Raport Roczny z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.MIiB.2017.68

Akt utracił moc

Wersja od: 5 października 2017 r.

OBWIESZCZENIE

MINISTRA INFRASTRUKTURY I BUDOWNICTWA 1

z dnia 4 października 2017 r.

w sprawie Raportu Rocznego z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

Na podstawie art. 28l ust. 6 i 7 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2016 r. poz. 1727, z późn. zm.) ogłasza się Raport Roczny za rok 2016 z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, stanowiący załącznik do obwieszczenia:

ZAŁĄCZNIK

Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych

MINISTERSTWO INFRASTRUKTURY I BUDOWNICTWA

Z DZIAŁALNOŚCI PAŃSTWOWEJ KOMISJI BADANIA WYPADKÓW KOLEJOWYCH

Zatwierdził:

Podpis na oryginale

Tadeusz Ryś

Przewodniczący Państwowej

Komisji Badania Wypadków Kolejowych

ul Chałubińskiego 4, 00-928 Warszawa

tel.: (022) 630 14-33, fax.: (022) 630 14-39, e-mail: pkbwk@mib.gov.pl

tel. dyżurny 510 126 711

SPIS TREŚCI

Punkt	Tytuł	Strona
1.	Wstęp nt. działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych	3
1.1	Podstawy prawne funkcjonowania i zadania Komisji	3
1.2	Struktura organizacyjna Komisji	4
2.	Formy prowadzenia postępowania przez Komisję i sprawowania nadzoru przez Przewodniczącego nad pracą komisji kolejowych w 2016 r.	7
3.	Zdarzenia w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 r.	9
311	Zdarzenia zgłoszone Komisji przez obowiązane podmioty	9
3.2	Zdarzenia w odniesieniu do których Komisja prowadziła bezpośrednio postępowanie zgłoszone do Agencji Kolejowej Unii Europejskiej (EUAR)	14
3.211	Poważny wypadek kat A18 zaistniały w dniu 26 marca 2016 r. o godzinie 7:37 na przejeździe kolejowo-drogowym kat. "A" zlokalizowanym na podg. Dziarnowo, w km. 95,669 szlaku Dziarnowo - Inowrocław Towarowy, linii kolejowej nr 353	14
3.2.2	Poważny wypadek kat A18 zaistniały w dniu 8 listopada 2016 o godzinie 6:51 na przejeździe kolejowo-drogowym kat. "A" zlokalizowanym w km. 148,388 szlaku Piotrków Trybunalski-Rozprza, linii kolejowej nr 001	16
4.	Zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa wydane przez Komisję w raportach rocznych na podstawie art. 281 ust 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym	21
4.1	Zalecenia wydane w 2016 r. opublikowane w Raporcie Rocznym PKBWK za 2015 r.	21
4.2	Zalecenia wydane w niniejszym Raporcie Rocznym za 2016 r.	22
5.	Realizacja zaleceń wydanych w 2016 r. przez PKBWK (na podstawie informacji z Urzędu Transportu Kolejowego).	24
5.1	Analiza informacji dotyczących realizacji zaleceń	24
5.2	Podsumowanie z realizacji zaleceń Komisji (na podstawie stanowiska Prezesa UTK)	27
6.	Analiza zdarzeń zaistniałych w 2016 r.	28
7.	Pozostałe aspekty związane z funkcjonowaniem Komisji w 2016 r.	33
8.	Zadania PKBWK na rok 2017 r.	36
9.	Podsumowanie	37
10.	Dane kontaktowe i teleadresowe PKBWK wg stanu na dzień 2017-08-01	39
	ZAŁĄCZNIK do Raportu Rocznego PKBWK za 2016 r. Informacje na temat realizacji zaleceń PKBWK wydanych w 2016 r.	40

1.

Wstęp nt. działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

1.1 Podstawy prawne funkcjonowania i zadania Komisji

Przy Ministrze właściwym do spraw transportu działa niezależna, stała Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych ("Komisja" lub "PKBWK"). Utworzenie Komisji było wynikiem implementacji do prawa krajowego Dyrektywy Nr 2004/49/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa kolei wspólnotowych ("Dyrektywa"). Zgodnie z art. 21 Dyrektywy każde państwo członkowskie powinno zapewnić prowadzenie dochodzenia przyczyn wypadków i incydentów przez stały podmiot niezależny funkcjonalnie, organizacyjnie i decyzyjnie od władzy bezpieczeństwa, regulatora rynku kolejowego, przedsiębiorstw kolejowych, zarządców infrastruktury oraz wszelkich innych stron, których interesy mogłyby być sprzeczne z funkcjonowaniem organu dochodzeniowego. Krajowym organem dochodzeniowym w znaczeniu określonym Dyrektywą w Polsce jest Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych ("Komisja"). Komisja jest w pełni niezależna pod względem organizacyjnym, prawnym od podmiotów, o których mowa w art. 21 Dyrektywy i reprezentowana na zewnątrz przez Przewodniczącego.

Zgodnie z postanowieniami rozdziału 5a ustawy z 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 1727, z późn. zm.), Komisja realizuje swoje zadania w imieniu Ministra właściwego do spraw transportu. Zgodnie z uwagami zgłoszonymi przez przedstawicieli Komisji Europejskiej do przepisów prawa krajowego zostały wprowadzone zmiany do ustawy o transporcie kolejowym, które zostały ujęte w postanowieniach ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zmianie ustawy o transporcie kolejowym (Dz. U. poz. 1741). Podstawowym zadaniem Komisji jest prowadzenie postępowania po każdym poważnym wypadku w transporcie kolejowym (zaistniałym na liniach kolejowych i bocznicach kolejowych) mającym oczywisty negatywny wpływ na regulacje bezpieczeństwa kolei lub na zarządzaniu tym bezpieczeństwem. Komisja może również prowadzić postępowanie w odniesieniu do wypadków lub incydentów, które w nieznacznie różniących się warunkach byłyby poważnymi wypadkami powodującymi zaprzestanie funkcjonowania podsystemów strukturalnych lub składników interoperacyjności transeuropejskiego systemu kolei.

Decyzję o podjęciu postępowania w sprawie wypadku lub incydentu, o którym mowa wyżej, przewodniczący Komisji podejmuje nie później niż w ciągu tygodnia od dnia uzyskania informacji o ich zaistnieniu.

Zgodnie ze zmianami wprowadzonymi do ustawy o transporcie kolejowym od 01 marca 2016 r. nastąpiło rozszerzenie zakresu kompetencji Komisji o możliwość badania zdarzeń, które mają miejsce na bocznicach kolejowych. Objęcie bocznic kolejowych analogicznymi rozwiązaniami, jakie funkcjonują na liniach kolejowych, powoduje ujednolicenie zasad zbierania danych o zdarzeniach kolejowych i uwzględnienia również zagrożeń, jakie wynikają z przewozów na obszarze bocznic kolejowych.

Kolejnym warunkiem możliwości prowadzenia postępowań w sprawie wypadków i incydentów jest ich zaistnienie w powtarzalnych sytuacjach spowodowanych podobnymi przyczynami.

Komisja może prowadzić postępowanie w odniesieniu do wypadku i incydentu o ile zaistniał on w okolicznościach uzasadniających podjęcie takiego badania. Decyzję o podjęciu postępowania w sprawie wypadku lub incydentu, podejmuje przewodniczący Komisji, biorąc pod uwagę:

* wagę wypadku lub incydentu;

* czy wypadek lub incydent tworzy serię wypadków lub incydentów odnoszących się do systemu jako całości;

* wpływ wypadku lub incydentu na bezpieczeństwo kolei na poziomie wspólnotowym;

* wnioski zarządców, przewoźników kolejowych, ministra właściwego do spraw transportu, Prezesa UTK lub państw członkowskich Unii Europejskiej.

W terminie tygodnia od dnia podjęcia decyzji o rozpoczęciu postępowania Komisja informuje o tym Agencję, podając datę, czas i miejsce zdarzenia, jak również jego rodzaj i skutki obejmujące ofiary śmiertelne, osoby ranne i odniesione przez nie rany oraz poniesione straty materialne.

W ramach swojej działalności Komisja prowadzi dochodzenia, których celem jest ustalenie przyczyn, okoliczności zdarzeń jak również określenie wniosków zapobiegawczych. Komisja podejmuje rozstrzygnięcia w formie uchwały.

Członkowie Komisji posiadają legitymacje uprawniające do czynności służbowych w miejscu wypadku zgodnie z rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 21 lutego 2007 r. w sprawie wzoru legitymacji członka Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (Dz. U. poz. 269). W przypadkach w których Komisja prowadzi postępowanie, sporządza raport zgodny z rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 19 lutego 2007 r. w sprawie zawartości raportu z postępowania w sprawie poważnego wypadku, wypadku lub incydentu kolejowego (Dz. U. poz. 268, z późn. zm.).

1.2 Struktura organizacyjna Komisji

Wg stanu na dzień 31.12.2016 r. w skład Komisji wchodziło 4 członków stałych w tym Przewodniczący, Zastępca, Sekretarz oraz zatrudniony był jeden pracownik obsługi Komisji prowadzący sprawy administracyjno-biurowe i sekretariat Przewodniczącego Komisji. Komisja ma swoją siedzibę w Ministerstwie Infrastruktury i Budownictwa w Warszawie, ul. Chałubińskiego 4, i jak stanowi art. 28d ust 2 ustawy, obsługę kadrową, finansową, socjalną i administracyjną Komisji prowadzą właściwe komórki organizacyjne urzędu obsługującego ministra właściwego do spraw transportu (obecnie Ministerstwo Infrastruktury i Budownictwa).

Zgodnie z postanowieniami § 4 ust. 1 Regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (załącznik do zarządzenia nr 59 Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2008 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (Dz. Urz. Min. Inf. 75)) Przewodniczący Komisji koordynuje realizację zadań Komisji, zapewnia właściwą organizację pracy, jej sprawne działanie oraz reprezentuje Komisje na zewnątrz.

grafika

Stan na dzień 31.12.2016 r.

Zmieniona w 2015 r. ustawa o transporcie kolejowym nałożyła na PKBWK dodatkowe obowiązki związane z objęciem swoim zakresem działania również bocznic kolejowych, co poskutkowało skokowym wzrostem liczby zdarzeń zgłaszanych do Komisji począwszy od 1 marca 2016 r. W nowym systemie zakresem działalności przez PKBWK objętych jest ponad 700 podmiotów, w tym zarządców linii kolejowych, przewoźników i użytkowników bocznic, którzy zobowiązani są do zgłaszania zdarzeń do Komisji. W skład Komisji wchodzą członkowie stali, w tym: przewodniczący, dwóch zastępców, sekretarz i pozostali członkowie stali.

W nowym, zmienionym kształcie Komisja będzie składać się z biura Komisji z siedzibą w Warszawie oraz oddziałów Komisji z siedzibą w Poznaniu i Katowicach. Zaplanowano docelowe zatrudnienie w Komisji na poziomie 12 etatów członków stałych (łącznie z kierownictwem Komisji) oraz - jak dotychczas - 1 etatu personelu pomocniczego zatrudnionych w:

* biurze Komisji z siedzibą w Warszawie (6 osób, w tym 5 członków stałych),

* oddziałach Komisji - wyłącznie członkowie stali na terenie dwóch zaplanowanych oddziałów z siedzibą w Poznaniu (3 etaty) i Katowicach (4 etaty).

grafika

Na podstawie delegacji ustawowej określonej w art. 28d ust. 4 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym minister właściwy do spraw transportu został zobowiązany do określenia liczby członków stałych oraz nowej struktury organizacyjnej Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych.

Zmiany ogranizacyjne dotyczące Komisji wprowadzone ustawą z dnia 25 września 2015 r. o zmianie ustawy o transporcie kolejowym (Dz. U. poz. 1741) nie zostały wdrożone w 2016 roku z powodu braku środków finansowych.

Nowy Regulamin działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, uwzględniający nową strukturę organizacyjną został wprowadzony zarządzeniem nr 29 Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 22 czerwca 2017 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (Dz. Urz. Min. Inf. i Bud. poz. 48).

2.

Formy prowadzenia postępowania przez Komisję i sprawowania nadzoru przez Przewodniczącego nad pracą komisji kolejowych w 2016 r.

W 2016 r. Komisja prowadziła postępowanie w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w następujących formach:

1. Prowadzenie postępowania przez zespół powypadkowy lub zespół badawczy Komisji powołany przez Przewodniczącego Komisji - w przypadku tych form Przewodniczący Komisji wyznacza kierującego zespołem powypadkowym lub zespołem badawczym i w uzgodnieniu z nim powołuje zespół spośród członków stałych i doraźnych Komisji. Zespół powypadkowy lub zespół badawczy Komisji bezpośrednio prowadzi postępowanie w sprawie zdarzenia. W tych przypadkach w wyniku postępowania powstaje Raport, który jest przyjmowany przez Komisję w drodze uchwały.

W 2016 r. Przewodniczący Komisji dwukrotnie podjął decyzję o podjęciu przez Komisję postępowania i powołaniu zespołu powypadkowego oraz zespołu badawczego w sprawie następujących zdarzeń:

1) poważny wypadek kat. A18 zaistniały w dniu 26 marca 2016 r. o godzinie 7:37 na przejeździe kolejowo-drogowym kat. "A" zlokalizowanym w km. 95,669 linii kolejowej nr 353,

2) poważny wypadek kat. A18 zaistniały w dniu 8 listopada 2016 o godzinie 6:51 na przejeździe kolejowo-drogowym kat. "A" zlokalizowanym w km. 148,388 linii kolejowej nr 001.

Szczegółowe informacje dotyczące prowadzonych postępowań w sprawie tych zdarzeń zamieszczono w dalszej treści Raportu.

2. Bezpośredni udział członka Komisji w pracach komisji kolejowej - stosowany był przede wszystkim przy zdarzeniach, jeśli istniało podejrzenie, że do powstania wypadku przyczynił się źle funkcjonujący system zarządzania bezpieczeństwem ruchu kolejowego, w przypadku których postępowanie nie jest prowadzone przez zespół powypadkowy Komisji.

Zgodnie z § 10 ust. 3 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych (Dz. U. poz. 593), Przewodniczący Komisji mógł dla każdego rodzaju zdarzenia wyznaczyć członka Komisji (stałego lub doraźnego) na przewodniczącego komisji kolejowej miejscowej lub zakładowej.

W 2016 r. Przewodniczący Komisji skorzystał jeden raz z powyższego uprawnienia. Powyższe zasady obowiązywały do 1 marca 2016 r. tj. wejścia w życie zmian wprowadzonych ustawą z dnia 25 września 2015 r. o zmianie ustawy o transporie kolejowym.

3. Bezpośredni nadzór nad zdarzeniami - do dnia 29 lutego 2016 r. stosowany był w przypadku niektórych zdarzeń, w szczególności w sytuacji, jeśli istniało uzasadnione podejrzenie, że komisja kolejowa może mieć problemy z ustaleniem przyczyn, okoliczności czy kategorii zdarzenia. W ramach bezpośredniego nadzoru członkowie stali Komisji brali udział w posiedzeniach komisji kolejowych przysłuchując się i obserwując prowadzone postępowanie.

W 2016 roku odbywały się wspólne posiedzenia Komisji i komisji kolejowych w siedzibie PKBWK w Warszawie oraz wielokrotnie miały miejsca spotkania wyjazdowe Przewodniczącego i pozostałych członków PKBWK i komisji kolejowych poza siedzibą Komisji m.in. w miejscach zaistnienia zdarzeń połączone z oględzinami, przeprowadzaniem badań i pomiarów pod nadzorem Komisji oraz analizie dokumentacji związanej ze zdarzeniami.

W związku ze zmianami, które zostały wprowadzone ustawą z dnia 25 września 2015 r. o zmianie ustawy o transporcie kolejowym, na podstawie art. 28n, zostały wydane nowe przepisy wykonawcze, tj. rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym, które weszło w życie z dniem 19 marca 2016 r.

4. Ogólny nadzór nad zdarzeniami - w ramach tego nadzoru do 29 lutego 2016 r. Komisja weryfikowała dokumentację każdego zdarzenia począwszy od analizy zawiadomienia o zdarzeniu aż po analizę protokółu ustaleń końcowych. W indywidualnych przypadkach, gdy komisja kolejowa miejscowa lub zakładowa nie wskazała prawdopodobnych przyczyn lub nie określiła kategorii zdarzenia w zawiadomieniu o zdarzeniu, Przewodniczący PKBWK wnosił o przesłanie do Komisji protokółu oględzin miejsca zdarzenia oraz innych dokumentów dotyczących zdarzenia w celu podjęcia stosownych decyzji.

Najważniejszymi czynnikami mającymi wpływ na funkcjonowanie Komisji były:

a) Zmiany przepisów krajowych od marca 2016 r. (ustawy i rozporządzenia), powodujące włączenie bocznic kolejowych w system nadzoru i badania zdarzeń kolejowych, spowodowały nałożenie na użytkowników bocznic kolejowych nowych obowiązków w zakresie zgłaszania Przewodniczącemu PKBWK i Prezesowi UTK wszystkch zdarzeń kolejowych, badania przyczyn zdarzeń przez powołane w tym celu komisje kolejowe oraz rejestrowania zdarzeń i analizy ich wpływu na poziom bezpieczeństwa na bocznicy.

b) Od 1 marca 2016 r. nadzór nad pracą komisji kolejowych prowadzących postępowania w sprawie zdarzeń kolejowych (wypadki i incydenty) sprawuje Prezes Urzędu Transportu Kolejowego (Prezes UTK). Wprowadzone zmiany eliminują niezgodność transpozycji Dyrektywy w aspekcie powierzenia zadań nadzorczych organowi dochodzeniowemu, na które zwracała uwagę Komisja Europejska. Zadania nadzorcze nad postępowniami prowadzonymi przez komsje kolejowe realizuje krajowa władza bezpieczeństwa, co jest zgodne z Dyrektywą. Przepisy wykonawcze nowego rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym w sposób szczegółowy regulują zasady postępowania komisji kolejowych z uwzględnieniem również bocznic kolejowych.

c) W dniu 3 czerwca 2016 r. zostało podpisane porozumienie pomiędzy Przewodniczącym Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych a Prezesem UTK w sprawie współpracy w zakresie bezpieczeństwa w transporcie kolejowym Rzeczpospolitej Polskiej. Celem zawartego porozumienia są wspólne działania stron na rzecz rozwoju i zapewnienia bezpieczeństwa w transporcie kolejowym oraz wymiana informacji i doświadczeń w zakresie pracy komisji kolejowych.

3.

Zdarzenia w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 r.

3.1 Zdarzenia zgłoszone Komisji przez obowiązane podmioty

Na dzień 31.12.2016 r. obowiązek niezwłocznego zgłaszania Komisji oraz Prezesowi UTK poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych przez zarządców, przewoźników kolejowych i użytkowników bocznic kolejowych wynikał z art. 28g ust 1 ustawy, a obowiązek pisemnego zawiadomienia o zdarzeniu przez zarządcę lub użytkownika bocznicy kolejowej właściwego dla miejsca zdarzenia wynikał z § 7 ust 1-5 rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym.

Zmiany przepisów krajowych ustanowiły podział na następujące rodzaje zdarzeń w transporcie kolejowym:

1) (1) poważny wypadek - każdy wypadek spowodowany kolizją, wykolejeniem lub innym zdarzeniem mającym oczywisty wpływ na regulacje bezpieczeństwa kolei lub na zarządzanie bezpieczeństwem: z przynajmniej jedną ofiarą śmiertelną lub przynajmniej pięcioma ciężko rannymi osobami (ciężko ranny - osoba, która w wyniku poważnego wypadku albo wypadku doznała naruszenia czynności ciała lub rozstroju zdrowia i w wyniku tego przebywająca w szpitalu dłużej niż 24 h), lub powodujący znaczne zniszczenie pojazdu kolejowego, infrastruktury kolejowej lub środowiska, które mogą zostać natychmiast oszacowane przez komisję badającą wypadek na co najmniej 2 miliony euro,

2) wypadek - niezamierzone, nagłe zdarzenie lub ciąg zdarzeń z udziałem pojazdu kolejowego powodujące negatywne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego, mienia lub środowiska; do wypadków zalicza się w szczególności: kolizje, wykolejenia, zdarzenia na przejazdach, zdarzenia z udziałem osób spowodowane przez pojazd kolejowy będący w ruchu lub pożar pojazdu kolejowego,

3) ⁽²⁾incydent - każde zdarzenie inne niż wypadek lub poważny wypadek, związane z ruchem kolejowym i mające wpływ na jego bezpieczeństwo.

Ww. określenia kategorii zdarzeń (poważnego wypadku i incydentu) zostały zdefiniowane wg przepisów ustawy o transporcie kolejowym obowiązujących od 30 grudnia 2016 r.

Zmiany definicji

Do 29 lutego 2016 r. obowiązywały następujące określenia kategorii zdarzeń:

1) poważny wypadek - wypadek spowodowany kolizją, wykolejeniem pociągu lub innym podobnym zdarzeniem, z przynajmniej jedną ofiarą śmiertelną lub przynajmniej pięcioma ciężko rannymi osobami, lub powodujący znaczne zniszczenie pojazdu kolejowego, infrastruktury kolejowej lub środowiska, które mogą zostać oszacowane przez komisję na co najmniej 2 miliny euro, mający oczywisty wpływ na regulacje bezpieczeństwa kolei lub na zarządzanie bezpieczeństwem,

3) incydent - każde zdarzenie inne niż wypadek lub poważny wypadek, związane z ruchem pociągów i mające wpływ na jego bezpieczeństwo.

W okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 r. zostało zgłoszonych do Komisji i zarejestrowanych w systemie Ewidencji Zdarzeń Kolejowych ogółem 1543 zdarzeń kolejowych wg kwalifikacji wynikającej z rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym, z czego: 2 poważne wypadki, 688 wypadków i 853 incydentów.

Liczbę i strukturę zdarzeń z podziałem na kategorie przedstawiają poniższe tabele 2 i 4.

Tabela 3 przedstawia liczbę poszkodowanych w zdarzeniach w 2016 r.

Tabela 2 - Zdarzenia zgłoszone Komisji w 2016 r. w stosunku do roku 2015 r.

Rodzaj zdarzenia (PW-poważny wypadek, W-wypadek, I-incydent]	2015	2016	Zmiana 2016/2015
PW (kat. A]	2	2	0,0%
W (kat. B]	629	688	+9,4 %
I (kat. C]	521	853	+63,7%
Razem	1152	1543	+33,9%

Tabela 3 - Poszkodowani w zdarzeniach w 2016 r. w stosunku do roku 2015.

Poszkodowani	2015	*2016)**	Zmiana 2016/2015
Zabici	227	*174)**	-23,3%
Ciężko ranni	109	92	-15,6%
Razem	336	266	- 20,8%

*) Łączna liczba zabitych wg informacji przekazanych na dzień sporządzenia Raportu (10 sierpień 2017 r.) nie uwzględnia poszkodowanych zakwalifikowanych w decyzjach prokuratora jako "S" (samobójstwa);

- z uwzględnieniem bocznic kolejowych.

grafika

3.2 Zdarzenia w odniesieniu do których Komisja prowadziła bezpośrednio postępowanie zgłoszone do Agencji Kolejowej Unii Europejskiej (EUAR)

3.2.1 Poważny wypadek kat. A18 zaistniały w dniu 26 marca 2016 r. o godzinie 7:37 na przejeździe kolejowo-drogowym kat. "A" zlokalizowanym na podg. Dziarnowo, w km. 95,669 szlaku Dziarnowo - Inowrocław Towarowy, linii kolejowej nr 353

W dniu 26.03.2016 r. o godzinie 07:37 pociąg pasażerski nr EIE 7501 "BAŁTYK" relacji Poznań Główny - Gdynia Główna, obsługiwany lokomotywą serii EU07A-003 (nr EVN 91-51-5160-000-3) należącym do przewoźnika kolejowego "PKP Intercity" S.A., na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii "A", usytuowanym w ciągu drogi powiatowej nr 2555C: Inowrocław - Kościelec Kujawski, na podg. Dziarnowo, szlaku Dziarnowo - Inowrocław Towarowy linii nr 353: Poznań Wsch. - Skandawa, tor szlakowy nr 1, w km. 95,669, uderzył w samochód osobowy marki AUDI A4 KOMBI, który wjechał na przejazd kolejowo-drogowy wprost pod nadjeżdżający pociąg przy otwartych rogatkach przejazdowych.

