Realizacja przez Narodowy Fundusz Zdrowia programu polityki zdrowotnej "Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r.".

Dzienniki resortowe

NFZ.2021.113

Akt utracił moc

Wersja od: 25 czerwca 2021 r.

ZARZĄDZENIE Nr 113/2021/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 25 czerwca 2021 r.

w sprawie realizacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia programu polityki zdrowotnej "Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r."

Na podstawie art. 48 ust. 1 i art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Postanowienia ogólne

§  1. 

1. Zarządzenie określa zasady realizacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia programu polityki zdrowotnej pod nazwą "Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r." w ramach zleconego przez ministra właściwego do spraw zdrowia zadania: "Kompleksowa diagnostyka i leczenie niepłodności", zwanego dalej "Programem".

2. W celu realizacji Programu ¹ , Narodowy Fundusz Zdrowia zawiera z referencyjnymi ośrodkami leczenia niepłodności, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 1, umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obejmujących kompleksową diagnostykę i leczenie niepłodności.

§  2. 

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) ośrodek - referencyjny ośrodek leczenia niepłodności, o którym mowa w Programie, realizujący zadania związane z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie kompleksowej diagnostyki i leczenia niepłodności;

2) Fundusz - Narodowy Fundusz Zdrowia;

3) Oddział Funduszu - oddział wojewódzki Funduszu;

4) kwartał - kwartał roku kalendarzowego.

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych.

§  3. 

1. Dyrektor Oddziału Funduszu zawiera umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z ośrodkami, których wykaz określony jest w załączniku nr 1 do zarządzenia, w zakresie właściwości miejscowej Oddziału Funduszu.

2. Wzór umowy, o której mowa w ust. 1, określony jest w załączniku nr 2 do zarządzenia.

3. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.

4. Umowa zawierana jest na okres do 31 grudnia 2021 r.

§  4. 

1. Dyrektor Oddziału Funduszu, niezwłocznie po zawarciu umów, o których mowa w § 3 ust. 1, nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia zawarcia ostatniej umowy z ośrodkiem, obowiązany jest do przekazania Prezesowi Funduszu informacji o zawartych umowach, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 3 do zarządzenia.

2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio w przypadku zawarcia aneksu do umowy.

§  5. 

1. W celu określenia zapotrzebowania na udzielanie świadczeń w zakresie realizacji zadania, o którym mowa w § 1 ust. 1, na wniosek Dyrektora Departamentu Ekonomiczno-Finansowego Centrali Funduszu, Oddział Funduszu występuje do właściwych ze względu na miejsce działania ośrodków, o których mowa w § 3 ust. 1, w celu złożenia w tym zakresie informacji - zapotrzebowań.

2. Centrala Funduszu, na podstawie przekazanych przez Oddziały Funduszu zapotrzebowań, o których mowa w ust. 1, dokonuje podziału środków finansowych pomiędzy ośrodki i przekazuje informacje dotyczące podziału środków do akceptacji ministra właściwego do spraw zdrowia.

3. Podział środków finansowych, o których mowa w ust. 2, uwzględnia wysokość możliwych do wydatkowania w roku budżetowym 2021 środków finansowych na zadanie, o którym mowa w § 1 ust. 1.

4. Po zaakceptowaniu przez ministra właściwego do spraw zdrowia podziału środków finansowych na poszczególne ośrodki, Centrala Funduszu niezwłocznie przekazuje Oddziałom Funduszu środki finansowe celem podpisania umów, o których mowa w § 3.

Rozdział  2

Zasady rozliczania i sprawozdawczości

§  6. 

1. Oddział Funduszu:

1) sporządza kwartalne sprawozdanie merytoryczne oraz kwartalne rozliczenie finansowe stanowiące podstawę przekazania środków publicznych z wykonanych świadczeń opieki zdrowotnej obejmujących kompleksową diagnostykę niepłodności;

2) składa do Biura Księgowości i Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrali Funduszu sprawozdanie merytoryczne oraz rozliczenie ze sfinansowanych przez Oddział Funduszu świadczeń, o których mowa w pkt 1, w terminie do 18. dnia miesiąca następującego po kwartale, którego sprawozdawczość dotyczy, z zastrzeżeniem ust. 2;

3) sporządza i przekazuje do Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrali Funduszu zbiorczą analizę ankiet przekazanych przez ośrodki z realizacji zadania, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 13 do zarządzenia, w terminie do 18. dnia po każdym półroczu od jego zakończenia.

2. W terminie do 3 grudnia 2021 r. Oddział Funduszu składa do Biura Księgowości oraz do Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrali Funduszu kwartalne sprawozdanie merytoryczne oraz rozliczenie z zaplanowanych do wykonania do 31 grudnia 2021 r., świadczeń opieki zdrowotnej obejmujących kompleksową diagnostykę niepłodności, zgodnie z informacjami przekazanymi przez ośrodki.

3. Wzór sprawozdania merytorycznego oraz rozliczenia finansowego, o którym mowa w ust. 1, określony jest odpowiednio w załącznikach nr 4 i 5 do zarządzenia.

4. Oddział Funduszu składa do Biura Księgowości Centrali Funduszu końcowe roczne rozliczenie merytoryczno - finansowe oraz końcowe roczne sprawozdanie merytoryczne z wykonanych przez ośrodek świadczeń opieki zdrowotnej obejmujących kompleksową diagnostykę niepłodności, w terminie do 18 stycznia roku następnego wraz ze sprawozdaniem i rozliczeniem z rzeczywistych poniesionych wydatków w IV kwartale roku, którego sprawozdawczość dotyczy.

5. Wzór sprawozdania i rozliczenia końcowego rocznego, o którym mowa w ust. 4, określony jest odpowiednio w załącznikach nr 6 i 7 do zarządzenia.

6. Sprawozdania i rozliczenia, o których mowa w ust. 2 i 4:

1) sprawdza pod względem merytorycznym i podpisuje kierownik komórki organizacyjnej Oddziału Funduszu właściwej w sprawach kontroli merytorycznej rozliczanych świadczeń;

2) sprawdza pod względem formalno - rachunkowym i podpisuje kierownik komórki organizacyjnej Oddziału Funduszu właściwej w sprawach kontroli formalno - rachunkowej rozliczanych świadczeń;

3) zatwierdza dyrektor Oddziału Funduszu lub upoważniony zastępca dyrektora Oddziału Funduszu.

7. W przypadku konieczności dokonania przez Oddział Funduszu korekty sprawozdania i rozliczenia finansowego:

1) za kwartał, za który sprawozdanie i rozliczenie zostało uznane za sporządzone prawidłowo, korekty dokonuje się w sprawozdaniu i rozliczeniu sporządzanym w okresie stwierdzenia konieczności dokonania korekty;

2) za rok, za który sprawozdanie zostało uznane za sporządzone prawidłowo, korekty takie są ujmowane w roku bieżącym.

§ 7. W przypadku niewykorzystania przekazanych środków do 31 grudnia 2021 r., Oddział Funduszu zwraca niewykorzystane środki na rachunek bankowy Centrali Funduszu, w terminie do dnia 18 stycznia roku następnego.

