Raport Roczny z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych.
Dz.Urz.MI.2011.10.51
Akt utracił mocOBWIESZCZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY1)
z dnia 7 września 2011 r.
w sprawie Raportu Rocznego z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych
1) Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 216, poz. 1594).
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 176, poz. 1238 i Nr 191, poz. 1374, z 2008 r. Nr 59, poz. 359, Nr 144, poz. 902, Nr 206, poz. 1289 i Nr 227, poz. 1505, z 2009 r. Nr 1, poz. 3, Nr 18, poz. 97, Nr 19, poz. 100, Nr 98, poz. 817, Nr 115, poz. 966, Nr 157, poz. 1241 i Nr 214, poz. 1658 oraz z 2011 r. Nr 5, poz. 13, Nr 102, poz. 586 i Nr 106, poz. 622.
ZAŁĄCZNIK
MINISTERSTWO INFRASTRUKTURY
Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych
RAPORT ROCZNY
ZA ROK 2010
Opracowali:
Tadeusz Ryś
Rafał Leśniowski
ul. Chałubińskiego 4, 00-928 Warszawa
tel.: (22) 630 14 33, fax.: (22) 630 14 39, e-mail: trys@mi.gov.pl
WARSZAWA, 30 MARCA 2011 r.
SPIS TREŚCI
Punkt Tytuł Strona
Spis treści
1. Wstęp nt. działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych
1.1 Podstawy prawne funkcjonowania Komisji
1.2 Zadania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych w świetle obowiązujących przepisów krajowych w Polsce
1.3 Struktura organizacyjna Komisji
1.4 Podział kompetencji i wzajemne powiązania jednostek odpowiedzialnych za poszczególne obszary bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce
1.5 Regulamin Komisji
1.6 Formy i sposoby prowadzenia postępowania przez Komisję
2. Zdarzenia w okresie 1 stycznia do 31 grudnia 2010 r.
2.1 Zdarzenia zgłoszone Komisji
2.2 Zdarzenia zgłoszone przez Komisję do ERA
2.3 Analiza zdarzeń za 2010 r.
3. Rekomendacje wydane przez Przewodniczącego Komisji
4. Pozostałe aspekty związane z funkcjonowaniem Komisji w roku 2010
4.1 Działalność Komsji w 2010 r.
4.2 Współpraca z krajowymi organami dochodzeniowymi innych krajów
4.3 Wyzwania na 2011 r.
5. Podsumowanie
6. Dane kontaktowe i teleadresowe Komisji
1. Wstęp nt. działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (zwanej dalej "Komisją")
1.1. Podstawy prawne funkcjonowania Komisji
Przy Ministrze Infrastruktury działa Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych ("Komisja") zgodnie z:
* Ustawą z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 16, poz. 94, zwana dalej "Ustawą",
* Rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych (Dz. U. Nr 89, poz. 593) ("Rozporządzenie"),
* Regulaminem działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, który wszedł w życie z dniem 30.12.2008 r. na podstawie zarządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2008 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych ogłoszonego w Dzienniku Urzędowym Ministra Infrastruktury z 30 grudnia 2008 r. (Nr 15, poz. 75).
Komisja wykonuje zadania w imieniu Ministra. Ustanowienie Komisji było wynikiem implementacji do prawa krajowego Dyrektywy Nr 2004/49/WE Parlamentu Europejskiego ("Dyrektywa") i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa kolei wspólnotowych. Zgodnie z art. 21 Dyrektywy każde Państwo Członkowskie powinno zapewnić prowadzenie dochodzenia przyczyn wypadków i incydentów przez stały podmiot niezależny funkcjonalnie, organizacyjnie i decyzyjnie od władzy bezpieczeństwa, regulatora rynku kolejowego, przedsiębiorstw kolejowych, zarządców infrastruktury oraz wszelkich innych stron, których interesy mogłyby być sprzeczne z funkcjonowaniem organu dochodzeniowego. Krajowym organem dochodzeniowym w znaczeniu określonym Dyrektywą w Polsce jest Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych ("Komisja"). Komisja jest w pełni niezależna pod względem organizacyjnym, prawnym od podmiotów, o których mowa w art. 21 Dyrektywy.
1.2. Zadania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych w świetle obowiązujących przepisów krajowych w Polsce
Komisja realizuje swoje zadania w imieniu Ministra właściwego do spraw transportu. Prowadzi ona postępowanie po każdym poważnym wypadku na sieci kolejowej mającym oczywisty negatywny wpływ na regulacje bezpieczeństwa kolei lub na zarządzanie bezpieczeństwem, z wyłączeniem najechania pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory. W ramach swojej działalności Komisja prowadzi lub nadzoruje dochodzenia po zdarzeniach, których celem jest ustalenie przyczyn, okoliczności zdarzeń jak również określenie wniosków zapobiegawczych. Komisja może również prowadzić postępowanie w odniesieniu do wypadków lub incydentów, które w nieznacznie różniących się warunkach byłyby poważnymi wypadkami powodującymi zaprzestanie funkcjonowania podsystemów strukturalnych lub składników interoperacyjności transeuropejskiego systemu kolei dużych prędkości transeuropejskiego systemu kolei konwencjonalnej. Decyzję dotyczącą podjęcia postępowania przez Komisję podejmuje jej Przewodniczący w ciągu tygodnia od dnia uzyskania informacji o poważnym wypadku, wypadku lub incydencie kolejowym na podstawie otrzymanego protokółu oględzin miejsca wypadku lub protokółu ustaleń końcowych wypadku.
Przewodniczący Komisji prowadzi również nadzór nad pracami komisji kolejowych badających zaistniałe zdarzenia. Komisje kolejowe mają obowiązek zakończyć postępowanie w ciągu 30 dni roboczych od zaistnienia zdarzenia. Przewodniczący Komisji ma prawo do prolongaty terminu zakończenia dochodzenia o max. 5 miesięcy na pisemne wystąpienie przewodniczącego komisji kolejowej. W ramach nadzoru nad pracami komisji kolejowych, członkowie stali i doraźni Komisji mogą uczestniczyć w pracach tych komisji. Członkowie Komisji mogą również być wyznaczeni przez Przewodniczącego Komisji do przewodniczenia każdej komisji kolejowej. W spornych przypadkach, Przewodniczący Komisji ma prawo do powołania nowego składu komisji kolejowej. Po zakończeniu każdego postępowania Komisja dokonuje analizy protokółów ustaleń końcowych otrzymanych od komisji kolejowych badających wypadki lub incydenty kolejowe. Członkowie stali Komisji posiadają legitymacje uprawniające do czynności służbowych w miejscu wypadku zgodnie z rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 21 lutego 2007 r. w sprawie wzoru legitymacji członka Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (Dz. U. Nr 41, poz. 269). W przypadkach, w których Komisja przewodniczy dochodzeniu, sporządza raport zgodny z Rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 19 lutego 2007 r. w sprawie zawartości raportu z postępowania w sprawie poważnego wypadku, wypadku lub incydentu kolejowego (Dz. U. Nr 41, poz. 268).
1.3. Struktura organizacyjna Komisji
Wg stanu na dzień 31.12.2010 r. w skład Komisji wchodziło 4 członków stałych oraz zatrudniony był 1 pracownik obsługi komisji prowadzącego sprawy administracyjno-biurowe i sekretariat Przewodniczącego Komisji. Komisja ma swoją siedzibę w Ministerstwie Infrastruktury w Warszawie.
Zgodnie z Ustawą, obsługę kadrową, finansową, socjalną i administracyjną Komisji prowadzą właściwe komórki organizacyjne Ministerstwa Infrastruktury.
Stan na dzień 31.12.2010 r.
Schemat 1 - Schemat struktury organizacyjnej Komisji
1.4. Podział kompetencji i wzajemne powiązania jednostek odpowiedzialnych za poszczególne obszary bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce
Schemat 2 - Schemat powiązań pomiędzy Komisją a pozostałymi urzędami i podmiotami rynku kolejowego
1.5. Regulamin Komisji
Na podstawie zarządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2008 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych ogłoszonego w Dzienniku Urzędowym Ministra Infrastruktury w dniu 30 grudnia 2008 r. (Nr 15, poz. 75), z dniem ogłoszenia wszedł w życie Regulamin Komisji ("Regulamin").
