Raport Roczny z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych.

Dzienniki resortowe

Dz.Urz.MI.2010.12.36

Akt utracił moc
Wersja od: 30 września 2010 r.

OBWIESZCZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY1)
z dnia 30 września 2010 r.
w sprawie Raportu Rocznego z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

Na podstawie art. 28l ust. 6 i 7 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 16, poz. 94, z późn. zm.2)) ogłasza się Raport Roczny z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych za rok 2009, stanowiący załącznik do obwieszczenia.
______

1) Minister Infrastruktury kieruje działami administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 216, poz. 1594).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 176, poz. 1238 i Nr 191, poz. 1374, z 2008 r. Nr 59, poz. 359, Nr 144, poz. 902, Nr 206, poz. 1289 i Nr 227, poz. 1505 oraz z 2009 r. Nr 1, poz. 3, Nr 18, poz. 97, Nr 19, poz. 100, Nr 98, poz. 817, Nr 115, poz. 966, Nr 157, poz. 1241 i Nr 214, poz. 1658.

ZAŁĄCZNIK 

RAPORT ROCZNY

ZA ROK 2009

Z DZIAŁALNOŚCI

PAŃSTWOWEJ KOMISJI BADANIA

WYPADKÓW KOLEJOWYCH

MINISTERSTWO INFRASTRUKTURY

UL. CHAŁUBIŃSKIEGO 4-6

00-928 WARSZAWA, POLSKA

WARSZAWA, 30 MARCA 2010 R.

SPIS TREŚCI

Tytuł Strona

1. Wstęp nt. działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

1.1. Podstawy prawne funkcjonowania Komisji

1.2. Zadania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych w świetle obowiązujących przepisów krajowych w Polsce

1.3. Struktura organizacyjna i zakres obowiązków poszczególnych członków stałych Komisji. Informacje nt. rozpoczęcia działalności przez Komisję

1.4. Podział kompetencji i wzajemne powiązania jednostek odpowiedzialnych za poszczególne obszary bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce

1.5. Regulamin Komisji

1.6. Formy i sposoby prowadzenia postępowania przez Komisję

2. Zdarzenia w okresie 1 stycznia do 31 grudnia 2009 r.

2.1. Zdarzenia zgłoszone Komisji

2.2. Zdarzenia zgłoszone przez Komisję do ERA

2.3. Analiza zdarzeń za 2009 r.

3. Rekomendacje wydane przez Przewodniczącego Komisji

4. Pozostałe aspekty związane z funkcjonowaniem Komisji w roku 2008 i 2009

4.1. Działalność Komisji w 2009 r.

4.2. Współpraca z krajowymi organami dochodzeniowymi innych krajów

4.3. Wyzwania na 2010 r.

5. Podsumowanie

6. Dane kontaktowe i teleadresowe Komisji

1. Wstęp nt. działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

1.1. Podstawy prawne funkcjonowania Komisji

Przy Ministrze Infrastruktury działa Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych, zwana dalej "Komisją" zgodnie z:

* ustawą z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 16, poz. 94, z późn. zm.), zwaną dalej "ustawą";

* rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych (Dz. U. Nr 89, poz. 593) zwanym dalej "rozporządzeniem";

* regulaminem działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, który wszedł w życie z dniem 30.12.2008 r. na podstawie zarządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2008 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych ogłoszonego w Dzienniku Urzędowym Ministra Infrastruktury z 30 grudnia 2008 r. (Dz. Urz. MI Nr 15, poz. 75).

Komisja wykonuje zadania w imieniu Ministra. Ustanowienie Komisji było wynikiem implementacji do prawa krajowego Dyrektywy Nr 2004/49/WE Parlamentu Europejskiego ("Dyrektywa") i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa kolei wspólnotowych. Zgodnie z art. 21 Dyrektywy każde Państwo Członkowskie powinno zapewnić prowadzenie dochodzenia przyczyn wypadków i incydentów przez stały podmiot niezależny funkcjonalnie, organizacyjnie i decyzyjnie od władzy bezpieczeństwa, regulatora rynku kolejowego, przedsiębiorstw kolejowych, zarządców infrastruktury oraz wszelkich innych stron, których interesy mogłyby być sprzeczne z funkcjonowaniem organu dochodzeniowego. Krajowym organem dochodzeniowym w znaczeniu określonym Dyrektywą w Polsce jest Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych. Komisja jest w pełni niezależna pod względem organizacyjnym, prawnym od podmiotów, o których mowa w art. 21 Dyrektywy.

1.2. Zadania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych w świetle obowiązujących przepisów krajowych w Polsce

Komisja realizuje swoje zadania w imieniu Ministra właściwego do spraw transportu. Prowadzi ona postępowanie po każdym poważnym wypadku na sieci kolejowej mającym oczywisty negatywny wpływ na regulacje bezpieczeństwa kolei lub na zarządzanie bezpieczeństwem, z wyłączeniem najechania pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory. W ramach swojej działalności Komisja prowadzi lub nadzoruje dochodzenia po zdarzeniach, których celem jest ustalenie przyczyn, okoliczności zdarzeń jak również określenie wniosków zapobiegawczych. Komisja może również prowadzić postępowanie w odniesieniu do wypadków lub incydentów, które w nieznacznie różniących się warunkach byłyby poważnymi wypadkami powodującymi zaprzestanie funkcjonowania podsystemów strukturalnych lub składników interoperacyjności transeuropejskiego systemu kolei dużych prędkości transeuropejskiego systemu kolei konwencjonalnej. Decyzję dotyczącą podjęcia postępowania przez Komisję podejmuje jej Przewodniczący w ciągu tygodnia od dnia uzyskania informacji o poważnym wypadku, wypadku lub incydencie kolejowym na podstawie otrzymanego protokółu oględzin miejsca wypadku lub protokołu ustaleń końcowych wypadku.

Przewodniczący Komisji prowadzi również nadzór nad pracami komisji kolejowych badających zaistniałe zdarzenia. Komisje kolejowe mają obowiązek zakończyć postępowanie w ciągu 30 dni roboczych od zaistnienia zdarzenia. Przewodniczący Komisji ma prawo do prolongaty terminu zakończenia dochodzenia o max. 5 miesięcy na pisemne wystąpienie przewodniczącego komisji kolejowej. W ramach nadzoru nad pracami komisji kolejowych, członkowie stali i doraźni Komisji mogą uczestniczyć w pracach tych komisji. Członkowie Komisji mogą również być wyznaczeni przez Przewodniczącego Komisji do przewodniczenia każdej komisji kolejowej. W spornych przypadkach, Przewodniczący Komisji ma prawo do powołania nowego składu komisji kolejowej. Po zakończeniu każdego postępowania Komisja dokonuje analizy protokółów ustaleń końcowych otrzymanych od komisji kolejowych badających wypadki lub incydenty kolejowe. Członkowie stali Komisji posiadają legitymacje uprawniające do czynności służbowych w miejscu wypadku zgodnie z rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 21 lutego 2007 r. w sprawie wzorów legitymacji członka Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (Dz. U. Nr 41, poz. 269). W przypadkach, w których Komisja przewodniczy dochodzeniu, sporządza raport zgodny z rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 19 lutego 2007 r. w sprawie zawartości raportu z postępowania w sprawie poważnego wypadku, wypadku lub incydentu kolejowego (Dz. U. Nr 41, poz. 268).

