Raport Roczny z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.MI.2018.41

Akt utracił moc

Wersja od: 3 października 2018 r.

OBWIESZCZENIE

MINISTRA INFRASTRUKTURY ¹

z dnia 2 października 2018 r.

w sprawie Raportu Rocznego z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

Na podstawie art. 28l ust. 6 i 7 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2117 i 2361 oraz z 2018 r. poz. 650, 927, 1338 i 1629) ogłasza się Raport Roczny za rok 2017 z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, stanowiący załącznik do obwieszczenia.

ZAŁĄCZNIK

Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych MINISTERSTWO INFRASTRUKTURY

RAPORT ROCZNY ZA ROK 2017 Z DZIAŁALNOŚCI PAŃSTWOWEJ KOMISJI BADANIA WYPADKÓW KOLEJOWYCH

SPIS TREŚCI

1. Wstęp

1.1 Podstawy prawne funkcjonowania i zadania Komisji

1.2 Struktura organizacyjna Komisji

2. Formy prowadzenia postępowania przez Komisję i sprawowania nadzoru przez

Przewodniczącego w 2017 r.

3. Zdarzenia w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2017 r.

3.1 Zdarzenia zgłoszone Komisji przez obowiązane podmioty

3.2 Zdarzenia w odniesieniu do których Komisja prowadziła bezpośrednio postępowanie zgłoszone do Agencji Kolejowej Unii Europejskiej (EUAR)

3.2.1 Poważny wypadek kategorii A18 zaistniały w dniu 4 kwietnia 2017 r.

o godz. 17:34 na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii A

zlokalizowanym w km 244,676 szlaku Zawadówka - podg. Uherka, w torze szlakowym nr 1, linii kolejowej nr 7

3.2.2 Poważny wypadek kategorii A20 zaistniały w dniu 7 kwietnia 2017 r.

o godz. 15:11 na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii C

zlokalizowanym na szlaku jednotorowym Ozimek - Chrząstowice, w km 56,977, linii kolejowej nr 144

3.2.3 Incydent kolejowy kategorii C52 zaistniały w dniu 16 maja 2017 r. o godzinie 20:09 w stacji Podstolice, w torze stacyjnym nr 2, w km 262,500, linii kolejowej nr 3

3.2.4 Poważny wypadek kategorii AO4 zaistniały w dniu 30 sierpnia 2017 r. o godz. 21:53 w stacji Smętowo, w torze stacyjnym nr 2, w km 457,485, linii kolejowej nr 131

4. Zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa wydane przez Komisję

w raportach rocznych na podstawie art. 281 ust. 6 ustawy z dnia 28 marca

2003 r. o transporcie kolejowym

4.1 Zalecenia wydane w 2017 r. opublikowane w Raporcie Rocznym PKBWK za 2016 r.

4.2 Zalecenia wydane w niniejszym Raporcie Rocznym za 2017 r.

5. Realizacja zaleceń wydanych w 2017 r. przez PKBWK (na podstawie informacji

z Urzędu Transportu Kolejowego).

5.1 Analiza informacji dotyczących realizacji zaleceń

5.2 Podsumowanie z realizacji zaleceń Komisji (na podstawie stanowiska Prezesa UTK)

6. Analiza zdarzeń zaistniałych w 2017 r.

7. Pozostałe aspekty związane z funkcjonowaniem Komisji w 2017 r.

8. Zadania PKBWK na rok 2018

9. Podsumowanie

10. Dane kontaktowe i teleadresowe PKBWK wg stanu na dzień 1 sierpnia 2018 r.

ZAŁĄCZNIK do Raportu Rocznego PKBWK za 2017 r.

Informacje na temat realizacji zaleceń PKBWK wydanych w 2017 r.

1. 

Wstęp

1.1 Podstawy prawne funkcjonowania i zadania Komisji

Przy Ministrze właściwym do spraw transportu działa niezależna, stała Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych ("Komisja" lub,,PKBWK"). Utworzenie Komisji było wynikiem implementacji do prawa krajowego Dyrektywy Nr 2004/49/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa kolei wspólnotowych ("Dyrektywa"). Zgodnie z ar†. 21 Dyrektywy każde państwo członkowskie powinno zapewnić prowadzenie dochodzenia przyczyn wypadków i incydentów przez stały podmiot niezależny funkcjonalnie, organizacyjnie i decyzyjnie od władzy bezpieczeństwa, regulatora rynku kolejowego, przedsiębiorstw kolejowych, zarządców infrastruktury oraz wszelkich innych stron, których interesy mogłyby być sprzeczne z funkcjonowaniem organu dochodzeniowego. Krajowym organem dochodzeniowym określonym Dyrektywą, zgodnie z prawem krajowym jest Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych ("Komisja"). Komisja jest w pełni niezależna pod względem organizacyjnym, prawnym od podmiotów, o których mowa w art. 21 Dyrektywy i reprezentowana na zewnątrz przez Przewodniczącego.

Zgodnie z postanowieniami rozdziału 5a ustawy z 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r. poz. 2117 z późn. zm.), Komisja realizuje swoje zadania w imieniu Ministra właściwego do spraw transportu. Zgodnie z uwagami zgłoszonymi przez przedstawicieli Komisji Europejskiej do przepisów prawa krajowego zostały wprowadzone zmiany do ustawy o transporcie kolejowym, ustawą z dnia 25 września 2015 r. o zmianie ustawy o transporcie kolejowym (Dz. U. poz. 1741). Podstawowym zadaniem Komisji jest prowadzenie postępowania po każdym poważnym wypadku w transporcie kolejowym (zaistniałym na liniach kolejowych i bocznicach kolejowych) mającym oczywisty negatywny wpływ na regulacje bezpieczeństwa kolei lub na zarządzaniu tym bezpieczeństwem. Komisja może również prowadzić postępowanie w odniesieniu do wypadków lub incydentów, które w nieznacznie różniących się warunkach byłyby poważnymi wypadkami powodującymi zaprzestanie funkcjonowania podsystemów strukturalnych lub składników interoperacyjności transeuropejskiego systemu kolei.

Decyzję o podjęciu postępowania w sprawie wypadku lub incydentu, o którym mowa wyżej, Przewodniczący Komisji podejmuje nie później niż w ciągu tygodnia od dnia uzyskania informacji o jego zaistnieniu.

Komisja może prowadzić postępowanie w odniesieniu do wypadku i incydentu innego, o ile zaistniał on w okolicznościach uzasadniających podjęcie takiego badania, w tym przypadku decyzję o podjęciu postępowania podejmuje Przewodniczący Komisji, nie mając określonego terminu.

Zgodnie z późn. zm. wprowadzonymi do ustawy o transporcie kolejowym od 1 marca 2016 r. nastąpiło rozszerzenie zakresu kompetencji Komisji o możliwość badania zdarzeń, które mają miejsce na bocznicach kolejowych. Objęcie bocznic kolejowych analogicznymi rozwiązaniami, jakie funkcjonują na liniach kolejowych, powoduje ujednolicenie zasad zbierania danych o zdarzeniach kolejowych i uwzględnienia również zagrożeń, jakie wynikają z przewozów na obszarze bocznic kolejowych.

Kolejnym warunkiem możliwości prowadzenia postępowań w sprawie wypadków i incydentów jest ich zaistnienie w powtarzalnych sytuacjach spowodowanych podobnymi przyczynami. Każda decyzja o podjęciu postępowania w sprawie wypadku lub incydentu jest poprzedzona uwzględnieniem:

* wagi wypadku lub incydentu;

* czy wypadek lub incydent tworzy serię wypadków lub incydentów odnoszących się do systemu jako całości;

* wpływu wypadku lub incydentu na bezpieczeństwo kolei na poziomie wspólnotowym;

* wniosków zarządców, przewoźników kolejowych, ministra właściwego do spraw transportu. Prezesa UTK lub państw członkowskich Unii Europejskiej.

W terminie tygodnia od dnia podjęcia decyzji o rozpoczęciu postępowania Komisja informuje o tym Agencję, podając datę, czas i miejsce zdarzenia, jak również jego rodzaj i skutki obejmujące ofiary śmiertelne, osoby ranne i odniesione przez nie rany oraz poniesione straty materialne.

W ramach swojej działalności Komisja prowadzi dochodzenia, których celem jest ustalenie przyczyn, okoliczności zdarzeń jak również określenie wniosków zapobiegawczych. Komisja podejmuje rozstrzygnięcia w formie uchwały.

Członkowie Komisji posiadają legitymacje uprawniające do czynności służbowych w miejscu wypadku zgodnie z rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 21 lutego 2007 r. w sprawie wzoru legitymacji członka Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych [Dz. U. poz. 269].

W przypadkach, w których Komisja prowadzi postępowanie, sporządza raport zgodny z rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 12 kwietnia 2016 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie zawartości raportu z postępowania w sprawie poważnego wypadku, wypadku lub incydentu kolejowego (Dz. U. poz. 369).

1.2 Struktura organizacyjna Komisji

Wg stanu na dzień 31 grudnia 2017 r. w skład Komisji wchodziło 10 członków stałych w tym Przewodniczący, dwóch Zastępców, Sekretarz oraz zatrudniony był jeden pracownik obsługi Komisji prowadzący sprawy administracyjno-biurowe i sekretariat Przewodniczącego Komisji. Komisja ma swoją siedzibę w Ministerstwie Infrastruktury w Warszawie, ul. Chałubińskiego 4, i jak stanowi art. 28d ust. 2 ustawy, obsługę kadrową, finansową, socjalną

i administracyjną Komisji prowadzą właściwe komórki organizacyjne urzędu obsługującego ministra właściwego do spraw transportu.

Zgodnie z postanowieniami § 5 ust. 1 Regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, zawartym w załączniku nr 1 do Zarządzenia nr 29 Ministra Infrastruktury i Budownictwa 22 czerwca 2017 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (Dz. Urz. Min. Inf. i Bud. poz. 48), Przewodniczący koordynuje realizację zadań Komisji, zapewnia właściwą organizację pracy Komisji, jej sprawne działanie oraz reprezentuje Komisję na zewnątrz.

W wyniku zmiany w 2015 r. ustawy o transporcie kolejowym zostały nałożone na PKBWK dodatkowe obowiązki związane z objęciem swoim zakresem działania również bocznic kolejowych, poskutkowało skokowym wzrostem liczby zdarzeń zgłaszanych do Komisji począwszy od 1 marca 2016 r. W nowym systemie zakresem działalności przez PKBWK objętych jest ponad 700 podmiotów, w tym zarządców linii kolejowych, przewoźników i użytkowników bocznic, którzy zobowiązani są do zgłaszania zdarzeń do Komisji dla potrzeb podjęcia postępowania.

Na podstawie delegacji ustawowej określonej w art. 28d ust. 4 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym minister właściwy do spraw transportu został zobowiązany do określenia w drodze zarządzenia, regulaminu działania Komisji, liczbę jej członków stałych oraz strukturę organizacyjną, uwzględniając charakter wykonywanych przez nią zadań i konieczność zapewnienia odpowiednich zasobów niezbędnych do prawidłowej realizacji zadań Komisj.

W skład Komisji wg nowej struktury organizacyjnej wchodzą:

1. Biuro Komisji z siedzibą w Warszawie (planowanych 6 etatów):

1) członkowie stali (5 etatów):

a) Przewodniczący,

b) Zastępca Przewodniczącego do spraw badawczych,

c) Zastępca Przewodniczącego do spraw technicznych,

d) Sekretarz,

e) członek stały;

2) stanowisko obsługi sekretariatu (1 etat).

2. Oddział Komisji z siedzibą w Katowicach (planowane 4 etaty):

1) członek stały koordynujący pracę oddziału;

2) członkowie stali (3 etaty).

3. Oddział Komisji z siedzibą w Poznaniu (planowane 3 etaty):

1) członek stały koordynujący pracę oddziału;

2) członkowie stali (2 etaty).

grafika

Stan na dzień 31 grudnia 2017 r.

Stan zatrudnienia na dzień 31 grudnia 2017 r. w:

* biurze Komisji z siedzibą w Warszawie - 6 osób (w tym 5 członków stałych oraz 1 pracownik obsługi sekretariatu),

* oddziale Komisji w Katowicach - 3 osoby,

* oddziale Komisji w Poznaniu - 2 osoby.

grafika

Zmiany ogranizacyjne dotyczące Komisji ustanowione ustawą z dnia 25 września 2015 r. o zmianie ustawy o transporcie kolejowym (Dz. U. poz. 1741] zostały wdrożone w 2017 r.

Struktura organizacyjna i nowy Regulamin działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych zostały wprowadzone Zarządzeniem nr 29 Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 22 czerwca 2017 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (Dz, Urz. Min. Inf. i Bud. poz. 48].

2. 

Formy prowadzenia postępowania przez Komisję i sprawowania nadzoru przez Przewodniczącego w 2017 r.

W 2017 r. Komisja prowadziła postępowanie w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w następujących formach:

1. Prowadzenie postępowania przez zespół badawczy Komisji powołany przez Przewodniczącego Komisji - w przypadku tej formy, Przewodniczący Komisji wyznaczał kierującego zespołem badawczym, a następnie w porozumieniu z nim ustalał skład zespołu badawczego spośród członków stałych i doraźnych Komisji. Zespół badawczy Komisji przeprowadzał czynności mające na celu ustalenie okoliczności i przyczyny zdarzeń oraz przygotowanie dokumentacji opisującej proces postępowania, niezbędnej do podjęcia przez Komisję uchwały zamykającej badanie poważnego wypadku, wypadku lub incydentu. Kierujący zespołem badawczym wyznaczał i koordynował czynności wykonywane przez osoby wchodzące w skład tego zespołu oraz był odpowiedzialny za prawidłowość przprowadzonych czynności. Zadania oraz zakres szczegółowy czynności określa regulamin organizacyjny PKBWK z dnia 22 czerwca 2017 r. Do czasu wejścia w życie rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 12 kwietnia 2016 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zawartości raportu z postępowania w sprawie poważnego wypadku, wypadku lub incydentu kolejowego zadania i obowiązki zespołu badawczego wykonywał zespół powypadkowy. W 2017 r. Przewodniczący Komisji siedmiokrotnie podjął decyzję o podjęciu przez Komisję postępowania i powołaniu zespołu zespołu badawczego w sprawie następujących zdarzeń:

1) poważnego wypadku kategorii A18 zaistniałego w dniu 4 kwietnia 2017 r. o godz. 17:34 na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii A zlokalizowanym w km 244,676, na szlaku Zawadówka - podg. Uherka, w torze szlakowym nr 1, linii kolejowej nr 7;

2) poważnego wypadku kategorii A20 zaistniałego w dniu 7 kwietnia 2017 r. o godz. 15:11 na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii C zlokalizowanym na szlaku jednotorowym Ozimek - Chrząstowice, w km 56,977, linii kolejowej nr 144;

3) incydentu kolejowego kategorii C52 zaistniałego w dniu 16 maja 2017 r. o godzinie 20:09 w stacji Podstolice, w torze stacyjnym nr 2, w km 262,500, linii kolejowej nr 3;

4) poważnego wypadku kategorii A04 zaistniałego w dniu 30 sierpnia 2017 r. o godz. 21:53 w stacji Smętowo, w torze stacyjnym nr 2, w km 457,485, linii kolejowej nr 131;

5) poważnego wypadku kategorii A18 zaistaniałego w dniu 02 listopada 2017 r. o godz. 18:49 na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii D zlokalizowanym na szlaku Śniadowo - Łapy, w km 37,119, linii kolejowej nr 36;

6) wypadku kategorii B37 zaistniałego w dniu 10 listopada 2017 r. o godz. 6:20 na szlaku Nysa - Nowy Świętów, w torze nr 2, w km 129,650, linii kolejowej137;

7) wypadku kategorii B13 zaistniałego w dniu 24 listopada 2017 r. o godz. 06:48 w stacji Laskowice Pomorskie, w torze nr 2, w km 424,208, linii kolejowej nr 131.

Stan realizacji tych postępowań objętych postępowaniami prowadzonymi przez Komisję:

- postępowania wymienione w pozycjach 1, 2, 3, 4 zostały zakończone przez zespoły badawcze Komisji, po uprzednim zapoznaniu zainteresowanych podmiotów z treścią projektu Raportu, opracowane "Raporty z postępowania" zostały przyjęte uchwałami Komisji i opublikowane,

- postępowania wymienione w pozycjach 5, 6, 7 są w trakcie końcowych opracowań, analiz i zebranych infromacji przez zespoły badawcze Komisji - zostaną zakończone w terminie ustawowym tj. czwartym kwartale 2018 r. Szczegółowe informacje dotyczące prowadzonych postępowań w sprawie tych zdarzeń zamieszczono w dalszej treści Raportu.

2. Bezpośredni udział członka Komisji w oględzinach miejsca zdarzenia w obecności komisji kolejowych - stosowany był przede wszystkim przy zdarzeniach, w których istniało podejrzenie, że do powstania wypadku przyczynił się źle funkcjonujący system zarządzania bezpieczeństwem ruchu kolejowego i wymaga on analizy i ewentualnych działań korygujących lub zaistniały inne przesłanki wskazujące na konieczność podjęcia postępowania. Rozpoznanie na miejscu zdarzeniu pozwala na podjęcie decyzji przez Przewodniczącego Komisji o przejęciu postępowania w celu ustalenia okoliczności i przyczyn zdarzenia.

3. Komisja współpracowała z właściwymi podmiotami prowadzącymi postępowanie w sprawie poważnych wypadków, wypadków lub incydentów w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej m.in.: Komisja współpracowała z Drńźni !nspekce (odpowiednik PKBWK w Czechach) w sprawie ustalenia przyczyn wypadku w stacji Bohumin Vrbice w dniu 8 sierpnia 2017 r. o godz. 00:56.

4. Komisja monitorowała zgłaszane zdarzenia kolejowe oraz prowadziła rejestr Ewidencji Zdarzeń Kolejowych (EwZd).

5. W 2017 r. odbywały się wspólne posiedzenia Komisji i komisji kolejowych w siedzibie PKBWK w Warszawie oraz wielokrotnie miały miejsca spotkania wyjazdowe Przewodniczącego i pozostałych członków PKBWK i komisji kolejowych poza siedzibą Komisji m.in. w miejscach zaistnienia zdarzeń połączone z oględzinami, przeprowadzaniem badań i pomiarów z udziałem Komisji oraz analizie dokumentacji związanej ze zdarzeniami. W związku ze zmianami, które zostały wprowadzone ustawą z dnia 5 września 2015 r. o zmianie ustawy o transporcie kolejowym, na podstawie art. 28n, stosowane były przepisy wykonawcze, tj. rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym, które weszło w życie z dniem 19 marca 2016 r. Najważniejszymi czynnikami mającymi wpływ na funkcjonowanie Komisji były:

* Współpraca - między organami działającymi równolegle i niezależnie z wzajemnym poszanowaniem kompetencji w związku z zaistnieniem zdarzenia kolejowego, oparta na "Porozumieniu z dnia 27 czerwca 2014 r. zawartym pomiędzy Państwową Komisją Badania Wypadków Kolejowych i Prokuratom Generalnym". Porozumienie ma zastosowanie również do współpracy z Policją, ABW, Żandarmerią Wojskową oraz Strażą Graniczną (zgodnie z definicją organu prowadzącego postępowanie karne - w § 1 pkt 5 Porozumienia). Wszystkie zapisy odnoszące się do praw PKBWK mają zastosowanie również do komisji kolejowej. Treść Porozumienia dostępna na stronie PKBWK www.gov.pl zakładka: Ministerstwo Infrastruktury -> Co robimy -» Zadania -> Transport -* Kolej -* Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych.

* Porozumienie z dnia 16 grudnia 2014 r. zawarte pomiędzy Komedantem Głównym Policji oraz Państwową Komisją Badania Wypadków Kolejowych zawarte w celu określenia zasad współpracy w zakresie wzajemnego wspierania działań podejmowanych na płaszczyźnie organizowanych i prowadzonych przez nie przedsięwzięć o charakterze szkoleniowym.

* Porozumienie z dnia 3 czerwca 2016 r. zawarte pomiędzy Przewodniczącym Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych a Prezesem Urzędu Transportu Kolejowego w sprawie współpracy w zakresie bezpieczeństwa w transporcie kolejowym Rzeczpospolitej Polskiej. Celem zawartego porozumienia są wspólne działania stron na rzecz rozwoju i zapewnienia bezpieczeństwa w transporcie kolejowym oraz wymiana informacji i doświadczeń w zakresie pracy komisji kolejowych.

* W ramach wymiany doświadczeń i podniesienia jakości systemu badania zdarzeń oraz podniesienia stanu bezpieczeństwa w transporcie kolejowym, Komisja organizuje szkolenia dla Prokuratury i Policji. Członkowie Komisji uczestniczą w organizowanych przez inne podmioty szkoleniach, konferencjach, spotkaniach, posiedzeniach plenarnych, zespołach roboczych, warsztatach, spotkaniach organizowanych przez Agencję Kolejową Unii Europejskiej oraz podmioty prowadzące postępowania w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej.

* Zmiany przepisów krajowych od marca 2016 r. (ustawy i rozporządzenia), powodujące włączenie bocznic kolejowych w system nadzoru i badania zdarzeń kolejowych, spowodowały nałożenie na użytkowników bocznic kolejowych nowych obowiązków w zakresie zgłaszania Przewodniczącemu PKBWK i Prezesowi UTK wszystkch zdarzeń kolejowych, badania przyczyn zdarzeń przez powołane w tym celu zespoły badawcze oraz rejestrowania zdarzeń i analizy ich wpływu na poziom bezpieczeństwa na bocznicy. Rok 2017 był pełnym pierwszym rokiem obowiązywania wprowadzonych zmian do przepisów krajowych.

3. 

Zdarzenia w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2017 r.

3.1 Zdarzenia zgłoszone Komisji przez obowiązane podmioty

Na dzień 31 grudnia 2017 r. obowiązek niezwłocznego zgłaszania Komisji oraz Prezesowi UTK poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych przez zarządców, przewoźników kolejowych i użytkowników bocznic kolejowych wynikał z art. 28g ust. 1 ustawy o transporcie kolejowym. Natomiast obowiązek pisemnego zawiadomienia o zdarzeniu przez zarządcę lub użytkownika bocznicy kolejowej właściwego dla miejsca zdarzenia wynikał z § 7 ust. 1-5 rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym.

