Raport Roczny z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.MIiR.2015.51

Akt utracił moc
Wersja od: 1 października 2015 r.

OBWIESZCZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY I ROZWOJU 1
z dnia 30 września 2015 r.
w sprawie Raportu Rocznego z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

Na podstawie art. 28l ust. 6 i 7 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2015 r. poz. 1297) ogłasza się Raport Roczny za rok 2014 z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, stanowiący załącznik do obwieszczenia.

ZAŁĄCZNIK

RAPORT ROCZNY ZA ROK 2014

Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych

Z DZIAŁALNOŚCI PAŃSTWOWEJ KOMISJI BADANIA WYPADKÓW KOLEJOWYCH

SPIS TREŚCI

PunktTytuł
1.Wstęp nt. działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych
1.1Podstawy prawne funkcjonowania Komisji
1.2Zadania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych w świetle obowiązujących przepisów krajowych w Polsce
1.3Struktura organizacyjna Komisji
2.Formy i sposoby prowadzenia postępowania przez Komisję
3.Zdarzenia w okresie 1 stycznia do 31 grudnia 2014 r.
3.1Zdarzenia zgłoszone Komisji
3.2Zdarzenia w odniesieniu do których Komisja prowadziła bezpośrednio postępowanie. Poważny wypadek kat. A 18 w dniu 30.09.2013 r. o godzinie 7: 29 na przejeździe kolejowym w km. 32,955 linii kolejowej nr 001
3.3Zdarzenia zgłoszone przez Komisję do ERA za pośrednictwem systemu ERAIL/ERADIS
4.Zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa wydane przez Komisję w 2014 r.
4.1Zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa wydane po poważnym wypadku kat. A18 zaistniałym w dniu 30.09.2013 r. o godzinie 7: 29 na przejeździe kolejowym w km. 32,955 linii kolejowej nr 001
4.2Zalecenia wydane w 2014 r. opublikowane w Raporcie Rocznym za 2013 r. na podstawie art. 28l ust 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym
4.3Zalecenia wydane w niniejszym Raporcie Rocznym za 2014 r. na podstawie art. 28l ust 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym
5.Informacje na temat realizacji zaleceń wydanych w 2014 r. przez PKBWK - na podstawie informacji z Urzędu Transportu Kolejowego.
6.Analiza zdarzeń za 2014 r. w stosunku do roku 2013 r.
7.Pozostałe aspekty związane z funkcjonowaniem Komisji w 2014 r.
8.Zadania na rok 2015 r.
9.Podsumowanie
10.Dane kontaktowe i teleadresowe Komisji
ZAŁĄCZNIK - do Raportu Rocznego PKBWK za 2014 r.

Informacje na temat realizacji zaleceń wydanych w 2014 r. przez PKBWK uzyskane z Urzędu Transportu Kolejowego

1.

 Wstęp nt. działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (zwanej dalej "Komisją")

1.1

 Podstawy prawne funkcjonowania Komisji

Przy Ministrze właściwym do spraw transportu działa Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych ("Komisja") zgodnie z:

* Ustawą z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (tekst jednolity Dz. U. Nr 16/2007 poz. 94 z późn. zmianami zwana dalej "Ustawą"),

* Rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 r. (Dz. U. Nr 89 poz. 593) w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych ("Rozporządzenie"),

* Regulaminem działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, który wszedł w życie z dniem 30.12.2008 r. na podstawie Zarządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2008 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych ogłoszonego w Dzienniku Urzędowym Ministra Infrastruktury z 30 grudnia 2008 r. (Nr 15 poz. 75).

Komisja wykonuje zadania w imieniu Ministra właściwego do spraw transportu. Ustanowienie Komisji było wynikiem implementacji do prawa krajowego Dyrektywy Nr 2004/49/WE Parlamentu Europejskiego ("Dyrektywa") i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa kolei wspólnotowych. Zgodnie z art. 21 Dyrektywy każde Państwo Członkowskie powinno zapewnić prowadzenie dochodzenia przyczyn wypadków i incydentów przez stały podmiot niezależny funkcjonalnie, organizacyjnie i decyzyjnie od władzy bezpieczeństwa, regulatora rynku kolejowego, przedsiębiorstw kolejowych, zarządców infrastruktury oraz wszelkich innych stron, których interesy mogłyby być sprzeczne z funkcjonowaniem organu dochodzeniowego. Krajowym organem dochodzeniowym w znaczeniu określonym Dyrektywą w Polsce jest Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych ("Komisja"). Komisja jest w pełni niezależna pod względem organizacyjnym, prawnym od podmiotów, o których mowa w art. 21 Dyrektywy i reprezentowana na zewnątrz przez Przewodniczącego.

1.2

 Zadania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych w świetle obowiązujących przepisów krajowych w Polsce. Proces dochodzeniowy zdarzeń kolejowych w Polsce.

Komisja realizuje swoje zadania w imieniu Ministra właściwego do spraw transportu. Prowadzi ona postępowanie po każdym poważnym wypadku na sieci kolejowej mającym oczywisty negatywny wpływ na regulacje bezpieczeństwa kolei lub na zarządzanie bezpieczeństwem, z wyłączeniem najechania pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory. W ramach swojej działalności Komisja prowadzi dochodzenia, których celem jest ustalenie przyczyn, okoliczności zdarzeń jak również określenie wniosków zapobiegawczych. Komisja może również prowadzić postępowanie w odniesieniu do wypadków lub incydentów, które w nieznacznie różniących się warunkach byłyby poważnymi wypadkami powodującymi zaprzestanie funkcjonowania podsystemów strukturalnych lub składników interoperacyjności transeuropejskiego systemu kolei dużych prędkości oraz transeuropejskiego systemu kolei konwencjonalnej. Decyzję dotyczącą podjęcia postępowania przez Komisję podejmuje jej Przewodniczący w ciągu tygodnia od dnia uzyskania informacji o poważnym wypadku, wypadku lub incydencie kolejowym na podstawie otrzymanego protokółu oględzin miejsca wypadku.

Przewodniczący Komisji prowadzi również nadzór nad pracami komisji kolejowych badających zaistniałe zdarzenia. Komisje kolejowe mają obowiązek zakończyć postępowanie w ciągu 30 dni roboczych od zaistnienia zdarzenia. Przewodniczący Komisji ma prawo do prolongaty terminu zakończenia dochodzenia o maksymalnie 5 miesięcy na pisemne wystąpienie przewodniczącego komisji kolejowej. Przewodniczący Komisji może powierzyć członkom Komisji, by w jego imieniu nadozrowali pracę komisji kolejowych. W ramach nadzoru nad pracami komisji kolejowych, członkowie stali i doraźni Komisji mogą uczestniczyć w pracach tych komisji. Członkowie Komisji mogą również być wyznaczeni przez Przewodniczącego Komisji do przewodniczenia każdej komisji kolejowej. W spornych przypadkach, Przewodniczący Komisji ma prawo do powołania nowego składu komisji kolejowej. Po zakończeniu każdego postępowania Komisja dokonuje analizy protokółów ustaleń końcowych otrzymanych od komisji kolejowych badających wypadk lub incydenty kolejowe. Członkowie Komisji posiadają legitymacje uprawniające do czynności służbowych w miejscu wypadku zgodnie z Rozporządzeniem z dnia 21 lutego 2007 r. w sprawie wzorów legitymacji członków PKBWK (Dz. U. Nr 41 poz. 269). W przypadkach, w których Komisja prowadzi postępowanie, sporządza raport zgodny z Rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 19 lutego 2007 r. w sprawie zawartości raportu z postępowania w sprawie poważnego wypadku, wypadku lub incydentu (Dz. U. Nr 41 poz. 268).

1.3

 Struktura organizacyjna Komisji

Wg stanu na dzień 31.12.2014 r. w skład Komisji wchodziło 4 członków stałych oraz zatrudniony był 1 pracownik obsługi komisji prowadzący sprawy administracyjno-biurowe i sekretariat Przewodniczącego Komisji. Komisja ma swoją siedzibę w Ministerstwie Infrastruktury i Rozwoju w Warszawie, ul. Chałubińskiego 4.

Zgodnie z Ustawą, obsługę kadrową, finansową, socjalną i administracyjną Komisji prowadzą właściwe komórki organizacyjne Ministerstwa.

grafika

Stan na dzień 31.12.2014 r.

2.

 Formy prowadzenia postępowania przez Komisję i sprawowania nadzoru przez Przewodniczącego nad pracą komisji kolejowych

Komisja prowadzi postępowanie w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w następujących formach:

1. Prowadzenie postępowania przez zespół powypadkowy powołany przez Przewodniczącego Komisji - w przypadku tej formy Przewodniczący Komisji wyznacza kierującego zespołem powypadkowym i w uzgodnieniu z nim powołuje zespół powypadkowy spośród członków stałych i doraźnych Komisji. Zespół powypadkowy Komisji bezpośrednio prowadzi postępowanie w sprawie zdarzenia. W tym przypadku w wyniku postępowania powstaje Raport, który jest przyjmowany przez Komisję w drodze uchwały.

W 2014 r. Przewodniczący nie powołał zespołu powypadkowego, który prowadziłby postępowanie w imieniu Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych.

W dniu 10.02.2014 miał miejsce wypadek pierwotnie zakwalifikowany jako kat. B05 w km 16,780 linii nr 002 na szlaku Warszawa Rembertów - Sulejówek Miłosna. Zdarzenie pierwotnie było zgłoszone do PKBWK jako wypadek kat. B05. Jednakże w końcowym etapie postępowania prowadzonego przez komisję kolejową zakładową, z uwagi na ustalenie nowych okoliczności zdarzenia, w tym straty zdarzenia wynoszące powyżej 2 mln Euro, komisja kolejowa zakładowa powiadomiła PKBWK o zmianie kategorii na A13.

Przewodniczący PKBWK nadzorował prowadzone postępowanie w sprawie ww. zdarzenia.

W 2014 roku zespół powypadkowy PKBWK kontynuował i zakończył rozpoczęte w 2013 r. postępowanie w sprawie poważnego wypadku kategorii A 18 zaistniałego zaistniałego w dniu 30 września 2013 r. o godz. 07:29 na przejeździe kolejowym zlokalizowanym na szlaku Grodzisk Mazowiecki - Żyrardóww torze nr 1 w km. 32,955 linii kolejowej nr 001 Warszawa Centralna - Katowice obszar zarządcy infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., Zakład Linii Kolejowych w Warszawie. Raport z badania poważnego wypadku nr PKBWK/1/2014 został zatwierdzony Uchwałą Nr 2/PKBWK/2014 Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych z dnia 24 czerwca 2014 r.

Szczegółowe informacje dotyczące prowadzonego postępowania w sprawie tego zdarzenia zamieszczono w dalszej treści Raportu.

2. Bezpośredni udział członka Komisji w pracach komisji kolejowej - stosowany jest przede wszystkim przy zdarzeniach, jeśli istnieje podejrzenie, że do powstania wypadku przyczynił się źle funkcjonujący system zarządzania bezpieczeństwem ruchu kolejowego, w przypadku których postępowanie nie jest prowadzone przez zespół powypadkowy Komisji.

Zgodnie z § 10 ust. 3 Rozporządzenia, Przewodniczący Komisji może dla każdego rodzaju zdarzenia wyznaczyć członka Komisji (stałego lub doraźnego) na przewodniczącego komisji kolejowej miejscowej lub zakładowej.

W 2014 r. Przewodniczący wyznaczył w dniu 16.06.2014 r. członka stałego Komsji do przewodnictwa komisji kolejowej. Dotyczyło to postępowania w sprawie wypadku kat. kat. B03 zaistniałego w dniu 31.03.2014 r. o godz. 11:05 w stacji Iława Główna w km 228,960 linii nr 009 zarządcy PKP PLK SA Zakład Linii Kolejowych w Olsztynie. Postępowanie zostało zakończone podpisaniem Protokółu ustaleń końcowych w dniu 12.11.2014 r.

3. Bezpośredni nadzór nad zdarzeniami - stosowany w przypadku niektórych zdarzeń, w szczególności w sytuacji, jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie, że komisja kolejowa może mieć problemy z ustaleniem przyczyn, okoliczności czy kategorii zdarzenia. W ramach bezpośredniego nadzoru członkowie stali Komisji biorą udział w posiedzeniach komisji kolejowych przysłuchując się i obserwując prowadzone postępowanie, odbywają wizje lokalne na miejscu zdarzeń oraz zapraszają członków komisji kolejowych na posiedzenia przy udziale lub wspólnie z Komisją.

W 2014 roku odbywały się posiedzenia Komisji i komisji kolejowych w siedzibie PKBWK w Warszawie oraz wielokrotnie miały miejsca spotkania wyjazdowe Przewodniczącego i pozostałych członków PKBWK i komisji kolejowych poza siedzibą Komisji m.in. w miejscach zaistnienia zdarzeń połączone z oględzinami, przeprowadzaniem badań i pomiarów pod nadzorem Komisji oraz analizie dokumentacji związanej ze zdarzeniami.

Szczegółowe zestawienie postępowań bezpośrednio nadzorowanych przez Przewodniczącego Komisji w 2014 r. zawiera poniższa Tabela Nr 1.

Tabela Nr 1 - Wykaz postępowań bezpośrednio nadzorowanych przez Komisję w 2014 r.