Podstawowe zapisy Regulaminu stanowią:
1. Przewodniczący Komisji kieruje jej pracami. W razie nieobecności Przewodniczącego Komisji jej pracami kieruje Zastępca Przewodniczącego. W razie nieobecności Zastępcy Przewodniczącego pracami Komisji kieruje wyznaczony przez Przewodniczącego Komisji członek stały Komisji.
2. Przewodniczący Komisji koordynuje realizację zadań Komisji, zapewnia właściwą organizację pracy, jej sprawne działanie oraz reprezentuje Komisję na zewnątrz.
3. Do obowiązków Przewodniczącego Komisji należy, w szczególności:
* zapewnienie organizacyjnych warunków współpracy Komisji z właściwymi podmiotami prowadzącymi postępowanie w sprawie poważnych wypadków, wypadków lub incydentów w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej w zakresie określonym w art. 28j ustawy;
* składanie Ministrowi rocznego sprawozdania z realizacji zadań Komisji, obejmującego w szczególności wykaz poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych objętych postępowaniami prowadzonymi przez Komisję oraz stan realizacji tych postępowań, a także wnioski mające na celu ich usprawnienie;
* przekazywanie zaleceń w zakresie poprawy bezpieczeństwa Prezesowi Urzędu Transportu Kolejowego, a w uzasadnionych przypadkach innym zainteresowanym podmiotom, w tym podmiotom innych państw członkowskich Unii Europejskiej;
* nadzór nad przestrzeganiem przez członków Komisji i pracownika obsługi przepisów o ochronie informacji niejawnych i ochronie danych osobowych;
* ścisła współpraca z Sekretarzem Komisji, w szczególności przy kompletowaniu dokumentów dotyczących poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych;
* ustalanie, w porozumieniu z Biurem Dyrektora Generalnego, zakresu czynności pracownika obsługi Komisji oraz bezpośrednia kontrola realizacji przydzielonych mu zadań;
* organizacja i prowadzenie postępowań w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych należących do kompetencji Komisji oraz nadzór nad ich właściwym przebiegiem i terminowym zakończeniem;
* nadzór nad postępowaniami prowadzonymi przez komisje kolejowe;
* organizowanie sporządzania ekspertyz i opinii, w tym nadzór nad ich realizacją, zgodnie z procedurami obowiązującymi w Ministerstwie Infrastruktury, zwanym dalej "Ministerstwem";
* ustalanie, we współpracy z Sekretarzem Komisji, terminów i programów posiedzeń Komisji;
* prowadzenie posiedzeń Komisji;
* ustalanie listy ekspertów;
* wyznaczanie członków doraźnych do pracy w Komisji.
4. Do obowiązków Zastępcy Przewodniczącego należy, w szczególności:
* zastępowanie Przewodniczącego Komisji w czasie jego nieobecności;
* uczestniczenie w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych zastrzeżonych do kompetencji Komisji;
* nadzór nad prowadzonymi postępowaniami, odpowiednio w zakresie swoich kompetencji;
* zgłaszanie Przewodniczącemu Komisji wniosków o sporządzenie ekspertyz lub opinii oraz uzasadnianie konieczności ich wykonania w przypadku, gdy z wnioskiem występuje kierujący zespołem powypadkowym;
* ścisła współpraca z Sekretarzem Komisji, w szczególności przy kompletowaniu dokumentów dotyczących poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych.
5. Do obowiązków Sekretarza Komisji należy, w szczególności:
* nadzorowanie pracownika obsługi Komisji w zakresie wykonywania zadań na jej rzecz;
* zawiadamianie o terminie posiedzeń osób mających w nich wziąć udział;
* kontrola pod względem formalnym uchwał Komisji przed podpisaniem ich przez członków Komisji;
* prowadzenie ewidencji poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych, w sprawie których Komisja prowadziła lub prowadzi postępowanie;
* prowadzenie ewidencji zawiadomień, o których mowa w § 5 ust. 3 rozporządzenia;
* prowadzenie ewidencji dokumentacji z postępowań w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych;
* prowadzenie listy Ministra, o której mowa w art. 28a ust. 4 ustawy;
* współdziałanie z Prezesem Urzędu Transportu Kolejowego w zakresie obejmującym statystykę poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych;
* prowadzenie ewidencji legitymacji wydanych członkom Komisji przez Ministra;
* uczestnictwo w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych zastrzeżonych do kompetencji Komisji.
6. Do obowiązków członka stałego Komisji należy:
* uczestnictwo w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych prowadzonych przez Komisję;
* wnioskowanie, w uzasadnionych przypadkach, o sporządzenie ekspertyz lub opinii w postępowaniach, o których mowa w pkt 1;
* uczestnictwo w posiedzeniach Komisji;
* zapoznawanie się na bieżąco z materiałami krajowymi i zagranicznymi z zakresu postępowań w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych.
7. Do obowiązków członków doraźnych Komisji należy:
* uczestnictwo w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych, do których zostali wyznaczeni;
* wnioskowanie w uzasadnionych przypadkach o sporządzenie ekspertyz lub opinii w postępowaniach, o których mowa w pkt 1;
* uczestnictwo w posiedzeniach Komisji dotyczących postępowań, do uczestniczenia w których zostali wyznaczeni.
8. Decyzja o podjęciu (lub nie podjęciu) prowadzenia postępowania przez Komisję
Przewodniczący Komisji, po uzyskaniu informacji o poważnym wypadku, wypadku lub incydencie na linii kolejowej w trybie § 5 ust. 3 Rozporządzenia, dokonuje kwalifikacji tego zdarzenia w celu ustalenia konieczności podjęcia postępowania przez Komisję. Jeżeli Przewodniczący Komisji zdecyduje o podjęciu postępowania powołuje zespół powypadkowy, a w szczególności wyznacza kierującego zespołem powypadkowym spośród członków Komisji i w porozumieniu z nim ustala skład zespołu. W skład zespołu powypadkowego mogą wchodzić wyznaczani z listy Ministra przez Przewodniczącego Komisji, w porozumieniu z kierującym zespołem powypadkowym, członkowie doraźni. Jeżeli jest to uzasadnione szczególnymi okolicznościami faktycznymi, w pracach zespołu powypadkowego mogą uczestniczyć eksperci wskazani przez Przewodniczącego Komisji, na wniosek kierującego zespołem powypadkowym. W przypadku niepodjęcia lub odstąpienia przez Komisję od badania wypadku lub incydentu na linii kolejowej, Przewodniczący Komisji nadzoruje postępowanie podjęte przez komisję kolejową.
1.6. Formy i sposoby prowadzenia postępowania przez Komisję
Komisja prowadzi postępowanie w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w następujących formach:
1. Ogólny nadzór nad zdarzeniami - w ramach tego nadzoru Komisja weryfikuje dokumentację każdego zdarzenia począwszy od analizy zawiadomienia o zdarzeniu aż po analizę protokółu ustaleń końcowych. W indywidualnych przypadkach, jeśli komisja kolejowa miejscowa lub zakładowa nie wskazała przyczyn lub nie określiła kategorii zdarzenia, przesyłany jest protokół oględzim miejsca zdarzenia oraz inne dokumenty dotyczące zdarzenia.
2. Bezpośredni nadzór nad zdarzeniami - stosowany w przypadku niektórych zdarzeń, w szczególności w sytuacji, jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie, że komisja kolejowa może mieć problemy z ustaleniem przyczyn, okoliczności czy kategorii zdarzenia. W ramach bezpośredniego nadzoru członkowie stali Komisji biorą udział w posiedzeniach komisji kolejowych przysłuchując się i obserwując prowadzone postępowanie, odbywają wizje lokalne na miejscu zdarzeń oraz zapraszają członków komisji kolejowych na posiedzenia Komisji w Warszawie. W 2010 roku odbyło się łącznie 15 spotkań z komisjami kolejowymi w Warszawie poświęconych badanym zdarzeniom. Członkowie Komisji przysłuchując się prowadzonym postępowaniom analizują szczegółowo dokumentację w sprawie zdarzeń i jeśli to niezbędne wnoszą uwagi do prowadzonego postępowania. W ramach tej formy działalności Komisji w 2010 r., bezpośrednim nadzorem zostało objętych ogółem 15 zdarzeń, z czego: 1 poważny wypadek (A) oraz 14 wypadków (B).