Zmiany przepisów krajowych ustanowiły podział na następujące rodzaje zdarzeń w transporcie kolejowym:

1) poważny wypadek - każdy wypadek spowodowany kolizją, wykolejeniem lub innym zdarzeniem mającym oczywisty wpływ na regulacje bezpieczeństwa kolei lub na zarządzanie bezpieczeństwem: z przynajmniej jedną ofiarą śmiertelną lub przynajmniej pięcioma ciężko rannymi osobami (ciężko ranny - osoba, która w wyniku poważnego wypadku albo wypadku doznała naruszenia czynności ciała lub rozstroju zdrowia i w wyniku tego przebywająca w szpitalu dłużej niż 24 h), lub powodujący znaczne zniszczenie pojazdu kolejowego, infrastruktury kolejowej lub środowiska, które mogą zostać natychmiast oszacowane przez komisję badającą wypadek na co najmniej 2 miliony euro,

2) wypadek - niezamierzone, nagłe zdarzenie lub ciąg zdarzeń z udziałem pojazdu kolejowego powodujące negatywne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego, mienia lub środowiska; do wypadków zalicza się w szczególności: kolizje, wykolejenia, zdarzenia na przejazdach, zdarzenia z udziałem osób spowodowane przez pojazd kolejowy będący w ruchu lub pożar pojazdu kolejowego,

3) incydent - każde zdarzenie inne niż wypadek lub poważny wypadek, związane z ruchem kolejowym 1 mające wpływ na jego bezpieczeństwo.

Ww. określenia kategorii zdarzeń (poważnego wypadku i incydentu) zostały zdefiniowane wg przepisów ustawy o transporcie kolejowym, które weszły w życie z dniem 1 marca 2016 r.

Do 29 lutego 2016 r. obowiązywały inne defmcje zdarzeń niż ww. wymienione. Zmiany dotyczące definicji zostały szczegółowo przedstawione w Raporcie Rocznym za 2016 r.

W okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2017 r. zostało zgłoszonych do Komisji i zarejestrowanych w systemie Ewidencji Zdarzeń Kolejowych (EwZd) ogółem 2019 zdarzeń kolejowych wg kwalifikacji wynikającej z rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym, z czego: 4 poważne wypadki, 743 wypadki i 1272 incydenty. Tabela 2 przedstawia liczbę poszkodowanych [zabitych i ciężko rannych) w zdarzeniach w 2017 r. w stosunku do roku 2016.

Liczbę i strukturę zdarzeń z podziałem na kategorie przedstawiają poniższe tabele 1 i 3.

Tabela 1. Zdarzenia zgłoszone Komisji w 2017 r. w stosunku do roku 2016.

Rodzaj zdarzenia (PW - poważny wypadek, W - wypadek, [*incydent)	2016	2017	Zmiana 2017/2016
PW [kat. A)	2	4	+100,0%
W (kat. B)	688	743	+8,0 %
I (kat C)	853	1272	+49,1%

Tabela 2. Poszkodowani w zdarzeniach w 2017 r. w stosunku do roku 2016.

Poszkodowani	2016	2017	Zmiana 2017/2016
Zabici	174	172*)	- 1,1%
Ciężko ranni	92	88	-4,3%

*) Łączna liczba zabitych wg informacji przekazanych na dzień sporządzenia Raportu (10 sierpnia 2018 r.) nie uwzględnia poszkodowanych zakwalifikowanych w decyzjach prokuratora jako samobójstwa lub próby samobójcze - z uwzględnieniem bocznic kolejowych.

Tabela 3 - Struktura zdarzeń w 2017 r. w stosunku do 2016 r. z podziałem na kategorie

Kwalfikacje przyczyny bezpośredniej

grafika

Wykres i. Struktura zdarzeń w 2017 r. z podziałem na

kategorie

grafika

Wykres 1 nie zawiera zdarzeń kolejowych zaistniałych w 2017 r. dla których nie ustalono kategorii do dnia 10 sierpnia 2018 r.

3.2 Zdarzenia w odniesieniu do których Komisja prowadziła bezpośrednio postępowanie zgłoszone do Agencji Kolejowej Unii Europejskiej (EUAR)

3.2.1 Poważny wypadek kategorii A18 zaistniały w dniu 4 kwietnia 2017 r. o godz. 17:34 na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii A zlokalizowanym w km 244,676 szlaku Zawadówka - podg. Uherka, w torze szlakowym nr 1, linii kolejowej nr 7

W dniu 4 kwietnia 2017 r. o godzinie 17:34 pociąg pasażerski ROJ 22317 relacji Lublin - Chełm, obsługiwany elektrycznym zespołem trakcyjnym (e.z.t.) serii EN57-1292 (numery EVN pojazdów kolejowych biorących udział w zdarzeniu PL - PREG 94 51 2 121 995-6 + EL- PRĘG 94 51 2 121 996-4 + PL - PREG 94 51 2 121 997-2), należącym do przewoźnika kolejowego "Przewozy Regionalne" Spółka z o.o., Oddział Świętokrzyski z siedzibą w Skarżysku - Kamiennej, na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii "A", usytuowanym w ciągu drogi powiatowej nr 104884L (nazwa i nr ulicy: Metalowa - Trubakowska nr 06229), na szlaku Zawadówka - posterunek odgałęźny Uherka linii kolejowej nr 7: Warszawa Wschodnia Osobowa - Dorohusk, tor szlakowy nr 1, w km 244,676 uderzył w samochód osobowy marki Toyota Yaris o numerze rejestracyjnym LC XXXXX, który wjechał na przejazd kolejowo-drogowy kategorii A bezpośrednio pod nadjeżdżający pociąg przy otwartych rogatkach przejazdowych. Pociąg prowadzony był przez maszynistę elektrycznych pojazdów trakcyjnych i kierownika pociągu - zatrudnionych w "Przewozy Regionalne" Spółka z o.o., Oddział Lubelski z siedzibą w Lublinie. Pojazd drogowy wjechał na ww. przejazd z prawej strony w kierunku jazdy pociągu i został uderzony pojazdem kolejowym e.z.t. nr EN57-1292 - prawą częścią kabiny "Ra", w przednią część samochodu osobowego z jego lewej strony.

Prowadzący pojazd kolejowy mijając wskaźnik W6a w km 243,750 odnoszący się do przejazdu kat. A w km 244,676 podał sygnał Rpl "Baczność" (926 m przed przejazdem). Od stacji Zawadówka kontynuował jazdę z prędkością wzrastającą, wzrost do 110 km/h - na odcinku ok. 1300 m - a następnie nastąpił powolny spadek prędkości do 105 km/h - na odcinku ok. 600 m - przy dopuszczalnej prędkości rozkładowej na tym odcinku 120 km/h (dopuszczalna aksymalna prędkość dla tego pociągu 110 km/h). Zbliżając się do przejazdu kategorii A, w km 244,676, w chwili gdy pociąg znajdował się w łuku, maszynista zobaczył pojazd drogowy zbliżający się w kierunku przejazdu kolejowodrogowego (był widoczny w ułamku sekundy pomiędzy budką dróżnika a ubikacją). Maszynista zobaczył podniesione rogatki i brak dróżnika na przejeździe kolejowym (oraz brak sygnału D8) w niewielkiej odległości przed przejazdem kolejowo- drogowym. Widoczność podniesionych rogatek przysłaniana była przez budynek strażnicy przejazdowej.

W tym momencie podał bardzo długi sygnał Rpl "Baczność" i w odległości ok. 50 m przed przejazdem wdrożył nagłe hamowanie pociągu, co potwierdza zapis rejestratora Hasler RT-9 zainstalowanego w pojeździe trakcyjnym, na którym został zarejestrowany nagły spadek prędkości (do v=Okm/h) do zatrzymania pojazdu. Pojazd kolejowy z prędkością około 105 km/h uderzył prawą częścią czoła e.z.t. od strony kabiny "Ra", w przednią część pojazdu drogowego. Uderzony pojazd drogowy marki Toyota Yaris zepchnięty został z przejazdu, na prawą stronę toru nr 1 w kierunku jazdy pociągu do rowu odwadniającego. Po uderzeniu samochód osobowy marki Toyota Yaris został zepchnięty na odległość 59,2 m od osi przejazdu kolejowego- drogowego i odrzucony na odległość 10 m od osi toru szlakowego nr 1 na prawą stronę w kierunku jazdy pociągu (w kierunku ul. Nadtorowej). Na przejeździe i na drodze dojazdowej do przejazdu brak było widocznych śladów hamowania samochodu. W samochodzie znajdowały się dwie osoby - kierująca pojazdem drogowym oraz pasażerka. Kierująca pojazdem drogowym poniosła śmierć na miejscu zdarzenia, ranna (niepełnoletnia) pasażerka w stanie ciężkim, została przetransportowana Pogotowiem Ratunkowym do Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Chełmie (zmarła w szpitalu w dniu 09.05.2017 r.).

Czoło pociągu zatrzymało się w km 245,121 w odległości 445 m od miejsca uderzenia, liczonego od osi przejazdu kolejowo-drogowego - wg protokołu oględzin z miejsca poważnego wypadku na przejeździe kolejowym. Brak możliwości dokładnego odczytania długości drogi hamowania pociągu wg. wskazań prędkościomierza e.z.t. (od momentu włączenia hamowania nagłego pociągu) z powodu nieprawidłowej rejestracji parametrów na taśmie prędkościomierza. W e.z.t. nr EN57-1292 komisja kolejowa stwierdziła widoczne uszkodzenia od strony kabiny "Ra": klawiatury (sprzęg elektryczny), sprzęgu mechanicznego, przewodów hamulcowych i roboczych, urwany zgarniacz torowy, urwany stopień strony prawej, uszkodzony reflektor prawy, napęd prędkościomierza oraz zasilanie obwodów rozrządu. Pasażerowie podróżujący pociągiem ROJ nr 22317 nie zostali poszkodowani. Samochód osobowy marki Toyota Yaris uległ całkowitemu zniszczeniu.

W związku z podjęciem przez Przewodniczącego PKBWK decyzji o przejęciu postępowania przez Zespół badawczy, na podstawie art. 28e, ust. 4 ustawy otransporcie kolejowym, Komisja w dniu 7 kwietnia 2017 r. zgłosiła ten fakt Agencji Kolejowej Unii Europejskiej ("EUAR") za pośrednictwem systemu informatycznego "ERAIL" i powyższe zdarzenie zostało zarejestrowane w bazie danych ERA pod numerem PL-5320. Z postępowania Komisja sporządziła raport nr PKBWK/01/2018.

Zalecenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych z raportu

nr PKBWK/01/2018

1) PKP PLK S.A. wdroży zmianę miejsca podawania przez dróżnika przejazdowego sygnału D8 na bardziej widoczne, co zostało wykazane w protokole z kontroli PKP PLK SA

2) PKP PLK S.A. dokona sprawdzenia poprawności działania radiołączności pociągowej na szlaku Zawadówka - Uherka linii nr 7.

3) PKP PLK S.A. wyegzekwuje obowiązek używania kamizelek ostrzegawczych przez dróżników przejazdowych.

4) PKP PLK S.A. w ramach działalności BHP:

a) doprowadzi warunki pracy dróżnika na przejeździe w km 244,676 linii nr 7 do zgodności z obowiązującymi przepisami, w szczególności z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. (Dz. U. z 2003 r. Nr 169 poz. 1650 z późn. zm.) i wyeliminuje nieprawidłowości, o których mowa w rozdziale III.l.3) (str. 56 Raportu),

b) w ramach systemowego podejścia do warunków pracy pracowników obsługi przejazdów - dokona sprawdzenia warunków pracy dróżników na wszystkich przejazdach kategorii A i w przypadku stwierdzenia niezgodności z powyższym rozporządzeniem podejmie stosowne działania korygujące.

5) W odniesieniu do systemu zarządzania bezpieczeństwem spółka PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. podejmie następujące działania:

a) na przejazdach kat A obsługiwanych z miejsca, dokonywać sukcesywnego sprawdzania z kabin pojazdów kolejowych z napędem, ze stanowiska maszynisty, widoczności sygnałów D8 podawanych przez dróżników; w przypadku stwierdzenia deficytu widoczności lub braku jej ciągłości należy podjąć stosowne działania korygujące i/lub zapobiegawcze,

b) w ramach kontroli widoczności sygnałów, dokonywać kontroli widoczności urządzeń rogatkowych otwartych na przejazdach wyposażonych w te urządzenia, w przypadku stwierdzenia ograniczonej widoczności lub braku jej ciągłości należy podjąć stosowne działania korygujące i/lub zapobiegawcze,

c) zwiększyć liczbę kontroli zespołowych w odniesieniu do przejazdów kat. A; podczas wyznaczania obiektów do powyższych czynności kontrolnych kierować się w szczególności zagrożeniami występującymi na przejazdach.

6) W ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem przewoźnik Przewozy Regionalne Sp. z o.o. zapewni:

a) bieżącą i okresową kontrolę poprawności zapisów wszystkich parametrów na taśmach rejestratorów elektromechanicznych pojazdów kolejowych z napędem,

b) w przepisach wewnętrznych wprowadzić obowiązek każdorazowego sprawdzania przez maszynistów poprawności zapisu parametrów na taśmach prędkościomierzy podczas wyjmowania taśmy z prędkościomierza; w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości - należy je odnotowywać w książkach pokóładowych pojazdów z napędem,

c) w ramach "Programu poprawy bezpieczeństwa" zwiększy liczbę kontroli taśm prędkościomierzy,

d) podejmie działania w zakresie zabudowy kamer czołowych w pojazdach kolejowych zgodnie z wydanym przez Prezesa UTK poleceniem nr DBK-550/R-03/KB/12 z dnia 30.05.2012 r., skierowanym do przewoźników kolejowych o obowiązku zainstalowania urządzeń rejestrujących - kamer cyfrowych lub wideo rejestratorów w pojazdach kolejowych nowo budowanych i będących w eksploatacji, zgodnie z rekomendacją PKBWK - Nr PKBWK-076-305/RL/R/11 z dnia 22.11.2011 r.

Zalecenia dotyczące przejazdu kolejowo-drogowego w km 244,676 linii nr 7 (tj. zalecenia PKBWK w punktach 1 i 4a) zdezaktualizują się po zrealizowaniu przez zarządcę infrastruktury decyzji o zmianie kategorii przejazdu z A na B i zakończeniu jego modernizacji (decyzja Zarządu PKP PLK S.A, wyrażona w Uchwale nr 40 /2018 z dnia 16.01.2018

3.2.2. Poważny wypadek kategorii A20 zaistniały w dniu 7 kwietnia 2017 r. o godz. 15:11 na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii C zlokalizowanym na szlaku jednotorowym Ozimek - Chrząstowice, w km 56,977, linii kolejowej nr 144

Miejsce zdarzenia: tor nr 1 na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii C w km 56,977 szlaku kolejowego Ozimek - Chrząstowice linii 144.

W dniu 7 kwietnia 2017 r. 11 na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii C krzyżującym ulicę Piotra Kuczki (droga powiatowa nr 1744.0) z linią kolejową nr 144 Tarnowskie Góry - Opole Główne (szlak kolejowy Ozimek - Chrząstowice) w km 56,977 doszło do najechania pociągu ekspresowego EIP 6102 zestawionego z elektrycznego zespołu trakcyjnego (e.z.t.) serii ED250-002 (Pendolino) na pojazd drogowy stojący na przejeździe kolejowo-drogowym. Pojazd drogowy składał się z ciągnika siodłowego Mercedes Actros oraz naczepy typu VS - Mont (laweta niskopodłogowa), na której znajdował się samochód ciężarowy. Pojazd drogowy poruszał się po ulicy, na której obowiązywał zakaz wjazdu samochodów ciężarowych - oznakowanej znakami B-5. W trakcie przekraczania przejazdu kolejowo-drogowego nastąpiło zawieszenie się lawety na przejeździe uniemożliwiające zjechanie pojazdu drogowego z przejazdu. Nadjeżdżający od strony st. Chrząstowice pociąg nr 6102 relacji Wrocław Gł.-Warszawa Wschodnia po załączeniu samoczynnej sygnalizacji przejazdowej (SSP) w km 56,977 i otrzymaniu informacji o prawidłowym działaniu urządzeń ostrzegających użytkowników drogi na przejeździe (2 światła białe w pionie na tarczy ostrzegawczej przejazdowej Top568) kontynuował jazdę z prędkością ok. 140 km/h. Po wyjeździe z łuku (tor znajduje się w łuku o promieniu R 1550 m od km 56,743-57,760) 229 m przed przejazdem kolejowo-drogowym w km 56,977 maszynista pociągu widząc przeszkodę na przejeździe w postaci stojącego pojazdu drogowego wdrożył nagłe hamowanie i podał sygnał "baczność" (Rpl). Pomimo wdrożonego hamowania nastąpiło najechanie pociągu nr 6102 na znajdujący się na przejeździe pojazd drogowy przy prędkości 117 km/h.

Uderzenie nastąpiło w tylną część ciągnika siodłowego oraz przód naczepy. W wyniku najechania nastąpiło wypięcie się naczepy od ciągnika siodłowego i odrzucenie na prawą stronę (patrząc w kierunku jazdy e.z.t. ED 250-002) ciągnika siodłowego oraz na lewą stronę naczepy z umieszczonym na niej samochodem ciężarowym. E.z.t. ED250-02 w wyniku uderzenia wykoleił się pierwszym wózkiem około 6 m za osią przejazdu na lewą stronę (patrząc w kierunku jazdy) i w stanie wykolejonym przejechał 266 m. Czoło prawidłowo osygnalizowanego pociągu zatrzymało się w km 56,705.

W związku z podjęciem przez Przewodniczącego PKBWK decyzji o podjęciu postępowania przez Zespół badawczy, na podstawie art. 28e, ust. 4 ustawy otransporcie kolejowym, Komisja zgłosiła ten fakt Agencji Kolejowej Unii Europejskiej ("EUAR"} za pośrednictwem systemu informatycznego "ERAIL" i powyższe zdarzenie zostało zarejestrowane w bazie danych ERA pod numerem PL-5325. Z postępowania Komisja sporządziła raport nr PKBWK/02/2018.

Zalecenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych z raportu nr PKBWK/02/2018

Zespół badawczy PKBWK rekomenduje wdrożenie następujących działań:

1. PKP PLK IZ w Opolu wspólnie z zarządcą drogi kołowej zlikwiduje istniejący załom profilu drogi w obrębie przejazdu w km 56,977 wynoszący, powyżej 9%, który występuje na połączeniu płyt przejazdowych z nawierzchnią bitumiczną drogi, do czasu likwidacji nieprawidłowości - przeprowadzą ocenę ryzyka i wprowadzą bezpieczną prędkość jazdy pociągów.

2. PKP Intercity S.A. wdroży polecenie Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego nr DBK- 550/R03/KB/12 z dnia 30.05.2012 r., skierowanego do przewoźników kolejowych o obowiązku zainstalowania urządzeń rejestrujących - kamer cyfrowych lub wideo rejestratorów w pojazdach kolejowych nowo budowanych i będących w eksploatacji, zgodnie z rekomendacją PKBWK - Nr PKBWK-076-305/RL/R/11 z dnia 22.11.2011 r.

3. PKP Intercity SA oraz pozostali przewoźnicy przeprowadzą i przeanalizują możliwość oraz formę użycia i zastosowania w elektrycznych zespołach trakcyjnych systemu ostrzegania pasażerów działającego w przypadku wdrożenia hamowania nagłego, w celu wyeliminowania uszkodzenia ciała podróżnych.

4. PKP PLK SA wprowadzi priorytet w uruchomieniu przez dyżurnych ruchu systemu "radio- stop" lub innego dowolnego środka mającego na celu natychmiastowe zatrzymanie pociągów w przypadku otrzymania informacji o przeszkodach na torze.

5. PKP PLK S.A. Zakład Linii Kolejowych w Opolu włączy system nagrywania na rejestratorze w centrali telefonicznej dyspozytorskiej prowadzonych rozmów pomiędzy dyspozytorami, a dyżurnymi ruchu.

6. PKP PLK S.A. dokonają sprawdzenia nagrywania na wszystkich urządzeniach DGT prowadzonych rozmów na terenie całej sieci pomiędzy dyżurnym a dyspozytorem.

7. PKP PLK S A wraz z MSWiA zakończy realizowany program umiejscowienia piktogramów w rejonie przejazdów kolejowo-drogowych informujących o możliwości powiadomienia Centrum Zarządzania Ruchem w przypadku zagrożenia na przejeździe.

8. W programie PKP PLK S.A. "Bezpieczny przejazd - Zatrzymaj się i żyj" i innych kampaniach społecznych zarządca infrastruktury wprowadzi informację dla użytkowników przejazdów o sposobie powiadamiania o zaistniałych zagrożeniach na przejazdach.

9. PKP PLK SA. zarządzi we wszystkich zakładach linii kolejowych dokonanie nadzwyczajnego przeglądu przejazdów kolejowo-drogowych pod względem prawidłowej niwelety drogi w stosunku do pomostu na przejazdach kolejowo-drogowych, a w przypadku stwierdzenia nierówności na przejazdach kolejowo-drogowych wystąpi do zarządcy drogi o ustawienie znaków A-1l "nierówna droga".

10. PKP Intercity S.A. zapewni w odniesieniu do użytkowanych pojazdów kolejowych z napędem, w tym pojazdów serii ED250, możliwość odczytu danych z rejestratorów pokładowych na miejscu zdarzenia przez pracowników prowadzących postępowania powypadkowe, w tym w szczególności zapewni oprogramowanie do analizy parametrów jazdy po zdarzeniach i zapewni w ramach wewnętrznych systemów zarządzania bieżącą analizę mającą na celu kontrolę pracy maszynistów.

11. PKP PLK SA uaktualni systemy zarządzania bezpieczeństwem w szczególności rejestr zagrożeń pod kątem możliwości występowania nieprawidłowych załomów w profilu podłużnym dróg kołowych na przejazdach kolejowo-drogowych i wynikających z tych zagrożeń.

12. PKP PLK S.A. zorganizuje kampanię medialną informującą kierowców o wprowadzeniu na przejazdach kolejowo-drogowych informacji o numerach telefonicznych, pod które należy dzwonić w przypadku zagrożenia.

13. Przewoźnicy i Zarządcy Infrastruktury w trakcie pouczeń okresowych oraz pouczeń doraźnych wdrożą w tematyce zasady obserwacji przez kierującego pojazdem kolejowym rejon w obrębie toru, po którym jedzie pojazd kolejowy odnośnie ich interpretacji i reakcji w przypadku zaobserwowanych nietypowych znaków dawanych przez osoby postronne mające na celu zatrzymanie pociągu.

14. W trakcie pouczeń okresowych oraz pouczeń doraźnych PKP PLK SA będzie kontynuowała tematykę stosowania systemu "radio - stop" lub innego alarmowego zatrzymywania pociągu oraz stanowczych reakcji na otrzymane informacje o zagrożeniach mających wpływ na bezpieczeństwo ruchu pociągów na stacjach i przyległych szlakach.