§  8. 

1. Centrala Funduszu, na podstawie przekazanych przez Oddziały Funduszu sprawozdań oraz rozliczeń, o których mowa w § 6 ust. 2, sporządza kwartalne sprawozdanie merytoryczne oraz kwartalne rozliczenie finansowe i wystawia notę księgową obciążeniową, która stanowi podstawę przekazania środków publicznych z wykonanych świadczeń opieki zdrowotnej obejmujących kompleksową diagnostykę niepłodności.

2. Prezes Funduszu przekazuje ministrowi właściwemu do spraw zdrowia notę obciążeniową, sprawozdanie oraz rozliczenie z wykonanych przez Fundusz świadczeń, o których mowa w ust. 1, w terminie do 25. dnia miesiąca następującego po kwartale, którego sprawozdawczość dotyczy.

3. W terminie do 10 grudnia 2021 r., Prezes Funduszu przekazuje ministrowi właściwemu do spraw zdrowia notę obciążeniową, sprawozdanie oraz rozliczenie z zaplanowanych do wykonania do 31 grudnia 2021 r., świadczeń opieki zdrowotnej obejmujących kompleksową diagnostykę niepłodności na podstawie sprawozdań i rozliczeń przekazanych przez Oddziały Funduszu.

4. Wzór noty księgowej obciążeniowej, sprawozdania merytorycznego oraz rozliczenia finansowego, o których mowa w ust. 2, określony jest odpowiednio w załącznikach nr 8-10 do zarządzenia.

5. Prezes Funduszu przekazuje ministrowi właściwemu do spraw zdrowia końcowe roczne sprawozdanie merytoryczne oraz końcowe roczne rozliczenie merytoryczno - finansowe wraz z notą księgową obciążeniową lub uznaniową z wykonanych przez ośrodki świadczeń opieki zdrowotnej obejmujących kompleksową diagnostykę niepłodności, w terminie do 30 stycznia roku następującego po roku w którym udzielono świadczeń wraz ze sprawozdaniem i rozliczeniem z rzeczywistych poniesionych wydatków w IV kwartale roku, którego sprawozdawczość dotyczy.

6. Wzór sprawozdania i rozliczenia końcowego rocznego, o którym mowa w ust. 5, określony jest odpowiednio w załącznikach nr 11 i 12 do zarządzenia.

7. Prezes Funduszu przekazuje ministrowi właściwemu do spraw zdrowia zbiorczą analizę ankiet za I półrocze - do 30 lipca 2021 r., za II półrocze 2021 r. - do 30 stycznia 2022 r. zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 14 do zarządzenia.

8. W przypadku konieczności dokonania przez Centralę Funduszu korekty sprawozdania i rozliczenia finansowego:

1) za kwartał, za który sprawozdanie i rozliczenie zostało uznane za sporządzone prawidłowo, korekty dokonuje się w sprawozdaniu i rozliczeniu sporządzanym w okresie stwierdzenia konieczności dokonania korekty;

2) za rok, za który sprawozdanie zostało uznane za sporządzone prawidłowo, korekty takie są ujmowane w roku bieżącym.

9. Sprawozdania i rozliczenia finansowe, o których mowa w ust. 1 i 5, sporządza Biuro Księgowości w porozumieniu z Departamentem Świadczeń Opieki Zdrowotnej na podstawie danych otrzymanych z Oddziałów Funduszu, a sprawdza pod względem merytorycznym i podpisuje dyrektor Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrali Funduszu.

10. Sprawozdania i rozliczenia finansowe, o których mowa w ust. 8, wraz z notą księgową obciążeniową, sprawdza pod względem formalno - rachunkowym i podpisuje dyrektor Biura Księgowości - Główny Księgowy Centrali Funduszu oraz kierownik komórki organizacyjnej Biura Księgowości zajmującej się kontrolą formalno - rachunkową rozliczanych świadczeń.

11. Sprawozdania i rozliczenia finansowe, o których mowa w ust. 9, wraz z notą księgową obciążeniową,, zatwierdzane są przez Prezesa Funduszu albo upoważnioną przez niego osobę.

12. W razie rozwiązania przed upływem okresu, na jaki została zawarta, umowy nr 17/NFZ/2021/1374/174 zawartej z Ministrem Zdrowia, lub ustania obowiązywania tej umowy z innych przyczyn, Prezes Funduszu przekazuje ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, w terminie do 15. dnia miesiąca następującego po miesiącu w którym umowa przestała wiązać, końcowe roczne rozliczenie merytoryczno-finansowe oraz końcowe roczne sprawozdanie merytoryczne wraz z notą księgową obciążeniową lub uznaniową z wykonanych przez ośrodki świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w ust. 5.

Rozdział  3

Postanowienia końcowe

§ 9. Oddział Funduszu obowiązany jest do informowania Centrali Funduszu o wszelkich zaistniałych sytuacjach mogących skutkować zagrożeniem realizacji zadania, o którym mowa w § 1 ust. 1, wraz z przedstawieniem propozycji ich rozwiązania niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 3 dni od dnia ich ujawnienia.

§ 10. Przepisy zarządzenia stosuje się do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w § 1 ust. 2, udzielonych od dnia 25 lutego 2021 r.

§ 11. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie stanowi wykonanie zadania zleconego przez Ministra Zdrowia na realizację przez Narodowy Fundusz Zdrowia programu polityki zdrowotnej pod nazwą "Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r." w ramach zadania: "Kompleksowa diagnostyka i leczenie niepłodności" zgodnie z umową Nr 17/NFZ/2021/1374/174 zawartą pomiędzy Skarbem Państwa - Ministrem Zdrowia a Narodowym Funduszem Zdrowia.

Zarządzenie określa zasady realizacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia programu polityki zdrowotnej pn. Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r. w sprawie realizacji zadania: Kompleksowa diagnostyka i leczenie niepłodności w ramach programu polityki zdrowotnej.

Powyższe działania zostały podjęte w ramach realizacji celu nr 2 Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019-2023 - Poprawa jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.