Pociąg prowadzony był przez maszynistę elektrycznych pojazdów trakcyjnych i pomocnika maszynisty elektrycznych pojazdów trakcyjnych oraz kierownika pociągu.

Samochód wjechał na ww. przejazd z prawej strony w kierunku jazdy pociągu i został uderzony prawą częścią czoła lokomotywy w przednią część pojazdu drogowego.

Prowadzący pojazd kolejowy podał sygnał Rp1 "Baczność" na wysokości wskaźnika W6a w odległości 839 metrów (usytuowanym w km. 94,830) odnoszącego się do tego przejazdu i kontynuując jazdę z prędkością ok. 100 km/h (przy dopuszczalnej prędkości rozkładowej 120 km/h) w kierunku przejazdu w km. 95,669, zauważył bezpośrednio przed przejazdem wjeżdżający ze znaczną prędkością, samochód osobowy marki AUDI A4 KOMBI.

Maszynista przed uderzeniem w samochód w odległości ok. 20 m. przed wjazdem na przejazd kolejowo-drogowy raz jeszcze użył sygnału Rp1 "Baczność" i wdrożył nagłe hamowanie pociągu - pomimo tego doszło do najechania na samochód osobowy.

Pojazd kolejowy z prędkością 105 km/h uderzył prawą częścią czoła lokomotywy, w przednią część pojazdu drogowego obracając go o 90°. Uderzony pojazd drogowy zepchnięty został z przejazdu, na prawą stronę toru nr 1 w kierunku jazdy pociągu do rowu odwadniającego, po czym siła uderzenia spowodowała odrzucenie samochodu na słup sieci trakcyjnej usytuowany w km. 95,700 (31 metrów od osi przejazdu), a następnie na słup oświetleniowy rejonu okręgu nastawczego, usytuowany w km. 95,705 (36 metrów od osi przejazdu). Na przejeździe i na drodze dojazdowej do przejazdu brak było widocznych śladów hamowania samochodu.

W samochodzie znajdowały się dwie osoby dorosłe, które poniosły śmierć na miejscu.

Czoło pociągu zatrzymało się w km. 95.996, w odległości 321 m., wg. wskazań prędkościomierza lokomotywy, liczone od momentu włączenia hamowania nagłego pociągu - 297 m., wg protokołu oględzin z miejsca poważnego wypadku na przejeździe kolejowym od miejsca uderzenia, liczone od osi przejazdu kolejowo-drogowego.

Uszkodzeniu uległy: zgarniacz torowy lokomotywy pod kabiną "A", urwany został wąż z zaworem odcinającym oraz węże powietrzne od strony kabiny maszynisty "A".

Samochód osobowy marki AUDI A4 KOMBI uległ całkowitemu zniszczeniu.

W związku z podjęciem przez Przewodniczącego PKBWK decyzji o przejęciu postępowania przez Zespół powypadkowy Komisji, na podstawie art. 28e, ust. 4 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2015, poz. 1297, z późn. zm.). Komisja w dniu 06 kwietnia 2016 r. zgłosiła ten fakt Agencji Kolejowej Unii Europejskiej ("EUAR") za pośrednictwem systemu informatycznego "ERAIL" i powyższe zdarzenie zostało zarejestrowane w bazie danych ERAIL pod numerem PL-5061. Komisja zakończyła postępowanie w sprawie badanego zdarzenia na podstawie uchwały Nr 2/PKBWK/2017 z dnia 03.03.2017 r. publikując raport Nr PKBWK/01/2017, w którym określiła przyczyny zdarzenia i wydała ogółem 6 zaleceń do realizacji przez zainteresowane podmioty w 2017 r.

Zalecenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych z raportu PKBWK/01/2017.

1) Zarządcy infrastruktury oraz przewoźnicy kolejowi zintensyfikują działania kontrolne pracowników w zakresie obecności w organizmie środków działających podobnie do alkoholu lub w przypadku ich nieposiadania, wypracują i wdrożą wewnętrzne systemy wyrywkowej kontroli pracowników mających bezpośredni wpływ na bezpieczeństwo ruchu kolejowego.

2) PKP PLK S.A. w ramach nadzoru dokona sprawdzenia dokumentacji pod kątem zapisów odnośnie nieprawidłowości działania systemów radiołączności pociągowej i podejmie właściwe środki zapobiegawcze.

3) W odniesieniu do systemu zarządzania bezpieczeństwem spółka PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. podejmie następujące działania:

a) przyspieszyć identyfikacje w skali sieci PKP PLK S.A. przejazdów kat. "A" obsługiwanych przez dyżurnych ruchu lub innych pracowników posterunków ruchu i posterunków technicznych oraz podjąć właściwe działania zmierzające do dokonywania sukcesywnego uzależnienia możliwości wyświetlenia sygnału zezwalającego na semaforach od położenia rogatek; powyższe należy zrealizować z oparciu o dokonaną wycenę ryzyka zaistnienia zdarzeń na tych przejazdach, a jeśli to konieczne należy podjąć odpowiednie działania korygujące lub zapobiegawcze,

b) ująć w "Rejestrze zagrożeń" zarządcy infrastruktury następującego zagrożenia zidentyfikowanego podczas prowadzonego badania przez Zespół powypadkowy, tj. "braku uzależnienia podania semafora od zamknięcia rogatek przejazdowych dla przejazdów kolejowo-drogowych kat. "A" obsługiwanych z posterunków ruchu i post. technicznych" oraz wykonanie niezbędnych dalszych działań z tym związanych wynikających z obwiązującego u zarządcy infrastruktury systemu SMS,

c) przeprowadzić ponowny nadzwyczajny audyt kompleksowy SMS sprawdzający realizację działań korygujących i zapobiegawczych wynikających z audytu kompleksowego w Zakładzie Linii Kolejowych w Bydgoszczy, w szczególności w zakresie procedur SMS: PR-02, PW-01, PR-03, PG-01i SMS-PD-05 oraz podjęcie stosownych działań korygujących, jeśli to niezbędne; ponowny audyt kompleksowy powinien objąć swoim zakresem również Sekcję Eksploatacji w Inowrocławiu,

d) skutecznie monitorować i analizować dane dotyczące zaistniałych zdarzeń oraz sytuacji niebezpiecznych, w szczególności na przejazdach kat. "A" oraz inicjować właściwe działania zapobiegawcze z uwzględnieniem wcześniejszych zaleceń proponowanych przez PKBWK i komisje kolejowe badające okoliczności i przyczyny wypadków na przejazdachtej kategorii.

3.2.2. Poważny wypadek kat. A18 zaistniały w dniu 8 listopada 2016 o godzinie 6:51 na przejeździe kolejowo-drogowym kat. "A" zlokalizowanym w km. 148,388 szlaku Piotrków Trybunalski-Rozprza, linii kolejowej nr 001

W dniu 8 listopada 2016 r. na przejeździe kolejowym kategorii A w km. 148,388 szlaku Piotrków Trybunalski - Rozprza linii kolejowej nr 1 Warszawa Zachodnia - Katowice o godz. 6:00 dyżur dzienny rozpoczął dróżnik przejazdowy A.G.O o godzinie 6:06 zgodnie z planem przez przejazd przejechał w kierunku parzystym pociąg nr 42104 "Czartoryski". O godzinie 6:47:03 pociąg pośpieszny nr 1329 (czasy jazdy pociągu nr 1329 wg rejestratora video tego pociągu) zatrzymuje się przy peronie na torze nr 1 stacji Piotrków Trybunalski. W tym czasie, przy tym peronie, na torze nr 3 stoi już pociąg nr 14311. O godz. 6:47:49 dyżurny ruchu pomocniczy stacji Piotrków Trybunalski wywołuje posterunki (nr 40 i nr 41) szlaku Piotrków Trybunalski - Rozprza i skutecznie zawiadamia dróżników o odjeździe pociągu nr 1329 oraz pociągu nr 14311, podając odpowiednio godziny 6:45 i 6:48. W dziennikach pracy dróżnika przejazdowego (R-49) obu tych posterunków znajdują się wpisy potwierdzające przyjęcie zawiadomienia. O godzinie 6:48:01 pociąg nr 1329 rusza ze stacji Piotrków Trybunalski. O godzinie 6:49 dyżurny ruchu stacji Rozprza wywołuje posterunki nr 40 i nr 41 szlaku Piotrków Trybunalski - Rozprza i zawiadamia o odjeździe pociągu nr 41334, podając godzinę 6:45. Dróżnicy przejazdowi posterunków nr 40 i 41 potwierdzili przyjęcie zawiadomienia. O godzinie 6:49:53 pociąg mija nastawnię PT2 i przejazd "Bujny" w km. 146,232. O godzinie 6:51:01 czoło pociągu nr 1329, jadącego z prędkością ok. 118 km/h przed rozpoczęciem hamowania, dojeżdża do przejazdu "Moryc" w km. 148,388 (posterunek nr 40) i uderza w samochód osobowy marki Nissan Sunny, który przy nie opuszczonych (nie zamkniętych) rogatkach wjechał na przejazd, przejeżdżając ze strony lewej do prawej patrząc w kierunku jazdy pociągu (od strony toru nr 2 linii nr 1), bezpośrednio przed dojazdem pociągu nr 1329 do przejazdu. Czoło pociągu było przez cały czas prawidłowo oświetlone (sygnał Pc1). Na odcinku jazdy pociągu, w tym w okolicy miejsca zdarzenia, panowało zamglenie ograniczające widoczność do ok. 50 ÷ 100 m (do ok. 2 s jazdy pociągu z prędkością ok. 120 km/h), a świateł pojazdów kolejowych dla kierujących pojazdami drogowymi do ok. 100 ÷ 200 m (ok. 3 ÷ 4 s jazdy pociągu). W zapisie video z kabiny maszynisty pociągu nr 1329 pojawienie się samochodu, który następnie został uderzony, jest widoczne na mniej niż 2,5 s przed zdarzeniem. Wcześniej widoczna jest także rozmyta ciemna plama zarysu samochodu, który przejechał przez przejazd bezpośrednio wcześniej, przecinając tor nr 1 na ok. 1s przed wjazdem na przejazd kolejowo-drogowy samochodu, który uległ wypadkowi. Daje się także zauważyć, że równocześnie z wjazdem tego samochodu na przejazd rozpoczęło się zamykanie rogatek. Maszynista pociągu nr 1329 w chwili dostrzeżenia pojazdu wdrożył nagłe hamowanie, podając równocześnie sygnał Rp1 "Baczność" (który wcześniej podał przed przejazdem w odległości ustawienia wskaźnika W6a i następnie powtórzył 2-krotnie). Czoło pociągu zatrzymało się po 25 s w odległości ok. 460 m od przejazdu. W trakcie hamowania nadany został automatycznie przy pomocy syreny lokomotywy sygnał A1 "Alarm" (trzykrotnie). Bezpośrednio po zatrzymaniu, o godzinie 6:51:30, maszynista uruchomił nadawanie sygnału A1r "Alarm" za pomocą radiotelefonu, w systemie "Radio-stop". Nadawanie sygnału trwało do godziny 6:52:16. W wyniku zderzenia całkowitemu zniszczeniu uległ samochód osobowy marki Nissan Sunny. Jego części, w tym przód z silnikiem i układem kierowniczym, zostały odrzucone na międzytorze toru nr 1 linii nr 1 i toru nr 1 linii nr 24 oraz poza ten tor.

Śmierć na miejscu poniósł kierujący samochodem. Pozostała, tylna i środkowa część samochodu, wbite na i pod sprzęg czołowy pociągu, były pchane do miejsca zatrzymania pociągu. Uszkodzeniom uległy elementy czoła pociągu nr 1329 typu ED160 od strony kabiny B, z której pociąg był prowadzony, w tym m.in. sprzęg i części nadwozia.

Zgodnie z postanowieniami art. 28e ust 3 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 1727, z późn. zm.), Przewodniczący Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych Tadeusz Ryś podjął decyzję o przejęciu postępowania wyjaśniającego od komisji kolejowej przez Zespół badawczy Komisji.

Komisja zgłosiła rozpoczęcie prowadzenia postępowania w sprawie zdarzenia do Agencji Kolejowej Unii Europejskiej w dniu 23 lipca 2015 r. (nr wg bazy danych ERAIL PL-4826).

Komisja zakończyła postępowanie w sprawie badanego zdarzenia na podstawie uchwały Nr 1/PKBWK/2017 z dnia 24 lutego 2017 r. publikując raport Nr PKBWK/2/2017, w którym określiła przyczyny zdarzenia i wydała ogółem 11 zaleceń w sprawie poprawy bezpieczeństwa do realizacji przez zainteresowane podmioty w 2017 r.

Zalecenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych z raportu Nr PKBWK/2/2017.

Zespół badawczy Komisji rekomenduje w odniesieniu do zarządcy infrastruktury - PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. wdrożenie następujących działań aby uniknąć w przyszłości takich wypadków, jak stanowiący przedmiot niniejszego postępowania, lub by ograniczyć ich skutki:

1) Przeprowadzić analizy, czy postanowienia zawarte w regulaminach obsługi przejazdów kolejowych na odcinkach linii poddanych rewitalizacji zostały zaktualizowane, szczególnie pod kątem zapewnienia odpowiedniego czasu zawiadamiania i informowania o jazdach pociągów. W razie potrzeby wprowadzić odpowiednie zmiany.

2) Przeprowadzić analizę możliwości przekwalifikowania przejazdu "Moryc" do kategorii B w związku z dopuszczeniem takiego rozwiązania przy trzech torach na podstawie przepisów rozporządzeniaMinistra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie (Dz. U. poz. 1744) i dokonać tej zmiany.

3) Do czasu wprowadzenia kategorii B na przejeździe "Moryc" w km. 148,388, Zarządca Infrastruktury podejmie działania by zapewnić, że sygnał zezwalający na którymkolwiek z semaforów wyjazdowych ze stacji Piotrków Trybunalski na szlak w kierunku stacji Rozprza będzie wyświetlany tylko w przypadku, gdy rogatki na przejeździe w km. 148,388 są zamknięte.

4) Do czasu kompleksowej zmiany i poprawy organizacji systemu zawiadamiania i informowania dróżników przejazdowych o jeździe pociągów doprecyzować w Regulaminie Technicznym Stacji Piotrków Trybunalski podział czynności oraz wymianę informacji między starszym nastawniczym a nastawniczym nastawni wykonawczej PT2 w zakresie obsługi przejazdu, w tym przypisać czynność informowania o jeździe pociągów przez przejazd "Bujny" w km 146,232 (nastawnia PT2) starszemu nastawniczemu tej nastawni.

5) Doprowadzić doraźnie do poprawy organizacji stanowisk pracy na nastawni dysponującej PT w stacji Piotrków Trybunalski, aby zapewnić dyżurnemu ruchu pomocniczemu możliwość obserwacji odcinków zbliżania, a także rozważyć doposażenie stanowiska dyżurnego ruchu dysponującego w dodatkowy monitor prezentujący aktualny rozkład jazdy pociągów. Należy rozważyć zmianę podziału zakresu obowiązków między dyżurnym ruchu dysponującym oraz pomocniczym. W szczególności uwzględnić w analizie taką zmianę, aby jeden z nich prowadził ruch między stacją Baby i stacją Piotrków Trybunalski, a drugi na odcinku między stacją Piotrków Trybunalski i stacją Rozprza oraz kierował pracą nastawni wykonawczej PT2. Wyeliminowałoby to konieczność wymiany informacji, co przy aktualnej organizacji pracy stwarza zagrożenie powodowanego zaniechaniem lub niedokładnością w procesie wzajemnego przekazywania informacji przez dyżurnych, w tym w szczególności związanych z zawiadamianiem posterunków strażnicowych o jadących pociągach.

6) W przypadku posterunków, których obsadę stanowi nastawniczy i starszy nastawniczy, a w czynnościach starszego nastawniczego znajduje się wykonywanie w określonych okolicznościach również czynności nastawniczego, w procesie autoryzacji na dane stanowisko pracy i w jej dokumentacji stosować dwa rodzaje autoryzacji i odpowiednich wpisów:

a) nastawniczy (wyłącznie),

b) nastawniczy i starszy nastawniczy,

nie stosując przy tym autoryzacji ograniczonej jedynie do zakresu obowiązków starszego nastawniczego, bez równoczesnej autoryzacji jako nastawniczy.

7) Zapewnić, by istniejący system rejestracji rozmów w łączach zapowiadawczych i strażnicowych rejestrował całość prowadzonych rozmów. W tym celu należy wprowadzić wyprzedzenie rejestracji (np. o ok. 2 s, jak w rejestracji rozmów radiotelefonicznych) rozmów inicjowanych głosem (przez abonentów analogowych) oraz wprowadzić dodatkowe kryterium kończenia rejestracji rozmów zainicjowanych przez abonenta wyposażonego w urządzenia nowej generacji, którym oprócz zakończenia rozmowy przez niego (odłożenie słuchawki) byłoby rzeczywiste zakończenie rozmowy przez pozostałych rozmówców, niezależnie od ich wyposażenia (w tym w aparaty telefoniczne MB).

8) Podczas pouczeń okresowych dla dróżników przejazdowych omówić zaistniały poważny wypadek ze szczególnym naciskiem na przestrzeganie prawidłowych czasów zamykania rogatek, zgodnie z zapisami regulaminów obsługi przejazdów.

9) Kontynuować w ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem zarządcy infrastruktury analizę ryzyka wystąpienia zagrożeń na przejazdach kategorii A i zwiększyć liczbę przejazdów wyposażonych w urządzenia automatycznej sygnalizacji zbliżania pociągów oraz w urządzenia systemu "Radio-stop", w pierwszej kolejności na przejazdach o wysokim ryzyku zaistnienia zdarzeń.

10) Podjąć odpowiednie działania przez zarządcę infrastruktury kolejowej PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. ("PKP PLK S.A.") uaktualniające system zarządzania bezpieczeństwem, tak aby w "Rejestrze zagrożeń" ująć zagrożenia dla przejazdów kolejowych, zidentyfikowane w ramach prowadzonego postępowania, w tym szczególnie omówione w podrozdziale III.1.3 niniejszego Raportu, a zwłaszcza zagrożenia:

- spowodowane utratą indywidualnych predyspozycji dróżnika przejazdowego do obsługi nowych urządzeń, zwiększonego natężenia ruchu kolejowego i drogowego, a także zwiększonych prędkości jazdy pociągów,

- polegające na niedostosowaniu czasów zawiadamiania i informowania o jeździe pociągów do wymaganego czasu zamknięcia rogatek,

- wynikające z nieoptymalnego ustalenia systemu zawiadamiania i informowania o jeździe pociągów w regulaminach posterunków zapowiadawczych i posterunków dróżników przejazdowych pod względem zapewnianych czasów w zestawieniu z czasami jazd pociągów, czyli z braku właściwej aktualizacji regulaminów obsługi przejazdów po zakończeniu rewitalizacji linii,

- spowodowane niepoinformowaniem posterunków strażnicowych o jeździe pociągu, będącym skutkiem braku podziału lub złego podziału obowiązków między dyżurnymi ruchu albo nastawniczymi na posterunku ruchu.

Ponadto z analizy organizacji pracy posterunków stacji Piotrków Trybunalski, przeprowadzonej w ramach postępowania, Zespół badawczy Komisji stwierdził zasadność uzupełnienia w odpowiednim podrozdziale (np. 7.9) "Rejestru zagrożeń" zapisów dotyczących zagrożeń wynikających ze:

- złego podziału obowiązków między pracownikami posterunku,

- złej ergonomii stanowisk pracy na posterunkach technicznych,

a także rozważenia celowości zamieszczenia zagrożenia, jakie może powstać w fazie projektowania posterunku technicznego, wynikającego ze źle przyjętych założeń odnośnie organizacji pracy posterunku technicznego, w tym np. jego podziału na okręgi nastawcze. W wyniku analizy należy sformułować zagrożenia i ująć je w "Rejestrze zagrożeń" w sposób bardziej sprecyzowany, niż jest to obecnie w rozdziale 8.

Ujęcie zagrożeń dotyczących przejazdów kolejowych w trzech różnych rozdziałach "Rejestru zagrożeń"powoduje, że niektóre z nich, w tym zidentyfikowane w ramach postępowania powypadkowego prowadzonego przez Zespół badawczy Komisji, mogły nie zostać uwzględnione w aktualnej wersji tego Rejestru. Należy przeprowadzić analizę "Rejestru zagrożeń" pod kątem uwag zawartych w podrozdziale III.1.3 niniejszego Raportu i rozważyć wprowadzenie odpowiednich zmian i uzupełnień.

11) Rozważyć i w miarę możliwości wprowadzić zmianę struktury organizacyjnej systemu kontroli wewnętrznych zarządcy infrastruktury, polegającą na tym, by kontrolerzy działający na szczeblu zakładu linii kolejowych podlegali służbowo centrali Spółki.

4.

Zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa wydane przez Komisję w raportach rocznych na podstawie art. 281 ust. 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym

4.1 Zalecenia wydane w 2016 r. opublikowane w Raporcie Rocznym PKBWK za 2015 r.

Na podstawie art 281 ust 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych wydała w 2016 r. w Raporcie Rocznym za rok 2015 r. następujące zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa:

1) Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi w ramach posiadanych systemów zarządzania będą kontynuować działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych złym stanem technicznym taboru kolejowego bez napędu.

Zalecenie wynika ze znaczącego wzrostu liczby zdarzeń tego rodzaju na sieci kolejowej.

2) Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi, posiadający zainstalowane w pojazdach kolejowych cyfrowe urządzenia rejestracji danych (prędkość, stany urządzeń, itd.) oraz urządzenia monitoringu szlaku (rejestracja obrazu lub obrazu i dźwięku) podejmą działania mające na celu wypasażenie członków komisji kolejowych w odpowiednie narzędzia umożliwiające odczyt danych z tych rejestratorów na miejscu zdarzenia niezwłocznie po jego zaistnieniu.

Zalecenie wynika z powtarzających się sytuacji braku możliwości odczytu powyższych danych przez pracowników wyznaczonych do pracy w komisjach kolejowych na miejscu zdarzenia, co utrudnia i wydłuża proces ustalenia wstępnych przyczyn zdarzenia i przygotowanie protokołu oględzin miejsca zdarzenia.

3) W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawaczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy:

a) dostosują przepisy wewnętrzne oraz systemy zarządzania bezpieczeństwem (SMS) i utrzymaniem (MMS) do zmienionych wymogów krajowych aktów prawnych,

b) zapewnią, aby pracownicy wyznaczeni do pracy w komisjach kolejowych posiadali aktualną wiedzę na temat zmienionych przepisów krajowych, wewnętrznych i systemów zarządzania bezpieczeństwem i utrzymaniem jak również wiedzę techniczną.

Zalecenia powyższe przekazano Prezesowi UTK, który spowodował przekazanie tych zaleceń do adresatów - czyli podmiotów rynku kolejowego, nad którymi Prezes UTK sprawuje ustawowy nadzór.