15. PKP PLK SA. Zakład Linii Kolejowych w Opolu podejmie działania mające na celu poprawę ergonomii stanowiska pracy dyżurnego ruchu stacji Ozimek.

16. PKP PLK SA Zakład Linii Kolejowych w Opolu dokona analizy ryzyka na przedmiotowym przejeździe, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości podejmie kroki zmierzające do podniesienia bezpieczeństwa na przejeździe.

17. Zarządca Drogi Krajowej uzupełni znaki F6 zabudowane przed skrzyżowaniem ulicy krajowej nr 46 z ulicą Kuczki w miejscowości Schodnia o informację o zakazie ruchu samochodów ciężarowych (wraz z tabliczką T2l "100 m" lub "za wyjątkiem dojazdu do bazy") przy wjeździe w ulicę P. Kuczki z obu kierunków (Fot. 22 str. 64, Fot. 23 str. 65).

18. W związku z wcześniejszymi wypadkami na przedmiotowym przejeździe (opisanymi w pkt. IV.l) oraz poważnym wypadkiem zaistniałym dnia 07.04.2017 r. Zarząd Dróg Powiatowych w Opolu jako zarządca drogi powiatowej nr 1744. Z obu stron przejazdu zabuduje znaki A-30 "inne niebezpieczeństwo" wraz z tabliczkami T-14d, które powinny poprzedzać znaki B-33 "ograniczenie prędkości" (Rys. 6 str. 33).

19. PKP Intercity S.A. w pojazdach typu ED 250 zamontuje zabezpieczenia na górnych półkach bagażowych w celu wyeliminowania przesuwania się bagaży wzdłuż półki i ich spadania na siedziska podróżnych podczas hamowania nagłego lub zadziałania siły odśrodkowej.

3.2.3. Incydent kolejowy kategorii C52 zaistniały w dniu 16 maja 2017 r. o godzinie 20:09 w stacji Podstolice, w torze stacyjnym nr 2, w km 262,500, linii kolejowej nr 3

Pociąg nr 773074 (relacji Poznań Franowo PFB - Konin) przewoźnika PKP CARGO S.A., prowadzony lokomotywą ET22-1154 podczas wjazdu z toru szlakowego nr 2 po minięciu semafora wjazdowego "Z", zatrzymał się na torze stacyjnym nr 2 stacji Podstolice, na którym znajdował się pociąg nr 773095 (relacji Konin - Poznań Franowo PFA) przewoźnika PKP CARGO

S.A. prowadzony lokomotywą SM42-1266 oczekujący na wyjazd w przeciwnym kierunku. Pociąg nr 773095 stał na torze stacyjnym nr 2 z powodu zaplanowanego wyprzedzania go przez pociąg PKP Intercity SA nr 17007. Semafor wjazdowy "Z" do stacji Podstolice dla pociągu nr 773074, mimo zajętego toru stacyjnego nr 2, wskazywał światło zielone ciągłe i dla tego pociągu został wyświetlony sygnał zezwalający na semaforze wyjazdowym "F", pozwalający na przejazd tego pociągu przez stację Podstolice bez zatrzymania. Czoła obu pociągów po zatrzymaniu znajdowały się w odległości 67 m. Maszynista pociągu nr 773074 do zatrzymania pociągu nie użył "radio - stopu".

W wyniku podjęcia przez Przewodniczącego PKBWK decyzji o przejęciu postępowania przez Zespół, uwzględniając postanowienia art. 28e, ust. 4 "Ustawy o transporcie kolejowym", Komisja w dniu 21 czerwca 2017 r. zgłosiła ten fakt Agencji Kolejowej Unii Europejskiej ("EUAR") za pośrednictwem systemu informatycznego "ERAIL" i powyższe zdarzenie zostało zarejestrowane w bazie danych ERAIL pod numerem PL-5362. Z postępowania Komisja sporządziła raport nr PKBWK/03/2018.

Zalecenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych z raportu

nr PKBWK/03/2018

Zespół badawczy PKBWK rekomenduje wdrożenie następujących działań:

1. Zarządcy infrastruktury dokonają przeglądu zabudowanych urządzeń SOT 2 pod kątem zainstalowania odbiorników MER 111401 /I i daty ich produkcji.

2. W przypadku zidentyfikowania urządzeń MER 111401/1 wyprodukowanych przed 1998 r. zarządcy infrastruktury dokonają pilnej ich wymiany na odbiorniki zalecane przez producentów, jednostki notyfikowane i posiadające świadectwa lub zezwolenia dopuszczenia do eksploatacji typu.

3. Do czasu wymiany wszystkich urządzeń MER 111401/1 na inne odbiorniki, zarządcy infrastruktury będą prowadzić szczególny nadzór nad sprawnością tych urządzeń i podejmą działania zmierzające do ograniczenia ryzyka wystąpienia zdarzeń i sytuacji potencjalnie niebezpiecznych, w tym prowadzenie kontrolki zajętości toru.

4. Zespół badawczy zaleca zwiększenie przez PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. liczby kontroli w obszarze urządzeń sterowania ruchem kolejowym, w szczególności o aspekty związane z wdrożeniem skutecznych mechanizamów monitorowania i weryfikacji skuteczności wykonywania zaleceń formułowanych po kontrolach stanu technicznego i poprawności działania urządzeń sterowania ruchem kolejowym jak stanowią zapisy w Systemie Zarządzania Bezpieczeństwem w przypadku urządzeń posiadających ograniczenia eksploatacyjne.

5. Zarządcy infrastruktury dokonają aktualizacji dokumentacji techniczno - ruchowych urządzeń sterowania ruchem kolejowym.

6. PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. Zakład Linii Kolejowych w Poznaniu doprecyzuje zapisy Regulaminu Technicznego Stacji Podstolice w zakresie sposobu obserwacji pociągów przez dyżurnego ruchu.

7. PKP Cargo S.A. wdroży:

a) zalecenie zawarte w Raporcie PKBWK nr PKBWK/1/2015 zatwierdzonego uchwałą nr 4/PKBWK/2015 z dnia 27 lipca 2015 r. o treści: PKP Cargo S.A. podejmie działania zmierzające do przestrzegania zasady stosowania autoryzowanych przez producentów materiałów eksploatacyjnych do prędkościomierzy, w tym taśm rejestrujących,

b) polecenie Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego nr DBK-550/R-03/KB/12 z dnia 30.O5.2012 r., skierowanego do przewoźników kolejowych o obowiązku zainstalowania urządzeń rejestrujących - kamer cyfrowych lub wideo rejestratorów w pojazdach kolejowych nowo budowanych i będących w eksploatacji, zgodnie z rekomendacją PKBWK - Nr PKBWK-076-305/RL/R/11 z dnia 22.11.2011 r.

8. W ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem, zarządcy infrastruktury opracują program analizy ryzyka dla systemów urządzeń eksploatowanych wg zasad, które nie stanowiły obowiązku dopuszczenia tych urządzeń przez Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego (w tym urządzeń typu MER-111401 i MER-111404}, lecz decyzji wewnętrznej zarządcy infrastruktury i opinii Instytutu Kolejnictwa. W przypadku oceny negatywnej - podejmą stosowne działania.

9. W ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem PKP Cargo SA uzupełni rejestr zagrożeń o następujące elementy:

a) nieprawidłowości w zakresie działania urządzeń sterowania ruchem kolejowym,

b) nieprawidłowości w zakresie realizacji zaleceń Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych.

3.2.4. Poważny wypadek kategorii AO4 zaistniały w dniu 30 sierpnia 2017 r. o godz. 21:53 w stacji Smętowo, w torze stacyjnym nr 2, w km 457,485, linii kolejowej nr 131

Dnia 30.O8.2017 r. o godzinie 21:40, ze stacji Morzeszczyn w kierunku stacji Smętowo odjechał pociąg towarowy TMS 564024 - przewoźnika STK S.A. Wrocław, prowadzony przez maszynistę spalinowych pojazdów trakcyjnych. Pociąg zestawiony z lokomotywy spalinowej serii S200-303 i 6-ciu wagonów. O godzinie 21:48 ze stacji Morzeszczyn również w kierunku stacji Smętowo, po tym samym torze jako drugi pociąg, odjechał pociąg pasażerski MPE 54170 "POGORIA" przewoźnika PKP Intercity S.A., który miał przez stację Smętowo przejechać bez zatrzymania po torze stacyjnym nr 2, prowadzony przez maszynistę elektrycznych pojazdów trakcyjnych. Pociąg zestawiony z lokomotywy oraz 11 wagonów i lokomotywy EP07-395 o numerze EVN PL- PKPIC 91511140088 - 2. Oba pociągi znajdowały się na szlaku Morzeszczyn - Smętowo i poruszały się na podstawie nadawanych sygnałów przez semafory wieloodstępowej blokady samoczynnej typu Eac (dalej zwanej sbl). W tym czasie z przeciwnego kierunku od strony stacji Twarda Góra torem nr 1 do stacji Smętowo, zbliżał się pociąg towarowy TDE 752009 przewoźnika PKP CARGO S.A., który miał przez stację Smętowo przejechać bez zatrzymania po torze stacyjnym nr 1. Dyżurny ruchu oraz nastawniczowie stacji Smętowo zgodnie z Regulaminem Technicznym Posterunku Ruchu oraz obowiązującymi instrukcjami zarządcy PKP PLK S.A. przygotowali drogę przebiegu, wyświetlając sygnały zezwalające na semaforach:

- A1/2 - sygnał S2 (jedno światło zielone ciągłe), X - sygnał S2 (jedno światło zielone ciągłe) dla pociągu TDE 752009 na przejazd bez zatrzymania po torze nr 1;

- Z1/2 - sygnał S13 (dwa światła pomarańczowe ciągłe) dla pociągu TMS 564024 na wjazd na tor główny dodatkowy nr 32.

Pociąg TMS 564024 na stację Smętowo wjechał na tor nr 32 o godzinie 21:51 i poruszał się po tym torze z prędkością jednostajną ok. 17 km/h, przez całą drogę przebiegu. W tym czasie do stacji Smętowo zbliżał się pociąg pasażerski MPE 54170, dla którego po przygotowaniu drogi przebiegu (przejazd bez zatrzymania) na semaforze wjazdowym Z1/2 podany został sygnał S2 (jedno światło zielone ciągłe) i na semaforze wyjazdowym C był podany sygnał S2 (jedno światło zielone ciągłe).

W momencie podawania sygnałów, pociąg pasażerski MPE 54170 znajdował się na przedostatnim odstępie sbl (fakt stwierdzony na nagraniu z wideorejestratora lokomotywy EP07-395). Pociąg TMS 564024 nie zatrzymał się przed wskazującym sygnał SI "Stój" (jedno czerwone światło) semaforem drogowskazowym L2 usytuowanym przy torze nr 32.

Maszynista pociągu TMS 564024 w momencie, gdy czoło pociągu znajdowało się na wysokości semafora L2 zorientował się, że na semaforze nadawany jest sygnał SI "Stój", zbyt późno uruchomił hamowanie nagłe, co spowodowało, że pociąg kontynuował jazdę w kierunku rozjazdu nr 24 i czoło pociągu zatrzymało się 38 m za semaforem drogowskazowym L2.

Pociąg MPE 54170 w tym samym czasie jechał torem stacyjnym nr 2 i za ukresem rozjazdu nr 24 przy prędkości 110 km/h doszło do jego starcia (prawą stroną lokomotywy EP07-395) z lewą stroną lokomotywy S200-303 pociągu TMS 564024, znajdującej się poza ukresem (wskaźnik W17) na rozjeździe nr 24. W wyniku starcia doszło do wykolejenia lokomotywy i siedmiu wagonów osobowych pociągu MPE 54170 na lewą stronę w międzytorze torów nr 1 i 2. Czoło pociągu MPE 54170 zatrzymało się w kilometrze 457,270 w odległości 184 metry od miejsca starcia. Wykolejenie pociągu MPE 54170 spowodowało uszkodzenie toru nr 1 i jego urządzeń kontroli niezajętości, co w konsekwencji doprowadziło do automatycznej zmiany obrazu na semaforze wjazdowym PM2 z sygnału S2 (zielone ciągłe) na sygnał SI (czerwone ciągłe) dla pociągu towarowego TDE 752009, który zatrzymał się przed tym semaforem. Dyżurny ruchu stacji Smętowo po usłyszeniu huku i dostrzeżeniu tumanu kurzu zorientował się, że doszło do wypadku. Po nieudanych próbach wywołania przez radiotelefon maszynistów pociągów MPE 54170 i TMS 564024 telefonicznie, pod nr alarmowy "112", zawiadomił służby ratownicze o wypadku kolejowym i zażądał przybycia Ratownictwa Medycznego, Straży Pożarnej i Policji. Następnie powiadomił dyżurnych ruchu stacji Morzeszczyn i Twarda Góra, żeby nie wyprawiali w kierunku Smętowa żadnych pociągów. Pociągi miały osygnalizowane czoło pociągu sygnałem Pcl (trzy białe światła), na końcu pociągu MPE nr 54170 sygnałem Pc5 (dwa czerwone światła), a pociąg TMS 564024 sygnałem Pc5 (dwie tarcze odblaskowe). Dla usuwania skutków wypadku tory stacyjne nr 1, nr 2, nr 31 i nr 32 zostały zamknięte. W wyniku wypadku 28 pasażerów pociągu MPE 54170 zostało rannych w tym 10 ciężko rannych. Na miejsce zdarzenia przybyły jednostki Straży Pożarnej, Policji i Pogotowia Ratunkowego.

W wyniku podjęcia przez Przewodniczącego PKBWK decyzji o przejęciu postępowania przez Zespół badawczy, uwzględniając postanowienia art. 28e, ust. 4 "Ustawy o transporcie kolejowym", Komisja w dniu 06 września 2017 r. zgłosiła ten fakt Agencji Kolejowej Unii Europejskiej ("EUAR") za pośrednictwem systemu informatycznego "ERAIL" i powyższe zdarzenie zostało zarejestrowane w bazie danych ERAIL pod numerem PL-5422. Z postępowania Komisja sporządziła raport nr KBWK/03/2018.

Zalecenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych z raportu

nr PKBWK/03/2018

Zespół badawczy PKBWK rekomenduje wdrożenie następujących działań:

1. Spółka STK SA zrealizuje polecenie Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego nr DBK- 550/R03/KB/12 z dnia 30.O5.2012 r., skierowanego do przewoźników kolejowych o obowiązku zainstalowania urządzeń rejestrujących - kamer cyfrowych lub wideo rejestratorów w pojazdach kolejowych nowo budowanych i będących w eksploatacji, zgodnie z rekomendacją PKBWK - Nr PKBWK-076-305/RL/R/11 z dnia 22.11.2011 r.

2. W ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem Spółka STK SA:

a) dokona analizy i wyceny ryzyka dla przypadków prowadzenia kolejowych pojazdów trakcyjnych ze świadomym wyłączeniem urządzeń czujności SHP i CA oraz nie zastosowanie się do postanowień § 63 ust. 13 Instrukcji Ir-1 (R - l),

b) zwiększy w ramach programu poprawy bezpieczeństwa na kolejne lata: liczbę kontroli taśm prędkościomierzy oraz liczby jazd kontrolnych w kabinach pojazdów trakcyjnych,

c) zwiększy w ramach programu poprawy bezpieczeństwa na kolejne lata liczbę audytów bezpieczeństwa, w szczególności w odniesieniu do procesu przewozowego ze szczególnym uwzględnieniem nadzoru nad pracą maszynistów i rewidentów taboru.

3. Spółka STK S.A. zwiększy nadzór na pracą maszynistów pod kątem bezpieczeństwa kolejowego, a zwłaszcza prowadzenia pojazdów kolejowych z włączonymi urządzeniami SHP i CA.

4. PKP PLK S.A. w ramach pouczeń okresowych dla osób bezpośrednio związanych z prowadzeniem ruchu kolejowego położy szczególny nacisk na:

a) konieczność sprawdzania przez pracowników posterunków ruchu przed podaniem sygnału zezwalającego na semaforze, czy droga przebiegu jest przygotowana, tj. czy jest prawidłowo nastawiona i zabezpieczona i czy nie ma przeszkód do jazdy, do czego zobowiązuje § 40 ust. 1, 2 i 3 instrukcji 1r-1,

b) prawidłowe formułowanie telefonogramów i radiogramów zapowiadaczach,

c) dobrą praktykę informowania drogą radiową kierujących pojazdami kolejowymi przez pracowników posterunków ruchu o zmianach organizacji ruchu danego pociągu w obrębie stacji, w szczególności o nieplanowanym zatrzymaniu na stacji, w celu przepuszczania innych pociągów.

5. Spółka STK SA zweryfikuje poprawność wykonywanych przeglądów:

a) urządzeń radiołączności pociągowej wykonywanych przez podwykonawców i zwiększy nadzór nad wykonywaniem tych usług,

b) pojazdów trakcyjnych pod katem zgodności z zapisami Dokumentacji Systemu Utrzymania tej serii pojazdów i zwiększy nadzór nad wykonywaniem tych usług.

6. STK SA podejmie działania mające na celu nadzorowanie urządzeń radiołączności pociągowej pod kątem zgodności czasów tych urządzeń z czasem rzeczywistym.

7. Usytuowanie wskaźnika "W3" przy torze nr 2 w kilometrze 457,486 w stacji Smętowo nie znajduje uzasadnienia w obecnych przepisach wewnętrznych. PKP PLK SA Zakład Linii Kolejowych w Gdyni, na wniosek PKBWK, dokonał likwidacji tego wskaźnika w trakcie prowadzonego postępowania.

8. Zarządca infrastruktury PKP PLK SA. podejmie działania mające na celu dostosowanie przepisu wewnętrznego Ie-4 (WTB - E10) w zakresie dróg ochronnych uwzględniających przejazdy pociągów przez stację z różnymi prędkościami, wówczas gdy pociągi te wjeżdżają ze szlaku wyposażonego w wieloodstępową samoczynną blokadę liniową. Dla uzyskania skutecznej drogi ochronnej 50 m do ukresu rozjazdu Rz24 i Rz25 za semaforami drogowskazowymi L² i K² przy zwiększonej do 120 km/h prędkości przejazdu pociągów przez stację po torze głównym zasadniczym, zarządca rozważy możliwości przesunięcia semaforów w stronę nastawni Sm2 o minimum 28 metrów, lub nie przesuwając semaforów wybudować na przedłużeniu toru nr 32 i 31 kozły oporowe w odległości minimum 50 m za semaforami L² i K². Obecne zastosowanie drogi ochronnej jest zgodne z obowiązującymi przepisami wewnętrznymi zarządcy Ie-4 (WTB - E10).

9. W ramach systemowego podejścia do bezpieczeństwa zarządcy infrastruktury kolejowej dokonają analizy:

- zastosowanych dróg ochronnych na posterunkach ruchu o podobnych uwarunkowaniach organizacji ruchu z uwzględnieniem układu torowego,

- zasadności obecnie zabudowanych wskaźników W3.

10. Zarządca infrastruktury PKP PLK SA. do czasu zapewnienia drogi ochronnej dla przebiegu z ²32 i z ²3i przed ukresami zwrotnic 24 i 25, wprowadzi w Regulaminie Technicznym Posterunku Ruchu (RTPR) - stacji Smętowo:

a) przed przystąpieniem do przygotowania drogi przebiegu dla wjazdu pociągu na tor nr 2 od semafora Z dla przebiegu Zh, obowiązek upewnienia się przez dyżurnego ruchu o zatrzymaniu się pociągu po zrealizowaniu przebiegów na tor nr 32,

b) przed przystąpieniem do przygotowania drogi przebiegu dla wjazdu pociągu na tor nr i od semafora A dla przebiegu A¹, obowiązek upewnienia się przez dyżurnego ruchu o zatrzymaniu się pociągu po zrealizowaniu przebiegów na tor nr 31.

4. 

Zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa wydane przez Komisję w raportach rocznych na podstawie art. 281 ust. 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym

4.1 Zalecenia wydane w 2017 r. opublikowane w Raporcie Rocznym PKBWK za 2016 r.

Na podstawie art. 281 ust. 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych wydała w 2017 r. w Raporcie Rocznym za rok 2016 r. następujące zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa:

1) Przewoźnicy kolejowi i podmioty odpowiedzialne za utrzymanie pojazdów kolejowych w ramach posiadanych systemów zarządzania podejmą działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych rozerwaniem pociągu.

Zalecenie wynika z zanotowania dużej liczby zdarzeń kategorii C68 na sieci kolejowej oraz małego angażowania podmiotów utrzymujących i eksploatujących pojazdy kolejowe w analizę

i likwidację przyczyn pierwotnych, bezpośrednich i pośrednich powstawania tych incydentów, a także ryzykiem zbiegnięcia rozerwanych części składu pociągu.

2) Zarządcy infrastruktury kolejowej podejmą działania mające na celu minimalizację przyczyn i zapobieganie powstawania zdarzeń oraz poprawy organizacji w usuwaniu skutków tych zdarzeń na przejazdach kolejowo - drogowych i przejściach w poziomie szyn przez zarządcę infrastruktury kolejowej i służby ratownicze, przez wprowadzenie dodatkowych znakowań indentyfikacyjnych dla skrzyżowań w poziomie szyn, zawierających niezbędne infromacje dla operatora numeru alarmowego 112.

Umieszczenie dodatkowych informacji ma umożliwić szybki kontakt z zarządcą infrastruktury kolejowej, a w przypadku zaistnienia zdarzenia z udziałem pojazdu kolejowego, powodującego negatywne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego, mienia lub środowiska oraz innych nieprawidłowości, lub zagrożeń na przejeździe kolejowo-drogowym lub przejściu, umożliwić szybkie powiadomienie zainteresowanych służb do rozpoczęcia akcji ratowniczej przez operatora numeru alarmowego.

3) Zarządcy infrastruktury kolejowej podejmą działania mające na celu zmniejszenie liczby wypadków na przejazdach kolejowo-drogowych. Szczególnie do zwiększającej się liczby wypadków na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii A, B i D zarządcy infrastruktuiy kolejowej podejmą odpowiednie działania korygujące i zapobiegawcze zgodnie z funkcjonującymi systemami zarządzania bezpieczeństwem (SMS). Zarządcy powinni zakończyć realizację postanowień rozporządzenia Ministra Infrstruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r. w sprawie warunków technicznych jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie. Zalecenie wynika ze wzrostu liczby wypadków na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii A, B i D oraz obowiązku spełnienia postanowień przepisów wykonawczych dotyczących zapewnienia widoczności czoła pociągu z drogi publicznej.