L.p.Jednostka organizacyjna zarządcy infrastruktury zgłaszającaKategoria zdarzenia (oznaczenie literowe)Kategoria zdarzenia (oznaczenie cyfrowe)LiniaSzlak lub stacjaLokataData zdarzeniaPrzewoźnik
1PKP PLK ZLK PoznaniuВ15003Swarzędz291,9882013-06-22PKP Cargo
2.PKP PLK ZLK we WrocławiuВ13273Brzezinka Średzka - Księgienice23,4602013-06-26Dolnośląskie

Linie

Autobusowe

3.PKP PLK ZLK w BiałymstokuВ21031Nurzec - Siemiatycze61,1682013-08-03PKP Cargo
4.PKP PLK ZLK w SosnowcuВ10139Pszczyna36,5462013-08-16CTL Logistics
5.PKP PLK ZLK w PoznaniuВ9352Pokrzywno6,9802013-10-03PKP Intercity
6.PKP PLK ZLK w WałbrzychuВ4274Wałbrzych

Fabryczny

73,8872013-10-18PKP Cargo
7.PKP PLK ZLK w SzczecinieВ11401Warnowo79,4862013-11-18Orlen Koltrans
8.PKP PLK ZLK w SzczecinieВ12406Szczecin

Glinki

16,1832014-01-02PKP Cargo
9.Jastrzębska

Spółka Kolejowa

В1722Pawłowice

Górnicze

8,5002014-01-11PKP Cargo
10.PKP PLK ZLK w PoznaniuВ9352Poznań

Franowo

7,0842014-02-06PKP Cargo
11.PKP PLK ZLK w WarszawieA13002Warszawa Rembertów - Sulejówek Miłosna16,7802014-02-10SKM

Warszawa KM - Koleje Mazowieckie

12.PKP PLK ZLK w SzczecinieВ28405Miastko - Słupsk117,6102014-03-15Przewozy

Regionalne

13.PKP PLK ZLK w Tarnowskich GórachВ9151Chałupki53,0832014-03-18PUK Kolprem
14.PKP PLK ZLK w ŁodziВ10001Piotrków

Trybunalski

145,9992014-03-22PKP Cargo
15.PKP PLK ZLK w OlsztynieВ3353Iława228,9602014-03-31Przewozy

Regionalne

16.PKP PLK ZLK w WarszawieВ11001Pruszków16,3722014-04-03Ecco Rail
17.PKP PLK ZLK w Skarżysku - KamiennejС52004Strzałki58,1822014-04-04PKP Intercity
18.PKP PLK ZLK w PoznaniuВ9395Koziegłowy4,2662014-05-16Orlen Koltrans
19.PKP PLK ZLK w BydgoszczyВ4131Piotrków

Kujawski

283,3502014-05-20Polmiedź

Trans

20.PKP PLK ZLK w CzęstochowieВ9001Częstochowa230,8642014-05-23Lotos Kolej
21.PKP PLK ZLK we WrocławiuС52282Węgliniec59,1822014-06-04Koleje

Dolnośląskie

22.PKP PLK ZLK w KrakowieВ9093Libiąż10,8792014-06-21PKP Cargo
23.PKP PLK ZLK w BydgoszczyВВК729Zajączkowo

Tczewskie

9,5622014-06-28Lotos Kolej
24.PKP PLK ZLK w Ostrowie Wlkp.В9366Miejska Górka - Krobia0,4002014-07-03PKP Cargo
25.PKP PLK ZLK w OlsztynieВ17353Iława230,1202014-07-11PKP Cargo
26.PKP PLK ZLK w KrakowieВ17133Krzeszowice44,9302014-07-21PKP Cargo
27.PKP PLK ZLK w KielcachС44008Sędziszów251,3602014-07-24PKP Cargo
28.PKP PLK ZLK w WarszawieВ4007Warszawa

Wawer

13,1002014-07-30ZRK DOM Poznań
29.PKP PLK ZLK we WrocławiuВ4132Oława153,1832014-07-30Ecco Rail
30.PKP PLK ZLK w KielcachВ9073Nida -

Włoszczowice

15,1052014-08-09PKP Cargo
31.PKP PLK ZLK w PoznaniuВ9395Poznań

Piątkowo

14,4632014-08-12Pol Miedź Trans
32.PKP PLK ZLK w BydgoszczyВ9018Prądy164,7702014-08-20PKP Intercity
33.PKP PLK ZLK w OlsztynieC44220Gutkowo8,4412014-08-20PKP Intercity
34.PKP PLK ZLK w SosnowcuC44093Dankowice40,5652014-08-24Lotos Kolej
35.PKP PLK ZLK w OpoluВ10143Kluczborktor 1052014-09-17PKP Cargo
36.PKP PLK ZLK w WarszawieC44457Warszawa

Włochy

7,9072014-09-19KM - Koleje Mazowieckie
37.Jastrzębska

Spółka

Kolejowa

C47022Pawłowice

Górnicze

8,3602014-09-19PKP Cargo
38.PKP PLK ZLK w WarszawieВ3447Pruszków15,4822014-09-20KM - Koleje Mazowieckie
39.PKP PLK ZLK w OlsztynieВ11353Olsztyn

Główny

299,8502014-09-28PKP Cargo
40.PKP PLK ZLK w PoznaniuВ11352Poznań

Franowo

4,5032014-10-23Kolej Bałtycka
41.PKP PLK ZLK w KrakowieВ993Chrzanów5,8272014-11-22Kolprem
42.PKP PLK ZLK w SzczecinieВ11273Dolna Odra - Krzywin Gryfiński325,5152014-12-10Pol Miedź Trans
43.PKP PLK ZLK w Zielonej GórzeВ11282Żary101,9542014-12-03PKP Cargo

4. Ogólny nadzór nad zdarzeniami - w ramach tego nadzoru Komisja weryfikuje dokumentację każdego zdarzenia począwszy od analizy zawiadomienia o zdarzeniu aż po analizę protokółu ustaleń końcowych. W indywidualnych przypadkach, gdy komisja kolejowa miejscowa lub zakładowa nie wskazała prawdopodobnych przyczyn lub nie określiła kategorii zdarzenia w zawiadomieniu o zdarzeniu, Przewodniczący PKBWK żąda przesłania do Komisji protokółu oględzin miejsca zdarzenia oraz innych dokumentów dotyczących zdarzenia w celu podjęcia stosownych decyzji.

3.

 Zdarzenia w okresie 1 stycznia do 31 grudnia 2014 r.

3.1

 Zdarzenia zgłoszone Komisji.

Obowiązek niezwłocznego zgłaszania Komisji poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych przez przewoźników i zarządców infrastruktury wynika z art. 28g Ustawy, a pisemnego zawiadomienia przez zarządcę wynika z § 5 ust. 1-5 Rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 r. (Dz. U. Nr 89 poz. 593).

Ustawa i Rozporządzenie wprowadziły podział na następujące rodzaje zdarzeń w transporcie kolejowym:

1) poważny wypadek - wypadek spowodowany kolizją, wykolejeniem pociągu lub innym podobnym zdarzeniem z przynajmniej 1 ofiarą śmiertelną lub przynajmniej 5 ciężko rannymi (ciężko ranny - osoba przebywająca w szpitalu w wyniku wypadku dłużej niż 24h) lub powodujący znaczne zniszczenie pojazdu kolejowego, infrastruktury kolejowej lub środowiska, które mogą zostać oszacowane przez komisję na min. 2 mln Euro, mający oczywisty wpływ na regulacje bezpieczeństwa kolei lub zarządzanie bezpieczeństwem,

2) wypadek - niezamierzone, nagłe zdarzenie lub ciąg zdarzeń z udziałem pojazdu kolejowego powodujące negatywne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego, mienia lub środowiska; do wypadków zalicza się w szczególności: kolizje, wykolejenia, zdarzenia na przejazdach, zdarzenia z udziałem osób spowodowane przez pojazd kolejowy w ruchu lub pożar pojazdu kolejowego.

3) incydent - każde zdarzenie inne niż wypadek i poważny wypadek związane z ruchem pociągów mające wpływ na jego bezpieczeństwo.

W okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2014 r. zgłoszono do Komisji ogółem 1019 zdarzeń kolejowych wg klasyfikacji wynikającej z Rozporządzenia, z czego: 1 poważny wypadek, 670 wypadków i 345 incydentów.

Ilość i strukturę zdarzeń z podziałem na kategorie przedstawiają poniższe tabele nr 2 i 3.

Tabela nr 2 - Zdarzenia zgłoszone Komisji w 2014 r. w stosunku do roku 2013.

Rodzaj zdarzenia (PW-poważny wypadek, W-wypadek, I-incydent)20132014Zmiana

2014/2013

PW (kat A)110
W (kat. B)689672-2,5%
I (kat C)200346+73,5%
Razem8901019+14,9%

Tabela 2a - Poszkodowani w zdarzeniach w 2014 r. w stosunku do roku 2013.

Poszkodowani20132014Zmiana

2014/2013

Zabici221208-6,0%
Ciężko ranni12093-22,5%
Razem341301-12,0%

Tabela Nr 3 - Struktura zdarzeń w latach 2013-2014 z podziałem na kategorie

grafika

3.2

 Zdarzenia w odniesieniu do których Komisja prowadziła bezpośrednio postępowanie. Poważny wypadek kat. A 18 w dniu 30.09.2013 r. o godzinie 7: 29 na przejeździe kolejowym w km. 32,955 linii kolejowej nr 001

W roku 2014 Komisja kontynuowała pracę nad badaniem poważnego kategorii A 18 zaistniałego w dniu 30.09.2013 r. o godzinie 7: 29 na przejeździe kolejowym w km. 32,955 linii kolejowej nr 001

Krótki opis zdarzenia

W dniu 30.09.2013 r. o godzinie 07:29 na przejeździe kategorii "A", w km 32.955, linii 001 Warszawa Centralna - Katowice, na szlaku Grodzisk Mazowiecki - Żyrardów doszło do najechania pociągu nr 90221 relacji Warszawa Rembertów - Żyrardów, jadącego po torze nr 1, na samochód osobowy marki Peugeot 407. Dróżnik tego przejazdu wraz z osobami obsługującymi pozostałe przejazdy na szlaku otrzymał zawiadomienie o odjeździe pociągu ze stacji Grodzisk Mazowiecki za pomocą sygnału dzwonkowego, zgodnie z zasadami ustalonymi w Regulaminie obsługi przejazdu.Zamykanie rogatek przejazdowych rozpoczął po uzyskaniu sygnału dzwonkowego (poddzwonienia) przez przejazd poprzedzający go o 2506 m, a zlokalizowany w km 30.449 (Kraśniczy). Czas podzwaniania nie pozwalał na zamkniecie rogatek w wymaganym wyprzedzeniem czasowym minimum 2 minutyprzed przejazdem pociągu.Zamknięcie rogatek dróżnik przejazdowy rozpoczął po wjeździe na przejazd od strony prawej rogatki samochodu ciężarowego, za którym wjechał na przejazd samochód osobowy marki Peugeot 407. Dla umożliwienia zjazdu z przejazdu samochodowi ciężarowemu, dróżnik nie przystąpił do zamknięcia rogatki lewej, lecz zamknął tylko rogatkę prawą. Mimo zaistnienia wysokiego stopnia zagrożenia bezpieczeństwa, dróżnik nie podjął działań w celu wstrzymania ruchu pociągów jak stanowi § 21 Instrukcji obsługi przejazdów kolejowych Ir-7. Na brak reakcji na istniejące zagrożenie mogła mieć wpływ obecność amfetaminy w organizmie dróżnika. Dróżnik nie widział samochodu osobowego Peugeot zasłoniętego przez samochód ciężarowy.Powolna jazda samochodu ciężarowego przez przejazd i trudności minięcia się z pojazdem ciężarowym stojącym przed lewą rogatkąod strony toru nr 2, linii nr 001 spowodowało, że kierująca samochodem osobowym, jadącym przez przejazd za samochodem ciężarowym, zatrzymała pojazd na torze nr 1 i częściowo na torze nr 2 linii nr 001. Zbliżający się torem nr 1 linii 001 pociąg nr 90221, z chwilą zauważenia samochodu Peugeot (w czasie ograniczenia widoczności przez gęstą mgłę do ok. 100m) rozpoczął hamowanie, lecz nie dało to możliwości zatrzymania pociągu i uniknięcia najechania na stojący samochód. Uderzenie nastąpiło czołem pociągu w tylną część lewego boku samochodu (na wysokości tylnego koła). Na skutek uderzenia samochód został odrzucony z przejazdu do przodu na lewą stronę (patrząc w kierunku jazdy pociągu) na odległość 46 m, poza tor nr 2 (tj. w km 33.001), pozostając w jego skrajni.Zatrzymanie czoła pociągu nastąpiło na km 33.120, tj. 165 m za przejazdem. Następnie odrzucony samochód, stojący w skrajni toru nr 2, został uderzony w część bagażową stopniami lokomotywy EU07-456 prowadzącej jadący po torze nr 2 pociąg nr 91502 relacji Łódź Kaliska - Warszawa Wschodnia.Spowodowało to odrzucenie samochodu od toru nr 2 i częściowe jego obrócenie. Czoło pociągu nr 91502 zatrzymało się w km 32.435, tj. w odległości 520 m za przejazdem i 566 m od uderzonego samochodu. Samochodem kierowała kobieta lat 36, przewożąca dwoje dzieci w wieku 1,5 i 9 lat. W wyniku poważnego wypadku śmierć na miejscu zdarzenia poniosła kobieta kierująca samochodem osobowym, natomiast 2 osoby (dzieci będące pasażerami samochodu) zostały ciężko ranne.

Przyczyny zdarzenia

W wyniku analizy faktów związanych z zaistnieniem tego zdarzenia, Zespół Powypadkowy PKBWK wskazał następujące przyczyny zdarzenia:

a. Przyczyna bezpośrednia:

Najechanie pociągu nr 90221 na stojący w strefie niebezpiecznej przejazdu kolejowo-drogowego kat. A, na torze nr 1 linii 001 samochód marki Peugeot 407.

b. Przyczyny pierwotne:

- niewłaściwa organizacja ruchu drogowego przez przejazd i niedostosowanie stanu technicznego przejazdu oraz jego obsługi do znacznego wzrostu natężenia ruchu drogowegoprzez 4 tory szlakowedwóch linii kolejowych, spowodowanego zamknięciem remontowanego wiaduktu w Grodzisku Mazowieckim w ciągu drogi wojewódzkiej nr 579,

- nie zrealizowanie uzgodnień przedstawicieli zarządcy infrastruktury (IZ Warszawa oraz Centrum RealizacjiInwestycji PKP PLK SA) i lokalnych władz z dnia 11.06.2013 r., dot. dostosowania przejazdu kolejowego oraz dróg dojazdowych do niego, do przejęcia wzmożonego ruchu kołowego.

c. Przyczyny pośrednie:

- naruszenie przez dróżnika przejazdowego "Regulaminu obsługi przejazdu" w zakresie zbyt późnego rozpoczęcia zamykania rogatek, poprzez zastosowanie złej praktyki oczekiwania na sygnał poddzwonienia na liniach gdzie pociągi jadą z prędkością 130 -160 km/h.