1.3. Struktura organizacyjna i zakres obowiązków poszczególnych członków stałych Komisji. Informacje nt. rozpoczęcia działalności przez Komisję

W dniu 18 kwietnia 2007 r. Minister Transportu powołał p. Tadeusza Rysia na stanowisko Przewodniczącego Komisji. W okresie od 18 kwietnia do 8 października 2007 r. uzyskano docelowe zatrudnienie 4 członków stałych wynikające z ustawy tj. powołano Zastępcę Przewodniczącego Komisji, Członka stałego Komisji oraz Sekretarza Komisji. W obecnej formule prawnej, Komisja prowadzi działalność wyłącznie w zakresie badania zdarzeń wyłącznie na liniach kolejowych. Przedmiotem działalności Komisji nie jest badanie zdarzenia na bocznicach kolejowych ani w innych gałęziach transportu szynowego, miejskiego lub specjalnego (metro, tramwaje, trolejbusy, kolejki linowe). Wg stanu na dzień 31.12.2009 r. w skład Komisji wchodziło 4 członków stałych oraz zatrudniony był pracownik obsługi Komisji prowadzący sekretariat Komisji. Komisja ma swoją siedzibę w Ministerstwie Infrastruktury w Warszawie.

Zgodnie z ustawą, obsługę kadrową, finansową, socjalną i administracyjną Komisji prowadzą właściwe komórki organizacyjne Ministerstwa Infrastruktury.

grafika

Stan na dzień 31.12.2009 r.

Schemat 1 - Schemat struktury organizacyjnej Komisji

1.4. Podział kompetencji i wzajemne powiązania jednostek odpowiedzialnych za poszczególne obszary bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce

grafika

Schemat 2 - Schemat powiązań pomiędzy Komisją a pozostałymi urzędami i podmiotami rynku kolejowego

1.5. Regulamin Komisji

Na podstawie zarządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2008 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (Dz. Urz. MI Nr 15, poz. 75), z dniem 30 grudnia 2008 r. wszedł w życie Regulamin Komisji, zwany dalej "Regulaminem".

Podstawowe zapisy Regulaminu stanowią:

1. Przewodniczący Komisji kieruje jej pracami. W razie nieobecności Przewodniczącego Komisji jej pracami kieruje Zastępca Przewodniczącego. W razie nieobecności Zastępcy Przewodniczącego pracami Komisji kieruje wyznaczony przez Przewodniczącego Komisji członek stały Komisji.

2. Przewodniczący Komisji koordynuje realizację zadań Komisji, zapewnia właściwą organizację pracy, jej sprawne działanie oraz reprezentuje Komisję na zewnątrz.

3. Do obowiązków Przewodniczącego Komisji należy, w szczególności:

* zapewnienie organizacyjnych warunków współpracy Komisji z właściwymi podmiotami prowadzącymi postępowanie w sprawie poważnych wypadków, wypadków lub incydentów w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej w zakresie określonym w art. 28j ustawy;

* składanie Ministrowi rocznego sprawozdania z realizacji zadań Komisji, obejmującego w szczególności wykaz poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych objętych postępowaniami prowadzonymi przez Komisję oraz stan realizacji tych postępowań, a także wnioski mające na celu ich usprawnienie;

* przekazywanie zaleceń w zakresie poprawy bezpieczeństwa Prezesowi Urzędu Transportu Kolejowego, a w uzasadnionych przypadkach innym zainteresowanym podmiotom, w tym podmiotom innych państw członkowskich Unii Europejskiej;

* nadzór nad przestrzeganiem przez członków Komisji i pracownika obsługi przepisów o ochronie informacji niejawnych i ochronie danych osobowych;

* ścisła współpraca z Sekretarzem Komisji, w szczególności przy kompletowaniu dokumentów dotyczących poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych;

* ustalanie, w porozumieniu z Biurem Dyrektora Generalnego, zakresu czynności pracownika obsługi Komisji oraz bezpośrednia kontrola realizacji przydzielonych mu zadań;

* organizacja i prowadzenie postępowań w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych należących do kompetencji Komisji oraz nadzór nad ich właściwym przebiegiem i terminowym zakończeniem;

* nadzór nad postępowaniami prowadzonymi przez komisje kolejowe;

* organizowanie sporządzania ekspertyz i opinii, w tym nadzór nad ich realizacją, zgodnie z procedurami obowiązującymi w Ministerstwie Infrastruktury;

* ustalanie, we współpracy z Sekretarzem Komisji, terminów i programów posiedzeń Komisji;

* prowadzenie posiedzeń Komisji;

* ustalanie listy ekspertów;

* wyznaczanie członków doraźnych do pracy w Komisji.

4. Do obowiązków Zastępcy Przewodniczącego należy, w szczególności:

* zastępowanie Przewodniczącego Komisji w czasie jego nieobecności;

* uczestniczenie w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych zastrzeżonych do kompetencji Komisji;

* nadzór nad prowadzonymi postępowaniami, odpowiednio w zakresie swoich kompetencji;

* zgłaszanie Przewodniczącemu Komisji wniosków o sporządzenie ekspertyz lub opinii oraz uzasadnianie konieczności ich wykonania w przypadku, gdy z wnioskiem występuje kierujący zespołem powypadkowym;

* ścisła współpraca z Sekretarzem Komisji, w szczególności przy kompletowaniu dokumentów dotyczących poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych.

5. Do obowiązków Sekretarza Komisji należy, w szczególności:

* nadzorowanie pracownika obsługi Komisji w zakresie wykonywania zadań na jej rzecz;

* zawiadamianie o terminie posiedzeń osób mających w nich wziąć udział;

* kontrola pod względem formalnym uchwał Komisji przed podpisaniem ich przez członków Komisji;

* prowadzenie ewidencji poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych, w sprawie których Komisja prowadziła lub prowadzi postępowanie;

* prowadzenie ewidencji zawiadomień, o których mowa w § 5 ust. 3 rozporządzenia;

* prowadzenie ewidencji dokumentacji z postępowań w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych;

* prowadzenie listy Ministra, o której mowa w art. 28a ust. 4 ustawy;

* współdziałanie z Prezesem Urzędu Transportu Kolejowego w zakresie obejmującym statystykę poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych;

* prowadzenie ewidencji legitymacji wydanych członkom Komisji przez Ministra;

* uczestnictwo w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych zastrzeżonych do kompetencji Komisji.

6. Do obowiązków członka stałego Komisji należy:

* uczestnictwo w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych prowadzonych przez Komisję;

* wnioskowanie, w uzasadnionych przypadkach, o sporządzenie ekspertyz lub opinii w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych prowadzonych przez Komisję;

* uczestnictwo w posiedzeniach Komisji;

* zapoznawanie się na bieżąco z materiałami krajowymi i zagranicznymi z zakresu postępowań w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych.

7. Do obowiązków członków doraźnych Komisji należy:

* uczestnictwo w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych, do których zostali wyznaczeni;

* wnioskowanie w uzasadnionych przypadkach o sporządzenie ekspertyz lub opinii w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych, do których zostali wyznaczeni;

* uczestnictwo w posiedzeniach Komisji dotyczących postępowań, do uczestniczenia w których zostali wyznaczeni.