Szczegółowe zestawienie postępowań bezpośrednio nadzorowanych przez Komisję zawiera poniższa Tabela Nr 1.
Tabela Nr 1 - Wykaz postępowań bezpośrednio nadzorowanych przez Komisję
| Lp. | Data zdarzenia | Miejsce zdarzenia | Kategoria zdarzenia | Przyczyna bezpośrednia | Data zakończenia postępowania | Liczba osób zabitych /rannych |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | 2009.11.05 | Linia 1 st. Koluszki km 105,163 | B03 | wykolejenie ezt EN57 w rozjeździe dwoma pierwszymi wózkami z powodu jazdy manewrowej składu bez uzgodnienia z dyżurnym ruchu przy pominięciu semafora wskazującego sygnał "Stój" | 2010.01.18 | 0/0 |
| 2 | 2009.11.12 | Linia 447 stacja Grodzisk Mazowiecki km 29,510 | B35 | nie zachowanie ostrożności przez podróżnego na peronie, w skutek czego dostał się on pomiędzy peron a pociąg | 2010.01.20 | 0/1 |
| 3 | 2010.01.21 | Linia 20 st. Warszawa Gdańska tor 2/16 | B11 | wykolejenie wagonu węglarki jednym wózkiem w rozjeździe z powodu przekroczonych parametrów wagonu | 2010.03.31 | 0/0 |
| 4 | 2010.01.29 | Linia 61 st. Włoszczowa km 47,755 | B34 | najechanie ze skutkiem śmiertelnym na pracownika zatrudnionego przy odśnieżaniu przejścia dla podróżnych | 2010.05.17 | 1/0 |
| 5 | 2010.02.03 | Linia 91 st. Kraków Płaszów km 3,509 | B13 | Najechanie pociągu na wykolejnicę przy wjeździe na SZ wskutek niewłaściwej obsługi urządzeń | 2010.02.03 | 0/0 |
| 6 | 2010.03.16 | Linia 91 szl. Dębica-Ropczyce km 115,849 | A18 | najechanie przez pociąg towarowy na samochód ciężarowy przy otwartych rogatkach na przejeździe kat. A | 2010.04.26 | 1/0 |
| 7 | 2010.03.17 | Linia 666 st. Jaworzno Szczakowa JSB km 0,780 | B34 | najechanie przez pociąg na nastawniczą, która dokonywała oględzin rozjazdu | 2010.07.14 | 1/0 |
| 8 | 2010.03.26 | Linia 8 st. Skarżysko-Kamienna km 139,491 | B09 | wykolejenie lokomotywy ET22 w rozjeździe z powodu zwiększonego tarcia pomiędzy iglicą a obrzeżem przy niekorzystnym układzie geometrycznym rozjazdu i jednoczesnym nie smarowaniu obrzeży lokomotywy | 2010.09.15 | 0/0 |
| 9 | 2010.04.29 | Linia 353 st. Toruń Miasto km 137,100 | B34 | najechanie przez pociąg na osobę przebywającą w miejscu niedozwolonym | 2010.08.24 | 0/1 |
| 10 | 2010.05.07 | Linia 95 st. Podłęże km 32,280 | B09 | wykolejenie wagonu towarowego jednym wózkiem w rozjeździe z powodu złego stanu technicznego toru | 2010.07.15 | 0/0 |
| 11 | 2010.05.16 | Linia 137 szl. Zabrze-Gliwice GLC km 22,810 | B04 | najechanie przez pociąg na stojącą drezynę z powodu nie zatrzymania się przed semaforem samoczynnej blokady liniowej wskazującym sygnał "Stój" | 2010.05.16 | 0/7 |
| 12 | 2010.06.10 | Linia 275 st. Legnica km 64,808 | B13 | najechanie ostatniego wózka szynobusu na wykolejnicę nałożoną pod jadącym taborem w wyniku samoczynnego przedwczesnego rozwiązania drogi przebiegu | 2010.09.14 | 0/0 |
| 13 | 2010.08.18 | Linia 139 st. Mąkołowiec km 14,164 | B06 | przekroczenie dopuszczalnej prędkości jazdy pociągu, która na kierunek zwrotny po rozjazdach nr 5 i 4, na sygnał zezwalający na semaforze G1/2 wynosiła 40 km/h, przy rzeczywistej 119 km/h | 2010.10.29 | 0/0 |
| 14 | 2010.08.29 | Linia 70 szl. Chmielnik-Grzybów km 28,033 | W toku ustalania | w toku ustalania | Sprawa w toku | 0/0 |
| 15 | 2010.08.31 | Linia 273 st. Brzeg Dolny km 30,194 | B04 | niezatrzymanie się pociągu przed semaforem wskazującym sygnał "Stój" | Sprawa w toku | 0/1 |
3. Bezpośredni udział członka stałego Komisji w pracach komisji kolejowej - stosowany przede wszystkim przy poważnych wypadkach, jeśli istnieje podejrzenie, że do powstania wypadku przyczynił się źle funkcjonujący system zarządzania bezpieczeństwem ruchu kolejowego. Zgodnie z § 10 ust. 3 Rozporządzenia, Przewodniczący Komisji może dla każdego rodzaju zdarzenia wyznaczyć na przewodniczącego komisji kolejowej miejscowej lub zakładowej członka Komisji (stałego lub doraźnego). W 2010 r. nie prowadzone było żadne postępowanie przez komisję kolejową pod przewodnictwem członka stałego lub doraźnego Komisji wyznaczonego przez Przewodniczącego Komisji.
4. Prowadzenie postępowania przez zespół powypadkowy powołany przez Przewodniczącego Komisji - w przypadku tej formy Przewodniczący Komisji wyznacza zespół powypadkowy spośród członków stałych i doraźnych Komisji i zespół powypadkowy Komisji bezpośrednio prowadzi postępowanie w sprawie zdarzenia. W tym przypadku w wyniku postępowania powstaje Raport, który jest przyjmowany przez Komisję w drodze uchwały. W 2010 roku Przewodniczący Komsji powołał zespół powypdkowy w przypadku dochodzeń w sprawie dwóch poważnych wypadków tj.:
1) wyznaczając p. Andrzeja Gniwka - członka stałego Komisji na kierującego zespołem powypadkowym w sprawie poważnego wypadku kat. A04 zaistniałego w km 151,835 linii 405 szlak Kępice-Korzybie. Zdarzenie to zostało zgłoszone do Europejskiej Agencji Kolejowej ("ERA") za pomocą systemu ERADIS pod sygnaturą PL-957.
2) wyznaczając p. Jana Andrzeja Młynarczyka - Zastępcę Przewodniczącego Komisji na kierującego zespołem powypadkowym w sprawie wypadku kat. A04 zaistniałego w km 175,170 linii nr 006 na stacji Białystok. Zdarzenie to zostało zgłoszone do Europejskiej Agencji Kolejowej ("ERA") za pomocą systemu ERADIS pod sygnaturą PL-1025.
2. Zdarzenia w okresie 1 stycznia do 31 grudnia 2010 r.
2.1. Zdarzenia zgłoszone Komisji
Obowiązek zgłaszania do Komisji poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych wynika z rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 593).
Ustawa i Rozporządzenie wprowadziły podział na następujące rodzaje zdarzeń w transporcie kolejowym:
W okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2010 r. zgłoszono do Komisji ogółem 1119 zdarzeń kolejowych wg klasyfikacji wynikającej z Rozporządzenia, z czego:
- 65 poważnych wypadków,
- 809 wypadków,
- 245 incydentów.
Ilość i strukturę zdarzeń z podziałem na kategorie przedstawiają poniższe Tabele Nr 2 i 3.