Przepisy zarządzenia stosuje się do rozliczania świadczeń udzielonych od dnia 25 lutego 2021 r. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 

Wykaz referencyjnych ośrodków leczenia niepłodności ²

Lp.	Nazwa Podmiotu	OW NFZ
1	Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu, ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław	Dolnośląski OW NFZ
2	4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Wrocławiu, ul. R. Weigla 5, 50-981 Wrocław
3	Instytut "Centrum Zdrowia Matki Polki" w Łodzi, ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź	Łódzki OW NFZ
4	Szpital Uniwersytecki w Krakowie, ul. Kopernika 36, 31-501 Kraków	Małopolski OW NFZ
5	Instytut Matki i Dziecka, ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa	Mazowiecki OW NFZ
6	Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. dr. W. Orłowskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
7	Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Sp. z o.o., Pl. S. Starynkiewicza 1/3, 02-015 Warszawa
8	Szpital Kliniczny im. Ks. Anny Mazowieckiej, ul. Karowa 2, 00-315 Warszawa
9	Kliniczne Centrum Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii w Opolu, ul. Reymonta 8, 45-066 Opole	Opolski OW NFZ
10	Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie, ul. Lwowska 60, 35-301 Rzeszów	Podkarpacki OW NFZ
11	Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A, 15-276 Białystok	Podlaski OW NFZ
12	Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk	Pomorski OW NFZ
13	Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. Prof. K. Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, ul. Ceglana 35, 40-514 Katowice	Śląski OW NFZ
14	Wojewódzki Szpital Zespolony, ul. Grunwaldzka 45, 25-736 Kielce	Świętokrzyski OW NFZ
15	Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny UM w Poznaniu, ul. Polna 33, 60-535 Poznań	Wielkopolski OW NFZ
16	Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. prof. Tadeusza Sokołowskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin	Zachodniopomorski OW NFZ

ZAŁĄCZNIK Nr  2

UMOWA Nr....../...... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ W RAMACH PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ pn. Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r. na realizację zadania: Kompleksowa diagnostyka i leczenie niepłodności

zawarta w .................................................., dnia ...................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ........................................................ (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................................ (wskazanie stanowiska) .................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ............................................................................................................................... (adres),

na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw ³  nr ............... z dnia ............../ i nr ......... z dnia ............./, zwanym dalej "Funduszem"

a

..........................................................................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy - realizatora prowadzącego referencyjny ośrodek leczenia niepłodności, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie realizacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia programu polityki zdrowotnej pn. "Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r.": imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

...........................................................................................................................................

§ 1. PRZEDMIOT UMOWY

W ramach przedmiotu Umowy Świadczeniodawca zobowiązany jest udzielać świadczeń opieki zdrowotnej obejmujących kompleksową diagnostykę i leczenie niepłodności w ramach programu polityki zdrowotnej pn. "Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r.", zwanych dalej "świadczeniami", a Fundusz zobowiązany jest finansować udzielone świadczenia, na zasadach określonych w niniejszej Umowie.

§ 2. ZASADY WYKONYWANIA UMOWY

1. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać Umowę zgodnie z:

1) warunkami udzielania świadczeń określonymi w "Programie kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r." (zwanego dalej "Programem");

2) przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";

3) przepisami wydanymi na podstawie ustawy o świadczeniach;

4) przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2021 r. poz. 711);

5) przepisami ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849) oraz

6) zarządzeniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie realizacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia programu polityki zdrowotnej pn. "Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r.".

2. Świadczeniodawca zobowiązany jest udzielać zakwalifikowanym do udziału w Programie osobom, zwanym dalej "uczestnikami Programu", świadczeń przez cały okres obowiązywania Umowy, zgodnie z określonym przez Strony Umowy planem rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 A i załącznik 1 B do Umowy.

3. Świadczeniodawca zobowiązany jest udzielać uczestnikom Programu, świadczeń, wymienionych w Wykazie świadczeń podlegających finansowaniu w ramach umów zawieranych przez Narodowy Fundusz Zdrowia z referencyjnymi ośrodkami leczenia niepłodności określonym w załączniku nr 2 do Umowy, w granicach środków przeznaczonych na realizację Umowy.

4. Świadczeniodawca zobowiązany jest udostępnić uczestnikom Programu Regulamin uczestnictwa w programie polityki zdrowotnej pn. "Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r.", określonym w załączniku nr 3 do Umowy, którego zaakceptowanie stanowi warunek udziału w Programie. Zaakceptowany (podpisany) przez uczestników Programu Regulamin jest włączany do dokumentacji medycznej uczestnika.

5. Świadczeniodawca zobowiązany jest do przedstawienia uczestnikowi Programu kończącemu udział w Programie - ankiety satysfakcji, której wzór określony jest w załączniku nr 4 do Umowy.

6. Świadczeniodawca obowiązany jest do sporządzania za półrocze zbiorczej analizy ankiet, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 8 do Umowy i przekazywania ich do Oddziału Funduszu w terminie do 10. dnia miesiąca po zakończeniu półrocza.

7. Świadczeniodawca obowiązany jest udzielać świadczeń z zachowaniem należytej staranności.

8. Świadczeniodawca jest zobowiązany zaopatrywać się we własnym zakresie w leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne i inne materiały konieczne do udzielania świadczeń realizowanych na podstawie niniejszej Umowy.

9. Świadczenia stanowiące przedmiot niniejszej Umowy powinny być udzielane osobiście przez osoby wykonujące zawody medyczne w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.

10. Świadczeniodawca jest obowiązany do udzielania świadczeń w pomieszczeniach odpowiadających wymaganiom określonym w przepisach wydanych na podstawie ustawy o świadczeniach oraz przepisach ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, a także przy uwzględnieniu przewidzianych w tych przepisach warunków realizacji danego świadczenia, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną.

11. Świadczeniodawca obowiązany jest umożliwić Funduszowi przeprowadzenie kontroli sposobu i warunków udzielania świadczeń, na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach.

§ 3. WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

1. Finansowanie udzielonych w ramach Umowy świadczeń następuje z dołu, po zakończeniu każdego okresu rozliczeniowego, przy czym przyjmuje się, iż przez okresy rozliczeniowe Strony Umowy rozumieją kolejne kwartały roku kalendarzowego nieprzekraczające okresu trwania Umowy.

2. Wynagrodzenie za wykonywanie Umowy w poszczególnych okresach rozliczeniowych oblicza się w oparciu o wykonane i wykazane przez Świadczeniodawcę w danym okresie rozliczeniowym zrealizowane świadczenia z uwzględnieniem wartości poszczególnych rodzajów świadczeń, przewidzianych w załączniku nr 2 do Umowy. Całkowita należność za udzielone w danym roku kalendarzowym świadczenia nie może przekraczać wartości środków finansowych przeznaczonych na realizację Umowy, ustalanej w sposób określony w ust. 3 i 4.

3. Całkowita kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu wykonywania Umowy w okresie od dnia ............... do dnia .............. wynosi maksymalnie ........................... zł (słownie: ....................................................................................... zł).

4. Kwoty zobowiązania w zakresie świadczeń objętych Umową w poszczególnych okresach rozliczeniowych w danym roku kalendarzowym zostaną przez Strony określone w "Planie rzeczowo-finansowym", zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 1A i załączniku nr 1B do Umowy. Plan rzeczowo-finansowy może ulec zmianie.

5. Ostateczna kwota zobowiązania Oddziału Funduszu w danym okresie rozliczeniowym zostanie wskazana przez Świadczeniodawcę na rachunku wystawionym w sposób określony w ust. 9 oraz przy uwzględnieniu cen poszczególnych świadczeń, ustalonych w Wykazie świadczeń podlegających finansowaniu w ramach Umowy ze Świadczeniodawcą, określonym w załączniku nr 2 do Umowy.

6. Należność Świadczeniodawcy z tytułu zrealizowanych świadczeń Fundusz wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ............................................................................ nr ........................................................................................................................................

7. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 6, wymaga uprzednio złożenia przez Świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do Umowy.