Po przeprowadzeniu analizy skierowanych zaleceń przez Komisję, Prezes UTK sformułował dodatkowe zalecenie, kóre skierował do podmiotów rynku kolejowego - o treści:

4) Przekazanie do Prezesa UTK informacji o działaniach jakie Podmiot podjął w celu zapewnienia aby wyniki badania zdarzeń kolejowych zawierały odpowiednią i dogłębną analizę w tym identyfikację wszystkich wymaganych przyczyn.

4.2 Zalecenia wydane w niniejszym Raporcie Rocznym za 2016 r.

Na podstawie art 28l ust 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych wydaje w niniejszym Raporcie Rocznym za rok 2016 r. następujące zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa:

1) Przewoźnicy kolejowi i podmioty odpowiedzialne za utrzymanie pojazdów kolejowych w ramach posiadanych systemów zarządzania podejmą działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych rozerwaniem pociągu.

Zalecenie wynika z zanotowania dużej liczby zdarzeń kategorii C68 na sieci kolejowej oraz małego angażowania podmiotów utrzymujących i eksploatujących pojazdy kolejowe w analizę i likwidację przyczyn pierwotnych, bezpośrednich i pośrednich powstawania tych incydentów, a także ryzykiem zbiegnięcia rozerwanych części składu pociągu.

2) Zarządcy infrastruktury kolejowej podejmą działania mające na celu minimalizację przyczyn i zapobieganie powstawania zdarzeń oraz poprawy organizacji w usuwaniu skutków tych zdarzeń na przejazdach kolejowo - drogowych i przejściach w poziomie szyn przez zarządcę infrastruktury kolejowej i służby ratownicze, przez wprowadzenie dodatkowych znakowań indentyfikacyjnych dla skrzyżowań w poziomie szyn, zawierających niezbędne infromacje dla operatora numeru alarmowego 112.

Prowadzone postępowanie w sprawie wypadku kolejowego kategorii A20 na przejeździe kolejowo-drogowym, zaistniałego w dniu 2017-04-07 z udziałem pociągu obsługiwanego pojazdem kolejowym "PENDOLINO" wskazuje, że w przypadku szybkiego przekazania infromacji odpowiednim służbom można byłoby zapobiec powstaniu tego zdarzenia. Jednym z możliwych rozwiązań jest umieszczenie na tylnej powierzchni znaku drogowego "Krzyż św. Andrzeja", ustawianego przed przejazdem kolejowo-drogowym lub przejściem oraz na obudowie napędu rogatkowego jest umieszczenie dodatkowych informacji mających umożliwić szybki kontakt z zarządcą infrastruktury kolejowej, a w przypadku zaistnienia zdarzenia kolejowego umożliwić szybkie powiadomienie zainteresowanych służb do rozpoczęcia akcji ratowniczej.

Wg idei zaproponowanego rozwiązania umieszczenie dodatkowych informacji ma umożliwić szybki kontakt z zarządcą infrastruktury kolejowej, a w przypadku zaistnienia zdarzenia z udziałem pojazdu kolejowego, powodującego negatywne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego, mienia lub środowiska oraz innych nieprawidłowości, lub zagrożeń na przejeździe kolejowo-drogowym lub przejściu, umożliwić szybkie powiadomienie zainteresowanych służb do rozpoczęcia akcji ratowniczej przez operatora numeru alarmowego.

Aktualnie sprawy związane z wprowadzeniem dodatkowego oznakowania przejazdów kolejowych przez narodowego zarządcę infrastruktury kolejowej PKP PLK S.A. są w końcowym etapie (opis w punkcie 7 str. 33).

3) Zarządcy infrastruktury kolejowej podejmą działania mające na celu zmniejszenie liczby wypadków na przejazdach kolejowo-drogowych. Szczególnie do zwiększającej się liczby wypadków na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii A, B i D zarządcy infrastruktury kolejowej podejmą odpowiednie działania korygujące i zapobiegawcze zgodnie z funkcjonującymi systemami zarządzania bezpieczeństwem (SMS). Zarządcy powinni zakończyć realizację postanowień rozporządzenia Ministra Infrstruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r. w sprawie warunków technicznych jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie.

Zalecenie wynika ze wzrostu liczby wypadków na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii A, B i D oraz obowiązku spełnienia postanowień przepisów wykonawczych dotyczących zapewnienia widoczności czoła pociągu z drogi publicznej.

4) Przewoźnicy kolejowi i zarządcy infrastruktury kolejowej podejmą działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych wyprawieniem, przyjęciem lub jazdą pojazdu kolejowego po niewłaściwie ułożonej niezabezpieczonej drodze przebiegu lub niewłaściwej obsłudze sterowania ruchem kolejowym.

Zalecenie wynika z dużego wzrostu liczby wypadków kategorii B03 oraz incydentów C43.

Zalecenia powyższe przekazuje się Prezesowi UTK, który spowoduje przekazanie tych zaleceń do końcowych adresatów - czyli podmiotów rynku kolejowego, nad którymi Prezes UTK sprawuje ustawowy nadzór.

5.

Realizacja zaleceń wydanych w 2016 r. przez PKBWK (na podstawie informacji z Urzędu Transportu Kolejowego)

Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych otrzymała w dniu 05 maja 2017 r. z Urzędu Transportu Kolejowego informację o realizacji zaleceń wydanych przez Komisję w 2016 r. W celu usprawnienia wykonania zaleceń PKBWK przez podmioty rynku kolejowego w UTK opracowano ankietę. Informację o realizacji zaleceń podmioty rynku kolejowego przekazały w formie ankiet Prezesowi UTK.

5.1. Analiza informacji dotyczących realizacji zaleceń.

Stan realizacji zaleceń na podstawie informacji przekazanych przez UTK przedstawia się następująco:

Z przedłożonych analiz wynika, że około 30% przedsiębiorstw rynku kolejowego nie przekazało żadnej informacji. Wśród 241 podmiotów, które nie udzieliły odpowiedzi, znajduje się 1 zarządca infrastruktury i 8 przewoźników kolejowych.

grafika

Zestawienie odpowiedzi podmiotów na pismo Prezesa UTK

W wyniku analizy przekazanych przez podmioty informacji, w przypadku 365 odpowiedzi przyjęto zaproponowany sposób realizacji zaleceń co stanowi ponad 80% spośród 456 podmiotów. Natomiast w stosunku do pozostałych przedsiębiorstw sektora rynku kolejowego UTK wystosował pisma w celu uzupełnienia i przedstawienia planu realizacji zaleceń.

grafika

Zestawienie ocen odpowiedzi podmiotów

Nadzorując realizację zaleceń przez podmioty, których działalność ma wpływ na bezpieczeństwo ruchu kolejowego i bezpieczeństwo eksploatacji kolei, Prezes UTK dokonał w 2016 r. - 74 kontroli w miejscu prowadzenia działalności przedsiębiorstw kolejowych.

Tabela - Stan realizacji zaleceń PKBWK w sprawie poprawy bezpieczeństwa

Zalecenia wynikjące z Raportu Rocznego PKBWK za 2015 r. (wydanego w 2016 r.)	Stopień realizacja zaleceń*)			*)Brak odpowiedzi (brak ankiety)	*)Nie dotyczy
	Zrealizowane	W trakcie realizacji	Działania alternatywne	*)Brak odpowiedzi (brak ankiety)	*)Nie dotyczy
Zalecenie 1	61	44	6	56	187
Zalecenie 2	20	35	6	64	229
Zalecenie 3a	178	88	7	35	46
Zalecenie 3b	125	134	9	40	46
Zalecenie 4	98	109	5	84	58

*) dotyczy liczby podmiotów (ogólna liczba podmiotów deklarujących realizację zaleceń wg UTK - 354)

W 2016 r. PKBWK wydała 4 zalecenia w Raporcie Rocznym za 2015 r. stopień realizacji zaleceń wydanych przez Komisję przedstawia wykres:

grafika

Analizując zadeklarowany przez podmioty etap realizacji zaleceń (mając na uwadze uśrednione wartości), można stwierdzić, że zalecenia zrealizowano w 27% podmiotów rynku, u 23% podmiotów rynku są w trakcie realizacji, a u 2% podmiotów podjęto działania alternatywne, 32% podmiotów zalecenia nie dotyczyły, natomiast w przypadku 16 % odnotowano brak informacji.

Szczegółowe omówienie realizacji zaleceń wydanych przez Komisję w 2015 r. zawarte jest w załączniku do niniejszego Raportu Rocznego, opracowanym na podstawie informacji zwrotnej z Urzędu Transportu Kolejowego.

5.2. Podsumowanie z realizacji zaleceń Komisji (na podstawie stanowiska Prezesa UTK)

Prezes UTK, analizując zgromadzone dane, dotyczące realizacji zaleceń, uzyskane od autoryzowanych zarządców infrastruktury kolejowej, certyfikowanych przewoźników kolejowych, podmiotów odpowiedzialnych za utrzymanie oraz podmiotów działających na podstawie świadectw bezpieczeństwa stwierdza, że:

* należy pozytywnie ocenić poziom realizacji zaleceń przez podmioty funkcjonujące w oparciu o SMS lub inny przyjęty system zarządzania (zarządcy infrastruktury, przewoźnicy kolejowi, użytkownicy bocznic),

* duża liczba podmiotów, w szczególności działających na podstawie świadectw bezpieczeństwa, nie przekazała żadnej informacji o realizacji zaleceń.

Przyczyny braku odpowiedzi ze strony użytkowników bocznic zostaną przybliżone przez realizowane działania nadzorcze. Przyczyny braku odpowiedzi ze strony użytkowników bocznic są wyjaśniane podczas realizowanych działań nadzorczych przez Prezesa UTK. Ponadto w przypadku użytkowników bocznic kolejowych - stosunkowo nowej kategorii podmiotów, która jest objęta obowiązkami w zakresie zdarzeń kolejowych (m.in. informowanie o zdarzeniach, sprawozdawczość w zakresie zaistniałych zdarzeń i realizacji zaleceń), powodem braku przekazania wymaganych informacji może być niewielkie doświadczenie w omawianym obszarze. Podmioty te są objęte ww. obowiązkami od 1 marca 2016 roku, przy czym - zdaniem Prezesa UTK - ustawodawca przewidział krótki, 6-cio miesięczny okres na dostosowanie przepisów wewnętrznych do nowych regulacji rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym. W stosunku do podmiotów, które nie udzieliły odpowiedzi oraz tych dla których nie przyjęto proponowanego sposobu realizacji zaleceń zostały wystosowane przez Prezesa UTK pisma wzywające do przesłania uzupełnień lub dalszych wyjaśnień.

Zalecenia PKBWK stanowią istotny element i inspirację dla działań w obszarze edukacji i monitorowania bezpieczeństwa prowadzonych w Urzędzie Transportu Kolejowego, takich jak: cykliczne spotkania Zespołu ds. bezpieczeństwa, szkolenia dla podmiotów rynku kolejowego w ramach Akademii UTK oraz projektu "Kultura Bezpieczeństwa".

6.

Analiza zdarzeń zaistniałych w 2016 r.

Wzrost ogólnej liczby zdarzeń

W roku 2016 ogólna liczba zdarzeń zgłoszonych Komisji przez zarządców infrastruktury i użytkowników bocznic kolejowych właściwych dla miejsca zdarzenia zwiększyła się o 33,9 % w stosunku do roku 2015 r. z czego:

- odnotowano 2 poważne wypadki, w odniesieniu do których Komisja prowadziła postępowanie (tak samo jak w 2015 roku, również odnotowano 2 poważne wypadki kolejowe),

- liczba wypadków wzrosła o 9,4 %,

- liczba incydentów wzrosła o ponad 63,7 %.

Wypadki

Wzrost liczby wypadków nastąpił w 19 kategoriach (z 40 wszystkich wypadków kategorii B).

Największy wzrost liczby wypadków nastąpił w następujących kategoriach:

* B07 - wykonanie manewru stwarzającego zagrożenie bezpieczeństwa ruchu pociągów - z 1 do 4 wypadków - tj. wrost o 300%,

* B24 - pożar w pociągu, składzie manewrowym lub w pojeździe kolejowym (nie wystąpił w 2015 r.; w 2016 r. miały miejsce 3 zdarzenia) - o 300%

* B13 - najechanie pojazdu kolejowego na pojazd kolejowy lub inną przeszkodę (np. płozę hamulcową, wózek bagażowy, pocztowy) - o ponad 137%,

* B15 - przedwczesne rozwiązanie drogi przebiegu lub uchylenie zamknięcia i przełożenie zwrotnicy pod pojazdem kolejowym - o ponad 118%,

* B35 - zdarzenia z osobami związane z ruchem pojazdu kolejowego (wskakiwanie, wypadnięcie z pociągu, pojazdu kolejowego, silny dojazd lub gwałtowne hamowanie pojazdu kolejowego) - o ponad 83%,

* B03 - wyprawienie, przyjęcie lub jazda pojazdu kolejowego po niewłaściwie ułożonej niezabezpieczonej drodze przebiegu albo niewłaściwa obsługa urządzeń sterowania ruchem kolejowym - o ponad 76%,

* B08 - zbiegnięcie pojazdu kolejowego - o ponad 66 %,

* B11 - uszkodzenie lub zły stan techniczny wagonu (w tym także najechanie na część konstrukcyjną wagonu) - o ponad 42%,

* B21 - najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy (inną maszynę drogową, maszynę rolniczą) lub odwrotnie na przejeździe kolejowo-drogowym niewyposażonym w system przejazdowy (kat. D) - o ponad 34%.

Największy spadek liczby wypadków w stosunku do roku poprzedniego nastąpił w następujących kategoriach:

* B12 - uszkodzenie lub nieprawidłowe zadziałanie urządzeń sterowania ruchem kolejowym (w 2015 r. miały miejsce 3 zdarzenia; w 2016 r. - 1 zdarzenie;) - o ponad 66%

* B17 - niewłaściwe załadowanie, rozładowanie, nieprawidłowości w zabezpieczeniu ładunku lub inne nieprawidłowości w czynnościach ładunkowych albo niewłaściwe zestawienie pociągu lub składu manewrowego - o ponad 57%,

* B20 - najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy (inną maszynę drogową, maszynę rolniczą) lub odwrotnie na przejeździe kolejowo-drogowym wyposażonym w samoczynny system przejazdowy z sygnalizacją świetlną i bez rogatek (kat. C) - o ponad 31%,

* B31- najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na przejeździe kolejowo-drogowym lub przejściu strzeżonym - o 40%,

* B34 - najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory poza przejazdami kolejowo-drogowymi lub przejściami na stacjach i szlakach - o ponad 28%.

Incydenty

W stosunku do roku poprzedniego, w 2016 r. po raz kolejny nastąpił znaczny wzrost liczby zgłoszonych incydentów o ponad 63,7 %.

Wzrost liczby wypadków i incydentów wynika między innymi z:

- objęcia statystyką zdarzeń kolejowych użytkowników bocznic kolejowych, zgodnie ze zmianami wprowadzonymi do przepisów krajowych,

- wprowadzeniem zmian rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym w zakresie kwalifikowania zdarzeń dotyczących rozerwania się poociągu lub składu manewrowego, które nie spowodowało zbiegnięcia wagonów jako incydentu kategorii C68; dotychczas zdarzenia tego typu traktowane były jako sytuacje potencjalnie niebezpieczne (trudności eksploatacyjne),

- bardziej rygorystycznego kwalifikowania sytuacji potencjalnie niebezpiecznych jako incydenty przez komisje kolejowe, jako incydenty sytuacji uznawanych do tej pory za trudności eksploatacyjne wskutek działań Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, Urzędu Transportu Kolejowego oraz zarządców infrastruktury i przewoźników kolejowych.

Wzrost liczby icydentów nastąpił w 22 kategoriach (z 27 wszystkich kategorii C).

Do obszarów, w których nastąpił wzrost liczby incydentów należą w szczególności:

* C59 - niekontrolowane uwolnienie się towaru niebezpiecznego z wagonu lub opakowania wymagające interwencji władz lub zastosowania środków do likwidacji zagrożenia pożarowego, chemicznego, biologicznego na stacji lub na szlaku - o 1400% (w 2015 r. miało miejsce 1 zdarzenie; w 2016 r. - 15 zdarzeń),

* C66 - niezatrzymanie się pojazdu drogowego przed zamkniętą rogatką (półrogatką) i uszkodzenie jej lub sygnalizatorów drogowych, na których załączone były sygnały ostrzegające o nadjeżdżającym pociągu, bez kolizji z pojazdem kolejowym - o ponad 766%,

* C41 - wyprawienie pojazdu kolejowego na tor zajęty, zamknięty albo przeciwny do zasadniczego lub w kierunku niewłaściwym (w 2015 r. miało miejsce 1 zdarzenie; w 2016 r. - 3 zdarzenia;) - o 200%,

* C66 - rozerwanie się pociągu lub składu manewrowego, które nie spowodowało zbiegnięcia wagonów - 161 zdarzeń (zdarzenia rejestrowane jako incydenty od 2016 r.), należy nadmienić, że duża liczba incydentów była przekwalifikowana na kategorię D tj. trudność eksploatacyjną,

* C43 - wyprawienie, przyjęcie lub jazda pojazdu kolejowego po niewłaściwie ułożonej, niezabezpieczonej drodze przebiegu albo niewłaściwa obsługa lub brak obsługi urządzeń sterowania ruchem kolejowym - o ponad 147%.

Największy spadek liczby incydentów nastąpił w następujących kategoriach:

* C42 - przyjęcie pojazdu kolejowego na stację na tor zamknięty lub zajęty (w 2015 r. miały miejsce 4 zdarzenia; w 2016 r. - 0 zdarzeń) - o 400%,

* C55 - pożar w pociągu lub w pojeździe kolejowym niepowodujący negatywnych skutków dla mienia lub środowiska, bez poszkodowanych - o ponad 27%,

* C54 - uszkodzenie lub zły stan techniczny wagonu powodujące konieczność jego wyłączenia z ruchu na skutek wskazań przez urządzenia detekcji stanu awaryjnego taboru, potwierdzonych w warunkach warsztatowych (gorące maźnice, gorący hamulec skutkujący przesuniętą obręczą), a także innych usterek w pojazdach kolejowych będących w ruchu zauważonych przez personel obsługi - o ponad 10%.

grafika

Poszkodowani w zdarzeniach

Łączna liczba poszkodowanych w zdarzeniach w 2016 r. w porównaniu do roku 2015 r. zmniejszyła się o ponad 20,8%, z czego liczba zabitych zmiejszyła się o ponad 23,3%, natomiast liczba ciężko rannych o 15,6% (Tabela 3). W grupie poszkodowanych przeważającą większość stanowią osoby potrącone przez pojazdy kolejowe przechodzące przez tory w miejscach niedozwolonych lub na przejściach przez tory, osoby wskakujące i wyskakujące z pojazdów kolejowych w ruchu oraz osoby użytkownicy przejazdów kolejowych. Odnotowano 1 osobę (pasażer), która poniosła śmierć spośród pasażerów w wyniku wyskakiwania z jadącego pociągu oraz 4 pracowników pociągów i pojazdów kolejowych.

Poniżej zilustrowano na wykresach podstawowe dane dotyczące poszkodowanych w 2016 r.

grafika

Zdarzenia na przejazdach kolejowo-drogowych

W 2016 r. w porównaniu do roku poprzedniego nastąpił wzrost ogólnej liczby wypadków na przejazdach-kolejowych kategorii A, B, C, D w porównaniu do roku 2015 r. o ponad 18% z czego:

- na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii A wzrost o 25% (wzrost o 2 wypadki),

- na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii kat. B wzrost o 7 %, (wzrost o 1 wypadek),

- na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii kat. C spadek o 31 %, (spadek o 10 wypadków),

- na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii kat. D wzrost o ponad 33 % (obejmuje też użytkowników bocznic kolejowych!).

Zmniejszenie liczby wypadków nastąpiło na przejazdach kat. C. Jednocześnie nastąpił wzrost liczby wypadków na przejazdach kat. A, B i D. Szczególnie więc do zwiększającej się liczby wypadków na przejazdach kat A, B i D zarządcy infrastruktury powinni podejmować odpowiednie działania korygujące i zapobiegawcze zgodnie z funkcjonującymi systemami zarządzania bezpieczeństwem (SMS).

grafika

7.

Pozostałe aspekty związane z funkcjonowaniem Komisji w 2016 r.

W 2016 r. Komisja prowadziła statutową działalność realizując zaplanowane cele i wyzwania, przy znacznych oszczędnościach przyznanych środków finansowych w stosunku do budżetu na ten rok. W ramach swoich działań Komisja współpracowała z innymi komórkami Ministerstwa między innymi w zakresie opiniowania projektów aktów prawnych, programów branżowych, przygotowywania budżetu czy spraw organizacyjnych oraz spraw personalnych.

Działalność Komisji dotyczyła współpracy z komisjami kolejowymi, zewnętrznymi organizacjami i przedsiębiorstwami w kraju i za granicą w szczególności z:

* komisjami kolejowymi prowadzącymi postępowania nadzorowane przez Przewodniczącego Komisji,

* prokuraturami i z Policją prowadzącymi postępowania przygotowawcze w sprawie zdarzeń,

* Agencją Kolejową Unii Europejskiej (EUAR) w zakresie uczestnictwa w posiedzeniach plenarnych i konferencjach organizowanych przez Agencję, wymiany informacji oraz udział w zespołach roboczych w ramach EUAR,

* organizatorami szkoleń i konferencji w zakresie prezentacji prac Komisji oraz sposobu prowadzenia dochodzeń związanych ze zdarzeniami kolejowymi (poważnymi wypadkami, wypadkami i incydentami) przez komisje kolejowe,

* Urzędem Transportu Kolejowego

oraz udziału w spotkaniach i naradach dotyczących oceny stanu bezpieczeństwa w transporcie kolejowym w przedsiębiorstwach kolejowych.

W 2016 roku Przewodniczący PKBWK pan Tadeusz Ryś ponownie powrócił do kontynuacji projektu (pierwsze inicjatywy i koncepcje przewodniczącego PKBWK zgłoszone w 2011 r.), mającego na celu udostępnianie indywidualnych numerów identyfikacyjnych dla skrzyżowań w poziomie szyn przez PKP PLK S.A. dla operatorów nr alarmowego 112. Projekt zakłada umieszczenie dodatkowej informacji na tylnej powierzchni znaku drogowego "Krzyż św. Andrzeja"', ustawianego przed przejazdem kolejowo-drogowym lub przejściem oraz na obudowie napędu rogatkowego.

Wg idei proponowanego rozwiązania umieszczenie dodatkowych informacji ma umożliwić szybki kontakt z zarządcą infrastruktury kolejowej, a w przypadku zaistnienia zdarzenia kolejowego umożliwić szybkie powiadomienie zainteresowanych służb do rozpoczęcia akcji ratowniczej. Działanie to może spowodować minimalizację przyczyn i zapobieganie powstawania awarii i zdarzeń kolejowych oraz poprawę organizacji w usuwaniu skutków tych awarii i zdarzeń na przejazdach kolejowo-drogowych oraz przejściach w poziomie szyn.

Jednym z możliwych wzorów dostarczenia dodatkowych infromacji jest wykonanie naklejki zawierającej infromację:

wzór naklejki: żółte tło, czarne napisy

Nr skrzyżowania 003 299 860

W razie wypadku tel.: 112

W razie awarii tel.: (22) 23 23 567, 606 968 563

gdzie:

* 003 - oznacza nr linii kolejowe]

* 299,860 - oznacza lokalizację (km linii kolejowej)

* 112 - telefon alarmowy do powiadomienia służb, w przypadku zaistnienia zdarzenia na przejeździe kolejowo-drogowym

* (22) 23 23 567; 606 968 563 - telefon do dyspozytora zarządcy infrastruktury kolejowej (PKP PLK S.A.), umożliwiający użytkownikowi przejazdu/przejścia przekazanie informacji do dyspozytora w przypadku stwierdzenia nagłego zdarzenia z udziałem pojazdu kolejowego, powodującego negatywne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego, mienia lub środowiska oraz innych nieprawidłowości, lub zagrożeń na przejeździe kolejowo-drogowym/przejściu.

