadnienie wyboru:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Do niniejszej notatki załączam:
1) oświadczenie o bezstronności:
2) ................................................
3) ................................................
4) ................................................
5) ................................................
6) ................................................
(należy dołączyć dokumenty potwierdzające czynność badania rynku, np. pisemne oferty cenowe, prowadzoną korespondencję z Wykonawcą w formie faksu, wydruk korespondencji prowadzonej drogą elektroniczną, materiały, foldery użyte przy sporządzeniu zapotrzebowania, itp.)
Notatkę z badania rynku sporządził:
......................................................................................................................................................
(data, podpis i pieczęć funkcjonariusza merytorycznie odpowiedzialnego za badanie rynku, przeprowadzenie postępowania i realizacje przedmiotu zamówienia)
ZAŁĄCZNIK Nr 11
OŚWIADCZENIE DLA CELÓW PODATKOWYCH
OŚWIADCZENIE DLA CELÓW PODATKOWYCH
.......................................................................................................................................................
Nazwisko rodowe .........................................................................................................................
Data urodzenia ...................... NIP .............................. PESEL ...................................................
Seria i nr dowodu osobistego ................................ Obywatelstwo ............................................
Telefon ........................... Telefon komórkowy ...........................................................................
Adres zameldowania na pobyt stały:
Województwo .......................... Powiat ............................ Gmina ..............................................
Miejscowość ....................... Kod pocztowy ................... Ulica ..................................................
Nr domu ............................ Nr lokalu ..........................................................................................
Adres zamieszkania (podać, jeśli jest inny niż adres zameldowania)
.......................................................................................................................................................
Urząd skarbowy podatnika ..........................................................................................................
...................................................................
(data i czytelny podpis Zleceniobiorcy)
O wszelkich zmianach dotyczących treści złożonego oświadczenia uprzedzę Zleceniodawcę na piśmie.
...................................................................
(data i czytelny podpis Zleceniobiorcy)
ZAŁĄCZNIK Nr 12
OŚWIADCZENIE DLA CELÓW ZUS
OŚWIADCZENIE DLA CELÓW ZUS
1. jestem równocześnie zatrudniony na podstawie:
umowy o pracę
równoważnej
w ...................................................................................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
2. wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi:
co najmniej minimalne wynagrodzenie
mniej niż minimalne wynagrodzenie
3. jestem jednocześnie już ubezpieczony:
jako osoba wykonująca umowę:
zlecenie
agencyjną
zawartą z ......................................................................................................................
(nazwa i adres)
jestem już ubezpieczony z innych tytułów niż pkt. 1 i 3:
......................................................................................................................................
(określić tytuł ubezpieczenia, nazwę i adres firmy, działalności itp.)
4. jestem:
emerytem
rencistą
.......................................................................................................................................
(nr świadczenia i kto je wypłaca)
□ uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie ukończyłem 26 lat
.......................................................................................................................................
(nazwa i adres szkoły / uczelni wyższej, wydział)
5.
pozostaję
nie pozostaję
w rejestrze bezrobotnych
nazwa Oddziału Wojewódzkiego Funduszu Zdrowia ...............................................
6. wykształcenie: ...............................................................................................................
7.
wnoszę
nie wnoszę
o dodatkowe ubezpieczenie emerytalne, rentowe z tytułu wykonywania pracy na umowę zlecenie
8.
wnoszę
nie wnoszę
o dodatkowe ubezpieczenie chorobowe z tytułu wykonywania pracy na umowę zlecenie.
O wszelkich zmianach dotyczących treści złożonego oświadczenia uprzedzę Zleceniodawcę na piśmie.
.........................................................................
(data i czytelny podpis Zleceniobiorcy)
ZAŁĄCZNIK Nr 13
OŚWIADCZENIE PODATKOWE
(dotyczy umowy o dzieło)
OŚWIADCZENIE PODATKOWE
(dotyczy umowy o dzieło)
.......................................................................................................................................................
Data urodzenia .................... NIP ............................. PESEL ......................................................
Seria i nr dowodu osobistego ..................................... Telefon. ..................................................
Województwo .......................... Powiat ......................... Gmina .................................................
Miejscowość ............................................... Kod pocztowy ........................................................