8. Rachunki z tytułu realizacji Umowy Świadczeniodawca przesyła w formie papierowej oraz w formie elektronicznej, zapisane na nośniku cyfrowym w formacie ustalonym przez Oddział Funduszu, z zapewnieniem warunku autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku, w terminach określonych odpowiednio w § 4 ust. 1 i 3.

9. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wystawiony w oparciu o rozliczoną i zaakceptowaną przez Fundusz dokumentację, o której mowa w § 4 ust. 1, z zastrzeżeniem ust. 10. Prawidłowe złożenie wymaganej dokumentacji stanowi warunek dokonania płatności.

10. W odniesieniu do ostatniego kwartału danego roku, Świadczeniodawca wystawi rachunek na podstawie dokumentacji określonej w § 4 ust. 3.

11. Fundusz dokonuje weryfikacji prawidłowości rozliczeń, o których mowa w ust. 5.

12. Wypłata należnych Świadczeniodawcy za dany okres rozliczeniowy środków nastąpi w terminie 7 dni, liczonym od dnia następującego po dniu przekazania przez Ministerstwo Zdrowia środków za dany kwartał na rachunek bankowy Funduszu. Płatności uważa się za dokonane w dniu obciążenia rachunku Funduszu.

13. Nie dopuszcza się rozliczania na podstawie niniejszej Umowy świadczeń finansowanych w inny sposób.

14. W przypadku niewykorzystania środków przeznaczonych na udzielanie świadczeń w ostatnim kwartale, tj. do dnia 31 grudnia 2021 r., Świadczeniodawca zobowiązany jest zwrócić te środki na rachunek wskazany przez Fundusz odpowiednio w terminie do dnia 15 stycznia roku następnego, w oparciu o dokumenty określone w § 4 ust. 4. W przypadku niedotrzymania ww. terminu, Świadczeniodawca zobowiązany jest do zwrotu niewykorzystanych środków wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie za okres od dnia 16 stycznia roku następującego po roku, którego dotyczy zwrot środków do dnia zapłaty. Za dzień zapłaty uważa się dzień zaksięgowania środków na rachunku Funduszu.

§ 4. INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

1. W terminie do 10. dnia miesiąca następującego po kwartale, za który następuje rozliczenie, z zastrzeżeniem wyjątku określonego w ust. 3, Świadczeniodawca zobowiązany jest przekazać do Funduszu:

1) kwartalne sprawozdanie merytoryczne,

2) kwartalne sprawozdanie szczegółowe

- sporządzone na podstawie prowadzonej dokumentacji medycznej.

2. Sprawozdania, o których mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje do Funduszu w formie papierowej i elektronicznej na nośniku cyfrowym, w formacie wymiany danych wymaganym przez Fundusz. Sprawozdania, o których mowa w ust. 1, powinny zostać sporządzone zgodnie ze wzorami określonymi odpowiednio w załącznikach nr 6 i 7 do Umowy.

3. Przekazanie sprawozdania, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, obejmującego informacje za realizację ostatniego kwartału danego roku, powinno nastąpić w terminie odpowiednio: do dnia 27 listopada 2021 r. i powinno uwzględniać świadczenia zaplanowane do wykonania w okresie do dnia 31 grudnia danego roku.

4. Do dnia 10 stycznia roku następującego po roku rozliczeniowym Świadczeniodawca składa:

1) korektę kwartalnego sprawozdania merytorycznego;

2) korektę kwartalnego rozliczenia finansowego sporządzonego na podstawie faktycznie zrealizowanych świadczeń;

3) końcowe roczne sprawozdanie merytoryczne za rok 2021 sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 9 do Umowy.

§ 5. ODPOWIEDZIALNOŚĆ

1. Strony ponoszą odpowiedzialność za niewykonanie lub nienależyte wykonanie Umowy na zasadach określonych w Umowie oraz na zasadach ogólnych przewidzianych w odrębnych przepisach.

2. W przypadku niewykonania lub wykonania Umowy niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w następującej wysokości:

1) 2% kwoty zobowiązania przewidzianego w okresie rozliczeniowym, w którym nastąpiło zdarzenie powodujące naliczenie kary, za każde stwierdzone naruszenie w przypadku:

a) obciążania uczestników Programu kosztami świadczeń wymienionych w wykazie świadczeń określonym w załączniku nr 2 do Umowy,

b) utrudniania czynności kontrolnych,

c) pobierania nienależnych opłat od uczestników Programu za świadczenia będące przedmiotem Umowy,

d) nieuzasadnionej odmowy uczestnikom Programu udzielenia świadczeń będących przedmiotem Umowy,

e) niewykonania przez Świadczeniodawcę w terminie zaleceń pokontrolnych,

f) udzielania świadczeń w sposób rażąco nieodpowiadający wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub Umowie;

2) 1% kwoty zobowiązania przewidzianego w okresie rozliczeniowym, w którym nastąpiło zdarzenie powodujące naliczenie kary, za każde stwierdzone naruszenie, w przypadku:

a) udzielania świadczeń przez osoby nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny,

b) przedstawienia przez Świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Fundusz dokonał nienależnych płatności,

c) gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób naruszający przepisy prawa,

d) udzielania świadczeń w sposób lub w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub Umowie,

e) nieprzekazania uczestnikom Programu Ankiet satysfakcji,

f) nieudostępnienia uczestnikom Programu Regulaminu bądź nieuzyskania od uczestników Programu oświadczenia o akceptacji warunków Programu.

3. W przypadku wystawienia recept osobom nieobjętych Programem, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

4. Kwotą zobowiązania stanowiącą podstawę nałożenia kary umownej jest kwota zobowiązania w okresie rozliczeniowym, którego dotyczą stwierdzone naruszenia.

5. Kary umowne, nałożone przez Oddział Funduszu, podlegają sumowaniu, przy czym łączna wysokość nałożonych kar umownych nie może przekraczać 30% kwoty zobowiązania wynikającego z Umowy dla okresu rozliczeniowego, którego dotyczyły naruszenia, z zastrzeżeniem ust. 10.

6. W razie ponownego stwierdzenia naruszeń, które zostały stwierdzone również w poprzednich okresach obowiązywania Umowy, wysokość kary umownej w przypadku powtarzającego się naruszenia ustala się jako kwotę wyższą od ustalonej uprzednio.

7. Kary umowne, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w postanowieniach Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 320, z późn. zm.), stosowanych odpowiednio.

8. Fundusz ma prawo potrącić kary umowne z należności Świadczeniodawcy przysługującej na realizację niniejszej Umowy.

9. W przypadku, gdyby wysokość poniesionej szkody przekroczyła wysokość kary umownej, Oddziałowi Funduszu przysługuje prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych.

§ 6. OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

1. Swoim zakresem umowa obejmuje realizację i rozliczanie zadań stanowiących przedmiot umowy w okresie od dnia 25 lutego 2021 r. do dnia 31 grudnia 2021 r., z zastrzeżeniem postanowień umownych wykraczających poza tę datę, które obowiązują do czasu wypełnienia przez strony wszystkich przewidzianych w nich obowiązków.