4) Przewoźnicy kolejowi i zarządcy infrastruktury kolejowej podejmą działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych wyprawieniem, przyjęciem lub jazdą pojazdu kolejowego po niewłaściwie ułożonej niezabezpieczonej drodze przebiegu lub niewłaściwej obsłudze sterowania ruchem kolejowym.

Zalecenie wynika z dużego wzrostu liczby wypadków kategorii BO3 oraz incydentów C43. Zalecenia powyższe skierowano do Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego, który przekazał je do podmiotów rynku kolejowego, nad którymi Prezes UTK sprawuje ustawowy nadzór.

4.2 Zalecenia wydane w niniejszym Raporcie Rocznym za 2017 r.

Na podstawie art. 281 ust. 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych wydaje w niniejszym Raporcie Rocznym za rok 2017 r. następujące zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa:

1) Przewoźnicy kolejowi podejmą działania mające na celu wyeliminowanie zdarzeń kolejowych spowodownych niezatrzymaniem się pojazdu kolejowego przed sygnałem "Stój" lub w miejscu, w którym powinien się zatrzymać, albo uruchomienie pojazdu kolejowego bez wymaganego zezwolenia.

Zalecenie wynika ze znacznego wzrostu liczby zdarzeń kategii C44 oraz utrzymującej się dużej liczby zdarzeń kat. BO4. Przyczyny tych zdarzeń mogą być związane np. z wyszkoleniem maszynisty niewłaściwą techniką jazdy, przekraczaniem norm czasu pracy, brakiem znajomości szlaku itd.

2) Przewoźnicy kolejowi wykonujący przewozy towarowe i podmioty odpowiedzialne za utrzymanie wagonów towarowych (ECM) w ramach posiadanych systemów zarządzania podejmą działania mające na celu wyeliminowanie zdarzeń spowodowanych rozerwaniem pociągu lub składu manewrowego.

Zalecenie wynika ze znacznego wzrostu liczby zdarzeń kategorii C68 (rozerwanie pociągu lub składu manewrowego) na sieci kolejowej. Przewoźnicy kolejowi wykonujący przewozy towarowe i podmioty odpowiedzialne za utrzymanie wagonów towarowych (ECM) powinni zwiększyć nadzór oraz podejmować skuteczne działania mające na celu wyeliminowanie tego typu zdarzeń.

3) Zarządcy infrastruktury kolejowej podejmą działania zmierzające, aby w procesie projektowania prac modernizacyjnych lub rewitalizacyjnych linii kolejowych, weryfikowany był przez projektantów układ komunikacyjny dróg, jako całość funkcjonalnie połączoną z przejazdami kolejowymi. Podczas projektowania zasadne jest wykonanie projektu zmiany organizacyjnej układu takich dróg w odpowiednim obszarze oddziaływania w sąsiedztwie przejazdów kolejowo - drogowych w taki sposób, aby po przeorganizowaniu tego układu możliwe było przekierowanie ruchu na sąsiednie przejazdy tej samej lub wyższej kategorii w celu skanalizowania ruchu w jednym punkcie.

Działanie to powinno prowadzić do likwidacji zbędnych przejazdów kolejowo - drogowych, jak również należy dążyć do tego aby m.in. odległość między przejazdami kolejowo- drogowymi była nie mniejsza jak 3 km (§ 23 ust. 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r. w sprawie warunków technicznych jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie (Dz. U. z 2015 r. poz. 1744) zwanym dalej "rozporządzeniem 1744 w sprawie skrzyżowań".

Władze administracji lokalnej oraz zarządcy dróg powinni współpracować w zakresie osiągnięcia powyższego celu z zarządcą infrastruktury na danym obszarze objętym ww. pracami. W miejscu likwidacji przejazdu kat. D zapewnić, w przypadku ruchu pieszego, bezpieczną komunikację pieszą.

4) Zarządcy infrastruktury kolejowej będą kontynuować działania, mające na celu zmniejszenie liczby wypadków na przejazdach kolejowo-drogowych wszystkich kategorii: A, B, C i D. Zalecenie wynika ze wzrostu liczby wypadków w 2017 r. na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii A, B, C i D.

5) Zarządcy infrastruktury kolejowej wdrożą projekt dodatkowego znakowania indentyfikacyjnego przejazdów kolejowo - drogowych i przejść w poziomie szyn, zawierającego niezbędne informacje dla operatora numeru alarmowego 112, na wzór projektu wdrożonego przez PKP PLK SA

Zalecenie dotyczy zarządców infrastruktury kolejowej innych niż PKP PLKS.A,

Umieszczenie dodatkowych informacji umożliwia szybki kontakt z zarządcą infrastruktury kolejowej, a w przypadku zaistnienia zdarzenia z udziałem pojazdu kolejowego, powodującego negatywne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego oraz innych zagrożeń na przejeździe kolejowo-drogowym/przejściu, umożliwia szybkie powiadomienie zainteresowanych służb prowadzących akcje ratownicze.

6) Zarządcy infrastruktury kolejowej dokonają sprawdzenia zasadności umieszczenia znaków B-20 "STOP" przed przejazdami kolejowo-drogowymi kategorii D, na których są zachowane warunki widoczności i nie jest wymuszone ograniczenie prędkości pociągu (jak stanowi załącznik nr 3 część B pkt 7 rozporządzenia 1744 r. w sprawie skrzyżowań).

W przypadku niezasadności umieszczenia znaku B-20 "STOP" zarządcy infrastruktuiy zobowiążą zarządcę drogi do jego usunięcia.

Ustawienie znaku "STOP" przed przejazdem kolejowo-drogowym kategorii, na którym obowiązuje prędkość rozkładowa, mimo upewnienia się o braku zbliżania pociągu uniemożliwia płynny przejazd pojazdów drogowych. W określonych przypadkach niepłynny przejazd pojazdu drogowego może prowadzić do najechania pociągu na ten pojazd.

Zalecenia powyższe przekazuje się Prezesowi UTK, który spowoduje przekazanie tych zaleceń do końcowych adresatów - czyli podmiotów rynku kolejowego, nad którymi Prezes UTK sprawuje ustawowy nadzór.

5. 

Realizacja zaleceń wydanych w 2017 r. przez PKBWK (na podstawie informacji z Urzędu Transportu Kolejowego)

Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych otrzymała w dniu 27 kwietnia 2018 r. z Urzędu Transportu Kolejowego informację o realizacji zaleceń wydanych przez Komisję w 2017 r.

W celu usprawnienia wykonania zaleceń PKBWK przez podmioty rynku kolejowego w UTK opracowano ankietę. Informację o realizacji zaleceń Komisji, podmioty rynku kolejowego przekazały w formie ankiet Prezesowi UTK.

5.1. Analiza informacji dotyczących realizacji zaleceń.

Stan realizacji zaleceń na podstawie informacji przekazanych przez UTK przedstawia się następująco:

Zalecenia wydane przez PKBWK w 2017 r. Prezes UTK przekazał do realizacji 133 podmiotom. Wiele podmiotów pełni jednocześnie kilka funkcji, co oznacza, że spośród ww. podmiotów:

- 66 jest tylko certyfikowanym przewoźnikiem kolejowym (PK),

- 28 jest tylko podmiotem odpowiedzialnym za utrzymanie wagonów (ECM),

- 28 jest zarówno przewoźnikiem kolejowym jak i podmiotem odpowiedzialnym za utrzymanie wagonów (PK + ECM),

- 8 jest tylko autoryzowanym zarządcą infrastruktury kolejowej (ZI),

- 1 podmiot jest zarówno zarządcą infrastruktury jak i i podmiotem odpowiedzialnym za utrzymanie wagonów (ZI+ECM),

- 1 podmiot jest zarówno zarządcą infrastruktury jak i przewoźnikiem kolejowym (ZI + PK),

- 1 podmiot pełni wszystkie trzy funkcje: zarządcy (ZI), przewoźnika (PK) oraz podmiotu odpowiedzialnego za utrzymanie wagonów (ECM).

Wykres 2. Ogólne zestawienie odpowiedzi podmiotów na pismo (ankietę) Prezesa UTK

grafika

Zdecydowana większość, bo aż 124 (93%) podmioty, wypełniła formularz przygotowany przez Urząd Transportu Kolejowego informując o stanie realizacji konkretnego zalecenia, wykonując opis podjętych działań, wymienienie procedur i instrukcji wykorzystanych do przeprowadzenia analizy systemu zarządzania oraz o etapie i procencie realizacji.

Natomiast 9 podmiotów (7%) nie przekazało informacji na temat stopnia wdrożenia zaleceń powypadkowych lub działaniach zmierzających do ich realizacji, wśród nich znajduje się 5 podmiotów odpowiedzialnych za utrzymanie oraz 4 przewoźników kolejowych.

W stosunku do przedsiębiorstw sektora rynku kolejowego, których zalecenie dotyczyło, a którzy nie odnieśli się do niego w sposób zadawalający lub w ogóle nie przekazali informacji o stanie realizacji zaleceń, Prezes UTK wystosuje pisma w celu uzupełnienia i przedstawienia planu realizacji zaleceń. W przypadku braku właściwej reakcji ze strony podmiotów, Prezes UTK podejmie stosowne działania nadzorcze.

Wg informacji przekazanej przez UTK, pod każdym zaleceniem wskazano średni procent realizacji danego zalecenia, który na potrzeby oceny został obliczony jako średnia arytmetyczna na podstawie wartości zadeklarowanych przez podmioty rynku.

Pozytywna ocena realizacji zaleceń zawartych w raportach PKBWK została przyznana jedynie w sytuacji, gdy podmiotowi zaliczono wszystkie zalecenia, które go dotyczyły w danym raporcie.

Wykres 3. Ocena sposobu realizacji zaleceń z Raportu Rocznego za rok 2016 r.

grafika

Zalecenia "zaliczone" - tj. takie, gdzie w ocenie UTK, zadeklarowane działania 102 podmiotów rynku kolejowego zmierzają w kierunku prawidłowej realizacji zaleceń PKBWK.

Zalecenia "niezaliczone" - tj. takie, gdzie w ocenie UTK, zadeklarowane propozycje działań 31 podmiotów nie prowadzą w kierunku realizacji zaleceń.

Tabela 4. Zestawienie ocen odpowiedzi podmiotów na realizację poszczególnych zaleceń z Raportu Rocznego 2016 r. (na podstawie informacji przekazanych przez UTK)

	Zalecenie 1 (PK+ECM)	Zalecenie 2 (ZI)	Zalecenie 3 (ZI)	Zalecenie 4 (PK+ZI)
Dotyczy	125	11	11	105
Oceniono pozytywnie	106	11	11	85
Oceniono negatywnie	19	0	O	20

W 2017 r. PKBWK wydała 4 zalecenia w Raporcie Rocznym za 2016 r. - średni procent zrealizowanych zaleceń wydanych przez Komisję zawarto w poniższej tabeli. Tabela 5. Stan realizacji zaleceń PKBWK wydanych w 2017 r. opublikowanych w Raporcie Rocznym PKBWK za 2016 r. (nα podstawie informacji przekazanych przez UTK]

Zalecenia wynikjące z Raportu Rocznego PKBWK za 2016 r. fwvd.w2017 r."l	Liczba podmiotów których dotyczy zalecenie	Stopień realizacji zaleceń*)			*) Nie określono etapu realizacji	*) Nie udzielono odpowiedzi (nie przesłano ankiety]	Średni procent (%) zrealizowanego zalecenia przez podmioty wymienione w kolumnie 2
		Zrealizo wane	W trakcie realizacji	Działania alternaty wne
1	2	3	4	5	6	7	8
Zalecenie 1	125	78	30	1	7	9	79
Zalecenie 2	11	nie dotyczy	11	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	38
Zalecenie 3	11	4	7	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	62
Zalecenie 4	105	64	32	2	2	5	78

^*) dotyczy liczby podmiotów

Wykres 4. Ocena sposobu realizacji zaleceń z Raportu nr PKBWK/01/2017

grafika

Zaliczone - w ocenie UTK, zadeklarowane działania 85 podmiotów rynku kolejowego zmierzają w kierunku prawidłowej realizacji zaleceń PKBWK.

Nie zaliczone - w ocenie UTK, zadeklarowane propozycje działań 20 podmiotów nie prowadzą w kierunku realizacji zaleceń.

Tabela 6. Zestawienie ocen odpowiedzi podmiotów na realizację poszczególnych zaleceń z Raportu nr PKBWK/01/2017 (na podstawie informacji przekazanych przez UTK)

	Zalecenie 1 (PK+ZI)	Zalecenie 2 (Zł]	Zalecenie 3a (ZI)	Zalecenie 3b (ZI)	Zalecenie 3c (PKP PLK]*	Zalecenie 3d (ZI]
Dotyczy	105	11	11	11	1	11
Oceniono pozytywnie	85	11	11	11	0	10
Oceniono negatywnie	20	0	0	0	1	1

(PKP PLK]* - oznacza PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

Tabela 7. Stan sposobu realizacji zaleceń PKBWK wydanych w Raporcie nr PKBWK/01/2017 [na podstawie informacji przekazanych przez JTK)

Zalecenia wynikjące z Raportu PKBWK/01/2017	Liczba podmiotów których dotyczy zalecenie	Stopień realizacji zaleceń*)			*) Nie okre - ślono etapu realizacji	*) Nie udzielono odpowiedzi (nie przesłano ankiety)	Średni procent (%) zrealizowanego zalecenia przez podmioty wymienione w kolumnie 2
		Zrealizo wane	W trakcie realizacji	Działania alternaty wne
1	2	3	4	5	6	7	8
Zalecenie 1	105	64	32	1	2	6	78
Zalecenie 2	11	8	2	nie dotyczy	1	nie dotyczy	70
Zalecenie 3 a	11	3	5	nie dotyczy	3	nie dotyczy	34
Zalecenie 3b	11	8	1	nie dotyczy	2	nie dotyczy	67
Zalecenie 3c	1	1	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	100
Zalecenie 3d	11	8	1	nie dotyczy	2	nie dotyczy	67

^*) dotyczy liczby podmiotów

Wykres 5. Ocena sposobu realizacji zaleceń z Raportu nr PKBWK/02/2017

grafika

Zaliczone - w ocenie UTK, zadeklarowane działania 10 podmiotów rynku kolejowego zmierzają w kierunku prawidłowej realizacji zaleceń PKBWK.

Nie zaliczone - w ocenie UTK, zadeklarowane propozycje działań 1 podmiotu nie prowadzą w kierunku realizacji zaleceń.

Tabela 8. Zestawienie ocen odpowiedzi podmiotów na realizację poszczególnych zaleceń z Raportu nr PKBWK/02/2017 (na podstawie informacji przekazanych przez UTK)

	Zalecenie 1 (ZI)	Zalecenie 2 (PKP PLK)	Zalecenie 3 (PKP PLK)	Zalecenie 4 (PKP PLK)	Zalecenie 5 (PKP PLK)	Zalecenie 6 (ZI)
Dotyczy	11	1	1	1	1	11
Oceniono pozytywnie	11	1	1	1	1	11
Oceniono negatywnie	0	0	0	0	0	0

	Zalecenie 7 (PKP PLK)	Zalecenie 8 (20	Zalecenie 9 (PKP PLK)	Zalecenie 10 (Zł)	Zalecenie 11 (zo
Dotyczy	1	11	1	11	ll
Oceniono pozytywnie	1	11	1	11	10
Oceniono negatywnie	0	0	0	0	1

Tabela 9. Stan sposobu realizacji zaleceń PKBWK wydanych w Raporcie nr PKBWK/02/2017 {no podstawie informacji przekazanych przez UTK)

Zalecenia wynikające z Raportu PKBWK/02/2017	Liczba podmiotów których dotyczy zalecenie	Stopień realizacji zaleceń *)			*) Nie okre ślono etapu realizacji	*) Nie udzielono odpowiedzi (nie przesiano ankiety)	Średni procent (%) zrealizowanego zalecenia przez podmioty wymienione w kolumnie 2
		Zrealizo wane	W trakcie realizacji	Działania alternaty wne
1	2	3	4	5	6	7	8
Zalecenie 1	11	2	2	nie dotyczy	7	nie dotyczy	20
Zalecenie 2	1	1	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	100
Zalecenie 3	1	1	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	100
Zalecenie 4	1	1	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	100
Zalecenie 5	1	1	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	100
Zalecenie 6	11	3	nie dotyczy	nie dotyczy	8	nie dotyczy	20
Zalecenie 7	1	nie dotyczy	1	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	80
Zalecenie 8	11	9	1	nie dotyczy	1	nie dotyczy	70
Zalecenie 9	1	1	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	100
Zalecenie 10	11	8	1	nie dotyczy	2	nie dotyczy	64
Zalecenie 11	11	7	1	nie dotyczy	2	1	71

^*) dotyczy liczby podmiotów

Wykres 6. Ocena sposobu realizacji zaleceń z Raportu nr PKBWK/03/2017

grafika

Zaliczone - w ocenie UTK, zadeklarowane działania 12 podmiotów rynku kolejowego zmierzają w kierunku prawidłowej realizacji zaleceń PKBWK.

Nie zaliczone - w ocenie UTK, zadeklarowane propozycje działań 1 podmiotu nie prowadzą w kierunku realizacji zaleceń.

Tabela 9. Zestawienie ocen odpowiedzi podmiotów na realizację poszczególnych zaleceń z Raportu nrPKB WK/03/2017 (na podstawie informacji przekazanych przez UTK)

	Zalecenie 1 (ZI)	Zalecenie 2 PO	Zalecenie 3 (ZI)	Zalecenie 4 (PKP PLK)	Zalecenie 5 (ZI)	Zalecenie 6 (PKP PLK)	Zalecenie 7a (PKP Cargo S.A.)	Zalecenie 7b (PKP Cargo SA, *Orlen KolTrans)	Zalecenie 8 (ZI)	Zalecenie 9a (PKP Cargo SA)	Zalecenie 9b [PKP Cargo S.A.)
Dotyczy	11	11	11	1	11	1	1	2	11	1	1
Oceniono pozytywnie	11	11	11	1	11	0	1	2	11	1	1
Oceniono negatywnie	0	0	0	0	0	1	0	0	0	0	0

*Orlen KolTrans - oznacza Orlen KoITrans Sp. z o.o.

Tabela 10. Stan realizacji zaleceń PKBWK wydanych w Raporcie nr PKBWK/03/2017

[na podstawie informacji przekazanych przez UTK)

Zalecenia wynikjące z Raportu PKBWK/0/2017	Liczba podmiotów których dotyczy zalecenie	Stopień realizacji zaleceń")			') Nie określono etapu realizacji	*) Nie udzielono odpowie -dzi (nie przesłano ankiety)	Średni procent (%) zrealizowanego zalecenia przez podmioty wymienione w kolumnie 2
		Zrealizo wane	W trakcie realizacji	Działania alternaty wne
1	2	3	4	5	6	7	8
Zalecenie 1	11	4	nie dotyczy	nie dotyczy	7	nie dotyczy	28
Zalecenie 2	11	1	2	nie dotyczy	8	nie dotyczy	8
Zalecenie 3	11	2	1	nie dotyczy	8	nie dotyczy	12
Zalecenie 4	1	nie dotyczy	1	nie dotyczy	nie dotyczy	nic dotyczy	10
Zalecenie 5	11	2	9	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	31
Zalecenie 6	1	1	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	100
Zalecenie 7a	1	1	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	100
Zalecenie 7b	2	1	1	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	50
Zalecenie 8	11	1	3	nie dotyczy	7	nie dotyczy	17
Zalecenie 9a	1	1	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	100
Zalecenie 9b	1	1	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyc2y	nie dotyczy	100

^*) dotyczy liczby podmiotów

Wykres 7. Ocena realizacji zaleceń z Raportu nr PKBWK/05/2017

grafika

Zaliczone - w ocenie UTK, zadeklarowane działania 55 podmiotów rynku kolejowego zmierzają w kierunku prawidłowej realizacji zaleceń PKBWK.

Nie zaliczone - w ocenie UTK, zadeklarowane propozycje działań 50 podmiotów nie prowadzą w kierunku realizacji zaleceń.

Tabela 11. Zestawienie ocen odpowiedzi podmiotów na realizację poszczególnych zaleceń z Raportu nr PKBWK/02/2017 (nα podstawie informacji przekazanych przez UTK)

	Zalecenie 1 (PK+ZI)	Zalecenie 2 (PK+ZI)	Zalecenie 3 (21)	Zalecenie 4 (21)	Zalecenie 5 (PKP Cargo SA, ORLEN KolTrans)
Dotyczy	105	105	11	11	2
Oceniono pozytywnie	57	88	11	11	2
Oceniono negatywnie	48	17	0	0	0

Tabela 12. Stan realizacji zaleceń PKBWK wydanych w Raporcie nr PKBWK/05/2017

(nα podstawie informacji przekazanych przez UTK)

Zalecenia wynikjące z Raportu PKBWK/01/2017	Liczba podmiotów których dotyczy zalecenie	Stopień realizacji zaleceń *1			*) Nie określono etapu realizacji	*) Nie udzielono odpowiedzi (nie przesłano ankiety)	Średni procent (%) zrealizowanego zalecenia przez podmioty wymienione w kolumnie 2
		Zrealizo wane	W trakcie realizacji	Działania alternaty wne
1	2	3	4	5	6	7	8
Zalecenie 1	105	18	41	12	30	4	36
Zalecenie 2	105	31	50	5	15	4	47
Zalecenie 3	11	2	nie dotyczy	nie dotyczy	9	nie dotyczy	18
Zalecenie 4	11	1	2	nie dotyczy	8	nie dotyczy	15
Zalecenie 5	2	1	1	nie dotyczy	nie dotyczy	nie dotyczy	50

*) dotyczy liczby podmiotów

Szczegółowe omówienie realizacji zaleceń wydanych przez Komisję w 2017 r. zawarte jest w załączniku do niniejszego Raportu Rocznego, opracowanym na podstawie informacji zwrotnej z Urzędu Transportu Kolejowego.

5.2. Podsumowanie z realizacji zaleceń Komisji (na podstawie stanowiska Prezesa UTK)

Prezes UTK, analizując zgromadzone dane, dotyczące realizacji zaleceń, uzyskane od autoryzowanych zarządców infrastruktury kolejowej, certyfikowanych przewoźników kolejowych, podmiotów odpowiedzialnych za utrzymanie oraz podmiotów działających na podstawie świadectw bezpieczeństwa stwierdza, że:

- należy pozytywnie ocenić poziom realizacji zaleceń przez podmioty funkcjonujące w oparciu o system zarządzania bezpieczeństwem lub inny przyjęty system zarządzania (zarządcy infrastruktury, przewoźnicy kolejowi, użytkownicy bocznic),

- należy zwrócić uwagę na podnoszenie świadomości podmiotów kolejowych oraz zatrudnionych przez nich pracowników w kwestii odpowiedzialności za stan bezpieczeństwa w transporcie kolejowym.