8. Decyzja o podjęciu (lub nie podjęciu) prowadzenia postępowania przez Komisję

Przewodniczący Komisji, po uzyskaniu informacji o poważnym wypadku, wypadku lub incydencie na linii kolejowej w trybie § 5 ust. 3 rozporządzenia, dokonuje kwalifikacji tego zdarzenia w celu ustalenia konieczności podjęcia postępowania przez Komisję. Jeżeli Przewodniczący Komisji zdecyduje o podjęciu postę-powania powołuje zespół powypadkowy, a w szczególności wyznacza kierującego zespołem powypadkowym spośród członków Komisji i w porozumieniu z nim ustala skład zespołu. W skład zespołu powypadkowego mogą wchodzić wyznaczani z listy Ministra przez Przewodniczącego Komisji, w porozumieniu z kierującym zespołem powypadkowym, członkowie doraźni. Jeżeli jest to uzasadnione szczególnymi okolicznościami faktycznymi, w pracach zespołu powypadkowego mogą uczestniczyć eksperci wskazani przez Przewodniczącego Komisji, na wniosek kierującego zespołem powypadkowym. W przypadku niepodjęcia lub odstąpienia przez Komisję od badania wypadku lub incydentu na linii kolejowej, Przewodniczący Komisji nadzoruje postępowanie podjęte przez komisję kolejową.

1.6. Formy i sposoby prowadzenia postępowania przez Komisję

Komisja prowadzi postępowanie w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w następujących formach:

1. Ogólny nadzór nad zdarzeniami - w ramach tego nadzoru Komisja weryfikuje dokumentację każdego zdarzenia począwszy od analizy zawiadomienia o zdarzeniu aż po analizę protokółu ustaleń końcowych. W indywidualnych przypadkach, jeśli komisja kolejowa miejscowa lub zakładowa nie wskazała przyczyn lub nie określiła kategorii zdarzenia, ściągany jest protokół oględzin miejsca zdarzenia oraz inne dokumenty dotyczące zdarzenia.

2. Bezpośredni nadzór nad zdarzeniami - stosowany w przypadku niektórych zdarzeń, w szczególności w sytuacji, jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie, że komisja kolejowa może mieć problemy z ustaleniem przyczyn, okoliczności czy kategorii zdarzenia. W ramach bezpośredniego nadzoru członkowie stali Komisji biorą udział w posiedzeniach komisji kolejowych przysłuchując się i obserwując prowadzone postępowanie, odbywają wizje lokalne na miejscu zdarzeń oraz zapraszają członków komisji kolejowych na posiedzenia Komisji w Warszawie. W 2008 roku odbyło się łącznie 15 spotkań z komisjami kolejowymi w Warszawie poświęconych badanym zdarzeniom. Członkowie Komisji przysłuchując się prowadzonym postępowaniom analizują szczegółowo dokumentację w sprawie zdarzeń i jeśli to niezbędne wnoszą uwagi do prowadzonego postępowania. W ramach tej formy aktywności Komisji w 2009 r., bezpośrednim nadzorem zostało objętych ogółem 14 zdarzeń, z czego: 4 poważnych wypadków (A), 7 wypadków (B) oraz 3 incydenty (C).

Szczegółowe zestawienie postępowań bezpośrednio nadzorowanych przez Komisję zawiera poniższa Tabela nr 1.

Tabela nr 1 - Wykaz postępowań bezpośrednio nadzorowanych przez Komisję

Lp.Data zdarzeniaMiejsce zdarzeniaKategoria zdarzeniaPrzyczyna bezpośredniaData zakończenia postępowaniaLiczba osób zabitych/rannych
12009.01.01Linia 106 szlak Dobrzechów-Frysztak km 38,187 przejazd kat. DA21Nie zachowanie ostrożności przez kierującego samochodem osobowym2009.02.113/0
22009.01.06Linia 3 stacja Teresin NiepokalanówC44Pominięcie przez maszynistę pociągu semafora wskazującego sygnał "stój"2009.04.070/0
32009.01.28Linia 8 szlak Miechów - Słomniki km 278,958C51Wjazd pociągu w obniżoną sieć trakcyjną, co skutkowało wybiciem szyby w wagonie2009.05.080/0
42009.02.15Linia 139 stacja Pszczyna km 36,015B10Wykolejenie lokomotywy serii EP09 wskutek pęknięcia osi trzeciego zestawu kołowego2009.05.280/0
52009.03.05Linia 133 stacja Trebinia km 32,415B11Wykolejenie cysterny ładownej z ładunkiem niebezpiecznym - etylobenzenem wskutek jej złego stanu technicznego2009.08.070/0
62009.04.06Linia 404 szlak Białogard-Karlino km 65,781 przejazd kat. DA21Nie zachowanie ostrożności przez kierującego samochodem ciężarowym2009.08.202/22
72009.05.13Linia 1 stacja Skierniewice km 65,940B04Pominięcie przez maszynistę pociągu roboczego semafora wskazującego "sygnał"2009.07.100/0
82009.06.23Linia 14 szlak Sędzice-Błaszki - km 75,002 przejazd kat. DA21Nie zachowanie ostrożności przez kierującego zaprzęgiem konnym2009.08.042/1
92009.07.14Linia 3 szl. Teresin Niepokalanów-Sochaczew km 46,000C55Pożar w wagonie osobowym spowodowany przeładowaniem hamulca przez maszynistę2009.12.090/0
102009.10.13Linia 271 stacja Szewce km 15,193B6Wjazd na stację bez podania sygnału zezwalającego z nadmierną szybkością przez maszynistę pociągu, który był pod wpływem alkoholu2009.12.30
112009.11.05Linia 1 stacja Koluszki km 105,163B4Jazda manewrowa pociągu bez uzgodnienia z dyżurnym ruchu i pominięcie sygnału "Stój" przez maszynistę2010.01.180/0
122009.11.12Linia 447 stacja Grodzisk Mazowiecki km 29,510B35Nie zachowanie ostrożności przez podróżnego na peronie, w skutek czego dostał się on pomiędzy peron a pociąg0/1
132009.12.05Linia 8 stacja Skarżysko Kamienna-Suchedniów km 146,464A18Nie zamknięcie rogatek na przejeździe kategorii A co spowodowało najechanie przez pociąg na samochód osobowyw toku1/1
142009.12.19Linia 132 stacja Wrocław Główny tor 133B34Nie zachowanie ostrożności przez pracownika przewoźnika, co skutkowało jego potrąceniem ze skutkiem śmiertelnymw toku1/0

3. Bezpośredni udział członka stałego Komisji w pracach komisji kolejowej - stosowany przede wszystkim przy poważnych wypadkach, jeśli istnieje podejrzenie, że do powstania wypadku przyczynił się źle funkcjonujący system bezpieczeństwa ruchu kolejowego. Zgodnie z § 10 ust. 3 rozporządzenia, Przewodniczący Komisji może dla każdego rodzaju zdarzenia wyznaczyć na przewodniczącego komisji kolejowej miejscowej lub zakładowej członka Komisji {stałego lub doraźnego). W 2009 r. Przewodniczący Komisji skorzystał z tej możliwości w 2 przypadkach:

1) wyznaczając p. Andrzeja Gniwka - członka stałego Komisji na przewodniczącego komisji kolejowej w sprawie poważnego wypadku kat. A18 z dnia 30.08.2009 r. o godz. 9:27 na przejeździe kolejowym kat. A na linii Nr 003 na stacji Łowicz Główny km. 80,791. Zdarzenie to zostało zgłoszone do Europejskiej Agencji Kolejowej ("ERA") za pomocą systemu Public Database pod sygnaturą PL-767;

2) wyznaczając p. Jana Andrzeja Młynarczyka - Zastępcę Przewodniczącego Komisji na przewodniczącego komisji kolejowej w sprawie wypadku kat. B10 z dnia 04.08.2009 r. o godz. 10:40 na szlaku Będzin - Sosnowiec na linii nr 001. Zdarzenie to zaistniało w wyniku pęknięcia osi zestawu kołowego lokomotywy EP09 z pociągiem pasażerskim i zostało zgłoszone do Europejskiej Agencji Kolejowej ("ERA") za pomocą systemu ERADIS pod sygnaturą PL-766.