W celu kompleksowego wdrożenia projektu istotną kwestią jest również, włączenie zgłoszonego zapotrzebowania ze strony Ministerstwa Zdrowia, uzupełnienie danych o przejazdach kolejowych w systemie Uniwersalnego Modułu Mapowego (będącego w dyspozycji Głównego Urzędu Geodezji i Kartografii) dla potrzeb ratownictwa medycznego.

W sprawę wdrożenia projektu dla całej sieci kolejowej oraz bocznic kolejowych idei włączenia w system ratownictwa zaangażowane są w szczególności:

- Główny Urząd Geodezji i Kartografii,

- PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.,

- Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji,

- Ministerstwo Zdrowia,

- Ministerstwo Infrastruktury i Budownictwa.

Przewodniczący PKBWK Pan Tadeusz Ryś był inicjatorem i koordynatorem szczególnie we wstępnej fazie realizacji projektu. Należy podkreślić duże zangażowanie narodowego zarządcy infrastruktury kolejowej we wdrożeniu tego projektu.

W 2017 r. zostały doprecyzowane niezbędne dane, które operator numeru alarmowego będzie posiadał po odebraniu telefonu zarówno stacjonarnego jak i komórkowego, z którego dzwonić będzie osoba przekazująca infromacje.

Aktualnie sprawy merytoryczne związane z doprecyzowaniem wszystkich szczegółów są w końowym etapie, co stwarza szansę wdrożenia projektu na całej sieci kolejowej PKP PLK S.A. jeszcze w 2017 r.

Dodatkowo obecny Zastępca Przewodniczącego Komisji pan Rafał Leśniowski, reprezentujący PKBWK podczas spotkań grup roboczych Agencji Kolejowej Unii Europejskiej (EUAR) w sprawach związanych z omawianiem przyczyn wypadków kolejowych, zebrał również informacje porównawcze na temat oznakowania przejazdów kolejowo-drogowych w różnych krajach UE.

W 2016 r. weszły w życie zmiany do ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym, które mają istotny wpływ na funkcjonowanie Komisji w 2016 r. W odniesieniu do Komisji zmiany dotyczą następujących aspektów:

* przejęcia nadzoru przez Prezesa UTK nad postępowaniami prowadzonymi przez komisje kolejowe (art. 13 ust. 1a, pkt. 7a), do dnia 29 lutego 2016 r. nadzór ten sprawował Przewodniczący Komisji,

* większej ochrony członków Komisji w zakresie uniemożliwienia występowania w roli świadka i biegłego przed sądem lub innym organem w zakresie spraw prowadzonych przez Komisję (art. 28a ust. 17),

* objęcie użytkowników bocznic obowiązkiem powiadamiania Komisji o zdarzeniach (art. 28g ust. 1),

* zwiększenie kompetencji członków Komisji w zakresie m.in. wstępu na obszar kolejowy, jazdy w kabinie pojazdów kolejowych i inspekcji zarządców, przewoźników i użytkowników bocznic po okazaniu legitymacji członka Komisji, w zakresie spraw bezpieczeństwa ruchu kolejowego, w wyniku zaistniałego zdarzenia (art. 28h ust. 2 pkt. 7,8 i 9),

* objęcia szczególną ochroną prawną informacji, dowodów i zapisów z wysłuchania osób przez Komisję, w tym zakaz udostępniania ww. dokumementów przez Komisję oragnom procesowym, ani żadnym innym organom prowadzącym postępowanie (art. 28h ust. 4), chyba, że zgodę na ich udostępnienie wyda Sąd Okręgowy w Warszawie, jeżeli sąd ten uzna, że nadrzędny interes społeczny uzasadnia ich ujawnienie (art. 28h ust. 5).

Powyższe zmiany weszły w życie z dniem 01 marca 2016 r.

Natomiast zmiany dotyczące:

* zwiększenia liczby członków stałych Komisji (art. 28a ust. 3) - zmiana struktury organizacyjnej,

* konieczności zapewnienia odpowiednich środków finansowych na działalność Komisji przez ministra właściwego do spraw transportu (art. 28d ust. 1)

weszły w życie z dniem 22 czerwca 2017 r., na podstawie zarządzenia nr 29 Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 22 czerwca 2017 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych i obowiązują na dzień publikacji niniejszego Raportu Rocznego.

8.

Zadania PKBWK na rok 2017 r.

W ramach bieżącej działalności Komisji w 2017 r. niezbędna będzie realizacja m.in. następujących działań:

* prowadzenie postępowań przez Komisję wynikających ze zmienionyh przepisów krajowych (m. in. na liniach kolejowych i u użtkowników bocznic kolejowych),

* uzupełnienie zatrudnienia w 2 oddziałach terenowych Komisji wraz z zapewnieniem odpowiedniego wyposażenia,

* zwiększenie liczeby członków stałych Komisji w stopniu umożliwiającym realizację powiększonych zadań nałożonych na Komisję przez zmienione przepisy krajowe,

* aktualizacja i prowadzenie bazy danych zdarzeń kolejowych,

* współpraca z Urzędem Transportu Kolejowego, w szczególności w zakresie zaleceń przekazywanych do realizacji zgodnie z kompetencjami Prezesa UTK i innych działań w zakresie poprawy bezpieczeństwa ruchu kolejowego,

* analiza wniosków o prowadzenie postępowań przekazanych przez Prezesa UTK do PKBWK,

* współpraca z innymi komórkami Ministerstwa Infrastruktury i Budownictwa w obszarze projektowania zmian przepisów krajowych,

* udział w spotkaniach z przedstawicielami krajowych organów dochodzeniowych (NIB) innych krajów UE oraz Agencji Kolejowej Unii Europejskiej (EUAR) w ramach posiedzeń plenarnych i zespołów roboczych - wymiana doświadczeń i wiedzy,

* współpraca i udział w zespołach roboczych i szkoleniach organizowanych przez Agencję Kolejową Unii Europejskiej,

* szkolenia członków Komisji w zakresie niezbędnym do realizacji jej zadań,

* udział w niezbędnych spotkaniach z prokuratorami i policją,

* nadzór nad przestrzeganiem założeń budżetu Komisji na 2017 r.

9.

Podsumowanie

W roku 2016 r. całkowita liczba zdarzeń zgłoszonych Komisji zwiększyła się o 33,9% w stosunku do roku poprzedniego.

W zakresie liczby wypadków nastąpił wzrost liczby zdarzeń (o ponad 9%), natomiast liczba poważnych wypadków na tym samym poziomie a incydentów wzrosła o ponad 63%. W 2016 roku zaistniały dwa poważne wypadki na przejazdach kolejowo-drogowych kategorii A, natomiast w roku poprzednim jeden na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii A, a drugi na przejeździe kategorii D. Duża liczba wypadków kategorii B00 świadczyć może o braku wnikliwej analizy okoliczności i przyczyn wypadku lub incydentu, które powinny być wykonane podczas oględzin i badań na miejscu zdarzenia.

W tym samym okresie nastąpił spadek liczby poszkodowanych w wypadkach o ponad 23%. Należy zwrócić uwagę na kategorię B34, która została uaktualniona na termin opracowania raportu tj. sierpień 2017 r. (jest znacznie mniejsza liczba zdarzeń, niż zanotowana na dzień 31 grudnia 2016 r. z uwagi na zakończone postępowania prokuratury i zmianę zakwalifikowania części zdarzeń kategorii z "B34" na kategorię "S" (samobójstwo).

Wzrost liczby zdarzeń (wypadków i incydentów), wynika między innymi z objęcia statystyką zdarzeń kolejowych użytkowników bocznic kolejowych oraz bardziej rygorystycznego kwalifikowania sytuacji potencjalnie niebezpiecznych jako incydenty przez komisje kolejowe, a także wprowadzenia zmian w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym w zakresie kwalifikowania zdarzeń dotyczących rozerwania się pociągu lub składu manewrowego, które nie spowodowało zbiegnięcia wagonów jako incydentu kategorii C68. Dotychczas zdarzenia tego typu traktowane były jako sytuacje potencjalnie niebezpieczne (trudności eksploatacyjne). Stanowią one ponad 10% ogólnej liczby zdarzeń kolejowych zaistniałych w 2016 roku.

Z analizy liczby zdarzeń w 2016 r. wynika wzrost ogólnej liczby zdarzeń kolejowych - z tytułu objęcia statystyką użytkowników bocznic kolejowych - o 138 zdarzeń. Ogólny wzrost obejmujący statystyką użytkowników bocznic kolejowych, stanowi ponad 8,9% wszystkich zdarzeń kolejowych zaewidencjonowanych w ewidencji PKBWK w 2016 r.

Na szczególną uwagę zasługuje wzrost ogólnej liczby poważnych wypadków i wypadków na przejazdach kolejowo-drogowych. W 2016 r. w porównaniu do roku poprzedniego wzrost ten wyniósł 18% (w tym 2 poważne wypadki na przejazdach kolejowo-drogowych strzeżonych tj. kategorii kat. A), w porównaniu do 2014 r. ogólny wzrost o ponad 4%.

Komisja w niniejszym raporcie oraz Raporcie Rocznym za 2015 r. wydała szereg zaleceń służących zdaniem Komisji - poprawie bezpieczeństwa w transporcie kolejowym.

Komisja w 2016 r. wypełniała swoje statutowe obowiązki, jednocześnie nie przekraczając założeń budżetu na rok 2016 r. Realizowała je przy efektywnej współpracy z wieloma podmiotami, przede wszystkim z komisjami kolejowymi, Urzędem Transportu Kolejowego oraz zarządcami infrastruktury i przewoźnikami.

Pozostała działaność Przewodniczącego Komisji i Komisji prowadzona była w ramach nadzoru nad postępowaniami prowadzonymi przez komisje kolejowe do 29 lutego 2016 r. Nadzór ten wymusił wnikliwą analizę przyczyn powstania zdarzeń na bazie której były opracowane wnioski zapobiegające powstaniu podobnych zdarzeń. Wielokrotnie Komisja występowała w roli rozjemczej w stosunku do komisji kolejowych, które nie mogły osiągnąć wspólnego stanowiska co do przyczyn i kategorii zdarzeń w czasie prowdzonych postepowań.

10.

Dane kontaktowe i teleadresowe PKBWK wg stanu na dzień 2017-08-01

Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych

Ministerstwo Infrastruktury i Budownictwa

ul. Chałubińskiego 4/6 budynek A

00-928 Warszawa

CZŁONKOWIE STALI:

Tadeusz Ryś

Przewodniczący PKBWK

telefon (0-22) 630-14-33, fax (0-22) 630-14-39

Jan Andrzej Młynarczyk

Zastępca Przewodniczącego PKBWK

telefon (0-22) 630-14-34, fax (0-22) 630-14-39

Rafał Leśniowski

Zastępca Przewodniczącego PKBWK

telefon (0-22) 630-14-35, fax (0-22) 630-14-39

Andrzej Gniwek

Członek stały PKBWK

telefon (0-22) 630-14-36, fax (0-22) 630-14-39

Henryk Zgrzebnicki

Sekretarz, Członek stały PKBWK

telefon (0-22) 630-14-30, fax (0-22) 630-14-39

PRACOWNIK OBSŁUGI KOMISJI:

Barbara Pióro, telefon (0-22) 630-14-33, fax (0-22) 630-14-39,

e-mail: pkbwk@mib.gov.pl

Oddział w Katowicach

ul. Rolna 43

40-555 Katowice

Oddział w Poznaniu

ul. Składowa 4

61-897 Poznań

Karol Trzoński

Członek stały PKBWK koordynujący pracę Oddziału w Katowicach

telefon (0-32) 607-24-65

Benedykt Kugielski

Członek stały PKBWK koordynujący pracę Oddziału w Poznaniu

telefon (0-61) 225 51 00

Dionizy Jędrych

Członek stały PKBWK - Oddział w Poznaniu

telefon (0-61) 225 51 01

Telefon dyżurny 510 126 711

Strona internetowa PKBWK

Strona Komisji dostępna jest pod adresem:

www.mib.gov.pl

zakładka: Zadania " Transport " Kolej " Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych.

W ramach strony Komisji dostępne informacje i dokumenty są pogrupowane na następujące działy:

* natychmiastowe zgłaszanie zdarzeń (art. 28g),

* pisemne zawiadamianie o zdarzeniach kolejowych (§ 7),

* o Komisji,

* prawo i dokumenty,

* raporty.

Załącznik

Informacje na temat realizacji zaleceń PKBWK wydanych w 2016 r. na podstawie informacji z Urzędu Transportu Kolejowego

Zgodnie z treścią załącznika do rozporządzenia Komisji (UE) nr 1158/2010 z dnia 9 grudnia 2010 r. w sprawie wspólnej metody oceny bezpieczeństwa w odniesieniu do zgodności z wymogami dotyczącymi uzyskania kolejowych certyfikatów bezpieczeństwa oraz zgodnie z treścią rozporządzenia Komisji (UE) nr 1169/2010 z dnia 10 grudnia 2010 r. w sprawie wspólnej metody oceny bezpieczeństwa w odniesieniu do zgodności z wymogami dotyczącymi uzyskania kolejowych autoryzacji bezpieczeństwa, przewoźnicy kolejowi i zarządcy infrastruktury kolejowej, funkcjonujący w oparciu o system zarządzania bezpieczeństwem, zobowiązani są do ustanowienia procedur zapewniających, aby zalecenia krajowego organu bezpieczeństwa i krajowego organu dochodzeniowego, były ocenianie i w stosownych przypadkach wdrażane lub aby zalecano ich wdrożenie (kryterium Q2 wspólnej metody bezpieczeństwa w zakresie oceny zgodności).

Zgodnie z treścią art. 13 ust. 1a pkt 4 ustawy z 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2016 r. poz. 1727, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o transporcie kolejowym", Prezes Urzędu Transportu Kolejowego (Prezes UTK) realizując swoje zadania prowadzi systematyczną kontrolę spełniania warunków lub wymagań zawartych w certyfikatach bezpieczeństwa i autoryzacjach bezpieczeństwa, w tym wymagań dotyczących postępowania przez podmioty sektora kolejowego z zaleceniami bezpieczeństwa wydanymi przez organ dochodzeniowy.

Mając na uwadze powyższe informacje oraz obowiązki nałożone na podmioty sektora kolejowego w obszarze związanym z zaleceniami bezpieczeństwa, podmioty kolejowe, tj. autoryzowani zarządcy infrastruktury kolejowej oraz certyfikowani przewoźnicy kolejowi funkcjonujący w oparciu o wydany przez Prezesa UTK certyfikat lub autoryzację bezpieczeństwa, wezwani zostali do złożenia informacji o stanie realizacji poniższych zaleceń powypadkowych wydanych przez Przewodniczącego Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych w 2016 r.:

* zaleceń opublikowanych w Raporcie Rocznym za 2015 r. na podstawie art 28l ust. 6 ustawy o transporcie kolejowym.

Realizacja zaleceń wydanych w 2016 r. przez Państwową Komisję Badania Wypadków Kolejowych (na podstawie informacji z Urzędu Transportu Kolejowego).

Prezes UTK, realizując zadania wynikające z ustawy o transporcie kolejowym, prowadzi nadzór nad realizowaniem zaleceń Państwowej Komisji Badania Wypadków kolejowych (PKBWK lub Komisja) przez podmioty, których działalność ma wpływ na bezpieczeństwo ruchu kolejowego i bezpieczeństwo eksploatacji kolei i podlegających regulacji na podstawie przepisów ustawy. W związku z powyższym przedsiębiorcy sektora kolejowego zostali powiadomieni o obowiązku przekazania do Urzędu Transportu Kolejowego (UTK) informacji o stanie realizacji zaleceń wydanych przez Przewodniczącego PKBWK w Raporcie Rocznym z 2016 r. W celu usprawnienia wykonania zaleceń PKBWK przez podmioty rynku kolejowego w UTK opracowano ankietę. Informację o realizacji przekazanych zaleceń podmioty rynku kolejowego przekazały w formie ankiet Prezesowi UTK.

Informację o realizacji przekazanych zaleceń podmioty rynku kolejowego przekazały w formie ankiet Prezesowi UTK. Z przedłożonych analiz wynika, że około 30% przedsiębiorstw rynku kolejowego nie przekazało żadnej informacji. Wśród 241 podmiotów, które nie udzieliły odpowiedzi, znajduje się 1 zarządca infrastruktury i 8 przewoźników kolejowych.

grafika

Stopień realizacji "Zalecenia 1" wydanego przez Komisję, przedstawia wykres:

grafika

1	Zrealizowane	61
2	W trakcie realizacji	44
3	Działanie alternatywne	6
4	brak danych (---)	56
5	Nie dotyczy	187

* Zalecenie zrealizowane - w 100 %: m.in. przez 33 przewoźników kolejowych, 15 użytkowników bocznic kolejowych, 9 zarządców infrastruktury kolejowej oraz 2 podmioty odpowiedzialne za utrzymanie.

* W trakcie realizacji - jest realizowane przez 26 przewoźników kolejowych, 13 użytkowników kolejowych, 2 zarządców infrastruktury kolejowej oraz 3 podmioty odpowiedzialne za utrzymanie.

* Działanie alternatywne - zadeklarował 1 przewoźnik kolejowy, 3 użytkowników bocznic kolejowych, 2 zarządców infrastruktury kolejowej.

W zakresie "Zalecenia 1"

UTK przeprowadził 69 działań nadzorczych, w tym kilkakrotnie wykonywał działania kontrolne u wyznaczonych przewoźników kolejowych oraz na terenie PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. W przypadku części podmiotów zidentyfikowane zostały nieprawidłowości związane m.in. z:

- brakiem współpracy z podmiotami rynku kolejowego, w przypadkach odnoszących się do obszarów ryzyka wspólnego pomiędzy zarządcą infrastruktury a przewoźnikami kolejowymi, które utrudnia wdrożenie odpowiednich działań - środków kontroli ryzyka,

- nieprzestrzeganiem wymagań w zakresie utrzymania pojazdów, niezgodności w zakresie dokumentacji i nadzoru nad jej prowadzeniem,

- zgodnością podejmowanych działań z obowiązującymi normami i regulacjami, nieprawidłowościami w zakresie użytkowania urządzeń DSAT,

- niewłaściwą kwalifikacją zdarzeń.

Należy zwrócić uwagę na działania podejmowane przez kontrolowane podmioty zmierzające do realizacji omawianego zalecenia, np. zwiększona liczba kontroli stanu technicznego taboru oraz pociągowych jazd kontrolnych, nadzór nad stanem technicznym wagonów, monitorowanie wskazań urządzeń rejestrujących uszkodzenia i formułowanie wniosków oraz podjęcie działań korygująco - zapobiegawczych przyczyniających się do zmniejszenia liczby uszkodzeń.

Stopień realizacji "Zalecenia 2" wydanego przez Komisję, przedstawia wykres:

grafika

1	Zrealizowane	20
2	W trakcie realizacji	35
3	Działanie alternatywne	6
4	brak danych (---)	64
5	Nie dotyczy	229

* Zalecenie zrealizowane - w 100 %: m.in. przez 8 przewoźników kolejowych, 6 użytkowników bocznic kolejowych, 5 zarządców infrastruktury kolejowej.

* W trakcie realizacji - jest realizowane m.in. przez 28 przewoźników kolejowych, 2 użytkowników kolejowych oraz 3 zarządców infrastruktury kolejowej.

* Działanie alternatywne - zadeklarowało 6 przewoźników kolejowych.

W zakresie "Zalecenia 2":

Przeprowadzono 40 działań nadzorczych, w tym kilkakrotnie wykonywano działania kontrolne u wyznaczonych przewoźników kolejowych oraz na terenie PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. W wyniku przeprowadzonych czynności stwierdzono m.in. brak wyposażenia członków komisji kolejowej w odpowiednie narzędzia do odczytu danych z elektronicznych rejestratorów parametrów jazdy. W jednym przypadku wskazano na podjęcie działań pilotażowych umożliwiających odczyt online zapisów kamer monitorujących szlak. W części przypadków nie stwierdzono nieprawidłowości w niniejszym zakresie, co oznacza, że podmioty podjęły działania zgodnie z wydanym zaleceniem.

Stopień realizacji "Zalecenia 3a" wydanego przez Komisję przedstawia wykres:

grafika

1	Zrealizowane	178
2	W trakcie realizacji	88
3	Działanie alternatywne	7
4	brak danych (---)	35
5	Nie dotyczy	46

* Zalecenie zrealizowane - w 100 %: m.in. przez 55 przewoźników kolejowych, 98 użytkowników bocznic kolejowych, 18 zarządców infrastruktury kolejowej (w tym bocznic kolejowych) oraz 4 podmioty odpowiedzialne za utrzymanie.

* W trakcie realizacji - jest realizowane m.in. przez 15 przewoźników kolejowych, 54 użytkowników bocznic kolejowych, 10 zarządców infrastruktury kolejowej oraz 2 podmioty odpowiedzialne za utrzymanie.

* Działanie alternatywne - zadeklarowało 5 użytkowników bocznic kolejowych oraz 1 zarządca infrastruktury kolejowej.

W zakresie "Zalecenia 3a":

Przeprowadzono 86 działań nadzorczych, w tym kilkakrotnie wykonywano działania kontrolne u wyznaczonych przewoźników kolejowych oraz na PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. U znacznej części podmiotów nadzorowanych zidentyfikowano występowanie nieprawidłowości związanych z m.in.: niedostosowaniem regulaminu pracy do postanowień obowiązujących przepisów; brakiem dostosowania posiadanego systemu SMS do nowych regulacji czy nieaktualnymi zapisami w DSU. W części przypadków nie stwierdzono nieprawidłowości, co oznacza, że dostosowano przepisy wewnętrzne zgodnie z wymogami krajowych aktów prawnych.

Stopień realizacji "Zalecenia 3b" wydanego przez Komisję przedstawia wykres:

grafika

1	Zrealizowane	125
2	W trakcie realizacji	134
3	Działanie alternatywne	9
4	brak danych (---)	46
5	Nie dotyczy	40

* Zalecenie zrealizowane - w 100 %: m.in. przez 45 przewoźników kolejowych, 59 użytkowników bocznic kolejowych, 14 zarządców infrastruktury kolejowej (w tym bocznic kolejowych) oraz 4 podmioty odpowiedzialne za utrzymanie.

* W trakcie realizacji - jest realizowane m.in. przez 23 przewoźników kolejowych, 88 użytkowników bocznic kolejowych, 12 zarządców infrastruktury kolejowej (w tym bocznic kolejowych) oraz 2 podmioty odpowiedzialne za utrzymanie.

* Działanie alternatywne - zadeklarowało 2 przewoźników kolejowych, 6 użytkowników bocznic kolejowych oraz 1 zarządca infrastruktury kolejowej.

W zakresie "Zalecenia 3b":

Przeprowadzono 67 działań nadzorczych, w tym kilkakrotnie wykonywano działania kontrolne u wyznaczonych przewoźników kolejowych oraz na terenie PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. W toku przeprowadzonych czynności ustalono, że w ramach realizacji tego zalecenia podmioty kierują pracowników na szkolenia, w celu podnoszenia ich kwalifikacji oraz dostosowują przepisy wewnętrzne do obowiązujących regulacji prawnych. Niemniej jednak w trakcie realizacji czynności kontrolnych zidentyfikowano przypadek braku kierowania na szkolenia członków komisji.