W ramach nadzoru nad realizacją zaleceń wydanych przez Komisję, a kierowanych do Prezesa UTK, Prezes UTK na podstawie realizowanego nadzoru uzyskał infromację, jakie środki zapobiegawcze i działania zmierzające do poprawy bezpieczeństwa zostały wdrożone lub są wdrażane przez poszczególnych uczestników rynku kolejowego.

W stosunku do podmiotów, których zalecenie dotyczyło, a które nie udzieliły odpowiedzi oraz tych, dla których nie przyjęto proponowanego sposobu realizacji zaleceń, Prezes UTK wystosuje wezwania, mające na celu uzyskanie informacji zwrotnej o sposobie realizacji zaleceń. W przypadku braku odpowiedzi na wezwania, w ramach swoich kompetencji nadzorczych nad realizacją zaleceń wydawanych przez Przewodniczącego Komisji, Prezes UTK podejmie dalsze działania nadzorcze.

6. 

Analiza zdarzeń zaistniałych w 2017 r.

Wzrost ogólnej liczby zdarzeń

W roku 2017 ogólna liczba zdarzeń zgłoszonych Komisji przez zarządców infrastruktury i użytkowników bocznic kolejowych właściwych dla miejsca zdarzenia zwiększyła się o 30,8 % w stosunku do roku 2016 r. z czego:

- odnotowano 4 poważne wypadki, w odniesieniu do których Komisja prowadziła postępowanie (w 2016 r. odnotowano 2 poważne wypadki kolejowe),

- liczba wypadków wzrosła o 8,0 %,

- liczba incydentów wzrosła o 49,1 %.

Wypadki

Wzrost liczby wypadków nastąpił w 19 kategoriach (z 40 wszystkich zdarzeń kategorii B). Największy wzrost liczby wypadków nastąpił w następujących kategoriach:

* B12 - uszkodzenie lub nieprawidłowe zadziałanie urządzeń sterowania ruchem kolejowym - z 1 do 3 wypadków - tj. wrost o 200%,

* B28 - najechanie na leżące [przewrócone) drzewo na tor lub uszkodzoną sieć trakcyjną [uszkodzenie odbieraków prądu na pojazdach trakcyjnych) spowodowanych silnymi porywistymi wiatrami [w 2016 r. zaistniało 5 zdarzeń; w 2017 r. - 15 zdarzeń) -o 200%,

* B17 - niewłaściwe załadowanie, rozładowanie, nieprawidłowości w zabezpieczeniu ładunku lub inne nieprawidłowości w czynnościach ładunkowych (w 2016 r. zaistniało zdarzenia; w 2017 r. - 8 zdarzeń) - o ponad 166%,

* B30 - złośliwe, chuligańskie lub lekkomyślne występki (np. obrzucenie pociągu kamieniami, kradzież ładunku z pociągu lub składu manewrowego będącego w ruchu, ułożenie przeszkody na torze, dewastacja nawierzchni) z 3 do 6 wypadków - o 100%,

* B37 - rozerwanie się pociągu lub składu manewrowego, które spowodowało zbiegnięcie wagonów (nie zaistniały w 2016 r.; w 2017 r. zaistniało 1 zdarzenie) - o 100%,

* B05 - nie zachowanie ostrożności po minięciu przez pojazd kolejowy samoczynnego semafora odstępowego wskazującego sygnał "Stój" (nie zaistniały w 2016 r.; w 2017 r.- zaistaniało 1 zdarzenie) - o 100%,

* B38 - wjechanie w obniżoną sieć trakcyjną, uszkodzonej w wyniku próby kradzieży drutu jezdnego i liny nośnej (nie zaistniało żadne zdarzenie w 2016 r.; w 2017 r.- 1 zdarzenie) - o 100%,

* B23 - najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy (inną maszynę drogową, maszynę rolniczą) lub odwrotnie poza przejazdami kolejowo-drogowymi na stacjach i szlakach lub na torze komunikacyjno-dojazdowym do bocznicy (w 2016 r. zaistaniało 6 zdarzeń; w 2017 r. -10 zdarzeń) - o ponad 66%,

* B00 - nałożenie się kilku przyczyn jednocześnie, tworząc równoważne przyczyny (w 2016 r. zaistaniało 12 zdarzeń; w 2017 r. - 19 zdarzeń) - o ponad 58%,

* B18 - najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy (inną maszynę drogową, maszynę rolniczą) lub odwrotnie na przejeździe kolejowo-drogowym z rogatkami - kat. A wg metryki przejazdowej - (w 2016 r. zaistniało 8 zdarzeń; w 2017 r. -11 zdarzeń) - o ponad 37%,

* B35 - zdarzenia z osobami związane z ruchem pojazdu kolejowego - wskakiwanie, wypadnięcie z pociągu, pojazdu kolejowego, silny dojazd lub gwałtowne hamowanie pojazdu kolejowego - (w 2016 r. zaistniało 22 zdarzenia; w 2017 r. - 30 zdarzeń) -o ponad 36%,

* B20 - najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy (inną maszynę drogową, maszynę rolniczą) lub odwrotnie na przejeździe kolejowo-drogowym wyposażonym w samoczynny system przejazdowy z sygnalizacją świetlną i bez rogatek (kat C) - z 22 do 27 - o ponad 22%.

Największy spadek liczby wypadków w stosunku do roku poprzedniego nastąpił w następujących kategoriach:

* BO6 - przekroczenie największej dozwolonej prędkości jazdy (w 2016 r. zaistniały 3 zdarzenia; w 2017 r. -1 zdarzenie) - o ponad 66%,

* B24 - pożar w pociągu, składzie manewrowym lub w pojeździe kolejowym (w 2016 r. zaistniały 3 zdarzenia; w 2017 r. - 1 zdarzenie) - o ponad 66%,

* B3l - najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na przejeździe kolejowo-drogowym lub przejściu strzeżonym (w 2016 r. zaistniało 6 zdarzeń; w 2017 r. - 2 zdarzenia) - o ponad 66%,

* BO7 - wykonanie manewru stwarzającego zagrożenie bezpieczeństwa ruchu pociągów (w 2016 r. zaistniały 4 zdarzenia; w 2017 r. - 2 zdarzenia) - o 50%,

* B15 - przedwczesne rozwiązanie drogi przebiegu lub uchylenie zamknięcia i przełożenie zwrotnicy pod pojazdem kolejowym [w 2016 r. zaistniały 24 zdarzenia; w 2017 r. - 12 zdarzeń) - o 50%,

* B16 - niewłaściwe zestawienie pociągu lub składu manewrowego (w 2016 r. zaistniały 2 zdarzenia; w 2017 11-1 zdarzenie) - o 50%.

Incydenty

W stosunku do roku poprzedniego, w 2017 11 po raz kolejny nastąpił znaczny wzrost liczby zgłoszonych incydentów o 49,1 %.

Wzrost liczby incydentów wynika między innymi z:

- wprowadzenia zmian rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. 11 w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym w zakresie kwalifikowania zdarzeń dotyczących rozerwania się pociągu lub składu manewrowego, które nie spowodowało zbiegnięcia wagonów jako incydentu kategorii C68, dotychczas zdarzenia tego typu traktowane były jako sytuacje potencjalnie niebezpieczne (trudności eksploatacyjne),

- zwiększenia liczby zdarzeń w kategoriach C64, C66, C68, (w roku 2016 r. w tych kategoriach zanotowano łącznie 276 incydentów, a w 2017 r. zanotowano w tych kategoriach łącznie 669 incydentów),

- objęcia statystyką zdarzeń kolejowych użytkowników bocznic kolejowych, zgodnie z późn. zm. wprowadzonymi do przepisów krajowych,

- bardziej rygoiystycznego kwalifikowania sytuacji potencjalnie niebezpiecznych jako incydenty przez komisje kolejowe, sytuacje uznawane do tej pory za trudności eksploatacyjne wskutek działań Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, Urzędu Transportu Kolejowego oraz zarządców infrastruktury i przewoźników kolejowych.

Wzrost liczby incydentów nastąpił w 15 kategoriach (z 27 wszystkich zdarzeń kategorii C).

Do obszarów, w których nastąpił wzrost liczby incydentów należą w szczególności:

* C42 - przyjęcie pojazdu kolejowego na stację na tor zamknięty lub zajęty (w 2016 11 nie zaistniały zdarzenia w tej kategorii; w 2017 11 - zaistniało 5 zdarzeń) - o 500%,

* C66 - niezatrzymanie się pojazdu drogowego przed zamkniętą rogatką (półrogatką) i uszkodzenie jej lub sygnalizatorów drogowych, na któiych załączone były sygnały ostrzegające o nadjeżdżającym pociągu, bez kolizji z pojazdem kolejowym (w 2016 r. zaistniały 52 zdarzenia w tej kategorii; w 2017 11 - zaistniało 171 zdarzeń) - o ponad 228%,

* C6l - zamach zbrodniczy (prowadzenie pociągu pod groźbą śmierci przez agresywnego napastnika, napaść fizyczna na maszynistę przez osobę postronną (w 2016 r. nie zaistniało żadne zdarzenie w tej kategorii; w 2017 r. - zaistaniały 2 zdarzenia) - o 200%,

* C69 - nałożenie się kilku przyczyn jednocześnie, tworząc równoważne przyczyny (w 2016 r. zaistniało 8 zdarzeń w tej kategorii; w 2017 r. - zaistniało 21 zdarzeń) - o ponad 162%,

* C68 - rozerwanie się pociągu lub składu manewrowego, które nie spowodowało zbiegnięcia wagonów (w 2016 r. zaistniało 161 zdarzeń w tej kategorii; w 2017 r. - 373 zdarzenia) - ponad 131%,

* C50 - niewłaściwe załadowanie, rozładowanie, nieprawidłowości w zabezpieczeniu ładunku lub inne nieprawidłowości w czynnościach ładunkowych (w 2016 r. zaistniało 11 zdarzeń w tej kategorii; w 2017 r. - zaistniały 25 zdarzenia) - o ponad 127%,

* C57 - pożar obiektu budowlanego i roślinności w bezpośrednim sąsiedztwie torów kolejowych, po których odbywa się normalny ruch kolejowy (w 2016 r. zaistniały 2 zdarzenia; w 2017 r. - 4 zdarzenia) - o 100%,

* C48 - przedwczesne rozwiązanie drogi przebiegu lub uchylenie zamknięcia i przełożenie zwrotnicy pod pojazdem kolejowym (w 2016 r. nie zaistniało żadne zdarzenie w tej kategorii; w 2017 r. - 1 zdarzenie) - o 100%,

* C52 - nieprawidłowe zadziałanie urządzeń sterowania ruchem kolejowym (w 2016 r. zaistniały 2 zdarzenia; w 2017 r. - 4 zdarzenia) - o 100%,

* C64 - złośliwe, chuligańskie lub lekkomyślne występki (np. obrzucenie pociągu kamieniami, kradzież ładunku z pociągu lub składu manewrowego będącego w ruchu, ułożenie przeszkody na torze, dewastacja urządzeń energetycznych, łączności, sterowania ruchem kolejowym lub nawierzchni oraz ingerencja w te urządzenia), bez poszkodowanych lub negatywnych konsekwencji dla mienia lub środowiska, stanowiące zagrożenie dla pasażerów lub pracowników pociągu (w 2016 r. zaistniały 63 zdarzenia; w 2017 r. - 125 zdarzenia) - o 98,4%,

* C44 - niezatrzymanie się pojazdu kolejowego przed sygnałem "Stój" lub w miejscu, w którym powinien się zatrzymać, albo uruchomienie pojazdu kolejowego bez wymaganego zezwolenia (w 2016 r. zaistniały 57 zdarzenia; w 2017 r. - 82 zdarzenia) - 0 43,9%.

Największy spadek liczby incydentów nastąpił w następujących kategoriach:

* C49 - niewłaściwe zestawienie pociągu (w 2016 r. zaistaniało 2 zdarzenia; w 2017 r. - 0 zdarzeń) - o 200%,

* C55 - pożar w pociągu lub w pojeździe kolejowym niepowodujący negatywnych skutków dla mienia lub środowiska, bez poszkodowanych (w 2016 r. zaistaniało i zdarzenie; w 2017 r. - 0 zdarzeń) - o 100%,

* C59 - niekontrolowane uwolnienie się towaru niebezpiecznego z wagonu lub opakowania wymagające interwencji władz lub zastosowania środków do likwidacji zagrożenia pożarowego, chemicznego, biologicznego na stacji lub na szlaku (w 2016 r. zaistaniało 15 zdarzeń; w 2017 r. - 1 zdarzenie} - o 93%.

Wykres 8. Statystyka zdarzeń w latach w 2015 ÷ 2017

grafika

Poszkodowani w zdarzeniach

W 2017 r. w porównaniu do roku 2016 r. liczba zabitych w zdarzeniach kolejowych zmniejszyła się o 1,1%, natomiast liczba ciężko rannych zmniejszyła się o 4,3% (Tabela 2 na str. 12). W grupie poszkodowanych (zabitych i ciężko rannych) przeważającą większość stanowią osoby potrącone przez pojazdy kolejowe przechodzące przez toiy w miejscach niedozwolonych lub na przejściach w poziomie szyn, osoby wskakujące i wyskakujące z pojazdów kolejowych w ruchu oraz osoby użytkownicy przejazdów kolejowo-drogowych. Odnotowano 1 osobę (pasażer), która poniosła śmierć w wyniku wsiadania do pociągu będącego już w ruchu oraz 1 pracownika pionu drogowego grupy szybkiego usuwania usterek wykonującego roboty torowe.

Poniżej zilustrowano na wykresie podstawowe dane dotyczące poszkodowanych (zabitych i rannych) w latach 2015 ÷ 2017 r.

Wykres 9. Liczba poszkodowanych w poważnych wypadkach i wypadkach w latach 2015 ÷ 2017

grafika

Zdarzenia na przejazdach koleiowo - drogowvch

W 2017 r. w porównaniu do roku 2016 r. nastąpił wzrost ogólnej liczby wypadków na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii A, B, C, D o ponad 8,7%, w tym:

- na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii A wzrost o 3 wypadki,

- na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii B wzrost o 1 wypadek),

- na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii C wzrost o wzrost o 6 wypadków,

- na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii D wzrost o ponad o 7 wypadków (obejmuje też użytkowników bocznic kolejowych).

Podstawowymi przyczynami zdarzeń przy przekraczaniu pojazdów kolejowo-drogowych są: niezachowanie należytej ostrożności, niedostosowanie prędkości do panujących warunków drogowych, nieprzestrzeganie znaków i innych sygnałów drogowych, brak reakcji na podawane przez maszynistę pociągu sygnały "baczność" przez kierującego pojazdem drogowym przy przekraczaniu przejazdu oraz w konsekwencji wjechanie na przejazd bezpośrednio pod nadjeżdżający pociąg. Z zanotowanych w ewidencji zdarzeń kolejowych PKBWK wynika, że zaistaniało ponad 30 zdarzeń kolejowych polegających na wjechaniu pojazdu drogowego w pociąg (w bok pojazdu kolejowego znajdującego się w składzie pociągu).

Jednak, w niektórych wypadkach na przejazdach kategorii A stwierdzono, że przyczyną zaistnienia wypadku było zbyt późne zamknięcie rogatek lub niezamknięcie rogatek przed wjazdem pociągu na przejazd kolejowo-drogowy.

Zwiększająca się liczba wypadków na przejazdach kat. A, B, C i D powinna mobilizować zarządców infrastruktury kolejowej do podejmowania odpowiednich działań korygujących

i zapobiegawczych zgodnie z funkcjonującymi systemami zarządzania bezpieczeństwem (SMS). Szczególnej analizie w ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem należy poddawać regulacje wewnętrzne (w tym regulaminy i metryki) dotyczące przejazdów kolejowo- drogowych kategorii A i B. W celu poprawy warunków przekraczania przejazdów kolejowo- drogowych zarządcy infrastruktury drogowej powinni dokonywać okresowych kontroli.

Wykres 10. Poważne wypadki i wypadki na przejazdach kolejowo-drogowych poszczególnych kategorii z udziałem pojazdów drogowych i kolejowych w latach 2015 ÷ 2017

7. 

Pozostałe aspekty związane z funkcjonowaniem Komisji w 2017 r.

W 2017 r. Komisja prowadziła statutową działalność realizując zaplanowane cele i wyzwania, na podstawie przyznanych środków finansowych na ten rok. W ramach przydzielonych środków finansowych zostało zwiększone zatrudnienie o 5 stałych członków Komisji.

W ramach swoich działań Komisja współpracowała z innymi komórkami Ministerstwa między innymi w zakresie analizy projektów aktów prawnych, programów branżowych, przygotowywania budżetu czy spraw organizacyjnych oraz spraw personalnych.

Działania Komisji dotyczyły m.in, współpracy z komisjami kolejowymi, zewnętrznymi organizacjami i przedsiębiorstwami w kraju i za granicą, a w szczególności z:

* Urzędem Transportu Kolejowego,

* komisjami kolejowymi prowadzącymi postępowania nadzorowane (wcześniej tj. do 1 marca 2016 r.) przez Przewodniczącego Komisji - 2 zdarzenia,

* prokuraturami i policją, na miejscu zdarzenia i we wstępnym etapie postępowania zgodnie z zawartym porozumieniem i obowiązującymi przepisami,

* Agencją Kolejową Unii Europejskiej (EUAR) w zakresie uczestnictwa w posiedzeniach plenarnych i konferencjach organizowanych przez Agencję, wymiany informacji oraz i<r oli *«nU s-% «/iU « »L T7T I A FI.

- Grupy "Peer review", której celem jest wypracowanie koncepcji metody dokonywania okresowych przeglądów funkcjonowania organów dochodzeniowych tzw. "peer review",

- spotkaniu Grupy roboczej z udziałem przedstawicieli Agencji Kolejowej Unii Europejskiej i wybranych Krajowych Organów Dochodzeniowych (N1B),

- spotkaniach łączonych sieci krajowych organów dochodzeniowych (NIB) i sieci krajowych organów bezpieczeństwa (NSA),

- posiedzeniach plenarnych NIB,

- spotkanie bilateralne z krajowym organem dochodzeniowym Czeskiej Republiki D różni Inspekce,

- szkolenie z zakresu normy dotyczącej systemów zarządzania jakością ISO90°I:2015.

* organizatorami szkoleń i konferencji w zakresie prezentacji prac Komisji oraz sposobu prowadzenia dochodzeń związanych ze zdarzeniami kolejowymi (poważnymi wypadkami, wypadkami i incydentami) przez komisje kolejowe oraz udziału w spotkaniach i naradach w przedsiębiorstwach kolejowych, dotyczących oceny stanu bezpieczeństwa w transporcie kolejowym.

W 2017 r. Przewodniczący PKBWK Pan Tadeusz Ryś intensywnie angażował się i objął patronat nad realizacją projektu opracowanego przez zarządcę PKP PLK SA. (pierwsze inicjatywy i koncepcje Przewodniczącego PKBWK zgłoszone w 2011 r.), mającego na celu oznakowanie przejazdu kolejowo-drogowego / przejścia w poziomie szyn informacją o jego lokalizacji.

Projekt został zrealizowany i wdrożony w pierwszej połowie 2018 r.

PKP PLK S.A. nadała skrzyżowaniom w poziomie szyn Indywidualne Numery Identyfikacyjne (INI), naniesione na tylnej powierzchni znaku drogowego "Krzyż św. Andrzeja", ustawianego przed przejazdem kolejowo-drogowym lub przejściem oraz na obudowie napędu rogatkowego. Umieszczenie dodatkowych informacji umożliwia szybki kontakt z zarządcą infrastruktury kolejowej, a w przypadku zaistnienia zdarzenia (zagrożenia) w strefie przejazdu kolejowo- drogowego/przejścia umożliwia szybkie zatrzymanie pociągu i ewentualne powiadomienie zainteresowanych służb w razie konieczności rozpoczęcia akcji ratowniczej.

Działanie to może przyczynić się do minimalizacji skutków, a także zapobiegania powstawania awarii i zdarzeń kolejowych oraz usprawnienie organizacji ich usuwania.

Dostarczenie dodatkowych informacji odbywa się za pomocą naklejki zawierającej infromację:

Oznakowanie przejazdów i przejść w pozkxnie szyn wyposażonych w rogatki

grafika

(Źródło: PKP PLK SA)

wzór naklejki: żółte tło, czarne napisy gdzie;

* 003 - oznacza nr Unii kolejowej, odblaskowa naklejka w kolorze żółtym,

* 299 660 - oznacza lokalizację (km linii kolejowej 299,600],

* 112 - telefon alarmowy do powiadomienia służb, w przypadku zaistnienia zdarzenia na przejeździe kolejowo-drogowym,

* (22) 23 23 567; 606 968 563 - telefon do dyspozytora zarządcy infrastruktury kolejowej (PKP PLK S.A.), umożliwiający użytkownikowi przejazdu/przejścia przekazanie informacji do dyspozytora w przypadku stwierdzenia nagłego zdarzenia z udziałem pojazdu kolejowego, powodującego negatywne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego, mienia lub środowiska oraz innych nieprawidłowości, lub zagrożeń na przejeździe kolejowo- drogowym/przejściu.

Oznakowanie przejazdów i przejść w poziomie szyn niewyposaźonych w rogatki

grafika

(Źródło: PKP PLKS.A.)

W sprawę wdrożenia projektu dla całej sieci kolejowej oraz bocznic kolejowych w system ratownictwa zaangażowane były i są w szczególności:

- Główny Urząd Geodezji i Kartografii,

- PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.,

- Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji,

- Ministerstwo Zdrowia,

- Ministerstwo Infrastruktury.

Przewodniczący PKBWK Pan Tadeusz Ryś był inicjatorem i koordynatorem szczególnie we wstępnej fazie realizacji projektu. Należy podkreślić duże zangażowanie narodowego zarządcy infrastruktury kolejowej we wdrożeniu tego projektu. W celu skutecznego wykorzystania wdrożonego projektu w praktyce, zarządca infrastruktury kolejowej powinien nadal prowadzić kampanię medialną informującą kierowców o wprowadzeniu na przejazdach kolejowo- drogowych informacji o numerach telefonicznych, pod które należy dzwonić w przypadku zagrożenia. Powyższe dotyczy również pozostałych zarządców infrastruktury, którzy są w trakcie wdrażania projektu.