2. Każda ze Stron Umowy może rozwiązać Umowę z zachowaniem 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia.

3. Umowa może być rozwiązana za zgodną wolą obu Stron Umowy, w terminie uzgodnionym przez Strony.

4. Fundusz może rozwiązać Umowę, przy zachowaniu 30-dniowego okresu wypowiedzenia, w przypadku:

1) jeśli dalsze wykonywanie Umowy przez Oddział Funduszu stanie się niemożliwe z przyczyn od niego niezależnych;

2) zaprzestania finansowania Programu przez Skarb Państwa - Ministra Zdrowia.

5. Oddział Funduszu może rozwiązać Umowę bez wypowiedzenia, ze skutkiem natychmiastowym, w przypadku:

1) utraty przez Świadczeniodawcę uprawnień koniecznych do udzielania świadczeń;

2) przedstawiania przez Świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym danych lub informacji, będących dla Oddziału Funduszu podstawą ustalenia kwoty należności;

3) udzielania świadczeń w sposób i w warunkach istotnie nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach prawa lub Umowie;

4) naruszenia zasad poufności;

5) przerwy w udzielaniu świadczeń;

6) naruszenia praw uczestników Programu, wskazanych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2020 r. poz. 849) oraz ustawie z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1781).

7) uniemożliwienia kontroli Świadczeniodawcy przeprowadzanej przez Funduszu.

§ 7. POSTANOWIENIA KOŃCOWE

1. Żadna ze Stron Umowy nie może dokonać cesji praw i obowiązków wynikających z Umowy bez pisemnej zgody drugiej Strony, pod rygorem nieważności.

2. Wszelkie zmiany niniejszej Umowy oraz składane przez Strony Umowy oświadczenia woli wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności.

3 Załączniki do niniejszej Umowy stanowią jej integralną część.

4. Sądem właściwym dla rozpoznawania spraw spornych wynikających z niniejszej umowy jest sąd powszechny właściwy dla Funduszu.

5. W zakresie nieuregulowanym Umową stosuje się odpowiednio przepisy rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach w zakresie warunków realizacji danego świadczenia, w tym dotyczących personelu medycznego, wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną.

6. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron Umowy.

7. Do Umowy dołączono następujące załączniki:

1) nr 1 - Plan rzeczowo-finansowy;

2) nr 2 - Wykaz świadczeń podlegających finansowaniu w ramach umowy z referencyjnym ośrodkiem leczenia niepłodności;

3) nr 3 - Regulamin uczestnictwa w Programie;

4) nr 4 - Wzór ankiety satysfakcji pacjentów;

5) nr 5 - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;

6) nr 6 - Wzór Kwartalnego sprawozdania merytorycznego;

7) nr 7 - Wzór Kwartalnego sprawozdania szczegółowego;

8) nr 8 - Wzór formularza analizy ankiet;

9) nr 9 - Wzór końcowego rocznego sprawozdania merytorycznego.

PODPISY STRON

................................................................................................................

...............................................................................................................

ŚwiadczeniodawcaNarodowy Fundusz Zdrowia

Załącznik Nr  1A

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr ….. do umowy nr …………… Kompleksowa diagnostyka niepłodności

grafika

Załącznik Nr  1B

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr ….. do umowy nr …………… Kompleksowa diagnostyka niepłodności

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Wykaz świadczeń podlegających finansowaniu w ramach umów zawieranych przez Narodowy Fundusz Zdrowia z referencyjnymi ośrodkami leczenia niepłodności_

Rodzaj świadczenia	Cena jednostkowa cyklu brutto (w zł)
Opieka lekarza prowadzącego (jednorazowe wynagrodzenie)	400,00
Opieka psychologiczna (jednorazowe wynagrodzenie)	400,00
USG ginekologiczne	80,00
Histerosalpinografia	700,00
Ultrasonograficzna histerosalpingosonografia kontrastowa	500,00
Laparoskopia	2000,00
USG TRUS	80,00
Progesteron	25,00
Gonadotropiny	25,00
AMH	100,00
Androgeny	25,00
Prolaktyna	25,00
TSH	25,00
FSH	25,00
Estradiol	25,00
Badanie nasienia	100,00
Testosteron	25,00
Badanie ogólne moczu	15,00
Wirus różyczki- przeciwciała IgG	25,00
Wirus różyczki- przeciwciała IgM	25,00
Toksoplazmoza IgG (przeciwciała)	22,00
Toksoplazmoza IgM	22,00
Toxoplazmoza IgG - Awidność	40,00
HBs antygen - test potwierdzenia (WZW typu B)	10,00
Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) Przeciwciała (anty-HCV)	30,00
Inhibitor aktywatora plazminogenu 1 (PAI1)	80,00
Chlamydia trachomatis przeciwciała IgG/Ig	25,00
Chlamydia trachomatis DNA	120,00
Helicobacter pylori przeciwciała	25,00
Żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC)	5,00
Sód	4,00
Potas	4,00
Mocznik	4,00
Magnez	4,50
Fosfor	4,00
Kortyzol	22,00
Wolny kortyzol w moczu	25,00
Kreatynina w moczu	4,00
Mutacja genu protrombiny	160,00
Witamina 25-OH-D3	50,00
Witamina D - 1,25 OH	115,00
Limfocyty B	138,00
Limfocyty T	102,00
Morfologia krwi 8-parametrowa	4,50
Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów	5,54
Oznaczenia grupy krwi układu ABO i Rh	13,00
Wirus/ przeciwciała nabytego niedoboru odporności (HIV) Antygen/ Przeciwciała	19,00
Wirus/przeciwciała nabytego niedoboru odporności (HIV) antygen (ilościowo)	100,00
Czas potrombinowy (PT)	10,00
Białko C	40,00
Białko C reaktywne (CRP)	8,00
Białko S	60,00
Aminotransferaza asparaginianowa (AST)	5,00
Białko wiążące hormony płciowe SHBG	32,00
Gonadotropina kosmówkowa - podjednostka beta (beta-HCG)	21,90
Antygen swoisty dla stercza (PSA) całkowity	20,00
Antygen swoisty dla stercza (PSA) wolny	35,00
Homocysteina	50,00
hemoglobina glikowana (HbA1c)	20,00
Hormon luteinizujący (LH)	17,00
Przeciwciała przeciw cytoplazmie (ANCA)	60,00
DHEA SO4	25,00
DHEA	30,00
Kariotyp	332,50
Badania genetyczne - MTHFR	230,00
Badania genetyczne - MTHFR (677T)	150,00
Badania genetyczne - MTHFR (1298C)	150,00
Czynnik krzepnięcia V (FV)(Czynnik V Leiden)	187,00
Cholesterol całkowity	4,50
Chlorek (CI)	4,50
Ureaplasma urealyticum	25,00
Tyroksyna wolna (FT4)	14,00
Trijodotyronina wolna (FT3)	14,00
Przeciwciała przeciwko beta2-glikoproteinie IgG i IgM	60,00
Glukoza z krwi żylnej	5,00
Test obciążenia glukozą (OGTT)	15,00
Przeciwciała przeciw receptorowi tyreotropiny (TRaB)	48,00
Mycoplasma hominis (antygen)	25,00
17-OH Progesteron (17-Hydroksyprogesteron)	35,00
Hormon antymullerowski AMH	91,00
Hormon adrenokortykotropowy (ACTH)	25,00
Alfa-fetoproteina (AFP)	25,00
Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA 1)	22,00
Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA 2)	80,00
Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA 3)	105,00
Androstendion	30,00
Przeciwciała przeciw tyreoglobulinie	28,00
Przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej (anty-TPO)	25,00
Antygen CA 125 (CA125)	28,00
Przeciwciała antykardiolipinowe IgG/IgM	27,00
Przeciwciała antykardiolipinowe IgM + IgM	100,00
Antykoagulant toczniowy	40,00
Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT)	6,00
Treponema pallidum Przeciwciała IgG/ IgM (anty-T. pallidum IgG/ IgM) (VDRL)	6,50
Dehydrogenaza mleczanowa (LDH)	5,00
Test HBA (test fragmentacji DNA)	220,00
Fragmentacja DNA plemników	200,00
Badanie MAR IgG/IgA (ocena przeciwciał przeciwplemnikowych)	50,00
Alfa-glukozydaza obojętna	75,00
Cytologia szyjki macicy	12,00
Badanie mikroskopowe materiału biologicznego - preparat bezpośredni	7,38
Badanie mikroskopowe materiału z pochwy - posiew i antybiogram	30,00
Wymazy z pochwy i szyjki macicy na bakterie i grzyby (posiew bakteriologiczno-mykologiczny)	24,60
Posiew moczu z antybiogramem	24,00
Posiew nasienia z antybiogramem	35,00
Komputerowe badanie nasienia	120,00
Porada specjalistyczna - urologia (jednorazowe wynagrodzenie)	90,00
Porada specjalistyczna - endokrynologia (jednorazowe wynagrodzenie)	100,00
Porada specjalistyczna - genetyka kliniczna (jednorazowe wynagrodzenie)	90,00
Porada specjalistyczna - immunologia kliniczna (jednorazowe wynagrodzenie)	120,00
Porada lekarska, POZ - (jednorazowe wynagrodzenie)	60,00
Porada specjalistyczna andrologia (jednorazowe wynagrodzenie)	150,00
Laparotomia zwiadowcza	589,00
Laparotomia	3100,00
Laparoskopia diagnostyczna	2300,00
Biopsja jajnika - inna	110,00
Laparoskopowa biopsja jajnika	2184,00
Endoskopowa (laparoskopowa) (histeroskopowa) biopsja macicy	1100,00
Laparoskopowe usunięcie zrostów	2184,00
Zabiegi powrózka nasiennego	1300,00
Zabiegi laparoskopowe	1650,00
Plastyka jajowodu i jajnika	3172,00
Usunięcie mięśniaka macicy	2184,00
Histeroskopia diagnostyczna	800,00
Histerolaparoskopia	3172,00
Histeroskopia operacyjna	1000,00
Histeroskopowe wycięcie zmiany chorobowej w macicy	1300,00
MRI głowy	350,00
CT głowy	109,00
RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym	459,00
USG tarczycy i przytarczyc	50,00
USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego	44,00
USG moszny w tym jąder i najądrzy	44,00
USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej	50,00
HyFoSy (Hystero-Foam-Salpinography)	700,00
Sonohisterografia	240,00