Stopień realizacji "Zalecenia" wydanego przez Prezesa UTK przedstawia wykres:

grafika

1	Zrealizowane	98
2	W trakcie realizacji	109
3	Działanie alternatywne	5
4	brak danych (---)	84
5	Nie dotyczy	58

* Zalecenie zrealizowane - w 100 %: m.in. przez 30 przewoźników kolejowych, 48 użytkowników bocznic kolejowych, 11 zarządców infrastruktury kolejowej oraz 6 podmiotów odpowiedzialnych za utrzymanie

* W trakcie realizacji - jest realizowane m.in. przez 35 przewoźników kolejowych, 56 użytkowników bocznic kolejowych, 11 zarządców infrastruktury kolejowej (w tym bocznic kolejowych).

* Działanie alternatywne - zadeklarował 1 przewoźnik kolejowy, 3 użytkowników bocznic kolejowych oraz 1 zarządca infrastruktury kolejowej.

W zakresie "Zalecenia 4":

Przeprowadzono 45 działań nadzorczych, w tym kilkakrotnie wykonywano działania kontrolne u wyznaczonych przewoźników kolejowych oraz na terenie PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., w wyniku których zidentyfikowano nieprawidłowości związane m.in. z: nieprawidłowo wypełnianą dokumentacją, brakiem współpracy z podmiotami w zakresie wymiany informacji, niesporządzaniem wymaganych biuletynów. W wyniku przeprowadzonych czynności ustalono, że działania, jakie zostały podjęte w celu realizacji powyższego zalecenia, to m.in. analizy SMS po zdarzeniach oraz szkolenia pracowników z zakresie wymagań prawnych.

Realizacja zaleceń (rekomendacji) wydanych przez PKBWK w 2016 roku przez PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

- opublikowanych w Raporcie Rocznym za rok 2015 w zakresie poprawy bezpieczeństwa oraz o podjętych środkach zapobiegawczych i działaniach zmierzających do realizacji tych zaleceń.

Realizacja zaleceń (rekomendacji) wydanych przez PKBWK w 2016 roku.

Raport Roczny za rok 2015 z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków kolejowychopublikowany na stronie internetowej PKBWK we wrześniu 2016r.

Zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa wydane przez Komisję w raportach rocznych na podstawie art. 281 ust. 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym wydane w 2015 r. - opublikowane w Raporcie Rocznym PKBWK za 2014 r.

1. Zarządca infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. będzie kontynuować działania mające na celu ograniczenie używania sygnałów zastępczych na liniach kolejowych. - Zrealizowane.

Zarządca infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. kontynuuje działania, które nakreślone zostały w Programie Poprawy Bezpieczeństwa Ruchu Kolejowego w latach wcześniejszych oraz na rok 2017 pod pozycją: w Części "Monitorowanie" Cel M.8.1 "Działania nadzorcze w celu przeciwdziałania długotrwałemu prowadzeniu ruchu w oparciu o sygnały zastępcze oraz rozkazy pisemne"/Działanie M.8.1.1; M.8.1.2 oraz w Części "Doskonalenie" Inicjatywa D.3.3 "Przeciwdziałanie stosowaniu sygnałów zastępczych (Sz) w czasie wykonywania robót inwestycyjnych i utrzymaniowych"/Działanie D.3.3.1; D.3.3.2. i Cel 8 "Eliminowanie przyczyn długotrwałego prowadzenia ruchu w oparciu o sygnały zastępcze oraz rozkazy pisemne"/Inicjatywa D.8.1; D.8.2. Ponadto Zarząd PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. w Uchwale 1099/2016 z dnia 08.11.2016 r. przyjął na rok 2017 priorytetowe cele bezpieczeństwa PKP PLK S.A. w tym m.in. cel o treści "Eliminowanie przyczyn długotrwałego prowadzenia ruchu w oparciu o sygnały zastępcze oraz rozkazy pisemne".

Zgodnie z poleceniem zawartym w pismach Biura Automatyki i Telekomunikacji - Zakłady Linii Kolejowych w cyklu dwutygodniowym przekazują sprawozdania o prowadzeniu ruchu pociągów na sygnał zastępczy trwający dłużej niż trzy doby. Dzięki zdecydowanym działaniom podjętym przez Spółkę, liczba posterunków ruchu, na których długotrwale prowadzono ruch kolejowy w oparciu o sygnały zastępcze "Sz" została zmniejszona. W marcu 2012 roku ruch w oparciu o sygnały zastępcze prowadzony był na 153 posterunkach (stosujących "Sz" powyżej 7 dni), w grudniu 2014 roku na 55 posterunkach (stosujących "Sz" powyżej 3 dni), by w sprawozdaniu na dzień 09 grudnia 2015 r. wyniosła już tylko 31 posterunków. Ostatnie sprawozdanie w roku 2016 z dnia 21 grudnia wykazało 34 lokalizacje, gdzie występuje status czynnych jazd na sygnały zastępcze.

Należy jednak zaznaczyć, że w 70% tych lokalizacji jazdy na sygnał zastępczy odbywają się z powodu trwającej inwestycji.

Dodatkowo w związku z powyższym zaleceniem do Wytycznych w sprawie organizacji pouczeń okresowych w 2017 roku, włączono zagadnienie np. "Dokonywanie analizy i sukcesywna eliminacja przyczyn użycia sygnałów zastępczych na posterunkach ruchu jako czynnika powodującego duże ryzyko wystąpienia zagrożenia". Ponadto, jako stały element pouczeń okresowych dla stanowisk: dyżurny ruchu, nastawniczy, zwrotniczy, polecono omawiać zagadnienie dotyczące "używania sygnałów zastępczych przez pracowników posterunków ruchu i jazdy na sygnał zastępczy z jednoczesnym wyświetleniem wskaźnika W 24".

2. Zarządca infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. w ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem podejmie działania mające na celu analizę ryzyka na stacjach nie wyposażonych w kontrolę zajętości torów głównych i podejmie stosowne środki zapobiegawcze ograniczające ryzyko zaistnienia zdarzenia. - W trakcie realizacji.

W 2016 roku zgodnie z decyzją Zarządu PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. na obszarze zarządzanym przez Spółkę, realizowano prace w zakresie zabudowy układów kontroli niezajętości torów w wyniku, których układy takie zostały zabudowane na 133 torach, 35 stacji i 24 linii kolejowych.

Zgodnie z przyjętymi kryteriami, Zarząd Spółki do zabudowy układów kontroli niezajętości torów w 2016 r. zaplanował działania na nw. stacjach kolejowych:

1) Sławęcice, tor nr 1 i 2 linii kolejowej nr 137,

2) Kędzierzyn Koźle KKA, tor nr 5 linii kolejowej nr 709,

3) Rudzieniec Gliwicki, tor nr 1 i 2 linii kolejowej nr 137,

4) Kutno, tor nr 104 i 106 linii kolejowej nr 003,

5) Warszawa Wileńska Marki, tor nr 1 i 2 linii kolejowej nr 21,

6) Długołęka, tor nr 1 i 2 linii kolejowej nr 143.

Zabudowa układów kontroli niezajętości torów na tych stacjach została zakończona w planowanych terminach, a zabudowane urządzenia przekazano do eksploatacji. Wyjątek stanowią tory nr 104 i 106 stacji Kutno, gdzie nie podjęto koniecznych działań z powodu planowanego rozpoczęcia w czerwcu 2017 roku prac modernizacyjnych na tej stacji, które obejmą również zabudowę układów kontroli niezajętości w ramach projektu POIiŚ 7.1-8 "Modernizacja linii kolejowej E20 na odcinku Warszawa-Poznań pozostałe roboty, odcinek Sochaczew - Swarzędz prace przygotowawcze" finansowanych, że środków pomocowych Unii Europejskiej.

W 2017 r. będą kontynuowane działania w zakresie zabudowy przedmiotowych układów, które obejmą 16 torów na 11 stacjach 7 linii kolejowych w ramach projektu "Przebudowa urządzeń sterowania ruchem w celu poprawy bezpieczeństwa w wybranych punktach sieci kolejowej" (będzie realizowany ze środków własnych Spółki na kwotę około 3 645 000 zł netto). Niezależnie od tego, działania takie przewidziano również w ramach projektu "Poprawa bezpieczeństwa i likwidacja zagrożeń eksploatacyjnych na sieci kolejowej", który ujęty jest w Krajowym Programie Kolejowym do realizacji w roku 2017 i latach następnych. Planowane działanie obejmuje 8 torów na 4 stacjach linii kolejowej nr 14 na obszarze działania IZ Ostrów Wlkp. Ponadto, działania w tym zakresie są planowane także w ramach działań własnych poszczególnych IZ w czasie, których zaplanowano do zabudowy układy w 20 torach na 14 stacjach 10 linii kolejowych.

Ogółem w 2017 r. prace związane z zabudową układów kontroli niezajętości torów zostały zaplanowane w 44 torach na 29 stacjach 18 linii kolejowych. Uwzględniając działania zrealizowane w 2016 r. i zaplanowane do wykonania w roku 2017, na lata następne pozostaje do zabudowy układów kontroli niezajętości 483 tory na 275 stacjach, 96 linii kolejowych z szacowaną kwotą na około 151 000 000 zł.

W 2017 roku na stacjach, które nie są wyposażone w izolacje torowe będą realizowane inne działania w zakresie wprowadzenia środków zapobiegawczych ograniczających ryzyko zaistnienia zdarzenia, do których należy: stosowanie zamknięć pomocniczych (zabezpieczających lub ostrzegających], obowiązek (wpisywany do działki 43 RTPR] prowadzenia kontrolki zajętości torów stacyjnych "R-292". Na stacjach posiadających izolacje torowe taki obowiązek jest wskazany w przypadku uszkodzenia lub niewłaściwego działania urządzeń srk i izolacji torowej. Zasady postępowania podczas przygotowania drogi przebiegu, stosowania środków pomocniczych przez personel posterunków ruchu jest bieżąco kontrolowany i omawiany przez zespół instruktorsko-kontrolerski i zwierzchników podczas pobytu na posterunkach.

3. Zarządca infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. podejmie działania mające na celu zmianę instrukcji Ir-8 lub innych instrukcji w następującym zakresie:

a) wyeliminowanie pojęcia "trudności eksploatacyjnej" z treści instrukcji,

b) wprowadzenia do instrukcji mechanizmu rozjemczego w przypadku braku możliwości osiągnięcia przez członków komisji kolejowej wspólnego stanowiska, co do przyczyn, kategorii, okoliczności, środków zapobiegawczych itp. polegającego na upoważnieniu Przewodniczącego Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych do ostatecznego rozstrzygnięcia zaistniałego sporu. Zrealizowane.

Zarządzeniem nr 53/2015 z dnia 08 grudnia 2015 r. Zarząd PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. wprowadził do stosowania (od dnia 01 stycznia 2016 r.) znowelizowaną "Instrukcję o postępowaniu w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych Ir-8", której treść zmieniono m.in. zgodnie z zaleceniem Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, tj.:

a) wyeliminowano pojęcie "trudności eksploatacyjne" i zastąpiono je kategorią "sytuacje potencjalnie niebezpieczne". Stosowanie w ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem zarządcy infrastruktury dodatkowej - poza poważnymi wypadkami, wypadkami i incydentami - kategorii wydarzeń (w szczególności na potrzeby zapobiegania poważnym wypadkom, wypadkom i incydentom) jest zgodne z pkt. 2 lit. h Załącznika III do Dyrektywy 2004/49/WE w sprawie bezpieczeństwa kolei oraz kryterium Q z Załącznika II do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1169/2010 w sprawie wspólnej metody oceny bezpieczeństwa w odniesieniu do zgodności z wymogami dotyczącymi uzyskania kolejowych autoryzacji w zakresie bezpieczeństwa (Dz. Urz. UE L 327 z 11.12.2010 r.);

b) w § 26. "Postępowanie w sprawach spornych" dodano ustępy 5 - 8 regulujące zasady działania zespołu rozjemczego pod auspicjami PKBWK.

Ponadto Uchwałą nr 686/2016 z dnia 12 lipca 2016 r. Zarząd PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. wprowadził do stosowania (od dnia 01 września 2016 r.) nową wersję "Instrukcji o postępowaniu w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym Ir-8", której treść (m.in. w zakresie postępowania w sprawach spornych) dostosowano do obecnie obowiązujących aktów prawa krajowego.

4. Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi będą systematycznie podejmować działania mające na celu:

a) Zagwarantowanie odpowiednich zasobów ludzkich i wyposażenia do prowadzenia postępowań w komisji kolejowych. Zrealizowane.

W komisjach kolejowych biorą udział powołani w tym celu wyspecjalizowani członkowie zgodnie z zakresem wiedzy i posiadanych umiejętności w danej branży w celu przeprowadzenia postępowań z zaistniałego zdarzenia. Składy osobowe komisji kolejowych są uzupełniane w trybie ciągłym i na bieżąco w przypadku zmiany stanowisk pracy, bądź zakończenia pracy w strukturze zakładu. Zakład Linii Kolejowych na bieżąco także doposażają członków komisji kolejowych w aparaty fotograficzne bądź telefony komórkowe z aparatami wysokiej rozdzielczości. Wszyscy członkowie komisji kolejowych do osobistego użytku otrzymali nową Instrukcję Ir - 8 wraz z Pomocnikiem interpretacyjnym. Zarządca infrastruktury celem zagwarantowanie odpowiednich zasobów ludzkich i wyposażenia do prowadzenia postępowań w komisji kolejowych podejmuje systematyczne działania polegające na:

* wyznaczaniu pracowników posiadających stosowne upoważnienie do udziału w pracach komisji kolejowej wg. wzoru stanowiącego załącznik do Ir-8,

* bieżącym aktualizowaniu składów komisji zakładowej i miejscowej,

* monitorowaniu na bieżąco wyposażenia komisji kolejowych,

b) Stałe podnoszenie wiedzy i umiejętności członków komisji prowadzących postępowania w sprawie zdarzeń. Zrealizowane.

Podnoszenie wiedzy i umiejętności członków komisji kolejowych prowadzone jest poprzez:

* pouczenia okresowe oraz w formie seminarium prowadzonego przez pracowników Biura Bezpieczeństwa Centrali Spółki,

* wymianę doświadczeń na naradach anty awaryjnych oraz wymianę doświadczeń między członkami komisji kolejowych,

* samokształcenia,

* szkolenia doraźne prowadzone przez Przewodniczącego PKBWK oraz prowadzonych przez naczelników Działu Kontroli i Instruktażu.

Dodatkowo realizacja powyższej rekomendacji nastąpiła w trzech etapach:

I etap - dotyczył kontrolerów różnych specjalności zatrudnionych w jednostkach organizacyjnych Spółki. Przeszkolono łącznie 113 osób.

II etap - dotyczył naczelników Sekcji Eksploatacji, zastępców naczelnika Sekcji Eksploatacji, zawiadowców różnych specjalności zatrudnionych w Sekcjach Eksploatacji oraz naczelników działów (eksploatacji, automatyki, i telekomunikacji, ds. drogowych, ds. energetyki oraz kontroli i instruktażu), a także kontrolerów (ruchu, automatyki, drogowy) oraz członków komisji kolejowych nieujętych we wcześniej wymienionych grupach pracowniczych. Realizacja rekomendacji w zakresie podnoszenia wiedzy i umiejętności członków komisji kolejowych nastąpiła poprzez przeprowadzenie egzaminu okresowego dla pracowników podlegających egzaminowi wewnętrznemu oraz członkom komisji kolejowych. Egzamin, o którym mowa przeprowadzony został w terminie od pierwszego kwartału do czwartego kwartału 2016 r.

III etap - dotyczył pracowników zatrudnionych w jednostkach organizacyjnych Spółki i przeprowadzony został w formie wewnętrznych konferencji, narad i warsztatów w PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. Uczestniczyło łącznie 224 osób.

Zalecenia wydane w 2016 r. w Raporcie rocznym PKBWK za 2015r.

1. Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi w ramach posiadanych systemów zarządzania będą kontynuować działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych złym stanem technicznym taboru kolejowego bez napędu.

Zrealizowane.

PKP PLK S.A podejmuje zróżnicowane działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych złym stanem technicznym taboru kolejowego. Poprzez utrzymywanie taboru kolejowego na najwyższym poziomie bezpieczeństwa zgodnie z: Dokumentacją Systemu Utrzymania, Polityką Systemu Zarządzania Utrzymaniem (MMS) obowiązującą w PKP PLK S.A..

Ochrona infrastruktury Spółki, taboru kolejowego i tym samym poprawa bezpieczeństwa przewozów przejawia się poprzez modernizację istniejących i zabudowę nowych urządzeń detekcji stanów awaryjnych taboru DSAT. Prowadzone jest również wymiana najstarszych urządzeń (o najniższym stanie technicznym). Dodatkowo corocznie zabudowywane są urządzenia DSAT w nowych lokalizacjach, których działanie efektywniej chroni infrastrukturę Spółki i jednocześnie tabor kolejowy. W celu efektywniejszego wykorzystywania danych uzyskiwanych od urządzeń DSAT, opracowany został nadrzędny system informatyczny SID, pozwalający na zdalny monitoring funkcjonowania urządzeń w zakresie ich sprawności i skuteczności oraz monitorowanie wykrytych stanów awaryjnych w taborze. Monitorowanie sprawności i skuteczności urządzeń DSAT zainstalowanych na sieci kolejowej, realizowane jest na bieżąco, a informacje uzyskiwane z systemu informatycznego SID, pozwalają maksymalnie ograniczyć wpływ i oddziaływania elementów biegowych taboru na infrastrukturę techniczną Spółki.

W Programie poprawy bezpieczeństwa ruchu kolejowego ujęte zostały działania polegające na monitorowaniu usterek taboru na podstawie wskazań urządzeń DSAT oraz monitorowanie usterek wykrytych przez urządzenia detekcji stanów awaryjnych taboru na podstawie informacji uzyskanych z systemu SID. Dodatkowo w przypadku zaklasyfikowania ryzyka, jako "nieakceptowalne" lub "tolerowane" określane i wdrażane są wówczas dodatkowe środki kontroli ryzyka - zgodnie z Procedurą SMS/MMS-PD-05 "Działania korygujące \i zapobiegawcze".

Zakłady Linii Kolejowych prowadzą analizę (zadanie ciągłe) zdarzeń i sytuacji potencjalnie niebezpiecznych oraz ich właściwe kwalifikowanie i nadawanie kategorii liczbowych zgodnie z Instrukcją Ir-8. Proces utrzymania pojazdów kolejowych w Spółce, realizowany jest poprzez:

* kompleksowe i tematyczne audyty Systemu Zarządzania Utrzymaniem,

* kontrole przestrzegania procedur Systemu Zarządzania Utrzymaniem,

* aktualizacje dokumentacji MMS zintegrowanej z dokumentacją SMS,

* realizacje programu pouczeń okresowych z uwzględnieniem tematyki SMS i MMS,

* optymalizacje ilości i doposażenie zapleczy technicznych do utrzymania pojazdów kolejowych.

2. Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi posiadający zainstalowane w pojazdach kolejowych cyfrowe urządzenia rejestracji danych (prędkość, stany urządzeń itd.) oraz urządzenia monitoringu szlaku (rejestracja obrazu lub obrazu i dźwięku) podejmą działania mające na celu wyposażenie członków komisji kolejowych w odpowiednie narzędzia umożliwiające odczyt danych z tych rejestratorów na miejscu zdarzenia niezwłocznie po jego zaistnieniu. Zrealizowane.

Rozważono potrzebę zainstalowania w eksploatowanych i nowo zakupionych przez PKP PLK S.A. pojazdach kolejowych z napędem cyfrowych urządzeń rejestracji danych oraz urządzeń monitoringu szlaku. W urządzenia, o których mowa, planuje wyposażyć następujące rodzaje pojazdów kolejowych:

1) W przypadku modernizacji: pojazdy kolejowe z napędem charakteryzujące się maksymalną prędkością transportową, co najmniej 120 km/h.

2) W przypadku zakupu nowych pojazdów kolejowych:

* pojazdy kolejowe z napędem - wózki motorowe i drezyny przeznaczone do samodzielnego poruszania się po torze kolejowym lub z wagonami techniczno- gospodarczymi oraz wagonami towarowymi;

* lokomotywy o mocy powyżej 300 kM.

Z chwilą wyposażenia pojazdów kolejowych, w cyfrowe urządzenia rejestracji danych oraz urządzenia monitoringu szlaku nastąpi sukcesywne wyposażenie członków komisji kolejowych w odpowiednie narzędzia umożliwiające odczyt danych z tych rejestratorów.

W odniesieniu do pojazdów kolejowych obecnie eksploatowanych, mających na wyposażeniu wymienione urządzenia, to członków komisji kolejowych wyznaczonych przez zarządcę infrastruktury wyposażono np. poprzez zainstalowanie oprogramowania na komputerach w możliwość odczytu danych. Zgodnie z Instrukcją Ir-8 w ramach czynności komisji kolejowej na miejscu wypadku lub incydentu, w zależności od skutków i okoliczności zdarzenia, zleca się odczytanie i zabezpieczenie na potrzeby postępowania zapisów urządzeń rejestrujących przez wyznaczonego przez komisję kolejową pracownika jednostki organizacyjnej zarządcy infrastruktury, użytkownika bocznicy kolejowej lub przewoźnika kolejowego użytkującej urządzenie rejestrujące.

3. W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy:

a) dostosują przepisy wewnętrzne oraz systemy zarządzania bezpieczeństwem (SMS) i utrzymaniem (MMS) do zmienionych wymogów krajowych aktów prawnych, Zrealizowane.

Uchwałą nr 686/2016 Zarządu PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. z dnia 12 lipca 2016 r. została wprowadzona do stosowania w Spółce - od dnia 1 września 2016 roku - nowa "Instrukcja o postępowaniu w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym Ir-8" dostosowana do zmienionych przepisów prawa krajowego.

Spółka, jako podmiot odpowiedzialny za utrzymanie, dokonała aktualizacji postanowień Systemu Zarządzania Utrzymaniem zawartych w Procedurze SMS/MMS-PW-02 Utrzymanie pojazdów kolejowych - wersja 2 z dnia 11 października 2016 r. Z dniem 1 września 2016 roku została również przyjęta do stosowania w PKP PLK S.A. wersja 2 procedury SMS/MMS-PW-03 "Postępowanie w przypadku wydarzeń kolejowych", którą dostosowano do przepsów prawa krajowego oraz nowej Instrukcji Ir-8.

PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. monitorują krajowy oraz unijny proces legislacji. W przypadku konieczności dostosowania regulacji wewnętrznych Spółki do zmienionych lub nowych przepisów prawa, podejmowane są stosowne działania. Standardową praktyką stosowaną w Spółce jest powoływanie roboczych zespołów eksperckich, które wypracowują zmiany w istniejących lub tworzą nowe przepisy wewnętrzne dostosowane do charakteru działalności PKP PLK S.A.

Ponadto Pełnomocnik ds. Systemu Zarządzania Utrzymania w zakresie MMS oraz Biuro Bezpieczeństwa w zakresie SMS monitorują aktualność wymagań prawnych dotyczących interoperacyjności, systemu SMS oraz innych wymagań.

Zgłaszają do opublikowania w sieci Intranet wszystkie zmienione dokumenty dotyczące systemu MMS oraz SMS, aby zapewnić dostęp do nich wszystkim pracownikom. Pracownicy Spółki, których dotyczą wprowadzane zmiany dowodnie są z nimi zapoznawani.

Nowa "Instrukcja o postępowaniu w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym Ir-8" została przekazana do jednostek organizacyjnych Spółki. W ramach wewnętrznych konferencji, narad i warsztatów w PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., które odbyły się w:

* Konferencja Bezpieczeństwa ruchu kolejowego 6-8 kwietnia 2016 r. w Wieliczce z udziałem pracowników zatrudnionych w jednostkach organizacyjnych Spółki na stanowiskach: zastępcy dyrektora ds. eksploatacyjnych, kierujący komórką organizacyjną ds. kontroli i instruktażu oraz naczelnik Ekspozytury Zarządzania Ruchem Kolejowym Centrum Zarządzania Ruchem Kolejowym w Warszawie i pracowników zatrudnionych na stanowiskach kontroler w Centrali Spółki - przeszkolono łącznie 71 osób.