- wykonywanie pracy przez dróżnika A.H .pod wpływem środków psychotropowych (stwierdzona zawartość amfetaminy we krwi 117 ng/ml),

- nie powiadomienie przez dróżnika przejazdowego dyżurnych ruchu sygnałem A1 "Alarm" sąsiednich posterunków zapowiadawczych o konieczności zatrzymania ruchu pociągów, ze względu na zablokowanie przejazdu przez pojazdy drogowe,

- niewłaściwa widoczność strefy niebezpiecznej ze stanowiska obsługi urządzeń rogatkowych w strażnicy, spowodowana brakiem okna z prawej strony czołowej ściany lub niewłaściwą lokalizacją nastawnika rogatek- prawie cała strefa niebezpieczna między rogatkami pozostaje niewidoczna,

- jednoosobowa obsadastrażnicy uniemożliwiająca kierowanie ruchem kołowym na przejeździe przez dróżnika przejazdowego dla niedopuszczenia do powstania zatoru na przejeździe (brak możliwości mijania się pojazdów drogowych ciężarowych jadących z przeciwnych kierunków), nie podjęcie właściwych działań przez zarządcę infrastruktury w związkuz występującymi przed wypadkiem sytuacjami niebezpiecznymi na przejeździe,

- zatrzymanie się kierującej na przejeździe w strefie niebezpiecznej, co stanowi naruszenieart. 28 ust. 4 ustawy Prawo o ruchu drogowym z dnia 20 czerwca 1997 r. (tekst jednolity z 30 sierpnia 2012 r. z późniejszymi zmianami) i nie podjęcie działań umożliwiających opuszczenie strefy niebezpiecznej przejazdu, w związku z zamknięciem rogatki,

- nie dostosowanie stanu technicznego dróg dojazdowych do przejazdu i umiejscowienia napędów rogatek, dla umożliwienia płynnego zjazdu pojazdów drogowych ze strefy niebezpiecznej,

ograniczenia widzialności spowodowane występowaniem mgły ograniczającej widoczność do ok. 100 m,

- nieskuteczny nadzór nad pracą dróżników przejazdowych i stanem utrzymania infrastruktury, w szczególności: tolerowano nieprawidłowości w zakresie szkolenia nowoprzyjętego dróżnika A.H. w części dotyczącej zbyt późnego zamykania rogatek oraz poświadczania nieprawdy wprowadzonych przez dróżników w dziennikach ich pracy (czas zamknięcia przejazdu wpisywano w sposób niezgodny z rzeczywistością).

- dokonano w sposób nieprawidłowy autoryzacji dróżnika przejazdowego A.H.

d. Przyczyny systemowe

Nie w pełni wdrożenie przez zarządcę infrastruktury i jego jednostki wykonawcze systemu zarządzania bezpieczeństwem; nie przeprowadzenie procesu zarządzania zmianą, analizy ryzyka oraz nie podjęcie odpowiednich działań korygujących i zapobiegawczych w związku ze znacznym zwiększeniem ruchu drogowego na przejeździe.

3.3.

 Zdarzenia zgłoszone przez Komisję do ERA za pośrednictwem systemu ERAIL/ERADIS

W 2014 r. nie zgłoszono do Europejskiej Agencji Kolejowej (ERA) za pośrednictwem sytemu ERAIL/ERADIS żadnego powiadomienia o rozpoczęciu prowadzenia postępowania przez Zespół Powypadkowy Komisji, ponieważ Komisja nie rozpoczełą żadnego postępowania w 2014 r.

4.

 Zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa wydane przez Komisję w 2014 r.

4.1

 Zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa (rekomendacje) wydane po poważnym wypadku kat. A18 w dniu 30.09.2013 r. o godzinie 7: 29 naprzejeździe kolejowym w km. 32,955 linii kolejowej nr 001

Zespół powypadkowy PKBWK rekomendował w Raporcie Nr PKBWK/1/2014 wdrożenie następujących działań:

1) Zabudowa dodatkowego okna z prawej strony ściany czołowej strażnicy patrząc ze stanowiska pracy dróżnika przejazdowego lub zmiana lokalizacji urządzenia do nastawiania rogatek, które umożliwi prawidłową obserwację całej strefy niebezpiecznej przejazdu.

2) Podczas pouczeń okresowych dla dróżników przejazdowych omówić zaistniały poważny wypadek ze szczególnym naciskiem na przestrzeganie prawidłowych czasów zamykania rogatek, zgodnie z zapisami regulaminów obsługi przejazdów.

3) Przeprowadzić w ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem zarządcy infrastruktury analizę ryzyka wystąpienia zagrożeń na przejazdach kat. A. i rozważyć wyposażenie przejazdów o wysokim ryzyku zaistnienia zdarzeń w instalację zbliżania pociągu oraz zainstalowanie systemu RADIO - STOP.

4) Zwiększyć ilość kontroli na przejazdach (o wysokim ryzyku zaistnienia zdarzeń) wytypowanych przez zarządcę infrastruktury po przeprowadzeniu analizy ryzyka w ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem.

5) W odniesieniu do systemu zarządzania bezpieczeństwem PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. podejmie działania zmierzające do:

a. pełnego wdrożenia systemu zarządzania bezpieczeństwem we wszystkich jednostkach organizacyjnych i przeszkolenia wszystkich zainteresowanych pracowników mających wpływ na bezpieczeństwo na najbliższych pouczeniach okresowych poświęconych wyłącznie problematyce zagadnień związanych z SMS, w szczególności procedur: PR-02, PR-03, PD-02, PD-05 i PD-06.

b. rozszerzenie zakresu audytów systemu zarządzania bezpieczeństwem dla objęcia nimi całych procesów SMS, w tym zagadnień bezpieczeństwa na przejazdach kolejowych (procedura PD-02),

c. bardziej skutecznego monitorowania i analizy danych sytuacji niebezpiecznych zaistniałych na terenie sieci kolejowej zarządcy infrastruktury, w szczególności w odniesieniu do przejazdów kolejowych,

d. bardziej skutecznej analizy ryzyka i podejmowania właściwych działań ograniczających ryzyka prowadzonej działalności, w szczególności w odniesieniu do przejazdów-zmiana w procesie zarządzania ryzykiem polegająca na udostępnieniu możliwości zgłaszania zagrożeń bezpośrednio przez pracowników do Koordynatorów ds. SMS,

e. przeprowadzenia analizy występowania zwężeń pasma drogi kołowej na przejazdach uniemożliwiających swobodne mijanie się pojazdów na przejeździe i w przypadkach zwężeń - wyeliminować zagrożenia,

f. ująć w Rejestrze zagrożeń dla przejazdów kolejowych prowadzonym w ramach SMS, zagrożenia zidentyfikowane w niniejszym Raporcie tzn.:

* zbyt późne zamknięcie rogatek,

* niewłaściwa organizacja ruchu na przejeździe polegająca na występowaniu zwężenia pasma drogi kołowej na przejeździe i/lub na dojazdach do niego, co powoduje utrudnienia w ruchu drogowym przez przejazd,

* brak należytej widoczności strefy niebezpiecznej przejazdu ze stanowiska pracy dróżnika.

6) Zakończenie poszerzenie do 9 m szerokości pasma drogi kołowej umożliwiającej swobodne mijanie się pojazdów na przejeździe i wyeliminowanie zwężenia.

7) Wyposażyć przejazd w półsamoczynną sygnalizację świetlną przejazdową wraz z sygnalizacją dźwiękową, informującą kierujących pojazdami kołowymi o rozpoczęciu zamykania rogatek oraz strażnice wyposażyć w sygnalizację zbliżania pociągu.

8) PKP PLK S.A. rozważy ujednolicenie podległości infrastruktury na przejeździe i obsługi przejazdu pod jedną jednostkę organizacyjną.

9) Przewoźnicy "PKP Intercity S.A." oraz Koleje Mazowieckie - KM" Sp. z o. o. w trakcie szkoleń przypomną o bezwzględnym obowiązku używania sygnału RADIO - STOP w przypadku powstania zagrożenia.

10) Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju rozważy możliwość wprowadzenia do rozporządzeń wykonawczych związanych z określeniem wymagań zdrowotnych, badań lekarskich i psychologicznych oraz zdolności fizycznej i psychicznej osób ubiegających się o wykonywanie czynności na stanowiskach związanych z bezpieczeństwem prowadzenia ruchu kolejowego zakresu badań w kierunku substancji psychotropowych.

11) PKP PLK S.A. podczas najbliższych kontroli strażnic przejazdowych na wszystkich przejazdach kat. A dokona sprawdzenia widoczności strefy niebezpiecznej przejazdu z miejsca obsługi urządzeń rogatkowych oraz szlaku ze stanowiska dróżnika przejazdowego, jak również widoczność podawanego sygnału D-8 ze stanowiska maszynisty oraz w przypadku ograniczeń tej widoczności podejmie odpowiednie środki zaradcze.

12) Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi rozważą możliwość wprowadzenia w ramach systemów zarządzania bezpieczeństwem obowiązku kontroli pracowników związanych z zaistnieniem zdarzenia kolejowego w zakresie zawartości substancji psychotropowych (testy na zawartość narkotyków na podstawie śliny) każdorazowo po zaistnieniu zdarzenia oraz podczas wyrywkowych kontroli niezwiązanych ze zdarzeniem.

Adresatem wszystkich zaleceń były podmioty rynku kolejowego, nad którymi Prezes Urzędu Transportu Kolejowego sprawuje ustawowy nadzór. Zgodnie z treścią art.28 lit.l ust. 4 i ust. 8 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym, zalecenia niniejsze przekazano Prezesowi Urzędu Transportu Kolejowego oraz zainteresowanym podmiotom. Poszczególne podmioty powinny wdrożyć zalecenia zawarte w Raporcie Nr PKBWK/1/2014

Oprócz powyższych zaleceń wydanych przez zespół powypadkowy, komisja kolejowa działająca pod kierownictwem Przewodniczącego PKBWK do czasu przejęcia postępowania przez Zespół PKBWK wydała następujące zalecenia wymagające podjęcia natychmiastowych działań:

1) Dróżnik przejazdowy АН, na czas prowadzonego postępowania nie może wykonywać czynności dróżnika przejazdowego.

2) Natychmiastowe zwiększenie do dwuosobowej obsady strażnicy nr 1/3.407 w zmianie dziennej. ISE Idzikowice przeanalizuje zasadność zwiększenia obsady również w porze nocnej.

3) Zarządca drogi wraz z komenda policji spowoduje właściwe ustawienie znaków drogowych określających ograniczony tonaż pojazdów,

4) Przebudowa urządzeń rogatkowych do wymaganej szerokości jezdni w ciągu przejazdu i zakończenie prac związanych z poszerzeniem jezdni. Właściwa szerokość jezdni jest zapewniona tylko pomiędzy tokami szyn i w ich rejonie dla zapewnienia mijania się pojazdów drogowych w ciągu tego przejazdu.

Powyższe zalecenia komisji kolejowej również zamieszczono w Raporcie nr PKBWK/1/2014 z badania poważnego wypadku.

4.2

 Zalecenia wydane w 2014 r. opublikowane w Raporcie Rocznym za 2013 r. na podstawie art. 28l ust 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym

Na podstawie na podstawie art. 28l ust 6 Ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych wydała w 2014 r. następujące zalecenia opublikowane w Raporcie Rocznym za 2013 r.:

1. Zarządca infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. przeprowadzi dodatkowe szkolenia (lub rozszerzy zakres szkoleń okresowych) w wymiarze 6 godzin, podczas których omówi następujące zagadnienia:

a. zasady używania sygnałów zastępczych przez pracowników posterunków ruchu,

b. zasady przygotowywania dróg przebiegu dla jazd pociągowych i manewrowych,

c. zasady rozmów za pośrednictwem urządzeń radiołaczności ze szczególnym naciskiem na prawidłowe formułowanie radiogramów,

d. omówienie 3 zdarzeń związanych z wyprawieniem i przyjęciem pojazdu kolejowego po niewłaściwie przygotowanej drodze przebiegu oraz przedwczesnym rozwiązaniem drogi przebiegu, w tym przełożeniem zwrotnicy pod taborem.

Powyższe zalecenie wynika ze znacznego zwiększenia w 2013 r. liczby wypadków i incydentów kategorii B15 i C43 oraz wciąż wysokiego poziomu liczby zdarzeń kategorii B03.

2. Dokonywać analizy i dalszej sukcesywnej eliminacji użycia sygnałów zastępczych na posterunkach ruchu jako czynnika powodującego duże ryzyko wystąpienia zagrożenia. Powyższe zalecenie wynika z faktu, że znaczna część zdarzeń kat. B15, B01, B03 i C43 wynika z nieprawidłowego używania sygnałów zastępczych przez pracowników posterunków ruchu zarządcy infrastruktury.

3. Zarządca infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe SA i pozostali zarządcy infrastruktury dokonają aktualizacji metryk przejazdowych oraz aktualizacji iloczynów ruchu kolejowo-drogowego przez przejazdy, dokonają analizy ryzyka, a mając niegatywny wynik - komisyjnie dokonają właściwego przekwalifikowania kategorii przejazdu.

Powyższe zalecenie wynika z faktu, że w niektórych przypadkach komisje kolejowe stwierdzają, że metryki przejazdowe zawierają nieaktualne dane; ponadto w niektórych przypadkach zarządcy infrastruktury podają nieaktualne parametry iloczynu ruchu drogowo-kolejowego lub jego brak. Ponadto rosnąca liczba wypadków na przejazdach kat. D w 2013 r. może wymagać zastosowania środków minimalizujących ryzyko zaistnienia kolejnych wypadków i w niektórych przypadkach zmiany kategorii przejazdów.