Tabela Nr 2 - Zdarzenia zgłoszone Komisji w 2010 r. w stosunku do lat 2008-2009
| Rodzaj zdarzenia (I - incydent, W - wypadek, PW - poważny wypadek) | 2008 | 2009 | 2010 | Zmiana 2010/2009 |
| PW (kat. A) | 149 | 82 | 65 | -20,7% |
| W (kat. B) | 771 | 788 | 809 | + 2,7% |
| I (kat. C) | 419 | 244 | 245 | + 0,4 % |
| Suma końcowa | 1339 | 1114 | 1119 | + 0,4 % |
| Liczba zabitych łącznie | 305 | 362 | 303 | -17,6% |
| Liczba poważnie rannych | 263 | 260 | 172 | -33,8% |
Tabela Nr 3 - Struktura zdarzeń w latach 2009-2010 z podziałem na kategorie
| Kategoria zdarzenia (oznaczenie literowe) | Opis kategorii zdarzenia | Kategoria (oznaczenie cyfrowe) | RAZEM 2010 | RAZEM 2009 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| A | Niezatrzymanie się pojazdu kolejowego przed sygnałem "Stój" lub w miejscu gdzie powinien się zatrzymać, albo uruchomienie pojazdu kolejowego bez wymaganego zezwolenia | 4 | 2 | 0 |
| Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z rogatkami (kat. A wg metryki przejazdowej) | 18 | 3 | 2 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z samoczynną sygnalizacją i półrogatkami (kat. B) | 19 | 3 | 1 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z samoczynną sygnalizacją bez rogatek i półrogatek (kat. C) | 20 | 3 | 8 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe bez samoczynnej sygnalizacji świetlnej i bez rogatek (kat. D) | 21 | 11 | 18 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe użytku prywatnego (kat. F) | 22 | 1 | 2 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na przejeździe lub przejściu strzeżonym | 31 | 2 | 3 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na przejeździe z samoczynną sygnalizacją przejazdową (Kat. B, C) | 32 | 3 | 2 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na pozostałych przejazdach i przejściach | 33 | 1 | 2 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory poza przejazdami na stacjach i szlakach | 34 | 34 | 44 | |
| Zdarzenia z osobami związane z ruchem pojazdu kolejowego (wskakiwanie, wypadnięcie z pociągu, pojazdu kolejowego, silny dojazd lub gwałtowne hamowanie pojazdu kolejowego) | 35 | 2 | 1 | |
| POWAŻNE WYPADKI SUMA | 65 | 82 | ||
| B | Przyjęcie pojazdu kolejowego na stację na tor zamknięty lub zajęty | 2 | 2 | 1 |
| Wyprawienie, przyjęcie lub jazda pojazdu kolejowego po niewłaściwie ułożonej niezabezpieczonej drodze przebiegu albo niewłaściwa obsługa urządzeń sterowania ruchem kolejowym | 3 | 16 | 9 | |
| Niezatrzymanie się pojazdu kolejowego przed sygnałem "Stój" lub w miejscu, w którym powinien się zatrzymać, albo uruchomienie pojazdu kolejowego bez wymaganego zezwolenia | 4 | 17 | 13 | |
| Przekroczenie największej dozwolonej prędkości jazdy | 6 | 2 | 1 | |
| Zbiegnięcie pojazdu kolejowego | 8 | 2 | 1 | |
| Uszkodzenie lub złe utrzymanie nawierzchni, mostu lub wiaduktu, w tym również niewłaściwe wykonywanie robót, np. wadliwy rozładunek materiałów, nawierzchni, pozostawienie materiałów i sprzętu na torze lub w skrajni pojazdu kolejowego | 9 | 58 | 44 | |
| Uszkodzenie lub zły stan techniczny pojazdu kolejowego z napędem, pojazdu kolejowego specjalnego przeznaczenia (w tym również najechanie na przedmiot stanowiący część konstrukcyjną pojazdu kolejowego z napędem, pojazdu kolejowego specjalnego przeznaczenia) | 10 | 10 | 9 | |
| Uszkodzenie lub zły stan techniczny wagonu (w tym także najechanie na część konstrukcyjną wagonu) | 11 | 21 | 16 | |
| Uszkodzenie lub wadliwe działanie urządzeń sterowania ruchem kolejowym | 12 | 0 | 2 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd kolejowy lub inną przeszkodę (np. płozę hamulcową, wózek bagażowy, pocztowy itp.) | 13 | 18 | 15 | |
| Zamach zbrodniczy | 14 | 1 | 0 | |
| Przedwczesne rozwiązanie drogi przebiegu i przełożenie zwrotnicy pod pojazdem kolejowym | 15 | 4 | 11 | |
| Niewłaściwe zestawienie pociągu | 16 | 0 | 0 | |
| Niewłaściwe załadowanie, rozładowanie, nieprawidłowości w zabezpieczeniu ładunku lub inne nieprawidłowości w czynnościach ładunkowych | 17 | 2 | 2 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z rogatkami (kat. A wg metryki przejazdowej) | 18 | 19 | 9 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z samoczynną sygnalizacją i półrogatkami (kat. B) | 19 | 13 | 16 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z samoczynną sygnalizacją bez rogatek i półrogatek (kat. C) | 20 | 59 | 55 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe bez samoczynnej sygnalizacji świetlnej i bez rogatek (kat. D) | 21 | 156 | 151 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe użytku prywatnego (kat. F) | 22 | 1 | 0 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie poza przejazdami na stacjach i szlakach lub na torze komunikacyjno-dojazdowym do bocznicy | 23 | 3 | 9 | |
| Pożar w pociągu | 24 | 6 | 2 | |
| Pożar w pojeździe kolejowym, z wyjątkiem pożarów w pociągach | 25 | 0 | 1 | |
| Klęski żywiołowe (np. powódź, zaspy śnieżne, zatory lodowe, huragany, osunięcia się ziemi) | 28 | 13 | 2 | |
| Złośliwe, chuligańskie lub lekkomyślne występki (np. obrzucenie pociągu kamieniami, ułożenie przeszkody na torze, dewastacja urządzeń energetycznych, łączności, sterowania ruchem kolejowym lub nawierzchni oraz ingerencja w te urządzenia) | 30 | 4 | 5 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na przejeździe lub przejściu strzeżonym | 31 | 10 | 7 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na przejeździe z samoczynną sygnalizacją przejazdową (kat. B, C) | 32 | 6 | 5 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na pozostałych przejazdach i przejściach | 33 | 11 | 14 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory poza przejazdami na stacjach i szlakach | 34 | 315 | 334 | |
| Zdarzenia z osobami związane z ruchem pojazdu kolejowego (wskakiwanie, wypadnięcie z pociągu, pojazdu kolejowego, silny dojazd lub gwałtowne hamowanie pojazdu kolejowego) | 35 | 35 | 45 | |
| Rozerwanie się pociągu, które nie spowodowało zbiegnięcia wagonów | 37 | 1 | 0 | |
| nieustalona | 4 | 4 | ||
| WYPADKI SUMA | 809 | 788 | ||
| C | Wyprawienie pojazdu kolejowego na tor zajęty, zamknięty albo przeciwny do zasadniczego lub w kierunku niewłaściwym | 41 | 2 | 1 |
| Przyjęcie pojazdu kolejowego na stację na tor zamknięty lub zajęty | 42 | 2 | 0 | |
| Wyprawienie, przyjęcie lub jazda pojazdu kolejowego po niewłaściwie ułożonej, niezabezpieczonej drodze przebiegu albo niewłaściwa obsługa urządzeń sterowania ruchem kolejowym | 43 | 3 | 6 | |