* Warsztaty nt. nowej Instrukcji Ir-8 sierpień 2016 r. w Warszawie z udziałem pracowników zatrudnionych w jednostkach organizacyjnych Spółki na stanowiskach: zastępcy dyrektora ds. eksploatacyjnych, zastępca dyrektora ds. technicznych, kierujący komórką organizacyjną ds. kontroli i instruktażu oraz ds. eksploatacji - przeszkolono łącznie 92 osoby.

* Narada pn. "Odpowiedzialność w budowaniu kultury bezpieczeństwa" w dniach 12 ÷ 13 grudnia 2016 r. oraz 15 ÷ 16 grudnia 2016 r. w Ożarowie z udziałem pracowników zatrudnionych w jednostkach organizacyjnych Spółki na stanowiskach: instruktor i kontroler (każdej branży) oraz pracowników zatrudnionych na stanowiskach kontroler w Centrali Spółki - uczestniczyło łącznie 224 osób.

W ramach wymienionych posiedzeń pracownicy Biura Bezpieczeństwa, prowadząc wykłady i prezentacje, zapoznali uczestniczących w nich przedstawicieli jednostek organizacyjnych Spółki ze zmianami w przepisach krajowych oraz regulacjach wewnętrznych Spółki, dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych.

Zgodnie z § 17 Instrukcji o przygotowaniu i doskonaleniu zawodowym pracowników PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. Ia-5, Biuro Eksploatacji odpowiedzialne za prawidłową realizację pouczeń okresowych, sporządza na każdy rok "Wytyczne w sprawie organizacji pouczeń okresowych".

W "Wytycznych organizacji pouczeń okresowych" dla grupy XVII z "Wykazu stanowisk w Spółce podlegających pouczeniom okresowym" w tym dla stanowisk: naczelnik działu (eksploatacji, automatyki i telekomunikacji, ds. drogowych, energetyki, kontroli i instruktażu), naczelnik, zastępca i zawiadowca Sekcji Eksploatacji, kontroler i członek komisji kolejowej (zamieszczony w wykazie, o którym mowa w § 10 ust 1 Ir-8) przewidziano obowiązek przeprowadzania pouczeń okresowych w formie seminarium w liczbie 6 godzin/rok z zagadnień dotyczących znajomości procesów Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS), Systemu Zarządzania Utrzymaniem (MMS) oraz zaleceń zawartych w raportach PKBWK. Seminaria będzie prowadził koordynator ds. SMS w jednostce organizacyjnej Spółki na podstawie prezentacji przekazanej przez Biuro Bezpieczeństwa Centrali Spółki. Pozostała liczba 10 godzin zaplanowana w harmonogramie pouczeń okresowych, przeznaczona zostanie na omówienie bieżących spraw związanych z eksploatacją kolei, zagadnieniami technicznymi i prawnymi w tym zmianami w przepisach, itp.

REKOMENDACJE - ZALECENIA WYDANE W 2016 R:
Zalecenia wydane przez Państwową Komisję Badania Wypadków Kolejowych w Raporcie Rocznym za 2015 r. na podstawie art. 28l ust. 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym:
Realizacja zaleceń (u wybranych podmiotów rynku) na podstawie materiałów przekazanych przez: Urząd Transportu Kolejowego