4. Przewoźnicy kolejowi i zarządcy infrastruktury rozszerzą pouczenia okresowe o temetykę związaną z postępowaniami w sprawie zdarzeń obejmujące m.in:

a. obowiązujące przepisy w zakresie badań zdarzeń,

b. procedury postępowania po zaistnieniu zdarzenia,

c. obowiązki komisji kolejowych oraz pomiary taboru i infrastruktury na miejscu zdarzeń i w późniejszych fazach postępowania wynikjące z obowiązujących przepisów krajowych i wewnętrznych przedsiębiorstw kolejowych,

d. sposób prowadzenia i dokumetowania postępowania przez komisję kolejową,

e. współpracę z Przewodniczącym PKBWK oraz sposób postępowania komisji kolejowych przy braku możliwości zgodnego ustalenia przyczyn zdarzenia.

Na powyższe szkolenie z ww. tematyki należy przeznaczyć dodatkowo 8 godzin rocznie.

Powyższe zalecenie wynika z doświadczeń PKBWK ze współpracy z komisjami kolejowymi, podczas której wielokrotnie ujawniono brak wiedzy o sposobie postępowania przez komisję kolejową, nieumiejętność dokonywania pomiarów, brak specjalizacji pracowników w zakresie, w którym pracownik został powołany do pracy w komisji, brak znajomości przepisów itp.

Zalecenia powyższe przekazano Prezesowi Urzędu Transportu Kolejowego, który spowodował przekazanie tych zaleceń do adresatów - czyli podmiotów rynku kolejowego, nad którymi Prezes Urzędu Transportu Kolejowego sprawuje ustawowy nadzór.

4.3

 Zalecenia wydane w niniejszym Raporcie Rocznym za 2014 r. na podstawie art. 28l ust 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym.

Na podstawie na podstawie art. 28l ust 6 Ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych wydaje w niniejszym raporcie Rocznym za rok 2014 r. następujące zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa:

1. Zarządca infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. będzie kontynuwać działania mające na celu ograniczenie używania sygnałów zastępczych na liniach kolejowych.

Zalecenie wynika z częstego wciąż używania sygnału zastępczego przez zarządcę infrastruktury, co prowadzi do zwiększonego ryzyka zaistnienia zdarzeń kolejowych.

2. Zarządca infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. w ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem podejmie działania mające na celu analizę ryzyka na stacjach nie wyposażonych w kontrolę zajętości torów głównych i podejmie stosowne środki zapobiegawcze ograniczające ryzyko zaistnienia zdarzenia.

Zalecenie wynika z ustaleń postępowań w sprawie zdarzeń zaistniałych na terenie zarządcy.

3. Zarządca infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe SA. podejmie działania mające na celu zmianę instrukcji Ir-8 lub innych instrukcji w następującym zakresie:

a. wyeliminowanie pojęcia "trudności eksploatacyjnej" z treści instrukcji,

b. wprowadzenia do instrukcji mechanizamu rozjemczego w przypadku braku możliwości osiągnięcia przez członków komisji kolejowej wspólnego stanowiska co do przyczyn, kategorii, okoliczności, środków zapobiegawczych itp. polegającego na upoważnieniu Przewodniczącego Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych do ostatecznego rozstrzygnięcia zaistniałego sporu.

Zalecenie wynika z faktu, że powyższe sytuacje często prowadzą do niewłaściwej kwalifikacji zdarzenia (a) lub do problemów z zakończeniem postępowania przez komisje kolejowe (b) wskutek braku wspólnego stanowiska przez członków komisji kolejowych.

4. Przewoźnicy kolejowi w ramach posiadanych systemów zarządzania będą systematycznie podejmować działania mające na celu:

a. zmniejszenie liczby zdarzeń z wystąpieniem pożaru taboru kolejowego z napędem i bez napędu,

b. zmniejszenie zdarzeń spowodowanych złym stanem technicznym taboru kolejowego z napędem i bez napędu.

c. zmniejszenie liczby zdarzeń polegających na przejechaniu przez pojazd kolejowy obok semaforów wskazujących sygnał nidozwolony lub nie zatrzymaniu się pojazdu w wyznaczonym miejscu.

Zalecenie wynika ze znaczącego wzrostu liczby zdarzeń powyższych typów na sieci kolejowej.

5. Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi będą systematycznie podejmować działania mające na celu:

a. Zagwarantowanie odpowiednich zasobów ludzkich i wyposażenia do prowadzenia postępowań w komisji kolejowych.

b. Stałe podnoszenie wiedzy i umiejętności członków komisji prowadzących postępowania w sprawie zdarzeń.

Zalecenie wynika z powtarzających się sytuacji wyznaczania przez pracodawców do pracy w komisach kolejowych osób nie posiadających odpowiedniej wiedzy i umiejętności z danej dziedziny, co powoduje utrudnienia pracy komisji kolejowych i PKBWK.

6. Minister Infrastruktury i Rozwoju podejmie działania zmierzające do zmiany treści Rozporządzenia z dnia 30 kwietnia 2007 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych, uwzględniającą w szczególności:

a. Wprowadzenie mechanizmu rozstrzygania sporu przez Przewodniczącego Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych w przypadku niemożności uzyskania porozumienia przez komisje kolejowe prowadzące postępowania w sprawie zdarzeń,

b. Innych zmian mających na celu uproszczenie procedury postępowaniania przez komisje kolejowe oraz mających wpływ na eliminowanie uciążliwości procesu postępowania komisji kolejowej dla pasażerów,

c. Wprowadzenie dodatkowej kategorii zdarzeń "inne wyżej nie określone", stosowanej w przypadku występowania dwóch niezależnych przyczyn bezpośrednich i braku możliwości określenia przez komisję kolejową lub PKBWK, która z nich była dominująca.

Powyższe zalecenie wynika z dotychczasowej praktyki funkcjonowania PKBWK od 2007 r. i konieczności ujęcia w przepisach mechanizmów do bieżącego rozwiązywania ww. problemów.

5.

 Informacje na temat realizacji zaleceń wydanych w 2014 r. przez PKBWK (na podstawie informacji z Urzędu Transportu Kolejowego).

Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych otrzymała w dniu 10.03.2015 r. pismem znak DBK-WMBA.485.5.2015.2.WB z dnia 10.03.2015 r. informację o realizacji zaleceń wydanych przez Komisję w 2014 r.

Tabela - Stan realizacji zaleceń PKBWK w sprawie poprawy bezpieczeństwa

Źródło zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwaWydane

łącznie

z czego:
Zrealizowane w całościW trakcie realizacji lub w znaczącym stopniu zrealizowaneNiezrealizowane lub zrealizowano w alternatywny sposób
Zalecenia wynikjące z Raportu Nr PKBWK/1/2014 z czego:211740
- PKBWK,171340
- komisji kolejowej4400
Zalecenia wynikjące z Raportu Rocznego PKBWK za 2013 r.4220
RAZEM251960

W 2014 r. PKBWK wydała ogółem w swoich Raportach (Raport nr PKBWK 1/2014 oraz Raport Roczny PKBWK za 2013 r.) 25 zaleceń, z czego:

- 19 zostało już zrealizowanych, co stanowi 76%,

- 6 jest w trakcie realizacji lub zostało zrealizowanych przez większość podmiotów, które dotyczyły, co stanowi 24%,

- nie było zaleceń, które nie zostały zrealizowane przez żaden z podmiotów.

Z powyższego wynika, że zdecydowana większość zaleceń wydanych w raportach PKBWK tj. 76% już zostało zrealizowanych, zaś pozostała część 24 % zaleceń jest skukcesywnie realizowana.

W przypadku postępowania w sprawie poważnego wypadku kat. A18 z dnia 30.09.2013 r. w Raporcie nr PKBWK 1/2014 ujęto również zalecenia wydane przez komisję kolejową, która prowadziła postępowania do momentu jego przejęcia przez PKBWK.

Zalecenie określone w pkt. 4.1 niniejszego Raportu Rocznego w podp. 5 litery a)-f), a zamieszczone w Raporcie nr PKBWK/1/2014 dotyczącym postępowania w sprawie poważnego wypadku kat. A18 z dnia 30.09.2013 r. potraktowano jako 5 osobnych zeleceń z uwagi na ich odrębny charakter.

Szczegółowe omówienie realizacji zaleceń wydanych przez Komisję w 2014 r. zawarte jest w Załączniku do niniejszego Raportu Rocznego.

6.

 Analiza zdarzeń za 2014 r. w stosunku do roku 2013 r.

Wzrost liczby zdarzeń

W roku 2014 r. całkowita liczba zdarzeń zgłoszonych Komisji zwiększyła się o prawie 15% w stosunku do roku 2013 r. Dane dotyczące zawiadomień o zdarzeniach dotyczą sieci kolejowej następujących zarządców infrastruktury w Polsce:

* PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.;

* Jastrzębska Spółka Kolejowa Sp. z o.o.;

* PKP LHS Sp. z o. o.;

* Kopalnia Piasku KOTLARNIA - Linie Kolejowe Sp. z o.o.;

* CTL Maczki - Bór SA

* PKP Szybka Kolej Miejska w Trójmieście Sp. z o.o.;

* PTM Linie Kolejowe Sp. z o.o.;

* Infra SILESIA S.A.;

* UBB Polska Sp. z o.o. w Świnoujściu.

Poważne wypadki

W dniu 10.02.2014 miał miejsce 1 poważny wypadek kat. A13 w km 16,780 linii nr 002.

Zdarzenie pierwotnie było zgłoszone do PKBWK jako wypadek kat. B05. Jednakże w końcowym etapie postępowania prowadzonego przez komisję kolejową zakładową, z uwagi na ustalenie nowych okoliczności zdarzenia, w tym straty zdarzenia wynoszące powyżej 2 mln Euro, komisja kolejowa zakładowa powiadomiła PKBWK o zmianie kategorii na A13.

Przewodniczący PKBWK nadzorował prowadzone postępowanie w sprawie ww. zdarzenia.

Liczba poważnych wypadków w 2014 r. w odniesieniu do roku poprzedniego nie uległa zmianie.

Wypadki

W zakresie liczby wypadków w 2014 r. nastąpił spadek liczby zdarzeń o ponad 2% w stosunku do roku poprzedniego.

Największy spadek liczby zdarzeń w stosunku do roku poprzedniego nastąpił w następujących kategoriach:

* B09 - zły stan infrastruktury - o ponad 20%,

* В10 - zły stan pojazdów kolejowych z napędem - o ponad 30%,

* B13 - Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd kolejowy lub na przeszkodę - o ponad 14%,

* В15- przedwczesne rozwiązanie drogi przebiegu - o prawie 49 %,

* B35 - wypadki z udziałem osób związanych z wskakiwaniem i wyskakiwaniem z pociągu - spadek o 9,5%.

Pomimo ogólnego spadku liczby zdarzeń, największy wzrost liczby wypadków nastąpił w następujących grupach:

* B04 - nie zatrzymanie się pojazdu kolejowego przed sygnałem "Stój" lub w miejscu, w którym powinien się zatrzymać - o ponad 105%,

* B11 - zły stan techniczny wagonów - o ponad 45%,

* В17 - nieprawidłwy załadunek wagonu - o ponad 85 %.

* B34- wypadki z udziałem osób przechodzących przez tory kolejowe w miejscach nidozwolonych a potrąconych przez pojazdy kolejowe w ruchu - wzrost ponad 7%.

Incydenty

W stosunku do roku poprzedniego, w 2014 r. nastąpił znaczny wzrost liczby zgłoszonych incydentów o ponad 73%. Świadczyć to może o poprawie wykrywalności incydentów i kwalifikowanie przez komisje kolejowe jako incydenty sytuacji uznawanych do tej pory za trudności eksploatacyjne wskutek działań Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, zarządców infrastruktury, przewoźników kolejowych oraz Urzędu Transportu Kolejowego.

Do obszarów, w których nastąpił niepokojący wzrost liczby incydentów należą w szczególności:

* C43 - wyprawienie lub przyjęcie pojazdu kolejowego po niewłaściwie ułożonej, nie przygotowanej drodze przebiegu - o ponad 145%

* C44 - nie zatrzymanie się pojazdu kolejowego przed sygnałem "Stój" lub w miejscu, w którym powinien się zatrzymać - o 75%,

* C50 - niewłaściwe załadowanie, rozładowanie, nieprawidłowości w zabezpieczeniu ładunku - o 250%,

* C54 - uszkodzenie lub zły stan techniczny wagonu powodujące konieczność jego wyłączenia - o ponad 135%,

* C55 - pożar w pociągu - o ponad 26%,

* C60 - najechanie pojazdu kolejowego na przeszkodę - o ponad 73%,

* C64 - złośliwe, chuligańskie lub lekkomyślne występki - o ponad 53%.

Pomimo ogólnego wzrostu liczby incydentów, największy spadek liczby incydentów nastąpił w następujących kategoriach:

* C47 - zbiegnięcie pojazdu kolejowego - o prawie 67%,

* C52 - nieprawidłowe działanie urządzeń sterowania ruchem kolejowym - o 60%,

* C65 - zdarzenia z udziałem osób związanych z wskakiwaniem i wyskakiwaniem z pojazdu kolejowego w ruchu - o prawie 60%.

Poszkodowani w wypadkach

Łączna liczba poszkodowanych w zdarzeniach zmniejszyła o ponad 10%, z czego liczba zabitych o ponad 5%, natomiast liczba ciężko rannych o ponad 22%.

Zdarzenia na przejazdach kolejowo-drogowych

Ogólna liczba zdarzeń na przejazdach kolejowo-drogowych spadła o ponad 18%.

Spadek dotyczył liczby wypadków na przejazdach kat. А,В i D, o odpwiednio 44%, 28% i 21%.

Liczba wypadków na przejazdach kat. C (z samoczynną sygnalizacją bez rogatek) wzrosła o ponad 21%.

Poniżej zilustrowano na wykresach podstawowe dane dotyczące zdarzeń w 2014 r.

grafika

grafika

grafika

grafika

7.