| Niezatrzymanie się pojazdu kolejowego przed sygnałem "Stój" lub w miejscu, w którym powinien się zatrzymać, albo uruchomienie pojazdu kolejowego bez wymaganego zezwolenia | 44 | 11 | 13 | |
| Przekroczenie największej dozwolonej prędkości jazdy | 45 | 0 | 0 | |
| Wykonanie manewru stwarzającego zagrożenie bezpieczeństwa ruchu pociągów | 46 | 1 | 1 | |
| Zbiegnięcie pojazdu kolejowego | 47 | 4 | 1 | |
| Przedwczesne rozwiązanie drohi przebiegu i przełożenie zwrotnicy pod pojazdem kolejowym | 48 | 2 | 0 | |
| Niewłaściwe zestawienie pociągu | 49 | 0 | 0 | |
| Niewłaściwe załadowanie, rozładowanie, nieprawidłowości w zabezpieczeniu ładunku lub inne nieprawidłowości w czynnościach ładunkowych | 50 | 7 | 2 | |
| Uszkodzenie nawierzchni, mostu lub wiaduktu, sieci trakcyjnej, również niewłaściwe wykonywanie robót, np. wadliwy rozładunek materiałów, pozostawienie materiałów i sprzętu na torze lub w skrajni pojazdu kolejowego | 51 | 16 | 22 | |
| Nieprawidłowe zadziałanie urządzeń sterowania ruchem kolejowym powodujące: nieosłonięcie sygnałem "Stój" odstępu blokady liniowej zajętego przez pojazd kolejowy, nastawienie sygnału zezwalającego na semaforze przy nieprawidłowo ułożonej drodze przebiegu, nieprawidłowej pracy urządzeń niezajętości torów lub rozjazdów, niewłaściwym działaniu urządzeń blokady stacyjnej lub liniowej | 52 | 2 | 0 | |
| Uszkodzenie lub zły stan techniczny pojazdu kolejowego z napędem, pojazdu kolejowego specjalnego przeznaczenia powodujące konieczność wyłączenia z ruchu | 53 | 7 | 13 | |
| Uszkodzenie lub zły stan techniczny wagonu powodujące konieczność jego wyłączenia z ruchu | 54 | 89 | 79 | |
| Pożar w pociągu | 55 | 8 | 18 | |
| Pożar w pojeździe kolejowym, z wyjątkiem pożarów w pociągach | 56 | 0 | 2 | |
| Pożar w obiekcie budowlanym itp. w granicach obszaru kolejowego, pożar lasu w granicach do końca pasa przeciwpożarowego, pożar zbóż, traw i torowisk powstały w granicach obszaru kolejowego | 57 | 0 | 0 | |
| Niekontrolowane uwolnienie się materiału niebezpiecznego z wagonu lub opakowania wymagające zastosowania środków do likwidacji zagrożenia pożarowego, chemicznego, biologicznego na stacji lub na szlaku | 59 | 6 | 2 | |
| Najechanie pojazdu kolejowego na przeszkodę (np. płozę hamulcową, wózek bagażowy, pocztowy itp.) bez wykolejenia i ofiar w ludziach | 60 | 18 | 9 | |
| Zamach zbrodniczy | 61 | 1 | 0 | |
| Katastrofy żywiołowe (np. Powódź, zaspy śnieżne, zatory lodowe, huragany, osunięcia się ziemi) | 62 | 5 | 9 | |
| Katastrofy budowlane na terenie kolejowym | 63 | 1 | ||
| Złośliwe, chuligańskie lub lekkomyślne występki (np. obrzucenie pociągu kamieniami, ułożenie przeszkody na torze, dewastacja urządzeń energetycznych, łączności, sterowania ruchem kolejowym lub nawierzchni oraz ingerencja w te urządzenia) | 64 | 32 | 33 | |
| Zdarzenia z osobami związane z ruchem pojazdu kolejowego (wskakiwanie, wypadnięcie z pociągu, pojazdu kolejowego, silny dojazd lub gwałtowne hamowanie pojazdu kolejowego) niepowodujące ofiar w ludziach | 65 | 25 | 22 | |
| Niezatrzymanie się pojazdu drogowego przed zamkniętą rogatką (półrogatką) i uszkodzenie jej lub sygnalizatorów drogowych | 66 | 2 | 10 | |
| Nieprawidłowości w działaniu urządzeń przeznaczonych do prowadzenia ruchu kolejowego lub pojazdów kolejowych spowodowane kradzieżą | 67 | 1 | 1 | |
| INCYDENTY SUMA | 245 | 244 | ||
| ŁĄCZNIE | 1119 | 1114 | ||
2.2. Zdarzenia zgłoszone przez Komisję do ERA
W 2010 r. zgłoszonych zostało do Europejskiej Agencji Kolejowej (ERA) za pośrednictwem sytemu ERADIS łącznie 5 zdarzeń, z czego 2 poważne wypadki oraz 3 wypadki. Zgłoszenia nastąpiły na podstawie:
* art. 19 § 2 Dyrektywy w przypadku 2 zdarzeń,
* art. 19 § 1 Dyrektywy w przypadku 3 zdarzeń.
Opis zgłoszonych zdarzeń zawiera Tabela Nr 4.
Tabela Nr 4 - Zdarzenia zgłoszone przez Komisję do ERA w 2010 r.
| Lp. | Data zdarzenia | Miejsca zdarzenia | Kategoria zdarzenia | Przyczyna bezpośrednia | Znak wg ERADIS | Data zakończenia postępowania | Podstawa zgłoszenia wg Dyrektywy 2004/49/EC | Liczba osób zabitych /rannych |
| 1 | 2010.01.29 | Linia 61 st. Włoszczowa km 47,755 | B34 | najechanie ze skutkiem śmiertelnym na pracownika zatrudnionego przy odśnieżaniu przejścia dla podróżnych | PL-868 | 2010.05.17 | Art. 19.1 | 1/0 |
| 2 | 2010.05.16 | Linia 137 szl. Zabrze-Gliwice GLC km 22,810 | B04 | najechanie przez pociąg na stojącą drezynę z powodu nie zatrzymania się przed semaforem samoczynnej blokady liniowej wskazującym sygnał "Stój" | PL-932 | 2010.05.16 | Art. 19.2 | 0/1 |
| 3 | 2010.07.14 | Linia 405 szl. Kępice-Korzybie km 151,835 | A04 | uruchomienie pojazdu kolejowego bez wymaganego zezwolenia | PL-957 | 2010.07.13 | Art. 19.1 | 0/13 |
| 4 | 2010.08.18 | Linia 139 st. Mąkołowiec km 14,164 | B06 | przekroczenie dopuszczalnej prędkości jazdy pociągu, która na kierunek zwrotny po rozjazdach nr 5 i 4, na sygnał zezwalający na semaforze G1/2 wynosiła 40 km/h, przy rzeczywistej 119 km/h | PL-975 | 2010.10.29 | Art. 19.2 | 0/0 |
| 5 | 2010.11.09 | Linia 006 st. Białystok km 175,170 | A04 | najechanie lokomotywy pociągu 112861 na 3 wagon pociągu 55272 (cysterny z olejem napędowym) w skutek niezatrzymania pociągu nr 112861 przed semaforem wskazującym sygnał "Stój" | PL-1025 | w toku | Art. 19.1 | 0/0 |
2.3. Analiza zdarzeń za 2010 r.
Liczba zdarzeń
W roku 2010 r. całkowita liczba zaistniałych zdarzeń zgłoszonych do Komisji zwiększyła się w stosunku do roku poprzedniego o 0,4%. Świadczy to o pewnej stabilizacji poziomu zdarzeń, przy rosnącej pracy przewozowej w transporcie kolejowym w roku 2010.
Poważne wypadki
Dużemu zmniejszeniu uległa całkowita liczba poważnych wypadków (o ponad 20%), co wynika zarówno ze zmniejszenia liczby wypadków z udziałem osób i taboru w ruchu o 20% w stosunku do roku 2009 r. jak również coraz lepszego kwalifikowania zdarzeń przez komisje kolejowe (lepsze rozumienie definicji poważnego wypadku). Ma to miejsce w szczególności w przypadku zdarzeń z udziałem osób potrąconych przez tabor w ruchu (kategoria B34). Obecnie większość komisji kolejowych kwalifikuje tego rodzaju zdarzenia już jako "wypadki" a nie "poważne wypadki" pomimo, że w zdarzeniu są ofiary śmiertelne. Jednakże patrząc na definicję "poważnego wypadku" - zakwalifikowanie zdarzenia do tej grupy wymaga stwierdzenia, że system zarządzania bezpieczeństwa funkcjonował niewłaściwie i wnioski z badania tego zdarzenia mogą mieć wpływ na regulacje bezpieczeństwa. W większości zdarzeń z udziałem osób system zarządzania bezpieczeństwem funkcjonował prawidłowo, stąd brak uzasadnienia kwalifikacji jak "poważny wypadek".