Lp.	TREŚĆ ZALECENIA	REALIZACJA
1.	Zalecenie 1 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi w ramach posiadanych systemów zarządzania będą kontynuować działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych złym stanem technicznym taboru kolejowego bez napędu.	Dotyczy PKP Cargo S.A. (i na podstawie informacji przekazanej do PKBWK) 1. Opis podjętych działań a) Spółka zgodnie z Programem poprawy bezpieczeństwa ruchu kolejowego w PKP CARGO S.A. w roku 2016 i 2017 podejmuje następujące działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych złym stanem technicznym taboru kolejowego bez napędu: - prowadzenie w ramach MMS monitoringu zakresu uszkodzeń wagonów wyłączonych z powodu usterek technicznych, - kontrole zagadnień dotyczących utrzymania wagonów w Zakładach Spółki, - kontrole stanu technicznego wagonów na stacjach manewrowych, - narady utrzymaniowe z Zakładami Spółki oraz narady z zespołem komisarzy odbiorczych. b) w ramach audytów wewnętrznych Systemu SMS przeprowadzone są czynności audytowe związane z realizacją Procedury P/12 Utrzymanie sprawności taboru, działania będą kontynuowane w roku 2017, c) w ramach audytów wewnętrznych Systemu MMS przeprowadzane są czynności audytowe związane z realizacją procedur: MMS-03 Przeprowadzanie utrzymania oraz MMS-02 Zarządzanie utrzymaniem wagonów towarowych, d) audyty sprawdzające oraz weryfikacyjne u podwykonawców napraw wagonów, e) w przypadku przeglądów i napraw wagonów wykonywanych przez wykonawców zewnętrznych (głównie Spółkę PKP CARGOTABOR Sp. z o.o.), w umowach na realizację usług rozszerzane są zakresy napraw części i elementów mających wpływ na bezpieczeństwo ruchu kolejowego, audyty sprawdzające oraz weryfikacyjne u podwykonawców napraw wagonów, f) Spółka monitoruje dane w systemach SEPE i SID dotyczące przypadków zadziałania urządzeń detekcji stanów awaryjnych taboru (DSAT) w zakresie własnego i przyjętego do przewozu taboru kolejowego oraz podejmuje działania mające na celu ograniczenie zidentyfikowanych zagrożeń poprzez kierowanie pojazdów do badania na stanowiskach warsztatowych. 2. Systemowe działania: Zgodnie z pkt 1. a) w Spółce realizowany jest Program poprawy bezpieczeństwa ruchu kolejowego PKP CARGO S.A. w roku 2016, opracowano Program poprawy bezpieczeństwa ruchu kolejowego PKP CARGO S.A. w roku 2017, b) Harmonogram audytów wewnętrznych Systemu SMS na rok 2016 jest w trakcie realizacji, Harmonogram audytów wewnętrznych Systemu SMS na rok 2017 został opracowany i zatwierdzony zgodnie z procedurami wewnętrznymi, c) Harmonogram audytów wewnętrznych Systemu MMS na rok 2016 jest w trakcie realizacji, Harmonogram audytów wewnętrznych Systemu MMS na rok 2017 jest w trakcie opracowania. d) w przepisach wewnętrznych Spółki w sprawie zasad przyznawania zakładom statusu uznanego producenta wyrobu lub wykonawcy usługi określono tryb uzyskiwania statusu. Etap realizacji - sposób ciągły. Procent realizacji - 100% (wg danych przekazanych do PKBWK).
2.	Zalecenie 2 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi posiadający zainstalowane w pojazdach kolejowych cyfrowe urządzenia rejestracji danych (prędkość, stany urządzeń itd.) oraz urządzenia monitoringu szlaku (rejestracja obrazu lub obrazu i dźwięku) podejmą działania mające na celu wyposażenie członków komisji kolejowych w odpowiednie narzędzia umożliwiające odczyt danych z tych rejestratorów na miejscu zdarzenia niezwłocznie po jego zaistnieniu.	Dotyczy PKP Cargo S.A. Opis podjętych działań Zgodnie z przyjętymi w PKP CARGO S.A. zasadami w przypadku zaistnienia zdarzenia kolejowego, w którym uczestniczył pojazd kolejowy Spółki, wyposażony w cyfrowe urządzenia rejestracji danych, na wniosek członka komisji, na miejsce zdarzenia kierowany jest uprawniony pracownik posiadający kompetencje i narzędzia do odczytu danych z tych rejestratorów. Jednocześnie Spółka rozważa przeszkolenie i wyposażenie w niezbędne narzędzia do odczytu danych z cyfrowych rejestratorów pracowników biorących udział w pracach komisji kolejowych (członków komisji kolejowych). Tryb postępowania z elektronicznymi nośnikami danych określa wewnętrzna regulacja. Etap realizacji - działanie alternatywne. Procent realizacji - 100%.
3.	Zalecenie 3a W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy: 3.a. dostosują przepisy wewnętrzne oraz systemy zarządzania bezpieczeństwem (SMS) i utrzymaniem (MMS) do zmienionych wymogów krajowych aktów prawnych.	Dotyczy PKP Cargo S.A. Opis podjętych działań Dokonano aktualizacji: - księgi Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS), - "Instrukcji o postępowaniu w sprawach wypadków kolejowych i incydentów kolejowych Cbr-1", Systemowe działania, które zostały podjęte w celu realizacji zalecenia, które minimalizują poziom ryzyka w transporcie kolejowym: - przeprowadzono analizę wpływu zmian w przepisach na bezpieczeństwo systemu kolejowego, w oparciu o "Wniosek o zmianę" dokonano zmiany w Instrukcji i Procedurach Systemu SMS. Powyższe zostało zatwierdzone przez Członka Zarządu Spółki właściwego ds. SMS Etap realizacji - zrealizowane w 100%.
4.	Zalecenie 3b W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy zapewnią, aby pracownicy wyznaczeni do pracy w komisjach kolejowych posiadali aktualną wiedzę na temat zmienionych przepisów krajowych, wewnętrznych i systemów zarządzania bezpieczeństwem i utrzymaniem, jak również wiedzę techniczną.	Dotyczy PKP Cargo S.A. Opis podjętych działań Pracownicy wyznaczeni do prac w komisjach kolejowych są na bieżąco informowani o zmianach przepisów krajowych, wewnętrznych oraz systemów zarządzenia bezpieczeństwem i utrzymaniem z wykorzystaniem systemów informatycznych, w tym: wewnętrznej sieci intranetowej, systemu elektronicznego obiegu dokumentów, wiadomości e-mail. Ponadto zmiany są omawiane podczas organizowanych cyklicznie narad i szkoleń. Systemowe działania: Zgodnie z wewnętrznym uregulowaniem pracownicy wyznaczeni do pracy w komisjach kolejowych muszą wykazywać się m.in. znajomością przepisów i instrukcji w zakresie infrastruktury, prowadzenia i bezpieczeństwa ruchu kolejowego oraz wymagań stawianych urządzeniom, pojazdom oraz budowlom kolejowym. Ponadto są zobowiązani do systematycznego poszerzania wiedzy, również podczas szkoleń organizowanych przez Spółkę. Etap realizacji - zrealizowane - w 100%.
5.	Zalecenie 4 Wniosek z analizy Prezesa UTK: Informacje o działaniach jakie Podmiot podjął w celu zapewnienia, aby wyniki badania zdarzeń kolejowych zawierały odpowiednią i dogłębną analizę w tym m.in. identyfikację wszystkich wymaganych przyczyn.	Dotyczy PKP Cargo S.A. Opis podjętych działań W Spółce prowadzona jest weryfikacja akt postępowań w sprawach zdarzeń kolejowych, a wnioski są na bieżąco przekazywane zainteresowanym pracownikom. Ponadto w 2016 r. zorganizowano dwa szkolenia z udziałem m.in. przedstawicieli Urzędu Transportu Kolejowego dla pracowników Spółki biorących udział w pracach komisji kolejowych. Podczas szkoleń poruszano sprawy związane m.in. z należytym i dogłębnym badaniem i analizą okoliczności i przyczyn zdarzeń kolejowych. Systemowe działania: Zgodnie z Programem poprawy bezpieczeństwa ruchu kolejowego w Spółce prowadzona jest weryfikacja akt postępowań w sprawach zdarzeń oraz organizowane są szkolenia dla pracowników biorących udział w pracach komisji kolejowych podczas, których omawiane są m.in. zasady właściwego analizowania, identyfikacji przyczyn, kwalifikacji zdarzeń kolejowych oraz stosowania adekwatnych środków zapobiegawczych. Etap realizacji - zrealizowane - w 100%.
6.	Zalecenie 1 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi w ramach posiadanych systemów zarządzania będą kontynuować działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych złym stanem technicznym taboru kolejowego bez napędu.	Dotyczy DB Cargo Polska S.A. Opis podjętych działań W celu ograniczenia awarii i usterek w utrzymywanych przez DB Cargo Polska S.A. wagonach wprowadzono następujące działania korygujące: - w przypadku wystąpienia awarii lub zużycia elementów łożyska tocznego wprowadzono wymóg wymiany kompletnego łożyska, - wprowadzono zmiany w Dokumentacji Systemu Utrzymania (DSU) pojazdów kolejowych bez napędu ograniczając okres eksploatacji łożysk do 24 lat, - prowadzana jest sukcesywna wymiana zestawów kołowych z kołami obręczowanymi na zestawy z kołami monoblokowymi. Powyższe działania pozwoliły na zredukowanie ilości występujących szkodzeń w wagonach własnych, - wprowadzono obligatoryjny wymóg wymiany nastawiacza i zmieniacza siły hamowania podczas poziomu utrzymania P4 (dotychczas tylko podczas wykonywania P5) - zmiana w DSU. Systemowe działania: Nieakceptowalny poziom ryzyka inicjuje podjęcie działań korygujących i monitorowanie procesu zgodnie z procedurą M09.4 Realizacja działań korygujących i zapobiegawczych. Opracowanie, nadzorowanie i zarządzanie programem poprawy bezpieczeństwa, którego realizacja jest raportowana na przeglądzie zarządzania na podstawie procedury M06.17 Przegląd zarządzania Zintegrowanego Systemu Zarządzania. Etap realizacji - w trakcie realizacji. Procent realizacji - 75%. Data realizacji - 03-31-2017.
7.	Zalecenie 2 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi posiadający zainstalowane w pojazdach kolejowych cyfrowe urządzenia rejestracji danych (prędkość, stany urządzeń itd.) oraz urządzenia monitoringu szlaku (rejestracja obrazu lub obrazu i dźwięku) podejmą działania mające na celu wyposażenie członków komisji kolejowych w odpowiednie narzędzia umożliwiające odczyt danych z tych rejestratorów na miejscu zdarzenia niezwłocznie po jego zaistnieniu.	Dotyczy DB Cargo Polska S.A. Opis podjętych działań Lokomotywy eksploatowane przez DB Cargo Polska S.A. wyposażone są w elektroniczne urządzenia rejestrujące prędkość, stany urządzeń i dźwięk. Nie zabudowano elektronicznych rejestratorów obrazu. Zainstalowano rejestratory prędkości i stanu urządzeń: QUADS, PIAP i DEUTA-WERKE-ADF-3. Członkowie komisji kolejowych DB Cargo Polska S.A. posiadają komputer przenośny z zainstalowanym oprogramowaniem umożliwiającym odczytanie danych z rejestratorów prędkości QUADS i PIAP na miejscu zdarzenia kolejowego. Po zakończonych testach członkowie komisji kolejowych zostaną wyposażeni w oprogramowanie umożliwiające odczytanie danych z tych rejestratorów DEUTA- WERKE-ADF-3 na miejscu zdarzenia kolejowego. Celem podjętych testów jest możliwość zgrania danych natychmiast po zaistniałym zdarzeniu lub incydencie. Zainstalowano na lokomotywach pociągowych eksploatowanych przez DB Cargo Polska S.A. zestawy radiotelefoniczne firm Koliber i Pyrlandia. Jedynie zestawy firmy Koliber posiadają funkcję rejestracji prowadzonych rozmów. Obecnie zgrywaniem prowadzonych rozmów zajmuje się serwis radiołączności. W 2017 r. planuje się wyposażenie członków komisji kolejowych w oprogramowanie umożliwiające odczytanie danych z tych rejestratorów. Systemowe działania: Nieakceptowalny poziom ryzyka inicjuje podjęcie działań korygujących i monitorowanie procesu zgodnie z procedurą M09.4 Realizacja działań korygujących i zapobiegawczych. Dodatkowo w oparciu o procedurę M06.4 Raportowanie wskaźników bezpieczeństwa realizacja zaleceń PKBWK jest jednym z elementów tworzących Roczny raport w sprawie bezpieczeństwa. Elementy zawarte w Rocznym raporcie stanowią podstawę tworzenia Programu poprawy bezpieczeństwa zgodnie z procedurą M06.1 Opracowanie, nadzorowanie i zarządzanie programem poprawy bezpieczeństwa, którego realizacja jest raportowana na przeglądzie zarządzania na podstawie procedury M06.17 Przegląd zarządzania Zintegrowanego Systemu Zarządzania. Etap realizacji - w trakcie realizacji. Procent realizacji - 75%. Data realizacji - 03-31-2017
8.	Zalecenie 3a W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy: 3.a. dostosują przepisy wewnętrzne oraz systemy zarządzania bezpieczeństwem (SMS) i utrzymaniem (MMS) do zmienionych wymogów krajowych aktów prawnych.	Dotyczy DB Cargo Polska S.A. Opis podjętych działań W cyklach miesięcznych analizowane są zmiany aktów prawnych obowiązujących w RP na podstawie przeprowadzanych analiz aktualizuje się obowiązujące w DB Cargo Polska S.A. regulacje wewnętrzne oraz systemy zarządzania. Zalecenia PKBWK są rejestrowane w prowadzonym Rejestrze zagrożeń w oparciu o wymagania procedury M06.2 Identyfikacja zagrożeń, a następnie zalecenia są monitorowane poprzez szacowany poziom ryzyka zgodnie z procedurą M06.3 Analiza ryzyka technicznego i operacyjnego. Systemowe działania: Nieakceptowalny poziom ryzyka inicjuje podjęcie działań korygujących 1 monitorowanie procesu zgodnie z procedurą M09.4 Realizacja działań korygujących i zapobiegawczych. Dodatkowo w oparciu o procedurę M06.4 Raportowanie wskaźników bezpieczeństwa realizacja zaleceń PKBWK jest jednym z elementów tworzących Roczny raport w sprawie bezpieczeństwa. Elementy zawarte w Rocznym raporcie stanowią podstawę tworzenia Programu poprawy bezpieczeństwa zgodnie z procedurą M06.1 Opracowanie, nadzorowanie i zarządzanie programem poprawy bezpieczeństwa, którego realizacja jest raportowana na przeglądzie zarządzania na podstawie procedury M06.17 Przegląd zarządzania Zintegrowanego Systemu Zarządzania. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
9.	Zalecenie 3b W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy zapewnią, aby pracownicy wyznaczeni do pracy w komisjach kolejowych posiadali aktualną wiedzę na temat zmienionych przepisów krajowych, wewnętrznych i systemów zarządzania bezpieczeństwem i utrzymaniem, jak również wiedzę techniczną.	Dotyczy DB Cargo Polska S.A. Opis podjętych działań Pracownicy uczestniczący w pracach komisji kolejowych oraz kandydaci na członków komisji kolejowych są regularnie szkoleni (co najmniej raz w roku) z zakresu wymagań prawnych oraz dobrych praktyk dotyczących prowadzenia postępowań po zaistnieniu zdarzeń kolejowych. W 2016 r. zostali przeszkoleni na szkoleniach z zakresu wymagań określonych w ustawie o transporcie kolejowym oraz rozporządzeniu Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym. Systemowe działania: Nieakceptowalny poziom ryzyka inicjuje podjęcie działań korygujących i monitorowanie procesu zgodnie z procedurą M09.4 Realizacja działań korygujących i zapobiegawczych. Dodatkowo, w oparciu o procedurę M06.4 Raportowanie wskaźników bezpieczeństwa, realizacja zaleceń PKBWK jest jednym z elementów tworzących Roczny raport w sprawie bezpieczeństwa. Elementy zawarte w Rocznym raporcie stanowią podstawę tworzenia Programu poprawy bezpieczeństwa zgodnie z procedurą M06.1 Opracowanie, nadzorowanie i zarządzanie programem poprawy bezpieczeństwa, którego realizacja jest raportowana na przeglądzie zarządzania na podstawie procedury M06.17 Przegląd zarządzania Zintegrowanego Systemu Zarządzania. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
10.	Zalecenie 4 Wniosek z analizy Prezesa UTK: Informacje o działaniach jakie Podmiot podjął w celu zapewnienia, aby wyniki badania zdarzeń kolejowych zawierały odpowiednią i dogłębną analizę w tym m.in. identyfikację wszystkich wymaganych przyczyn.	Dotyczy DB Cargo Polska S.A. Opis podjętych działań Przeszkolono wszystkich pracowników uczestniczących w pracach komisji kolejowych z zakresu wymagań dotyczących prowadzenia postępowania po zdarzeniu kolejowym z uwzględnieniem dogłębnej analizy zdarzeń w tym identyfikacji wszystkich przyczyn zaistnienia zdarzeń w tym przyczyn systemowych. Zalecenia PKBWK są rejestrowane w prowadzonym Rejestrze zagrożeń w oparciu o wymagania procedury M06.2 Identyfikacja zagrożeń, a następnie wydane zalecenia są monitorowane poprzez szacowany poziom ryzyka zgodnie z procedurą M06.3 Analiza ryzyka technicznego i operacyjnego. Systemowe działania: Nieakceptowalny poziom ryzyka inicjuje podjęcie działań korygujących i monitorowanie procesu zgodnie z procedurą M09.4 Realizacja działań korygujących i zapobiegawczych. Dodatkowo w oparciu o procedurę M06.4 Raportowanie wskaźników bezpieczeństwa realizacja zaleceń PKBWK jest jednym z elementów tworzących Roczny raport w sprawie bezpieczeństwa. Elementy zawarte w Rocznym raporcie stanowią podstawę tworzenia Programu poprawy bezpieczeństwa zgodnie z procedurą M06.1 Opracowanie, nadzorowanie i zarządzanie programem poprawy bezpieczeństwa, którego realizacja jest raportowana na przeglądzie zarządzania na podstawie procedury M06.17 Przegląd zarządzania Zintegrowanego Systemu Zarządzania. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji -100%.
11.	Zalecenie 1 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi w ramach posiadanych systemów zarządzania będą kontynuować działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych złym stanem technicznym taboru kolejowego bez napędu.	Dotyczy LOTOS Kolei sp. z o.o. Opis podjętych działań Spółka LOTOS Kolej zwraca uwagę na stan techniczny taboru kolejowego powierzonego do eksploatacji. Wagony przejmowane w dzierżawę, poddawane są szczegółowym oględzinom technicznym, za Protokołem przekazania ze wskazaniem stanu technicznego wagonów. Zaistniałe wydarzenia z udziałem taboru kolejowego są analizowane pod kątem ewentualnego prawdopodobieństwa powtórnego wystąpienia usterki. Systemowe działania: Spółka na bieżąco monitoruje wydarzenia z udziałem taboru powierzonego Spółce pod kątem stanu technicznego. Środki zaradcze podjęte przez Komisje kolejowe podczas dochodzeń są omawiane na pouczeniach okresowych z pracownikami związanymi bezpośrednio z procesem przewozowym. Dodatkowo wydawane są Polecenia Operatywne zwracające uwagę pracowników na stwierdzone w ostatnim okresie usterki w taborze kolejowym. Etap realizacji - w trakcie realizacji. Procent realizacji - 90% (stan na dzień 31-12-2016).
12.	Zalecenie 2 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi posiadający zainstalowane w pojazdach kolejowych cyfrowe urządzenia rejestracji danych (prędkość, stany urządzeń itd.) oraz urządzenia monitoringu szlaku (rejestracja obrazu lub obrazu i dźwięku) podejmą działania mające na celu wyposażenie członków komisji kolejowych w odpowiednie narzędzia umożliwiające odczyt danych z tych rejestratorów na miejscu zdarzenia niezwłocznie po jego zaistnieniu.	Dotyczy LOTOS Kolei sp. z o.o. Opis podjętych działań Wyznaczonych członków komisji kolejowych wyposażono w nośniki pamięci do odczytu danych z lokomotyw oraz programy umożliwiające ich interpretacje (parametrów pracy pojazdu kolejowego z napędem). Część członków komisji kolejowych uprawniono do odczytu danych z rejestratorów obrazu przed lokomotywą i z kabiny maszynisty. Systemowe działania: Dokument ZSZ KOL/ZA/015/14/DN - w sprawie rejestracji obrazu z kamer i zapisu dźwięku w kabinach maszynisty z rejestratorów zainstalowanych na lokomotywach. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
13.	Zalecenie 3a W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy: 3.a. dostosują przepisy wewnętrzne oraz systemy zarządzania bezpieczeństwem (SMS) i utrzymaniem (MMS) do zmienionych wymogów krajowych aktów prawnych.	Dotyczy LOTOS Kolei sp. z o.o. Opis podjętych działań Spółka LOTOS Kolej dostosowała swoje wewnętrzne Procedury i instrukcje do zmienionych przepisów prawnych. Systemowe działania: Zmieniono Procedury w systemie ZSZ KOL.47.02.00.00 Postępowanie i reagowanie na wydarzenia kolejowe oraz Instrukcję LOTOS-R4 Instrukcja o postępowaniu w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
14.	Zalecenie 3b W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy zapewnią, aby pracownicy wyznaczeni do pracy w komisjach kolejowych posiadali aktualną wiedzę na temat zmienionych przepisów krajowych, wewnętrznych i systemów zarządzania bezpieczeństwem i utrzymaniem, jak również wiedzę techniczną.	Dotyczy LOTOS Kolei sp. z o.o. Opis podjętych działań Zmienioną Procedurę KOL.47.02.00.00 oraz instrukcję LOTOS-R4 podano do informacji wszystkim zainteresowanym pracownikom w sposób przyjęty w Spółce to jest za pomocą portalu internetowego ZSZ. Systemowe działania: Zmienioną Procedurę KOL.47.02.00.00 oraz instrukcję LOTOS-R4 podano do informacji wszystkim zainteresowanym pracownikom w sposób przyjęty w Spółce to jest za pomocą portalu internetowego ZSZ. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
15.	Zalecenie 4 Wniosek z analizy Prezesa UTK: Informacje o działaniach jakie Podmiot podjął w celu zapewnienia, aby wyniki badania zdarzeń kolejowych zawierały odpowiednią i dogłębną analizę w tym m.in. identyfikację wszystkich wymaganych przyczyn.	Dotyczy LOTOS Kolei sp. z o.o. Opis podjętych działań Zmienioną Procedurę KOL.47.02.00.00 oraz instrukcję LOTOS-R4 podano do informacji wszystkim zainteresowanym pracownikom w sposób przyjęty w Spółce to jest za pomocą portalu internetowego ZSZ. Systemowe działania: Zmienioną Procedurę KOL.47.02.00.00 oraz instrukcję LOTOS-R4 podano do informacji wszystkim zainteresowanym pracownikom w sposób przyjęty w Spółce to jest za pomocą portalu internetowego ZSZ. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
16.	Zalecenie 1 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi w ramach posiadanych systemów zarządzania będą kontynuować działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych złym stanem technicznym taboru kolejowego bez napędu.	Dotyczy PKP Linia Hutnicza Szerokotorowa sp. z o. o. w Zamościu Opis podjętych działań (działania systemowe) Wydział Utrzymania wraz z podległymi komórkami organizacyjnymi (Sekcje Utrzymania Taboru) podejmują stały wzmożony nadzór punktów rewizji technicznej. Zgodnie z zapisami Programu Poprawy Bezpieczeństwa na rok 2016 w Rozdziale IV. "Działania w zakresie utrzymania wagonów towarowych", przeprowadzane są kontrole, które mają na celu: - sprawdzenie zgodności wykonywania czynności przeglądowych wagonów towarowych własności PKP Linii Hutniczej Szerokotorowej sp. z o.o. w Zamościu zgodnie z wymogami DSU, - sprawdzenie zgodności wykonywania napraw poawaryjnych wagonów towarowych własności PKP Linii Hutniczej Szerokotorowej sp. z o.o. w Zamościu zgodnie z wymogami Instrukcji LHSw-3 o zasadach technicznego utrzymania wagonów towarowych na szerokotorowej linii LHS oraz wymogami DSU, - sprawdzenie zgodności wykonywania czynności utrzymaniowych wagonów nie będących własnością PKP Linii Hutniczej Szerokotorowej sp. z o.o. w Zamościu zgodnie z wymogami PGW na każdej stacji z posterunkiem PRT, - sprawdzenie odbioru wagonów po czynnościach ładunkowych na terenie wybranej stacji, - zgodnie z zapisami instrukcji LHSw-3 Wydział Utrzymania wraz z podległymi komórkami organizacyjnymi (Sekcje Utrzymania Taboru) podejmują stały wzmożony nadzór punktów rewizji technicznej. Etap realizacji - w trakcie realizacji. Procent realizacji - 92%. Data realizacji - 31-12-2016
17.	Zalecenie 2 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi posiadający zainstalowane w pojazdach kolejowych cyfrowe urządzenia rejestracji danych (prędkość, stany urządzeń itd.) oraz urządzenia monitoringu szlaku (rejestracja obrazu lub obrazu i dźwięku) podejmą działania mające na celu wyposażenie członków komisji kolejowych w odpowiednie narzędzia umożliwiające odczyt danych z tych rejestratorów na miejscu zdarzenia niezwłocznie po jego zaistnieniu.	Dotyczy PKP Linia Hutnicza Szerokotorowa sp. z o. o. w Zamościu Opis podjętych działań W PKP LHS sp. z o. o. w Zamościu zostali wyznaczeni i odpowiednio przeszkoleni na stanowiskach pracy, pracownicy do odczytu danych dotyczących prędkości, obrazu. W tym obszarze zostali również przeszkoleni Instruktorzy maszyniści, będący w wykazie osób upoważnionych do udziału w pracach komisji kolejowej prowadzących postępowanie w sprawie zdarzeń kolejowych na obszarze działania PKP Linii Hutniczej Szerokotorowej spółki z o.o. w Zamościu. Posiadają oni zarówno uprawnienia oraz urządzenie do odczytu dostępne na stanowisku pracy. Zasady dotyczące monitoringu uregulowane są w instrukcji "Zasady wykorzystywania i obsługi systemu monitoringu w lokomotywach" wprowadzonej do stosowania Zarządzeniem Zarządu PKP LHS sp. z o. o. W nawiązaniu do powyższego nie zarejestrowano sytuacji, w których Komisja kolejowa miałaby jakiekolwiek utrudnienia w uzyskaniu odczytu danych z rejestratorów prędkości, obrazu i dźwięku w związku z prowadzeniem postępowania w sprawie wypadku lub incydentu. Systemowe działania: W PKP LHS sp. z o. o. w Zamościu zostali wyznaczeni i odpowiednio przeszkoleni na stanowiskach pracy, pracownicy do odczytu danych dotyczących prędkości i obrazu. Nadmienia się, iż w tym obszarze zostali również przeszkoleni Instruktorzy maszyniści, będący w wykazie osób upoważnionych do udziału w pracach komisji kolejowej prowadzących postępowanie w sprawie zdarzeń kolejowych na obszarze działania PKP Linii Hutniczej Szerokotorowej spółki z o.o. w Zamościu. Posiadają oni uprawnienia oraz urządzenie do odczytu dostępne na stanowisku pracy. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
18.	Zalecenie 3a W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy: 3.a. dostosują przepisy wewnętrzne oraz systemy zarządzania bezpieczeństwem (SMS) i utrzymaniem (MMS) do zmienionych wymogów krajowych aktów prawnych.	Dotyczy PKP Linia Hutnicza Szerokotorowa sn. z o. o. w Zamościu Opis podjętych działań PKP LHS sp. z o. o. w Zamościu dokonała zmian w Systemie wynikających ze zmienionych regulacji prawnych tj.: ustawy o transporcie kolejowym - oraz rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym. Zarówno procedury Zintegrowanego Systemu Zarządzania SMS/MMS oraz regulacje wewnętrzne zostały dostosowane do wskazanych ww. wymagań. Decyzją Nr 119/2016 Prezesa Zarządu PKP Linii Hutniczej Szerokotorowej spółki z o.o. w Zamościu z dnia 28 kwietnia 2016 r. określono wykaz osób upoważnionych do udziału w pracach komisji kolejowej prowadzących postępowanie w sprawie zdarzeń kolejowych na obszarze działania PKP Linii Hutniczej Szerokotorowej spółki z o.o. w Zamościu, zgodnie z § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym. W dniu 28 kwietnia 2016 r. Dział Bezpieczeństwa zgodnie z ww. Decyzją 119/2016 Prezesa Zarządu założył "Rejestr upoważnień (powołań) osób do udziału w pracach komisji kolejowej prowadzących postępowanie w sprawie zdarzeń kolejowych na obszarze działania PKP Linii Hutniczej Szerokotorowej spółki z o.o. w Zamościu. Spółka stosuje właściwe procedury SMS i MMS dotyczące zarządzania informacją w zakresie bezpieczeństwa oraz formatowania, generowania i dystrybucji wszelkiej dokumentacji w zakresie bezpieczeństwa, celem spełnienia stosownych kryteriów rozporządzeń Komisji Europejskiej nr 1158/2010 i 1169/2010 oraz rozporządzenia Unii Europejskiej nr 445/2011. Systemowe działania: Zarówno procedury Zintegrowanego Systemu Zarządzania SMS/MMS oraz regulacje wewnętrzne zostały dostosowane do wskazanych ww. wymagań, zgodnie z procedurą ZSZ/P21.1 oraz A1. Etap realizacji - w trakcie realizacji. Procent realizacji - 92%.
19.	Zalecenie 3b W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy zapewnią, aby pracownicy wyznaczeni do pracy w komisjach kolejowych posiadali aktualną wiedzę na temat zmienionych przepisów krajowych, wewnętrznych i systemów zarządzania bezpieczeństwem i utrzymaniem, jak również wiedzę techniczną.
20.	Zalecenie 4 Wniosek z analizy Prezesa UTK: Informacje o działaniach jakie Podmiot podjął w celu zapewnienia, aby wyniki badania zdarzeń kolejowych zawierały odpowiednią i dogłębną analizę w tym m.in. identyfikację wszystkich wymaganych przyczyn.	Dotyczy PKP Linia Hutnicza Szerokotorowa sp. z o. o. w Zamościu Opis podjętych działań - (---)brak Etap realizacji (---). Procent realizacji - 0.
21.	Zalecenie 1 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi w ramach posiadanych systemów zarządzania będą kontynuować działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych złym stanem technicznym taboru kolejowego bez napędu.	Dotyczy CTL Logistics sp. z o.o. Opis podjętych działań - Bieżące monitorowanie stanu technicznego wagonów podczas czynności utrzymaniowych poziomu P1 i w trakcie uruchamiania pociągów. - Bieżące monitorowanie i nadzór nad wyłączaniem wagonów do planowych czynności utrzymaniowych. - Bieżące monitorowanie sytuacji potencjalnie niebezpiecznych, poprzez analizę zapisów z Systemu Ewidencji Pracy Eksploatacyjnej (SEPE), otrzymywanego cyklicznie od Zarządcy Infrastruktury PKP PLK S.A. - Bieżące monitorowanie zdarzeń z wagonami poprzez dostęp do komputerowej aplikacji DSAT. - Omawianie zdarzeń kolejowych i sytuacji potencjalnie niebezpiecznych podczas cyklicznych pouczeń okresowych dla pracowników bezpośrednio związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz pracownikami Biura Utrzymania Wagonów. - Zjazdy składów całopociągowych do jednostek utrzymaniowych celem dokonania przeglądów prewencyjnych i usunięcia usterek (w okresie zimowym dodatkowo odwadnianie urządzeń hamulcowych we wszystkich wagonach). - Przeprowadzanie audytów dostawców usług utrzymaniowych oraz dostarczających podzespoły, wykorzystywane w procesie utrzymania. - Analizowanie występowania przypadków reklamacji dotyczących prawidłowego wykonania czynności utrzymaniowych oraz dostarczanych podzespołów. - Zgodnie z założeniami Programu Poprawy Bezpieczeństwa zakupy nowych zestawów kołowych (monoblokowych), przetarczowania kół obręczowanych na koła monoblokowe. - Podczas czynności utrzymaniowych związanych z rewizją maźnic zestawów kołowych, montaż nowych łożysk tocznych w miejsce łożysk, które pomimo pozytywnej kwalifikacji nie posiadają oznaczeń zgodnych z obowiązującymi normami. Szczegółowe sprawdzanie stanu osadzenia obręczy w wagonach wyposażonych w zestawy obręczowane, potwierdzone protokołem z badania osadzenia obręczy. - Wymiana informacji z innymi Podmiotami Odpowiedzialnymi za Utrzymanie w przypadkach wystąpienia zdarzeń z wagonem, który na podstawie umowy jest użytkowany przez CTL Logistics Sp. z o.o. - Omawianie zaistniałych zdarzeń z wagonami podczas cyklicznych narad bezpieczeństwa, organizowanych przez Dział Bezpieczeństwa Przewozów, w którym uczestniczy kierownictwo Spółki, których celem jest wypracowanie wniosków mających na celu minimalizowanie awarii i usterek w taborze (dotyczy również wagonów objętych Systemem Zarządzania Utrzymaniem CTL Logistics Sp. z o.o. Systemowe działania: - bieżące monitorowanie stanu technicznego wagonów podczas czynności utrzymaniowych poziomu P1 w trakcie uruchamiania pociągów, - bieżące monitorowanie i nadzór nad wyłączaniem wagonów do planowych czynności utrzymaniowych, - bieżące monitorowanie sytuacji. Etap realizacji - w trakcie realizacji. Procent realizacji - 100%.
22.	Zalecenie 2 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi posiadający zainstalowane w pojazdach kolejowych cyfrowe urządzenia rejestracji danych (prędkość, stany urządzeń itd.) oraz urządzenia monitoringu szlaku (rejestracja obrazu lub obrazu i dźwięku) podejmą działania mające na celu wyposażenie członków komisji kolejowych w odpowiednie narzędzia umożliwiające odczyt danych z tych rejestratorów na miejscu zdarzenia niezwłocznie po jego zaistnieniu.	Dotyczy CTL Logistics sp. z o.o. Opis podjętych działań Nie dotyczy.
23.	Zalecenie 3a W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy: 3.a. dostosują przepisy wewnętrzne oraz systemy zarządzania bezpieczeństwem (SMS) i utrzymaniem (MMS) do zmienionych wymogów krajowych aktów prawnych.	Dotyczy CTL Logistics sp. z o.o. Opis podjętych działań CTL Logistics dostosowała przepisy wewnętrzne (instrukcję CTL) o postępowaniu w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym oraz procedurę P/15 "Postępowanie po wystąpieniu zagrożenia lub zdarzenia" systemu zarządzania bezpieczeństwem SMS. Systemowe działania: Każdy pracownik CTL Logistics ma możliwość zgłaszania zmian w regulacjach wewnętrznych (instrukcjach), a także w całej dokumenacji SMS. Dział Bezpieczeństwa Przewozów na bieżąco analizuje akty prawne dotyczące bezpieczeństwa systemu kolejowego i na bieżąco aktualizuje regulacje wewnętrzne (instrukcje) oraz dokumentację SMS. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
24.	Zalecenie 3b W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy zapewnią, aby pracownicy wyznaczeni do pracy w komisjach kolejowych posiadali aktualną wiedzę na temat zmienionych przepisów krajowych, wewnętrznych i systemów zarządzania bezpieczeństwem i utrzymaniem, jak również wiedzę techniczną.	Dotyczy CTL Logistics sp. z o.o. Opis podjętych działań CTL Logistics raz w roku organizuje szkolenia dla wszystkich członków komisji kolejowych. W roku 2016 takie szkolenie odbyło się w dniach 12-13 kwietnia 2016 r. Systemowe działania: Coroczne szkolenie dla członków komisji kolejowych oraz pracowników dyspozytury z zakresu powiadamiania o zdarzeniach kolejowych oraz pracach komisji kolejowych. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
25.	Zalecenie 4 Wniosek z analizy Prezesa UTK: Informacje o działaniach jakie Podmiot podjął w celu zapewnienia, aby wyniki badania zdarzeń kolejowych zawierały odpowiednią i dogłębną analizę w tym m.in. identyfikację wszystkich wymaganych przyczyn.	Dotyczy CTL Logistics sp. z o.o. Opis podjętych działań Dział Bezpieczeństwa Przewozów CTL Logistics analizuje każde zdarzenie kolejowe, w tym przeprowadza dogłębną analizę przyczyn tych zdarzeń. Na corocznych szkoleniach dla członków komisji kolejowych omawiane są szczegółowo zasady ustalania przyczyn i kategorii zdarzeń, w tym warsztaty praktyczne jak to robić. Po każdym zdarzeniu kolejowym opracowany jest biuletyn informacyjny dla wszystkich zainteresowanych pracowników. Systemowe działania: Dział Bezpieczeństwa Przewozów CTL Logistics analizuje każde zdarzenie kolejowe, w tym przeprowadza dogłębną analizę przyczyn tych zdarzeń. Na corocznych szkoleniach dla członków komisji kolejowych omawiane są szczegółowo zasady ustalania przyczyn i kategorii zdarzeń, w tym warsztaty praktyczne jak to robić. Po każdym zdarzeniu kolejowym opracowany jest biuletyn informacyjny dla wszystkich zainteresowanych pracowników. Etap realizacji - w trakcie realizacji. Procent realizacji - 0 (09-12-2016).
26.	Zalecenie 1 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi w ramach posiadanych systemów zarządzania będą kontynuować działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych złym stanem technicznym taboru kolejowego bez napędu.	Dotyczy PKP Intercity S.A. Opis podjętych działań (działania systemowe) 1) Prowadzenie analizy przyczyn wyłączenia pojazdów z pociągów z powodu usterek technicznych zagrażających bezpieczeństwu ruchu. Analiza jest przeprowadzana na podstawie protokołów i ekspertyz technicznych. 2) Monitorowanie i analizowanie wskazań urządzeń detekcji stanów awaryjnych DSAT (potwierdzonych i niepotwierdzonych). 3) Na ich podstawie zalecono przeprowadzenie szereg czynności mających na celu: a) ograniczenie ilości wyłączanych wagonów na uszkodzenia w układzie hamulcowym, b) ograniczenie ilości wyłączeń na "gorące maźnice" w wyniku alarmów urządzeń DSAT, c) ograniczenie ilości wagonów wyłączonych na wibrację (sprawdzenia elementów metalowo - gumowych, w przypadku wykrycia płaskich miejsc, nalepów oprócz przetoczenia zestawów kołowych - badania hamulca na stanowisku Hadiag) 4) Zgodnie z nowo przyjętym "Ramowym programem działań PKP Intercity na rzecz poprawy bezpieczeństwa ruchu kolejowego w 2017 r. w nadchodzącym roku nastąpi wdrożenie Systemu Zarządzania Jakością pracy rewidentów dla pociągów komunikacji krajowej (dla komunikacji międzynarodowej wdrożono w 2016 r.) Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
27.	Zalecenie 2 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi posiadający zainstalowane w pojazdach kolejowych cyfrowe urządzenia rejestracji danych (prędkość, stany urządzeń itd.) oraz urządzenia monitoringu szlaku (rejestracja obrazu lub obrazu i dźwięku) podejmą działania mające na celu wyposażenie członków komisji kolejowych w odpowiednie narzędzia umożliwiające odczyt danych z tych rejestratorów na miejscu zdarzenia niezwłocznie po jego zaistnieniu.	Dotyczy PKP Intercity S.A. Opis podjętych działań (działania systemowe) 1) PKP Intercity S.A. korzysta z monitoringu zewnętrznego, czyli kamer zainstalowanych w kabinach pojazdów trakcyjnych od 2014 r. Odczytany bezpośrednio z rejestratora na pojeździe materiał jest "zaszyfrowany", tzn. w formacie, który wymaga zastosowania specjalnego programu do jego odtworzenia, a więc na miejscu wypadku nie matakiej możliwości i dla komisji jest on bezużyteczny aż do momentu zmiany formatu przez odpowiedni program dekodujący. Przed wydaniem materiału podmiotom uprawnionym (sądy, prokuratura, policja, PKBWK) nadawana jest klauzula tajemnicy przedsiębiorstwa. 2) Materiały pozyskane w drodze odczytu danych podlegają szczególnej ochronie i dlatego upoważnionono do odczytu ograniczoną liczbę osób, które posiadają odpowiedni sprzęt komputerowy oraz oprogramowanie (odpowiednia procedura w SMS). 3) Od 2016 r. na ezt (ED160, ED161) zastosowano zdalne odczytywanie danych, które pozwala na bezpośrednie połączenie się z pojazdem z poziomu Centrali. PKP IC prowadzi działania w celu uzyskania możliwości zdalnego odczytu ze wszystkich pojazdów trakcyjnych. Pozwoli to na całkowite wyeliminowanie możliwości ingerencji w układy rejestracji oraz przyspieszy proces pozyskiwania materiałów. Archiwizacja tych danych następuje w Centrali. 4) W 2016 r. PKP IC przeprowadziła szkolenia z odczytywania danych 40 osób. W 2017 roku będzie kontynuowane szkolenie z ww. zakresu. Obecnie PKP IC posiada pojazdy trakcyjne z rejestratorami elektronicznymi różnych producentów, które wymagają specjalistycznego oprogramowania i sprzętu komputerowego do dokonywania odczytu zapisów i ich analizy. Etap realizacji - w trakcie realizacji. Procent realizacji - 85%.
28.	Zalecenie 3a W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy: 3.a. dostosują przepisy wewnętrzne oraz systemy zarządzania bezpieczeństwem (SMS) i utrzymaniem (MMS) do zmienionych wymogów krajowych aktów prawnych.	Dotyczy PKP Intercity S.A. Opis podjętych działań (działania systemowe) Dokonano aktualizacji Instrukcji o postępowaniu w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów (Br-3), która została przyjęta przez Zarząd Spółki w dniu 07.09.2016 r. (Uchwała Nr 567/2016). Zaktualizowano z uwzględnieniem zmian ustawowych Procedurę SMS P-15 "postępowanie w sytuacji zaistnienia zagrożenia lub zdarzenia kolejowego", zatwierdzona dnia 09.09.2016 r. Zaktualizowana Instrukcja Br-3, Instrukcja Zarządcy Infrastruktury Ir-8 oraz aktualna procedura SMS P-15, zostały przekazane do Zakładów Spółki z poleceniem zapoznania z nimi pracowników na stanowiskach związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego. Aktualne instrukcje i procedury SMS są dostępne w Intranecie PKP IC - dostęp mają wszyscy pracownicy Spółki. Etap realizacji - zrealizowano. Procent realizacji - 100%.
29.	Zalecenie 3b W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy zapewnią, aby pracownicy wyznaczeni do pracy w komisjach kolejowych posiadali aktualną wiedzę na temat zmienionych przepisów krajowych, wewnętrznych i systemów zarządzania bezpieczeństwem i utrzymaniem, jak również wiedzę techniczną.	Dotyczy PKP Intercity S.A. Opis podjętych działań (działania systemowe) 1) Wszystkie istotne informacje (zmiany w przepisach i aktach prawnych, dokumenty z PKBWK i UTK, itp.) są przekazywane e-mailem wszystkim pracownikom wyznaczonym do pracy w komisjach kolejowych. 2) Corocznie przeprowadzane są szkolenia w wymiarze 8 godz. (ujęte w Programie poprawy bezpieczeństwa) dla prcowników wyznaczonych do pracy w komisjach kolejowych oraz pracowników ds. bezpieczeństwa z zakresu postępowania zdarzeń obejmującego m.in.: - obowiązujące przepisy w zakresie badań zdarzeń, - procedury postępowania po zaistnieniu zdarzenia, - obowiązki komisji kolejowych oraz pomiary taboru i infrastruktury na miejscu zdarzeń oraz w późniejszych fazach postępowania wynikając z obowiązujących przepisów krajowych i wewnętrznych uregulowań, - sposób prowadzenia i dokumentowania postępowania przez komisję kolejową, - zasady precyzyjnego ustalania i dokumentowania faktycznych przyczyn zdarzeń, - współpracę z Prezesem UTK i Przewodniczącym PKBWK oraz sposób postępowania przy braku możliwości zgodnego ustalania przyczyn zdarzenia. W 2016 r. ww. szkoleniach uczestniczyli wszyscy pracownicy biorący udział w komisjach kolejowych. W marcu 2017 r. przeprowadzono weryfikację pracowników wyznaczonych do pracy w komisjach kolejowych pod kątem posiadanych kwalifikacji, wiedzy technicznej i posiadanych uprawnień. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
30.	Zalecenie 4 Wniosek z analizy Prezesa UTK: Informacje o działaniach jakie Podmiot podjął w celu zapewnienia, aby wyniki badania zdarzeń kolejowych zawierały odpowiednią i dogłębną analizę w tym m.in. identyfikację wszystkich wymaganych przyczyn.	Dotyczy PKP Intercity S.A. Protokóły ustaleń końcowych i sprawozdania z badania sytuacji potencjalnie niebezpiecznych analizowane są pod kątem kompletności, identyfikacji i ustalania przyczyn oraz zasadności zalecanych działań korygująco - zapobiegawczych. Ewentualne braki i nieścisłości są następnie tematem szkoleń dla pracowników wyznaczonych do pracy w komisjach kolejowych. Zidentyfikowane w zdarzeniach zagrożenia wpisywane są do prowadzonego w Spółce rejestru zagrożeń oraz są uwzględniane podczas analiz ryzyka (realizowanych cyklicznie corocznie lub doraźnie w uzasadnionych przypadkach). Etap realizacji - w trakcie realizacji. Procent realizacji - 85%.
31.	Zalecenie 1 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi w ramach posiadanych systemów zarządzania będą kontynuować działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych złym stanem technicznym taboru kolejowego bez napędu.	Dotyczy Jastrzębska Spółka Kolejowa sp. z o.o. Opis podjętych działań Nie dotyczy - JSK sp. z o.o. nie posiada własnych pojazdów kolejowych.
32	Zalecenie 2 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi posiadający zainstalowane w pojazdach kolejowych cyfrowe urządzenia rejestracji danych (prędkość, stany urządzeń itd.) oraz urządzenia monitoringu szlaku (rejestracja obrazu lub obrazu i dźwięku) podejmą działania mające na celu wyposażenie członków komisji kolejowych w odpowiednie narzędzia umożliwiające odczyt danych z tych rejestratorów na miejscu zdarzenia niezwłocznie po jego zaistnieniu.	Dotyczy Jastrzębska Spółka Kolejowa sp. z o.o. Opis podjętych działań Nie dotyczy - JSK sp. z o.o. nie posiada pojazdów kolejowych.
33.	Zalecenie 3a W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy: 3.a. dostosują przepisy wewnętrzne oraz systemy zarządzania bezpieczeństwem (SMS) i utrzymaniem (MMS) do zmienionych wymogów krajowych aktów prawnych.	Dotyczy Jastrzębska Spółka Kolejowa sp. z o.o. Opis podjętych działań W związku ze zmianami w aktach prawnych dokonano zmian w Księdze SMS. w Procedurze Z/18 - Gotowość postępowania w wypadku stwierdzenia zagrożenia i zdarzenia kolejowego, w Instrukcji JSK R3 Instrukcja o postępowaniu w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów kolejowych w transporcie kolejowym, Instrukcji JSK R1 - Instrukcja o prowadzeniu ruchu kolejowego, w Instrukcji JSK E1 - Instrukcja sygnalizacji na liniach JSK, w Instrukcji JSK D - Instrukcja w zakresie warunków technicznych budowy i utrzymania nawierzchni kolejowej, rozjazdów i obiektów inżynieryjnych. Systemowe działania: Zgodnie z procedurą Z/16- Dostęp, zarządzanie i wymiana informacjami związanymi z bezpieczeństwem Pełnomocnik ds. SMS identyfikuje nowe i zmienione standardy i informuje o nich zainteresowane strony i uruchamiana jest procedura Z/03 - Zarządzanie zmianą. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
34.	Zalecenie 3b W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy zapewnią, aby pracownicy wyznaczeni do pracy w komisjach kolejowych posiadali aktualną wiedzę na temat zmienionych przepisów krajowych, wewnętrznych i systemów zarządzania bezpieczeństwem i utrzymaniem, jak również wiedzę techniczną.	Dotyczy Jastrzębska Spółka Kolejowa sp. z o.o. Opis podjętych działań Co najmniej raz w roku Spółka organizuje szkolenie zamknięte dla wszystkich członków komisji kolejowej JSK. W 2015 r. szkolenie przeprowadził Przewodniczący PKBWK, natomiast w roku 2016 szkolenie przeprowadzili przedstawiciele UTK. Członkowie komisji kolejowej brali także udział w dedykowanych im warsztatach organizowanych w UTK (np. 3 i 10 lutego 2016 r.) a także w spotkaniach dotyczących bezpieczeństwa. Ponadto aby pracownicy wyznaczeni do pracy w komisji kolejowej posiadali aktualną wiedzę techniczną kierowani są na liczne szkolenia, kursy, konferencje i studia. Wiedzę o zmianach w przepisach wewnętrznych pracownicy pozyskują podczas zapoznania z nowoopracowanymi regulacjami. Systemowe działania: Zgodnie z Z/12 na poszczególne lata opracowany zostaje plan szkoleń, w którym uwzględniane są potrzeby szkoleniowe członków komisji kolejowych. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 90%. Data realizacji - 30-01-2017.
35.	Zalecenie 4 Wniosek z analizy Prezesa UTK: Informacje o działaniach jakie Podmiot podjął w celu zapewnienia, aby wyniki badania zdarzeń kolejowych zawierały odpowiednią i dogłębną analizę w tym m.in. identyfikację wszystkich wymaganych przyczyn.	Dotyczy Jastrzębska Spółka Kolejowa sp. z o.o. Opis podjętych działań Zaplanowano szkolenie dla członków komisji kolejowych oraz prowadzone jest monitorowanie tematów szkoleń w ramach Akademii UTK. W przypadku pojawienia się tematów szkoleń związanych z pracami komisji kolejowej członkowie komisji zostaną na nie skierowani. Systemowe działania: Z/12 - Zarządzanie kompetencjami personelu. Etap realizacji - w trakcie realizacji. Procent realizacji - 30%. Data realizacji - 30-06-2017
36.	Zalecenie 1 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi w ramach posiadanych systemów zarządzania będą kontynuować działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych złym stanem technicznym taboru kolejowego bez napędu.	Dotyczy Euroterminal Sławków sp. z o.o. Opis podjętych działań Nie dotyczy.
37.	Zalecenie 2 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi posiadający zainstalowane w pojazdach kolejowych cyfrowe urządzenia rejestracji danych (prędkość, stany urządzeń itd.) oraz urządzenia monitoringu szlaku (rejestracja obrazu lub obrazu i dźwięku) podejmą działania mające na celu wyposażenie członków komisji kolejowych w odpowiednie narzędzia umożliwiające odczyt danych z tych rejestratorów na miejscu zdarzenia niezwłocznie po jego zaistnieniu.	Dotyczy Euroterminal Sławków sp. z o.o. Opis podjętych działań Nie dotyczy.
38.	Zalecenie 3a W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy: 3.a. dostosują przepisy wewnętrzne oraz systemy zarządzania bezpieczeństwem (SMS) i utrzymaniem (MMS) do zmienionych wymogów krajowych aktów prawnych.	Dotyczy Euroterminal Sławków sp. z o.o. Opis podjętych działań Dokonano analizy ryzyka związanego z niedostosowaniem przepisów wewnętrznych oraz systemów zarządzania bezpieczeństwem (SMS) do zmienionych wymogów krajowych aktów prawnych. W dniu 20 września 2016 r. Zarząd Spółki "EUROTERMINAL SŁAWKÓW" Uchwałą nr 9/IX/2016 zatwierdził Instrukcję postępowania w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów kolejowych ESr-8 oraz procedurę P/17 - Gotowość i postępowanie w przypadku stwierdzenia wystąpienia zagrożenia/zdarzenia. Zmiana została poprzedzona przeprowadzeniem analizy znaczenia zmiany zgodnie z wymaganiami Rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) nr 402/2013 z dnia 30 kwietnia 2013 r. w sprawie wspólnej metody oceny bezpieczeństwa w zakresie wyceny i oceny ryzyka i uchylające rozporządzenie (WE) nr 352/2009, oraz art. 6 ust 3 lit. a) dyrektywy 2004/49/WE Parlamentu Europejskiego i Rady. Analizę znaczenia zmiany pt. "Implementacja obowiązującego rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym (Dz. U. 2016 r., poz. 369) do instrukcji ESr-8 Instrukcja postępowania w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów kolejowych oraz procedury P/17 - Gotowość i postępowanie w przypadku stwierdzenia wystąpienia zagrożenia/zdarzenia" przeprowadzono w dniu 23 sierpnia 2016 r. System Zarządzania Bezpieczeństwem oraz regulacje wewnętrzne w części dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych zostały dostosowane do wymogów krajowych aktów prawnych. Systemowe działania: Dostosowanie procedury P/17 - Gotowość i postępowanie w przypadku stwierdzenia wystąpienia zagrożenia/zdarzenia oraz regulacji wewnętrznej ESr-8 Instrukcja postępowania w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów kolejowych do obowiązujących aktów prawnych. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Budownictwa w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym przepisy wewnętrzne, procedury SMS zostały dostosowane do ww. rozporządzenia. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
39.	Zalecenie 3b W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy zapewnią, aby pracownicy wyznaczeni do pracy w komisjach kolejowych posiadali aktualną wiedzę na temat zmienionych przepisów krajowych, wewnętrznych i systemów zarządzania bezpieczeństwem i utrzymaniem, jak również wiedzę techniczną.	Dotyczy Euroterminal Sławków sp. z o.o. Opis podjętych działań Dokonano analizy ryzyka związanego z brakiem wiedzy wyznaczonych do pracy w komisji kolejowej na temat zmienionych przepisów krajowych, wewnętrznych i systemów zarządzania bezpieczeństwem i utrzymaniem, jak również wiedzę techniczną. Zarząd Spółki "EUROTERMINAL SŁAWKÓW" Sp. z o. o. wydał w dniu 20.04.2016 r. Polecenie Służbowe NR 3/2016 w sprawie: aktualizacji listy pracowników wskazanych do pracy w komisji prowadzącej postępowanie w sprawach zdarzeń zaistniałych na terenie zarządcy "EUROTERMINAL SŁAWKÓW" Sp. z o. o. W celu realizacji niniejszej rekomendacji zweryfikowano wykaz osób upoważnionych do udziału w pracach komisji kolejowej. Harmonogram działania: Wykaz osób upoważnionych do pracy w komisji zostanie uzupełniony o członka posiadającego wiedzę z zakresu urządzeń sterowania ruchem kolejowym. W stosunku do zmiany składu osób upoważnionych do pracy w komisji kolejowej zostanie przeprowadzona ocena i wycena ryzyka i cena znaczenia zmiany. Członkowie komisji kolejowych wyznaczeni z ramienia Spółki to specjaliści o zróżnicowanych kompetencjach. Pracownicy "EUROTERMINAL SŁAWKÓW" Sp. z o. o. sukcesywnie biorą udział w szkoleniach prowadzonych przez różne podmioty rynku kolejowego. Spółka opracowuje na każdy rok Plan szkoleń, który zawiera między innymi testowanie planów kryzysowych oraz tematy związane z pracą komisji kolejowej i postępowaniem po zaistnieniu zdarzenia, rekomendowane przez PKBWK. Tematy szkoleń zostały zweryfikowane pod kątem rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym. Szkolenia dla pracowników oraz ilość szkoleń w roku ujęte są w Programie Poprawy Bezpieczeństwa. Systemowe działania: Dostosowanie procedury P/17 - Gotowość i postępowanie w przypadku stwierdzenia wystąpienia zagrożenia/zdarzenia oraz regulacji wewnętrznej ESr-8 Postępowania w sprawach wypadków, poważnych wypadków i incydentów kolejowych do obowiązujących aktów prawnych. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 30%. Data realizacji - 30-03-2017.
40.	Zalecenie 4 Wniosek z analizy Prezesa UTK: Informacje o działaniach jakie Podmiot podjął w celu zapewnienia, aby wyniki badania zdarzeń kolejowych zawierały odpowiednią i dogłębną analizę w tym m.in. identyfikację wszystkich wymaganych przyczyn.	Dotyczy Euroterminal Sławków sp. z o.o. Opis podjętych działań "EUROTERMINAL SŁAWKÓW" Sp. z o. o. w Protokołach Ustaleń Końcowych zdarzeń zaistniałych na terenie zarządcy w 2016 r. dokonał analizy przyczyn bezpośrednich, pierwotnych, pośrednich i systemowych. Harmonogram działania: do procedury P/17 wprowadzona zostanie zmiana: "Uszczegółowienie procesu postępowania komisji kolejowej (Procedura P/17) w związku z realizacją zaleceń Prezesa UTK (DBK-WSZM.485.5.2016.1.AB)". Zespół interdyscyplinarny powołany Uchwalą Zarządu Spółki "EUROTERMINAL SŁAWKÓW" nr 1/X/2014 z dnia 27.10.2014 r. przeprowadzi analizę znaczenia zmiany dotyczącą wprowadzenia zmiany w procedurze P/17 - Gotowość i postępowanie w przypadku stwierdzenia wystąpienia zagrożenia/zdarzenia. "Postępowanie podczas wystąpienia zdarzenia kolejowego- schemat" zmieniona zostanie treść bloku procesu "Komisja Kolejowa: Ustala okoliczności i przyczyny zdarzenia, określa szacunkowo rozmiary strat oraz określa wnioski zapobiegawcze", zmieniony zostanie na "Komisja Kolejowa: Ustala okoliczności i przyczyny zdarzenia (ustalenie przyczyn bezpośrednich, pierwotnych, pośrednich, systemowych), określa szacunkowo rozmiary strat oraz określa wnioski zapobiegawcze." Systemowe działania: Dostosowanie procedury P/17 - Gotowość i postępowanie w przypadku stwierdzenia wystąpienia zagrożenia/zdarzenia do obowiązujących aktów prawnych. Etap realizacji - w trakcie realizacji. Procent realizacji - 50%. Data realizacji -30-03-2017
41.	Zalecenie 1 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi w ramach posiadanych systemów zarządzania będą kontynuować działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń spowodowanych złym stanem technicznym taboru kolejowego bez napędu.	Dotyczy Infra Silesia S.A. Opis podjętych działań Infra SILESIA S.A. nie posiada taboru kolejowego bez napędu.
42.	Zalecenie 2 Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi posiadający zainstalowane w pojazdach kolejowych cyfrowe urządzenia rejestracji danych (prędkość, stany urządzeń itd.) oraz urządzenia monitoringu szlaku (rejestracja obrazu lub obrazu i dźwięku) podejmą działania mające na celu wyposażenie członków komisji kolejowych w odpowiednie narzędzia umożliwiające odczyt danych z tych rejestratorów na miejscu zdarzenia niezwłocznie po jego zaistnieniu.	Dotyczy Infra Silesia S.A. Opis podjętych działań Infra SILESIA S.A. posiada wyłącznie pojazdy kolejowe specjalne służące do utrzymania, naprawy lub budowy infrastruktury kolejowej. Pojazdy te, nie posiadają cyfrowych urządzeń rejestracji danych oraz urządzeń monitoringu szlaku, które mogłyby być wykorzystane przez członków komisji kolejowych na miejscu zdarzenia. Systemowe działania: Wprowadzenie z dniem 16 września 2016 roku do użytku służbowego Instrukcji o postępowaniu w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym ISr-3 zawierająca opis czynności na miejscu zdarzenia. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
43.	Zalecenie 3a W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy: 3.a. dostosują przepisy wewnętrzne oraz systemy zarządzania bezpieczeństwem (SMS) i utrzymaniem (MMS) do zmienionych wymogów krajowych aktów prawnych.	Dotyczy Infra Silesia S.A. Opis podjętych działań Z dniem 16 września 2016 roku wprowadzono w Spółce Infra SILESIA S.A. do użytku służbowego wydanie drugie Instrukcji o postępowaniu w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym ISr-3 uwzględniającą aktualny stan prawny, zgodny z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 16 marca 2016 roku w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym. Systemowe działania: Zgodnie z wdrożonym w spółce Systemem Zarządzania Bezpieczeństwem SMS oraz Instrukcją postępowania w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów kolejowych ISr-3, wnioski zapobiegawcze należy wykonać: 1) natychmiast - jeżeli wymaga tego bezpieczeństwo ruchu kolejowego, 2) w ciągu 14 dni kalendarzowych od dnia podpisania "Protokołu ustaleń końcowych" - dla pozostałych przypadków. Każde zdefiniowane ryzyko zgodnie z dokumentacją SMS poddawane jest analizie i w przypadku przekroczenia wartości dopuszczalnego poziomu, następuje podjęcie działań przywracających wartości dopuszczalne. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
44.	Zalecenie 3b W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy zapewnią, aby pracownicy wyznaczeni do pracy w komisjach kolejowych posiadali aktualną wiedzę na temat zmienionych przepisów krajowych, wewnętrznych i systemów zarządzania bezpieczeństwem i utrzymaniem, jak również wiedzę techniczną.	Dotyczy Infra Silesia S.A. Opis podjętych działań Spółka w ramach prac komisji kolejowych korzysta z pracowników własnych oraz pracowników zatrudnionych w Spółce DB Cargo Polska S.A. co pozwala na uzupełnienie wiedzy i doświadczenia w sprawach ściśle związanych z pojazdami kolejowymi z napędem i bez napędu. Celem podnoszenia wiedzy z zakresu prac komisji kolejowych w roku 2016 przeprowadzono szkolenia w dwóch etapach. W dniach 31.03.2016 r. i 01.04.2016 roku przeprowadzono seminarium "Praca Komisji (komisji) powypadkowych w transporcie kolejowym w świetle zmian od 1 marca 2016 r. w Ustawie o transporcie kolejowym rozporządzeniu i przepisach (instrukcjach) wewnętrznych organizowanych dla kadry kierowniczej oraz członków komisji kolejowych". W terminie 16-18 czerwca 2016 roku przeprowadzono szkolenie dla obecnych i przyszłych członków komisji kolejowych jako praktyczne warsztaty obejmujące prowadzenie zdarzenia kolejowego (od otrzymania zgłoszenia do sporządzenia protokołu ustaleń końcowych). W pierwszym kwartale 2017 roku planowane są kolejne szkolenia dla członków komisji kolejowych pogłębiające wiedzę w zakresie prowadzenia postępowań wypadkowych, uwzględniające aktualne wymogi prawne. Systemowe działania: Zgodnie z wdrożonym w spółce Systemem Zarządzania Bezpieczeństwem SMS oraz Instrukcją postępowania w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów kolejowych ISr-3, wnioski zapobiegawcze należy wykonać: 1) natychmiast - jeżeli wymaga tego bezpieczeństwo ruchu kolejowego, 2) w ciągu 14 dni kalendarzowych od dnia podpisania "Protokołu ustaleń końcowych" - dla pozostałych przypadków. Każde zdefiniowane ryzyko zgodnie z dokumentacją SMS poddawane jest analizie i w przypadku przekroczenia wartości dopuszczalnego poziomu, następuje podjęcie działań przywracających wartości dopuszczalne. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.
45	Zalecenie 4 Wniosek z analizy Prezesa UTK: Informacje o działaniach jakie Podmiot podjął w celu zapewnienia, aby wyniki badania zdarzeń kolejowych zawierały odpowiednią i dogłębną analizę w tym m.in. identyfikację wszystkich wymaganych przyczyn.	Dotyczy Infra Silesia S.A. Opis podjętych działań Wzór protokołu ustaleń końcowych stanowiący załącznik nr 9 do Instrukcji ISr-3 w punkcie 2.6 zawiera zapis "Odniesienie do systemu zarządzania bezpieczeństwem (SMS) lub utrzymaniem "MMS". Ponadto komisja kolejowa badająca okoliczności powstania zdarzenia, w każdym przypadku stara się określać wszystkie znane przyczyny jego powstania i na tej podstawie definiować właściwe środki zaradcze. Tematyka przyszłych szkoleń dla członków komisji kolejowych będzie zawierała odniesienie do identyfikacji wszystkich wymaganych przyczyn. Systemowe działania: Infra SILESIA S.A. określa działania systemowe w procedurach dotyczących identyfikacji zagrożeń, oceny i wyceny ryzyka, wprowadzeniu działań minimalizujących ryzyko, monitorowania skuteczności wprowadzonych działań, przypisaniu odpowiedzialności za wykonanie zaleceń, określenia potrzebnych środków oraz rozliczenia przyjętych rozwiązań. Każde zdefiniowane zagrożenie umieszczone jest w rejestrze zagrożeń. Etap realizacji - zrealizowane. Procent realizacji - 100%.