4. Prowadzenie postępowania przez zespół powypadkowy powołany przez Przewodniczącego Komisji - w przypadku tej formy Przewodniczący Komisji wyznacza zespół powypadkowy spośród członków stałych i doraźnych Komisji i Komisja bezpośrednio prowadzi postępowanie w sprawie zdarzenia. W tym przypadku w wyniku postępowania powstaje Raport, który jest przyjmowany przez Komisję w drodze uchwały. W 2009 r. nie prowadzone było żadne postępowanie przez zespół wypadkowy wyznaczony przez Przewodniczącego.

2. Zdarzenia w okresie 1 stycznia do 31 grudnia 2009 r.

2.1. Zdarzenia zgłoszone Komisji

Obowiązek zgłaszania do Komisji poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych wynika z rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 r.

Ustawa i rozporządzenie wprowadziły podział na następujące rodzaje zdarzeń w transporcie kolejowym:

1) poważny wypadek - wypadek spowodowany kolizją, wykolejeniem pociągu lub innym podobnym zdarzeniem z przynajmniej 1 ofiarą śmiertelną lub przynajmniej 5 ciężko rannymi (ciężko ranny - osoba przebywająca w szpitalu w wyniku wypadku dłużej niż 24 h) lub powodujący znaczne zniszczenie pojazdu kolejowego, infrastruktury kolejowej lub środowiska, które mogą zostać oszacowane przez komisję na min. 2 min Euro;

2) wypadek - niezamierzone, nagłe zdarzenie lub ciąg zdarzeń z udziałem pojazdu kolejowego powodujące negatywne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego, mienia lub środowiska; do wypadków zalicza się w szczególności: kolizje, wykolejenia, zdarzenia na przejazdach, zdarzenia z udziałem osób spowodowane przez pojazd kolejowy w ruchu lub pożar pojazdu kolejowego;

3) incydent - każde zdarzenie inne niż wypadek i poważny wypadek związane z ruchem pociągów mające wpływ na jego bezpieczeństwo.

W okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2009 r. zgłoszono do Komisji ogółem 1116 zdarzeń kolejowych wg klasyfikacji wynikającej z rozporządzenia, z czego:

- poważnych wypadków,

- wypadków,

- incydentów.

Ilość i strukturę zdarzeń z podziałem na kategorie przedstawiają poniższe Tabele nr 2 i 3.

Tabela nr 2 - Zdarzenia zgłoszone Komisji w 2009 r. w stosunku do 2008 r.

Rodzaj zdarzenia

(I - incydent,

W - wypadek,

PW - poważny wypadek)

Suma 2009 r.Suma 2008 r.Zmiana 2009/2008
PW (kat. A) 82149-45,0%
W (kat. B) 788771+2,2%
I (kat. C) 244419-41,8%
Suma końcowa11141339-16,8%
Liczba zabitych łącznie362305+18,6%
Liczba ciężko rannych260263-1,1%

Tabela nr 3 - Struktura zdarzeń w latach 2008-2009 z podziałem na kategorie

Kategoria zdarzenia (oznaczenie literowe)Opis

kategorii zdarzenia

Kategoria (oznaczenie cyfrowe)Suma

2009 r.

Suma

2008 r.

ANajechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z rogatkami (kat. A wg metryki przejazdowej) 1822
Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z samoczynną sygnalizacją i półrogatkami (kat. B) 1911
Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z samoczynną sygnalizacją bez rogatek i półrogatek (kat. C) 2087
Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe bez samoczynnej sygnalizacji świetlnej i bez rogatek (kat. D) 211810
Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe użytku prywatnego (kat. F) 2220
Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na przejeździe lub przejściu strzeżonym3133
Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na przejeździe z samoczynną sygnalizacją przejazdową (kat. B, C) 3220
Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na pozostałych przejazdach i przejściach3329
Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory poza przejazdami na stacjach i szlakach3444110
Zdarzenia z osobami związane z ruchem pojazdu kolejowego (wskakiwanie, wypadnięcie z pociągu, pojazdu kolejowego, silny dojazd lub gwałtowne hamowanie pojazdu kolejowego) 3517
POWAŻNE WYPADKI A Suma82149
BPrzyjęcie pojazdu kolejowego na stację na tor zamknięty lub zajęty211
Wyprawienie, przyjęcie lub jazda pojazdu kolejowego po niewłaściwie ułożonej niezabezpieczonej drodze przebiegu albo niewłaściwa obsługa urządzeń sterowania ruchem kolejowym398
Niezatrzymanie się pojazdu kolejowego przed sygnałem "Stój" lub w miejscu, w którym powinien się zatrzymać, albo uruchomienie pojazdu kolejowego bez wymaganego zezwolenia41311
Przekroczenie największej dozwolonej prędkości jazdy613
Zbiegnięcie pojazdu kolejowego818
Uszkodzenie lub złe utrzymanie nawierzchni, mostu lub wiaduktu, w tym również niewłaściwe wykonywanie robót, np. wadliwy rozładunek materiałów, nawierzchni, pozostawienie materiałów i sprzętu na torze lub w skrajni pojazdu kolejowego94486
Uszkodzenie lub zły stan techniczny pojazdu kolejowego z napędem, pojazdu kolejowego specjalnego przeznaczenia (w tym również najechanie na przedmiot stanowiący część konstrukcyjną pojazdu kolejowego z napędem, pojazdu kolejowego specjalnego przeznaczenia) 1095
Uszkodzenie lub zły stan techniczny wagonu (w tym także najechanie na część konstrukcyjną wagonu) 111625
Uszkodzenie lub wadliwe działanie urządzeń sterowania ruchem kolejowym1224
Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd kolejowy lub inną przeszkodę (np. płozę hamulcową, wózek bagażowy, pocztowy itp.) 131520
Przedwczesne rozwiązanie drogi przebiegu i przełożenie zwrotnicy pod pojazdem kolejowym151113
Niewłaściwe zestawienie pociągu1604
Niewłaściwe załadowanie, rozładowanie, nieprawidłowości w zabezpieczeniu ładunku lub inne nieprawidłowości w czynnościach ładunkowych1727
Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z rogatkami (kat. A wg metryki przejazdowej) 18913
Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z samoczynną sygnalizacją i półrogatkami (kat. B) 191610
Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe z samoczynną sygnalizacją bez rogatek i półrogatek (kat. C) 205550
Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe bez samoczynnej sygnalizacji świetlnej i bez rogatek (kat. D) 21151146
Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie na przejeździe użytku prywatnego (kat. F) 2202
Najechanie pojazdu kolejowego na pojazd drogowy lub odwrotnie poza przejazdami na stacjach i szlakach lub na torze komunikacyjno-dojazdowym do bocznicy23910
Pożar w pociągu2427
Pożar w pojeździe kolejowym, z wyjątkiem pożarów w pociągach2515
Klęski żywiołowe (np. powódź, zaspy śnieżne, zatory lodowe, huragany, osunięcia się ziemi) 2821
Złośliwe, chuligańskie lub lekkomyślne występki (np. obrzucenie pociągu kamieniami, ułożenie przeszkody na torze, dewastacja urządzeń energetycznych, łączności, sterowania ruchem kolejowym lub nawierzchni oraz ingerencja w te urządzenia) 3058
Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na przejeździe lub przejściu strzeżonym3177
Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na przejeździe z samoczynną sygnalizacją przejazdową (kat. B, C) 3255
Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory na pozostałych przejazdach i przejściach33149
Najechanie pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory poza przejazdami na stacjach i szlakach34334240
Zdarzenia z osobami związane z ruchem pojazdu kolejowego (wskakiwanie, wypadnięcie z pociągu, pojazdu kolejowego, silny dojazd lub gwałtowne hamowanie pojazdu kolejowego) 354554
Rozerwanie się pociągu, które nie spowodowało zbiegnięcia wagonów3703
Bez ustalonej kategorii46
WYPADKI B Suma788771
CWyprawienie pojazdu kolejowego na tor zajęty, zamknięty albo przeciwny do zasadniczego lub w kierunku niewłaściwym4112
Przyjęcie pojazdu kolejowego na stację na tor zamknięty lub zajęty4201
Wyprawienie, przyjęcie lub jazda pojazdu kolejowego po niewłaściwie ułożonej, niezabezpieczonej drodze przebiegu albo niewłaściwa obsługa urządzeń sterowania ruchem kolejowym43610
Niezatrzymanie się pojazdu kolejowego przed sygnałem "Stój" lub w miejscu, w którym powinien się zatrzymać, albo uruchomienie pojazdu kolejowego bez wymaganego zezwolenia441312
Przekroczenie największej dozwolonej prędkości jazdy4501
Wykonanie manewru stwarzającego zagrożenie bezpieczeństwa ruchu pociągów4610
Zbiegnięcie pojazdu kolejowego4710
Niewłaściwe zestawienie pociągu4902
Niewłaściwe załadowanie, rozładowanie, nieprawidłowości w zabezpieczeniu ładunku lub inne nieprawidłowości w czynnościach ładunkowych50215
Uszkodzenie nawierzchni, mostu lub wiaduktu, sieci trakcyjnej, również niewłaściwe wykonywanie robót, np. wadliwy rozładunek materiałów, pozostawienie materiałów i sprzętu na torze lub w skrajni pojazdu kolejowego512226
Nieprawidłowe zadziałanie urządzeń sterowania ruchem kolejowym powodujące:

- nieosłonięcie sygnałem "Stój" odstępu blokady liniowej, zajętego przez pojazd kolejowy,

- nastawienie sygnału zezwalającego na semaforze przy nieprawidłowo ułożonej drodze przebiegu, nieprawidłowej pracy urządzeń niezajętości torów lub rozjazdów, niewłaściwym działaniu urządzeń blokady stacyjnej lub liniowej

5202
Uszkodzenie lub zły stan techniczny pojazdu kolejowego z napędem, pojazdu kolejowego specjalnego przeznaczenia powodujące konieczność wyłączenia z ruchu531312
Uszkodzenie lub zły stan techniczny wagonu powodujące konieczność jego wyłączenia z ruchu5479178
Pożar w pociągu551811
Pożar w pojeździe kolejowym, z wyjątkiem pożarów w pociągach5622
Pożar w obiekcie budowlanym itp. w granicach obszaru kolejowego, pożar lasu w granicach do końca pasa przeciwpożarowego, pożar zbóż, traw i torowisk powstały w granicach obszaru kolejowego5701
Niekontrolowane uwolnienie się materiału niebezpiecznego z wagonu lub opakowania wymagające zastosowania środków do likwidacji zagrożenia pożarowego, chemicznego, biologicznego na stacji lub na szlaku5927
Najechanie pojazdu kolejowego na przeszkodę (np. płozę hamulcową, wózek bagażowy, pocztowy itp.) bez wykolejenia i ofiar w ludziach60915
Katastrofy żywiołowe (np. powódź, zaspy śnieżne, zatory lodowe, huragany, osunięcia się ziemi) 62911
Złośliwe, chuligańskie lub lekkomyślne występki (np. obrzucenie pociągu kamieniami, ułożenie przeszkody na torze, dewastacja urządzeń energetycznych, łączności, sterowania ruchem kolejowym lub nawierzchni oraz ingerencja w te urządzenia) 643351
Zdarzenia z osobami związane z ruchem pojazdu kolejowego (wskakiwanie, wypadnięcie z pociągu, pojazdu kolejowego, silny dojazd lub gwałtowne hamowanie pojazdu kolejowego) niepowodujące ofiar w ludziach652231
Niezatrzymanie się pojazdu drogowego przed zamkniętą rogatką (półrogatką) i uszkodzenie jej lub sygnalizatorów drogowych661021
Nieprawidłowości w działaniu urządzeń przeznaczonych do prowadzenia ruchu kolejowego lub pojazdów kolejowych spowodowane kradzieżą6718
C Suma244419
RAZEM11141339

2.2. Zdarzenia zgłoszone przez Komisję do ERA

W 2009 r. zgłoszonych zostało do Europejskiej Agencji Kolejowej (ERA) za pośrednictwem sytemu ERADIS łącznie 3 zdarzenia, z czego 2 poważne wypadki oraz 1 wypadek. Zgłoszenie nastąpiło na podstawie:

* art. 19 § 2 Dyrektywy w przypadku 2 zdarzeń;

* art. 19 § 1 Dyrektywy w przypadku 1.

Opis zgłoszonych zdarzeń zawiera Tabela nr 4.

Tabela nr 4 - Zdarzenia zgłoszone przez Komisję do ERA w 2009 r.

Lp.Data zdarzenia/ godzinaMiejsce zdarzeniaKategoria zdarzeniaOpis i (prawdopodobne) przyczynyZnak wg Database ERAData zakończenia postępowaniaPodstawa zgłoszenia wg Dyrektywy 2004/49/ECLiczba osób zabitych/ rannych
12009.04.06 /14:50Linia 404

szlak Białogard-Kalino

km 65,781

przejazd kat. D

A21Nie zachownie ostrożności przez kierującego samochodem ciężarowym podczas dojeżdżania do przejazdu, nie zastosowanie się do znaków drogowych, co skutkowało uderzeniem w przejeżdżający pociąg pasażerski i jego wykolejeniePL-6632009.08.20Art. 19 § 12/22
22009.08.04 /10:40Linia 001

szlak Będzin-Sosnowiec

km 306,540

B10złamanie osi pierwszego zestawu kołowego od strony przekładni w lokomotywie EP09 jadącej z pociągiem pasażerskim co skutkowało wykolejeniem lokomotywyPL-766W tokuArt. 19 § 20/0
32009.08.30 /9:27Linia 003

stacja Łowicz Główny

km 80,791

A18nie zatrzymanie się maszynisty na lokomotywie luzem obok semafora wskazującego sygnał "stój" co spowodowało najechanie na przejazd kat. A przy otwartych rogatkach i kolizję z pojazdem samochodowymPL-7672009.10.14Art. 19 § 12/1

2.3. Analiza zdarzeń za 2009 r.

W roku 2009 liczba zaistniałych zdarzeń zgłoszonych do Komisji zmniejszyła się w stosunku do roku poprzedniego o 16,8%. Zmniejszeniu uległa liczba poważnych wypadków i incydentów, w zakresie liczby wypadków odnotowano niewielki wzrost liczby zdarzeń.

Zmniejszenie liczby zdarzeń może wynikać zarówno z poprawy poziomu bezpieczeństwa na kolei jak również ze zmniejszenia pracy przewozowej spowodowanej kryzysem w gospodarce.