Jednakże pomimo ogólnego trendu spadkowego, w tej grupie zdarzeń wystąpiły 2 poważne wypadki kat. A04 związane z nie zatrzymaniem się pociągu w wyznaczonym miejscu bądź uruchomieniem pociągu bez wymaganego pozwolenia. Dotyczy to poważnych wypadków zaistniałych w Korzybiu oraz Białymstoku, w przypadku których system zarządzania bezpieczeństwem funkcjonował nieprawidłowo. Dla porównania w 2009 r. poważne wypadki kat. A04 nie występowały.
Dodać należy, że liczba poważnych wypadków na przejazdach kolejowych uległa zmniejszeniu o około 30%, przy ogólnej tendencji zwiększenia liczby zdarzeń na przejazdach. Świadczy to o tym, że pomimo wzrastającej liczby zdarzeń na przejazdach, konsekwencje tych zdarzeń dla zdrowia i życia użytkowników przejazdów, pasażerów i pracowników kolejowych są mniejsze.
Wypadki
W zakresie liczby wypadków nastąpił niewielki wzrost o prawie 3% w stosunku do roku poprzedniego. Wpływ na to miały między innymi pogorszenie bezpieczeństwa w następujących obszarach:
- duży wzrost o ponad 30% liczby wypadków związanych z nie zatrzymaniem się pociągu w wyznaczonym miejscu bądź uruchomieniem pociągu bez wymaganego pozwolenia; spowodowane to jest między innymi nieprawidłowościami w nadzorze nad czasem pracy i wypoczynku drużyn trakcyjnych u niektórych przewoźników,
- duży wzrost liczby wypadków związanych z klęskami żywiołowymi (występujące powodzie, opady śniegu) o 550%; jednakże ich liczba była pomimo wzrostu całkiem niewielka i wyniosła 13,
- wzrost o ponad 6% ogólnej liczby wypadków na przejazdach kolejowych,
- wzrost o ponad 30% liczby wypadków spowodowanych złym stanem technicznym wagonów,
- wzrost o ponad 31% liczby wypadków związanych z niewłaściwym stanem technicznym infrastruktury kolejowej,
- duży wzrost o 300% liczby wypadków z pożarem w pociągu; jednakże ich liczba była pomimo wzrostu całkiem niewielka i wyniosła 6.
W tej grupie istnieją również obszary, w których nastąpiła poprawa bezpieczeństwa w stosunku do roku poprzedniego tj.:
- zmniejszenie o ponad 20% liczby zdarzeń z udziałem osób spowodowanych wsiadaniem lub wysiadaniem z pociągu w ruchu bądź wypadnięciem z pociągu,
- zmniejszenie o prawie 10% liczby wypadków związanych z najechaniem pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory poza przejazdami i stacjami,
- zmniejszenie o ponad 60% liczby zdarzeń związanych z najechaniem pociągu na pojazd drogowy lub odwrotnie poza przejazdami lub na torze dojazdowym do bocznicy.
Incydenty
Liczba incydentów prawie nie uległa zmianie w stosunku do 2009 r. - nastąpiło zwiększenie o 1 zdarzenie.
Do obszarów, w których liczba incydentów wzrosła należą w szczególności:
- liczba zbiegnięć pojazdów kolejowych wzrost z 1 do 4 - tj. o 300%, spowodowane niewłaściwym zabezpieczeniem pojazdów,
- liczba incydentów związanych z nieprawidłowościami w załadunku, rozładunku czy niewłaściwym zabezpieczeniu ładunków wzrost z 2 do 7 tj. o 250%,
- liczba incydentów z niekontrolowanym uwolnieniem się materiałów niebezpiecznych ze zbiorników ciśnieniowych na wagonach towarowych wzrost z 2 do 6 tj. o 200%,
- najechanie pojazdu kolejowego na przeszkodę w torze wzrost z 9 do 18 tj. o 100%,
- wyłączenie wagonu z pociągu z powodu jego złego stanu technicznego wzrost z 79 do 88 tj. o ponad 11%.
Jednocześnie nastąpił spadek liczby incydentów w zakresie:
- wyprawienia, przyjęcia lub jazdy pojazdu kolejowego po niewłaściwie ułożonej drodze przebiegu - spadek z 6 do 3 tj. o 50%,
- uszkodzenia nawierzchni, mostu lub wiaduktu i niewłaściwe wykonywanie robót, w tym pozostawienie materiałów i sprzętu w skrajni toru - spadek z 22 do 16 tj. o ponad 30%,
- pożar w pociągu - spadek z 18 do 8 - tj. o ponad 50%,
- uszkodzenie pojazdu kolejowego z napędem powodujące konieczność jego wyłączenia - spadek z 13 do 7 - tj. o prawie 50%.
Poszkodowani w wypadkach
Znacznemu zmniejszeniu o ponad 20% w stosunku do roku 2009 uległa liczba osób poszkodowanych we wszystkich zdarzeniach, w tym w grupie osób zabitych nastąpił spadek o ponad 10%, w grupie poważnie rannych - o ponad 30%. Na powyższe miało wpływ zmniejszenie liczby wypadków z udziałem osób i taboru w ruchu. Biorąc pod uwagę powyższe wskaźniki należy uznać rok 2010 jako bezpieczniejszy w stosunku do roku poprzedniego, w szczególności w sytuacji, gdy łączna liczba zdarzeń w analizowanych latach pozostała prawie niezmieniona.
W grupie osób, które zostały zabite w wypadkach kolejowych większość osób stanowiły osoby nieupoważnione oraz użytkownicy przejazdów kolejowych.
Jedynie 3 osoby to pracownicy kolejowi, którzy zginęli podczas pracy, w tym 1 maszynista i 2 pracowników potrąconych przez pojazdy kolejowe ze skutkiem śmiertelnym.
Nie odnotowano ofiar wypadków pośród pasażerów pociągów.
Zdarzenia na przejazdach
Na uwagę zasługuje nieznaczne zwiększenie liczby zdarzeń na przejazdach (poważnych wypadków i wypadków) o ponad 2%. Wpływ na to miało znaczne zwiększenie liczby wypadków na przejazdach kat. A (o 100%), przy czym na przejazdach pozostałych kategorii zanotowano niewielki spadek ilości zdarzeń w granicach 1-2%.
Poniżej zilustrowano na wykresach podstawowe dane dotyczące wskaźników liczby zdarzeń w 2010 r.
Liczba osób poszkodowanych w zdarzeniach w latach 2008-2010
Zdarzenia (poważne wypadki i wypadki) na przejazdach w 2010 r. w stosunku do lat poprzednich
Ilość zdarzeń (poważnych wypadków i wypadków) z udziałem osób i taboru w ruchu
3. Rekomendacje wydane przez Przewodniczącego Komisji
W wyniku zakończonych postępowań po zdarzeniach kolejowych przez komisje kolejowe, na podstawie ust. 8 art. 28l ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 16, poz. 94, z późn. zm.) w związku ze stwierdzonymi podczas postępowań nieprawidłowościami stanowiącymi bezpośrednie zagrożenie bezpieczeństwa ruchu kolejowego, Komisja na podstawie podjętych uchwał na posiedzeniach wydała w 2010 roku 13 zaleceń (4 wystąpienia) w sprawie poprawy bezpieczeństwa ruchu kolejowego.
Zestawienie wydanych rekomendacji w 2010 r. zawiera Tabela Nr 5.
Zgodnie z art. 28l ust. 11 oraz ust. 10 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 16, poz. 94, z późn. zm.), Prezes Urzędu Transportu Kolejowego przedstawił pismem z dnia 11.02.2011 r. Przewodniczącemu Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych informację na temat realizacji zaleceń (rekomendacji) w sprawie bezpieczeństwa, wydanych przez Komisję w 2010 r.
Z przedstawionej informacji wynika, że większość zaleceń zostało zrealizowanych, zaś 1 zalecenie jest w trakcie realizacji. Szczegółową informację na temat wydanych zaleceń przez Komisję oraz stanu ich realizacji przedstawia Tabela Nr 5.