W 2016 r. weszły w życie zmiany do ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym, które mają istotny wpływ na funkcjonowanie Komisji w 2017 r. W odniesieniu do Komisji zmiany dotyczą następujących aspektów:

* objęcie użytkowników bocznic obowiązkiem natychmiastowego zgłaszania poważnych wypadków, wypadków i incydentów Komisji (art. 28g ust. 1),

* przejęcia nadzoru przez Prezesa UTK nad postępowaniami prowadzonymi przez komisje kolejowe (art. 13 ust. 1a, pkt 7a), do dnia 29 lutego 2016 r. nadzór ten sprawował Przewodniczący Komisji,

* ochrony prawnej członków Komisji w zakresie nieuczestniczenia w postępowaniach przed Sądem lub organem prowadzącym postępowanie karne w roli świadka i biegłego w zakresie spraw prowadzonych przez Komisję (art. 28a ust. 17),

* zwiększenie kompetencji członków Komisji w zakresie m.in. wstępu na obszar kolejowy, jazdy w kabinie pojazdów kolejowych i inspekcji zarządców, przewoźników i użytkowników bocznic po okazaniu legitymacji członka Komisji, w zakresie spraw bezpieczeństwa ruchu kolejowego, w wyniku zaistniałego zdarzenia (art. 28h ust. 2 pkt 7,8 i 9),

* objęcia szczególną ochroną prawną informacji, dowodów i zapisów z wysłuchania osób przez Komisję, w tym zakaz udostępniania ww. dokumementów oragnom procesowym, ani żadnym innym organom prowadzącym postępowanie (art. 28h ust. 4), chyba, że zgodę na ich udostępnienie wyda Sąd Okręgowy w Warszawie, jeżeli sąd ten uzna, że nadrzędny interes społeczny uzasadnia ich ujawnienie (art. 28h ust. 5).

Powyższe zmiany weszły w życie z dniem 1 marca 2016 r.

Rok 2017 jest pierwszym pełnym rokiem kalendarzowym, w którym użytkownicy bocznic kolejowych zostali zobowiązani do natychmiastowego zgłaszania poważnych wypadków, wypadków i incydentów Komisji oraz Prezesowi UTK, Powyższe spowodowało wzrost liczby zarejestrowanych zdarzeń w prowadzonej statystyce.

Natomiast zmiany dotyczące zwiększenia liczby członków stałych Komisji (art. 28a ust. 3] i struktury organizacyjnej, zostały doprecyzowane w zarządzeniu nr 29 Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 22 czerwca 2017 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (Dz. Urz. Min. Inf. i Bud. poz. 48]. Zgodnie z ww. zarządzeniem w skład Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych wchodzi dwunastu członków stałych. Struktura organizacyjna biura i oddziałów została określona na początku Raportu (w pkt 1.2].

8. 

Zadania PKBWK na rok 2018

W ramach bieżącej działalności Komisji w 2018 r. niezbędna będzie realizacja m.in. następujących działań:

* prowadzenie postępowań przez Komisję wynikających ze zmienionych przepisów krajowych (m. in. na liniach kolejowych i bocznic kolejowych),

* dalsze szkolenia członków stałych Komisji w celu uaktualnienia wiedzy,

* zakup aplikacji do odczytu parametrów jazdy pociągów - wybranych rejestratorów elektronicznych,

* uzupełnienie liczby członków stałych Komisji do określonej w zarządzeniu nr 29 Ministra z dnia 22 czerwca 2017 r.,

* aktualizacja i prowadzenie bazy danych zarejestrowanych zdarzeń kolejowych,

* aktualizacja listy Ministra, zawierającej doraźnych członków Komisji,

* wdrożenie przepisów RODO - od 25 maja 2018 r. obowiązuje Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.,

* współpraca z Urzędem Transportu Kolejowego, w szczególności w zakresie zaleceń przekazywanych do realizacji Prezesowi UTK zgodnie z jego kompetencjami i innych działań w zakresie poprawy bezpieczeństwa ruchu kolejowego,

* analiza wniosków skierowanych przez Prezesa UTK do Przewodniczącego Komisji o podjęcie decyzji w sprawie wszęcia postępowania przez Komisję,

* współpraca z innymi komórkami Ministerstwa Infrastruktury w obszarze projektowania zmian przepisów krajowych,

* udział w spotkaniach z przedstawicielami krajowych organów dochodzeniowych (NIB) innych krajów UE oraz Agencji Kolejowej Unii Europejskiej (EUAR) w ramach posiedzeń plenarnych i zespołów roboczych - wymiana doświadczeń i wiedzy,

* współpraca i udział w zespołach roboczych i szkoleniach organizowanych przez Agencję Kolejową Unii Europejskiej,

* współpraca z krajowym organem dochodzeniowym Drażni Inspekce w Republice Czeskiej,

* szkolenia członków Komisji w zakresie niezbędnym do realizacji jej zadań,

* udział spotkaniach z prokuratorami i policją,

* kontynuowanie prowadzenia szkoleń w ramach doskonalenia zawodowego przedstawicieli organów prowadzących postępowania karne, komisji kolejowych i Komisji,

* udział w eksperymentach procesowych związanych z zaistniałymi zdarzeniami,

* nadzór nad przestrzeganiem założeń budżetu Komisji na 2018 r.

9. 

Podsumowanie

W roku 2017 r. całkowita liczba zdarzeń zgłoszonych Komisji zwiększyła się o 30,8% w stosunku do roku poprzedniego.

W zakresie liczby wypadków nastąpił wzrost liczby zdarzeń (o 8,0%), liczba poważnych wypadków wzrost o 100%, a incydentów wzrost o 49,1%. W 2017 r. zaistniały dwa poważne wypadki na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii A, natomiast w roku poprzednim jeden na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii A, a drugi na przejeździe kategorii D. Duża liczba wypadków kategorii B00 (w 2017 r. - 19 tj. wzrost o 7 wypadków) oraz incydentów kategorii C69 (w 2017 r. - 21 tj. wzrost o 9 incydentów) świadczyć może to o braku wnikliwej analizy okoliczności i przyczyn wypadku lub incydentu, które powinny być wykonane podczas oględzin i badań na miejscu zdarzenia, jak również w całym procesie postępowania.

W tym samym okresie nastąpił spadek liczby poszkodowanych (zabitych iciężko rannych) w wypadkach o ponad 2,3%. Należy zwrócić uwagę na kategorię B34, która została uaktualniona na termin opracowania raportu tj. sierpień 2018 r. Liczba zdarzeń w tej kategorii jest znacznie mniejsza, niż zanotowana na dzień 31 grudnia 2017 r. z uwagi na zakończone postępowania prokuratury i zmianę zakwalifikowania części zdarzeń kategorii B34 na kategorię samobójstwo lub próbę samobójczą.

Wzrost liczby zdarzeń (wypadków i incydentów), wynika między innymi z objęcia statystyką zdarzeń kolejowych użytkowników bocznic kolejowych oraz bardziej rygorystycznego kwalifikowania sytuacji potencjalnie niebezpiecznych jako incydenty przez komisje kolejowe, a także wprowadzenia zmian w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym w zakresie kwalifikowania zdarzeń dotyczących rozerwania się pociągu lub składu manewrowego, które nie spowodowało zbiegnięcia wagonów jako incydentu kategorii C68. Zdarzenia tego typu przed wprowadzeniem zmian w rozporządeniu, traktowane były jako sytuacje potencjalnie niebezpieczne (trudności eksploatacyjne). Rozerwania stanowią ponad 18% ogólnej liczby zdarzeń kolejowych zaistniałych w 2017 r.

W 2017 r. w systemie Ewidencji Zdarzeń Kolejowych [EwZd), zanotowano znaczny wzrost liczby incydentów zgłoszonych do PKBWK, (o ponad 49 % w stosunku do roku 2016). W odniesieniu do wypadków zaistniałe incydenty generują mniejsze straty materialne i mniejszą liczbę osób poszkodowanych. Niemniej jednak ich wzrost stanowi istotną informację o istniejących zagrożeniach, które podmioty rynku kolejowego powinny poddać monitorowaniu. Incydenty kategorii C54, C64, C68 stanowią łącznie ponad 61 % wszystkich incydentów zaistniałych w 2017 r.

Na szczególną uwagę zasługuje wzrost ogólnej liczby poważnych wypadków i wypadków na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii A, B, C i D. W 2017 r. w porównaniu do roku poprzedniego wzrost ten wyniósł ponad 8,7 % (w tym 2 poważne wypadki na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii kat. A i jeden na przejeździe kat. C).

Wnikliwej analizie i eliminacji zagrożeń (nieprawidłości) powinny być poddane wypadki, zaistniałe na odcinkach linii kolejowych podczas wykonywania inwestycji i remontów, a których liczba wzrosła w roku 2017 (m.in. w kategoriach: B04, BO9, B13, B23, C44i C60).

Z analizy liczby zdarzeń w 2017 r. wynika wzrost ogólnej liczby zdarzeń kolejowych - z tytułu objęcia statystyką użytkowników bocznic kolejowych - o 153 zdarzeń. Ogólny wzrost obejmujący statystyką użytkowników bocznic kolejowych, stanowi ponad 7,6% wszystkich zdarzeń kolejowych zaewidencjonowanych w ewidencji PKBWK w 2017 r.

Komisja w niniejszym raporcie oraz Raporcie Rocznym za 2016 r. wydała szereg zaleceń służących zdaniem Komisji - poprawie bezpieczeństwa w transporcie kolejowym.

Komisja w 2017 r. wypełniała swoje statutowe obowiązki, jednocześnie nie przekraczając założeń budżetu na rok 2017 r. Realizowała je przy efektywnej współpracy z wieloma podmiotami, przede wszystkim z komisjami kolejowymi, Urzędem Transportu Kolejowego oraz zarządcami infrastruktury i przewoźnikami.

Nadmienia się, że od stycznia do sierpnia 2018 r. zarejestrowano w ewidencji zdarzeń kolejowych PKBWK już 96 wypadków kategorii B2l zaistniałych na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii D.

10. 

Dane kontaktowe i teleadresowe PKBWK wg stanu na dzień 1 sierpnia 2018 r.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych Ministerstwo Infrastruktury ul. Chałubińskiego 4/6 budynek A 00-928 Warszawa CZŁONKOWIE STALI:
Tadeusz Ryś Przewodniczący PKBWK telefon [phone], fax [phone]	) an Andrzej Młynarczyk Zastępca Przewodniczącego PKBWK telefon [phone], fax [phone]
Rafał Leśniewski Zastępca Przewodniczącego PKBWK telefon [phone], fax [phone]	Andrzej Gniwek Członek stały PKBWK telefon [phone], fax [phone]
Henryk Zgrzebnicki Sekretarz telefon [phone], fax [phone]	Barbara Pióro, Pracownik obsługi Komisji: telefon [phone], fax [phone], e-mail: [e-mail]
Oddział w Katowicach ul. Rolna 43 40-555 Katowice	Oddział w Poznaniu ul. Składowa 4 61-897 Poznań
Karol Trzońsld Członek stały PKBWK koordynujący pracę Oddziału w Katowicach telefon [phone]	Benedykt Kugielski Członek stały PKBWK koordynujący pracę Oddziału w Poznaniu telefon [phone]
Grzegorz Skarwecki Członek stały PKBWK - Oddział w Katowicach telefon [phone]	Dionizy Jędrych Członek stały PKBWK - Oddział w Poznaniu telefon [phone]
Tomasz Resiak Członek stały PKBWK - Oddział w Katowicach telefon [phone]	Tomasz Aleksandrowicz Członek stały PKBWK * Oddział w Poznaniu telefon [phone]
Telefon dyżurny 510 126 711

Strona internetowa PKBWK

Strona Komisji dostępna jest pod adresem: www.gov.pl

zakładka: Ministerstwo Infrastruktury trz Co robimy -> Zadania -> Transport -> Kolej -> Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych.

W ramach strony Komisji dostępne informacje i dokumenty są pogrupowane na następujące działy:

* natychmiastowe zgłaszanie zdarzeń (art. 28g),

* pisemne zawiadamianie o zdarzeniach kolejowych (§ 7),

* o Komisji,

* prawo i dokumenty,

* raporty,

* ochrona danych osobowych (zgodnie z RODO).

ZAŁĄCZNIK

do Raportu Rocznego PKBWKza 2017 r.

Informacje na temat realizacji zaleceń PKBWK wydanych w 2017 r.

(na podstawie informacji z Urzędu Transportu Kolejowego)

Zgodnie z treścią załącznika II do rozporządzenia Komisji (UE) nr 1158/2010 z dnia 9 grudnia 20lOr. w sprawie wspólnej metody oceny bezpieczeństwa w odniesieniu do zgodności z wymogami dotyczącymi uzyskania kolejowych certyfikatów bezpieczeństwa oraz zgodnie z treścią załącznika II do rozporządzenia Komisji (UE) nr 1169/2010 z dnia 10 grudnia 2010 r. w sprawie wspólnej metody oceny bezpieczeństwa w odniesieniu do zgodności z wymogami dotyczącymi uzyskania kolejowych autoryzacji bezpieczeństwa, przewoźnicy kolejowi i zarządcy infrastruktury kolejowej, funkcjonujący w oparciu o system zarządzania bezpieczeństwem, zobowiązani są do ustanowienia procedur zapewniających, aby zalecenia krajowego organu bezpieczeństwa i krajowego organu dochodzeniowego, były ocenianie i w stosownych przypadkach wdrażane lub aby zalecano ich wdrożenie.

Prezes Urzędu Transportu Kolejowego, zwany dalej "Prezesem UTK", realizując dyspozycję art. 281 ust. 9 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r., poz. 2117 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o transporcie kolejowym", prowadzi nadzór nad realizacją zaleceń Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, zwanej dalej "PKBWK", przez zarządców infrastruktuiy, przewoźników kolejowych lub inne podmioty, których działalność ma wpływ na bezpieczeństwo ruchu kolejowego i bezpieczeństwo eksploatacji kolei i podlegających regulacji na podstawie przepisów ustawy.

Mając na uwadze powyższe informacje oraz obowiązki nałożone na podmioty sektora kolejowego w obszarze związanym z zaleceniami bezpieczeństwa, podmioty kolejowe, tj. zarządcy infrastruktury, przewoźnicy kolejowi oraz podmioty odpowiedzialne za utrzymanie, funkcjonujące w oparciu o wydany przez Prezesa UTK certyfikat lub autoryzację bezpieczeństwa, wezwane zostało do złożenia informacji o stanie realizacji zaleceń wydanych przez Przewodniczącego PKBWK w 2017 r.

W ramach nadzoru nad realizacją zaleceń PBKWK przez podmioty rynku kolejowego, analizie poddano zalecenia zawarte w:

1. Raporcie Rocznym za 2016 r.; Raporcie Nr PKBWK/01/2017 z badania poważnego wypadku kategorii A18 zaistniałego 26 marca 2016 r. o godzinie 7:37 na przejeździe kolejowo- drogowym kategorii A zlokalizowanym na podg. Dziarnowo, szlak Dziarnowo - Inowrocław Towarowy w torze nr 1, w km 95,669 linii kolejowej 353: Poznań Wschód - Skandawa;

2. Raporcie Nr PKBWK/02/2017 z badania poważnego wypadku kategorii A18 zaistniałego 8 listopada 2016 r. o godzinie 6:51 na przejeździe kolejowym kategorii A zlokalizowanym na szlaku Piotrków Trybunalski - Rozprza w torze nr 1 w km 148,388 linii kolejowej nr 1: Warszawa Zachodnia - Katowice;

3. Raporcie Nr PKBWK/03/2017 z badania incydentu kolejowego kategorii C52 zaistniałego w dniu 16 maja 2017 r. o godzinie 20:09 na stacji Podstolice, w torze stacyjnym nr 2, w km 262, 500 linii kolejowej nr 3: Warszawa Zachodnia - Kunowice;

4. Raporcie Nr PKBWK/05/2017 z badania wypadku kolejowego kat. B13 zaistniałego 2 grudnia 2016 r. o godz. 04:11 na szlaku Myszków - Zawiercie, w torze szlakowym nr 2, w km 263,830 linii kolejowej nr 1: Warszawa Zachodnia - Katowice.

Analiza poszczególnych zaleceń - odpowiedzi zadeklarowane przez podmioty rynku kolejowego

Prezes UTK nie dokonywał oceny sposobu postępowania z zaleceniami, a jedynie przedstawił zadeklarowany stan realizacji zaleceń. Weryfikacja rzeczywistego sposobu realizacji zaleceń PKBWK odbywała się w toku działań nadzorczych Prezesa UTK.

Zalecenia zawarte w Raporcie Rocznym za 2016 r.:

ZALECENIE 1: Przewoźnicy kolejowi i podmioty odpowiedzialne za utrzymanie pojazdów kolejowych w ramach posiadanych systemów zarządzania podejmą działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych rozerwaniem pociągu.

ADRESACI ZALECENIA: certyfikowani przewoźnicy kolejowi i certyfikowane podmioty odpowiedzialne za utrzymanie pojazdów kolejowych (125 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* objęcie zagadnienia rozerwania pociągu, zasad postępowania obsługi pociągu w sytuacji zaistnienia zdarzenia i środków przeciwdziałania w tematyce pouczeń okresowych i doraźnych, w tym zwracanie szczególnej uwagi na właściwą technikę jazdy oraz prawidłowe zestawienie składu pociągu;

* kontrolę i zwiększony nadzór nad pracownikami mającymi bezpośredni wpływ na wymianę i regenerację urządzeń cięgłowo - zderznych;

* sprawdzenie stanu urządzeń sprzęgowych;

* zlecanie wykonawcom napraw okresowych poziomu utrzymania P4 i P5 wykonywania dodatkowych badań nieniszczących;

* zapewnienie odpowiedniej jakości napraw wagonów, szczególnie układu cięgłowego i hamulcowego;

* przeprowadzanie audytów u wykonawców zajmujących się naprawami i utrzymaniem pojazdów;

* komisyjny odbiór pojazdów po naprawach lub przeglądach;

* częste i dokładne kontrole wizualne stanu technicznego po zjeździe oraz przed wyjazdem pojazdu kolejowego na linię.

Średni procent realizacji zalecenia: 79%

ZAECENIE 2: Zarządcy infrastruktury kolejowej podejmą działania mające na celu minimalizację przyczyn i zapobieganie powstawania zdarzeń oraz poprawy organizacji w usuwaniu skutków tych zdarzeń na przejazdach kolejowo-drogowych i przejściach w poziomie szyn przez zarządcę infrastruktury kolejowej i służby ratownicze, przez wprowadzenie dodatkowych znakowań identyfikacyjnych dla skrzyżowań w poziomie szyn, zawierających niezbędne informacje dla operatora numeru alarmowego 112.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* dokonanie inwentaryzacji i sporządzenie wykazu przejazdów kolejowo-drogowych z określeniem danych z GPS;

* nawiązanie porozumienia z Głównym Urzędem Geodezji i Kartografii w celu zamieszczenia danych na Geoportalu;

* wymiana informacji i doświadczeń w zakresie realizacji zalecenia między PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., a pozostałymi zarządcami w celu ujednolicenia oznakowania u różnych zarządców;

* planowanie środków finansowych w budżecie na wykonanie dodatkowych znakowań.

Średni procent realizacji zalecenia: 38%

ZALECENIE 3: Zarządcy infrastruktury kolejowej podejmą działania mające na celu zmniejszenie liczby wypadków na przejazdach kolejowo-drogowych. Szczególnie do zwiększającej się liczby wypadków na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii A, B i D zarządcy infrastruktury kolejowej podejmą odpowiednie działania korygujące i zapobiegawcze zgodnie z funkcjonującymi systemami zarządzania bezpieczeństwem (SMS). Zarządcy powinni zakończyć realizację postanowień rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* podejmowanie działań mających na celu analizę zaistniałych zdarzeń kolejowych - identyfikacja przyczyn bezpośrednich, pierwotnych, pośrednich, systemowych, w celu określenia właściwych środków zapobiegawczych, mających na celu obniżenie ryzyka związanego ze zidentyfikowanymi zagrożeniami;

* przeprowadzanie modernizacji przejazdów kolejowo-drogowych;

* sprawdzanie warunków widoczności przejazdów i przejść, kontrole widoczności sygnałów i wskaźników kolejowych z kabiny pojazdu kolejowego, sprawdzenie aktualności regulaminów technicznych stacji, kontrola robót torowych wykonywanych systemem zleconym i gospodarczych;

* dokonanie pomiarów natężenia ruchu dla istniejących przejazdów;

* dostosowanie/zaktualizowanie metiyki przejazdów do wymagań rozporządzenia;

* ciągłe monitorowanie stanu technicznego przejazdów.

Średni procent realizacji zalecenia: 62%.

ZALECENIE 4: Przewoźnicy kolejowi i zarządcy infrastruktury kolejowej podejmą działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych wyprawieniem, przyjęciem lub jazdą pojazdu kolejowego po niewłaściwie ułożonej niezabezpieczonej drodze przebiegu lub niewłaściwej obsłudze sterowania ruchem kolejowym.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury i certyfikowani przewoźnicy (105 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* ciągłą analizę przyczyn zaistniałych zdarzeń i rekomendowanie adekwatnych zaleceń i wniosków zapobiegawczych;

* sporządzanie biuletynów informacyjnych ze zdarzenia i omawianie na pouczeniach okresowych;

* uwzględnienie zagadnienia prowadzenia pociągu i techniki wykonywania manewrów z uwzględnieniem układania drogi przebiegu dla jazd manewrowych oraz prowadzenia obserwacji tej drogi w czasie jazdy a także zasad postępowania maszynisty i drużyny manewrowej w sytuacji zauważenia niewłaściwie ułożonej drogi przebiegu, w tematyce pouczeń okresowych;

* kontrole pracy maszynisty sprawdzające prawidłowość wykonywania prac manewrowych i właściwego układania dróg przebiegu podczas jazd kontrolnych i jazd instruktażowych;

* sprawdzanie podczas egzaminów autoryzacyjnych znajomości przez pracownika zagadnień związanych z czynnościami wykonywanymi przy układaniu drogi przebiegu;

* opracowanie karty działań zapobiegawczych i ujęcie zagrożenia w procesie zarządzania ryzykiem;

* zwiększanie intensywności szkoleń pracowników w zakresie tematyki sterowania ruchem kolejowym, sygnalizacji kolejowej, zasad prowadzenia ruchu kolejowego itp.