Pomimo ogólnego spadku liczby zdarzeń wzrosła liczba wypadków na przejazdach kolejowych z udziałem pojazdów drogowych i kolejowych łącznie o 8,8%. Również wzrosła liczba wypadków z udziałem osób przechodzących przez tory na przejazdach i poza przejazdami o 3,3%.

Równocześnie o 9,7% wzrosła liczba poszkodowanych w wypadkach kolejowych w stosunku do roku poprzedniego, przy czym w zakresie liczby osób zabitych o 18,6%, przy czym są to głównie osoby potrącone przez pojazdy kolejowe w ruchu zarówno na przejazdach jak i poza przejazdami lub osoby poszkodowane w wyniku kolizji pojazdów drogowych z pojazdami kolejowymi na przejazdach. Poniżej zilustrowano na wykresach podstawowe dane dotyczące wskaźników liczby zdarzeń w 2009 r. w porównaniu do roku 2008.

grafika

3. Rekomendacje wydane przez Komisję

W wyniku zakończonych postępowań po zdarzeniach kolejowych przez komisje kolejowe, na podstawie ust. 8 art. 28l ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym w związku ze stwierdzonymi podczas postępowań nieprawidłowościami stanowiącymi bezpośrednie zagrożenie bezpieczeństwa ruchu kolejowego. Komisja na podstawie podjętych uchwał na posiedzeniach wydała w 2009 roku 9 zaleceń (rekomendacji) w sprawie poprawy bezpieczeństwa ruchu kolejowego.

Zestawienie wydanych rekomendacji zawiera Tabela nr 5.

Do momentu przygotowania nieniejszego Raportu Rocznego, Komisja nie otrzymała od Urzędu Transportu Kolejowego informacji o realizacji zaleceń za 2009 r. ani za 2008 r.

Tabela nr 5 - Zalecenia (rekomendacje) Komisji

Lp.Data wydaniaNr uchwały KomisjiAdresat rekomendacjiDotyczyZwiązane ze zdarzeniamiStan realizacji
113.01.20091/PKBWK/2009PCC Rail SA (przewoźnik)Spowodowanie przez Spółkę PCC Rail S.A., aby pojazdy kolejowe eksploatowane i będące własnością Spółki, które po 28 marca 2005 r. posiadają potwierdzenie stanu technicznego wystawionym świadectwem sprawności technicznej posiadały wpis danych zarówno co do przebiegu w [km] jak i daty ważności.Wypadek kat. B09 z dnia 13.01.2009 r. linia nr 226 szl. Stacja Gdańsk Port Północny km 13,703Brak informacji o realizacji
Poza tym komisja kolejowa wydała następujące wnioski i zalecenia:
1. Właściciel wagonów PCC Intermodal S.A. dokona dodatkowego badania diagnostycznego pozostałych wagonów znajdujących się w składzie pociągu TXCEa nr 540160 w dniu 25.10.2008 r. w celu wyeliminowania stwierdzonych usterek przy wykolejonych 4-ech wagonach w składzie pociągu - wystąpienie przewodniczącego komisji kolejowej Nr IZKR1-732/04/2008 z dnia 31.10.2008 r.
2. Właściciel wagonów PCC Intermodal S.A. pilnie wystąpi z wnioskiem do UTK o zatwierdzenie dokumentacji technologicznej systemu utrzymania (DTSU) do jej stosowania na pojazdy kolejowe serii Rgs kursujące pod zarządem Kolei Słowackich.
3. Przewoźnik PCC Rail S.A. przeprowadzi oddzielne postępowanie wyjaśniające w stosunku do rewidenta wagonów odnośnie niewłaściwych oględzin technicznych pojazdów kolejowych w składzie pociągu.
4. PKP PLK S.A. w Gdańsku z/s w Gdyni przeprowadzi dodatkowe badania diagnostyczne stanu technicznego nawierzchni kolejowej na stacji Gdańsk Port Północny w okręgu GPB - GP11.
5. PKP PLK S.A. w Gdańsku z/s w Gdyni, PCC Rail S.A. w Jaworznie i PCC Intermodal S.A. w Gdyni przeprowadzi dodatkowe szkolenia (pouczenia) członków komisji kolejowej z postanowień rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych (Dz. U. Nr 89, poz. 593) oraz z Instrukcji o postępowaniu w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów oraz trudności eksploatacyjnych na liniach kolejowych Ir-3 (R-8).
221.04.20092/PKBWK/2009PKP Cargo SA (przewoźnik)Spowodowanie przez Zarząd PKP Cargo S.A. podjęcie niezwłocznie następujących działań kontrolnych i zapobiegawczych w Spółce:Wypadek kat. B10 z dnia 15.05.2008 r. linia 271 na stacji Wrocław Popowice km 4,265Brak informacji o realizacji
1. Systematyczne sprawdzenie sprawności technicznej amortyzatorów olejowych w lokomotywach serii ET22 w trakcie czynności utrzymaniowo-naprawczych, w tym w szczególności sprawdzanie poziomu oleju.
2. Wprowadzenie stosowanych zmian do przepisów wewnętrznych (instrukcji Ct3 oraz Dokumentacji Technologicznej Systemu Utrzymania dla lokomotyw serii ET22) nakazujących obowiązek okresowej kontroli stanu amortyzatorów oraz określających sposób badania stanu technicznego amortyzatorów lokomotyw serii ET22. Zmiany do przepisów wewnętrznych muszą zostać uzgodnione przez Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego w myśl obowiązujących przepisów.
Poza tym komisja kolejowa opracowała wnioski i zalecenia:
1. Omówić zaistniały wypadek na najbliższej naradzie antyawaryjnej w CT Wrocław i IŻ Wrocław z podaniem okoliczności i przyczyn jego powstania.
2. CT Wrocław opracuje pisemną informację o zdarzeniu.

3. Postępowanie w sprawie ustalenia winnych niewłaściwego stanu technicznego lokomotywy ET22-1137 przeprowadzi PKP Cargo S.A.

321.04.20093/PKBWK/2009PKP PR Sp. z o.o. (przewoźnik)Podjęcie przez Zarząd PKP Przewozy Regionalne Sp. z o.o. działań, mających na celu spowodowanie, aby pojazdy kolejowe eksploatowane i będące własnością lub w dyspozycji Spółki, które po dniu 28 marca 2005 r. uzyskały potwierdzenie sprawności technicznej wystawionym świadectwem sprawności technicznej - posiadały ważność ww. świadectwa wyrażoną zarówno przebiegiem w [km] jak i datą ważności.Wypadek kat. B21 z dnia 16.02.2009 r. linia 68 szlak Lublin Zemborzyce - Niedrzwica km 15,996Brak informacji o realizacji
429.07.20094/PKBWK/2009PTK Holding SA (przewoźnik)Spowodowanie przez Zarząd PTK Holding S.A. podjęcie niezwłocznie następujących działań kontrolnych i zapobiegawczych w Spółce:Wypadek kat. B10 z dnia 15.05.2008 r. linia 271 na stacji Wrocław Popowice km 4,265Brak informacji o realizacji
1. Systematyczne sprawdzenie sprawności technicznej amortyzatorów olejowych w lokomotywach serii ET22 w trakcie czynności utrzymaniowo-naprawczych, w tym w szczególności sprawdzanie poziomu oleju.
2. Wprowadzenie stosowanych zmian do przepisów wewnętrznych (w szczególności Dokumentacji Technologicznej Systemu Utrzymania dla lokomotyw serii ET22) nakazujących obowiązek okresowej kontroli stanu amortyzatorów oraz określających sposób badania stanu technicznego amortyzatorów lokomotyw serii ET22. Zmiany do przepisów wewnętrznych muszą zostać uzgodnione przez Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego w myśl obowiązujących przepisów.
Poza tym komisja kolejowa opracowała wnioski i zalecenia:

1. Omówić zaistniały wypadek na najbliższej naradzie antyawaryjnej w CT Wrocław i IŻ Wrocław z podaniem okoliczności i przyczyn jego powstania.