 Pozostałe aspekty związane z funkcjonowaniem Komisji w roku 2014

W 2014 r. Komisja prowadziła statutową działalność realizując zaplanowane cele i wyzwania, przy znacznych oszczędnościach przyznanych środków finansowych w stosunku do założonego budżetu finansowego na rok 2013 przyznanego Komisji przez Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju.

W ramach swoich działań Komisja współpracowała z innymi komórkami Ministerstwa między innymi w zakresie opiniowania projektów aktów prawnych, programów branżowych, przygotowywania budżetu czy spraw organizacyjnych oraz spraw personalnych.

Działalność Komisji również dotyczyła współpracy z komisjami kolejowymi, zewnętrznymi organizacjami i przedsiębiorstwami w kraju i za granicą w następujących obszarach:

* Prokuraturą Generalną - w zakresie uzgadniania treści porozumienia o współpracy pomiędzy Komsją a Prokuraturą przy prowadzeniu postępowań,

* komisjami kolejowymi prowadzącymi postępowania w sprawie zdarzeń,

* Europejską Agencją Kolejową (ERA) w zakresie uczestnictwa w posiedzeniach plenarnych i konferencjach organizowanych przez Agencję, wymiany informacji oraz organizowanych badaniach ankietowych oraz udział w zespołach roboczych w ramach ERA,

* udział w konferencjach organizowanych przez krajowych zarządców infrastruktury, przewoźników, urzędy państwowe oraz szkoły wyższe w zakresie prezentacji prac Komisji oraz sposobu prowadzenia dochodzeń związanych ze zdarzeniami kolejowymi (poważnymi wypadkami, wypadkami i incydentami) przez komisje kolejowe.

W 2014 r. Państowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych podpisała Porozumienie z Prokuratorem Generalnym, którego celem jest określenie zasad współpracy między organami działającymi w związku z zaistnieniem zdarzenia kolejowego.

Porozumienie określa między innymi:

* sposób informowania się o zaisntnieniu zdarzenia,

* dostęp do miejsca zdarzenia,

* zabezpieczenie i dostęp do materiału dowodowego,

* wymianę materiałów, raportów i informacji,

* rozwiązywanie konfliktów,

* szkolenia i wymianę doświadczeń.

Porozumienie określa zasady współpracy w sytuacji, gdy organem prowadzącym postępowanie w sprawie zdarzenia jest zarówno Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych jak i komisja kolejowa.

Tekst Porozumiena jest dostępny na stronie internetowej Komisji tj.

www.mir.gov.pl, zakładka: transport / transport kolejowy / Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych / Prawo i dokumenty.

8.

 Zadania na rok 2015 r.

W ramach bieżącej działalności Komisji w 2014 r. niezbędna będzie realizacja m.in. następujących działań:

* Dalsze prowadzenie i nadzorowanie dochodzeń;

* Współpraca z innymi komórkami Ministerstwa Infrastruktury i Rozwoju w obszarze konsultowania przepisów.

* Aktualizacja i prowadzenie bazy danych zdarzeń kolejowych

* Współpraca z Urzędem Transportu Kolejowego w ramach zaleceń przekazywanych do realizacji zgodnie z kompetencjami Prezesa UTK i innych działań w zakresie poprawy bezpieczeństwa ruchu pociągów;

* Opracowanie nowej strony internetowej Komisji;

* Współpraca i udział w zespołach roboczych i szkoleniach organizowanych przez Europejską Agencję Kolejową,

* Udział w spotkaniach z przedstawicielami krajowych organów dochodzeniowych (NIB) innych krajów UE oraz Europejską Agencją Kolejową w ramach posiedzeń plenarnych i zespołów roboczych- wymiana doświadczeń i wiedzy,

* Szkolenia członków stałych w zakresie niezbędnym do realizacji zadań Komisji;

* Nadzór nad przestrzeganiem założeń budżetu Komisji na 2015 r.

9.

 Podsumowanie

W roku 2014 r. całkowita liczba zdarzeń zgłoszonych Komisji zwiększyła się o ponad 16% w stosunku do roku poprzedniego. Warte podkreślenia jest to, że w zakresie liczby wypadków nastąpił nieznaczny spadek liczby zdarzeń (o ponad 2%), podczas gdy liczba incydentów wzrosła o ponad 70%. Na szczególną uwagę zasługuje znaczący spadek liczby poszkodowanych w wypadkach o ponad 10% oraz znaczne zmniejszenie liczby wypadków na przejazdach (o ponad 18%) w stosunku do roku 2013, dzięki działaniom podejmowanym przez zarządców infrastruktury i przewoźników kolejowych.

Zdaniem Komisji znaczne zwiększenie liczby incydentów, może świadczyć o poprawie ich wykrywalności tzn. kwalifikowanie jako incydenty sytuacji uznawanych do tej pory za trudności eksploatacyjne. Nastąpiło to na skutek m.in. licznych działań ze strony Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, Urzędu Transportu Kolejowego, członków komisji kolejowych oraz zarządców infrastruktury i przewoźników kolejowych.

Komisja w raporcie z prowadzonego w 2014 r. postępowania oraz niniejszym Raporcie Rocznym wydała szereg zaleceń służących zdaniem Komisji - dalszej poprawie bezpieczeństwa w transporcie kolejowym.

Komisja w 2014 r. wypełniała swoje statutowe obowiązki, jednocześnie nie przekraczając założeń budżetu na rok 2014 r. Realizowała je przy efektywnej współpracy z wieloma podmiotami, przede wszystkim z komisjami kolejowymi, które nadzoruje, Urzędem Transportu Kolejowego oraz zarządcami infrastruktury i przewoźnikami.

W 2014 r. zespół powypadkowy Komisji zakończył postępowanie w sprawie poważnego wypadku kat. A18 zaistniałego w dniu 30.09.2013 r. na przejeździe kolejowo-drogowym kat. A w km. 32,955 linii nr 001. Wydano szereg zaleceń w sprawie poprawy bezpieczeństwa odnoszących się zarówno do analizowanego przejazdu jak i do funkcjonowania systemu zarządzania bezpieczeństwem zarządcy infrastruktury.

Pozostała działaność Przewodniczącego Komisji i Komisji prowadzona była w ramach nadzoru nad postępowaniami prowadzonymi przez komisje kolejowe. Nadzór ten wymusił wnikliwą analizę przyczyn powstania zdarzeń na bazie której były opracowane wnioski zapobiegające powstaniu podobnych zdarzeń. Wielokrotnie Komisja występowała w roli rozjemczej w stosunku do komisji kolejowych, które nie mogły osiągnąć wspólnego stanowiska co do przyczyn i kategorii zdarzeń w czasie prowdzonych postępowań.

W 2014 r. Państowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych podpisała Porozumienie z Prokuratorem Generalnym, którego celem jest określenie zasad współpracy między organami działającymi w związku z zaistnieniem zdarzenia kolejowego. Zdaniem Komisji porozumienie to przyczyni się do jeszcze lepszej współpracy pomiędzy Komisją oraz komisjami kolejowymi a Prokuraturami i Policją.

10.

 Dane kontaktowe i teleadresowe Komisji

Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych

Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju

Ul. Chałubińskiego 4/6 budynek A

00-928 Warszawa

CZŁONKOWIE STALI:

Tadeusz Ryś

Przewodniczący PKBWK

telefon (0-22) 630-14-33, fax (0-22) 630-14-39

Jan Andrzej Młynarczyk

Zastępca Przewodniczącego PKBWK

telefon (0-22) 630-14-33, 630-14-34, fax (0-22) 630-14-39

Rafał Leśniewski

Sekretarz, Członek stały PKBWK

telefon (0-22) 630-14-35, fax (0-22) 630-14-39

Andrzej Gniwek

Członek stały PKBWK

telefon (0-22) 630-14-36, fax (0-22) 630-14-39

PRACOWNIK OBSŁUGI KOMISJI:
Barbara Pióro, telefon (0-22) 630-14-33. fax (0-22) 630-14-39. e-mail: pkbwk@mir.gov.pl
Strona internetowa PKBWK

Strona Komisji dostępna jest pod adresem:

http://www.komisje.transport.gov.pl/strony/kolej/

W ramach strony Komisji pogrupowano materiały na następujące działy:

* O Komisji

* Prawo i dokumenty

* Raporty

Załącznik

W wyniku zakończenia postępowań po zdarzeniach kolejowych, w związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami stanowiącymi bezpośrednie zagrożenie bezpieczeństwa ruchu kolejowego, Państwowa Komisji Badania Wypadków Kolejowych (PKBWK), zgodnie z art. 28l ust. 1,6 i 8 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1594), zwanej dalej ustawą o transporcie kolejowym, wydała w 2014 roku zalecenia, mające na celu poprawę bezpieczeństwa oraz zapobieżenie bądź zminimalizowanie skutków podobnych zdarzeńw przyszłości.

Zgodnie z treścią załącznika do rozporządzenia Komisji (UE) nr 1158/2010 z dnia 9 grudnia 2010 r. w sprawie wspólnej metody oceny bezpieczeństwa w odniesieniu do zgodności z wymogami dotyczącymi uzyskania kolejowych certyfikatów bezpieczeństwa oraz rozporządzenia Komisji (UE) nr 1169/2010 z dnia 10 grudnia 2010 r. w sprawie wspólnej metody oceny bezpieczeństwa w odniesieniu do zgodności z wymogami dotyczącymi uzyskania kolejowych autoryzacji bezpieczeństwa, przewoźnicy kolejowi i zarządcy infrastruktury kolejowej, funkcjonujący w oparciu o system zarządzania bezpieczeństwem, zobowiązani są do ustanowienia procedur zapewniających, aby zalecenia krajowego organu bezpieczeństwa i krajowego organu dochodzeniowego, były ocenianie i w stosownych przypadkach wdrażane lub aby zalecano ich wdrożenie (kryterium Q2 wspólnej metody bezpieczeństwa w zakresie oceny zgodności).

Zgodnie z treścią art. 13 ust. 1a pkt 4 ustawy o transporcie kolejowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1594 z poźn. zm.), Prezes Urzędu Transportu Kolejowego realizując swoje zadania prowadzi systematyczną kontrolę spełniania warunków lub wymagań zawartych w certyfikatach bezpieczeństwa i autoryzacjach bezpieczeństwa, w tym wymagań dotyczących postępowania przez podmioty sektora kolejowego z zaleceniami bezpieczeństwa wydanymi przez organ dochodzeniowy.

Mając na uwadze powyższe informacje oraz obowiązki nałożone na podmioty sektora kolejowego w obszarze związanym z zaleceniami bezpieczeństwa, podmioty kolejowe: zarządcy infrastruktury oraz przewoźnicy kolejowi funkcjonujący w oparciu o wydany przez Prezesa UTK certyfikat lub autoryzację bezpieczeństwa, wezwani zostali do złożenia informacji o stanie realizacji poniższych zaleceń powypadkowych wydanych przez Przewodniczącego Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych w 2014 r.:

1. Zaleceń opublikowanych w Raporcie Rocznym za 2013 r. na podstawie art. 28l ust 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym.

2. Zaleconych środków zapobiegawczych wydanych przez komisję kolejową zakładową niezwłocznie po wypadku kat. A18 na przejeździe kolejowym zlokalizowanym na szlaku Grodzisk Mazowiecki - Żyrardów, zaistniałego w dniu 30 września 2013 r. wymagających podjęcia natychmiastowych działań, opublikowanych w Raporcie nr PKBWK/1/2014.

3. Zaleconych środków zapobiegawczych, mających na celu uniknięcie podobnych wypadków w przyszłości lub ograniczenie ich skutków, opublikowanych w Raporcie nr PKBWK/1/2014.

Zgodnie ze stanem na 6 marca 2015 r. tylko spółka S&K TRAIN TRANSPORT Sp. z o.o. nie przekazała informacji na temat stopnia wdrożenia zaleceń powypadkowych lub podjętych działaniach zmierzających do realizacji zaleceń. Wskazany podmiot zostanie skontrolowany w zakresie realizacji Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem [SMS]. Zakres kontroli obejmować będzie również stan realizacji przez podmiot zaleceń powypadkowych przekazywanych przez Państwową Komisję Badania Wypadków Kolejowych oraz wykonanie obowiązku przekazywania Przewodniczącemu Komisji informacji o stanie realizacji tych zaleceń i podjętych działaniach zmierzających do ich realizacji przez podmioty kolejowe, do których były one skierowane.

Omawiając stan realizacji zaleceń wydanych przez Przewodniczącego PKBWK, należy zwrócić uwagę na różnice pomiędzy wymaganiami prawa krajowego i prawa europejskiego. Przepisy art. 28l ustawy o transporcie kolejowym stanowią, że Przewodniczący PKBWK kieruje zalecenia do Prezesa UTK oraz innych zainteresowanych podmiotów. Prezes UTK nadzoruje natomiast w ramach swoich kompetencji realizację zaleceń powypadkowych. W przedmiotowym modelu rola Prezesa UTK i podmiotów sektora kolejowego sprowadza się do wdrażania zaleceń przez sektor i nadzorowania wdrażania zaleceń przez organ administracji.

Zgodnie natomiast z treścią art. 25 Dyrektywy 2004/49/WE, rekomendacje wydane przez organ dochodzeniowy powinny być właściwie potraktowane przez adresatów i tam gdzie to właściwe zrealizowane. Władza bezpieczeństwa powinna egzekwować natomiast właściwe traktowanie przez sektor wydanych zaleceń prowadząc nadzór nad przyjętymi przez poszczególne podmioty systemami zarządzania bezpieczeństwem. Każdy system zarządzania powinien posiadać bowiem w swojej strukturze procedury zapewniające, by zalecenia krajowego organu bezpieczeństwa, krajowego organu dochodzeniowego czy zalecenia branżowe lub wynikające z dochodzeń wewnętrznych były oceniane oraz w stosownych przypadkach, wdrażane lub aby zlecano ich wdrożenie (kryterium Q wspólnej metody bezpieczeństwa w zakresie oceny zgodności).