Wynagrodzenie z tytułu opieki lekarza prowadzącego oraz opieki psychologicznej jak również konsultacje specjalistów są płatne jednorazowo w odniesieniu dla każdej pary, która rozpoczęła korzystanie z określonego świadczenia i zakończyła udział w programie. Wynagrodzenie podlega rozliczeniu i jest przekazywane po zakończeniu udziału pary w programie lub rezygnacji przez parę z udziału w programie.

Załącznik Nr  3

Regulamin uczestnictwa w programie polityki zdrowotnej pn. "Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r."

§ 1. Informacje ogólne

Niniejszy regulamin określa zasady uczestnictwa w programie polityki zdrowotnej pn. "Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r.", zwanego dalej "Programem", w zakresie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej kompleksowej diagnostyki i leczenia niepłodności, prawa oraz obowiązki z tym związane.

§ 2. Definicje

Ilekroć w regulaminie jest mowa o:

1) świadczeniach - należy przez to rozumieć świadczenia opieki zdrowotnej kompleksowej diagnostyki i leczenia niepłodności finansowane ze środków publicznych realizowane w ramach Programu na rzecz osób w nim uczestniczących;

2) realizatorze - należy przez to rozumieć podmiot leczniczy będący referencyjnym ośrodkiem leczenia niepłodności, realizujący świadczenia w ramach Programu na rzecz uczestników;

3) uczestniku - należy przez to rozumieć osobę, która wspólnie z partnerem korzysta ze świadczeń w Programie;

4) parze - należy przez to rozumieć dwoje uczestników, którzy wspólnie uczestniczą w Programie.

§ 3. Postanowienia ogólne

1. Warunkiem przystąpienia do Programu jest zgłoszenie się pary do realizatora oraz podpisanie przez obu uczestników oświadczenia i formularza, o których mowa w § 5 ust. 1.

2. Uczestnicy Programu przystępują do Programu jako para pozostająca w związku małżeńskim lub we wspólnym pożyciu.

3. Do Programu mogą zostać zakwalifikowane tylko pary, które co najmniej przez 12 miesięcy bezskutecznie starały się o ciążę.

4. Para może zostać skierowana do udziału w Programie przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, lekarza specjalistę na podstawie wywiadu, jak również samodzielnie zgłosić się do realizatora.

5. Decyzja dotycząca przystąpienia do Programu, rezygnacji z udziału w nim oraz każda inna decyzja związana z udziałem w Programie powinna być podejmowana wspólnie przez parę. Każda taka decyzja powinna być wyrażona na piśmie.

6. Rezygnacja z udziału w Programie jednego uczestnika oznacza rezygnację z udziału w nim pary.

§ 4. Udzielanie świadczeń zdrowotnych

1. Świadczenia udzielane w programie oraz finansowane ze środków programu mogą być realizowane wyłącznie przez realizatora. W uzasadnionych przypadkach dopuszcza się na wniosek ośrodka referencyjnego, wykonanie niektórych świadczeń przez podwykonawców, po uzyskaniu pisemnej zgody Ministra Zdrowia.

2. W przypadku posiadania przez pacjentów aktualnych wyników danego parametru badanie nie może być wykonywane ponownie w ramach Pprogramu.

3. Kolejność udzielania świadczeń w Programie jest uzależniona od kolejności zgłoszenia się pary do realizatora oraz indywidualnych wskazań medycznych pacjentów.

4. Wybór realizatora jest wyłączną decyzją pary.

5. Świadczenia udzielane w Pprogramie obejmują etap wstępny i etap poszerzonej diagnostyki, które są szczegółowo opisane w treści dokumentu programowego.