Tabela Nr 5 - Zalecenia (rekomendacje) Komisji
| Lp. | Data wydania | Nr uchwały Komisji | Adresat rekomendacji | Treść rekomendacji | Związane ze zdarzeniami | Stan realizacji |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | 30.07.2010 | 1/PKBWK/2010 | Zarządca infrastruktury | Spowodowanie przez zarządcę infrastruktury podjęcia w trybie pilnym działań mających na celu poprawę bezpieczeństwa ruchu kolejowego: 1. Niezwłoczne przywrócenie całkowitej sprawności technicznej urządzeń sterowania ruchem kolejowym w mijance Korzybie. 2. Wprowadzenie obowiązku dwuosobowej obsługi trakcyjnej w lokomotywach jednokabinowych na odcinku linii 405 Słupsk-Szczecinek w obu kierunkach dla wszystkich przewoźników kolejowych, w tym stosowna korekta w Regulaminie udostępniania tras pociągów i służbowym rozkładzie jazdy pociągów. 3. Spowodowanie zapewnienia zasięgu radiołączności pociągowej na częstotliwości 150 MHz budując urządzenia retransmisji sygnału ze stacji Miastko oraz przywrócenie pełnej sprawności technicznej urządzeń Kapsch o częstotliwości 450 MHz, w tym pilne uruchomienie nieczynnej do dnia dzisiejszego stacji bazowej systemu Kapsch w Korzybiu. 4. Dokonanie zabiegów konserwacyjnych napowietrznej linii teletechnicznej będącej nośnikiem transmisji sieci Kapsch i Systemu Nadzoru Ruchu włącznie z wycięciem drzew w pasie tej linii. 5. Zabudowę w stacji Słupsk urządzeń rejestracji rozmów prowadzonych na kanale 6 radiołączności pociągowej o częstotliwości 150 MHz na odcinku linii Słupsk-Miastko. 6. Wycięcie gałęzi drzew znajdujących się obecnie w obrysie pojazdów kolejowych i skrajni budowli na odcinku linii 405 Słupsk-Szczecinek stanowiących w trakcie jazdy pociągu zagrożenie dla drużyny pociągowej i podróżnych. 7. Przypomnienie pracownikom zarządcy infrastruktury oraz pracownikom przewoźników o całkowitym zakazie przekazywania i otrzymywania zgody na wjazd na mijanki i szlaki linii nr 405 przy pomocy telefonów komórkowych. | w sprawie poważnego wypadku kat. A04 zaistniałego w dniu 13.07.2010 r. o godz. 9:12 na szlaku Kępice-Korzybie w km 151,835 linii nr 405 Piła-Ustka | Zrealizowane |
| 2 | 3.08.2010 | 2/PKBWK/2010 | UTK | Spowodowanie przez Urząd Transportu Kolejowego podjęcia pilnych działań w odniesieniu do zarządców kolejowych i przewoźników kolejowych prowadzących przewozy samochodów osobowych w wagonach należących do spółki STVA (Francja) mających na celu podjęcie przez te podmioty następujących działań: 1. Sprawdzanie stanu urządzeń podwieszających przewody hamulcowe (liny) do podwozia wagonów oraz pomiędzy wagonami 2-osiowymi połączonymi na stałe sprzęgiem śrubowym. 2. Sprawdzenie poprawności poziomego położenia głowic połączenia sprzęgów hamulcowych. 3. Sprawdzenie czy zapewniony jest minimalny prześwit 140 mm pomiędzy główką szyny a sprzęgiem śrubowym oraz pomiędzy główką szyny a głowicą i podwieszeniem sprzęgu hamulcowego. | w sprawie wypadku wykolejenia wagonów własności STVA (Francja) do przewozów samochodów osobowych, typ wagonu wynikający z numeru 23 87 437 2xxx-x, zaistniałego w dniu 30.06.2010 r. na szlaku Hintergasse-Braz na linii Arlberg (Austria) | Zrealizowane |
| 3 | 1.12.2010 | 3/PKBWK/2010 | Przewoźnik | Spowodowanie przez przewoźnika aby pojazdy kolejowe eksploatowane i będące własnością lub w dyspozycji Spółki, które po 28 marca 2005 r. posiadały potwierdzenie stanu technicznego wystawionym świadectwem sprawności technicznej, posiadały pełne dane co do przebiegu w [km] i daty ważności w świadectwie sprawności technicznej. | w sprawie wypadku kat. B34 zaistniałego w dniu 3 października 2010 r. w km 375,711 linii Nr 65 | Zrealizowane |
| 4 | 29.12.2011 | 4/PKBWK/2010 | Zarządca infrastruktury | 1. Zarządca infrastruktury rozważy możliwość zmiany konstrukcji wskaźnika W24 w celu polepszenia parametrów widoczności podanego obrazu światła stosowanego we wskaźnikach W24. 2. Zarządca infrastruktury dokona analizy w zakresie możliwości ujednolicenia rozmieszczenia komór świetlnych sygnalizatora z masztem czerwono-białym z zachowaniem podziału komór światłem czerwonym tak, że pojedyncze światło poniżej komory świtała czerwonego, jeśli świeci samodzielnie jest sygnałem wątpliwym. | sprawie wypadku kat. B06 zaistniałego w dniu 18 sierpnia 2010 r. w km 14,164 linii Nr 139 | W trakcie realizacji |
4. Pozostałe aspekty związane z funkcjonowaniem Komisji w roku 2010
4.1. Działalność Komisji w 2010 r.
W 2010 r. Komisja prowadziła statutową działalność realizując zaplanowane cele i wyzwania, przy znacznych oszczędnościach przyznanych środków finansowych w stosunku do założonego budżetu finansowego na rok 2010 przyznanego Komisji przez Ministerstwo Infrastruktury.
W ramach swoich działań Komisja współpracowała z innymi komórkami Ministerstwa Infrastruktury między innymi w zakresie opiniowania projektów aktów prawnych, programów branżowych, przygotowywania budżetu czy spraw organizacyjnych oraz spraw personalnych.
Działalność Komisji również dotyczyła współpracy z komisjami kolejowymi, zewnętrznymi organizacjami i przedsiębiorstwami w kraju i za granicą w następujących obszarach:
* komisjami kolejowymi prowadzącymi postępowania w sprawie zdarzeń,
* Europejską Agencją Kolejową (ERA) w zakresie uczestnictwa w posiedzeniach plenarnych i konferencjach organizowanych przez Agencję, wymiany informacji oraz organizowanych badaniach ankietowych,
* udział w wielu konferencjach i szkoleniach organizowanych przez krajowych zarządców infrastruktury, przewoźników, urzędy państwowe oraz szkoły wyższe w zakresie prezentacji prac Komisji oraz sposobu prowadzenia dochodzeń związanych ze zdarzeniami kolejowymi (poważnymi wypadkami, wypadkami i incydentami).
4.2. Współpraca z krajowymi organami dochodzeniowymi innych krajów
Współpraca z NIB Czechy
W dniach 26-27.10.2010 r. odbyło się robocze spotkanie w Poznaniu z przedstawicielami Drażni Inspekce (NIB Czechy) w sprawie omówienia projektu Raportu w związku z poważnym wypadkiem zaistniałym w dniu 8.08.2008 r. w stacji Studenka z udziałem pasażerów i taboru kolejowego z Polski. W trakcie spotkania delegaci NIB Czechy omówili przyczyny, okoliczności oraz sformułowane rekomendacje po poważnym wypadku. Strony spotkania wyraziły w stosunku do siebie podziękowania za bardzo pozytywną i owocną współpracę przy badaniu ww. zdarzenia.
Wymieniono również doświadczenia na temat dochodzeń z innych zdarzeń oraz poruszono tematykę innych obszarów bieżącej współpracy. Atmosfera spotkania była niezwykle przyjazna. Kolejne tego typu spotkania zaplanowano na następne lata.
Współpraca z NIB Węgry
W dniu 15.03.2010 r. w pociągu obsługiwanym przez przewoźnika z Węgier nastąpiło wykolejenie 3 próżnych (ale nie oczyszczonych) wagonów cystern wkrótce po odjeździe ze stacji. Wykolejenie 3 wagonów było poprzedzone wykolejeniem wagonu typu Zas własności podmiotu z Polski, spowodowanym uszkodzeniem łożyska tocznego. Łożysko po uszkodzeniu wypadło z maźnicy - jego kawałki wraz z pokrywą maźniczą zostały znalezione na międzytorzu.