Średni Drocent realizacii zalecenia: 7R%

Zalecenia zawarte w Raporcie Nr PKBWK/01/2017 z badania poważnego wypadku kategorii A18 zaistniałego 26 marca 2016 r. o godzinie 7:37 na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii A zlokalizowanym na podg. Dziarnowo, szlak Dziarnowo - Inowrocław Towarowy w torze nr 1, w km 95,669 linii kolejowej 353: Poznań Wschód - Skandawa:

ZALECENIE 1: Zarządcy infrastruktury oraz przewoźnicy kolejowi zintensyfikują działania kontrolne pracowników w zakresie obecności w organizmie środków działających podobnie do alkoholu lub w przypadku ich nie - posiadania, wypracują i wdrożą wewnętrzne systemy wyrywkowej kontroli pracowników mających bezpośredni wpływ na bezpieczeństwo ruchu kolejowego.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury i certyfikowani przewoźnicy kolejowi (105 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* wdrażanie wewnętrznych instrukcji i procedur postępowania w celu oceny stanu psychofizycznego pracowników;

* zakup alkomatów, za pomocą których zintensyfikowane zostaną kontrole stanu trzeźwości oraz stanu psychofizycznego za pomocą zakupionych narkotestów;

* wyrywkowe kontrole pracowników na obecność w organizmie środków działających podobnie do alkoholu;

* każdorazowe, po zaistniałym zdarzeniu, przeprowadzanie badań pracownika alkomatem i narkotestem;

* wzywanie Policji;

* prowadzenie zapobiegawczych, prewencyjnych działań informacyjno-edukacyjnych w celu zwiększenia poziomu świadomości i odpowiedzialności pracowników;

* wprowadzenie do programu pouczeń okresowych tematyki związanej z wpływem na organizm ludzki środków działających podobnie do alkoholu i konsekwencji prawnych wykonywania pracy pod ich wpływem;

* przeprowadzanie i dokonanie oceny ryzyka związanego z pracą pod wpływem alkoholu w ramach posiadanego SMS.

Średni procent realizacji zalecenia: 78%

ZALECENIE 2: PKP PLK S.A. w ramach nadzoru dokona sprawdzenia dokumentacji pod kątem zapisów odnośnie nieprawidłowości działania systemów radiołączności pociągowej i podejmie właściwe środki zapobiegawcze.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* podejmowanie systemowych działań polegających na dokonaniu kontroli w zakresie poprawności działania systemów radiołączności pociągowej;

* ujęcie w Planie Poprawy Bezpieczeństwa kontroli poprawności działania radiołączności pociągowej, w tym ogólnych zasad nawiązywania łączności oraz sprawdzenia dokumentacji pod kątem zapisów odnośnie nieprawidłowości działania tych systemów;

* dokonywanie analizy ryzyka związanego z brakiem weryfikacji dokumentacji.

Średni procent realizacji zalecenia: 70%

ZALECENIE 3A: W odniesieniu do systemu zarządzania bezpieczeństwem spółka PKP Polskie Linie Kolejowe SA. podejmie następujące działania: przyspieszyć identyfikacje w skali sieci PKP PLK S.A. przejazdów kat. "A" obsługiwanych przez dyżurnych ruchu lub innych pracowników posterunków ruchu i posterunków technicznych oraz podjąć właściwe działania zmierzające do dokonywania sukcesywnego uzależnienia możliwości wyświetlenia sygnału zezwalającego na semaforach od położenia rogatek powyższe należy zrealizować w oparciu o dokonaną wycenę ryzyka zaistnienia zdarzeń na tych przejaz- dach, a jeśli to konieczne należy podjąć odpowiednie działania korygujące lub zapobiegawcze.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* monitorowanie ryzyka wystąpienia zdarzeń na przejazdach;

* przeprowadzanie identyfikacji przejazdów obsługiwanych przez dyżurnych ruchu lub innych pracowników posterunków ruchu i posterunków technicznych;

* ujęcie zagrożeń w rejestrze zagrożeń i przeprowadzanie oceny poziomu ryzyka dla zidentyfikowanych zagrożeń;

* doprecyzowanie w regulaminach technicznych zapisów dotyczących zamykania rogatek przejazdowych przed wyświetleniem sygnału zezwalającego na semaforach i tarczach manewrowych.

Średni procent realizacji zalecenia: 34%

ZALECENIE 3B: W odniesieniu do systemu zarządzania bezpieczeństwem spółka PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. podejmie następujące działania: ująć w "Rejestrze zagrożeń" zarządcy infrastruktury następującego zagrożenia zidentyfikowanego podczas prowadzonego badania przez Zespół powypadkowy, tj. "braku uzależnienia podania semafora od zamknięcia rogatek przejazdowych dla przejazdów kolejowo-drogowych kat. "A" obsługiwanych z posterunków ruchu i posterunków technicznych" oraz wykonanie niezbędnych dalszych działań z tym związanych wynikających z obwiązującego u zarządcy infrastruktury systemu SMS.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* ocenę poziomu ryzyka związanego z brakiem uzależnienia podania semafora od zamknięcia rogatek przejazdowych dla przejazdów kategorii A obsługiwanych z posterunków ruchu i posterunków technicznych;

* określenie środków, działań ograniczających ryzyko, które będą na bieżąco monitorowane;

* ujęcie zagrożenia w rejestrze zagrożeń.

Średni procent realizacji zalecenia: 67%

ZALECENIE 3C: W odniesieniu do systemu zarządzania bezpieczeństwem spółka PKP Polskie Linie Kolejowe SA. podejmie następujące działania: przeprowadzić ponowny nadzwyczajny audyt kompleksowy SMS sprawdzający realizację działań korygujących i zapobiegawczych wynikających z audytu kompleksowego w Zakładzie Linii Kolejowych w Bydgoszczy, w szczególności w zakresie procedur SMS: PR'O2, PW-01, PR-03, PG-01 i SMS PD-05 oraz podjęcie stosownych działań korygujących, jeśli to niezbędne; ponowny audyt kompleksowy powinien objąć swoim zakresem również Sekcję Eksploatacji w Inowrocławiu.

ADRESAT ZALECENIA: PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. (1 podmiot).

Podmiot zrealizował zalecenie m.in. poprzez:

* przeprowadzenie audytu kompleksowego w Zakładzie Linii Kolejowych w Bydgoszczy, również w sekcji w Inowrocławiu.

Procent realizacji zalecenia: 100%.

ZALECENIE 3D: W odniesieniu do systemu zarządzania bezpieczeństwem spółka PKP Polskie Linie Kolejowe SA. podejmie następujące działania: skutecznie monitorować i analizować dane dotyczące zaistniałych zdarzeń oraz sytuacji niebezpiecznych, w szczególności na przejazdach kat. A oraz inicjować właściwe działania zapobiegawcze z uwzględnieniem wcześniejszych zaleceń proponowanych przez PKBWK i komisje kolejowe badające okoliczności i przyczyny wypadków na przejazdach tej kategorii.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* prowadzenie rejestru sytuacji niebezpiecznych i rejestru zdarzeń kolejowych wraz z działaniami, które są zlecane do realizacji - realizacja działań jest monitorowana zgodnie z procedurami;

* tworzenie po zaistnieniu zdarzenia karty działań korekcyjnych /korygujących/ zapobiegawczych, w której określa się odpowiednie działania;

* omawianie zdarzeń podczas pouczeń okresowych;

* organizowanie narad poświęconych zapobieganiu wypadkom kolejowym, podczas których omawia się stan bezpieczeństwa ruchu kolejowego, w tym występujące zagrożenia, analizę działalności zapobiegawczej, ocenę wykonania środków zapobiegawczych, wymianę doświadczeń.

Średni procent realizacji zalecenia: 67%

Zalecenia zawarte w Raporcie Nr PKBWK/02/2017 z badania poważnego wypadku kategorii A18 zaistniałego 8 listopada 2016 r. o godzinie 6:51 na przejeździe kolejowym kategorii A zlokalizowanym na szlaku Piotrków Trybunalski - Rozprza w torze nr 1 w km 148,388 linii kolejowej nr 1: Warszawa Zachodnia - Katowice:

ZALECENIE 1: Przeprowadzić analizy, czy postanowienia zawarte w regulaminach obsługi przejazdów kolejowych na odcinkach linii poddanych rewitalizacji zostały zaktualizowane, zwłaszcza pod kątem zapewnienia odpowiedniego czasu zawiadamiania i informowania o jazdach pociągów. W razie potrzeby wprowadzić odpowiednie zmiany.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury [11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* przeprowadzenie analizy i wprowadzenie ewentualnych zmian wszystkich regulaminów obsługi przejazdów kolejowo-drogowych na odcinkach linii poddanych rewitalizacji, zwłaszcza pod kątem zapewnienia odpowiedniego czasu zawiadamiania i informowania o jazdach pociągów - w razie potrzeby wprowadza się zmiany w regulaminach.

Średni procent realizacji zalecenia: 20%

ZALECENIE 2: Przeprowadzić analizę możliwości przekwalifikowania przejazdu "Moryc" do kategorii B w związku z dopuszczeniem takiego rozwiązania przy trzech torach na podstawie przepisów rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie (Dz. U. z 2015 r. poz. 1744} i dokonać tej zmiany.

ADRESAT ZALECENIA: PKP Polskie Linie Kolejowe SA [1 podmiot).

Podmiot zrealizował zalecenie poprzez:

* zamontowanie w przedmiotowej lokalizacji urządzeń zabezpieczających odpowiednich dla przejazdu kat. B oraz przekwalifikowanie przejazdu do tej kategorii;

* dokonanie analizy dla pozostałych Zakładów Linii Kolejowych (ZLK);

* przebudowanie w przedmiotowej lokalizacji urządzeń srk tak, aby uzależnić urządzenia przejazdowe z urządzeniami stacyjnymi.

Procent realizacji zalecenia: 100%.

ZALECENIE 3: Do czasu wprowadzenia kategorii B na przejeździe "Moryc" w km 148,388, zarządca infrastruktury podejmie działania by zapewnić, że sygnał zezwalający na którymkolwiek z semaforów wyjazdowych ze stacji Piotrków Trybunalski na szlak w kierunku stacji Rozprza będzie wyświetlany tylko w przypadku, gdy rogatki na przejeździe w km. 148,388 są zamknięte.

ADRESAT ZALECENIA: PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. [1 podmiot).

Podmiot zrealizował zalecenie m.in. poprzez:

* nałożenie obowiązku zgłaszania przez dróżnika przejazdowego do dyżurnego ruchu zamknięcia rogatek przez pociągami jadącymi z kierunku nieparzystego;

* możliwość wydania przez dyżurnego ruchu zezwolenia na przejazd jedynie po uzyskaniu informacji od dróżnika przejazdowego.

Procent realizacji zalecenia: 100%

ZALECENIE 4: Do czasu kompleksowej zmiany i poprawy organizacji systemu zawiadamiania i informowania dróżników przejazdowych o jeździe pociągów doprecyzować w Regulaminie Technicznym Stacji Piotrków Trybunalski podział czynności oraz wymianę informacji między starszym nastawniczym a nastawniczym nastawni wykonawczej PT2 w zakresie obsługi przejazdu, w tym przypisać czynność informowania o jeździe pociągów przez przejazd "Bujny" starszemu nastawniczemu tej nastawni.

ADRESAT ZALECENIA: PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. [1 podmiot).

Podmiot zrealizował zalecenie poprzez:

* doprecyzowanie w Regulaminach Technicznych podziału czynności oraz wymianę informacji między starszym nastawniczym i nastawniczym na stacji Piotrków Trybunalski oraz kilku innych ZLK.

Procent realizacji zalecenia: 100%

ZALECENIE 5: Doprowadzić doraźnie do poprawy organizacji stanowisk pracy na nastawni dysponującej PT, aby zapewnić dyżurnemu ruchu pomocniczemu możliwość obserwacji odcinków zbliżania, a także rozważyć doposażenie stanowiska dyżurnego ruchu dysponującego w dodatkowy monitor prezentujący aktualny rozkład jazdy pociągów. Należy rozważyć zmianę podziału zakresu obowiązków między dyżurnym ruchu dysponującym oraz pomocniczym. W szczególności uwzględnić w analizie taką zmianę, aby jeden z nich prowadził ruch między stacją Baby i stacją Piotrków Trybunalski, a drugi na odcinku między stacją Piotrków Trybunalski i stacją Rozprza oraz kierował pracą nastawni wykonawczej PT2. Wyeliminowałoby to konieczność wymiany informacji, co przy aktualnej organizacji pracy prowadzi do zagrożenia powodowanego zaniechaniem lub niedokładnością w procesie wzajemnego przekazywania informacji przez dyżurnych, w tym w szczególności związanych z zawiadamianiem posterunków strażnicowych o jadących pociągach,

ADRESAT ZALECENIA: PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. (1 podmiot).

Podmiot zrealizował zalecenie poprzez:

* dokonanie przeglądu stanowisk pracy w nastawniach pod kątem ergonomii pracy oraz wyposażenia;

* zamontowanie dodatkowego monitora, na któiym wyświetlany jest aktualny rozkład jazdy pociągów;

* zabudowanie zespołu powtarzaczy odcinków zbliżania od strony stacji Baby.

Procent realizacji zalecenia: 100%

ZALECENIE 6: W przypadku posterunków, których obsadę stanowi nastawniczy i starszy nastawniczy, a w czynnościach starszego nastawniczego znajduje się wykonywanie w określonych okolicznościach również czynności nastawniczego, w procesie autoryzacji na dane stanowisko pracy i w jej dokumentacji stosować dwa rodzaje autoryzacji i odpowiednich wpisów:

a) nastawniczy (wyłącznie);

b) nastawniczy i starszy nastawniczy,

nie stosując przy tym autoryzacji ograniczonej jedynie do zakresu obowiązków starszego nastawniczego, bez równoczesnej autoryzacji jako nastawniczy.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów)..

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* PKP LHS sp. z o.o.: kryterium dopuszczenia pracowników do wykonywania czynności na danym stanowisku kolejowym, zgodnie z procedurą zarządzania kompetencjami personelu w transporcie kolejowym oraz Instrukcją LHSa-3, jest uzyskanie przez nich autoryzacji przeprowadzonej przez pracodawcę. Autoryzacji należy poddać pracownika, w następujących przypadkach: przed dopuszczeniem do wykonywania samodzielnie czynności na danym stanowisku kolejowym, zmiany miejsca pracy, typu pojazdu kolejowego lub gdy przerwa w pracy na danym stanowisku kolejowym trwała dłużej niż 6 miesięcy, wprowadzenia zmian organizacyjnych lub technicznych mających wpływ na sposób wykonywania czynności na danym stanowisku kolejowym - spółka nadzoruje monitoruje posiadane uprawnienia pracowników zatrudnionych na stanowiskach bezpośrednio związanych z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzeniem określonych rodzajów pojazdów kolejowych;

* PKP PLK SA: ZLK przeanalizowały przypadki występowania posterunków ruchu, których obsadę stanowią nastawniczy i starszy nastawniczy, a w czynnościach starszego nastawniczego znajduje się wykonywanie w określonych okolicznościach również czynności nastawniczego - na terenie 8 ZLK nie stwierdzono takich posterunków. Pozostałe zakłady przeprowadziły wymagane autoryzacje.

Średni procent realizacji zalecenia: 20%

ZALECENIE 7: Zapewnić, by istniejący system rejestracji rozmów w łączach zapowiadawczych i strażnicowych rejestrował całość prowadzonych rozmów. W tym celu należy wprowadzić wyprzedzenie rejestracji (np. o ok. 2 s, jak w rejestracji rozmów radiotelefonicznych] rozmów inicjowanych głosem (przez abonentów analogowych) oraz wprowadzić dodatkowe kryterium kończenia rejestracji rozmów zainicjowanych przez abonenta wyposażonego w urządzenia nowej generacji, którym oprócz zakończenia rozmowy przez niego (odłożenie słuchawki) byłoby rzeczywiste zakończenie rozmowy przez pozostałych rozmówców, niezależnie od ich wyposażenia (w tym w aparaty telefoniczne MB).

ADRESAT ZALECENIA: PKP Polskie Linie Kolejowe SA (1 podmiot).

Podmiot realizuje zalecenie m.in. poprzez:

* na terenie ZLK w Warszawie, Nowym Sączu i Częstochowie trwają prace nad dostosowaniem centralek do możliwości rejestracji rozmów, w pozostałych ZLK zainstalowane są centralki umożliwiające rejestrację rozmów z 2-sekundowym wyprzedzeniem.

Procent realizacji zalecenia: 80%

ZALECENIE 8: Podczas pouczeń okresowych dla dróżników przejazdowych omówić zaistniały poważny wypadek ze szczególnym naciskiem na przestrzeganie wyznaczonych czasów zamykania rogatek, zgodnie z zapisami regulaminów obsługi przejazdów.

ADRESAT ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* omówienie na pouczeniach okresowych dla dróżników przejazdowych ze szczególnym naciskiem na przestrzeganie prawidłowych czasów zamykania rogatek, zgodnie z zapisami regulaminów obsługi przejazdów;

* dokonywanie audytów i kontroli przestrzegania czasu zamykania rogatek, zgodnie z zapisami regulaminów obsługi przejazdów przez upoważnionych pracowników.

Średni procent realizacji zalecenia: 70%

ZALECENIE 9: Kontynuować w ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem zarządcy infrastruktury analizę ryzyka wystąpienia zagrożeń na przejazdach kategorii A i zwiększyć liczbę przejazdów wyposażonych w urządzenia automatycznej sygnalizacji zbliżania pociągów oraz w urządzenia systemu "Radio - stop", w pierwszej kolejności na przejazdach o wysokim ryzyku zaistnienia zdarzeń.

ADRESAT ZALECENIA: PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. (1 podmiot).

Podmiot realizuje zalecenie m.in. poprzez:

* prowadzenie od 2014 r. analizy ryzyka wystąpienia zagrożeń na przejazdach kat. A.;

* wytypowanie przez poszczególne Zakłady Linii Kolejowych przejazdów kolejowo-drogowych w celu wyposażenia w urządzenia automatycznej sygnalizacji zbliżania pociągów oraz w urządzenia systemu "Radio - stop";

* podjęcie analiz możliwości przekwalifikowania przejazdów kat. A do kat. B, wraz z dostosowaniem ich do wymogów wyższej kategorii.

Procent realizacji zalecenia: 100%

ZALECENIE 10: Podjąć odpowiednie działania przez zarządcę infrastruktury kolejowej PKP Polskie Linie Kolejowe SA uaktualniające system zarządzania bezpieczeństwem, tak aby w "Rejestrze zagrożeń" ująć zagrożenia dla przejazdów kolejowych, zidentyfikowane w ramach prowadzonego postępowania, w tym szczególnie omówione w podrozdziale IIJ.1.3 niniejszego Raportu, a zwłaszcza zagrożenia:

- spowodowane utratą indywidualnych predyspozycji dróżnika przejazdowego do obsługi nowych urządzeń, zwiększonego natężenia ruchu kolejowego i drogowego, a także zwiększonych prędkości jazdy pociągów,

- polegające na niedostosowaniu czasów zawiadamiania i informowania o jeździe pociągów do wyznaczonego czasu zamknięcia rogatek,

- wynikające z nieoptymalnego ustalenia systemu zawiadamiania i informowania o jeździe pociągów w regulaminach posterunków zapowiadawczych i posterunków dróżników przejazdowych pod względem zapewnianych czasów w zestawieniu z czasami jazd pociągów, czyli z braku właściwej aktualizacji regulaminów obsługi przejazdów po zakończeniu rewitalizacji linii,

- spowodowane niepoinformowaniem posterunków strażnicowych o jeździe pociągu, będącym skutkiem braku podziału lub złego podziałem obowiązków między dyżurnymi ruchu albo nastawniczymi na posterunku ruchu.

Ponadto z analizy organizacji pracy niektórych posterunków technicznych, przeprowadzonej w ramach postępowania, Zespół badawczy Komisji stwierdził potrzebę umieszczenia w odpowiednim podrozdziale (np. 7.9) "Rejestru zagrożeń" zapisów dotyczących zagrożeń wynikających ze:

- złego podziału obowiązków między pracownikami posterunku,

- złej ergonomii stanowisk pracy na posterunkach technicznych,

a także rozważenia celowości zamieszczenia zagrożenia, jakie może powstać w fazie projektowania posterunku technicznego, wynikającego ze źle przyjętych założeń odnośnie organizacji pracy posterunku technicznego, w tym np. jego podziału na okręgi nastawcze. W wyniku analizy należy sformułować zagrożenia i ująć je w Rejestrze w sposób bardziej sprecyzowany, niż jest to obecnie w jego rozdziale 8. Ujęcie zagrożeń dotyczących przejazdów kolejowych w trzech różnych rozdziałach "Rejestru zagrożeń" powoduje, że niektóre z nich, w tym zidentyfikowane w ramach postępowania powypadkowego prowadzonego przez Zespół badawczy Komisji, mogły nie zostać uwzględnione w aktualnej wersji tego Rejestru. Należy przeprowadzić analizę "Rejestru zagrożeń" pod kątem uwag zawartych w podrozdziale

111.1.3 niniejszego Raportu i wprowadzić odpowiednie zmiany i uzupełnienia.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* ujęcie wszystkich zagrożeń w rejestrze zagrożeń, w którym określono m.in. środki/ działania ograniczające ryzyko;

* dokonanie wraz z podwykonawcą odpowiedzialnym za przygotowanie projektu identyfikacji wszystkich zagrożeń, jakie mogą powstać w fazie projektowania posterunku technicznego - zagrożenia te zostaną ocenione przez zespół ds. oceny ryzyka.

Średni procent realizacji zalecenia: 64%

ZALECENIE 11: Rozważyć i w miarę możliwości wprowadzić zmianę struktury organizacyjnej systemu kontroli wewnętrznych zarządcy infrastruktury, polegającą na tym, by kontrolerzy działający na szczeblu zakładu linii kolejowych podlegali służbowo centrali Spółki.

ADRESACI ZALECENIA: autoiyzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

PKP PLK SA.: w sierpniu 2017 r. odbyło się spotkanie merytorycznych biur Centrali Spółki: Bezpieczeństwa, Eksploatacji i Obsługi Pasażerskiej oraz Spraw Pracowniczych - poczyniono ustalenia, że Biura te będą analizowały i konsultowały różne warianty przeprowadzenia ewentualnych zmian organizacyjnych. Nie wykluczając przy tym zaproponowania i podjęcia rozwiązań alternatywnych dla złożonej rekomendacji PKBWK.