§ 5. Udział w programie

1. Przed rozpoczęciem etapu wstępnego do uczestnictwa w Programie każda z osób, które zgłosiły się do udziału w Programie podpisuje oświadczenie dotyczące akceptacji regulaminu uczestnictwa w Programie, którego wzór określony został w załączniku nr 1 do regulaminu oraz formularz świadomej zgody na udział w Programie, którego wzór został określony w załączniku nr 2 do regulaminu.

2. Para może korzystać ze świadczeń w ramach Programu wyłącznie u jednego z realizatorów.

3. Nie jest dopuszczalna zmiana realizatora w trakcie udziału w Programie.

4. Kolejkę oczekiwania na świadczenia prowadzi każdy realizator samodzielnie.

5. Informację o ewentualnym miejscu w kolejce oczekiwania, przewidywanym czasie oczekiwania na udzielanie świadczeń w ramach programu przekazuje personel realizatora.

6. Czas oczekiwania na świadczenia może być uzależniony od indywidualnych wskazań medycznych pacjentów, wysokości środków przyznanych na realizację zadania w ramach programu oraz innych istotnych uzasadnionych powodów.

7. Decyzję o zakończeniu etapu wstępnego i etapu diagnostyki poszerzonej oraz zakończeniu udziału pary w Programie z powodu wyczerpania dostępnych metod diagnostycznych podejmuje personel medyczny udzielający świadczeń.

8. Para może zrezygnować z uczestnictwa w Programie na każdym jego etapie. Decyzję tę para podejmuje po konsultacji z lekarzem zatrudnionym u realizatora, w którym para aktualnie jest wpisana na listę oczekujących lub rozpoczęła procedurę zapłodnienia pozaustrojowego.

9. Decyzję o rezygnacji z uczestnictwa w Programie para podejmuje na własną odpowiedzialność, zrzekając się jakichkolwiek roszczeń wynikłych z tej decyzji wobec realizatorów, Narodowego Funduszu Zdrowia, Skarbu Państwa - Ministra Zdrowia oraz osób związanych z wymienionymi. Decyzja o rezygnacji z uczestnictwa w Programie oznacza niemożność ponownego udziału pary w Programie

10. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Programie informacja jest odnotowywana na dokumentacji medycznej pary.

§ 6. Obowiązki i prawa uczestników

1. Uczestnicy mają prawo do pełnej, przystępnej i zgodnej z aktualnym stanem wiedzy medycznej informacji na temat świadczeń udzielanych w ramach Programu.

2. Uczestnicy na każdym etapie udziału w Programie są zobowiązani przekazywać realizatorowi istotne informacje o swoim stanie zdrowia, mogące wpłynąć na decyzje dotyczące postępowania diagnostycznego.

3. Po zakończonym udziale w programie każdy z uczestników otrzymuje ankietę satysfakcji, którą uczestnik niezwłocznie uzupełnia. Wypełnienie ankiety jest obowiązkowe dla każdego z uczestników Programu.

4. Ankieta zostanie przekazana do Ministerstwa Zdrowia przez realizatora po zakończeniu przez parę udziału w programie. Zasady przekazywania ankiet określają umowy zawarte pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia, Ministrem Zdrowia oraz realizatorami.

5. Na ankiecie nie będą zamieszczone żadne dane osobowe, lub inne informacje pozwalające na identyfikację żadnego z uczestników programu.

§ 7. Postanowienia końcowe

1. W przypadku zmiany regulaminu uczestnik podpisuje oświadczenie dotyczące akceptacji regulaminu uczestnictwa w Programie, którego wzór określony został w załączniku nr 1 do regulaminu. Odmowa podpisania oświadczenia jest równoznaczna z odstąpieniem od udziału w Programie.

2. Zmiana regulaminu nie może naruszać praw uczestników.

3. W kwestiach nieuregulowanych regulaminem stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego, przepisy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przepisy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Załącznik Nr  1

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/podpisana* oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem uczestnictwa w programie polityki zdrowotnej pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r., przeczytałem/przeczytałam* go, zrozumiałem/zrozumiałam* i zaakceptowałem/zaakceptowałam* jego postanowienia.

............................................................................................................................................

imię i nazwisko

............................................................................................................................................

adres miejsca zamieszkania

......................................................................................................

miejscowośćdata

................................................................

czytelny podpis osoby zgłaszającej się

do udziału w Programie

Ja niżej podpisany/podpisana* oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem uczestnictwa w programie polityki zdrowotnej pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r., przeczytałem/przeczytałam* go, zrozumiałem/zrozumiałam* i zaakceptowałem/zaakceptowałam* jego postanowienia.

..........................................................................................................................................

imię i nazwisko

..........................................................................................................................................

adres miejsca zamieszkania

......................................................................................................

miejscowośćdata

.......................................................

czytelny podpis osoby zgłaszającej się

do udziału w Programie

* Niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr  2

Formularz świadomej zgody na udział w programie polityki zdrowotnej pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r.

Ja niżej podpisany/podpisana*

...........................................................................................................................................

oświadczam, że zostałem/zostałam* poinformowany/poinformowana* przez

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. o celach i charakterze programu polityki zdrowotnej pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r. (zwanego dalej Programem), o czasie jego trwania, sposobie przeprowadzania udzielanych świadczeń zdrowotnych, oczekiwanych korzyściach, ewentualnym ryzyku i zagrożeniach, wszelkich niedogodnościach związanych z uczestniczeniem w tym Programie oraz o moich prawach i obowiązkach.

Zapoznałem/zapoznałam* się też z treścią regulaminu uczestnictwa w programie polityki zdrowotnej pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w latach 2021 r. zrozumiałem/zrozumiałam* i zaakceptowałem/zaakceptowałam* jego postanowienia. Poinformowano mnie, że dodatkowe pytania dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych mogę kierować bezpośrednio do osoby personelu zatrudnionego w podmiocie realizującym Program.

Oświadczam, że wszelkie podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą i zapewniam, że będę informował/informowała* realizatora Programu na bieżąco o wszelkich zmianach w stanie mojego zdrowia.

Jestem świadomy/świadoma* przysługującego mi prawa do odstąpienia od udziału w programie polityki zdrowotnej pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r.

Otrzymałem/otrzymałam* do rąk własnych formularz świadomej zgody na udział w programie polityki zdrowotnej pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r. Zapoznałem/zapoznałam* się z nim, zrozumiałem/zrozumiałam* i zaakceptowałem/zaakceptowałam jego treść oraz miałem/miałam* możliwość zadania pytań.

Niniejszym wyrażam świadomą i swobodną zgodę na udział w programie polityki zdrowotnej pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r.

.........................................................................................................................................

imię i nazwisko osoby zgłaszającej się do udziału w Programie (drukowanymi literami)

.................................................................................................

podpis osoby zgłaszającej siędata

do udziału w Programie

Oświadczenie osoby odbierającej Formularz świadomej zgody na udział w Programie

Ja niżej podpisany/podpisana wyjaśniłem/wyjaśniłam* osobie zgłaszającej się do udziału w programie polityki zdrowotnej pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r. szczegóły tego programu, regulaminu uczestnictwa w programie zdrowotnym pn.: Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r. Zanim podjęte zostały jakiekolwiek procedury omówiłem/omówiłam* z osobą jej udział w całym programie informując o celu i charakterze programu oraz o korzyściach i zagrożeniach wynikających z udziału w programie. Przekazałem/przekazałam* do rąk własnych regulamin uczestnictwa w programie polityki zdrowotnej pn. Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r. oraz formularz świadomej zgody na udział w tym programie.