2. CT Wrocław opracuje pisemną informację o zdarzeniu. 3. Postępowanie w sprawie ustalenia winnych niewłaściwego stanu technicznego lokomotywy. ET22-1137 przeprowadzi PKP Cargo S.A.

57.09.20095/PKBWK/2009Podjęcie przez spółkę Zakłady Naprawcze Lokomotyw Elektrycznych S.A. w Gliwicach pilnych działań mających na celu:Wypadek kat. B10 z dnia 15.02.2009 r. linia 139 stacja Pszczyna oraz wypadek kat. B10 z dnia 04.08.2009 r. linia 1 szlak Będzin-Sosnowiec km 306,540Brak informacji o realizacji
1. Uściślenie treści zamówienia o opis wymagań niezbędnych do prowadzenia obróbki technologicznej osi ze wskazaniem aktualnych rysunków i warunków wykonania osi w świetle obowiązujących norm przepisów określonych przez konstruktora.
2. Zapewnienie nadzoru komisarycznego.
3. Zapewnienie trwałego zabezpieczenia osi przed uszkodzeniami mechanicznymi w czasie transportu pomiędzy zakładami.
Poza tym komisja kolejowa opracowała następujące wnioski i zalecenia z wypadku kat. B10 zaistniałego w dniu 15.02.2009 r.:
1. PKP Intercity S.A. Biuro Obsługi Trakcyjnej ustali wykaz niezbędnych badań i dokumentacji dla pojazdów trakcyjnych sporządzanej przez wykonawcę napraw okresowych przedkładanej komisarzom odbiorczym podczas odbioru pojazdów trakcyjnych po naprawach.
2. Wypadek omówić z drużynami trakcyjnymi PKP Intercity S.A. podczas pouczeń okresowych w III kwartale 2009 r.

4. Pozostałe aspekty związane z funkcjonowaniem Komisji w roku 2009

4.1. Działalność Komisji w 2009 r.

W 2009 r. Komisja prowadziła statutową działalność realizując zaplanowane cele i wyzwania, przy znacznych oszczędnościach przyznanych środków finansowych w stosunku do założonego budżetu finansowego na rok 2009 przyznanego Komisji przez Ministerstwo Infrastruktury.

W ramach swoich działań Komisja współpracowała z innymi komórkami Ministerstwa Infrastruktury między innymi w zakresie opiniowania projektów aktów prawnych, programów branżowych, przygotowywania budżetu czy spraw organizacyjnych oraz spraw personalnych.

Działalność Komisji również dotyczyła współpracy z komisjami kolejowymi, zewnętrznymi organizacjami i przedsiębiorstwami w kraju i za granicą w następujących obszarach:

* komisjami kolejowymi prowadzącymi postępowania w sprawie zdarzeń;

* Europejską Agencją Kolejową (ERA) w zakresie uczestnictwa w zespole roboczym TF3 w sprawie projektu przygotowania "Przewodnika w sprawie rekomendacji dotyczących bezpieczeństwa" oraz "Wytycznych dotyczących systemu informacji o bezpieczeństwie". Praca zespołu została zakończona w dniu 19.12.2009 r. i efekty jej pracy zostały przedstawione i przyjęte przez posiedzenie plenarne sieci krajowych organów dochodzeniowych (NIB). Współpraca z ERA również dotyczyła udziału w posiedzeniach plenarnych i konferencjach organizowanych przez Agencję;

* udział w wielu konferencjach i szkoleniach organizowanych przez krajowych zarządców infrastruktury, przewoźników, urzędy państwowe oraz szkoły wyższe w zakresie prezentacji prac Komisji oraz sposobu prowadzenia dochodzeń związanych ze zdarzeniami kolejowymi (poważnymi wypadkami, wypadkami i incydentami);

* udział w Konferencji dotyczącej bezpieczeństwa kolei UE w dniu 8.09.2009 r. w Brukseli, zorganizowanej przez Komisję Europejską w związku z poważnym wypadkiem kolejowym w dniu 29.06.2009 w Viareggio (Włochy). W wyniku pękniętej osi wagonu cysterny, wykolejenia i rozszczelnienia zbiornika nastąpiła eksplozja, w wyniku której zginęło 31 osób - mieszkańców Viareggio, a pozostałych kilkadziesiąt osób zostało poważnie rannych. W wyniku poważnego wypadku, oprócz strat ludzkich, zniszczenia dotknęły również budynki, ulice, pojazdy kolejowe, infrastruktura kolejowa, samochody. Na Konferencji zaproponowano między innymi podjęcie pilnych krótko- i długoterminowych działań w zakresie badań zestawów kołowych wagonów towarowych, ograniczeń dotyczących eksploatacji zestawów kołowych. Efektem Konferencji było też powołanie zespołu roboczego dotyczącego eksploatacji wagonów towarowych w ramach ERA, składającego się z przedstawicieli organizacji i przedsiębiorców rynku kolejowego.

4.2. Współpraca z krajowymi organami dochodzeniowymi innych krajów

W dniu 29.06.2009 r. o godz. 23:48 pociąg numer 50325 obsługiwany przez przewoźnika Trenitalia Cargo składający się z lokomotywy serii E655 i 14 wagonów cystern przewożących ładunek niebezpieczny butan wykoleił się na stacji Viareggio (Włochy) powodując wyciek ładunku i następnie eksplozję, w wyniku której śmierć poniosło 31 osób, kilkadziesiąt osób zostało rannych, znaczne zniszczenia infrastruktury miejskiej i kolejowej. Dochodzenie w sprawie ww. poważnego wypadku prowadzone jest przez krajowy organ dochodzeniowy Włoch tj. Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviare ("NIB Włochy") oraz równolegle przez prokuraturę Włoch. Wstępne ustalenia okoliczności poważnego wypadku wskazują na to, że do powstania zdarzenia przyczyniło się pęknięcie osi zestawu kołowego oraz wyciek ładunku z wagonu cysterny z powodu mechanicznego uszkodzenia płaszcza zbiornika wagonu.

Biorąc pod uwagę fakt, że w łańcuchu odpowiedzialności za stan techniczny i zaistnienie zdarzenia występują różne podmioty m.in. przewoźnik, właściciel wagonu, warsztat naprawczy dokonujący przeglądu i badań zestawów kołowych, czynności utrzymaniowych wagonu oraz zbiornika, producent zestawów kołowych i producent wagonu, natomiast podmioty te pochodzą z różnych krajów UE, NIB Włochy w porozumieniu z Europejską Agencją Kolejową wystąpiła pismem znak 211/DGIF z dnia 8.10.2009 r. do krajowych organów dochodzeniowych ("NIB") Austrii, Niemiec, Polski i Słowacji o współpracę w zakresie prowadzonego dochodzenia. W ramach współdziałania przedstawiciele wszystkich ww. NIB zostali poproszeni o zebranie i dokonanie analizy dostępnych materiałów dotyczących różnych obszarów związanych z produkcją i eksploatacją wagonu cysterny o numerze jak wyżej, co ma posłużyć do określenia przyczyn i okoliczności poważnego wypadku jak również sformułowaniu wniosków zapobiegawczych i zaleceń przeciwdziałających podobnym zdarzeniom w przyszłości. NIB Polska została poproszony o przeprowadzenie badania dokumentacji i dokonanie jej analizy w odniesieniu do producenta rozpatrywanego wagonu, który zlokalizowany jest na terytorium Polski.