Średni procent realizacji zalecenia: 71%

Zalecenia zawarte w Raporcie Nr PKBWK/03/2017 z badania incydentu kolejowego kategorii C52 zaistniałego w dniu 16 maja 2017 r. o godzinie 20:09 na stacji Podstolice, w torze stacyjnym nr 2, w km 262, 500 linii kolejowej nr 3: Warszawa Zachodnia - Kunowice:

ZALECENIE 1: Zarządcy infrastruktury dokonają przeglądu zabudowanych urządzeń SOT 2 pod kątem zainstalowania odbiorników MER 111401/1 i daty ich produkcji.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* dokonywanie analizy w zakresie zabudowanych urządzeń (zgodnie z procedurą dotyczącą oceny i zarządzania ryzykiem) i dokonywanie przeglądu.

Średni procent realizacji zalecenia: 28%

ZALECENIE 2: W przypadku zidentyfikowania urządzeń MER 111401/1 wyprodukowanych przed 1998 r. zarządcy infrastruktury dokonają pilnej ich wymiany na odbiorniki zalecane przez producentów, jednostki notyfikowane i posiadające świadectwa lub zezwolenia dopuszczenia do eksploatacji typu.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* PKP LHS sp. z o.o.: monitoruje i nadzoruje ryzyko zidentyfikowanych zagrożeń zw. z zabudowanym urządzeniem MER 111401/1 - określone i podjęte zostały zgodnie z przeprowadzoną oceną ryzyka niezbędne działania kontrolujące poziom ryzyka;

* PKP PLK SA: do końca marca 2018 r. zostało wymienione ostatnich 6 sztuk urządzeń;

* PMT Linie Kolejowe sp. z o.o.: dokonano ewidencji przedmiotowych urządzeń i określono dostawcę nowego sprzętu. Zamówienie oczekuje na realizację przez dostawcę. (Wdrożono proces zakupu urządzeń, których działanie ma wpływ na prowadzenie i bezpieczeństwo ruchu kolejowego).

Średni procent realizacji zalecenia: 8%

ZALECENIE 3: Do czasu wymiany wszystkich urządzeń MER-111401/1 na inne odbiorniki, zarządcy infrastruktury będą prowadzić szczególny nadzór nad sprawnością tych urządzeń i podejmą działania zmierzające do ograniczenia ryzyka wystąpienia zdarzeń i sytuacji potencjalnie niebezpiecznych, w tym prowadzenie kontrolki zajętości toru.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* PKP LHS sp. z o.o: w ramach nadzoru nad ryzykiem zagrożenia zw. z wadliwym działaniem elementu obwodu kontroli niezajętości toru, tj. odbiornika MER-111401/1 zabudowanego w jednej lokalizacji na linii nr 65 Most na rzece Bug-Sławków Południowy (Tor nr 1 mijanka Huta Deręgowska LHS), Zespół ekspertów określił dodatkowe środki kontroli ryzyka. Pracownik właściwej Sekcji Przewozów (dyżurny ruchu) został zobligowany do prowadzenia kontrolki zajętości torów wjazdowych zgodnie z instrukcją LHSr-1 o prowadzeniu ruchu pociągów i pracy manewrowej oraz obsłudze ruchowych posterunków technicznych na szerokotorowej linii LHS. Ponadto w ramach nadzoru nad powyżej wskazanym działaniem zostaną przeprowadzone kontrole doraźne i planowe w zakresie właściwego prowadzenia kontrolki zajętości torów wjazdowych (R-292);

* PKP PLK SA: zgodnie z przepisami o prowadzeniu ruchu pociągów na stacjach posiadających kontrolę stanu niezajętości torów i plan świetlny wskazujący zajętość torów, środki pomocnicze, przewidziane w razie zajęcia toru wjazdowego, należy stosować tylko wówczas, gdy zachodzą przeszkody w należytym działaniu tych urządzeń lub wykonuje się w urządzeniach lub w torze roboty, które mogą mieć wpływ na działanie urządzeń wskazujących zajęcie toru;

* PMT Linie Kolejowe sp. z o.o.: podjęto działania związane z zakupem i wymianą przedmiotowych odbiorników; zobowiązano dyżurnych ruchu posterunku LK do prowadzenia kontrolki zajętości torów dla wjazdów pociągów na tory 305, 303, 303b, 301 do czasu wymiany odbiorników; wdrożono procedurę szczególnego nadzoru nad sprawnością urządzeń określoną w regulacjach wewnętrznych spółki Kontrole wykonania polecenia prowadzenia kontrolki zajętości torów wjazdowych.

Średni procent realizacji zalecenia: 12%

ZALECENIE 4: Zespół badawczy zaleca zwiększenie przez PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. liczby kontroli w obszarze urządzeń sterowania ruchem kolejowym, w szczególności o aspekty związane z wdrożeniem skutecznych mechanizmów monitorowania i weryfikacji skuteczności wykonywania zaleceń formułowanych po kontrolach stanu technicznego i poprawności działania urządzeń sterowania ruchem kolejowym jak stanowią zapisy w Systemie Zarządzania Bezpieczeństwem w przypadku urządzeń posiadających ograniczenia eksploatacyjne.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* realizację kontroli na dwóch szczeblach struktury organizacyjnej: (1) kontrole własne poszczególnych Zakładów Linii Kolejowych, w zakresie (zgodnie z planem kontroli na rok 2018) rodzaju i częstotliwości powtarzania się usterek w urządzeniach srk oraz rzetelności i dokładności opisów ich objawów, (2) Biuro Centrali spółki poprzez kontrole prowadzone zgodnie z Instrukcją diagnostyki technicznej i kontroli okresowych urządzeń sterowania ruchem kolejowym Ie-7 (E-14). ZLK zaplanowały dodatkowo 158 kontroli. Biuro Audytu i Kontroli wraz z Biurem Bezpieczeństwa Centrali przeprowadzi 4 dodatkowe kontrole (w wybranych ZLK) oraz zaplanowano jedną kontrolę weryfikacyjną w PKP PLK SA. ZLK w Poznaniu dot. utrzymania urządzeń srk niezajętości toru typu SOT.

Procent realizacji zalecenia: 10%

ZALECENIE 5: Zarządcy infrastruktury dokonają aktualizacji dokumentacji techniczno-ruchowych urządzeń sterowania ruchem.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* PKP LHS sp. z o.o.: Dział Automatyki dokona analizy dokumentacji techniczno- ruchowych (DTR) urządzeń srk zabudowanych na linii kolejowej nr 65 pod względem ich aktualności i w przypadku wykrycia nieaktualnych egzemplarzy DTR urządzeń srk wystąpi do producentów wymienionych urządzeń, w celu ich aktualizacji;

* PKP PLK S.A.: w przypadku stwierdzenia braku aktualności dokumentacji producenta, w tym wersji DTR, na ZLK nałożono obowiązek przeprowadzania ich aktualizacji w uzgodnieniu z producentem urządzeń tak, aby przynajmniej jeden egzemplarz aktualnej DTR był dostępny dla potrzeb utrzymania systemu (urządzeń) sterowania ruchem olejowym;

* bieżącą aktualizację dokumentacji techniczno-ruchowej urządzeń sterowania ruchem. Średni procent realizacji zalecenia: 31%

ZALECENIE 6: PKP Polskie Linie Kolejowe SA Zakład Linii Kolejowych w Poznaniu doprecyzuje zapisy Regulaminu Technicznego Stacji Podstolice w zakresie sposobu obserwacji pociągów przez dyżurnego ruchu. ___

ADRESAT ZALECENIA: Polskie linie Kolejowe SA. (1 podmiot)

Podmiot realizuje zalecenie m.in. poprzez:

* doprecyzowanie przez ZLK w Poznaniu zapisów Regulaminu Technicznego Stacji Podsto- lice w zakresie sposobu obserwacji pociągów przez dyżurnego ruchu.

Procent realizacji zalecenia: 100%

ZALECENIE 7A: PKP Cargo S.A. wdroży zalecenie zawarte w Raporcie PKBWK nr PKBWK/1/2015 zatwierdzonego uchwałą nr 4/PKBWK/2015 z dnia 27 lipca 2015 r. o treści: "PKP Cargo SA. podejmie działania zmierzające do przestrzegania zasady stosowania autoryzowanych przez producentów materiałów eksploatacyjnych do prędkościomierzy, w tym taśm rejestrujących'¹.

ADRESAT ZALECENIA: Polskie linie Kolejowe SA. (1 podmiot).

Podmiot realizuje zalecenie m.in. poprzez:

* stosowanie na eksploatowanych pojazdach trakcyjnych wyposażonych w prędkościomierze rejestrujące typu Hasler taśm rejestrujących spełniających wymogi określone w polskiej normie PN- C-99221 "Materiały rejestracyjne - Papier rejestracyjny do tachografów" lub dopuszczonych przez firmę Hasler Raił AG do stosowania w prędkościomierzach jej produkcji.

Procent realizacji zalecenia:l00%

ZALECENIE 7B: PKP Cargo SA. wdroży polecenie Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego nr DBK- 550/R03/KB/12 z 30 maja 2012 r. π, skierowanego do przewoźników kolejowych o obowiązku zainstalowania urządzeń rejestrujących - kamer cyfrowych lub wideo rejestratorów w pojazdach kolejowych nowo budowanych i będących w eksploatacji, zgodnie z rekomendacją PKBWK - Nr PKBWK-076-305/RL/R/11 z 22 listopada 2011 r.

(UWAGA: zalecenie jest analogiczne jak zalecenie nr 5 z Raportu PKBWK/05/2017, przy którym udzielo- no odpowiedzi)

ZALECENIE 8: W ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem, zarządcy infrastruktury opracują program analizy ryzyka dla systemów urządzeń eksploatowanych wg zasad, które nie stanowiły obowiązku dopuszczenia tych urządzeń przez Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego (w tym urządzeń typu MER-111401 i MER-111404), lecz decyzji wewnętrznej zarządcy infrastruktury i opinii Instytutu Kolejnictwa. W przypadku oceny negatywnej - podejmą stosowne działania.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* PKP LHS sp. z o. o.: dokonano przeglądu posiadanych systemów urządzeń eksploatowanych wg zasad, które nie stanowiły obowiązku dopuszczenia tych urządzeń przez Prezesa UTK (w tym urządzeń typu MER-111401 i MER-111404), lecz decyzji wewnętrznej zarządcy infrastruktury i opinii Instytutu Kolejnictwa oraz stwierdzono, że nie ma potrzeby opracowywania, w ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem, dodatkowego programu ryzyka dla ww. systemu, gdyż spółka posiada Świadectwa dopuszczenia do eksploatacji na wszystkie systemy zabudowane wg powyższych zasad;

* PKP PLK SA.: powołano roboczy zespół ekspercki, który opracuje program analizy ryzyka dla systemów eksploatowanych wg zasad, które nie stanowiły obowiązku dopuszczenia tych urządzeń przez Prezesa UTK, lecz decyzji wewnętrznej zarządcy i opinii Instytutu Kolejnictwa. Opracowano sieciowy biuletyn informacyjny, który został włączony do teczek zarządzeń antyawaryjnych na poszczególnych ZLK.

Średni procent realizacji zalecenia: 17%

ZALECENIE 9A: W ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem PKP Cargo SA. uzupełni rejestr zagrożeń o następujące elementy: nieprawidłowości w zakresie działania urządzeń sterowania ruchem kolejowym.

ADRESAT ZALECENIA: PKP Cargo SA. (1 podmiot).

Podmiot realizuje zalecenie m.in. poprzez:

* wprowadzenie nowo zidentyfikowanego zagrożenia: "nieprawidłowości w zakresie działania urządzeń sterowania ruchem kolejowym" do rejestru zagrożeń prowadzonego w ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem.

Procent realizacji zalecenia: 100%

ZALECENIE 9B: W ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem PKP Cargo SA uzupełni rejestr zagrożeń o następujące elementy: nieprawidłowości w zakresie realizacji zaleceń Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych.

ADRESAT ZALECENIA: PKP Cargo S.A. (1 podmiot).

Podmiot realizuje zalecenie m.in. poprzez:

* wprowadzenie nowo zidentyfikowanego zagrożenia: "nieprawidłowości w zakresie realizacji zaleceń Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych" do rejestru zagrożeń prowadzonego w ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem.

Procent realizacji zalecenia: 100%

Zalecenia zawarte w Raporcie Nr PKBWK/05/2017 z badania wypadku kolejowego kat. B13 zaistniałego 2 grudnia 2016 r. o godz. 04:11 na szlaku Myszków - Zawiercie, w torze szlakowym nr 2, w km 263,830 linii kolejowej nr 1: Warszawa Zachodnia - Katowice:

ZALECENIE 1: Przywrócić stosowanie sygnałów Pc5 nocne także na pociągach towarowych na liniach z wieloodstępową (samoczynną) blokadą liniową.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury i certyfikowani przewoźnicy kolejowi (105 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* rozeznanie potrzeb w tym zakresie, dokonanie stosownego zamówienia na sygnały Pc5 (nocne) o odpowiednio długim czasie działania i wdrożenie niezwłocznie po uwzględnieniu tego zalecenia w regulacjach wewnętrznych zarządcy;

* zakup i testowanie sygnałów Pc5 (nocne);

* przeprowadzanie kontroli wewnętrznych w zakresie prawidłowego stosowania osygna- lizowania końca pociągu;

* włączenie tematyki dotyczącej właściwego osygnalizowania końca pociągu do pouczeń okresowych;

* analiza możliwości przywrócenia sygnałów Pc5 (nocne) w kontekście dostępności na rynku sygnałów możliwych do zastosowania dla pociągów towarowych oraz rozpoznanie możliwości zabezpieczenia przedmiotowych sygnałów przed kradzieżą;

UWAGA: realizacja niniejszego zalecenia nasunęła szereg wątpliwości co do możliwości skutecznej i rzeczywistej realizacji zalecenia i przywrócenia stosowania sygnału Pc5 (nocne);

do Prezesa UTK wpłynęło kilka pism od podmiotów z prośbą o zajęcie stanowiska w tym zakresie.

Średni procent realizacji zalecenia: 36%

ZALECENIE 2: Wdrożyć stosowanie tarcz sygnałów Pc5 zgodnie z wymiarami ujętymi w Instrukcji 1e-102 (patrz strona 31 Raportu).

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury i certyfikowani przewoźnicy kolejowi (105 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* inwentaryzację posiadanych tarcz i w razie potrzeby zakupienie odpowiedniej liczby tarcz spełniających wymagania z Instrukcji Ie-1;

* przeprowadzeni kontroli wewnętrznych i jazd kontrolnych w zakresie sposobu stosowania przez maszynistów pojazdów trakcyjnych tarcz i ich zgodność z instrukcją;

* ocenę kwalifikowanych dostawców tarcz sygnałów końca pociągu;

* omawianie zagadnienia stosowania tarcz odblaskowych o odpowiednich wymiarach podczas pouczeń okresowych.

Średni procent realizacji zalecenia: 47%

ZALECENIE 3: Maszty semaforów SBL odnawiać białą farbą sygnałową (czoło masztu miało barwęjasno brązową z nalotem koloru brązowego (Ie-12 § 24 ust. 2).

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* PKP SKM w Trójmieście sp. z o.o.: corocznie - zgodnie z uregulowaniami stosowanymi w spółce - odnawia maszty semaforów SBL białą farbą. W przypadku zidentyfikowania niewłaściwej barwy masztów podejmowane są adekwatne do potrzeb bieżące działania renowacyjne;

* PKP PLK SA: ocena powłok malarskich semaforów dokonywana jest poprzez oględziny zewnętrzne całego sygnalizatora jak również jego elementów składowych oraz analizę protokołów po badaniach diagnostycznych. Maszty semaforów samoczynnych maluje się od podstawy do głowicy na kolor biały zgodnie z czasookresem zawartym w Instrukcji konserwacji, przeglądów oraz napraw bieżących urządzeń sterowania ruchem kolejowym 1e-12 (E-24). Czynności te wykonywane są w ramach prowadzonych działań konserwacji urządzeń srk podczas podstawowych zabiegów konserwacji oraz pozaplanowych polegających na uzupełnianiu ubytków powłok malarskich mających na celu utrzymanie tych urządzeń w pełnej sprawności technicznej (eksploatacyjnej). Prace odnawiania masztów przeprowadzane są w okresie od kwietnia do lipca. Biuro właściwe ds. Automatyki i Telekomunikacji pismem Nr IATIa-071-100/2018 z 26 lutego 2018 r., przesłanym do Zakładów Linii Kolejowych, przypomniało o konieczności zwracania szczególnej uwagi na stan powłok malarskich oraz czytelność sygnalizatorów. Polecono, aby wszystkie zabrudzenia wpływajcie na ich czytelność usunąć, a w przypadku braków w powłoce malarskiej, uzupełnić je.

Średni procent realizacji zalecenia: 18%

ZALECENIE 4: Zarządcy Infrastruktury podejmą działania zmierzające do zabudowy blokady liniowej z zapewnieniem ciągłości świecenia sygnału SI na semaforach SBL w przypadku zaniku zasilania z linii potrzeb nietrakcyjnych.

ADRESACI ZALECENIA: autoryzowani zarządcy infrastruktury (11 podmiotów).

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* PKP SKM w Trójmieście sp. z o.o.: zabudowana - na zarządzanej linii kolejowej nr 250 Gdańsk Główny - Rumia - blokada liniowa gwarantuje ciągłość świecenia sygnału SI na semaforach SBL w przypadku zaniku zasilania z linii potrzeb nietrakcyjnych, dzięki zastosowaniu automatyki zasilania SZR, tzn.: Systemu Zasilania Rezerwowego;

* PKP LHS sp. z o.o. (zarządca linii nr 65 Most na rzece Bug - Sławków Południowy): ruch pociągów prowadzonych jest w oparciu o działanie półsamoczynnej blokady liniowej. Poszczególne posterunki ruchu na linii nr 65 wyposażone są w przetwornice sygnałowe, które zapewniają ciągłość świecenia sygnału SI na semaforach wjazdowych i wyjazdowych. W przypadku awarii w zasilaniu energetycznym, posterunki ruchu posiadają zapewnione alternatywne źródło energii, w tym agregaty prądotwórcze;

* PKP PLK SA: semafory SBL na części linii kolejowych będących w zarządzie PKP PLK SA mają zapewnioną ciągłość świecenia sygnałów, w tym SI, po zaniku zasilania. Zasilanie zapewnione jest z linii potrzeb nietrakcyjnych (LPN) bądź systemów rezerwowego zasilania wraz z podtrzymaniem, np. baterii akumulatorów, przez czas ograniczony pojemnością baterii. Działanie urządzeń jest sprawdzane podczas przeglądów i konserwacji urządzeń SBL, a wszelkie wykryte nieprawidłowości niezwłocznie usuwane. Rekomendacja zaleca jednak zapewnić podtrzymanie zasilania dla światła czerwonego semaforów SBL w sposób niezależny od stanu aparatury sterującej w kontenerze blokowym i od stanu zasilania kontenera blokowego na wszystkich liniach kolejowych wyposażonych w samoczynną blokadę liniową. W związku w powyższym wstępna analiza wskazuje na konieczność ingerencji w obwód świateł i z tego powodu podjęcie decyzji wymaga przeprowadzenia szczegółowych ustaleń z producentami SBL. Na liniach kolejowych, które nie posiadają dodatkowego zasilania oraz podtrzymania w razie zaniku napięcia w sieci podstawowej, będzie sukcesywnie dokonywana przebudowa urządzeń srk z wykonaniem zasilania rezerwowego w ramach prowadzonych projektów inwestycyjnych i modernizacyjnych. Prócz tego spółka dokonuje analizy możliwości wprowadzenia zmian konstrukcyjnych w eksploatowanych SBL polegających na zastosowaniu dodatkowego, niezależnego od stanu urządzeń podtrzymania ciągłości świecenia światła czerwonego na semaforach blokowych. Na obecną chwilę pisemnie przedstawiła treść rekomendacji i wyniki analiz producentom SBL z prośbą o zajęcie stanowiska w zakresie: określenia realnych możliwości wprowadzenia takich zmian w dopuszczonym świadectwem UTK lub GIK typie SBL, wstępnego ustosunkowania się w zakresie ewentualnej konieczności przeprowadzenia recertyfikacji urządzeń SBL, wstępnego określenia terminów ewentualnego wprowadzenia i usankcjonowania stosownych zmian w urządzeniach SBL, szacunkowych kosztów tych działań. Z chwilą uzyskania od producentów SBL koniecznych informacji, a następnie po przeprowadzeniu analizy tychże stanowisk spółka podejmie decyzję, co do dalszych działań.

Średni procent realizacji zalecenia: 15%

ZALECENIE 5: PKP Cargo S.A. oraz Euronaft Trzebinia Sp. z o. o. wdrożą polecenie Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego nr DBK-550/R0-3/KB/12 z 30.05.2012 r., skierowanego do przewoźników kolejowych o obowiązku zainstalowania urządzeń rejestrujących - kamer cyfrowych lub wideo rejestratorów w pojazdach kolejowych nowo budowanych i będących w eksploatacji, zgodnie z rekomendacją PKBWK Nr PKBWK-07-605/RL/R/11 z 22.11.2011 r.

ADRESACI ZALECENIA: PKP Cargo S.A. i ORLEN KolTrans Sp. z o.o. (2 podmioty)

Podmioty realizują zalecenie m.in. poprzez:

* ORLEN KolTrans sp. z o. o.: zainstalowano kamery/wideo rejestratory na lokomotywach własnych i nowo budowanych. Brak możliwości zainstalowania kamer na lokomotywach innych właścicieli, dzierżawionych przez ORLEN KolTrans, ze względu na brak zgody właścicieli.

* PKP Cargo SA: w trybie ciągłym realizuje rekomendacje PKBWK dot. zainstalowania urządzeń rejestrujących - kamer cyfrowych lub wideo rejestratorów w pojazdach kolejowych:

- w nowo zakupionych pojazdach trakcyjnych wideo rejestratory stanowią wymagany element wyposażenia;

- w eksploatowanych pojazdach trakcyjnych zabudowa kamer cyfrowych lub wideo rejestratorów wykonywana jest w ramach napraw głównym;

- na obecną chwilę ww. urządzenia zamontowane są w 65 lokomotywach spółki, w tym: 20 lokomotywach ET4l, 15 lokomotywach EU46 i 30 lokomotywach ST48;

- ponadto w najbliższym czasie w ramach napraw głównych planowane jest wyposażenie w sprzęt kolejnych 125 lokomotyw serii ET4l, ST48, ST44;

- zadanie ciągle realizowane w ramach modernizacji i napraw poziomu P5 pojazdów trakcyjnych, zgodnie z zapotrzebowaniem na lokomotywy do realizacji przewozów. W związku z czym PKP CARGO SA nie jest w stanie określić ostatecznej daty realizacji.

Średni procent realizacji zalecenia: 50%

¹ Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. poz. 101 i 176).