.........................................................................................................................................

imię i nazwisko osoby zgłaszającej się do udziału w Programie (drukowanymi literami)

.........................................................................................................

podpis i pieczęć przedstawiciela realizatoradata

przyjmującego oświadczenie

* Niepotrzebnie skreślić

Załącznik Nr  4

ANKIETA SATYSFAKCJI PACJENTA

Programu polityki zdrowotnej

Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r.

Szanowni Państwo, W związku z Państwa udziałem w programie polityki zdrowotnej pn. Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r. (dalej zwany "Programem"), prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Program został stworzony aby Państwu pomóc, zatem Państwa zdanie jest dla nas najważniejsze. Ankieta pozwoli także ocenić w pełni, czy cele programu zostały osiągnięte, dlatego prosimy o udzielenie szczerych odpowiedzi zgodnych ze stanem faktycznym.

Poniżej znajduje się 7 informacji i zasad dotyczących wypełniania ankiety i sposobu jej wykorzystania.

1. Ankieta jest anonimowa.

2. Ankieta powinna zostać przekazana Państwu do wypełniania po zakończeniu udziału w Programie.

3. Każda osoba z pary pacjentów uczestniczącej w Programie powinna wypełnić ankietę samodzielnie.

4. Wypełnione ankiety zostaną przesłane do Ministerstwa Zdrowia gdzie informacje w nich zawarte posłużą do oceny realizacji Programu i planowania dalszych działań.

5. Ankiety nie będą opisywane w jakikolwiek sposób, który pozwoliłby na identyfikację osób, które je wypełniały.

6. Jeżeli nie zaznaczono inaczej prosimy o zaznaczanie jednej odpowiedzi, w polu do tego przeznaczonym. Mogą Państwo używać zarówno "X" jak i "V". Daty prosimy podawać z wykorzystaniem cyfr "1,2,3...".

7. Prosimy wypełniać ankiety długopisem o kolorze niebieskim lub czarnym.

I. 

CZĘŚĆ OGÓLNA

1.	Płeć		Kobieta			Mężczyzna
2.	Rok urodzenia

II. 

OCENA UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ

JAK PAN/I OCENIA:		Bardzo źle	Źle	Przeciętnie	Dobrze	Bardzo dobrze
1.	Przekazywanie informacji o zasadach realizacji Programu przez personel
2.	Przekazywanie informacji o świadczeniach udzielanych w ramach Programu
3.	Dostępność do lekarzy specjalistów
4.	Dostępność do badań i zabiegów w ramach Programu
5.	Profesjonalizm personelu podczas wykonywanych badań

III. 

PYTANIA DOTYCZĄCE UDZIAŁU W PROGRAMIE

1.		Nazwa ośrodka referencyjnego leczenia niepłodności
2.		Data rozpoczęcia udziału w Programie (MM-RRRR)
3.		Data zakończenia udziału w Programie (MM-RRRR)
4.		Sposób zgłoszenia do udziału w Programie
		Samodzielnie	Na podstawie skierowania/informacji od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej			Na podstawie skierowania/informacji od lekarza specjalisty (np. ginekologa)
5.		Wcześniejsze leczenie z powodu niepłodności
		TAK			NIE
6.		Jak długo starali sie Państwo bezskutecznie o ciążę przed rozpoczęciem udziału w Programie ?
		1 rok	1-2 lata			Powyżej 2 lat
7.		Na jakim etapie zakończyli Państwo udział w Programie?
		Tylko wywiad medyczny	Diagnostyka poszerzona (np. badania USG, laparoskopia, analiza nasienia)			Po leczeniu chirurgicznym
8.		Czy w wyniku przeprowadzonej diagnostyki w ramach Programu zdiagnozowano przyczynę niepłodności?
		TAK			NIE
9.		Czy po przeprowadzonej diagnostyce oraz leczeniu w ramach Programu usunięto przyczynę niepłodności?
		TAK			NIE
10.		Czy po udziale w Programie zostali Państwo skierowani do dalszego leczenia niepłodności ?
		TAK			NIE
11.		Czy Państwa dalsze leczenie zostało zaplanowane w placówce realizatora ?
		TAK			NIE
12.		Czy w wyniku przeprowadzonej diagnostyki/leczenia niepłodności doszło do poczęcia ?
		TAK			NIE
13.		Czy w przypadku braku poczęcia planują Państwo zapłodninie pozaustorojowe (tzw. in vitro)?
		TAK			NIE
14.		Jak oceniają Państwo jakość opieki zdrowotnej w placówce)?
		POZYTYWNIE		NEGATYWNIE

Załącznik Nr  5

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

grafika

Załącznik Nr  6

Sprawozdanie merytoryczne kwartalne za okres od ……….. 2021 r. do …......... 2021 r.

grafika

Załącznik Nr  7

Kwartalne sprawozdanie szczegółowe

grafika

Załącznik Nr  8

Formularz analizy ankiet (zbiorcza analiza ankiet)

grafika

Załącznik Nr  9

Roczne Sprawozdanie merytoryczne za 2021 r.

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Informacja o zawartych umowach w roku 2021 r.

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Sprawozdanie merytoryczne kwartalne za okres od ……….. 2021 r. do …......... 2021 r.

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Rozliczenie kwartalne stanowiące podstawę przekazania środków publicznych za okres od ……….. 2021 r. do ……....2021 r.

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Roczne Sprawozdanie merytoryczne za 2021 r.

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Końcowe roczne rozliczenie merytoryczno-finansowe za okres od ……….. 2021 r. do 31.12.2021 r.

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  8

Sprawozdanie merytoryczne kwartalne za okres od ……….. 2021 r. do …......... 2021 r.

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  9

Rozliczenie kwartalne stanowiące podstawę przekazania środków publicznych za okres od ……….. 2021 r. do ……....2021 r.

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  10

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  11

Końcowe roczne rozliczenie merytoryczno-finansowe za okres od ……….. 2021 r. do 31.12.2021 r.

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  12

Roczne Sprawozdanie merytoryczne za 2021 r.

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  13

Formularz analizy ankiet (zbiorcza analiza ankiet)

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  14

Formularz analizy ankiet dla Narodowego Funduszu Zdrowia (zbiorcza analiza ankiet)

grafika

¹ Programu dostępny na: https://www.gov.pl/web/zdrowie/program-kompleksowej-ochrony-zdrowia prokreacyjnego-w-polsce-w-2021-r.

² Referencyjne ośrodki leczenia niepłodności zostały wyłonione przez ministra właściwego do spraw zdrowia w ramach programu polityki zdrowotnej pn. Program kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w latach 2016-2020 i wskazane do dalszej realizacji zadania w Programie kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce w 2021 r.

³ niepotrzebne skreślić