Zgodnie z obowiązkiem wynikającym z art. 28l ust. 9 ustawy z dnia 28 marca 2003 roku o transporcie kolejowym dotyczącym nadzoru sprawowanego przez Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego, działania podmiotów sektora kolejowego w obszarze związanym z wykonaniem zaleceń bezpieczeństwa weryfikowane były w 288 czynnościach nadzorczych (12% ogółu czynności nadzorczych), przeprowadzonych w latach 2014 i 2015. Wykonanie zaleceń wydanych w 2014 roku, tj. w Raporcie nr PKBWK/1/2014 zweryfikowano w trakcie realizacji 3 z nich, podczas których nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości.

Poniżej zostały przedstawione informacje o stanie realizacji zaleceń przez podmioty rynku kolejowego na dzień 6 marca 2015 r. Poniższa analiza została opracowana w oparciu o deklaracje przesłane przez poszczególne podmioty. Treść poszczególnych zaleceń oraz informacja o stopniu ich realizacji zostały przedstawione w dołączonej tabeli.

Zalecenia dotyczące spółki PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

Z 20 zaleceń opublikowanych przez Państwową Komisję Badania Wypadków Kolejowych w 2014 roku, 18 dotyczyło spółki PKP PLK. Spółka deklaruje 13 zrealizowanych zaleceń, tj. 72% wszystkich zaleceń jej dotyczących z danego roku. Pozostałe 5 są w trakcie realizacji. Szczegóły co do sposobu realizacji oraz podjętych działaniach zmierzających do realizacji poszczególnych zaleceń zostały przedstawione w dołączonej tabeli.

grafika

Realizacja poszczególnych zaleceń przez spółkę PKP PLK S.A.

grafika

Zalecenia dotyczące pozostałych zarządców infrastruktury.

Pozostałych zarządców infrastruktury, tj. 8 podmiotów, dotyczyły 3 zalecenia. Zgodnie z otrzymanymi deklaracjami, spółka Euroterminal Sławków sp. z o.o. zrealizowała 2 zalecenia, 5 podmiotów (spółki CTL Maczki - Bór S.A., Jastrzębska Spółka Kolejowa Sp. z o.o., PMT Linie Kolejowe Sp. z o.o., PKP Linia Hutnicza Szerokotorowa Sp. z o.o. oraz PKP Szybka Kolej Miejska w Trójmieście Sp. z o.o.) zrealizowało po 1, natomiast 2 podmioty (spółki CTL Maczki - Bór S.A. oraz PKP Linia Hutnicza Szerokotorowa Sp. z o.o.) nie będą realizowały zalecenia dotyczącego wprowadzenia kontroli pracowników w zakresie substancji psychotropowych (zalecenie nr 3.12/14). Jeden podmiot jako powód takiej decyzji podaje stosunkowo niewielkie prędkości, brak ruchu pasażerskiego oraz wiek zatrudnionych osób (przedział wiekowy mało podany na zażywanie środków psychotropowych) drugi zaś tłumaczy się brakiem odpowiednich przepisów prawa.

grafika

Realizacja przez pozostałych zarządców infrastruktury zaleceń ich dotyczących

grafika

Zalecenie dotyczące spółek "Koleje Mazowieckie - KM" sp. z o.o. oraz PKP Intercity S.A.

Obaj przewoźnicy są w trakcie realizacji zalecenia, które mówi o przypomnieniu w trakcie szkoleń o bezwzględnym obowiązku używania sygnału RADIO - STOP w przypadku powstania zagrożenia (zalecenie nr 3.9/14).

"Koleje Mazowieckie - KM" sp. z o.o. realizuje zalecenie podczas pouczeń okresowych przewidzianych na 2014 r. oraz 2015 r.

PKP Intercity S.A. realizuje treść zalecenia podczas pouczeń okresowych dla pracowników drużyn trakcyjnych, a także szkoleń doskonalących na symulatorze jazdy dla maszynistów obsługujących pojazdy przeznaczone do kursowania w pociągach z prędkością ponad 120 km/h.

grafika

Realizacja zalecenia dotyczącego spółek "Koleje Mazowieckie - KM" sp. z o.o. oraz PKP Intercity S.A.

grafika

Zalecenia dotyczące wszystkich przewoźników kolejowych.

Wszystkich przewoźników kolejowych, tj. 79 podmiotów, dotyczyły 2 zalecenia. 9 podmiotów tj. 11% (spółki DB Schenker Rail Polska S.A., DB Schenker Rail Spedkol Sp. z o.o., F.H.U. "ORION Kolej" Krzysztof Warchoł, Koleje Wielkopolskie Sp. z o.o., Łódzka Kolej Aglomeracyjna Sp. z o.o., NKN Usługi Kolejowe - Projektowanie, Budownictwo, Transport Sp. z o.o., Przedsiębiorstwo Napraw i Utrzymania Infrastruktury Kolejowej w Krakowie Sp. z o.o., Rail Polska Sp. z o.o., ZUE S.A.) deklaruje zrealizowanie wszystkich zaleceń ich dotyczących, kolejne 9 (spółki CTL Express Sp. z o.o., CTL Kargo Sp. z o.o., CTL Kolzap Sp. z o.o., CTL Logistics Sp. z o.o., CTL Północ Sp. z o.o., CTL Rail Sp. z o.o., CTL Reggio Sp. z o.o., Koleje Czeskie Sp. z o.o., Szybka Kolej Miejska Sp. z o.o.) deklaruje podjęcie działań alternatywnych do obydwu zaleceń, zaś 8 podmiotów (spółki Grupa Azoty "KOLTAR" sp. z o.o., Kolej Bałtycka S.A., Koleje Małopolskie sp. z o.o., PHU LOKOMOTIV Bronisław Plata, PKP Linia Hutnicza Szerokotorowa Sp. z o.o., Przedsiębiorstwo Napraw Infrastruktury Sp. z o. o. w upadłości układowej, Przewozy Regionalne Sp. z o.o., TORPOL S.A.) zadeklarowało, że nie będzie realizowało zalecenia dotyczącego wprowadzenia kontroli pracowników w zakresie substancji psychotropowych (zalecenie nr 3.12/14). Spółka S&K TRAIN TRANSPORT Sp. z o.o. nie przesłała informacji o stanie realizacji zaleceń.

grafika

Realizacja przez przewoźników kolejowych zaleceń ich dotyczących

grafika

REKOMENDACJE - ZALECENIA WYDANE W 2014 R:

Zalecenia wydane przez Państwową Komisję Badania Wypadków Kolejowych w Raporcie Rocznym za 2013 r. na podstawie art. 28l ust 6 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym:
Lp.TREŚĆ ZALECENIAREALIZACJA
1.1/14Zarządca infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. przeprowadzi dodatkowe szkolenia (lub rozszerzy zakres szkoleń okresowych) w wymiarze 6 godzin, podczas których omówi następujące zagadnienia:

1) zasady używania sygnałów zastępczych przez pracowników posterunków ruchu,

2) zasady przygotowywania dróg przebiegu dla jazd pociągowych i manewrowych,

3) zasady rozmów za pośrednictwem urządzeń radiołączności ze szczególnym naciskiem na prawidłowe formułowanie radiogramów,

4) omówienie 3 zdarzeń związanych z wyprawieniem i przyjęciem pojazdu kolejowego po niewłaściwie przygotowanej drodze przebiegu oraz przedwczesnym rozwiązaniem drogi przebiegu, w tym przełożeniem zwrotnicy pod taborem.

Dotyczy PKP PLK S.A.

Zrealizowane przez 1 podmiot (100%)

* Zgodnie z § 17 Instrukcji o przygotowaniu i doskonaleniu zawodowym pracowników PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. Ia-5, Biuro Eksploatacji odpowiedzialne za prawidłową realizację pouczeń okresowych, sporządziło na rok 2015 wykaz stanowisk podlegających pouczeniom okresowym wraz z wytycznymi w sprawie organizacji pouczeń okresowych. W związku z powyższym zaleceniem w pkt II. 1. Wytycznych organizacji pouczeń okresowych w 2015 r. polecono dla grupy pracowników zatrudnionych na stanowiskach bezpośrednio związanych z przygotowaniem dróg przebiegu oraz prowadzeniem pojazdów kolejowych w ramach podstawowego limitu godzin przeznaczonego na pouczenia okresowe (w wymiarze 6 godzin) omówić zagadnienia, o których mowa w rekomendacji.

1.2/14Dokonywać analizy i dalszej sukcesywnej eliminacji użycia sygnałów zastępczych na posterunkach ruchu jako czynnika powodującego duże ryzyko wystąpienia zagrożenia.Dotyczy PKP PLK S.A.

Zrealizowane przez 1 podmiot (100%)

* PKP Polskie Linie Kolejowe w ramach nadzoru nad utrzymaniem urządzeń sterowania ruchem kolejowym prowadzi szczegółowe analizy: awaryjności urządzeń srk, ograniczeń prędkości, posterunków ruchu, na których prowadzony jest ruch na sygnały zastępcze oraz przyczyn wprowadzenia jazd na sygnał zastępczy. Podejmowane są działania dla ograniczenia czasu trwania awarii w urządzeniach infrastruktury kolejowej, powodujących konieczność stosowania sygnałów zastępczych. Poleceniem zawartym w piśmie IAT1a-5474/13 z dnia 10.04.2013 r. monitorowane są także przypadki używania do prowadzenia ruchu pociągów, sygnałów zastępczych na semaforach na terenie całej sieci zarządzanej przez PKP PLK S.A., które trwają w sposób ciągły przez minimum trzy doby. Dodatkowo włączono omówienie zagadnień dotyczących dokonywania analizy i sukcesywna eliminacja przyczyn użycia sygnałów zastępczych na posterunkach ruchu, jako czynnika powodującego duże ryzyko wystąpienia zagrożenia.

1.3/14Zarządca infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. i pozostali zarządcy infrastruktury dokonają aktualizacji metryk przejazdowych oraz aktualizacji iloczynów ruchu kolejowo-drogowego przez przejazdy, dokonają analizy ryzyka, a mając negatywny wynik - komisyjnie dokonają właściwego przekwalifikowania kategorii przejazdu.Dotyczy zarządców infrastruktury

Zrealizowane przez 4 podmioty (44%)

* CTL Maczki-Bór S.A.: Dokonano aktualizacji metryk przejazdowych oraz aktualizacji iloczynów ruchu kolejowo-drogowego przez przejazdy, dokonano analizy ryzyka, nie uzyskano negatywnego ryzyka - nie zaszła potrzeba przekwalifikowania kategorii przejazdu.

* Euroterminal Sławków sp. z o.o.: Dokonano aktualizacji metryk przejazdowych, aktualizacji iloczynów ruchu kolejowo-drogowego przez przejazdy. Dokonano analizy ryzyka oraz weryfikacji kategorii przejazdu. Prace nad metrykami ostatecznie zakończono 23.01.2015 r.

* W 2014 roku PKP Linia Hutnicza Szerokotorowa sp. z o.o. w Zamościu dokonała komisyjnego sprawdzenia warunków technicznych jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowej Nr 65 Most na rzece Bug - Sławków

Południowy z drogami publicznymi i ich usytuowanie.

* PKP Szybka Kolej Miejska w Trójmieście Sp. z o. o.: do dnia 29.10.2014 dokonano aktualizacji metryki przejazdowej oraz aktualizacji iloczynu ruchu kolejowo-drogowego, dla przejazdu kategorii D, tor Nr 502, km 28,651. Ze względu na niedostateczne warunki widoczności przejazdu z drogi, przeszkoda w postaci peronu służbowego dla pracowników PKP Szybka Kolej Miejska w Trójmieście Sp. z o. o. wprowadzono ograniczenie prędkości dla czoła pociągów do V=20 km/h.

W trakcie realizacji przez 5 podmiotów (56%)

* Infra SILESIA S.A.: Deklaracja aktualizacji metryk przejazdowych do końca marca 2015 r.

* Oczekuje się na pomiary natężenia ruchu drogowego od Zarządców dróg (spółki Jastrzębska Spółka Kolejowa Sp. z o.o., "Kopalnia Piasku Kotlarnia - Linie Kolejowe" Sp. z o.o., PMT Linie Kolejowe sp. z o.o)

* PKP PLK S.A.: Aktualność danych w Metryce przejazdu lub przejścia w poziomie szyn sprawdzana jest w trakcie komisji terenowych z udziałem przedstawicieli Zakładu Linii Kolejowych, zarządu drogi i Policji. Ponadto część danych z Metryk przejazdu lub przejścia w poziomie szyn jest zarejestrowana w systemie informatycznym pn. Baza Przejazdów Kolejowych, zauważone w trakcie jej eksploatacji nieprawidłowości są niezwłocznie korygowane przez pracowników Zakładów Linii Kolejowych, zarówno w systemie, jak i w metryce przejazdu/przejścia. Wprowadzono Procedurę aktualizacji zawartości danych systemu informatycznego pn. Baza Przejazdów Kolejowych, która zobowiązuje pracowników Zakładu Linii Kolejowych do wprowadzenia zmiany do Bazy w terminie do 10 dni od zaistniałej zmiany w terenie. Zakłady Linii Kolejowych corocznie kierują pisma o przeprowadzenie pomiarów natężenia ruchu drogowego do tych zarządców dróg, którzy nie wykonywali ich, od co najmniej 5 lat lub gdy w ostatnim okresie czasu znacząco zmieniła się sytuacja związana z obciążeniem przejazdu ruchem samochodowym lub kolejowym.

1.4/14Przewoźnicy kolejowi i zarządcy infrastruktury rozszerzą pouczenia okresowe o tematykę związaną z postępowaniami w sprawie zdarzeń obejmujące m.in:

1) obowiązujące przepisy w zakresie badań zdarzeń,

2) procedury postępowania po zaistnieniu zdarzenia,

3) obowiązki komisji kolejowych oraz pomiary taboru i infrastruktury na miejscu zdarzeń i w późniejszych fazach postępowania wynikające z obowiązujących przepisów krajowych i wewnętrznych przedsiębiorstw kolejowych,

4) sposób prowadzenia i dokumentowania postępowania przez komisję kolejową,

5) współpracę z Przewodniczącym PKBWK oraz sposób postępowania komisji kolejowych przy braku możliwości zgodnego ustalenia przyczyn zdarzenia.