Ulica ......................... Nr domu ........................ Nr lokalu ...........................................................
Urząd skarbowy podatnika ..........................................................................................................
O wszelkich zmianach dotyczących treści złożonego oświadczenia uprzedzę Zleceniodawcę na piśmie.
.........................................................
(data i czytelny podpis)
Proszę o potrącenie 20/50%* kosztów uzyskania przychodów, zgodnie z treścią umowy nr .............................. z dnia ............................................................................................................
....................................................
(data i czytelny podpis)
___________________
* niewłaściwe skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 14 15
WNIOSEK
o wszczęcie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego:
WNIOSEK
o wszczęcie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego:
którego wartość przekracza kwotę, o której mowa w art. 4 pkt 8 ustawy - Prawo zamówień publicznych
o którym mowa w dziale III rodz. 4a ustawy - Prawo zamówień publicznych
o którym mowa w dziale III rodz. 6 ustawy - Prawo zamówień publicznych
pkt 1-11 wniosku wypełnia jednostka wnioskującą
1. | Jednostka organizacyjna CBA: ........................................................................................................................................................................ (nazwa jednostki wnioskującej) | |||
2. | Przedmiot zamówienia: | |||
........................................................................................................................................................................ | ||||
........................................................................................................................................................................ | ||||
........................................................................................................................................................................ | ||||
(określenie i szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zgodnie z art. 29-31 ustawy) | ||||
Określenie rodzaju zamówienia (zaznaczyć właściwe pole): | ||||
Dostawa | ||||
Usługa | ||||
Robota budowlana | ||||
Wspólny Słownik Zamówień Publicznych (CPV): ............................................................................... | ||||
Określenie pozycji z Planu zamówień publicznych: ............................................................................ | ||||
3. | Wartość zamówienia: | |||
Wartość szacunkowa zamówienia wynosi: | ||||
- netto w złotych: ................................................................. | ||||
- równowartość w euro: ....................................................... | ||||
- stawka VAT (w %): ........................................................... | ||||
Zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia kwotę brutto: | ||||
w złotych: .................................................................................................................................................... | ||||
Wartość zamówienia określono na podstawie: ..................................................................................... | ||||
........................................................................................................................................................................ | ||||
........................................................................................................................................................................ | ||||
(jeżeli wartość ustalono w oparciu o analizę cen rynkowych, należy powołać się na katalogi, cenniki i | ||||
foldery, stronę internetową, itp.) | ||||
Zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów w sprawie średniego kursu złotego w stosunku do | ||||
euro stanowiącego podstawę przeliczenia wartości zamówień publicznych, wydanym na podstawie art. | ||||
35 ust. 3 ustawy, 1 euro = .................................................. zł. | ||||
Określenie pozycji budżetowej planu finansowego CBA (z wyszczególnieniem kwot z podziałem na poszczególne lata budżetowe): .................................................................................................................. | ||||
4. | Podział na zadania: | |||
Zadanie nr 1: | ||||
Nazwa zadania: ........................................................................................................................................... | ||||
wartość zadania netto w złotych: ...................................., równowartość w euro: ............................... | ||||
Zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zadania kwotę brutto w złotych: ............................ | ||||
Numer zadania w Planie zamówień publicznych: .................................................................................... | ||||
Zadanie nr 2: | ||||
Nazwa zadania: ............................................................................................................................................ | ||||
wartość zadania netto w złotych: ..................................., równowartość w euro: ................................... | ||||
Zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zadania kwotę brutto w złotych: ............................. | ||||
Numer zadania w Planie zamówień publicznych: .................................................................................... | ||||
Zadanie nr 3: | ||||
Nazwa zadania: ............................................................................................................................................. | ||||
wartość zadania netto w złotych:............................, równowartość w euro: ........................................... | ||||
Zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zadania kwotę brutto w złotych: ............................. | ||||
Numer zadania w Planie zamówień publicznych: .................................................................................... | ||||
5. | Wartość przewidywanych zamówień, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 i 7 ustawy: (zgodnie z art. 32 ust. 3 ustawy; wartość ta jest uwzględniana w wartości szacunkowej netto zamówienia) - wartość netto złotych: .......................................................... - równowartość w euro: ........................................................... | |||
6. | Termin wykonania zamówienia: ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... (określić ilość dni, tygodni lub miesięcy od dnia podpisania umowy) | |||
7. | Informacja o zawarciu umowy na tożsamy przedmiot zamówienia: ....................................................... | |||
(nr i data zawarcia umowy) | ||||
Oświadczam, że udzielenie zamówienia publicznego na podstawie niniejszego wniosku nie narusza | ||||
przepisów ustawy w zakresie dzielenia zamówienia na części lub zaniżania jego wartości w celu | ||||
uniknięcia jej stosowania | ||||
.......................................................................................................... | ||||
(data, pieczęć i podpis kierownika jednostki wnioskującej) | ||||
8. | Wskazanie powodów niedokonania podziału zamówienia na części (art. 96 ust. 1 pkt 11 ustawy)*: ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... | |||
9. | Propozycja wyboru trybu lub innej procedury udzielenia zamówienia wraz z uzasadnieniem: (uzasadnienia nie sporządza się w przypadku propozycji udzielenia zamówienia w trybie przetargu niegraniczonego lub przetargu ograniczonego) ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... | |||
10. | Proponowany skład komisji: | |||
1. Przewodniczący: | .................................................. | tel. ............................................. | ||
2. Sekretarz: | ................................................... | tel. ............................................. | ||
3. Członkowie: | .................................................... | tel. ............................................. | ||
.................................................... | tel. ............................................. | |||
................................................... | tel. ............................................ | |||
................................................... | tel. ............................................. | |||
11. | Wniosek sporządził: | |||
............................................................................... | ||||
(imię, nazwisko, nr telefonu, e-mail WSTD) | ||||
.............................................................................. | ||||
(data, pieczęć i podpis sporządzającego) | ||||
.......................................................................................................... | ||||
(data, pieczęć i podpis kierownika jednostki wnioskującej) | ||||
12. | Potwierdzenie zabezpieczenia środków finansowych, ujęcia w planie zamówień publicznych oraz | |||
trybu/procedury udzielenia zamówienia publicznego przez dyrektora Biura Finansów CBA: | ||||
I. Potwierdzenie w zakresie zabezpieczenia środków finansowych w planie budżetowym CBA: | ||||
..................................................................................................................... | ||||
(data, pieczęć i podpis funkcjonariusza Biura Finansów CBA) | ||||
II. Potwierdzenie w zakresie ujęcia w planie zamówień publicznych oraz trybu/procedury udzielenia | ||||
zamówienia publicznego: | ||||
......................................................................................................................................... | ||||
(data, pieczęć i podpis funkcjonariusza Biura Finansów CBA) | ||||
.......................................................................................................................................... | ||||
(data, pieczęć i podpis naczelnika Wydziału Zamówień Publicznych Biura Finansów CBA) | ||||
III. Potwierdzenie w zakresie pkt. I i II przez dyrektora Biura Finansów CBA: | ||||
................................................................................................................... | ||||
(data, pieczęć i podpis dyrektora Biura Finansów CBA) | ||||
13. | Zatwierdzenie wniosku oraz składu komisji określonej w pkt. 10: | |||
................................................................. | ||||
(data, pieczęć i podpis Szefa CBA) | ||||
14. | Sprawy organizacyjne: | |||
Załączniki: (zaznaczyć właściwe pole. wypełnić) | ||||
zał. nr 1 na........ark. - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia, | ||||
zał. nr 2 na........ark. - Określenie wymagań formalnych i merytorycznych, jakie musza spełniać | ||||
wykonawcy, stanowiące element oceny wykonawcy, proponowane kryteria oceny ofert i ich znaczenie: | ||||
zał. nr 3 na ... ark. - Istotne postanowienia umowy', projekt umowy, | ||||
zał. nr 4 na ... ark - .................................................................................... | ||||
zał. nr 5 na ... ark. - .................................................................................... | ||||
zał. nr 6 na ... ark. - ................................................................................... | ||||
zał. nr 7 na ... ark. - ................................................................................... | ||||
zał. nr 8 na ... ark. - .................................................................................... | ||||
Data złożenia wniosku w Biurze Finansów CBA: ...................................................................................... | ||||
(data, pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek) |
______________________
* wypełnić, jeśli dotyczy