Dochodzenie w sprawie ww. wypadku prowadzone było przez krajowy organ dochodzeniowy Węgier (NIB Węgry). Wstępne ustalenia przyczyn wypadku wskazywały na to, że do powstania zdarzenia przyczyniło się pęknięcie wewnętrznego pierścienia w maźnicy, który spowodował powstanie luzu osiowego w łożysku zewnętrznym, a w konsekwencji jego zniszczenie i spowodowanie dużej siły poosiowej, która spowodowała pęknięcie śrub pokrywy maźnicy, wyrzucenie uszkodzonych elementów maźnicy na zewnątrz oraz wykolejenie wagonu.
Biorąc pod uwagę fakt, że w łańcuchu odpowiedzialności za stan techniczny i zaistnienie zdarzenia występują różne podmioty m.in. przewoźnik (Węgry), właściciel wagonu (podmiot z Polski), warsztat naprawczy dokonujący przeglądu i badań zestawów kołowych (podmiot z Polski), natomiast podmioty te pochodzą z krajów UE, NIB Węgry wystąpił w dniu 26.03.2010 r. do NIB Polska o współpracę w zakresie prowadzonego dochodzenia. W ramach współdziałania przedstawiciele NIB zostali poproszeni o wsparcie w zakresie zrozumienia wszystkich informacji zawartych w posiadanych dokumentach na temat utrzymania wagonu oraz podsumowanie w zakresie posiadanych informacji na temat sposobu utrzymania pojazdu kolejowego.
Komisja dokonała szczegółowej analizy podmiotów odpowiedzialnych za stan techniczny, utrzymanie wagonu oraz analizę posiadanej dokumentacji. Połączone to było z wizytą w siedzibach tych podmiotów i audytem. Wnioski z badań zostały zawarte w Raporcie Komisji z dnia 5.08.2010 r. i przesłane do NIB Węgry do wykorzystania.
4.3. Wyzwania na rok 2011 r.
W ramach bieżącej działalności Komisji w 2011 r. niezbędna będzie realizacja m.in. następujących działań:
* Prowadzenie i nadzorowanie dochodzeń;
* Opracowanie strony internetowej i logo Komisji;
* Opracowanie zaleceń na bazie wyników postępowań prowadzonych przez komisje kolejowe dotyczących całej sieci kolejowej w Polsce lub w Unii Europejskiej;
* Aktualizacja i prowadzenie bazy danych zdarzeń kolejowych;
* Współpraca z innymi komórkami Ministerstwa Infrastruktury przy transpozycji do przepisów krajowych zmian do Dyrektywy nr 49/EC/2005 opisanych oraz innych przepisów;
* Dalsza współpraca z Urzędem Transportu Kolejowego w ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem i zaleceń przekazywanych do realizacji zgodnie z kompetencjami Prezesa UTK;
* Efektywna współpraca z urzędami krajowymi i organizacjami międzynarodowymi;
* Udział w bilateralnych spotkaniach z przedstawicielami krajowych organów dochodzeniowych (NIB) innych krajów UE;
* Udział w zespołach roboczych i szkoleniach organizowanych przez Europejską Agencję Kolejową;
* Szkolenia członków stałych w zakresie wiedzy niezbędnej do realizacji zadań Komisji;
* Bieżąca aktualizacja Listy Ministra - Członków doraźnych Komisji;
* Nadzór nad przestrzeganiem założeń budżetu Komisji na 2011 r.
W roku 2011 Komisja nadal będzie kontynuować działania zmierzające do poprawy bezpieczeństwa na liniach kolejowych min poprzez:
* Wnikliwą analizę czasu pracy i sposobu zatrudniania pracowników zatrudnionych na stanowiskach bezpośrednio związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego;
* Rekomendowanie zmian postanowień w przepisach wewnętrznych w sprawie prowadzenia ruch pociągów przez stację odbiegającą od jazd rozkładowych;
* Sukcesywne wprowadzanie parametrów przebiegu kilometrów wagonów w okresie między naprawczym;
* Bieżącą wymianę doświadczeń i wiedzy z Urzędem Transportu Kolejowego jak i z zagranicznymi Organami Dochodzeniowymi (NIB).
5. Podsumowanie
Pomimo prawie niezmienionej liczby zdarzeń w 2010 r. w stosunku do roku poprzedniego nastąpiła poprawa bezpieczeństwa w transporcie kolejowym przejawiająca się przede wszystkim w zmniejszeniu liczby osób poszkodowanych (zabici, poważnie ranni) o średnio o 23%. Zmniejszenie liczby poszkodowanych było skorelowane ze zmniejszeniem ilości poważnych wypadków o ponad 20% w stosunku do roku 2009. Jednocześnie w grupie wypadków nastąpił wzrost o ponad 3%.
Na uwagę zasługuje nieznaczne zwiększenie liczby zdarzeń na przejazdach (poważnych wypadków i wypadków) o ponad 2%. Wpływ na to miało bardzo znaczne zwiększenie liczby wypadków na przejazdach kat. A (o 100%), przy czym na przejazdach pozostałych kategorii zanotowano niewielki spadek ilości zdarzeń. Świadczy to o tym, że przejazdy kat. A należy objąć w 2011 r. szczególną kontrolą przez zarządców infrastruktury.
Komisja w 2010 r. wypełniała swoje statutowe obowiązki, jednocześnie nie przekraczając założeń budżetu na rok 2010 r. Realizowała je przy efektywnej współpracy z wieloma podmiotami, przede wszystkim z komisjami kolejowymi, które nadzoruje, Urzędem Transportu Kolejowego oraz zarządcami infrastruktury i przewoźnikami.
Działania Przewodniczącego Komisji w ramach nadzoru nad postępowaniami prowadzonymi przez komisje kolejowe wymusiły wnikliwą analizę przyczyn powstania zdarzeń na bazie której opracowane wnioski zapobiegają powstaniu podobnych zdarzeń. Szczegółowej analizie są poddawane postanowienia ujęte w przepisach wewnętrznych przewoźników, zarządców infrastruktury, regulaminach organizacji pracy, wymogów kwalifikacyjnych i systemu zarządzania bezpieczeństwem czy nowe okoliczności powstania zdarzenia nie wymagają doprecyzowania ich. Wydane przez Przewodniczącego rekomendacje na podstawie podjętych uchwał przez Komisję uwzględniały powyższe powodując między innymi:
* podjęcie środków mających na celu zapewnienie bezpieczeństwa ruchu kolejowego na linii nr 405 w związku z niewłaściwie funkcjonującym systemem zarządzania bezpieczeństwem,
* realizację działań prewencyjnych na podstawie ostrzeżeń otrzymanych w ramach europejskiego systemu SIS (Safety Information System) i spowodowanie kontroli stanu technicznego wagonów do przewozu samochodów,
* sukcesywne wprowadzanie pełnych terminów ważności świadectw sprawności technicznej pojazdów,
* podjęcie przez zarządcę infrastruktury działań zmierzających do poprawy czytelności wskazań semaforów,
* ograniczenie prędkości na odcinkach linii i przejazdach kolejowych, na których nie zapewniono bezpieczeństwa ruchu kolejowego (zwiększona częstotliwość występowania zdarzeń).
6. Dane kontaktowe i teleadresowe Komisji
Siedziba Komisji:
Ministerstwo Infrastruktury
Ul. Chałubińskiego 4/6
00-928 Warszawa
budynek A pok. 249 - Sekretariat, Przewodniczący, Z-ca Przewodniczącego
247 - Sekretarz, Członek stały
Członkowie stali:
Tadeusz Ryś
Przewodniczący PKBWK
telefon (22) 630-14-33, fax (22) 630-14-39, e-mail: trys@mi.gov.pl
Jan Andrzej Młynarczyk
Zastępca Przewodniczącego PKBWK
telefon (22) 630-14-33, 630-14-34, fax (22) 630-14-39, e-mail: jmlynarczyk@mi.gov.pl
Rafał Leśniowski
Sekretarz, Członek stały PKBWK
felefon (22) 630-14-35, fax (22) 630-14-39, e-mail: rlesniowski@mi.gov.pl
Andrzej Gniwek
Członek stały PKBWK, telefon (22) 630-14-36, fax (22) 630-14-39, e-mail: agniwek@mi.aov.pl
Pracownik obsługi komisji:
Barbara Pióro, telefon (22) 630-14-33, fax (22) 630-14-39, e-mail: bpioro@mi.gov.pl