Na powyższe szkolenie z ww. tematyki należy przeznaczyć dodatkowo 8 godzin rocznie.

Dotyczy zarządców infrastruktury i przewoźników kolejowych

Zrealizowane przez 24 podmioty (27%)

* Rozszerzono zakres pouczeń okresowych o wskazaną tematykę w 2014 r.

* Deklaracja kontynuacji zagadnienia w 2015 r.

* Zaplanowano przeprowadzenie szkoleń w 2015 r.

W trakcie realizacji przez 40 podmiotów (45%)

* Deklaracja przeprowadzenia szkoleń w 2015 r.

* Szkolenia częściowo przeprowadzone w 2014 r., deklarowana kontynuacja w 2015 г.

Podjęto działania alternatywne przez 23 podmioty (26%)

Działania alternatywne podejmowane głównie z uwagi na nieuczestniczenie pracowników objętych pouczeniami okresowymi w komisjach kolejowych.

* Zagadnienie omówiono na 8-godznnych szkoleniach członków komisji kolejowych w 2014 r.

* Podmioty deklarują ponadto obowiązek przeprowadzania szkoleń w wymiarze 8 godzin od 2015 r. (raz w roku).

* Licencjonowane przejazdy realizowane były do dnia 31 grudnia 2014 przez podwykonawców. W związku z powyższym obowiązek zrealizowany został przez podwykonawców.

Nie wypowiedział się 1 podmiot (1%)

W wyniku poważnego wypadku kat. A18, zaistniałego w dniu 30 września 2013 r. o godz. 07:29 na przejeździe kolejowym zlokalizowanym na szlaku Grodzisk Mazowiecki - Żyrardów w torze nr 1, w km. 32,955 linii kolejowej nr 001 Warszawa Centralna - Katowice, zespół powypadkowy PKBWK rekomendował wdrożenie następujących działań:

Lp.TREŚĆ ZALECENIAREALIZACJA
Zalecane środki zapobiegawcze wydane przez komisję kolejową zakładową niezwłocznie po wypadku wymagające podjęcia natychmiastowych działań.
2.1/14Dróżnik przejazdowy АН, na czas prowadzonego postępowania nie może wykonywać czynności dróżnika przejazdowego.Dotyczy PKP PLK S. A.

Zrealizowane przez 1 podmiot (100%)

* Dróżnika przejazdowego obsługującego przejazd kolejowy w dniu wypadku odsunięto na czas prowadzonego postępowania od wykonywania czynności służbowych.

2.2/14Natychmiastowe zwiększenie do dwuosobowej obsady strażnicy nr 1/3.407 w zmianie dziennej. ISE Idzikowice przeanalizuje zasadność zwiększenia obsady również w porze nocnej.Dotyczy PKP PLK S.A.

Zrealizowane przez 1 podmiot (100%)

* Z dniem 19 października 2013 r. zwiększono obsadę strażnicy nr 1/3.407 w porze dziennej do dwóch osób. Informacja przekazana pismem IZESc-734-54/2014 z dn 28.07.2014 r.

2.3/14Zarządca drogi wraz z komendą policji spowoduje właściwe ustawienie znaków drogowych określających ograniczony tonaż pojazdów.Dotyczy PKP PLK S.A.

Zrealizowane przez 1 podmiot (100%)

* Na drogach dojazdowych do przejazdu kolejowo-drogowego w miejscowości Kozerki obowiązuje zakaz wjazdu pojazdów samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 15 ton za wyjątkiem samochodów służb miejskich i pojazdów z identyfikatorem wydanym przez ZDG w Grodzisku Mazowieckim.

Ponadto, Komenda Powiatowa Policji w Grodzisku Mazowieckim zobowiązała policjantów Wydziału Ruchu Drogowego oraz innych komórek patrolowych do systematycznego kontrolowania samochodów przejeżdżających przez ten przejazd w zakresie przestrzegania ograniczeń dotyczących zakazu wjazdu pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej 15 ton, określonej znakami (B-5) w tym rejonie. Informacja przekazana pismem Nr IZDKe-5003-3-27/2014 z dn. 28.07.2014 v.
2.4/14Przebudowa urządzeń rogatkowych do wymaganej szerokości jezdni w ciągu przejazdu i zakończenie prac związanych z poszerzeniem jezdni. Właściwa szerokość jezdni jest zapewniona tylko pomiędzy tokami szyn i w ich rejonie dla zapewnienia mijania się pojazdów drogowych w ciągu tego przejazdu.Dotyczy PKP PLK S.A.

Zrealizowane przez 1 podmiot (100%)

* Przebudowano do wymaganej szerokości jezdni urządzenia rogatkowe

zabezpieczające przejazd oraz zakończono prace związane z poszerzeniem jezdni na przejeździe w terminie do 22 października 2013r.

Zalecane środki zapobiegawcze mające na celu uniknięcie takich wypadków w przyszłości lub ograniczenie ich skutków.
3.1/14Zabudowa dodatkowego okna z prawej strony ściany czołowej strażnicy patrząc ze stanowiska pracy dróżnika przejazdowego lub zmiana lokalizacji urządzenia do nastawiania rogatek, które umożliwi prawidłową obserwację całej strefy niebezpiecznej przejazdu.Dotyczy PKP PLK S.A.

Zrealizowane przez 1 podmiot (100%)

* Z dniem 04.07.2014 r. zabudowano dodatkowe okno z prawej strony ściany czołowej strażnicy, które umożliwi prawidłową obserwację całej strefy niebezpiecznej przejazdu kolejowo-drogowego.

3.2/14Podczas pouczeń okresowych dla dróżników przejazdowych omówić zaistniały poważny wypadek ze szczególnym naciskiem na przestrzeganie prawidłowych czasów zamykania rogatek, zgodnie z zapisami regulaminów obsługi przejazdów.Dotyczy PKP PLK S.A.

Zrealizowane przez 1 podmiot (100%)

* Polecenie wydane zakładom linii kolejowych w tym zakresie zostało zawarte w Biuletynie Informacyjnym Nr 35, który został włączony do teczki zarządzeń antyawaryjnych na wszystkich posterunkach ruchu. Na dzień 31.12.2014 r. polecenie zostało zrealizowane we wszystkich Zakładach Linii Kolejowych.

3.3/14Przeprowadzić w ramach systemu zarządzaniaDotyczy PKP PLK S.A.
bezpieczeństwem zarządcy infrastruktury analizę ryzyka wystąpienia zagrożeń na przejazdach kat. A i rozważyć wyposażenie przejazdów o wysokim ryzyku zaistnienia zdarzeń w instalację zbliżania pociągu oraz zainstalowanie systemu RADIO - STOP.W trakcie realizacji przez 1 podmiot (100%)

* PKP Polskie Linie Kolejowe S.A w ramach realizacji projektu dotyczącego wyposażenia przejazdów kolejowo-drogowych w urządzenia radiołączności w wyniku przeprowadzenia analizy zagrożenia dla linii dwu lub więcej torowych na terenie 17 Zakładów Linii Kolejowych, wytypowało 78 przejazdów kolejowo-drogowych kat. "A" z obszarów działania Zakładów Linii Kolejowych w Bydgoszczy, Częstochowie, Gdyni, Kielcach, Krakowie, Lublinie, Łodzi, Olsztynie, Opolu, Ostrowie Wlkp., Poznaniu, Rzeszowie, Siedlcach, Skarżysku Kamiennej, Sosnowcu, Tarnowskich Górach i Warszawie, celem wyposażenia tych strażnic przejazdowych w radiotelefony bazowe z systemem RADIO - STOP. Instalacja radiotelefonów umożliwi w sytuacji powstania zagrożenia na przejeździe nadanie przez dróżnika przejazdowego sygnału Radio Stop. W wyniku przeprowadzonej procedury przetargowej wyłoniono wykonawcę, który na wybranych strażnicach prowadzi obecnie prace montażowe, obejmujące instalację radiotelefonu wraz z zewnętrzną anteną. Ponadto, Zakłady Linii Kolejowych prowadzą analizy ryzyka na przejazdach kolejowo-drogowych kat. "A", celem wytypowania kolejnych lokalizacji, na których radiotelefony z systemem Radio-Stop będą montowane w roku 2015. Ocenie ryzyka podlega łącznie 575 przejazdów kolejowo-drogowych obsługiwanych przez dróżników przejazdowych. Dla realizacji projektu Zarządu PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. przyjął Uchwałę Nr 551/2014 z dnia 08 lipca 2014 r. oraz zmieniającą Nr 898/2014 z dnia 18.11.2014 r. ws. zaciągnięcia zobowiązania na zakup i montaż radiotelefonów bazowych z systemem Radio-Stop na strażnicach przejazdowych oraz zakup radiotelefonów bazowych z systemem Radio-Stop do celów szkoleniowych.

3.4/14Zwiększyć ilość kontroli na przejazdach (o wysokim ryzyku zaistnienia zdarzeń) wytypowanych przez zarządcę infrastruktury po przeprowadzeniu analizy ryzyka w ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem.Dotyczy PKP PLK S.A.

Zrealizowane przez 1 podmiot (100%)

* Zakłady Linii Kolejowych na podstawie przesłanych do IBR raportów poinformowały o zwiększeniu ilość kontroli na przejazdach (o wysokim ryzyku zaistnienia zdarzeń). Wniosek zrealizowany przez wszystkie Zakłady Linii Kolejowych w terminie do 15.10.2014 r.

3.5/14W odniesieniu do systemu zarządzania bezpieczeństwem PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. podejmie działania zmierzające do:Dotyczy PKP PLK S.A.

Zrealizowane przez 1 podmiot (100%)

1) pełnego wdrożenia systemu zarządzania bezpieczeństwem we wszystkich jednostkach organizacyjnych i przeszkolenia wszystkich zainteresowanych pracowników mających wpływ na bezpieczeństwo na najbliższych pouczeniach okresowych poświęconych wyłącznie problematyce zagadnień związanych z SMS, w szczególności procedur: PR-02, PR-03, PD-02, PD-05 i PD-06.Zrealizowane

* PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. wdrożyły system zarządzania bezpieczeństwem we wszystkich jednostkach organizacyjnych Spółki. W okresie od stycznia 2011 roku do marca 2013 roku przeprowadzono szkolenia we wszystkich jednostkach organizacyjnych Spółki dla 804 pracowników. Dodatkowo w okresie od 23 kwietnia do 30 czerwca 2014 r. przeprowadziła 8 szkoleń z zakresu zagadnień związanych z Systemem Zarządzania Bezpieczeństwem dla pracowników wszystkich Zakładów Linii Kolejowych. Przeszkolono łącznie 230 pracowników.

2) rozszerzenie zakresu audytów systemu zarządzania bezpieczeństwem dla objęcia nimi całych procesów SMS, w tym zagadnień bezpieczeństwa na przejazdach kolejowych (procedura PD-02),Zrealizowane

* Ramowy plan audytów Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem w PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. na rok 2014 (dokument z dnia 19.12.2013r.), zakłada przeprowadzenie audytów kompleksowych SMS (obejmujących wszystkich procesów SMS) w 8 Zakładach Linii Kolejowych. Audyty kompleksowe SMS będą stałym elementem kolejnych rocznych planów ramowych. Natomiast zgodnie z Aneksem nr 1 do Ramowego planu audytów SMS PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. w roku 2014 (dokument z dnia 04.07.2014 r.) na III i IV kwartał br. zaplanowano do wykonania 12 dodatkowych audytów tematycznych, w zakresie pracy strażnic przejazdowych (zabezpieczenie przejazdów kolejowo-drogowych kat. A). Wszystkie zaplanowane audyty zostały zrealizowane w terminie do 31.12.2014 r.)

3) bardziej skutecznego monitorowania i analizy danych sytuacji niebezpiecznych zaistniałych na terenie sieci kolejowej zarządcy infrastruktury, w szczególności w odniesieniu do przejazdów kolejowych,Zrealizowane

* Realizacja wniosku jest zadaniem ciągłym, wykonywanym na podstawie codziennej analizy baz danych o wydarzeniach kolejowych. Ponadto dokonano analizy wpływu warunków pogodowych na działalność zarządcy infrastruktury na przykładzie roku 2010. Analiza wykonana została na podstawie posiadanych danych ze wskazanego

roku z uwagi na skalę zjawisk sił natury i ekstrema pogodowe występujące wówczas w skali całego globu zarówno pod względem temperatur jak i opadów deszczu oraz śniegu, które wywołały także w Polsce znaczną liczbę kataklizmów pogodowych i wahań cyrkulacji atmosfery, czyniąc ten rok rekordowym pod tym względem. |
4) bardziej skutecznej analizy ryzyka i podejmowania właściwych działań ograniczających ryzyka prowadzonej działalności, w szczególności w odniesieniu do przejazdów-zmiana w procesie zarządzania ryzykiem polegająca na udostępnieniu możliwości zgłaszania zagrożeń bezpośrednio przez pracowników do Koordynatorów ds. SMS,Podjęto działania alternatywne

* Ustalono jednolite zasady zapoznawania pracowników Zakładów Linii Kolejowych z dokumentacją Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (nr pisma: IBR2-0093-50/14 z dn. 18.06.2014 r.), poprzez wdrożenie do stosowania rozdzielnika dokumentacji systemu SMS dla pracowników IZ-ów oraz wyciągów z procedur SMS dla pionów: ruchu, drogowego i automatyki, który podano do wiadomości poprzez teczkę zarządzeń antyawaryjnych na rok 2015 pod poz. 1. Zgodnie z wymogami określonymi w Systemie Zarządzania Bezpieczeństwem - procedurze SMS-PR-02 "Ocena ryzyka technicznego i operacyjnego", pracownik nie tylko ma prawo, ale wręcz obowiązek niezwłocznego zgłoszenia nowo zidentyfikowanego zagrożenia do bezpośredniego zwierzchnika, który zobowiązany jest dalej poinformować o nim koordynatora ds. SMS w komórce / jednostce organizacyjnej Spółki.