Na dzień 31.12.2009 r. projekt "Raportu w sprawie badań prowadzonych w związku z poważnym wypadkiem kolejowym zaistniałym w dniu 29.06.2009 r. w Viareggio (Włochy) opracowany przez Państwową Komisję Badania Wypadków Kolejowych" został przesłany w celu wniesienia uwag do zainteresowanego podmiotu. Po uwzględnieniu uwag na dzień sporządzenia niniejszego "Raportu Rocznego za 2009 r." "Raport w sprawie badań (..)" został przesłany do wiadomości i wykorzystania do NIB Włochy i NIB Austria oraz przekazany bezpośrednio przedstawicielom NIB Słowacja, NIB Niemcy oraz Europejskiej Agencji Kolejowej podczas posiedzenia plenarnego w ERA w dniu 9.02.2010 r.

4.3. Wyzwania na rok 2010 r.

W ramach bieżącej działalności Komisji w 2010 r. niezbędna będzie realizacja m.in. następujących działań:

* prowadzenie i nadzorowanie dochodzeń;

* opracowanie zaleceń na bazie wyników postępowań prowadzonych przez komisje kolejowe dotyczących całej sieci kolejowej w Polsce lub w Unii Europejskiej;

* aktualizacja i prowadzenie bazy danych zdarzeń kolejowych;

* współpraca z komórkami Ministerstwa Infrastruktury przy transpozycji do przepisów krajowych zmian do Dyrektywy nr 49/EC/2005;

* dalsza współpraca z Urzędem Transportu Kolejowego w ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem i zaleceń przekazywanych do realizacji zgodnie z kompetencjami Prezesa UTK;

* efektywna współpraca z urzędami krajowymi i organizacjami międzynarodowymi;

* udział w zespołach roboczych koordynowanych przez Europejską Agencję Kolejową;

* szkolenia członków stałych w zakresie wiedzy niezbędnej do realizacji zadań Komisji;

* bieżąca aktualizacja Listy Ministra - Członków doraźnych Komisji;

* nadzór nad przestrzeganiem założeń budżetu Komisji na 2010 r.;

W roku 2010 Komisja nadal będzie kontynuować działania zmierzające poprawie bezpieczeństwa na liniach kolejowych, m.in. poprzez:

* rekomendowanie zmian postanowień w przepisach wewnętrznych w sprawie prowadzenia ruch pociągów przez stację odbiegającą od jazd rozkładowych;

* wnikliwą analizę procesu modernizacji lokomotywy typ EP-09 i wdrożenie bezpiecznych zasad eksploatacji;

* ochronę i organizację pracy osób z poza PKP wykonujących na jej rzecz czynności czyściciela terenu przez cały rok w zmiennych warunkach atmosferycznych;

* sukcesywne wprowadzanie parametrów przebiegu kilometrów wagonów w okresie między naprawczym;

* bieżącą wymianę doświadczeń i wiedzy z Urzędem Transportu Kolejowego jak i z zagranicznymi Organami Dochodzeniowymi (NIB).

5. Podsumowanie

Każde zdarzenie dostarcza szerszej wiedzy co do nowych czynników stwarzających możliwość powstania wypadku kolejowego. Działania Przewodniczącego Komisji w ramach nadzoru nad postępowaniami prowadzonymi przez komisje kolejowe wymusiły wnikliwą analizę przyczyn powstania zdarzeń na bazie której opracowane wnioski zapobiegają powstaniu podobnych zdarzeń. Szczegółowej analizie są poddawane postanowienia ujęte w przepisach wewnętrznych przewoźników, zarządców infrastruktury, regulaminów organizacji pracy, wymogów kwalifikacyjnych i systemu zarządzania bezpieczeństwem czy nowe okoliczności powstania zdarzenia nie wymagają doprecyzowania ich. Wydane przez Przewodniczącego rekomendacje na podstawie podjętych uchwał przez Komisję uwzględniały powyższe powodując m.in:

* wyeliminowanie stosowania postanowień ujętych w przepisach wewnętrznych przewoźnika (nie zatwierdzone przez Prezesa UTK), a sprzecznych z zasadami utrzymania pojazdów kolejowych ujętych w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury i Dokumentacji Technologicznej Systemu Utrzymania. Zaprzestano eksploatację pojazdów z przeterminowaną naprawą okresową w wyniku której w tych pojazdach następowały ukręcenia czopa osi, zatarcie czopa skrętu i innych części z powodów zmęczeniowych przyczyniając się do wykolejenia;

* bezwzględne reagowanie na alarmy emitowane przez urządzenia wykrywające nieprawidłowe parametry w układzie biegowym pojazdów kolejowych z rygorem komisyjnej oceny dalszej eksploatacji;

* sukcesywne wprowadzanie pełnych terminów ważności świadectw sprawności technicznej pojazdów;

* ponowną weryfikację iloczynów ruchu i trójkątów widzialności na skrzyżowaniach linii kolejowych z drogami publicznymi skutkującą ograniczeniem prędkości pociągów i uzupełnieniem znaków drogowych i wskaźników przy torach z obu stron przejazdu;

* zaprzestanie przewozu kruszywa w wagonach nieszczelnych, dokładne czyszczenie obrzeży wagonów z zalegającego ładunku (mijane pociągi miały wybijane szyby przednie w kabinie maszynisty);

* uregulowanie zasad i sposobu przewozu pracowników w wagonach mieszkalnych przy przejeździe w pociągach gospodarczych pomiędzy docelowymi postojami;

* wdrożenie do cyklów przeglądowych szczegółowe przeglądy amortyzatorów tłumiących w lokomotywach ET22 które z powodu zatarcia lub nadmiernego oporu przyczyniały się do wykolejenia;

* zmiana procedur w cyklu produkcyjnym zestawów kołowych w lokomotywach EP-09.

Działania te w dużej mierze przyczyniły się do zmniejszenia powstania zdarzeń na liniach kolejowych przy pozytywnej współpracy w ramach swoich kompetencji z Prezesem Urzędem Transportu Kolejowego.

6. Dane kontaktowe i teleadresowe Komisji

Siedziba Komisji:

Ministerstwo Infrastruktury

ul. Chałubińskiego 4/6

00-928 Warszawa

budynek A pok. 249 - Sekretariat, Przewodniczący,

Z-ca Przewodniczącego

247 - Sekretarz, Członek stały

Członkowie stali:

Tadeusz Ryś

Przewodniczący PKBWK

telefon 22 630-14-33, fax 22 630-14-39,

e-mail: trys@mi.gov.pl

Jan Andrzej Młynarczyk

Zastępca Przewodniczącego PKBWK

telefon 22 630-14-33, 630-14-34, fax 22 630-14-39,

e-mail: jmlynarczyk@mi.gov.pl

Rafał Leśniowski

Sekretarz, Członek stały PKBWK

felefon 22 630-14-35, fax 22 630-14-39,

e-mail: rlesniowski@mi.gov.pl

Andrzej Gniwek

Członek stały PKBWK, telefon 22 630-14-36,

fax 22 630-14-39, e-mail: agniwek@mi.gov.pl

Pracownik obsługi komisji:

Barbara Pióro, telefon 22 630-14-33,

fax 22 630-14-39, e-mail: bpioro@mi.gov.pl