1 Minister Infrastruktury i Budownictwa kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury i Budownictwa (Dz. U. poz. 1907 i 2094 oraz z 2017 r. poz. 1076).

Raport Roczny z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych.

Dz.Urz.MIiB.2017.68

OBWIESZCZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY I BUDOWNICTWA 1 z dnia 4 października 2017 r. w sprawie Raportu Rocznego z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

ZAŁĄCZNIK

1. Wstęp nt. działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

2. Formy prowadzenia postępowania przez Komisję i sprawowania nadzoru przez Przewodniczącego nad pracą komisji kolejowych w 2016 r.

3. Zdarzenia w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 r.

4. Zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa wydane przez Komisję w raportach rocznych na podstawie art. 281 ust. 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym

5. Realizacja zaleceń wydanych w 2016 r. przez PKBWK (na podstawie informacji z Urzędu Transportu Kolejowego)

6. Analiza zdarzeń zaistniałych w 2016 r.

7. Pozostałe aspekty związane z funkcjonowaniem Komisji w 2016 r.

8. Zadania PKBWK na rok 2017 r.

9. Podsumowanie

10. Dane kontaktowe i teleadresowe PKBWK wg stanu na dzień 2017-08-01

Załącznik Informacje na temat realizacji zaleceń PKBWK wydanych w 2016 r. na podstawie informacji z Urzędu Transportu Kolejowego

OBWIESZCZENIE

MINISTRA INFRASTRUKTURY I BUDOWNICTWA 1

z dnia 4 października 2017 r.

w sprawie Raportu Rocznego z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

1.

Wstęp nt. działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

2.

Formy prowadzenia postępowania przez Komisję i sprawowania nadzoru przez Przewodniczącego nad pracą komisji kolejowych w 2016 r.

3.

Zdarzenia w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 r.

4.

Zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa wydane przez Komisję w raportach rocznych na podstawie art. 281 ust. 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym

5.

Realizacja zaleceń wydanych w 2016 r. przez PKBWK (na podstawie informacji z Urzędu Transportu Kolejowego)

6.

Analiza zdarzeń zaistniałych w 2016 r.

7.

Pozostałe aspekty związane z funkcjonowaniem Komisji w 2016 r.

8.

Zadania PKBWK na rok 2017 r.

9.

Podsumowanie

10.

Dane kontaktowe i teleadresowe PKBWK wg stanu na dzień 2017-08-01

Załącznik

Informacje na temat realizacji zaleceń PKBWK wydanych w 2016 r. na podstawie informacji z Urzędu Transportu Kolejowego