5) przeprowadzenia analizy występowania zwężeń pasma drogi kołowej na przejazdach uniemożliwiających swobodne mijanie się pojazdów na przejeździe i w przypadkach zwężeń - wyeliminować zagrożenia,Zrealizowane

* Zakłady Linii Kolejowych na podstawie przesłanych do Biura Bezpieczeństwa Centrali Spółki raportów, poinformowały - o przeprowadzeniu analizy występowania zwężeń pasma drogi kołowej na przejazdach uniemożliwiających swobodne mijanie się pojazdów na przejeździe. Wniosek zrealizowany przez wszystkie Zakłady Linii Kolejowych do dnia 15 października 2014 r.

6) ująć w Rejestrze zagrożeń dla przejazdów kolejowych prowadzonym w ramach SMS, zagrożenia zidentyfikowane w niniejszym Raporcie tzn.:

a) zbyt późne zamknięcie rogatek,

b) niewłaściwa organizacja ruchu na przejeździe polegająca na występowaniu zwężenia pasma drogi kołowej na przejeździe i/lub na dojazdach do niego, co powoduje utrudnienia w ruchu drogowym przez przejazd,

c) brak należytej widoczności strefy niebezpiecznej przejazdu ze stanowiska pracy dróżnika.

Zrealizowane

* Zagrożenia zidentyfikowane przez Państwową Komisję Badania Wypadków Kolejowych (punkty a), b) i c)), które wskazano w Raporcie nr PKBWK/1/2014 zostały ujęte w "Rejestrze zagrożeń" Spółki - wersja z dnia 4 grudnia 2014 r.

3.6/14Zakończenie poszerzenie do 9 m szerokości pasma drogi kołowej umożliwiającej swobodne mijanie się pojazdów na przejeździe i wyeliminowanie zwężenia.Dotyczy PKP PLK S.A.

Zrealizowane przez 1 podmiot (100%)

* Przebudowano do wymaganej szerokości jezdni urządzenia rogatkowe zabezpieczające przejazd oraz zakończono prace związane z poszerzeniem jezdni na przejeździe w terminie do 22 października 2013 r.

3.7/14Wyposażyć przejazd w półsamoczynną sygnalizację świetlną przejazdową wraz z sygnalizacją dźwiękową, informującą kierujących pojazdami kołowymi o rozpoczęciu zamykania rogatek, oraz strażnice wyposażyć w sygnalizację zbliżania pociągu.Dotyczy PKP PLK S.A.

W trakcie realizacji przez 1 podmiot (100%)

* Planowany termin wykonania do 30 września 2015 r.

3.8/14PKP PLK S.A. rozważy ujednolicenie podległości infrastruktury na przejeździe i obsługi przejazdu pod jedną jednostkę organizacyjną.Dotyczy PKP PLK S.A.

Zrealizowane przez 1 podmiot (100%)

* Rekomendacja zrealizowana poprzez podjęcie przez Zarząd PKP Polskich Linii Kolejowych S.A. Uchwały nr 907/2014 z dnia 26 listopada 2014 r. zmieniającej uchwałę w sprawie ustalenia obszaru działania, siedziby i granic sekcji eksploatacji Zakładów Linii Kolejowych. Zmianie uległa granica na linii kolejowej nr 004 Grodzisk Mazowiecki - Zawiercie pomiędzy Zakładami Linii Kolejowych w Warszawie oraz Skarżysku-Kamienna.

3.9/14Przewoźnicy "PKP Intercity S.A." oraz Koleje Mazowieckie - KM" Sp. z o. o. w trakcie szkoleń przypomną o bezwzględnym obowiązku używania sygnału RADIO - STOP w przypadku powstania zagrożenia.Dotyczy PKP Intercity S.A. i Koleje Mazowieckie KM sp z o. o.

W trakcie realizacji przez 2 podmioty (100%)

* PKP Intercity S.A.: procedura dotycząca używania przez maszynistów systemu Radio-stop w przypadkach zagrożenia bezpieczeństwa ruchu kolejowego jest elementem programu pouczeń okresowych dla pracowników drużyn trakcyjnych, a także elementem programu szkolenia doskonalącego na symulatorze jazdy dla maszynistów obsługujących pojazdy przeznaczone do kursowania w pociągach z prędkością ponad 120 km/h. W IV kwartale 2014 r. oraz styczniu i lutym 2015 r. z ww. zagadnienia przeszkolono 1312 maszynistów tj. 99.85 % (pozostało: 2 maszynistów - długotrwała choroba).

* Koleje Mazowieckie - KM sp. z o.o.: zgodnie z Ramowym Programem, temat jest ujęty w trakcie pouczeń okresowych w Spółce "Koleje Mazowieckie - KM" na rok 2014 oraz 2015.

3.10/14Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju rozważy możliwość wprowadzenia do rozporządzeń wykonawczych związanych z określeniem wymagań zdrowotnych, badań lekarskich i psychologicznych oraz zdolności fizycznej i psychicznej osób ubiegających się o wykonywanie czynności na stanowiskach związanych z bezpieczeństwem prowadzenia ruchu kolejowego zakresu badań wZrealizowane
kierunku substancji psychotropowych.
3.11/14PKP PLK S.A. podczas najbliższych kontroli strażnic przejazdowych na wszystkich przejazdach kat. A dokona sprawdzenia widoczności strefy niebezpiecznej przejazdu z miejsca obsługi urządzeń rogatkowych oraz szlaku ze stanowiska dróżnika przejazdowego, jak również widoczność podawanego sygnału D-8 ze stanowiska maszynisty oraz w przypadku ograniczeń tej widoczności podejmie odpowiednie środki zaradcze.Dotyczy PKP PLK S.A.

Zrealizowane przez 1 podmiot (100%)

* Zakłady Linii Kolejowych na podstawie przesłanych do IBR raportów poinformowały o sprawdzeniu widoczności strefy niebezpiecznej przejazdu z miejsca obsługi urządzeń rogatkowych oraz szlaku ze stanowiska dróżnika przejazdowego. Wniosek zrealizowany w terminie do 15 października 2014 r. przez wszystkie Zakłady Linii Kolejowych.

3.12/14Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi rozważą możliwość wprowadzenia w ramach systemów zarządzania bezpieczeństwem obowiązku kontroli pracowników związanych z zaistnieniem zdarzenia kolejowego w zakresie zawartości substancji psychotropowych (testy na zawartość narkotyków na podstawie śliny) każdorazowo po zaistnieniu zdarzenia oraz podczas wyrywkowych kontroli niezwiązanych ze zdarzeniem.Dotyczy zarządców infrastruktury i przewoźników kolejowych

Zrealizowane przez 29 podmiotów (33%)

Podmioty rozważyły zalecenie:

* Zadeklarowano istnienie przepisu wewnętrznego (zarządzenie, notatka, instrukcja, procedura itp.), wskazującego sposób badania zdolności psychofizycznej pracowników, w tym po zaistnieniu poważnego wypadku lub wypadku.

* Każdorazowo spółka przeprowadza kontrole przy użyciu narkotestów w przypadku zdarzenia kolejowego oraz kontrolę wyrywkową.

* Dokonano prawnej możliwości wprowadzenia w ramach SMS obowiązku kontroli pracowników w zakresie zawartości substancji psychotropowych, jednak podmiot nie podał wyniku przeprowadzonej analizy.

* Dokonano zakupu testów.

* Spółka rozważyła przeprowadzanie badania na obecność środka odurzającego działającego podobnie do alkoholu po zaistnieniu poważnego wypadku i wypadku kolejowego oraz podczas wyrywkowych kontroli niezwiązanych z zdarzeniami każdym incydencie stwierdzono, że działanie jest zbędne i naraża spółkę na koszty. Dodatkowo zasugerowano że najlepszym rozwiązaniem tego zalecenia byłoby wprowadzenie do Rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 r. w

sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych zapisu obligatoryjnego zlecania takiego badania przez komisje kolejowe prowadzące dochodzenie w sprawach tych wypadków.

W trakcie realizacji przez 27 podmiotów (31%)

* Prowadzone są konsultacje prawne celem ewentualnego opracowania stosownych uregulowań w przepisach wewnętrznych spółki.

* Planowane jest wprowadzenie obowiązku badania pracowników po zaistnieniu wypadku oraz podczas kontroli wyrywkowych poprzez wydanie odpowiednich uregulowań lub zmianę przepisów wewnętrznych.

* Kontrola na zawartość substancji psychotropowych wykonywana jest przez policję podczas wypadku lub poważnego wypadku.

* Kontrole pracowników w zakresie zawartości substancji psychotropowych dokonywane będzie na wniosek spółki przez funkcjonariuszy policji. Dokonywanie kontroli zostanie ujęte w dokumentacji SMS.

* Zakupiono testy, spółka analizuje dokumentację SMS w celu realizacji zalecenia.

* Każdorazowo po zaistnieniu zdarzenia w przypadku podejrzenia, co do pracowników, którzy uczestniczyli w zdarzeniu i zachodzi podejrzenie, że jest pod działaniem substancji psychotropowych przeprowadza się test na zawartość narkotyków.

* Trwa analiza oferty rynkowej w zakresie testów na zawartość narkotyków na podstawie śliny.

* W 2015 r. kierownicy komórek nadzorujący pracowników bezpośrednio związanych z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego zostaną wyposażeni w testy do wykrywania narkotyków. Kontrola pracowników na zawartość substancji psychotropowych będzie dokonana każdorazowo po zaistnieniu zdarzenia oraz podczas wyrywkowych kontroli.

* Procedura reguluje sprawy związane z badaniem trzeźwości, a także stanu po użyciu środka odurzającego działającego podobnie do alkoholu (np. narkotyki). Spółka rozważa przeprowadzanie badania na obecność środka odurzającego działającego podobnie do alkoholu każdorazowo po zaistnieniu poważnego wypadku i wypadku kolejowego oraz podczas wyrywkowych kontroli niezwiązanych ze zdarzeniem. Spółka rozważała możliwość badania na obecność środka odurzającego działającego podobnie do alkoholu po każdym incydencie i uznano, że jest to bezzasadne i naraża spółkę na zwiększone koszty działalności.
Podjęto działania alternatywne przez 21 podmiotów (24%)
* W przypadku zaistnienia zdarzenia kolejowego pracownicy uczestniczący w nim poddawani są badaniom na obecność substancji psychotropowych przez policję.
* W spółce są określone działania dotyczące zachowania trzeźwości oraz zakazu spożywania i posiadania alkoholu oraz środków odurzających przez pracowników w miejscu pracy.
* Dokonywana jest kontrola wyrywkowa przed i w czasie pracy.
* W spółce wprowadzono procedurę regulującą sprawy związane z badaniem trzeźwości, a takie stanu po użyciu środka odurzającego działającego podobnie do alkoholu (np. narkotyki). Spółka rozważyła możliwość przeprowadzania badania na obecność środka odurzającego po zaistnieniu poważnego wypadku i wypadku i stwierdziła, że dokonywanie badań po każdym incydencie jest bezzasadne i naraża spółkę na zwiększone koszty działalności.
Ponadto zasugerowano, że najlepszym rozwiązaniem tego zalecenia byłoby wprowadzenie do Rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych zapisu obligatoryjnego zlecania takiego badania przez komisje kolejowe prowadzące dochodzenie w sprawach tych wypadków.
* Przewozy licencjonowane zlecane podwykonawcom, którzy realizują zalecenie.
* Po ukazaniu się stosownych rozporządzeń dotyczących badań na obecność
substancji psychotropowych rozważymy możliwość ujęcia w SMS obowiązku kontroli pracowników na obecność w ich organizmach substancji psychotropowych. Na pouczeniach okresowych pouczono pracowników o możliwości poddawania ich testom sprawdzającym na zawartość narkotyków w organizmie, każdorazowo po zaistnieniu zdarzenia oraz podczas kontroli wyrywkowych nie związanych ze zdarzeniem.
* Podczas wyrywkowych kontroli oraz przed realizacją każdego przewozu, pracownicy bezpośrednio związani z bezpieczeństwem i prowadzeniem ruchu kolejowego badani są w zakresie zawartości alkoholu we krwi.
* Ujęcie w Programie Poprawy Bezpieczeństwa na rok 2015 działań związanych z przeprowadzaniem kontroli pracowników związanych z zaistnieniem zdarzenia kolejowego w zakresie zawartości substancji psychotropowych (testy na zawartość narkotyków na podstawie śliny) każdorazowo po zaistnieniu zdarzenia oraz podczas wyrywkowych kontroli niezwiązanych ze zdarzeniem.
Nie będzie realizowane przez 10 podmiotów (11%)
* Odstąpiono od przeprowadzanie testów na obecność narkotyków z uwagi na niewielkie prędkości, brak ruchu pasażerskiego oraz przedział wiekowy zatrudnionych osób mało podatny na zażywanie środków psychotropowych.
* Przyjęto zasadę wypełniania decyzję organów prowadzących dochodzenia po zdarzeniach.
* Stwierdzono brak możliwości realizacji kontroli w zakresie substancji psychotropowych.(bez podania przyczyn)
* Brak podstaw prawnych wnioskowania o przeprowadzenie przedmiotowych badań.
* Spółka uważa wprowadzenie obowiązku kontroli pracowników związanych ze zdarzeniem kolejowym w zakresie zawartości substancji psychotropowych każdorazowo po zaistnieniu zdarzenia za obowiązek przewodniczącego komisji kolejowej. Kontrole niezwiązane ze zdarzeniem kolejowym wymaga wg spółki konsultacji społecznych i zgody związków zawodowych.
* Uzyskano w dniu 11 września 2014 r. opinię PKP S.A. Oddział Kolejowa Medycyna Pracy, według której wykonywania badań w kierunku substancji psychotropowych nie przewidują aktualne przepisy rozporządzenia MI z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie pracowników zatrudnionych na stanowiskach bezpośrednio związanych z prowadzeniem i bezpieczeństwem ruchu kolejowego.

Nie wypowiedział się 1 podmiot (1%)

1 Minister Infrastruktury i Rozwoju kieruje działem administracji rządowej - transport na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury i Rozwoju (Dz. U. poz. 1257).